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SALUD PÚBLICAEtapas en su evolución
1) Etapa de la Higiene p gIndividualmedicina Hipocrática y paradigma galénico hasta el Renacimiento con las nuevas formas de organizaciónlas nuevas formas de organización sanitaria en el para luchar contra las epidemias.
2) Etapa de la Higiene Pública.Arranca con el s.XVIII. Se crean las Administraciones Sanitarias permitiendo “políticas médicas” de avance en el terreno social, político, médico y sanitario, con J.P.Frank, al final del siglo, como autor emblemático de esta nueva era.
Javier Marín1
SALUD PÚBLICAen el Siglo XVIII
Nacimiento de la Higiene Pública (J.P.Frank)
Logros de la Logros de la Industrialización
en materia social.
Revolución Francesa, implanta la nueva disciplina: La Higiene Pública, promocionando la aplicación de la estadística a la salud.
Javier Marín2
SALUD PÚBLICAen el Siglo XIX
La era Bacteriológica: Pasteur con la producción de vacunas a gran escala y la creación del Instituto Pasteur.Instituto Pasteur.
De forma paralela movimientos obreros, propician la implantación de sistemas
t t l d i t i it iestatales de asistencia sanitaria a los trabajadores.
Surge la teoría microbiológica de Robert Koch (1843-1910)de Robert Koch (1843 1910) basada en la investigación etiológica. Se instaura el concepto de Declaración Obli t i d E f d d
Javier Marín3
Obligatoria de Enfermedades.
SALUD PÚBLICAen el Siglo XX
El siglo XX ha sido tan prolífico en acontecimientos de repercusión mundial, que
dí d tcomo no podía ser de otra forma, la salud pública ha sentido de cerca cada uno de ellos Por tal motivo esellos. Por tal motivo es complejo hacer un extracto evolutivo, pero autores como los profesores Marset y Sáezlos profesores Marset y Sáez Gómez nos refieren que en la salud pública del siglo XX se distinguen tres etapas.
Javier Marín4
distinguen tres etapas.
SALUD PÚBLICA en el Siglo XX. ETAPA 1
Hasta la segunda guerra mundial.
Caracterizada por: Instauración de la
Epidemiología. Basada en la microbiología.
Separación entre actividades curativas y la actividadcurativas y la actividad preventiva
Extensión entre los profesionales de la salud deprofesionales de la salud de conceptos como la coordinación preventiva promotora de salud y participación de la sociedad en
Javier Marín5
participación de la sociedad en la salud pública.
Salud Pública definiciones
SALUD PUBLICASALUD PUBLICA.- Según Wislow en 1920
Salud Pública definiciones
1920:
Ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida
f t l l d t ly fomentar la salud mental y física y la eficacia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para elcomunidad para el saneamiento del medio ambiente, el control de la enfermedad infecciosa y noenfermedad infecciosa y no infecciosa, la educación sanitaria y la organización de los servicios médicos y de
Javier Marín6
yenfermería.
SALUD PÚBLICA en el Si l XX ETAPA 2Siglo XX. ETAPA 2
Etapa de construcción del Estado de Bienestar (hasta el año 1973) Nueva epidemiología (aplicada
a otras enfermedades no infecciosas)
Desarrollo de los Servicios Desarrollo de los Servicios Nacionales de Salud (actividad preventiva frente a la actividad curativa)
La creación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) como garante de la orientación sanitaria a nivel
Javier Marín7
orientación sanitaria a nivel mundial.
Salud Pública ActualEn 1990 Milton Terris la definía como:
“La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, y p ,prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el mediocomunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los
i i i d l hi i lprincipios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, y p ,así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la
Javier Marín8
adecuado para el mantenimiento de la salud”.
Salud Pública Actual
El esfuerzo organizado de la
Salud Pública Actual
comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana, y a restaurar y restablecer su salud cuando esta se pierde, y p , yen caso de necesidad, rehabilitar y reingresar al enfermo integrándolo deenfermo, integrándolo de nuevo en su medio social, laboral y cultural
Piedrola Gil: Medicina preventiva y salud pública-
Javier Marín9
Piedrola Gil: Medicina preventiva y salud pública-
10ª-2003
SALUD PÚBLICA en el Siglo XX. ETAPA 3
Desde 1973 hasta fin de siglo -inicio del siglo XXI. Crisis del Estado de BienestarCrisis del Estado de Bienestar
que pone en riesgo los servicios sanitarios.
Crisis de Identidad entre la Crisis de Identidad entre la teoría y la práctica de la salud pública.
Desarrollo de una Desarrollo de una epidemiología crítica (sobre todo en países en desarrollo)
Javier Marín10
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA DEFINICIÓN Etimológica
Estudio o tratadoEstudio o tratado (LOGOS)
de lo que sucede sobrede lo que sucede, sobre (EPI)
la población (DEMOS)la población (DEMOS)
E t i d l dEn materia de salud
Javier Marín 11
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA DEFINICIÓN
• El estudio de la distribución y ylos determinantes de los sucesos y estados relacionados con la salud enrelacionados con la salud en poblaciones determinadas, y en la aplicación de ese estudio
t l l blpara controlar los problemas de salud
(Martínez Navarro F y clos. Salud pública. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana 1998. cap7-124)
Javier Marín 12
EPIDEMIOLOGIA DEFINICIÓN
• La presentación en una pcomunidad o región, de un nº de casos de una enfermedad, conducta específica y otrosconducta específica y otros sucesos relacionados con la salud, claramente en exceso,
t l lrespecto a los valores que cabría esperar en circunstancias normales.
Last.
(Diccionario de Epidemiología)
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OBJETIVOS-EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
ESTUDIAR FRECUENCIA Y DISTRIBUCION de los estados y sucesos relacionados con salud y enfermedad en población
EXPLICAR ETIOLOGIA, los ,factores riesgo y mecanismos de transmisión
PREDECIR MAGNITUD YPREDECIR MAGNITUD Y DISTRIBUCION de la enfermedad
CONTROLAR ENFERMEDADMedidas preventivas/ erradicaciónMedidas preventivas/ erradicación
PLANIFICAR Y EVALUAR MEDIDAS Preventivas, terapéuticas rehabilitadoras
Javier Marín 14
terapéuticas, rehabilitadoras, vinculadas a la salud comunitaria
ETAPAS del Método Epidemiológico
• OBSERVACION Y DESCRIPCION(EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA)
• DESARROLLO DE HIPOTESIS(EPIDEMIOLOGIA ANALITICA)(EPIDEMIOLOGIA ANALITICA)
• EXPERIMENTACION HIPOTESIS(EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL)(EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL)
• INFORME FINAL Y CONCLUSIONES
Javier Marín 15
APLICACIONES EPIDEMIOLOGIA
• Establecer el diagnóstico de salud comunitaria.
• Conocer la historia natural y social de la enfermedad.
• Estudiar las causas de laEstudiar las causas de la enfermedad
• Identificación de nuevas patologías o síndromes. pato og as o s d o es
• Predecir el curso de las enfermedades
• Evaluar las actividadesEvaluar las actividades sanitarias
• Vigilancia epidemiológica• Evaluación de la literatura sobre
Javier Marín 16
• Evaluación de la literatura sobre investigación en salud
MODELOS CAUSALES CAUSA DE ENFERMAR FACTOR RIESGOCAUSA DE ENFERMAR- FACTOR RIESGO
ORGANICO
MODELO DETERMINISTA: CAUSALIDAD HENLE-KOCH
ASOCIACION CAUSAL: CRITERIO
DE HILL: DE HILL: ASOCIACION DE CAUSAS ENTRE EXPOSICION Y
EFECTO
Javier Marín 17
MODELOS CAUSAS DE ENFERMAR
MODELO HOLISTICO DE
LAFAMBROISE 1973
ECOLOGICOECOLOGICOLEAVELL Y CLARC 1965LEAVELL Y CLARC 1965
AGENTEAGENTEHUESPEDHUESPED
ENTORNO SALUDENTORNO SALUD
ECOLOGICODE
TRAVIS
ECOLOGICO DE
AUSTIN Y WERMER
O O UO O UENFERMEDADENFERMEDAD
1977 1973
Javier Marín 18
Modelo De Leavell Y Clark. 1965
PREV. PRIMARIA PRV.SECUNDARIA PRV.TERCIARIA
PROMOCION DIAGNOSTICO REHABILITACIONDE LA SALUD Y TRATAMIENTO REHABILITACION
PROTECCIONESPECIFICA
LIMITACION DE LADISCAPACIDAD
PREPATOGENESIS PATOGENESIS
Javier Marín 19
Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.
M. ASOCIACIÓN CAUSAL: CRITERIO DE HILL (1965)
• 1. Fuerza de asociación: mayor exposición-mayor probabilidad de enfermar y al contrario.
