SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ

KURULUŞ AMACI:

Kalite yönetim birimimiz, sağlik bakanliğinin ‘sağlik hizmeti kalitesinin

geliştirilmesi ve değerlendirilmesine dair yönetmelik’ kapsaminda

hastanemiz kurumsal hizmet yönetimi, hasta ve çalişan odakli

hizmetler,sağlik hizmetleri, destek hizmetler ve gösterge yönetimi

uygulamalarinin standardizasyon ve koordinasyonunun sağlanarak

kalitenin yükseltilmesi amaciyla kurulmuştur.

KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ

GÜLŞAH ARNAS

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ HİYERARŞİK YAPISI:

SKS KALİTE KALİTE YÖNETİM BİRİMİ GÖREV ALANLARI

KALİTE YÖNETİM BİRİMİ GÖREV , YETKİ VE SORUMLULUKLARI:

1) SKS hastane (versiyon 5) çerçevesinde yürütülen çalışmaların

koordinasyonunu sağlamak,

2) Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmek,

3) Öz değerlendirmeleri yönetmek,

4) Güvenlik Raporlama Sistemine ilişkin süreçleri yönetmek,

5) Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmek,

6) Hasta ve Çalışan memnuniyetinin ölçülmesine yönelik çalışmaları

(anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi,anket

sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları,hasta ve çalışan geri

bildirimlerinin alınması gibi) yönetmek,

7) SKS çerçevesinde dökümanların yönetimini sağlamak,

8) Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmek,

9) SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmak,

10) Birim kalite çalışmalarının karar ve yürütme organı olarak çalışır ve

kalite birimi Hastanenin ihtiyaçları doğrultusunda çalışma usul ve

esaslarına ilişkin prensipleri oluşturur. Hastanenin ihtiyaçları

doğrultusunda, kalite geliştirme çalışmalarını yürütmek üzere çalışma

grupları oluşturmak,

11) SKS kapsamında tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme

çalışmaları yönetmek,

12) Hastanedeki fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili aksaklıkları tespit

etmek amacıyla 3 aylık periyotlarda yapılan bina turlarının

koordinasyonunu sağlamak, ve uygunsuzluklarına yönelik çalışmaları

yönetmek,

ÖZEL ORTADOĞU HASTANESİ ORGANİZASYON YAPISI

SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI

İNTRANET- DÖKÜMAN YÖNETİMİ:

SAĞLIK BAKANLIĞI,SAĞLIKTA KALİTE VE AKREDİTASYON DAİRE

BAŞKANLIĞI ‘’SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI(SKS-HASTANE-

VERSİYON 5)KAPSAMINDA ,KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ,HASTA VE

ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER,SAĞLIK HİZMETLERİ,DESTEK

HİZMETLER,VE GÖSTERGE YÖNETİMİ BÖLÜMLERİNDE OLUŞTURULAN

DÖKÜMANLAR ÖZEL ORTADOĞU HASTANESİ İNTRANET AĞINDA

YAYINLANMAKTADIR.

İNTRANET-ONLİNE BİLDİRİMLER:

SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI KAPSAMINDA ÇALIŞAN,HASTA

DİLEK-ÖNERİ VE ŞİKAYET BİLDİRİMLERİ ONLİNE YAPILMAKTADIR.

HASTA GÜVENLİĞİ UYGULAMALARI

Hasta Güvenliği; sağlık bakım hizmetlerinin kişilere vereceği zararı

önlemek amacıyla sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlardaki çalışanlar

tarafından alınan önlemlerin tamamıdır. Özel Ortadoğu Hastanesinde,

süreçlerdeki hataların hastaya ulaşmadan önce tespit edilmesini ve

düzeltilmesini sağlamak amacıyla; altyapı kurulumu, tesis denetimleri,

ölçme değerlendirmeler, analiz çalışmaları, iyileştirmeler ve eğitimle

ilgili çalışmalar düzenli olarak yapılmaktadır. Hasta güvenliğiyle ilgili

aşağıdaki temel konularda çalışmalar sürdürülmektedir:

Hastanın tanı ve tedavi süreçlerinin her aşamasından önce hasta

kimliğinin doğrulanması,

Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması,

Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması,

Transfüzyon güvenliğinin sağlanması,

Radyasyon güvenliğinin sağlanması,

Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması,

Güvenli cerrahi uygulamaların sağlanması,

Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması,

HASTA KİMLİK DOĞRULAMASI

Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan

hastaneden ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test

veya işlem öncesi,ilaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce,hasta

transferi sırasında gibi)hasta kimliği hastayla aktif iletişim metodu ile

(hasta adı –soyadı-hastanın doğum tarihi(gün/ay/yıl)teyit edilerek hasta

kimliği doğrulanır.

Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı

renkli barkotlu bileklik kullanılır.Hasta kimlik barkodunda protokol

numarası, hastanın adı soyadı, doğum tarihi(gün,ay,yıl) parametreleri

yer alır.

Yenidoğan bebeklerde

•Doğum sırasında kız bebeklere pembe erkek bebeklere mavi renkli

aynı seri numaralı anne bebek bilekliği kullanılır. Annedeki beyaz

bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen bileklik ile doğum sırasında

değiştirilir. Bebeğin bilekliğinde annenin adı soyadı, bebeğin doğum

tarihi(gün,ay,yıl) bilgileri ve annenin protokol numarası bulunur.

Ayaktan hastalarda

Hastaya ait kimlik bilgilerinin yer aldığı resimli ve resmi belgelerle

kimlik bilgileri kontrolü yapılarak, hastayla aktif iletişim metodu ile

hasta adı soyadı,doğum tarihi gün/ay/yıl teyid ettirilerek hasta kimliği

doğrulanır.

İLAÇ GÜVENLİĞİ UYGULAMALARI

Doğru hasta;

ilaç uygulamadan önce mutlaka hasta kimlik doğrulaması yapılır.

Hastanın kimlik bilgileri kontrolü; hasta ile aktif iletişim metodu

kullanılarak hastaya ad-soyad ve doğum tarihi teyit ettirilerek ve kol

bandı üzerinden de ad-soyad ve doğum tarihi gün/ay/yıl protokol

numarası kontrol edilerek yapılır.

Doğru ilaç;

ilaç uygulamalarından once, hekim isteminde yazan ilaç ile

uygulanan ilacın aynı olması için gerekli kontroller yapılır.

Doğru zaman&Doğru doz&Doğru yol&Doğru teknik;

ilaç uygulamalarından once, hekim isteminde yazan ilacın doğru

zamanda, doğru dozda, doğru yoldan ve doğru teknik ile uygulaması

yapılır.

Doğru miad;

ilaç uygulamalarından önce ilaçların son kullanma tarihleri

kontrol edilir.

Doğru yaklaşım ve bilgilendirme;

İlaç uygulamaları öncesi hasta ve hasta yakınına; ilacın adı, ne

için verildiği ve yan etkileri hakkında bilgi verilir. Hastaya tavır ve

davranış olarak, empati kurarak ve etik bir şekilde yaklaşımda

bulunulur.Hemşire tüm ilaç uygulamalarından önce ve sonrasında el

hijyeni talimatına uygun olarak yıkar.

Doğru kayıt;

Hasta tedavisinin devamlılığı ve güvenliği için tüm ilaç

uygulamaları sonrasında hasta dosyasına kaydedilir.

Doğru etki;

İlaç hastaya verilmeden önce ilaç-ilaç, ilaç-gıda etkileşimleri ve

açlık/tokluk kriterlerinin kontrol edilir. Hemşire tarafından, ilaç

uygulama sonrasında, ilacın hasta üzerindeki etkileri ve ilacın yan

etkileri yönünden hasta takip edilir.

GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI

Hekim tarafından hastaya hangi operasyon/işlemin yapılması

gerektiği, hastanın durumu, önerilen tedavi, potansiyel yararlar ve

riskler, olası diğer seçenekler, başarı olasılığı, iyileşme ile ilgili olası

sorunlar, tedavi olmamanın olası sonuçları hakkında hastanın

anlayacağı dilde sözel bilgilendirme yapılır ve hastadan yazılı onay

alınır.

