StefanoBassettiKlinikfürInnereMedizin

HAUT- UNDWEICHTEILINFEKTIONEN

©ELLACROFTS

DasBildzeigt…

1. EinkompliziertesErysipel

2. EineschwereCellulitis

3. Einenekrotisierende Fasziitis

4. Etwasanderes(bittelautrufen…)

5. EsspieltkeineRolle:Erregersinddiegleichen

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StandardDasBildzeigt…

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©ELLACROFTS

Programm

Erysipel

CellulitisNekrot.Fasziitis

Furunkel

Ann Intern Med. 2018;168:ITC17-ITC32.

Erysipel/Cellulitis:DefinitionErysipelAkute,oberflächlicheHautinfektion(nurEpidermis+Dermis,ohne subkutanesGewebe)mitBeteiligungderLymphgefässe

CellulitisAkute,eitrigeInfektionderEpidermis,Dermis und dessubkutanenGewebe

Synonyme…:«BegrenztePhlegmone»(PEG*)=CellulitisCellulitis=Erysipelas

*PaulEhrlichGesellschaft

Erysipel/Cellulitis:Klinik

© B. Anderson

Erysipel• Scharfbegrenzt• Flammendrot• (ErhabenerRand)• Lymphangitis/

Lymphadenitis

Cellulitis• Rötungohnescharfe

Begrenzung

Fieber/CRP,LcOedem,ev.Blasen/Nekrosen

Erreger

Erysipel• β-hämolysierendeStreptokokken Gr.A (Str.pyogenes)

(auchGr.B,C,G)• (S.aureus)

Cellulitis• Staphylococcus aureus 51%*• Streptococcus pyogenes 27%*• Andere 28%*

*Chira S.etal.Epidemiol Infect 2010;138:313-7

Expositionorhistory Potentialpathogen

Diabeticulcer/Neutropenia

Traumaticinoculationofsoil,

penetratinginjuryfromthorns

P.aeruginosa,Gram-neg.,anerobicbacteria

MOTT(e.g.M.fortuitum,M.chelonae,M.ulcerans),

Nocardiaspp.,fungi

Traveltotropicalareas Burkholderiapseudomallei(Melioidosis),

Chromoblastomycosis,Chromobacteriumviolaceum

Aquaticormarinetrauma Mycobacteriummarinum,Vibriospp.,Aeromonas

Bathinginspasortubs Pseudomonasaeruginosa

Contactwithpigs,saltwaterfish,

crabs,poultry

Erysipelothrixrhusiopathiae(Erysipeloid)

Animalbites(dogs,cats) Pasteurellamultocida,Capnocytophagacanimorsus

Humanbites Eikenellacorrodens

Immunosuppression(z.B.HIV,

transplantation)

Gram-neg.pathogens(Enterobacteriaceae,P.

aeruginosa),Nocardiaspp.,Crypt.neoformans

BesondereExposition:besondereErreger

MikrobiologischeDiagnostik

TorresJ.etal.AmJEmergMed2017;35:1159-61

246Pat.mitSSTIhospitalisiertinSanFrancisco86Pat.:Blutkulturen POS.Blutkulturen:6/86(7%)44Pat.: KultureitrigeWunde POS.Kultureitrige Wunde:13/44(30%)

Kultur Nadel-Aspirat POS. 0– 40%KulturHautbiopsie POS.18 – 26%

Review808Pat.mitCellulitis(16Studien,1966-2007):

Chira S.etal.Epidemiol Infect 2010;138:313-7

PCRHautbiopsiein49Pat.mit«Cellulitis»(Cellulitisvs.gesundeHaut):PCR BiopsieCellulitis POS. 20/49(S.aureus)41%PCRBiopsienichtinfizierteHaut POS.17/49 (S.aureus)35%

Crisp JGetal.Clin Infect Dis2015;61:1679-87

• 91 pts: 10 cellulitis81 erysipelas

• 1ml syringe26G needle

• 0.5 ml saline 0.9%

if aspirate:• From centre• Immediate

culture in the lab

14.5%

InderRegel:keine(ausserBasis-Labor)

Ø«Komplizierter»Verlauf/«Sepsis»ØImmunsuppression(auchohneFieber)ØSpez.Exposition(Bisse,Wasser)ØLymphoedem

DiagnostikbeiErysipel/Cellulitis

Blutkulturen+ev.KulturNadel-Aspirat+ev.KulturHautbiopsie(z.B.nachReise;V.a.Mykobakterienu.s.w.)

