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Diagnóstico salud NM Salud bucal: equidad en el acceso y en la calidad 17-01-2014
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Salud bucal: equidad en el acceso y en la calidad
Contenido
Resumen ejecutivo ............................................................................................................................................ 2
Contexto ............................................................................................................................................................ 3
Caracterización del problema ........................................................................................................................... 3
Análisis crítico de la política de salud bucal ..................................................................................................... 8
Conclusiones .................................................................................................................................................... 10
Recomendaciones ........................................................................................................................................... 10
Autores ............................................................................................................................................................. 11
Referencias ...................................................................................................................................................... 12
Diagnóstico salud NM Salud bucal: equidad en el acceso y en la calidad 17-01-2014
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RESUMEN EJECUTIVO
Contexto. Entre los 34 a 44 años nuestra población presenta 4,2 con caries graves, que requieren de
tratamiento o se perderán e incrementaran la cifra de más de 700.000 personas que han perdido todos
sus dientes en el país. Esta evolución se explica si vemos que ya, a los 4 años, un 48,1% de nuestros
niños tiene historia de caries. El sistema, con una densidad de 1 dentista cada 4800 beneficiarios del
sistema de salud en Chile, no ha sido capaz de enfrentar el problema y la población percibe la falta de
resolutividad del sistema en los aspectos de salud bucal. Esto explica la falta de acceso y la acumulación
del daño.
Análisis crítico. La falta de una visión global de los problemas que afectan la salud bucal de la población
ha producido programas con impacto parcial que no han sido capaces de contener la normal evolución a
la mutilación cuando las enfermedades bucales no son tratadas preventivamente en todos sus niveles
de evolución. La situación de la salud bucal en Chile es catastrófica. La población de escasos recursos
considera que es normal llegar a la edad adulta sin dientes, y en general, están resignados a su situación.
Lo anterior es producto de la marginación de la salud bucal, respecto de otras áreas de la salud, de las
leyes relacionadas.
Conclusiones. La salud bucal tiene un trato distinto en la ley de FONASA, la formación de los Cirujano
dentistas tiene un trato distinto en las leyes y reglamentos que rigen la educación superior, y tiene un
trato distinto en la estructura del poder ejecutivo relativa a salud. Todo lo anterior se refleja también en
la mínima presencia de la salud bucal en el uso de los fondos destinados a la salud previsional.
Recomendaciones. Por lo anterior nuestra recomendación de una Dirección Odontológica Nacional y de
una Política Nacional de Salud Bucal, apunta a conocer la real magnitud del problema, la elaboración de
políticas públicas lo más efectivas posible, y al control y evaluación de su aplicación y efecto, con el fin
de devolver la dignidad a los beneficiarios de las políticas públicas y permitirles una sonrisa sana que los
integre a una mejor calidad de vida.
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CONTEXTO
La Salud Bucal en Chile está supeditada, como todos los servicios del área, al Ministerio de Salud. Su
estructura, para este aspecto de los requerimientos de la población, debe hacerse cargo de la
prevención, promoción y recuperación de la salud bucal de una población que está afectada, por alguna
lesión al menos, en un 100%. Se trata, además, de procedimientos que requieren de un profesional
médico autónomo como es el cirujano dentista y de infraestructura especifica como las salas de
procedimiento odontológicas y los pabellones de cirugía menor para uso odontológico. Dada la
conformación del sistema de salud chileno, le corresponde a los servicios de salud dependientes del
Ministerio del mismo nombre efectuar las actividades de prevención, promoción y recuperación de la
salud bucal de casi el 80% de la población correspondiente a FONASA, la cual, según los estudios
existentes, casi en un 100% está afectado de caries y/o de enfermedad periodontal, pues corresponden
a las a las patologías crónicas más prevalentes (1). Para cumplir las funciones relativas a la salud bucal
de la población, el Estado tiene contratadas alrededor de 2500 jornadas completas, sumados todos los
contratos de distinta índole que dependen de la Atención Primaria y Secundaria.