Cerrah tarafından, cerrahi operasyondan 1 gece önce veya

sabahı, hastayı da sürece dahil ederek , silinmeyen işaretleme kalemi

ile operasyon/işlem yapılacak olan seviye/giriş yeri/taraf/tek organ

/bölge hastanın katılımıyla hastanın kimlik doğrulaması ve ameliyat

bölgesi teyit ettirilerek doğrulama yapılır ve bölge(doğru hasta/doğru

ameliyat) işaretlenir.

Hekim tarafından ilave olarak hasta dosyasında yer alan ilgili

form üzerinde operasyon/işlem yapılacak olan seviye/giriş yeri/taraf/tek

organ işaretlemesi yapılır ve onaylanır.

Hemşire, ameliyat öncesi gerekli hasta hazırlığını yapar ve

güvenli cerrahi kontrol listesi üzerinde işaretler. Tüm hazırlık süreci

hasta/ailesi ile işbirliği içinde hastaya ad-soyad ve doğum tarihi teyit

ettirilerek, hasta kol bandı ve dokümanlar üzerinden ise ad-soyad ve

protokol numarası kontrol edilerek yapılır.

Ameliyat günü, hasta ameliyathaneye hangi hastanın istendiğinin

belirtildiği form ile istenir.

Ameliyathaneye hastanın kabulü sırasında hemşire ve hastayı

karşılayan anestezi teknikeri hastayı karşılıklı teslim alır-verir. Teslim

sırasında hastanın kendisininde katılımıyla ad-soyad ve doğum tarihi

gün/ay/yıl,yapılacak ameliyat teyit ettirilerek hasta kol bandı ve

dokümanlar üzerinden ise ad-soyad ,doğum tarihi gün/ay/yıl ve protokol

numarası kontrol ederek teslim süreci gerçekleştirilir. Bilinci kapalı,

pediatrik hasta veya zihinsel engelli hastalarda da hasta yakınının

teslim aşamasındaki kimlik doğrulama sürecine dahil edilmesi sağlanır.

Ameliyat odasında güvenli cerrahi kontrol prosedürü

doğrultusunda cerrah cilt veya ameliyat kesisini yapmadan hemen

önce, süreç sorumlusu ameliyathanedeki herkesin durmasını ister ve

sözlü olarak hastanın kimlik bilgilerini (hasta ad-soyad, hasta doğum

tarihi, hasta protokol numarası), gerçeklestirilecek ameliyatı, ameliyat

bölgesini ve uygun görülen durumlarda hastanın pozisyonunu teyit

eder. Herkesin fikir birliğinde olduğundan emin olunduktan sonra

işleme başlanır.

KAN/KAN ÜRÜNÜ TRANSFÜZYONU UYGULAMALARI

Kan/kan ürünü transfüzyonu gereksinimini belirledikten sonra

hekim tarafından hastaya gerekli bilgilendirme yapılır ve hastanın yazılı

onayı alınır.

Kan/kan ürünü Transfüzyon Merkezi’nden çıkmadan önce gerekli

kontroller yapılır ve ilgili form doldurulur.

Bölüme gelmiş olan kan hastaya takılmadan önce gerekli

kontroller yapılır ve ilgili form doldurulur.

Kan/kan ürünü transfüzyonuna başlamadan önce; 2 hemşire

tarafından kan-kan ürünü etiketinden (bileşenin adı,ürünün ISBT

nosu,hizmet biriminin adı,ABO kan grubu,rh D grubu,alınma ve son

kullanma tarihi,mikrobiyoloji test sonuçları,depolama

sıcaklığı,antikoagülan ve ek solüsyonların ismi,bileşimi ve hacmi) ilgili

form üzerindeki bilgiler ile karşılaştırılır. Cross sonucu, kan grubu ve

hasta kimlik bilgileri kontrolü yapılır.

Hasta kimlik bilgilerinin kontrolü hasta odasında, hastayı da

sürece dahil ederek , kendisine ad-soyad ve doğum tarihi (gün,ay,yıl)

teyit ettirilerek ve kol bandı üzerinden ad-soyad ,doğum tarihi gün/ay/yıl

ve protokol numarası kontrol edilerek yapılır, ayrıca kan/kan ürünü

üzerindeki etiket bilgileri ile karşılaştırılır.

Eller standartlar doğrultusunda yıkanır ve transfüzyona

başlamadan önce, hastanın vital bulguları ölçülür.

Transfüzyonun ilk 15 dakikasında hasta reaksiyonlar açısından

hemşire tarafından gözlemlenir.Transfüzyon süresince de her 30

dakikada bir hastanın vital bulguları ölçülür.

Transfüzyon boyunca ve sonrasında hasta transfüzyon reaksiyonu

yönünden takip edilir.

DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ UYGULAMALARI

Hemşirelerimiz tarafından yatan her hastaya düşme riski

değerlendirmesi yapılır.

Hasta, hasta yakını ve refakatçilere düşme önleme konusunda

eğitim verilir ve düşmelere yönelik temel önlemler alınır.

Oda içerisinde yeterli aydınlatma ve ıslak zeminlerin kontrolü

sağlanır.

Hemşire çağrı zili, telefon ve gerekli diğer malzemeler hastanın

ulaşabilceği uzaklığa yerleştirilir.

Hasta yataklarının üst boardları kalkık, tekerleri kilitli ve en

düşük seviyede konumlandırılır.

Hasta odalarında takılma riski yaratacak gereksiz eşya (kablo

gibi) bulundurulmaz.

Hastaların ihtiyaçları halinde kullanması için yatak başı ve WC

hemşire çağrı cihazlarını kullanımı hakkında bilgilendirilir.

Yerler silindiğinde, ıslak/kaygan olan bölgeye temizlik çalışanları

tarafından uyarı levhası konulur.

Kaygan tabanlı veya yüksek topuklu terlik kullanımının

engellenerek hastane tarafından verilen güvenli terliklerin kullanımın

sağlanır.

Hastaya tuvalete giderken, yanında eşlik etmek için öneride

bulunulur.

Gerekli destek ürünler (walker, sandalye gibi) kullanılması

sağlanır.

Transfer sırasında tekerlekli sandalye / sedye gibi uygun taşıma

aracı kullanılır.

0–3 yaş arası bebekler için ayrılan korumalı yatak/ baby code

(bebek yatağı) kullanılır.

Yüksek düşme riskli hastalarda yüksek risk önlemleri alınır,hasta

yatak başına belirteç olarak dört yapraklı yonca figürü asılır.hasta ve

yakınına figür ve önlemlerle ilgili bilgilendirme yapılır.

BASI YARASINI ÖNLEME UYGULAMALARI

Hemşirelerimiz tarafından tüm hastalar deri bütünlüğünün

bozulması (bası yarası) riski yönünden değerlendirilir.

Hasta/yakınlarına bası yarası bakımı ve uygulamaları hakkında

eğitim verilir.

Hasta mobil ise; hastanın hareket etmesi sağlanır. (yürüyüş,

egzersiz gibi)

Hasta immobil ise; 2 saatte bir pozisyon verilerek basınç bölgeleri

desteklenerek havalı yatak kullanılır.

Deri bütünlüğünün korunması için cildin temiz ve kuru kalması

sağlanır.

Hastanın diyeti protein, albümin, C vitamini ve sıvı yetersizliği gibi

durumlarda desteklenir.

Hemşirelere bası yarasını önleme, değerlendirme ve bakımı

konularında eğitim verilir.

AĞRI KONTROLÜ UYGULAMALARI

Hastalara, sağlık çalışanı tarafından ağrı yönetimi ve ağrısı

olduğunda hemşireye haber vermesi konusunda eğitim verilir.

Her hasta ilk geldiğinde ve periyodik olarak ağrının yeri, şiddeti,

sıklığı, niteliği, etkileyen faktörler ve hedeflenen ağrı düzeyi yönünden

değerlendirilir.