• 2. Relación temporal de la i ió i ió t i lasociación: exposición anterior en el
tiempo al desarrollo de la enfermedad.• 3. Efecto dosis respuesta, la
frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis de exposición tiempo y nivelcon la dosis de exposición, tiempo y nivel de exposición
• 4. Consistencia en la asociación: la asociación queda demostrada en diferentes estudios investigadores ydiferentes estudios, investigadores y diferentes poblaciones.
• 5. Coherencia de la asociación:Dentro de los esquemas biológicos, sociales, económicos.,
• 6. Especificidad de la asociación: exposición concreta-problema concreto.
• 7. Evidencia experimental, es la prueba causal por excelencia.
Javier Marín 20
p p• 8. Plausibilidad biológica, aceptable
admitir hipótesis hasta demostrar• 9. Analogía, de efectos, de impactos
Definición de CAUSADefinición de CAUSA
• Todo acontecimientoTodo acontecimiento, condición o característica que juega q j gun papel esencial en producir un efecto (enfermedad)
Rothman, 1976
Javier Marín 21
TIPOS DE CAUSASModelo de ROTHMAN(1976)
• CAUSA COMPONENTE es la causa que contribuye a formarcausa que contribuye a formar un conglomerado que constituirá una causa suficientesuficiente
• CAUSA SUFICIENTE Son todos aquellos factores (incluyendo los necesarios)(incluyendo los necesarios) que culminan con la producción del efecto.
• CAUSA NECESARIA es aquella que por si sola puede causar la enfermedad, es decir por si sola produce el efecto.
Javier Marín 22
TIPOS DE CAUSASTIPOS DE CAUSAS
Al suprimir la causa necesaria desaparece el efectoefecto
Al controlar o suprimir las pcausas componentes y suficientes disminuye la frecuencia del efectofrecuencia del efecto (factores de riesgo)
Javier Marín 23
CAUSAS DE ENFERMAR
D fi i ió d RiRiDefinición de RiesgoRiesgo
El agente activo capazEl agente activo capazEl agente activo capaz El agente activo capaz de una acción, capaz de una acción, capaz de producir unde producir unde producir un de producir un cambio.cambio.
Susser M 1991Susser M. 1991
Javier Marín 24
ANALISIS DEL RIESGOANALISIS DEL RIESGO
• FACTOR DE RIESGOEs cualquier circunstancia factor hechoEs cualquier circunstancia, factor, hecho o fenómeno social económico, biológico, conductas o ambientes que están asociadas o incrementan la probabilidad de que la enfermedad ocurra Puede serde que la enfermedad ocurra. Puede ser de tipo endógeno o exógeno
• MARCADOR DE RIESGOvariables de la persona, es endógeno y no controlable . Señalan un aumento de riesgo pero no tienen influencia directa sobre la enfermedad
• INDICADOR DE RIESGOINDICADOR DE RIESGOSon signos precursores de la enfermedad en su fase temprana (preclínica) es una característica significativamente unida a la enfermedad
Javier Marín 25
significativamente unida a la enfermedad, sin influencia en su producción
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD 2
• ESPORÁDICA• ENDEMIA / ENZOOTIA:Incidencia relativamente constante.Área endémica . Enfermedad= 8 meses al año.. Enfermedad no modifica la
incidencia, si no se modifican los ,factores que provocan que la enfermedad se perpetúe.
Holoendemia: + 75%Hiper >> : 50-75%Meso >> : 10-45%¡¡¡¡Hi 10%
Javier Marín 26
Hipo >> : - 10%
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD 3
• EPIDEMIA / EPIZOOTIA: Aumentode la incidencia habitual / cortoespacio de tiempo y que presenta un grave problema sanitario
• Holomiántica:
++++personas x causa común
• Prosodémica: persona>persona• Prosodémica: persona>persona
• Brote: aparición rápida / corta duración / nº relativamente alto
F d id iFases de una epidemia:
• 1) Fase de aparición y difusión
• 2) Fase de meseta o acmé
3) F d ti ió d i ió
Javier Marín 27
• 3) Fase de extinción o desaparición.
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD (4)
• PANDEMIA / PANZOOTIA:
EXTENSIÓN DE UNA EPIDEMIA A LA TOTALIDAD O GRAN PARTE DEL MUNDO
EPIDEMIA
ENDEMIA
PANDEMIA
Javier Marín 28
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD 1
•• Contagiosidad/ Contagiosidad/
• Esporádicadispersabilidaddispersabilidad::número de casos originados por una sola fuente
• Endémica
E idé i
una sola fuente en un tiempo dado.
• Difusibilidad:• Epidémica
• Pandemia
número de localidades afectadas a partir de otra• Pandemia. partir de otra previamente afectada.
Javier Marín 29
MEDICIÓN DE LOS FENOMENOS EPIDEMIOLÓGICOSEPIDEMIOLÓGICOS
Tipos de medición :p
• Valores absolutos
• Razón
• Proporción
• Tasa:
Javier Marín 30
TIPO DE MEDICIÓN
• RAZÓN: N/D dividir una cantidad por otra
R= a/b
• xj: nº de Enfermeras / camas
Javier Marín 31
Mediciones en E id i l íEpidemiología
PROPORCION:PROPORCION:
Numerador---------------------------
N+DN+D(N incluido en D)
P: a/a+bEs un tipo específico de Razón
Es una probabilidad valor 0-1
Frecuencia relativa que repetirá un proceso en iguales circunstancias y similares condiciones
Xj: proporción niños respecto a nacidos
Javier Marín 32
TIPO DE MEDICIÓNTIPO DE MEDICIÓN
TASA :
Casos por unidad de tiempo----------------------------------------Población referencia periodo dePoblación referencia periodo de tiempo
Mide la velocidad de cambio deMide la velocidad de cambio de una variable a otra->TiempoVelocidad a la que se producen los acontecimientos (tiempo)( p )
Javier Marín 33
MEDIDAS DE FRECUENCIAMEDIDAS DE FRECUENCIAMEDIDAS DE FRECUENCIAMEDIDAS DE FRECUENCIAPREVALENCIA - INCIDENCIA
• Proporción de Prevalencia (P)
• Proporción de Incidencia o riesgo (IA)riesgo (IA)
• Tasa de Incidencia (TI)
Frecuencia: nº de veces que Frecuencia: nº de veces que ocurre una cosa en cierto ocurre una cosa en cierto
i d ii d iespacio de tiempoespacio de tiempo
Javier Marín 34
PREVALENCIA (P)PREVALENCIA (P)
Nº DE CASOS DIAGNOSTICADOSDIAGNOSTICADOS EN UN MOMENTO Y LUGAR
--------------------------------------------------Nº PERSONAS (MUESTRA_POBLACION)
P-periodo y P-puntualPROPORCION valor 0-1 y %• Probabilidad de que alguien esté E
en ese momento y lugar
Las Aplicaciones directas de la pPrevalencia son:
• Investigación epidemiológica• Vigilancia epidemiológica
Javier Marín 35
• Administración sanitaria
INCIDENCIA (I)INCIDENCIA (I)nº casos nuevos en una población de nº casos nuevos en una población de
RiesgoRiesgo
IA C ti l• IA: Casos nuevos en tiempo y lugar
--------------------------------------Población libre Enf. Inicio
a/a+b
Proporción: 0-1
• TI: Casos nuevos en tiempo y lugar----------------------------------------------total PersonasTiempo observacióntotal PersonasTiempo observación
Tasa : 0-&
Javier Marín 36
RelaciónPREVALENCIA INCIDENCIAPREVALENCIA-INCIDENCIA
• Prevalencia = Incidencia x duración media de la enfermedad
+/+/-- INCIDENCIAINCIDENCIA
Duración supervivencia=
+/+/-- PREVALENCIAPREVALENCIA
Javier Marín 37
MEDIDAS DE ASOCIACION (juntar-combinar)
a) Exposición b) EnfermedadAnaliza el grado de dependencia
entre Ex / Enf. Asociando:
Parámetros + Frecuencia = +/--Riesgo
Relación de frecuencia: nº veces que Riesgo Enf.Nº veces que Riesgo no Enf (Ex)Nº veces que Riesgo no Enf. (Ex)
Calculo: tabla de 2x2
Javier Marín 38
MEDIDAS DE ASOCIACION tabla de 2x2
Enfermedad
(+) (-) TOTAL
Exposic.
+ a b a+b=
nx(+)
_ c d c+d=
nx(-)
a+c= nE+
b+d= nE-
a+b+c+d=n
(tamaño)
Javier Marín 39
(tamaño)
RIESGO RELATIVO (RR)
• Compara incidencia de la Enfermedad entre Ex y noEx al factor R (Estudios de y (Cohortes)
• Indica cuantas veces es mas probable que los Ex presenten la Enfermedadque los Ex presenten la Enfermedad
• Mide la fuerza de asociación Riesgo-Efecto
• RR= 1incidencia en Ex = noEx• RR= 1incidencia en Ex = noEx (Ex no relac. con Enf.)