Ev.SonographieAbszess?:Punktion!

EmpirischeTherapie• Erysipel (Streptokokken):Amoxicillin,PenicillinV(4x,nüchtern…)

• Cellulitis (S.aureus andstreptococci):Amoxicillin/Clavulansäure(cefazolin,cefuroxim,clindamycin)

• SchwereInfektionbeiDiabetes;Immunosuppression:+P.aeruginosa,Enterobacteriaceae:Piperacillin/Tazobactam (Imipenem/Cilastatin,Meropenem)

• Bisswunde: +Pasteurella,Anaerobier:Amoxicillin/Clavulansäure(Clindamycin +Levofloxacin)

• Süsswasser-Exposition:+Aeromonas spp.:Amoxicillin/Clavulansäure+Ciprofloxacin

DauerderTherapie?:5– 7 – (14)Tage(1-2TageweiternachRückgangderSymptome)

• 87pts.with cellulitis

• outcome:resolutionofcellulitisat14days;absence of relapse at28days

• Success inboth groups:98%

„Inpatients with uncomplicated cellulitis,5days oftherapy with levofloxacin appears to be as effectiveas 10days of therapy.“

Erysipelas:risk factorsCase-control study:243pts.with erysipelas of the leg;467matched controls

(PAR:population-attributable risk)

Multivariaterisk factors

Roujeau JC et al.

WichtigsterRisikofaktorv.a.fürrez.Erysipel:LYMPHOEDEM

Nekrotisierende Fasziitis

RaschfortschreitendeInfektiondestiefensubkutanenGewebesmitZerstörungderFaszieunddesFettgewebes.DiedarüberliegendeHautkannausgespartbleiben.

Typisch(intraoperativ):Ø bröckeligeFaszieØ Schmutziges,übelriechendesSekret(«dishwater»)Ø BemerkenswertesFehlen(!)vonEiter

Ø TypI:polymikrobiell(Anaerobier+Aerobier,z.B.Streptokokken,Enterokokken,Enterobacteriaceae)(oftGas indenWeichteilen)

Ø TypII:monomikrobiell:StreptokokkenGr.A(seltenS.aureus,Vibrio vulnificus,A.hydrophila…)

Ø FournierGangrän:polymikrobiellenekrotisierendeFasziitis Perineum,Scrotum,Penis

Einteilung

AktuelleEpidemiologieinBaselRetrospektiveStudieUnispitalBasel(R.Kühletal.)Ø Jan.2011– Mai2017:59PatientenNekrotisierende Fasziitis Typ

Typ1(polymikrobiell) 42%

Typ2(StreptokokkenoderS.aureus) 37%

MonomikrobiellEnterobacteriaceae oder andere 18%

Mortalität

Overall 29%

MonomikrobiellEnterobacteriaceae oder andere 55%

Typ 1(polymikrobiell) 24%

Typ2(StreptokokkenoderS.aureus) 18%

Enterobacteriaceae (beiNichtFournier-Gangrän):Mortalität71% !

P2114

Ann Intern Med. 2018;168:ITC17-ITC32.StreptokokkenGr.A:ca.50%Eintrittspforte,50%«kryptogen»

CasesJournal 2008,1:125

M.latissimus dorsi©M.Stalder

Falls Bildgebung: Ø CT mit KM: schnell, hohe Sensitivität (100%) u. Spezifität

(98%)*, beste Methode für Gas-Nachweis Ø MRI: hohe Sensitivität (-100%) aber Spezifität 46-86%¶, beste

Methode für Pyomyositis, Osteomyelitis * Martinez M. World J Surg 2017. ¶Schmid MR. AJR Am J Roentgenol 1998. Arslan A. Eur J Radiol 2000

Diagnostik

MRIOberschenkel(T2):FaszieBr JRadiol 2014,87

1. Klinik!2. Notfallmässige

chirurgischeExplorationderFaszie

3. BildgebungnurinunklarenSituationenbeistabilenPatienten(Zeitverlust!)

Nekrotisierende Fasciitis:Therapie

SofortigesradikalesDébridement +Antibiotika(+Wiederholungnach24Std.)