Hekim ve hemşireler, hastaların ağrı şikayeti olması durumunda

hızla müdahale ederek en üst seviyede hasta konforunu sağlamayı

hedefler.

Ağrı tedavisi multidisiplinerdir ve sağlık bakım ekibi hastanın

bireysel olarak ağrısının tanılanması, tedavinin planlanması, girişimler

ve ağrının hafifletilerek değerlendirilmesinde birlikte hareket eder.

Ağrı değerlendirme ve bakım sürecinde görev alan sağlık

çalışanlara, ağrının değerlendirilmesi ve tedavisinde izlenecek

yöntemler hakkında gerekli eğitimler verilir.

Yatan tüm hasta/hasta yakınları ağrı semptomları, ağrı tanılama

yöntemi ve ağrı yönetimi konusunda bilgilendirilir.

ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ

Tüm çalışanlar hem hastayı hem de kendilerini korumak için

hastaya ve kullandıkları eşyalara temastan önce ve sonra ellerini

yıkar/el dezenfeksiyonunu sağlar.

Tüm çalışanlar hem hastayı hem de kendilerini korumak için

gerekli durumlarda standartlara uygun olarak koruyucu ekipmanlarını

giyer.

Enfeksiyonu olan hastalar enfeksiyon kontrol hekimi tarafından

takip edilir.

Her hasta taburculuğundan sonra oda standartlara uygun olarak

temizlenir.

Gerekli durumlarda, standartlarla belirlenmiş izolasyon önlemleri

alınır.

Hasta odalarında kullanılan tekstillerin standartlara uygun olarak

değişimi ve temizliği ağlanır.

Tüm çalışanlara enfeksiyonları önleme ve kontrolü ile ilgili eğitim

verilir.

Kurum içi denetim sistemi ile süreçlerin işlerliği takip edilir.

DOĞRU VE YETERLİ İLETİŞİM-BİLGİLENDİRME

Hastane içinde uygulanacak tüm işlemler öncesi sizleri ilgili

çalışanlar bilgilendirir.

Size yapılacak ameliyat/cerrahi girişim/riskli işlemler öncesi

mutlaka sözlü ve yazılı onayınız alınır.

Sormak istediğiniz tüm sorularınızı rahatlıkla hekim/hemşirenize

sorabilirsiniz.

Size yapılan tüm uygulamalar sağlık dosyanıza kaydedilir.

Taburculuğunuz sırasında, hekim/hemşireniz tarafından, evde

bakımınızla ilgili gerekli bilgilendirme yapılır ve yazılı olarak size teslim

edilir.

BİLGİ GİZLİLİĞİ-MAHREMİYET

Tıbbi bilgileriniz sadece, sürecinize dahil olan sağlık çalışanları

tarafından ulaşılabilir durumdadır.

Tetkik sonuçlarınız sadece size veya sizin onayınızla izin

verdiğiniz kişiler ile paylaşılır.

Çalışanlar tarafından tıbbi bilgilerin, çalışma süreci dışında,

konuşulması kesinlikle yasaktır.

HASTANEMİZDE ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİNE YÖNELİK

UYGULAMALAR

Çalışanlarımız sağlık tarama programı çerçevesinde takip

edilir,gerekli aşılamaları yapılır

Riskli alanlarda çalışmakta olan personellerimizin düzenli

aralıklarla rutin sağlık taramaları yapılır ve gereken koruyucu önlemler

alınır.

Delici-kesici alet yaralanmaları,kan ve vücut sıvıları temas

bildirimlerinde enfeksiyon kontrol ekibi tarafından personeller bulaşıcı

hastalıklar yönünden takibe alınır.

Personellerin şiddete maruz kalma durumlarına yönelik

hastanemizde beyaz kod süreci başlatılır.

ENFEKSİYON KONTROL UYGULAMALARI

Özel Ortadoğu Hastanesi’nde, hastane enfeksiyonlarını saptamak,

enfeksiyonların ulusal-uluslararası kabul edilebilir sınırlarda olmasını

sağlamak, hastane enfeksiyonları ile ilgili sorunları tespit ederek

çözüm önerilerini üretmek amacıyla Enfeksiyon Kontrol Komitesi

kurulmuş olup çalışmalarını aralıksız olarak sürdürmektedir. Bu komite

aracılığı ile aşağıdaki çalışmalar yürütülmektedir:

Sürveyans çalışmaları

Sterilizasyon, dezenfeksiyon, antisepsi uygulamaları

İzolasyon önlemleri

El hijyeninin arttırılması yönelik çalışmalar

Hastane temizliği

Sürekli eğitim faaliyetleri

HASTANEMİZDE FAALİYET GÖSTEREN KOMİTELER

SKS çalışmaları kapsamında kurulmuş olan komiteler sürekli

iyileştirmelerin sürdürülebilmesi amacıyla Özel Ortadoğu Hastanesi‘

nde hekim, hemşire ve ilgili tüm çalışanların katılımı ile kurulmuş olan

komiteler belirli aralıklarla toplanarak kendi alanlarındaki konularda

düzenlemelerin yapılmasını sağlamaktadırlar.

KOMİTELER:

HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

EĞİTİM KOMİTESİ

TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

KAN-KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU KOMİTESİ

RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TEST SONUÇLARININ KISITLI BİLDİRİMİNE

YÖNELİK UYGULAMALARIMIZ

Hastalarda gelişmiş olan enfeksiyonların tedavisinde dar spektrumlu

daha az toksik antibiyotiklerin kullanılarak antibiyotik direnç

mekanizmalarının gelişmesini önlemek amaçlı yürütülen

uygulamalardır.

CERRAHİ PROFİLAKSİ UYGULAMALARIMIZ

Hastanemizde yapılacak cerrahi operasyonlar öncesinde en son

bilimsel veriler ışığında hazırlanan hangi branşta hangi antibiyotiklere

kullanılması gerektiğine dair cerrahi profilaksi rehberine uyulmaktadır.

ÖRNEK UYGULAMALARIMIZ

Hastalarımızın transferi sırasında acil tıbbi müdahale

gerektiğinde hasta sedye asansörlerinde kullanılacak

tıbbi müdahale ekipmanlarımız bulunmaktadır.

Görme ve işitme engelli hastalarımıza yönelik

asansör içi kat ve birim yönlendirme levhalarımız

üzerinde Braille alfabesi (görme engelli alfabesi) ve

sesli uyarı sistemimiz bulunmaktadır.

Görme engelli hastalarımıza yönelik olarak Braille

alfabesi ( görme engelliler alfabesi) ile hazırlanan

hastane bilgi rehberi karşılama yönlendirme

birimimizde hastalarımıza sunulmaktadır.

Engelli hastalarımıza yönelik ulaşımı kolaylaştıracak

hastane içi rampalarımız mevcuttur

Engelli hastalarımıza yönelik ulaşımı kolaylaştıracak

hastane giriş rampalarımız mevcuttur

İzolasyon yöntemleri ve koruyucu önlemler

bilgilendirme tablosu (sağlık çalışanlarına yönelik)

klinik tedavi alanlarında farkındalığı arttırmak amaçlı

olarak yerleştirilmiştir.

SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI KAPSAMINDA HAZIRLANAN

DÖKÜMANLAR:

1-KURUMSAL HİZMETLER :

KURUMSAL YAPI:

-ÖZEL ORTADOĞU HASTANESİ ORGANİZASYON YAPISI

-ORGANİZASYON ŞEMASI

KALİTE YÖNETİMİ:

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ YAPISI

-KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-DÜZELTİCİ-ÖNLEYİCİ FAALİYET PROSEDÜRÜ

-SKS ÖZDEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ

-SKS ÖZDEĞERLENDİRME PLANI

-2016 KALİTE HEDEFLERİ PLANI

-2016 YILI ÖZDEĞERLENDİRME PLANI

HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ VE FAALİYETLERİ

-HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ OLUŞUMU,GÖREV,YETKİ VE

SORUMLULUKLAR

HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ EĞİTİM PLANI

HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ FAALİYET TOPLANTILARI

ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ VE FAALİYETLERİ

-ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ OLUŞUMU,GÖREV,YETKİ

VE SORUMLULUKLAR

ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ EĞİTİM PLANI

ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ FAALİYET TOPLANTILARI

EĞİTİM KOMİTESİ VE FAALİYETLERİ

-EĞİTİM KOMİTESİ OLUŞUMU,GÖREV,YETKİ VE SORUMLULUKLAR

EĞİTİM KOMİTESİ FAALİYET TOPLANTILARI

EĞİTİM KOMİTESİ EĞİTİM FAALİYET PLANI

-SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI EĞİTİM PLANI

-EĞİTİM KOMİTESİ HİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

-UYUM EĞİTİMİ PLANI

-HASTALARA YÖNELİK EĞİTİMLER

-ANNE SÜTÜ VE EMZİRME DANIŞMANLI HİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ EĞİTİM PLANI

-HEKİM HİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ VE FAALİYETLERİ

TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ OLUŞUMU,GÖREV YETKİ VE

SORUMLULUKLAR

TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ EĞİTİM FAALİYET PLANI

-TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ FAALİYET TOPLANTILARI

KAN-KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU KOMİTESİ VE FAALİYETLERİ

-KAN-KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU KOMİTESİ

OLUŞUMU,GÖREV.YETKİ VE SORUMLULUKLAR

-KAN-KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON KOMİTESİ FAALİYET

TOPLANTILARI

RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ VE FAALİYETLERİ

-RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ OLUŞUMU,GÖREV,YETKİ VE

SORUMLULUKLAR

-RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ FAALİYET TOPLANTILARI

-RADYASYON GÜVENLİĞİ KOMİTESİ EĞİTİM FAALİYET PLANI

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ VE FAALİYETLERİ

-ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ OLUŞUMU,GÖREV YETKİ VE

SORUMLULUKLAR

-ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ FAALİYET TOPLANTILARI

-ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ EĞİTİM FAALİYET PLANI

-ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ YILLIK UYGULAMA PLANI

SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI ÇERÇEVESİNDE FAALİYET

GÖSTEREN EKİPLERİMİZ

ENFEKSİYON KONTROL EKİBİ

-ANTİBİYOTİK KONTROL EKİBİ

-İLAÇ YÖNETİM EKİBİ

-BİNA TURLARI EKİBİ

-MAVİ KOD EKİBİ

-BEYAZ KOD EBİBİ

-PEMBE KOD EKİBİ

-KIRMIZI KOD EKİBİ

-SKS ÖZDEĞERLENDİRME EKİBİ

-RİSK YÖNETİM EKİBİ

-ACİL DURUM VE AFET YÖNETİM EKİBİ

SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI ÇERÇEVESİNDE HAZIRLANAN

REHBERLER:

DOĞUM VE SEZARYAN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ

-DOĞUM SONU BAKIM YÖNETİM REHBERİ

YENİDOĞAN(BEBEK VE ÇOCUK İZLEM PROTOKOLLERİ

-HASTANE BİLGİ REHBERİ

-MİKROBİYOLOJİ TEST REHBERİ

-ANTİBİYOTİK KULLANIM KONTROLÜ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ

REHBERİ

-MİKROBİYOLOJİ LABARATUVARI GÜVENLİK REHBERİ

-ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ PROGRAMI

-TEHLİKELİ MADDE YÖNETİM REHBERİ

-RADYASYON GÜVENLİĞİ EL KİTABI

DÖKÜMAN YÖNETİMİ:

-DÖKÜMAN YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ

-DIŞ KAYNAKLI DÖKÜMAN LİSTESİ

-DÖKÜMAN ASILMASI TALİMATI

RİSK YÖNETİMİ:

RİSK YÖNETİM PROSEDÜRÜ

-RİSK YÖNETİM PLANI

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ:

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ PROSEDÜRÜ

-GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU

-GÜVENLİK RAPORLAMA BİLDİRİMLERİ ANALİZ SONUÇLARI

DEĞERLENDİRME VE İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI

ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ

-ACİL DURUM VE AFET PLANI

ACİL DURUM VE AFETLERDE TESİS TAHLİYESİNE YÖNELİK

FAALİYETLER

Acil durumda görev alacak ‘’acil durum ve afet yönetim ekibi’ne temel

afet bilinci, yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı

(uygulamalı), YOTA, UMKE,KBRN ve acil durum ve afet triajı eğitimleri

verilerek hastane tüm çalışanlarının da katılımıyla TESİS TAHLİYE

TATBİKATI düzenlenerek çalışanların olağan dışı durumlarda hazırlıklı

olma, deneyim ve pratik kazanmaları hedeflenmiştir.

ACİL DURUM VE AFET YÖNETİM EKİBİ OLUŞUMU,GÖREV,YETKİ VE

SORUMLULUKLAR

-ACİL DURUM YÖNETİMİ RİSK DEĞERLENDİRME TABLOSU

ACİL DURUM VE AFET YÖNETİM EKİBİ DEĞERLENDİRME

TOPLANTILARI

ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ EĞİTİM PLANI

-RİSK DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ

-ACİL DURUM KODLARI TALİMATI

-MAVİ KOD PROSEDÜRÜ

-MAVİ KOD OLAY BİLDİRİM FORMU

-PEMBE KOD PROSEDÜRÜ

-PEMBE KOD OLAY BİLDİRİM FORMU

-BEYAZ KOD PROSEDÜRÜ

BEYAZ KOD OLAY BİLDİRİM FORMU

-KIRMIZI KOD PROSEDÜRÜ

-KIRMIZI KOD OLAY BİLDİRİM FORMU

EĞİTİM YÖNETİMİ

ORYANTASYON EĞİTİM TALİMATI

-HASTA-HASTA YAKINI EĞİTİMLERİ PROSEDÜRÜ

ÇALIŞANLARA YÖNELİK UYUM EĞİTİM REHBERLERİMİZ:

-HEKİM ORYANTASYON REHBERİ

-HEMŞİRELİK HİZMETLERİ ORYANTASYON REHBERİ

-SEKRETERYA –HASTA KAYIT-KABUL-HASTA KARŞILAMA-

YÖNLENDİRME

VE DANIŞMA GÖREVLİLERİ-BİLGİ İŞLEM GÖREVLİLERİ ORYANTASYON

REHBERİ

-LABARATUVAR GÖREVLİLERİ ORYANTASYON REHBERİ

-RADYOLOJİ GÖREVLİLERİ ORYANTASYON REHBERİ

TEMİZLİK GÖREVLİLERİ/PORTÖR ORYANTASYON REHBERİ

TEKNİK SERVİS-YEMEKHANE-GÜVENLİK-ÇAMAŞIRHANE-

AMBULANS GÖREVLİLERİ-TERZİ ORYANTASYON REHBERİ

ÇALIŞANLARA YÖNELİK 2016 YILI EĞİTİM PLANLARIMIZ

SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI EĞİTİM PLANI

-ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ EĞİTİM PLANI

-HASTA GÜVENLİĞİ EĞİTİM PLANI

-ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ EĞİTİM PLANI

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ SAĞLIK ÇALIŞANLARI EĞİTİM

PLANI

-HEKİM HİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

-YARDIMCI SAĞLIK PERSONELLERİ HİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

-TEMİZLİK GÖREVLİLERİHİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

-SEKRETERYA HİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

ANTİNEOPLASTİK İLAÇLARLA GÜVENLİ ÇALIŞMA HİZMETİÇİ EĞİTİM

PLANI

HASTA KARŞILAMA-YÖNLENDİRME,KAYIT VE DANIŞMA GÖREVLİLERİ

HİZMETİÇİ EĞİTİM PLANI

HASTA-HASTA YAKINLARINA YÖNELİK EĞİTİMLERİMİZ

-HASTA-HASTA YAKINININ KLİNİĞE UYUM EĞİTİM FORMU

-AKILCI İLAÇ KULLANIMI HASTA-HASTA YAKINI UYUM EĞİTİM FORMU

-EL HİJYENİ EĞİTİM FORMU

-SİGARAYI BIRAKMA TAVSİYE EĞİTİM FORMU

-ORGAN BAĞIŞI EĞİTİM FORMU

-ADENOİDEKTOMİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-TONSİLLEKTOMİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-AÇIK PROSTEKTOMİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-DİSKHERNİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-SERVİKAL HERİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-KALP YETMEZLİĞİ TANILI HASTALARA TABURCULUK SONRASI