= >1incidencia +Ex que noEx(Ex al R= Enfermedad)
Javier Marín 40
= <1incidencia -Ex y +noEx (Ex = protección)
RIESGO ATRIBUIBLERIESGO ATRIBUIBLERIESGO ATRIBUIBLE RIESGO ATRIBUIBLE (RA)(RA)
RA = 0exposición a una variable no causa mas Enf. (Ex no es factor de (R)
RA = > 0exceso de Enf. Asociado a un R (Enf. Se evitaría si evitamos el R)
RA = < 0menos Enf. en Ex que en noEx
Javier Marín 41
FRACCION ETIOLOGICA FRACCION ETIOLOGICA ATRIBUIBLE ATRIBUIBLE (FEe)(FEe)
RA (Ie – Io)• FEe=-----------------
Ie
Es la proporción de la enfermedad que es atribuible a la exposiciónque es atribuible a la exposición al factor de riesgo.
Indica como disminuiría la l i i i i lprevalencia si se suprimiera el
factor de riesgo
Javier Marín 42
Odds RatioOdds Ratio
Expresa la Razón que existe entre la probabilidad de queentre la probabilidad de que ocurra una enfermedad y la de que no ocurra.
Permite conocer el incremento de la probabilidad de tener lade la probabilidad de tener la enfermedad cuando se ha estado expuesto a un factor de iriesgo
Javier Marín 43
Odds RatioOdds Ratio
a / b a x d (Ex_enf) x (noEx_Sanos)
OR=----- = -------- = -----------------------------
c / d b x c (Ex_sanos) x (noEx_enf)
OR= 1la exposición en el pasado no ha influido en el desarrollo actual de la enfermedad
OR= >1asociación (+) entre la exposición pasada y la enfermedad actual
OR= <1asociación (-) entre la enfermedad y la exposición
Javier Marín 44
CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSEPIDEMIOLÓGICOS
• Según finalidad:
Descriptivos
Analíticos
• Según manipulación:
Ob i lObservacionales
Experimentales
•• SegúnSegún orientaciónorientación:Según Según orientaciónorientación:
Longitudinales
Transversales
•• SegúnSegún sentidosentido:►Retrospectivos
►prospectivos
Javier Marín 45
►prospectivos
E. EPIDEMILOGICOS
NO EXPERIMENTALESEXPERIMENTALES
EXPERIMENTALES
DESCRIPTIVOSDESCRIPTIVOS
ANALITICOS
OBSERVACIONALES
CASOS-CONTROL
COHORTES
Javier Marín 46
DESCRIPTIVOSDESCRIPTIVOS
• Morbimortalidad
• Series de casos
E t di ló i• Estudios ecológicos
• Estudios transversales o de• Estudios transversales o de prevalencia
Javier Marín 47
ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALESOBSERVACIONALES
CONTINGENCIA Enfermedad
2X2 + -EXPOSICIÓN
al
Factor
De
+ a b
- c d De
RIESGO
E + E -
EX +Cohorte Ex
EX -Cohorte no Ex
Javier Marín 48
ExCASO CON
TROL
ANALITICOS _ observacionales
COHORTESCOHORTES
Estudio: de CAUSACAUSA>>al >>>>al >>EfectoEfecto
• Prospectivop
• Ambispectivo
• Retrospectivo
Calcular incidencia de la Enferm.
y Riesgos: (RR) (RA) (FEe) etc.
Javier Marín 49
Describir incidencia y evolución
ANALITICOS_observacionales
CASOS y CONTROLESCASOS y CONTROLES
Se comparan:
E ( ) E ( l )E+ (casos) ---- E- (controles)
Objetivo: saber si la EX fue mas frecuente en los E+ o en los E-
Útil en estudios de multicausalidad
Índice de asociación= Odds ratio
Javier Marín 50
Índice de asociación Odds ratio
Estudio: del Efecto<a la<<CAUSA
ESTUDIOS ESTUDIOS ANALÍTICOSANALÍTICOS
EXPERIMENTALESEXPERIMENTALESEl investigador asigna variables deExposición (posible causa) a cada
participante.Se forman 2 grupos:g p
1. GRUPO EXPERIMENTACIÓN:recibe intervención
2 GRUPO CONTROL: no interv2. GRUPO CONTROL: no interv.
Elementos usados:• Tiempo cronológico• Tiempo biológico• Tiempo cero • Tiempo epidemiológico
Javier Marín 51
• Tiempo epidemiológico
ESTUDIOS EXPERIMENTALES ESTUDIOS EXPERIMENTALES CLÍNICO ALEATORIOCLÍNICO ALEATORIOCLÍNICO ALEATORIOCLÍNICO ALEATORIO
Asignación aleatoria a 2 grupos iguales- diferente intervención
SI se evalúa un tratamiento farmacológico:
• Fase I: farmacología clínica y toxicologíaFase I: farmacología clínica y toxicología
• Fase II: Investigación clínica inicial de efecto terapeutico
• Fase III: Evaluación terapéutica completa
Fase IV: Vigilancia epidemiológica posterior• Fase IV: Vigilancia epidemiológica posterior
Técnicas de enmascaramiento
• Simple ciego (paciente)
Javier Marín 52
• Doble ciego (médico-paciente)
• Triple ciego (evaluador- médico-paciente)
ESTUDIOS ESTUDIOS EXPERIMENTALESEXPERIMENTALESENSAYO CLÍNICO CRUZADOENSAYO CLÍNICO CRUZADO
• Cada participante actúa como suCada participante actúa como su propio control, siguiendo la secuencia de administración del primer tratamiento, período de “lavado” administración de unlavado , administración de un nuevo tratamiento.
• Son estudios largos, en los que perder un participante tiene
i i t t bJavier Marín 53
consecuencias importantes sobre la cantidad de información recogida.
ESTUDIOS EXPERIMENTALESESTUDIOS EXPERIMENTALESENSAYO de CAMPO o
PREVENTIVO
• Los participantes no tienen la p penfermedad a estudiar.
• Se utilizan para el estudio deSe utilizan para el estudio de medidas preventivas en enfermedades muy frecuentes o muy graves.
• Requieren que el tamaño de la muestra sea importante.
Javier Marín 54
p
ESTUDIOS ESTUDIOS ANALÍTICOSANALÍTICOS
CUASICUASI--EXPERIMENTALESEXPERIMENTALES
• ENSAYOS DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA.
la exposición al factor de intervención se aplica colectivamente y no de formacolectivamente y no de forma individual.
• ENSAYO CLÍNICO PRE Y POST.
Cada individuo actúa como suCada individuo actúa como su propio control y se evalúa su respuesta antes y después de la intervención
Javier Marín 55
intervención.
Glosario
• Inferir: Extraer generalizacionessobre una población a partir de losdatos de una muestra.
• Intervención: Toda manipulaciónque hagamos sobre un grupo deque hagamos sobre un grupo desujetos (medicamento, placebo,psicoterapia, dieta, cirugía,programa educacional, etc).programa educacional, etc).
• Aleatorizar: Distribuir al azar lossujetos participantes entre lossujetos participantes entre losgrupos de comparación.
Javier Marín 56
Glosario
• Causalidad: Relación existentef lentre un factor y el evento que se
estudia, de forma que:– Exista secuencia temporal
Pueda medirse– Pueda medirse– Exista un gradiente dosis-respuesta– Sea repetible (consistencia)– Sea coherente y posible con losSea coherente y posible con los
conocimientos actuales– Exista especificidad– Exista analogía con otras relaciones
f tcausa-efecto– Pueda demostrarse
experimentalmente
Javier Marín 57
Tipos de estudios epidemiológicos
¿Existe inferencia? No
Sí
Estudio descriptivoEstudio analítico¿Existe intervención?
SíNo
Estudio Observacional
intervención?
¿Estudia causalidad?
¿Aleatorización?
Series de casosEstudios ecológicos
NoSí
Sentido
Causa > efecto
Sí
No
Transversal
C t l
Efecto -> causa
-> efecto
Experimental
Cuasi -experimental
Javier Marín 58
Caso-controlCohortesExperimental
GRADO DE EVIENCIA CIENTIFICA QUE APORTAN LOS DISEÑOS
Clasificación del diseño d l t di ú ldel estudio según la
calidad de la evidencia
• Ensayo clínico
• Estudio de cohortes
MAYOR EVIDENCIA
• Estudio de cohortes
• Estudio de casos y controles
• Estudio transversal
• Estudio de riesgo agregado
• Serie de casos
• Informe de un casoMenor EVIDENCIA
Javier Marín 59
CRITERIOS DE CALIDAD DE E EPIDEMIOLÓGICOSDE E. EPIDEMIOLÓGICOSFIABILIDADFIABILIDAD
• Demostración de
VALIDEZVALIDEZ
• Experimentos Hipótesis a través de la medición de las variables escogidas
• Fiabilidad =
piguales
Iguales/ exactos:¿Precisión?: en los
RESULTADOSFiabilidad
Estabilidad=¿Precisión? : en las
MEDICIONES
• Validez: Interna / Externa
• No validez=• No estabilidad=
Error AleatorioError sistemático
sesgo
Javier Marín 60
Errores sistemáticos o sesgossesgos
• Se define SESGO, como cualquier error sistemático encualquier error sistemático en el diseño, realización o análisis de un estudio que da lugar a
ti ió ó d luna estimación errónea del efecto de una exposición sobre el riesgo de enfermedad.