En Chile, hay estudios que registran que en la Región Metropolitana, entre los niños de 2 años que
tienen recién erupcionada su dentadura temporal, un 17% ya tiene historia de caries. Además, un 2,6%
de estos niños presenta inflamación de las encías y un 48,8% presenta anomalías dento-maxilares. A los
4 años estas cifras cambian dramáticamente, llegando a un 48,1% de niños con historia de caries, y un
55,09% afectado por inflamación en las encías, dando cuenta de la falta de efectividad de los programas
que se han desarrollado para detener el avance de las enfermedades bucales (2).
Respecto a la salud bucal del adolescente, el Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12
años del año 2007 ha determinado una alta prevalencia de caries y enfermedades gingivales. Un 62,5 %
de los niños tenía historia de caries en sus dientes definitivos, con un promedio de 1,9 dientes afectados
(desglosado en 0,75 dientes con caries, 1,039 obturados y 0.112 extraídos) y la prevalencia de gingivitis
en este grupo de edad fue de un 66,9% (3).
En la Provincia de Santiago, Región Metropolitana, se ha detectado que en los jóvenes entre 12 y 21
años, ya se observa pérdida de inserción clínica mayor o igual a 1 mm en el 69,2% de los estudiantes,
con una pérdida de 2 mm en un 16% y de 3 mm en un 4,5% (4), evidenciando que el daño en los tejidos
que soportan al diente, ya está presente a tempranas edades.
CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA
Salud Bucal y Calidad de Vida
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La salud bucal afecta la calidad de vida de los individuos en términos de dolor, malestar, limitación y
minusvalía social y funcional. Un 37% de la población mayor de 15 años declara que su salud bucal
afecta su calidad de vida siempre o casi siempre. Los mayores de 20 se ven más afectados que los más
jóvenes, debido probablemente a que su daño bucal es mayor.
Proporción de mayores de 15 que declara que su Salud Bucal les afecta la calidad de vida siempre o casi
siempre. Encuesta Calidad de Vida 2006. Minsal
Priorización Social (5, 6)
La Salud Bucal es un tema que continuamente ha sido priorizado por la población, posiblemente por los
cambios socioeconómicos y culturales producidos en el país. También es importante señalar que a este
criterio se agrega el hecho que la salud dental es uno de los ámbitos en que las personas tienen
mayores problemas de acceso, alto costo y oportunidad, expresado sobre todo en los grupos de
sectores medios profesionales afiliados y no afiliados a ISAPRES. La importancia de la salud bucal se
vincula a la integración laboral. Es necesario evitar que los problemas de salud bucal sean una barrera
para que población acceda al trabajo y sea un factor más de riesgo de permanecer o caer en la pobreza.
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Tendencias de la enfermedad
La carga de enfermedad está dada, en especial, por la caries dental en los menores de 45 años y por el
edentulismo en los mayores de 45 años. Siendo esta última condición principalmente causada por la
caries, es importante mirar la tendencia de esta patología en los últimos años.
Prevalencia de caries según edad. Chile 1992-2007 Daño por caries según edad. Chile 1992-2007
La caries dental ha disminuido su severidad en el último tiempo. Sin embargo, aún representa una
importante carga de enfermedad para la población chilena, por lo tanto, es necesario mantener un
objetivo estratégico que apunte a reducir el incremento de esta patología a lo largo de ciclo vital y las
diferencias existentes entre los niveles socioeconómicos.
El gran daño que tienen los adultos actualmente implica tratamientos complejos y costosos, que si no
cambian las condiciones que llevan a enfermar, son poco efectivos, ya que la patología se presenta
nuevamente. Desde el punto de vista sanitario, es necesario realizar intervenciones desde la infancia,
que conduzcan a la instalación de hábitos saludables y a un adecuado acceso a los fluoruros, ofreciendo
un mayor número de prestaciones de tipo preventivo, evitando que los individuos se enfermen. De esta
manera se logrará, en el mediano y largo plazo, tener una población adulta con mejor salud bucal y
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calidad de vida. En el grupo de adultos de 65 a 74 años, un 29,01 % es desdentado total, es decir, en el
transcurso de su vida, el sistema de salud no fue capaz de mantener sus dientes (7).