EĞİTİM FORMU

AKCİĞER ÖDEMİ TANILI HASTALARA TABURCULUK SONRASI EĞİTİM

FORMU

-İNGUİNAL HERNİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-APENDEKTOMİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-KOLESİSTEKTOMİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-TROİDEKTOMİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-HEMOROİDEKTOMİ TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-ANAL FİSTÜL TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-PİONİDAL SİNÜS TABURCULUK SONRASI EĞİTİM FORMU

-DOĞUM SONRASI ANNE VE BEBEĞİN BAKIMI VE TAKİBİ EĞİTİM

FORMU

-ANNE SÜTÜ VE ANNE SÜTÜNÜN ÖNEMİ EĞİTİMİ

-ANJİO,STEND,KALP KRİZİ TANILI HASTA TABURCULUK SONRASI

EĞİTİM FORMU

-RİTİM BOZUKLUĞU TANILI HASTALARDA TABURCULUK SONRASI

EĞİTİM FORMU

-KOLESTEROL,YAĞ VE TUZDAN KISITLI,DÜŞÜK KALORİLİ DİYET

EĞİTİM FORMU

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM BEBEK TABURCULUK SONRASI EĞİTİM

FORMU

SOSYAL SORUMLULUK

BEYİN ÖLÜMÜ YÖNETİM SÜRECİ PROSEDÜRÜ

2-HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER

HASTA DENEYİMİ

HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE RIZASININ ALINMASI PROSEDÜRÜ

SAĞLIKLI ÇALIŞMA YAŞAMI:

-SAĞLIKLI ÇALIŞMA YAŞAMININ SAĞLANMASI YILLIK HEDEFLER

PLANI VE İYİLEŞTİRME FAALİYETLERİ

ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ RİSK DEĞERLENDİRME TABLOSU

-KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN LİSTESİ

-PERSONEL SAĞLIĞI TAKİP TALİMATI

PERSONEL TEMİN PLANI VE PERSONEL İSTİHDAMINA YÖNELİK

SÜREÇLER PROSEDÜRÜ

İNSAN KAYNAKLARININ PLANLANMASI ÇALIŞANLARIN ÇALIŞMA

YAŞAMININ GELİŞTİRİLMESİ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ

-ÇALIŞANLARIN GÖREVLERİNE İLİŞKİN PERFORMANS KRİTERLERİ

PROSEDÜRÜ

-PERFORMANS YÖNETİM PROSEDÜRÜ

- PERFORMANS DEĞERLENDİRME FORMU

3-SAĞLIK HİZMETLERİ

HASTA BAKIMI:

-AYAKTAN HASTA BAKIM SÜRECİ PROSEDÜRÜ

-ACİL SERVİS HASTA BAKIM SÜRECİ PROSEDÜRÜ

-KLİNİKLER HASTA BAKIM SÜRECİ PROSEDÜRÜ

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM HASTA BAKIM SÜRECİ PROSEDÜRÜ

-ERİŞKİN YOĞUNBAKIMLAR HASTA BAKIMSÜRECİ PROSEDÜRÜ

-HASTA BAKIM PLANI

-HASTA VE YAKINININ KLİNİĞE UYUM EĞİTİMİ FORMU

-HASTA KİMLİĞİNİN DOĞRULANMASI PROSEDÜRÜ

-DÜŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ,ÖNLENMESİ VE İZLENMESİ

PROSEDÜRÜ

-İTAKİ DÜŞME RİSK ÖLÇEĞİ

-HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ

-AĞRI DEĞERLENDİRME FORMU(VAS AĞRI SKALASI)

-AĞRI DEĞERLENDİRME FORMU(ONKOLOJİK HASTALAR)

-GÜVENLİ HASTA TRANSFERİ PROSEDÜRÜ

-HASTALARIN GÜVENLİ DEVREDİLMESİ TALİMATI

-KONSÜLTASYON SÜREÇLERİNİN YÜRÜYÜLMESİ TALİMATI

HASTA KISITLAMA TALİMATI

-HASTA FİZİKSEL KISITLAMA İZLEM FORMU

-CERRAHİ UYGULAMA YAPILACAK HASTALARIN HAZIRLIK SÜRECİ

TALİMATI

-CERRAHİ UYGULAMA SONRASI HASTA BAKIM TALİMATI

-AMELİYATHANE DIŞINDA SEDASYON UYGULAMA TALİMATI

-GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL PROSEDÜRÜ

-KLİNİKLER İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-SÖZEL ORDERLARIN DOĞRULANMASI TALİMATI

-HASTABAŞI GLİKOMETRE KULLANMA TALİMATI

-HASTABAŞI TEST CİHAZI KULLANIM TALİMATI

-SÖZLÜ VE TELEFONLA TABİP TALİMATLATI FORMU

-KLİNİKLER ARASI HASTA TESLİM FORMU

-HASTA EŞYALARI TESLİM FORMU

-DÜŞME ÖNLEMLERİNE YÖNELİK HASTA VE YAKINLARI EĞİTİM

FORMU

-HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

-TABURCU HASTA BİLGİLENDİRME FORMU

-KATATER SİSTEMİ DEĞİŞİM FORMU

-YATAN HASTA DİYABET İZLEM FORMU

-HEMŞİRE GÖZLEM FORMU

-ALDIĞI ÇIKARDIĞI İZLEM FORMU

-İLAÇ YÖNETİMİ

-İLAÇ YÖNETİM PROSEDÜRÜ

-İLAÇLARIN MUHAFAZASI TALİMATI

-İLAÇ İSTEM TALİMATI

-İLAÇLARIN HAZIRLANMASI TALİMATI

-İLAÇLARIN TRANSFERİ TALİMATI

-İLAÇLARIN GÜVENLİ UYGULANMASI TALİMATI

-NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇLARIN MUHAFAZASI TALİMATI

-HASTANIN BERABERİNDE GETİRDİĞİ İLAÇLARIN YÖNETİM

PROSEDÜRÜ

-HASTALARDAN KALAN İLAÇLARIN ECZANEYE İADESİ TALİMATI

-İLAÇ ATIKLARININ VE SON KULLANMA TARİHİ GEÇMİŞ İLAÇLARIN

İMHASI TALİMATI

-ANTİNEOPLASTİK İLAÇLARIN GÜVENLİ LULLANIMI TALİMATI

-İLAÇ-İLAÇ ETKİLEŞİM LİSTESİ

-İLAÇ-BESİN ETKİLEŞİM LİSTESİ

-İLAÇ UYGULAMALARINDA KULLANILMAMASI GEREKEN

KISALTMALAR LİSTESİ

-YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ LİSTESİ

-AYNI İLAÇLARIN FARKLI DOZLARI LİSTESİ

-İSMİ VE SÖYLENİŞİ BENZER İLAÇ LİSTESİ

-IŞIKTAN KORUNMASI GEREKEN İLAÇLAR LİSTESİ

-PEDİATRİK İLAÇ DOZLARI LİSTESİ

-ACİL KULLANILACAK İLAÇLARIN KİLOGRAMA GÖRE ÇOCUK DOZLARI

LİSTESİ

-ÖZEL TEKNİKLE HAZIRLANAN İLAÇLAR LİSTESİ

-PARENTERAL İLAÇLAR GEÇİMSİZLİK LİSTESİ

-NARKOTİK(KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLAR),VE PSİKOTROP(YEŞİL