• Podemos considerar dos tipos de sesgos:
S l ió1.De Selección y
2.De Información.
Sesgos de SELECCIÓN
Son los que se cometen al seleccionar los casos y controles o los expuestos y no p yexpuestos a un factor de riesgo.
Esta selección inadecuada llevaEsta selección inadecuada lleva como consecuencia a una estimación errónea del efecto de una exposición sobre elde una exposición sobre el riesgo de enfermedad.
Tipos:S.de autoselecciónS.Diagnóstico o de BerksonS del obrero o trabajador sanoS.del obrero o trabajador sanoS.Falacia de Neyman
TIPOS Sesgos de SELECCIÓN
• Sesgo de autoselección o voluntario: los individuos
SELECCIÓN
seleccionados de esta forma comprometen la validez del estudio por presentar de forma p pinconsciente una mayor motivación a la hora de participar.
• Sesgo diagnóstico o de Berkson:Sesgo diagnóstico o de Berkson: se produce cuando, para saber lo que ocurre en la población, se toma como muestra un conjunto de jpacientes hospitalizados; estos están fuera de su ambiente natural y además presentan patologías y p p gque pueden distorsionar el efecto.
TIPOS Sesgos de S l ió
- Sesgo del obrero o trabajador sano: se produce cuando, en la metodología de la investigación de
Selección
metodología de la investigación de un accidente laboral o de una enfermedad profesional, la muestra de trabajadores se toma del mismo lugar donde ha ocurrido ellugar donde ha ocurrido el accidente; estas personas pueden estar influenciadas.
- Falacia de Neyman: se produce en los estudios de casos y controles, cuando se trabaja con casos antiguos (prevalentes yacasos antiguos (prevalentes ya existentes); esto conlleva que los posibles factores de riesgo que les hicieron enfermar en su día no sean detectados por no estar yasean detectados por no estar ya presentes y no figurar en las historias clínicas.
Sesgos de INFORMACIÓNINFORMACIÓN
Puede aparecer cuando los medios para obtener la pinformación sobre los sujetos en un estudio son inadecuados de forma queinadecuados, de forma que una parte de la misma respecto a la enfermedad o
l i ió ba la exposición o a ambas (enfermedad y exposición) son incorrectas.
Sesgos de INFORMACIÓNINFORMACIÓN
Muchas de las veces lo que ocurre es una clasificación errónea de los sujetos, como enfermos o sanos, debido a la ausencia o baja sensibilidad oausencia o baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de diagnóstico o por registros
it i d t tisanitarios de otro tipo.
Esta clasificación incorrectaEsta clasificación incorrecta puede ocurrir de dos formas: diferencial y no diferencial.
S. de Información por
Clasificación errónea dif i ldiferencial
Ocurre en los estudios epidemiológicos cuando se clasifica mal a uno de los gruposclasifica mal a uno de los grupos.
Se distinguen dos sesgos por clasif. errónea diferencial:
Sesgo de memoria: ocurre en los gestudios de casos y controles, ya que el hecho de estar enfermo hace que los pacientes recuerden mejor una posible exposición. Semejor una posible exposición. Se les clasifica más veces como expuestos a los casos que a los controles.
• Sesgo de atención o efecto Hawthorne: ocurre cuando los participantes de un estudio, al p p ,sentirse observados, cambian sus hábitos.
Sesgos de Información por
Clasificación errónea NOClasificación errónea NO diferencial
Ocurre en los estudios epidemiológicos cuando se clasifica mal a los dos grupos:
CasosControlesCasosControlesCohortes EX-cohortes NO
EX
No está relacionado con la exposición o no, sino que p qes inherente a los métodos de recogida de los datos.
OTROS SESGOS:
• SESGOS de PROCEDIMIENTO(F i t i 1985) Al i bl(Feinstein 1985). Alguna variable
suscita mayor interés en los investigadores y produce un mayor “compromiso” o atención por unos p psujetos que por otros.
• SESGOS de ADAPTACIÓN o COMPLIANCECOMPLIANCE
En estudios de intervención, integrantes de un grupo se pasan a otro dependiendo de la pintervención que se haga con ellos. Se evita con doble o triple ciego
SELECCIÓNINFORMACIÓN
SELECCIÓN ERRORES CLASIFICACIÓN
C. ERRONEA
AUTORREALIZACIÓN
DIFERENCIAL:
S. DE MEMORIA
S. DE ATENCIÓN (EFECTO HAWTHORNE)
Dgtco. BERKSONS. CLASIFIC.
ERRONEA NO DIEFERENCIAL
S. OBRERO
OTROS SESGOS
FALACIA NEYMAN
PROCEDIMIENTOS FEINSTEIN
ADAPTACION
Javier Marín 70
ADAPTACION O
COMPLIANCE
ENFERMEDAD Y PREVENCIONPREVENCION
Periodo prepatogénicop p gprevención primaria
Periodo patogénico
presintomático (subclínico) diagnostico precoz prevención secundariap
Clínico (signos y síntomas) tratamiento
Resultado(Punto crítico de irreversibilidad) prevención terciaria
Javier Marín 71
prevención terciaria
Modelo De Leavell Y Clark. 1965Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community.
Predisposición al Daño
Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.
PREVENCIONPRIMARIA
Periodo
EXPOSICIONA LA NOXA
Preclínico
PREVENCION
Periodo ClínicoSECUNDARIA
ResoluciónPREVENCION
TERCIARIA
S l
Javier Marín 72
SecuelasInvalidez
Muerte
HISTORIANATURAL
ENFERMEDADENFERMEDAD
P. PREP. PREPATOGENICOPATOGENICO PPPATOGENICOPATOGENICO P.P.
PATOGENICOPATOGENICO
EVOLUCION
Estado. PreEstado. PreSintomáticoSintomático
Enfermedad.clínica
EvoluciónActuación factores
productores
clínica
PrevenciónPrevenciónSecundariaSecundaria
PrevenciónPrimaria
PrevenciónSecundariaSecundaria PrevenciónTerciaria
Higiene
Javier Marín 73
vacunasQuimioprofilaxis
QuimioprevenciónEducación Sanitaria
CribadosScreening
Det. precoz
TratamientosRehabilitación
PROCESO PROCESO -- TEST DIAGNOSTICOTEST DIAGNOSTICO
• Capacidad discriminante: PERMITE CLASIFICARCORRECTAMENTE A:CORRECTAMENTE A:
ENFERMOS O SANOS
G i 2 tGracias 2 conceptos:1. Sensibilidad2. Especificidad
Podemos obtener Valores Predictivos (probabilidad de que un individuo con prueba + / -- , esté realmente enfermo)
• VP+= verdadero Enf. entre + +
Javier Marín 74
• VP- = verdadero Sano entre - -
Enfermedad
+ -
Prueba + a b VPP=a/a+bDgtica (VP)
- c d
(VN)
VPN=d/c+d
(VN)
S=
a/a+c
E=
d/b+d
Sensibilidad= proporción de enfermos con resultados (+)
a/a+c d/b+d
enfermos con resultados (+)
Especificidad= proporción de no enfermos con resultados (-)
VPP d d E f t ( )( )( )Javier Marín 75
VPP = verdadero Enf. entre (+)(+)(+)
VPN = verdadero Sano entre (-)(-)(-)
DEMOGRAFÍA
la ci cia u ti la ciencia que tiene por objeto el estudio del volumen, estructura yvolumen, estructura y desarrollo de las poblaciones humanas pdesde un punto de vista principalmente cuantitativocuantitativo.
O. N. U.
Javier Marín 76
DEMOGRAFÍA
DEMOGRAFÍA ESTRUCTURAL-ESTÁTICA
DEMOGRAFÍA DINÁMICA
Javier Marín 77
Clasificación:Demografíag
Demografía estática. Es el conocimiento de la estructura,conocimiento de la estructura, dimensión y distribución geográfica de la población en un momento determinado.
Estructura la población por edad sexo nivel de
p pedad, sexo, nivel de instrucción, actividad
económica, lugar residencia ( t
g d(caract.
epidemiológicas) CENSO Y PADRÓN
Javier Marín 78
Y PADRÓN
FUENTES DE DATOS DEMOGRAFICOS ESTATICOS
CENSO: (valor estadístico CENSO: (valor estadístico-contable) datos demográficos, económicos, sociales: personas, d la familia niv l dde la familia, nivel de estudios, vivienda. Años acabados en 1.