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS DISPONIBLES
A continuación se detalla la información disponible a diciembre del año 2011 respecto de la cantidad de
dentistas por servicios de salud.
Utilizando estos datos obtenemos una relación de aproximadamente 1 dentista cada 4800 beneficiarios
del sistema en promedio nacional, quedando zonas como Arica con 1 dentista cada 7000 beneficiarios y
Coyhaique con 1 cada 1800 beneficiarios aproximadamente.
Servicio de Salud
Odontólogos en los Servicios de Salud (1)
Odóntologos en APS
por Servicios de Salud
2010-2011
Odóntologos
Total Servicios
de Salud y APS
Nº Cargos Nº Personas Nº Horas Nº de Personas Nº de Personas
S.S. Arica 20 17 638 19 36
S.S. Iquique 51 39 1.551 20 59
S.S. Antofagasta 48 39 1.111 43 82
S.S. Atacama 41 36 1.430 28 64
S.S. Coquimbo 99 87 3.586 65 152
S.S. Valparaíso-San Antonio 97 75 2.522 61 136
S.S. Viña del Mar-Quillota 86 72 2.428 146 218
S.S. Aconcagua 42 34 1.298 35 69
S.S. O'Higgins 77 68 2.415 116 184
S.S. Maule 90 84 3.278 152 236
S.S. Ñuble 105 85 3.347 67 152
S.S. Concepción 106 89 3.050 99 188
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(1) Esta categoría genérica incluye a los cirujanos dentistas y a los especialistas de odontología (8).
Esta distribución geográfica, en general, es insuficiente e inorgánica. La presión asistencial que recibe
cada dentista del sistema, no le permite aplicar protocolos clínicos con estandarización similar a la que
se entrega en el sector privado. La recomendación internacional es de 1 dentista cada 2.000
beneficiarios. Esta brecha de un 140% requiere de un plan de incremento basado en los requerimientos
de cada región, de cada comuna, de cada hospital.
El personal para-odontológico está destinado a la asistencia directa de los odontólogos y un porcentaje
muy reducido desarrolla labores de prevención y promoción en salud bucal, siendo mínima la
integración de equipos de salud bucal completamente estructurado y con funciones de prevención y
promoción de salud oral bien ejecutadas y valoradas
S.S. Arauco 45 41 1.683 6 47
S.S. Talcahuano 50 41 1.485 61 102
S.S. Bio Bio 78 73 3.025 46 119
S.S. Araucanía Norte 41 38 1.540 18 56
S.S. Araucanía Sur 93 85 2.981 86 171
S.S. Valdivia 64 56 2.134 56 112
S.S. Osorno 57 51 1.881 31 82
S.S. Del Reloncavi 52 47 1.727 56 103
S.S. Chiloe 33 33 1.309 37 70
S.S. Aysén (1) 54 44 1.661 44
S.S. Magallanes 34 26 996 14 40
S.S. Met. Oriente 56 46 1.056 156 202
S.S. Met. Central 156 111 3.812 34 145
S.S. Met. Sur 70 57 1.716 143 200
S.S. Met. Norte 77 63 2.060 90 153
S.S. Met. Occidente 87 71 2.173 165 236
S.S. Met. Sur Oriente 87 62 2.052 184 246
Total 1.996 1.670 59.945 2.034 3.704
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Recursos físicos
El estándar de las salas de procedimiento dental y los pabellones de cirugía menor para odontología no
es homogéneo. El tipo y estado de equipamiento que se observa en la fig. 1, aún es frecuente en los
servicios de salud bucal.
Fig. 1
Se han realizado esfuerzos por modernizar pero no constituye la generalidad. Los estándares que se
aplican a las salas de procedimiento privadas, son mucho más exigentes que en el sistema público,
generando nuevas discriminaciones, ya que la diferencia en los requerimientos genera servicios de
estándar más elevado en el sistema privado.