Furunkel:CAVEMRSA

Reisen:EpidemischeAusbreitungvon«community-associatedMRSA»):z.B.USA:85-95%derFurunkel:CA-MRSA

Asylbewerberin4Zentren(Kt.SO):16%MRSA

KontaktmitTieren:340SchweizerTierärzte:3.8%MRSAnasal

(Kontakt)Sportarten…

DemosMetal.Br JDermatol 2012;167:725-32

PisoRJetal.PLoS ONE2017

WettsteinRosenkranzKetal.SchweizArch Tierheilk 2014:156:317-25

• 2003: 5 / 58 players: skin abscesses by CA-MRSA (PVL+) (from infected excoriations)

• CDC: risk factors: „lineman or linebacker“ ; high BMI - „...as many as 3 players using the same towel...“- „Players often did not shower before using whirlpools“- 2.6 antibiotic prescriptions / player / year (> 10x morethan men of the same age in the general population)

Kazakova et al. N Engl J Med 2005

Basel, Meisterfeier 2002

Australiaflesh-eatingulcer'epidemic'amystery,doctorssay BBConline16.04.18

Buruli ulcus (Mycobacterium ulcerans)

©ELLACROFTS

Literatur

ØBystritsky Retal.Cellulitisand softtissueinfections.AnnInternMed2018;ITC17-32.

ØRaffABetal.Cellulitis.Areview.JAMA.2016;316(3):325-337.

ØStevensDLetal.Necrotizing soft-tissueinfections.NEnglJMed2017;377:2253-65

Amoxicillin p.o.

Penicillin G i.v. 4x2 Mio IE

Erysipel

3 x 500 mg p.o.

• Behandlungeinertinea pedisinterdigitalis• Rückfettung derHaut(vermeidetrockene,rissigeHaut)• BehandlungeinesOedems,Lymphoedems…

EmpirischeTherapie(ohnebesondereExposition)

Cellulitis

Prophylactic antibiotics ?

• 274 pts ≥ 2 leg erysipelas• Penicillin V 250 mg* b.i.d.vs. placebo / 12 months

Thomas KS et al.

*= ca. 300‘000 IE (CH: 1/2 Tbl Penicillin V 1 Mio IE)

Results:• During prophylaxis:Recurrence 22% vs 37%HR 0.55 [0.35 – 0.86]NNT 5 [4-9]

• During follow-up:No difference !

(recurrence rate: 27%)

Nekrotisierende Fasziitis:Labor(sekundär…!)

Lc >15.4G/L+Na<135mmol/L:NPV:99% PPV:26%

LRINEC (LaboratoryRisk Indicator for Necrotizing Fasciitis:CRP,Lc,Hb,Na,Kreatinin,Glukose)Score≥5.8:PPV:57(!)– 92% NPV:86%- 96%

WallDBetal.JAmColl Surg 2000;191:227-31

StevensDLetal.NEnglJMed2017;377:2253-65

Serum-Laktat>2.0mmol/LSensitivität:100% Spezifität:76%

MurphyGetal.JPlastReconstr Aesthet Surg 2013;66:1712-6

WongCHetal.Crit CareMed2004;32:1535-41

• nach BK: Piperacillin/Tazobactam (Tazobac® 3x4.5g/d i.v.) od. Imipenem (Tienam® 4x500 mg i.v.) + Clindamycin 3 x 900 mg i.v. (Clindamycin hemmt die Toxinproduktion + wirkt besser bei Bakterien in stationärer Phase)

• Ev. i.v. Immunoglobuline (insbesondere bei V.a. toxic schock)

• weitere AB-Therapie je nach intraoperativem Direktpräparat / Kultur:• g+Kokken/Ketten: Penicillin 4x5 Mio IE i.v.• Mischinfektion ohne g-Stäbchen: Augmentin®

3x2.2 i.v. + Amikin® 1x1 g i.v.• Mischinfektion mit g-Stäbchen: weiter wie oben

Nekrotisierende Fasziitis:AB-Therapie

CID 2014:59

Furuncle: management

I & D = incision and drainageC & S = culture and sensitivitiy

CH: Co-Amoxicillin

Prevalence of CA-MRSA?Risk factors for CA-MRSA?:• travel in endemic region (e.g. USA)?• ev. contact with animals (veterinarians…)?

Antibiotics for furuncles:- Fever - Cellulitis - Danger in case of bacteremia (e.g. prosthetic valve, valve lesion) - Immunodeficiency - Multiple, large furuncles - Furuncle in the face

Antibiotics p.o.: e.g. amoxicillin/clavulanate 3x625 mg / day or clindamycin 3x600 mg / day for 7-10 days

- Possible sepsis (fever + chills) - Furuncle perioral or on the nose (Danger of sinus cavernosus thrombosis)

Antibiotics i.v.: e.g. flucloxacillin 4 x 2 g / day

CAVE: travel? ConsiderCA-MRSA!