PADRÓN:(valor administrativo = al censo dpero con valor jurídico. Años acabados en 1 y en 6
Javier Marín 79
Crecimiento Rápido
La pirámide de población de La pirámide de población de Filipinas muestra la forma triangular típica de los países en desarrollo. La tasa de crecimiento de la población es del 2,1% anual.
Javier Marín 80
,
Pirámide poblacional tipoPirámide poblacional tipo CAMPANA
•Presenta una base intermedia con disminución lenta hacia el vértice
•Corresponde a poblaciones estacionadas que comienzan a envejecer (países desarrollados)
Javier Marín 81
•Pocos nacimientos y pocas defunciones
Portal Mayores (http://www.imsersomayores.csic.es)
Demografía EstáticaPoblación según sexo y edad, 2004
8085909510
Varones Mujeres
4550556065707580
1015202530354045
400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000
05
10
F t INE INEBASE R i ió d l P d ó i i l 2004 D t i l i l id d tó i iFuente: INE: INEBASE: Revisión del Padrón municipal 2004. Datos a nivel nacional, comunidad autónoma y provincia.
Javier Marín 82
Clasificación:Demografía Demografía dinámica. Estudio de
la evolución de las poblaciones.Para el estudio demográfico de la
g
Para el estudio demográfico de la población, se divide a ésta en:• Población de hecho. Es la población presente realmente en elpoblación presente realmente en el territorio considerado. Está conformada por los residentes presentes y los transeúntes.• Población de derecho. Formada por los residentes presentes y los residentes
tausentes.
DEMOGRAFIA dinámica: evolución a lo largo del tiempo REGISTRO CIVIL
Javier Marín 83
largo del tiempo REGISTRO CIVIL
FUENTES DE DATOS DEMOGRAFICOS
ÁDINÁMICOS
REGISTRO CIVIL p mit nREGISTRO CIVIL: permiten estudiar los cambios poblacionales a lo largo del tiempo en función de :
Natalidad Fecundidad y reproducción Fecundidad y reproducción Mortalidad Movimientos migratorios
TASAS >>>>>>>>>>INDICADORES DEMOGRAFICOS DE SALUD
Javier Marín 84
Indicadores demográficos de saludIndicadores demográficos de salud
Según Last, un indicador de salud es una variable
tibl d did susceptible de ser medida directamente que refleja el estado de salud de las
personas que componen una comunidad.
Según la OMS, las propiedades de un buen indicador de salud son: fácil disponibilidad, cobertura amplia de población, buena calidad de los datos, universalidad, cálculo fácil, aceptable, fiable, específico, sensible y con validez.
Una clasificación operativa de los indicadores demográficos de Saludindicadores demográficos de Salud,
distingue entre:
Indicado es efe entes al estado deIndicadores referentes al estado de salud de las personas.
Indicadores de las condiciones del medio ambiente.
Indicadores de actividades y servicios de salud.
d d óIndicadores socioeconómicos
Indicadores de t lid d f did dnatalidad y fecundidad
Los índices más utilizados son:
• Tasa de Natalidad (TN):• Tasa de Natalidad (TN):• Tasa Global de Fecundidad (TGF):• Índice sintético: promedio de hijos que
cada mujer dejaría en el mundo al cumplir los 50 años. Hay recambio generacional a partir de 2 1 índice sintético departir de 2,1. índice sintético de fecundidad.
La natalidad es un indicador del nivel de salud de una población. Este se debe estudiar siempre junto con la tasa de fecundidad (población femenina fértil en la población) y con especial interés en las tasas de mortalidad infantiles.
Si la tasa de natalidad es elevada y la mortalidad es elevada, el país será subdesarrollado o estará en vías de desarrollo.
Países con tasas bajas de natalidad y muy b j t d t lid d i f tilbajas tasas de mortalidad infantil nos indican países con un alto nivel socioeconómico.
MORTALIDAD
Entre los principales registros que recogen datos de mortalidad se encuentran:
Movimiento natural de la población: registro de nacimientos, defunciones y matrimonios publicado por el p pINE.
Estadística de accidentes de trabajo y enfermedadestrabajo y enfermedades profesionales y el Boletín de Estadística Laboral: registro de muerte y/o enfermedad de causa laboral (Ministerio decausa laboral (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y del Interior respectivamente).
Boletín informativo: registro de accidentes de Tráfico (Ministerio del Interior).
Indicadores generales mortalidad
• Tasa Bruta de Mortalidad general (TBM) l t b t d t lid d id l(TBM): la tasa bruta de mortalidad mide la proporción de la población que muere cada año.
Índice de Swaroop-Uemura: es uno de plos mejores indicadores de calidad de vida, a mayor desarrollo más próximo está al 100%.
Nº de fallecidos de mas de 50 años -----------------------------------------------
total de fallecimientos
Esperanza de vida: se calcula mediante la tabla de vida Resume la experiencia detabla de vida. Resume la experiencia de mortalidad de una población. Informa sobre el promedio de años que le quedan por vivir a una persona, suponiendo que no varíen las condiciones.
Indicadores mortalidad Tasa de Mortalidad
Infantil (TMI): Es el mejor
Indicadores mortalidad
( ) jmarcador del nivel sanitario, según la OMS
Tasa de Mortalidad Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN):traduce el riesgo congénito= TMNprecoz / TMNtardiaTMNprecoz / TMNtardia
Tasa de Mortalidad Postneonatal (TMPN):
Indicadores mortalidad Tasa de mortalidad
prenatal: en el numerador se incluyen todos aquellos fetos y qviables con un peso >1.000 g que fallecen antes del parto.
• Tasa de mortalidad intranatal: muertos en parto/nacidos vivos
• Tasa de mortalidad perinatal: es igual a la suma de la TM prenatal + la TM intranatal + la TM neonatal precoz partido todo ello por /precoz partido todo ello por / RN vivos y muertos.
Indicadores mortalidad
• Tasa específica de mortalidad materna:mujeres que en un año mueren por embarazo, parto o puerperio en relación con el total del RN vivos del añototal del RN vivos del año (por 10.000).
• Tasa de Mortalidad Específica por Causa( )(TMEC):
• Tasa de Mortalidad Proporcional por Causa(TMPC):(TMPC):
• Tasa de letalidad (TL):
Años potenciales de vida
Indicadores Mortalidad Años potenciales de vida
perdidos (APVP): Indica la mortalidad prematura. Representa la suma de años que el conjunto de la población deja de vivir (Númerola población deja de vivir (Número de años de vida que se pierden en cada fallecimiento), en relación a un límite establecido arbitrariamente. El bl ll El problema es llegar a un consenso para el límite de edad (según la OMS, 65 años).En España (en personas con edad igual o menor a
ñ )70 años). Se calculan sus respectivos APVP,
para cada defunción por una causa, la diferencia de años entre 70 y la yedad del fallecido. Dividiendo esta cantidad entre la población con edad menor o igual a 70 años estimada a mitad de año se obtiene la tasa de APVP por cada causa (que suele expresarse por 100.000 habitantes).
Indicadores Mortalidad
Esperanza de vida sin incapacidad (EVSI): Representa
Indicadores Mortalidad
incapacidad. (EVSI): Representa el tiempo que en promedio, se espera que una persona pueda vivir libre de incapacidad, si las condiciones no cambian.Es el ú ñnúmero medio de años que va a
vivir cada miembro de una generación, desde su nacimiento (esperanza de vida al nacer), o desde el momento en que cumpledesde el momento en que cumple una edad x (esperanza de vida a la edad x), sin discapacidad
Conviene recordar también y no Conviene recordar también y no confundirlo con el concepto de Esperanza de vida (EV).
Indicadores Mortalidad
Extensión y gravedad del problema. Es un concepto que relaciona el número de años de vida perdida con el número de años de pcalidad de vida perdidos; se utiliza para cuantificar la carga social de una enfermedad.
La OMS define calidad de vida como La OMS define calidad de vida como la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones (1994).
Extensión y gravedad…
La calidad de vida depende de la medida en que los mecanismos de afrontamientomecanismos de afrontamiento y la adecuación de las expectativas permiten que la diferencia entre expectativas y percepción de la situación actual no sea desproporcionada. En este mismo sentido actúa el soporte social percibidoel soporte social percibido, dado que la acumulación de sucesos vitales que producen estrés, además de incidir sobre ,la propia enfermedad o el problema, inciden negativamente en la vida de la población (pobreza desempleo duelo
Javier Marín 96
(pobreza, desempleo, duelo, etc.).
PRIORIZACIÓN: MAGNITUD, TRASCENDENCIA VULNERABILIDADTRASCENDENCIA, VULNERABILIDAD, COSTE
Priorización en materia de salud se refiere a la ordenación según se refiere a la ordenación según criterios o juicios de valor, relacionados o basados en los problemas a abordar, ya sea para actuar sobre ellos, o en su para actuar sobre ellos, o en su caso para estudiarlos con mayor profundidad.