ANÁLISIS CRÍTICO DE LA POLÍTICA DE SALUD BUCAL
En opinión del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile, la falta de una entidad central que coordine las
acciones de prevención, promoción y recuperación de la salud bucal en todo el país, además de las
necesarias para evaluar el daño y el efecto de las políticas implementadas para enfrentar el problema,
es una de las causas más relevantes para el daño acumulado. La cobertura odontológica regional es
desigual y su distribución no obedece a políticas públicas basadas en las necesidades de las personas en
salud bucal.
La epidemiología disponible de la caries dental, de las enfermedades de las encías, de las anomalías
dentomaxilares, de las complicaciones bucales de las enfermedades crónicas no transmisibles y de las
enfermedades infectocontagiosas indican que la distribución geográfica es más o menos homogénea,
por lo que en cada región, la relación dentista/beneficiario debiera ser similar. No ha sido así con el
mundo rural versus urbano que tiene menor acceso y mayor daño bucal.
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Las relaciones entre los programas de los distintos ministerios y que tienen como objetivo común la
disminución de las brechas entre los grupos socioeconómicos y/o mejorar el acceso al trabajo y la
educación, no consideran el impacto que en estos temas, tiene el estado de salud bucal de las mujeres
jefas de hogar, de los jóvenes que ingresan a las instituciones de educación superior o necesitan acceder
al mundo del trabajo. Actualmente no existe un patrón que permita indicar que la cobertura en
odontología general responde a criterios epidemiológicos y menos cuando se trata de analizar la
cobertura en las especialidades odontológicas.
Actualmente la Salud bucal es enfrentada en forma parcial, con técnicas obsoletas, con programas que
no dan cuenta de la evidencia científica existente ni son capaces de generar la información necesaria
para sustentar los programas o decisiones políticas que se tomen respecto de un programa nacional de
salud bucal. Por otra parte, la estructura orgánica del MINSAL no entrega a la salud bucal una instancia
para centralizar la información, los requerimientos y la elaboración de políticas.
Este sub sistema de salud ocupa a más de 4.000 profesionales y un número superior de técnicos y
auxiliares paramédico de odontología. Está presente en prácticamente todas las comunas del país, en
los consultorios y hospitales. Tiene programas de salud en la atención primaria, secundaria y terciaria y
brechas de cobertura en el 100% de las instalaciones.
Muchos de los programas GES médicos, que dan cuenta de enfermedades con alto compromiso del
estado general de la persona, con predisposición a las complicaciones, si existen focos infecciosos en la
cavidad bucal, no tienen incluida la atención odontológica en sus protocolos, arriesgando a los pacientes
innecesariamente.
Es evidente por lo señalado que el daño bucal en el país es de alta severidad y extensión afectando
principalmente a la población adulta y adulta mayor y muy relacionado a la situación socioeconómica
del beneficiario. Esto último es por la ausencia de cobertura de FONASA que hace que la atención dental
en la práctica para el mayor porcentaje sea solo con recursos propios. Esta ausencia de cobertura
genera también una falta de regulación en el mercado de salud bucal, no existiendo un mecanismo
regulador de precio como si lo logra FONASA en el área médica, ya sea por un aumento de la capacidad
de acceso a la red pública o por la modalidad de libre elección.
El programa actual en salud bucal se basa fuertemente en la capacidad de la atención primaria para
poder lograr las metas, pero se producirá un déficit de infraestructura en los primeros dos años
mientras no se construyan nuevos establecimientos, la capacidad de extensión horaria es una buena
estrategia pero no suficiente. La estrategia de la modalidad de libre elección de FONASA por PAD
definidos en cuanto a población definida y actividades clínicas específicas debe ser tomado en
consideración dado el daño existente y las limitaciones de infraestructura y recurso humano en la red
pública.
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CONCLUSIONES
La salud bucal en Chile no es abordada como un problema que afecta al 100% de la población y
cuya intensidad es inversamente proporcional al nivel socio económico de las personas.
La magnitud del daño y su distribución en el país requiere de una visión integral, tanto del
problema como de las estrategias que se diseñen para enfrentarlo.
Al no existir una cuantificación real del problema, es difícil hacer una valorización que permita
introducir en el presupuesto nacional las partidas presupuestarias necesarias para soportar los
programas.