REÇETEYE TABİ İLAÇLAR)İLAÇLAR LİSTESİ

-BUZLUK SICAKLIK TAKİP FORMU

-BUZDOLABI SICAKLIK TAKİP FORMU

İLAÇ İMHA TUTANAĞI

-BUZDOLABINDA MUHAFAZA EDİLMESİ GEREKEN İLAÇLAR TAKİP

FORMU

-YEŞİL –KIRMIZI REÇETE İLAÇLAR KAYIP/KIRILMA BİLDİRİM

TUTANAĞI

-MİADI YAKIN /GEÇMİŞ İLAÇ VE SARF MALZEME İADE FORMU

KLİNİK RİSK DEĞERLENDİRME UYGULAMALARI

-İTAKİ DÜŞME RİSK ÖLÇEĞİ

-HARİZMİ DÜŞME RİSK ÖLÇEĞİ

-VAS AĞRI SKALASI (AĞRI ŞİDDETİ RİSK ÖLÇEĞİ)

-ONKOLOJİ HASTALARI AĞRI ŞİDDETİ RİSK ÖLÇEĞİ

-EKTREMİTE NABIZ TAKİBİ VE ÖDEM DERECELENDİRMESİ RİSK

ÖLÇEĞİ

-BASI ÜLSERİ RİSK ÖLÇEĞİ

-AĞIZ BAKIMI VE TAKİBİ RİSK ÖLÇEĞİ

-BİLİNÇ DÜZEYİ TAKİBİ RİSK ÖLÇEĞİ

-ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ

-ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ

-ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ PROGRAMI(2016)

-ANTİBİYOTİK KULLANIM KONTROLÜ VE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ

REHBERİ(2016)

-SÜRVEYANS YÖNTEMİ VE KAPSAMI

-EL HİJYENİ VE ELDİVEN KULLANMA TALİMATI

-İZOLASYON ÖNLEMLERİ TALİMATI

-İZOLE HASTADA UYULMASI GEREKEN KURALLAR TALİMATI

ENFEKTE HASTA ODALARI İZOLASYON TALİMATI

-VANKOMİSİNE DİRENÇLİ ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ İÇİN

KORUYUCU ÖNLEMLER TALİMATI

-METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AEREUS(MRSA) KONTROLÜ

İÇİN KORUYUCU ÖNLEMLER TALİMATI

-ÇOK İLAÇ DİRENÇLİ GRAM NEGATİF ÇOMAK ENFEKSİYONLARININ

KONTROLÜ TALİMATI

-TEMİZLİK,DEZENFEKSİYON,STERİLİZASYON VE ANTİSEPSİ

SÜREÇLERİNE YÖNELİK KURALLAR TALİMATI

-DEZENFEKSİYON TALİMATI

-BRONKOSKOPİ DEZENFEKSİYON TALİMATI

-NAZOKOMİYAL ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLEME TALİMATI

-NAZOKOMİYAL ÜRÜNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME

TALİMATI

PNÖMONİ VE VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ(VİP)ÖNLEME TALİMATI

DAMARİÇİ KATATER İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARI ÖNLEME TALİMATI

-CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINI ÖNLEME TALİMATI

-SALGIN İNCELEME TALİMATI

-DELİCİ-KESİCİ YARALANMALARDAN KORUNMA VE İZLEME TALİMATI

DELİCİ-KESİCİ ALET YARALANMALARI BİLDİRİM FORMU

-DELİCİ-KESİCİ YARALANMA TAKİP FORMU

-PERSONEL YARALANMALARI TAKİP TALİMATI

-KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN KULLANIM TALİMATI

ISI-NEM TAKİP ÇİZELGESİ

-

-STERİLİZASYON HİZMETLERİ:

MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ GİYİM KURALLARI TALİMATI

-ENDOSKOPİK CİHAZLARIN YÜKSEK DÜZEY DEZENFEKSİYON

TALİMATI

-ETİLEN OKSİT GAZI ÇALIŞMA TALİMATI

-OTOKLAV CİHAZI KULLANMA TALİMATI

-NİNHİYDRİN PROTEİN TEST KONTROL TALİMATI

-BİYOLOJİK İNDİKATÖRLERİN KULLANIMI TALİMATI

-LÜMENLİ ALETLERİN YIKAMA,PAKETLEME VE STERİLİZASYON

TALİMATI

-MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ TEMİZLİK TALİMATI

-TRANSFÜZYON HİZMETLERİ

TRANSFÜZYON HİZMETLERİ SÜREÇLERİ VE KAN/KAN ÜRÜNÜ

TRANSFÜZYON TALİMATI

-KAN KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU İZLEM FORMU

-NUMUNELERİN ALINMASI VE GÜVENLİ TAŞINMASI TALİMATI

KAN- KAN ÜRÜNÜ İMHA FORMU

RADYASYON GÜVENLİĞİ

RADYASYON GÜVENLİĞİ REHBERİ

-YÜKSEK MANYETİK ALANLARA GİRİŞ KURALLARI TALİMATI

-KORUYUCU MATERYAL KULLANIM TALİMATI

-DOZİMETRE KULLANIMI VE TAKİBİ TALİMATI

-RONTGEN LABARATUVARI ÇALIŞMA TALİMATI

-TOMOĞRAFİ ÇALIŞMA TALİMATI

-ULTRASONOGRAFİ ÇALIŞMA TALİMATI

-KATATER LABARATUVARI(ANJİO) TEMİZLİK-DEZENFEKSİYON

TALİMATI

-GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ TEMİZLİK TALİMATI

ACİL SERVİS

-ACİL SERVİS İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-ACİL SERVİS TRİAJ TALİMATI

-ZEHİRLENMİŞ HASTALARIN YÖNETİM SÜRECİ PROSEDÜRÜ

-ACİL SERVİSTE BULUNDURULMASI GEREKEN ASGARİ İLAÇ LİSTESİ

KONTROL FORMU

-ACİL SERVİS MALZEME-CİHAZ KONTROL FORMU

-ACİL YARDIM AMBULANSINDA BULUNDURULACAK İLAÇ KONTROL

FORMU

-ACİL YARDIM AMBULANSINDA BULUNDURULACAK ASGARİ TIBBİ

CİHAZ,ARAÇ-GEREÇLER KONTROL FORMU

-AMBULANS İLAÇ VE MALZEME TEMİNİ TALİMATI

-AMBULANS SEDYE/SEDYE KIZAKLARI VE EMNİYET KEMERİ GÜNLÜK

KONTROL FORMU

-AMBULANS GÜNLÜK TEMİZLİK,DEZENFEKSİYON VE STERİLİZASYON

TALİMATI

AMELİYATHANE

AMELİYATHANE İŞLEYİŞ SÜRECİ PROSEDÜRÜ

-CERRAHİ EL YIKAMA TALİMATI

-AMELİYATHANE ENFEKSİYON KONTROL TALİMATI

-AMELİYATHANE TEMİZLİK TALİMATI

YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ

GENEL YOĞUNBAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-KORONER YOĞUNBAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ YOĞUNBAKIM İLLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-GENEL YOĞUNBAKIM HASTA KABUL,TABURCULUK VE SEVK

KRİTERLERİ PROSEDÜRÜ

-KORONER YOĞUNBAKIM HASTA KABUL,TABURCULUK VE SEVK

KRİTERLERİ

-KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ YOĞUNBAKIM HASTA

KABUL,TABURCULUK VE SEVK KRİTERLERİ PROSEDÜRÜ

-BASI YARASI PANSUMANI VE BAKIMI TALİMATI

-BASI YARASI OLUŞUMU ÖNLEME TALİMATI

-BASI YARASI TAKİP VE DEĞERLENDİRME FORMU

-ASPİRASYON UYGULAMA TALİMATI

-POSTURAL DRENAJ TALİMATI

-PARENTERAL SOLÜSYON HAZIRLAMA VE UYGULAMA TALİMATI

-TRAKEOSTOMİLİ HASTA BAKIMI TALİMATI

-ENDOTREKEAL TÜP UYGULAMA VE BAKIMI TALİMATI

YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM HASTA KABUL,TABURCULUK VE SEVK