Para ello podemos utilizar mayor o menor número de criteriosmenor número de criterios preseleccionados, que al final se resumen en los elaborados por Hanlon, a los que se atribuye una puntuación o valor numérico parapuntuación o valor numérico para trasladarlo a una fórmula matemática que permita objetivar en lo posible por un lado los sucesos y por otro nuestra propiay por otro nuestra propia subjetividad implícita en los juicios de valor.
PRIORIZACIÓNPRIORIZACIÓN
El Método de HANLON, es un método para establecer prioridades que tiene en cuenta:
la magnitud del problema a priorizar
la severidad del problema, la eficacia de la solución y la factibilidad de la intervención en
l i l l iel mismo, la cual viene, a su vez, definida por la Pertinencia, la factibilidad Económica, la Aceptabilidad por la población de p p pla solución propuesta, la disponibilidad de los Recursos y la Legalidad (PEARL).
MAGNITUD o Extensión del problema
La Magnitud o Extensión del a ag ud o ó dproblema: valora el número de personas afectadas de tal modo que será prioritariomodo que será prioritario atender a los problemas más extensos antes que los menos. Ante un problemamenos. Ante un problema sanitario pueden presentarse varias posibilidades en lo que se refiere a su priorización ose refiere a su priorización o jerarquización de la actuación:
MAGNITUD o Extensión del problemap1. Que las pérdidas en aquel lugar sean
elevadas y se trate de un problema que pueda resolverse al fin mediante un adecuado programa de actuación. Es un programa prioritario.programa prioritario.
2. Que las pérdidas que ocasiona sean elevadas pero se trate de un problema de difícil solución por medio de actividades sanitarias. Es un programa prioritario para la investigación. g
3. Que las pérdidas que origina sean escasas pero se trate de un problema de fácil resolución mediante programas de intervención. Es un programa prioritario pero de menor prioridad que la primera
óp p q psituación.
4. Que las pérdidas que ocasiona y la utilidad de un programa de intervención sean reducidas. No se trata de prioridad de actuación ni de investigación.
Una vez establecida la priorización, entrará en juego la Factibilidad del programa o de la Intervención sobre el problema, que es presentada por p , q p pHanlon con las siglas PEARL de Pertinencia, Economicidad, Aceptabilidad por la población, Recursos existentes y Legalidad de las medidas a tomar.
TRASCENDENCIATRASCENDENCIA,
La Transcendencia, Gravedad o Severidad del problema seo Severidad del problema se mide en términos de mortalidad, morbilidad, incapacidad años de vidaincapacidad, años de vida perdidos, años de calidad de vida perdidos, años de vida sin incapacidadsin incapacidad.
VULNERABILIDAD
l b l d d d l bl La Vulnerabilidad del problema o eficacia de la solución disponible, hace referencia a la capacidad técnica que p qposeamos para reducirlo o eliminarlo con medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria. Es lasecundaria o terciaria. Es la resolubilidad del mismo y en definitiva la eficacia de su resolución.
Engloba dos aspectos:Engloba dos aspectos: VULNERABILIDAD
TECNICA o posibilidad de resolución desde un nivel sanitario determinado.
VULNERABILIDAD DEL PROBLEMA o posibilidad teórica de solución medianteteórica de solución mediante medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria
COSTECOSTE
El coste traduce a términos monetarios los recursosmonetarios los recursos necesarios para enfrentar el problema
Indicadores de morbilidad
Se define la morbilidad como el número de procesos pmórbidos en un colectivo en un año, con respecto a la población total y multiplicado p y ppor 10.000.
Enfermedades de Declaración Obligatoria:Obligatoria:
Encuesta de morbilidad hospitalaria:R i t d á Registros de cáncer:
Encuesta de salud:
Indicadores de morbilidadEnfermedades de Declaración
Obligatoria:CCAAMinisterioCCAAMinisterio Boletín epidemiológico
semanal: nº de casos, nº de casos acumulados añocasos acumulados año, mediana del quinquenio anterior.
Índice epidémico: casos Índice epidémico: casos semana/casos esperados (quinquenio anterior)
SISTEMA BÁSICO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Javier Marín 106
Javier Marín 107
Javier Marín 108
MODALIDADES DE
NUMERICA SEMANAL
DECLARACION
NUMERICA SEMANAL
URGENTEURGENTE
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
SEMANAL
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Javier Marín 109
SISTEMAS ESPECIALES
(EDO)Enfermedades de declaración obligatoria
desde las CCAA se envían los datos y el Ministerio elabora:
Boletín epidemiológico semanal, que se caracteriza por su periodicidad semanal, y donde se incluyen número de casos semanales casos acumulados ensemanales, casos acumulados en el año, mediana del quinquenio anterior
Indice epidémico= número de casos semana/nº de casos esperados
Javier Marín 110
ÍNDICE EPIDÉMICO: para una enfermedad dada es la razón entre enfermedad dada es la razón entre los casos presentados en la semana correspondiente ( o los casos acumulados hasta dicha semana si se trata de I.E. acumulado) y los casos que se acumulado) y los casos que se esperan o prevén (mediana del quinquenio anterior) para la misma semana.
Si el valor del índice es: Menor o igual a 0,75 incidencia baja
0,76 y 1,24 incidencia normal Mayor o igual a 1,25 incidencia alta.
En enfermedades de baja incidencia este índice no es de utilidad dado que
ñ il i l ú dpequeñas oscilaciones en el número de casos producen grandes variaciones en dicho índice.
FUENTE: Enfermedades de Declaración
Javier Marín 111
FUENTE: Enfermedades de Declaración Obligatoria. Centro Nacional de Epidemiología.
Indicadores de morbilidadIndicadores de morbilidad
Encuesta de morbilidad hospitalaria:p
Publicada por el INE. Corresponde a losCorresponde a los diagnósticos de alta hospitalaria según: edad, sexo diagnóstico definitivosexo, diagnóstico definitivo (en el momento del alta hospitalaria), estado civil, estancia media, lugar deestancia media, lugar de residencia.
Indicadores de morbilidadRegistros de cáncer:Los casos de cáncer que se
producen en una población determinada Por otro lado losdeterminada. Por otro lado, los registros de tumores incluyen además los tumores benignos, preneoplásicos.
E i t di ti d i tExisten diversos tipos de registros de tumores:
– Base poblacional (útiles para epidemiología descriptiva en la población, programas de detección precoz, etc.).
– Hospitalarios (sirven para evaluar la calidad asistencial, elaboraciónla calidad asistencial, elaboración de los índices de supervivencia a los cinco años).
– Registros monográficos para tumores muy concretos (puedentumores muy concretos (pueden ser en función de la edad, localización)
En España se han realizado siete Encuestas
Ind. Morbilidad- Encuesta Nacional de SaludEn España se han realizado siete Encuestas
Nacionales de Salud (ENS) 1987, y 1993, 1995, 1997, 2001, 2003, 2006).
De forma resumida, las materias que recoge la ENS se agrupan en seis grandes bloques:
1) El estado de salud percibida1) El estado de salud percibida por los ciudadanos (hombres/mujeres). Es lo que se ha dado en llamar situación de salud (autoevaluaciónde salud (autoevaluación, accidentes declarados, restricción de actividad);
2) Sus estilos de vida, sus hábi dhábitos o conductas relacionadas con la salud (actividad física, consumo de tabaco, alcohol, obesidad …), , )
3) La utilización que hacen estos ciudadanos de los servicios sanitarios (control de T/A, mamografías consultasmamografías, consultas, asistencia urgente, hospitalización…)
Ind. Morbilidad- Encuesta Nacional de salud
4) Las características socio-ambientales en el que se d l ( l i ldesenvuelven (clase social, apoyo social…)midiendo: capacidad funcional de los ancianos españolesancianos españoles
5) la educación sanitaria y las medidas preventivas (servicio d i l í ióde ginecología, vacunación gripe, vacunas infantiles, odontología, consumo de
di t )medicamentos) y6) la cobertura sanitaria (seguridad social, mutuas,
d d )medicina privada, etc.)
Ind. Morbilidad- Encuesta Nacional de salud
Encuesta Nacional de salud
E t d l di i En todas las mediciones (por sexo, edades y por clase social) los hombres
l l dvaloran su salud como mas positiva que las mujeres y por tanto la
ó dpercepción de que su salud es mala o muy mala es mayor y la manifiestan
ámás, las mujeres que los hombres.
Indicadores de morbilidad
Otras fuentes de información para la morbilidad:
Registros de enfermedades Registros de enfermedades crónicas (diabetes mellitus, tuberculosis, SIDA, etc.)Registros de accidentes de Registros de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, de accidentes de tráfico;tráfico;
Información de morbilidad recogida a partir de
á d l dexámenes de salud(revisiones militares, escolares, laborales).