Al no tener equipos de trabajo que puedan enfrentar a nivel nacional la investigación sanitaria en
salud bucal, todos los programas dan cuenta de soluciones parciales, sin tener una visión global
del problema
La salud bucal, históricamente en el país, se ha enfrentado en las consultas particulares, las que
representan más del 70% de la capacidad instalada para atender las necesidades de la población
en salud bucal. Esta capacidad se destina al 30% de la población que puede pagar directamente
sus servicios de salud bucal. El 70% restante de la población, cuenta con el 30% de la capacidad
instalada y debe adaptarse para recibir atención dentro de las posibilidades del sistema público.
Este sub-sistema de salud tiene características especiales de funcionamiento que determinan
condiciones especiales en sus instalaciones, condiciones de las que no se da cuenta en la
reglamentación sanitaria actual.
Las leyes de salud en Chile permiten que la cobertura para las prestaciones de salud bucal sea
distinta al resto de las prestaciones en salud, favoreciendo la mantención de los malos índices
que presenta nuestro país.
RECOMENDACIONES
Teniendo como objetivo principal la equidad en el acceso a la atención odontológica, se sugieren las
siguientes recomendaciones:
Diseñar una estructura administrativa en el Ministerio de Salud que se relacione directamente
con el Ministro de Salud y sus Sub-secretarias y que centralice la información epidemiológica, de
recursos, de planificación, de ejecución y de evaluación de todos los aspectos relacionados con la
atención en salud bucal en nuestro país.
Construida esta estructura que pueda tener acceso generar toda la información disponible,
elaborar una política nacional de salud bucal que pueda verse reflejada en la elaboración de la
ley de presupuesto 2015 y siguientes.
Esta Política Nacional de Salud Bucal debe poner énfasis en los siguientes aspectos:
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o Mantener información epidemiológica actualizada de todo el país respecto del estado de
salud bucal y la evolución de los índices de esta.
o Recuperación del daño acumulado en la población, priorizando los programas destinados
a las personas con menos acceso y recursos
o Elaborar programas de mantención de Boca Sana para toda la población, poniendo
énfasis en quienes han sido beneficiados con programas preventivos y curativos.
o Corregir la ausencia del componente odontológico en las patologías GES que lo tienen
como co-morbilidad.
o Incrementar, para los grupos con acceso, los PAD odontológicos en FONASA libre
elección.
o Creación de equipos de salud bucal que enfrenten la prevención, promoción y
recuperación de la salud bucal insertos en los programas nacionales de salud del país
AUTORES
DR. JAIME ACUÑA
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REFERENCIAS
1. Sheiham A. Oral health, general health and quality of life. Bulletin of the World Health
Organization September 2005, 83 (9)
2. MINSAL, Ceballos M, Acevedo C y col. Diagnóstico en Salud Bucal de niños de 2 y 4 años que
asisten a la educación preescolar. Región Metropolitana 2007.
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_bucal/PerfilEpi2008.pdf . Búsqueda 10 de Abril,
2013.
3. Soto L, Tapia R y col. Chile, 2007. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12
años y Evaluación del Grado de Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de Salud Bucal
2000-2010. Chile 2007.
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/7f2e0f67ebbc1bc0e04001011e016f58.pdf .
Búsqueda 3 de Abril, 2013.
4. López R, Fernández O, Baelum V. Social gradients in periodontal diseases among
adolescents.Community Dent Oral Epidemiol. 2006; 34(3):184-96.
5. MINSAL. Foros de Salud: Desafíos y propuestas ciudadanas “Construyamos Juntos una Mejor
Salud para Todos y Todas al 2020”. Chile 2010.
6. MINSAL: Estudio de Preferencias Sociales para la definición de Garantías Explícitas en Salud.
Chile 2008
7. Análisis de situación de salud bucal Ministerio de Salud Chile.
http://web.minsal.cl/portal/url/item/9c81093d17385cafe04001011e017763.pdf
8. Dpto de Formación, Capacitación y Estudios, y equipo SIRH. División de Gestión y Desarrollo
de las Personas. Febrero 2012