KRİTERLERİ PROSEDÜRÜ

-VENTÜLATÖRDEKİ BEBEĞİN HAZIRLANMASI VE BAKIMI TALİMATI

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ UMBLİKAL KATATER TAKILMASI

TALİMATI

-TPN HAZIRLAMA VE UYGULAMA TALİMATI

-BİBERON TEMİZLİĞİ VE MAMA HAZIRLAMA TALİMATI

-TOTAL PARENTERAL NÜTRİSYON İÇİN GÜVENLİ UYGULAMA REHBERİ

-ANNE SÜTÜ SAKLAMA TALİMATI

-KÜVEZ TEMİZLİK VE BAKIM TALİMATI

-VENTİLATÖR TEMİZLİK VE BAKIM TALİMATI

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM TEMİZLİK TALİMATI

DOĞUM HİZMETLERİ

-DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ

-DOĞUM SONU BAKIM YÖNETİM REHBERİ

-BEBEK VE ÇOCUK İZLEM PROTOKOLÜ

-PARTOĞRAF KULLANIM KLAVUZU

-YENİDOĞAN BEBEK(BEBEK VE ÇOCUK İZLEM PROTOKOLÜ)

DOĞUM SONU BAKIM İZLEM FORMU

İZLEM FORMU

-GÜVENLİ DOĞUM KONTROL LİSTESİ

MİKROBİYOLOJİ LABARATUVARI

-MİKROBİYOLOJİ LABARATUVARI TEST REHBERİ

-MİKROBİYOLOJİ TESTLERİ ÇALIŞILMA SÜRECİ PROSEDÜRÜ

-MİKROBİYOLOJİ LABARATUVARI GÜVENLİK REHBERİ

-MİKROBİYOLOJİ LABARATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

-MANUEL TESTLER İÇ KALİTE KONTROL DEĞERLENDİRME FORMU

-OTOMATİK TESTLER İÇ KALİTE KONTROL DEĞERLENDİRME FORMU

-MANUEL TESTLER DIŞ KALİTE KONTROL DEĞERLENDİRME FORMU

-OTOMATİK TESTLER DIŞ KALİTE DEĞERLENDİRME FORMU

-PANİK DEĞER BİLDİRİM FORMU

-PANİK DEĞER ANALİZ FORMU

-AYLIK ÖRNEK RED ANALİZ FORMU

-ÖRNEK RED KAYIT FORMU

-BAKTERİYOLOJİK ÖRNEKLEME FORMU

4-TESİS YÖNETİMİ

-BİNA TURLARI TALİMATI

-TESİS KAYNAKLI DÜŞMELER RİSK DEĞERLENDİRMESİ

-TESİS GÜVENLİĞİ PROSEDÜRÜ

-BİNA TURU İYİLEŞTİRME FAALİYETLERİ KONTROL FORMU

OTELCİLİK HİZMETLERİ

-RİSK DÜZEYLERİNE GÖRE HASTANE TEMİZLİK PLANI

-TEMİZLİK MALZEMELERİ VE KULLANIMI İLE İLGİLİ KURALLAR

TALİMATI

-TUVALET LAVABO TEMİZLİK TALİMATI

-POLİKLİNİKLER TEMİZLİK TALİMATI

-KLİNİK TEMİZLİK TALİMATI

-ACİL SERVİS TEMİZLİK TALİMATI

-YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM TEMİZLİK TALİMATI

-ERİŞKİN YOĞUNBAKIMLAR TEMİZLİK TALİMATI

-MUTFAKTA YİYECEKLERİN HAZIRLANMASI,SAKLANMASI VE

YİYECEKLERİN GÜVENLİ TEDAKİĞİ TALİMATI

-ŞAHİT NUMUNE ALMA TALİMATI

-MUTKAK TEMİZLİK TALİMATI

MALZEME VE CİHAZ YÖNETİMİ

-MALZEME VE CİHAZLARIN YÖNETİMİ

-MALZEME VE CİHAZ TEMİNİ TALİMATI

-TEHLİKELİ MADDE YÖNETİM PROSEDÜRÜ

-HASTABAŞI TEST CİHAZLARI KULLANIM TALİMATI

TIBBİ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ

-TIBBİ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ POLİTİKAMIZ

-ARŞİV HİZMETLERİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

ARŞİV YERLEŞİM PLANI

HASTA DOSYASI İÇERİĞİ KONTROL FORMU

ARŞİV BELGE/EVRAK/DOSYA İSTEM VE TESLİM TUTANAĞI

ATIK YÖNETİMİ

-ATIK YÖNETİM PROSEDÜRÜ

-ÜNİTE İÇİ ATIK PLANI

-TEHLİKELİ YÖNETİM PLANI

5-GÖSTERGE YÖNETİMİ:

AMAÇ:

HASTANEMİZDE KALİTENİN SÜREKLİ GELİŞTİRİLMESİ İÇİN HİZMET

SÜREÇLERİNİN VE ELDE EDİLEN SONUÇLARIN SÜREKLİ VE

SİSTEMATİK BİR ŞEKİLDE İZLENMESİ,HİZMETİN ETKİNLİĞİNİN

ÖLÇÜLMESİ VE DEĞERLENDİRİLMESİDİR.

GÖSTERGELERİN İZLENMESİ

GÖSTERGE YÖNETİM PROSEDÜRÜ

BÖLÜM BAZLI GÖSTERGELER:

KALİTE YÖNETİMİ GÖSTERGELERİ

-DÖF SONUÇLANDIRMA ORANI

-DÖF SONUÇLANDIRMA ORANI VERİ ANALİZ FORMU

ACİL DURUM YÖNETİMİ GÖSTERGELERİ

-EKSİKSİZ DOLDURULAN MAVİ KOD OLAY FORMU ORANI

-EKSİKSİZ DOLDURULAN MAVİ KOD OLAY FORMU ORANI 3 AYLIK

VERİ ANALİZ FORMU

-EKSİKSİZ DOLDURULAN BEYAZ KOD OLAY FORMU ORANI

-EKSİKSİZ DOLDURULAN BEYAZ KOD OLAY FORMU ORANI 3 AYLIK

VERİ ANALİZ FORMU

-EKSİKSİZ DOLDURULAN PEMBE KOD OLAY FORMU ORANI

-EKSİKSİZ DOLDURULAN PEMBE KOD OLAY FORMU ORANI 3 AYLIK

VERİ ANALİZ FORMU

-MAVİ KODDA OLAY YERİNE ORTALAMA ULAŞMA SÜRESİ

-MAVİ KODDA OLAY YERİNE ORTALAMA ULAŞMA SÜRESİ 3 AYLIK

VERİ ANALİZ FORMU

EĞİTİM YÖNETİMİ GÖSTERGELERİ

-PERSONELİN EĞİTİMLERE KATILMA ORANI

-PERSONELİN EĞİTİMLERE KATILMA ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

-PLANLANAN EĞİTİMLERİN GERÇEKLEŞTİRİLME ORANLARI

-PLANLANAN EĞİTİMLERİN GERÇEKLEŞTİRİLME ORANI 3 AYLIK VERİ

ANALİZ FORMU

HASTA DENEYİMİ GÖSTERGELERİ

-ACİL SERVİS HASTA MEMNUNİYET ORANI

-ACİL SERVİS HASTA MEMNUNİYET ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

-AYAKTAN HASTA MEMNUNİYET ORANI

-AYAKTAN HASTA MEMNUNİYET ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-YATAN HASTA MEMNUNİYET ORANI

-YATAN HASTA MEMNUNİYET ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

SAĞLIKLI ÇALIŞMA YAŞAMI GÖSTERGELERİ

-ÇALIŞAN MEMNUNİYET ORANI

-ÇALIŞAN MEMNUNİYET ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-ÇALIŞANLARA YÖNELİK ŞİDDET OLAY SAYISI

-ÇALIŞANLARA YÖNELİK ŞİDDET OLAY SAYISI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