Indicadores de crecimiento y dependenciadependencia
• Tasa neta de migración• Tasa de crecimiento natural o
t ti E l dif ivegetativo: Es la diferencia entre la tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidadmortalidad.
• Tasa de crecimiento demográfico
• Relación de dependencia• Relación de dependencia• Relación de dependencia de
los jóvenesR l ió d d d i d• Relación de dependencia de los ancianos
Javier Marín 118
Indicadores de Dependencia
Relación de dependencia:P<14 + P>65 / P15-64 (x100)
Indicadores de Dependencia
P<14 + P>65 / P15 64 (x100)
Relación de dependencia de l jólos jóvenes:
P>0-14 / P15-64 (X100)
Relación de dependencia de los ancianos:
P>65 / P15 64 (x100)P>65 / P15-64 (x100)
Javier Marín 119
3 Indicadores3-Indicadores socioeconómicos
Renta anual: renta familiar media o renta individual media según la edad, el g ,sexo y el estado civil.
• Tasa de pobreza.• Tasa de actividad.
T d• Tasa de paro.• Nivel de escolaridad:
número de años de escolaridad completosescolaridad completos.
• Tasa de suicidio.• Tasa de homicidio.
Salud y Salud públicay p• Terris: “La salud es un estado de bienestar físico,
mental, social y capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
• Según la definición de Wislow: 1920
Ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud mental y física y la eficacia mediante el esfuerzoeficacia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento del medio ambiente, el control de la enfermedad infecciosa y no infecciosa, la educación sanitaria yno infecciosa, la educación sanitaria y la organización de los servicios médicos y de enfermería.
• Su esfera de acción: tanto la prevención, promoción como la protección, restauración y rehabilitación de lacomo la protección, restauración y rehabilitación de la misma.
• Implica acciones de Promoción de la salud, prevención de la enfermedad, restauración de la salud perdida y organización de todas las anteriores.
Javier Marín 121
Salud Pública definiciones
• En 1990 Milton Terris propone algunas modificaciones:“L i i l t d i l• “La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante
f i d d l id desfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; d l i di id l i i i d leducar al individuo en los principios de la
higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación,
í d ll l i iasí como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la
l d”
Javier Marín 122
salud”.
Salud Pública definiciones
J. H. Halton define la SALUD PÚBLICA como la que se
údedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social demental y social de bienestar y longevidad, compatible con los pconocimientos y recursos disponibles en
ti lun tiempo y lugar determinados.
Javier Marín 123
Salud Pública
Piédrola:
definiciones
El esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar elfomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana y a restaurar y restablecer su salud cuandoy restablecer su salud cuando esta se pierde y en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermoreinsertar al enfermo integrándolo de nuevo en su medio social, laboral y cultural
*Javier Marín 124
Piedrola Gil Medicina preventiva y salud pública. Edit.Masson, 10ª, 2003
Acciones de la Salud
Las acciones de la SP adaptadas al continuo salud-
Pública Actual
adaptadas al continuo saludenfermedad se pueden resumir en:
1. PROTECCION DE LA SALUD
2. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
3. PROMOCIÓN DE LA SALUD4. RESTAURACIÓN DE LA
SALUDSALUD
Piedrola Gil: Medicina preventiva y salud pública-10ª-
Javier Marín 125
Piedrola Gil: Medicina preventiva y salud pública-10 -2003
Salud y sus determinantes• En 1.974, M. Lalonde, Según
Lalonde, el nivel de salud de una comunidad está condicionado por l i t ió d t i blla interacción de cuatro variables, de estas cuatro, tres serían modificables por la sociedad, lo que permite un mayor control deque permite un mayor control de ésta sobre la salud.
• Estilo de vida (conductas de salud o hábitos aprendidos y de o áb tos ap e d dos y denaturaleza voluntaria) 50%
• Biología humana (envejecimiento, genética).25%g )
• Medio ambiente (contaminación física, química, biológica o social)15%
Javier Marín 126
• Sistema de atención sanitaria. 10%
Salud y sus determinantesEn 1989-1999 Tarlov ha desdoblado estos
determinantes en 5 que son:(1) determinates físicos, biológicos y
químicosquímicos,(2) determinantes de los estilos de vida,(3) determinantes ambientales y
comunitarios, (4) ambiente físico climático y(4) ambiente físico, climático y
contaminación ambiental, (5) determinantes de la estructura
macrosocial, política y percepciones poblacionalespoblacionales.
Bajo este mismo planteamiento Hernán San Martín y Vicente Pastorfi l l d d lafirman que la salud de la persona va a
depender en su mayor proporción de los determinantes asociados a los modos de vida de la sociedad y a los riesgos ambientales
Javier Marín 127
ambientales
• En 1.974, M. Lalonde, • En 1989-1999
Tarlov,
Biología humana
Tarlov
• (1) determinatesfísicos, biológicos y químicos
• Estilo de vida
y químicos(2) determinantes de
los estilos de vida,
• Medio ambiente(3) determinantes
ambientales y comunitarios,
(4) ambiente físico
• Sistema de
(4) ambiente físico, climático y contaminaciónambiental,
(5) determinantes deatención sanitaria
(5) determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones
bl i l
Javier Marín 128
poblacionales.
LALONDE TARLOW H. S.Martín
V. Pastor
Estilo de vida 50%
estilos de vida
Modos de vida
Biología humana 25%
Físicos, biológicos químicos
Riesgos ambientals
25% químicos
Medio ambiente 15%
•ambientals comuntarios
15% •ambiente físico, climático y
Sistema y recursos
contaminación
ambientalatención sanitaria 10%
Javier Marín 129
% de influencia de los determinantes de salud según autores
Instrumento de planificación y gestión que permite realizar un proceso continuo de p p
provisión de recursos para lograr determinados objetivos de salud
PLANIF.NORMATIVA•Identificar problemas
•Establecer prioridades•Determinar finesDeterminar fines
PLAN DE
SALUDPLANIF. OPERATIVA•Objetivos operativos
•Ejecución•Evaluación
PLANIF. TACTICA•Determinar Objetivos(G/E)
•Determinar actividades•Provision de recursos
SALUD
Javier Marín 130
PROGRAMA DE SALUD
l i ió di ió d ti id dla organización y coordinación de actividades
necesarias para conseguir objetivos precisos con
unos recursos concretos en una población
Fase inicial: Fase realización-Fase inicial: • Estudio
comunitario(necesidades
Fase realización-ejecución
• EstablecerObjetivos(necesidades
de salud y calidad de vida para detectar
j• Establecer
Actividades• Diseño dep
problemas y priorizar)
Registros• Idtf.Recursos• Vigilancia del
• Diagnóstico Comunitario
programa• Evaluación
grado de cumplimiento
Javier Marín 131
cumplimiento
La evaluación de un programa de salud se realiza a tres niveles
1) Estructura 2) Proceso 3) Resultados:1) Estructura. 2) Proceso. 3) Resultados: se evaluarán los siguientes aspectos:
- Cobertura: nº de personas que constituyen la población diana y número de personas sobre las que se ha realizado el control.
- Eficacia: beneficios potenciales máximos de la intervención en condiciones ideales.
- Efectividad: evalúan el número de objetivos alcanzados, con respecto a los planteados en , p pla planificación inicial.
- Eficiencia: relaciona la efectividad del programa con los costes del mismo. Esta valoración puede realizarse en tres vertientes:vertientes:› Análisis de coste-efectividad.› Análisis de coste-beneficio:
se expresa en valor monetario.› Análisis de coste-utilidad: los› Análisis de coste-utilidad: los beneficios se miden en la forma que son vividos por el usuario (calidad de vida). Esperanza de vida ajustada según la calidad de
Javier Marín 132
j gvida.
Javier Marín 133
Estructura de las Áreas de Salud
Javier Marín 134
ESTRUCTURAS BASICAS DE SALUD
Zona Básica Salud (RD137/1984 art.1)
• Demarcación poblacional y geográfica fundamental, accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral y , g ypermanente.
• Delimitada en base a criterios demográficos geográficos ydemográficos, geográficos y sociales: entre 5000 y 25000 habitantes excepto en z. rural: <5000 en gran dispersión
Javier Marín 135
<5000 en gran dispersión geográfica
Estructuras basicas de saludCUPOS DE PACIENTES ASIGNADOSCUPOS DE PACIENTES ASIGNADOS
Pacientes asignados a cada profesional (RD.1575/1993)p ( )
Art.6:M.General: entre 1250 y 2000 i di i2000 excepto si distancia, geográfica, accesibilidad lo requiere.q
Art.7: Pediatras: entre 1250 y 1500 excepto si…
Art.8: el nº máximo podrá ser rebasado en un 20% siempre que se mantenga calidad del
Javier Marín 136
q gservicio de Atención Primaria
Áreas de Salud
DEMARCACIÓN:
ISOCRONAS•ISOCRONAS
•GRADO DE CONCENTRACIÓN OCONCENTRACIÓN O DISPERSIÓN DE POBLACIÓN
•CARACT. EPIDEMIOLÓGICAS ZONAZONA
•INSTALACIONES Y RECURSOS
Javier Marín 137
RECURSOS SANITARIOS
CONFERENCIAS OMS
AÑO LEMA
L A bl M di l 1977 Ad ó l l ió dLa Asamblea Mundial de la Salud de la OMS
1977 Adoptó la resolución de que la principal meta social de la organización en décadas venideras debía ser que en el año 2000 todos los ciudadanos del mundo gozaran de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamentesocial y económicamente productiva. La clave para alcanzar ese objetivo era la implantación de la Atención primaria de salud [i]salud.[i]
En septiembre de 1978 se celebró en ALMA-ATA la
1978 “Se insta a los Gobiernos a iniciar y mantener la Atención ALMA A A
conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud[ii]
Primaria”. El lema de esa Conferencia fue: “Salud para todos en el año
Javier Marín 138
2000”.
1ª ConferenciaInternacional
1986 “Hacia una nueva Salud Pública”
sobre Promoción de la SaludOTTAWA
Salud Pública .«Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública»,
2ª ConferenciaInternacional
1988 «Políticas públicas Internacional
sobre Promoción de la Salud: ADELAIDA(Australia),
públicas favorables a la salud»,“Necesidad de políticas
úbli f bl l( ),
públicas favorables a la salud”.
3ª ConferenciaInternacional
1991 “Entornos propicios para la Internacional
sobre Promoción de la Salud:, SUNDSVALLSUNDSVALL(Suecia),
propicios para la salud”.
Javier Marín 139
4ª ConferenciaInternacional
1997 “Adaptación de la promoción de la Internacional
sobre Promoción de la Salud: YAKARTA (Indonesia),
promoción de la salud al S. XXI”.«Nueva era, nuevos actores: adaptar la
ió d l l d l(Indonesia), promoción de la salud al siglo XXI»,
5ª ConferenciaMundial de P ió d l
2000 “Hacia una mayor “Hacia una mayor equidad”.equidad”.
Promoción de la Salud: MÉXICO D.F
qq«Promoción de la salud: hacia una mayor equidad»,
6ª ConferenciaMundial de Promoción de la Salud:
2005 «Los determinantes de la salud en relación con las políticas y las alianzas para la acción Salud:
BANGKOK(Tailandia )[i]
para la acción sanitaria» «contribuir a reducir las desigualdades en materia de salud en un mundo
Javier Marín 140
globalizado mediante el fomento de la salud »
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EDUCACION PARA LA SALUD
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EDUCACION PARA LA SALUD
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MÉTODOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
MÉTODOSUNIDIRECCIONALES
MÉTODOSPLURIDIRECCIONALESSOCRÁTICOSUNIDIRECCIONALES
DIDÁCTICOS.SOCRÁTICOS
INDIVIDUOS--------------------GRUPOS
La selección del método está influida por los siguientes factores:siguientes factores:
a) El tema a tratar, sus objetivos y contenidos.b) Características: individuo o grupo (edad,
sexo)c) Los recursos con los que se cuenta.
PLANIFICACIÓN DE EDUCACIÓN
MODELOSSANITARIA - MODELOS
• Identificación de los problemas: se realiza un análisis de la situación de salud centrándonos enanálisis de la situación de salud, centrándonos en el perfil comunitario, características socioeconómicas y culturales y en el perfil epidemiológico de la comunidad.
• El modelo de planificación PRECEDE-PROCEDE, descrito por Lawrence Green y Marshall Kreuter para la educación en salud y
l d ió d l l dpara los programas de promoción de la salud, se apoya en el principio de que la mayoría de los cambios de comportamiento son voluntarios por naturaleza.
Ese principio se refleja en el sistemático proceso de planificación que intenta dar poder a los individuos con: comprensión, motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida
Javier Marín 145
el fin de mejorar la calidad de vida.
Modelo PRECEDEModelo PRECEDE--PROCEDEPROCEDE
• Fases PRECEDEPRECEDE::1. Diagnóstico social - calidad de vida.2. Diagnóstico epidemiológico - salud.3. Diagnóstico de comportamiento y del
ambiente - estilos de vida y comportamiento, medio ambiente.
4. Diagnóstico educacional y organizacional g y g- factores de predisposición; factores de refuerzo; factores facilitadores.
5. Diagnóstico administrativo y de políticas promoción de la salud; educación enpromoción de la salud; educación en salud; políticas y organización.
• Fases PROCEDE:PROCEDE:6. Implementación.7. Evaluación del proceso.8. Evaluación del impacto.9. Evaluación de resultados.
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Modelo FACILEEsta propuesta se basa en un
modelo de aprendizaje de la conducta para, a partir de éste, co duc a pa a, a pa de és e,proponer una guía para la elaboración de un programa.
La propuesta se basa en conceptos derivados de distintas teorías comoderivados de distintas teorías como el propio modelo PRECEDE, la teoría de la adquisición de innovaciones de Rogers, la teoría d l id d d M l lde las necesidades de Maslow, el modelo de aprendizaje de Gagné o la teoría de cambio de Kelman e integra las aportaciones de distintas disciplinas para conseguir un marco de trabajo aplicado (Rochon, 1991).
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Método FACILE
•• FF Formar el escenario de la conducta principal: en esta fase el objetivo consiste básicamente en analizar la conducta que se pretende modificar apoyándose en el modelo de aprendizaje delapoyándose en el modelo de aprendizaje del comportamiento expuesto previamente
•• AA Análisis bibliográfico: consiste en una revisión de la literatura centrada en la información obtenida en la fase anteriorobtenida en la fase anterior
•• CC Consultas personales: comprende todas las reuniones, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para la elaboración del proyecto, incluyendo la recolección de datos sobre la población dianarecolección de datos sobre la población diana
•• I I Identificar
•• L L Llevar a cabo el proyecto: p y
•• E E Evaluar
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Método FACILE
•• FF Formar el escenario de la conducta principal
•• A A Análisis bibliográfico
•• C C Consultas personales para la elaboración
•• I I Identificar aquello que se va a realizar: se corresponde con la elaboración del proyecto. Partiendo de un borrador y teniendo en cuenta a todos los implicados se define un marco de referencia, se p ,redactan los objetivos, se seleccionan las actividades y se elabora un plan de puesta en marcha del proyecto
•• L L Llevar a cabo el proyecto: implementación del proyecto centrándose en dos objetivos, favorecer la
dh ió d l i i l f ili ladhesión de los participantes al proyecto y facilitar la puesta en marcha de los elementos que lo componen
•• E E Evaluar para mejorar: conseguir los objetivos del proyecto y mejorar sus componentes en función de
l i iódi
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evaluaciones periódicas
Modelo de
Prochaska-Di Clemente
Prochaska (1984) y Di Clemente (1992) formularon la hipótesis
d l bi dde que los cambios de conducta siguen una serie de
etapas más o menos estandarizadas, tanto en los
cambios espontáneos como en aquellos que siguenaquellos que siguen
recomendaciones terapéuticas.
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Modelo de Prochaska-Di ClementeModelo de Prochaska Di Clemente
Estas etapas corresponden a lo p pque denominaron las etapas del cambio y pueden explicarse como unaexplicarse como una progresión a lo largo de un proceso:
• Etapa de precontemplación
• Etapa de contemplación
Et d ió• Etapa de preparación
• Etapa de Acción-cambio
• Etapa de mantenimiento
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• Etapa de mantenimiento.
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RESIDUOS SANITARIOS
Clase I- residuos generales:
Clase II- residuos biosanitarios asimilables a urbanosasimilables a urbanos
Clase III- residuos biosanitarios especiales:Son los materiales y productos biológicos
i d l ti id d it i ipropios de la actividad sanitaria que si se eliminaran directamente sin tratamiento previo, supondrían un riesgo de infección significativo para las personas laboralmente expuestas y/o pa a la Sal d Pública en gene alpara la Salud Pública en general.
Clase IV: cadáveres y restos humanos:
Clase V : residuos químicos: Clase VI : residuos citotóxicos: Clase VI : residuos citotóxicos: Clase VII : residuos radiactivos:
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Infección
C it i Comunitaria NosocomialDefinición según la OMS.-
Cualquier enfermedad microbiana, reconocible clínicamente, que afecta a los pacientes como consecuenciapacientes como consecuencia de ser admitidos en el hospital o atendidos para tratamiento, y al personal sanitario como y pconsecuencia de su trabajo.
Javier Marín 158
Tipos de aislamientop Aislamiento de vías
respiratorias.
Aislamiento de contacto
Aislamiento de protección inversa
Aislamiento estricto
Aislamiento de sangre y líquidos corporales:
Javier Marín159 Aislamiento entérico