-KAN VE VÜCUT SIVILARINA MARUZ KALMA ORANI

-KAN VE VÜCUT SIVILARINA MARUZ KALMA ORANI 3 AYLIK VERİ

ANALİZ FORMU

-KESİCİ DELİCİ ALET YARALANMA ORANI

-KESİCİ DELİCİ ALET YARALANMA ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

-PERSONEL DEVİR HIZI

-PERSONEL DEVİR HIZI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-MESLEKİ EĞİTİMİNE UYGUN BÖLÜMDE ÇALIŞMAYAN PERSONEL

ORANI

-MESLEKİ EĞİTİMİNE UYGUN BÖLÜMDE ÇALIŞMAYAN PERSONEL

ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-ÇALIŞANLARA YÖNELİK SAĞLIK TARAMALARININ TAMAMLANMA

ORANI

-ÇALIŞANLARA YÖNELİK SAĞLIK TARAMALARININ TAMAMLANMA

ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-HEMŞİRE BÖLÜM DEĞİŞTİRME ORANI

-HEMŞİRE BÖLÜM DEĞİŞTİRME ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

HASTA BAKIMI GÖSTERGELERİ

-DÜŞEN HASTA ORANI

-DÜŞEN HASTA ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-POST OPERATİF SOLUNUM YETMEZLİĞİ ORANI

-POST OPERATİF SOLUNUM YETMEZLİĞİ ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

İLAÇ YÖNETİMİ GÖSTERGELERİ

-İLAÇ HATALARININ GERÇEKLEŞME SAYISI

-İLAÇ HATALARININ GERÇEKLEŞME SAYISI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ GÖSTERGELERİ

-EL HİJYENİ UYUMU

-EL HİJYENİ UYUMU 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-SANTRAL VENÖZ İLİŞKİLİ KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONU

-SANTRAL VENÖZ KATETER İLŞKİLİ KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONU 3

AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-ÜRİNER KATETER İLİŞKİLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU

-ÜRİNER KATETER İLİŞKİLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU 3 AYLIK

VERİ AALİZ FORMU

-VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ VENTİLATÖRİLİŞKİLİ OLAY

-VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ VENTİLATÖR İLİŞKİLİ OLAY 3 AYLIK

VERİ ANALİZ FORMU

-UMBLİKAL KATETER İLİŞKİLİ KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONU

-UMBLİKAL KATETER İLİŞKİLİ KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONU 3 AYLIK

VERİ ANALİZ FORMU

-PROSEDÜR BAZINDA CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU HIZI

-PROSEDÜR BAZINDA CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU HIZI 3 AYLIK

VERİ ANALİZ FORMU

-CERRAHİ PROFİLAKSİ UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIM ORANI

-CERRAHİ PROFİLAKSİ UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIM ORANI 3

AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

TRANSFÜZYON HİZMETLERİ GÖSTERGELERİ

-İMHA EDİLEN KAN MİKTARI

-İMHA EDİLEN KAN MİKTARI 3AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

RADYASYON GÜVENLİĞİ GÖSTERGELERİ

-KONTRAST MADDE İLE ÇEKİLEN TOMOGRAFİ ORANI

-KONTRAST MADDE İLE ÇEKİLEN TOMOGRAFİ ORANI 3 AYLIK VERİ

ANALİZ FORMU

-TEKRAR ÇEKİM SAYISI

-TEKRAR ÇEKİM SAYISI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

ACİL SERVİS GÖSTERGELERİ

-ACİL SERVİSE YENİDEN BAŞVURU ORANI

-ACİL SERVİSE YENİDEN BAŞVURU ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

-ACİL SERVİSTE ORTALAMA MÜŞAHADE SÜRESİ

-ACİL SERVİSTE ORTALAMA MÜŞAHADE SÜRESİ 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

-KONSÜLTAN HEKİMİN ACİL SERVİSE ULAŞMA SÜRESİ

-KONSÜLTAN HEKİMİN ACİL SERVİSE ULAŞMA SÜRESİ 3 AYLIK VERİ

ANALİZ FORMU

-HASTA SEVK ORANI

-HASTA SEVK ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

AMELİYATHANE GÖSTERGELERİ

-GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ KULLANIM ORANLARI

-GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-CERRAHİ OPERASYONLARDA GÖRÜLEN ANESTEZİ KOMPLİKASYON

ORANI

-CERRAHİ OPERASYONLARDA GÖRÜLEN ANESTEZİ KOMPLİKASYON

ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ GÖSTERGELERİ

-YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE BASI ÜLSERİ ORANI

-YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE BASI ÜLSERİ ORANI 3 AYLIK VERİ

ANALİZ FORMU

-YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MORTALİTE ORANI

-YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MORTALİTE ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

-YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YENİDEN YATIŞ ORANI

-YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YENİDEN YATIŞ ORANI 3 AYLIK VERİ

ANALİZ FORMU

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ GÖSTERGELERİ

-YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ MORTALİTE ORANI

-YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM MORTALİTE ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ

FORMU

DOĞUM HİZMETLERİ GÖSTERGELERİ

-SEZARYEN ORANI

-SEZARYEN ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-DÜŞÜK RİSKE SAHİP İLK DOĞUM YAPAN KADINLARDA SEZARYEN

ORANI

-DÜŞÜK RİSKE SAHİP İLK DOĞUM YAPAN KADINLARDA SEZARYEN

ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-SEZARYEN SONRASI DERİN VEN TROMBOZU PROFİLAKSİSİNİN

UYGULANMA ORANI

-SEZARYEN SONRASI DERİN VEN TROMBOZU PROFİLAKSİSİNİN

UYGULANMA ORANI VERİ ANALİZ FORMU

-ENSTRÜMANLI VAJİNAL DOĞUMLARDA OBSTETRİK TRAVMA ORANI

-ENSTRÜMANLI VAJİNAL DOĞUMLARDA OBSTETRİK TRAVMA ORANI 3

AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-ENSTRÜMANSIZ VAJİNAL DOĞUMLARDA OBSTETRİK TRAVMA ORANI

-ENSTRÜMANSIZ VAJİNAL DOĞUMLARDA OBSTETRİK TRAVMA ORANI

3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI GÖSTERGELERİ

-KLİNİK LABORATUVAR TESTLERİNDE REDDEDİLEN NUMUNE ORANI

-KLİNİK LABORATUVAR TESTLERİNDE REDDEDİLEN NUMUNE ORANI 3

AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-KAYBOLAN NUMUNE ORANI

-KAYBOLAN NUMUNE ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-KAN KÜLTÜRLERİNDE KONTAMİNASYON ORANI

-KAN KÜL.KONTAMİNASYON ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-İDRAR KÜLTÜRLERİNDE KONTAMİNASYON ORANI

-İDRAR KÜLTÜRLERİNDE KONTAMİNASYON ORANI 3 AYLIK VERİ

ANALİZ FORMU

-İÇ KALİTE KONTROL ÇALIŞMALARINDA UYGUNSUZLUK SAYISI

-İÇ KALİTE KONTROL ÇALIŞMALARINDA UYGUNSUZLUK SAYISI 3

AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

-DIŞ KALİTE KONTROL ÇALIŞMALARINDA UYGUNSUZLUK SAYISI

-DIŞ KALİTE KONTROL ÇALIŞMALARINDA UYGUNSUZLUK SAYISI 3

AYLIK VERİ ANALİZ FORMU

BİLGİ YÖNETİM SİSTEMİ GÖSTERGELERİ

-TEKNİK BİRİMİN HASTANE BİLGİ YÖNETİM SİSTEMİ (HBYS)

ARIZALARINA ORTALAMA MÜDAHALE SÜRESİ

-HBYS’NİN DEVRE DIŞI KALDIĞI SÜRE

TIBBİ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ GÖSTERGELERİ

-EKSİKSİZ HASTA DOSYASI ORANI

-EKSİKSİZ HASTA DOSYASI ORANI 3 AYLIK VERİ ANALİZ FORMU