CIRURGIA DE VARIZESSEMSANGRAMENTO:CONSIDERACOES SOBRE SEUTRATAMENTO CIRORGICO EM1614 CASOS

Vicente Gerardo Gallicchio *Nilson Teobaldo Schaeffer **

o objetivo do trabalho if transmitir nossa experiencia,complicar;i5es e resultados no tratamento cirurgico de vari-zes dos membros inferiores, principalmente as essenciais eas superficiais do s/ndrome p6s-fleb/tico. A meta e a deapresentar uma tecnica facil e acess/vel, cujo resultado fi-nal Ii facilitar ao cirurgiiio a cura da insuficiencia venosacronica ao n/vel do sistema superficial dos membros infe-riores. A tecnica preconiza a cura radical de varizes dosmembros inferiores com m/nimo de sangramento poss/vel,facilitando a execur;iio de procedimento padronizados eperfeitamente conhecido.

Unitermos: Varizes dos MMII-Doem;a Varicosa -VarizesPrimarias ou Idiopaticas-Varizes Secundarias- Varizes da Slndrome P6s-Fleb/tica ou daSlndrome P6s-Tromb6tica.

Trabalho realizado no Hospital Saude, pela disciplina deAngiologia e Cirurgia Vascular do Centro de CienciasBiol6gicas e da SaMe da Universidade de Caxias do SuL

,Professor Titular do Departamento de CHnica Cirurgica eChefe da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular do Cen-tro de Ciencias Biologicas e da Saude da Universidade deCaxias do SuI.

** Auxiliar de Ensino da Disciplina de Angiologia e CirurgiaVascular do Departamento de 'CIlriica CirUrgicado Centro.de Ciencias Biologicas e da Satide da Universidade de Caxiasdo SuI.

A cirurgia radical de varizes dos MMIItern apresenta-do algumas dificuldades no seu tratamento cirUrgico,desdeos problemas anat6micos ja descritos por Sherman, Wolos-ker e Frankini (6, 12, 14), assirn como grandes sangra-mentos trans-operat6rios descritos e estudados por Miyakee Suhail (9, 13). Tantos estes autores, como Bueno Neto,Degni e Duarte, em seus trabalhos salientaram a necessida-de de aprimorar a cirurgia da cura radical das varizes(1,2,3,4,5).

Os problemas tecnico-cirurgicos, na maioria das ve-zes, decorrem da diffcil exerese dos trajetos varicosos,prin-cipalmente se estes estao associados ou complicados porfibrose, varicoflebitesou veiasfriaveise de dificil manuseio.

Nossa experiencia iniciou-se em 1975. Usamos a tec-nica denorninada "Cura Radical de Varizes dos MembrosInferiores sem Sangramento"; descrita por diversos auto-res, procurando seguir as diretrizes tecnico-taticas por elespreconizadas por entenderem que numa cirurgia de varizesessenciais ou de varizes da sfndrome pOs-flebftica,0 irn-portante e 0 planejamento cuidadoso baseado em conheci-mentos anat6micos, fisiopatol6gicos e dini'cos (1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8,9, 13). E desses autores ainda a afirmativa deque a cura cirUrgicadeva ser a mais radical possivel.

Nossa experiencia com esta tecnica, iniciou-se emjaneiro de 1975,abrangendo 0 periodo ate julho de 1982,num total de 1.177 (72,92%) casos de varizes superficiaissecundarias a sindrome p6s-flebitica. Destes, 271 (16,79%)tinham varizes bilaterais e 906 (56,134%) unilaterais, comdistribui9ao para 0 MIE de 823 (61,28%) e para 0 MID de520 (38,72%). Quanto ao sexo 1.062 (65,80%) eram mu-lheres e 552 (34,20%) eram homens.

A faixa etaria de maior incidencia situou-se entre os31 e os 50 anos, sendo de 14 anos a de menor idade e 78a de maior idade.

Os pacientes na maioria dos casos foram submetidosa anestesia geral. Algunsforam submetidos,segundo indica-9ao cllnica, a bloqueio peridural e raqueanestesia.

Como rotina usamos 0 decUbitodorsal em posi9liodeTrendelemburg e os tempos principais do ato operat6rioforam executados na seguinte sequencia:

1 - 0 ato operat6rio foi iniciado com a antissepsiaampla, desde a cicatriz umbilical ate os pes, com alcooliodado a 3%.

2 - Atraves de incisao de 2 a 5 cm, realizada ao nf-vel da prega inguinal, com sua extrernidade externa situadasobre a arteria femoral, procedemos a disseC9aoe ligadurada cr09a da safena, bem como todas as suas colaterais.

3 - Incisao ao nivel do pe, no prolongamento da veiadorsal do 19 podarticulo" no inicio da por9ao distal da sa-fena interna, visando com isto fugir das incisoes ao nivelmaleolar interno que, alem de anti-esteticas, podem levara lesao do' nervo safeno interno, provocando hipoestesia

da face interna do pe e do halux.4 - Secyao da veia dorsal do primeiro podarticulo

(inicio da safena interna), macerayao do coto distal (naousamos ligadura para evitar granulomas de corpo estranhoe nodulos incamodos quanta ao uso de sapatos) e introdu-yao do fleboextrator de Degni ate a sua poryao proximal.(Fig. 1).

5 - Aplicayao da faixa de Esmarch a partir dospes ate 0 teryo proximal da coxa, aonde foi colocada a no-va faixa com a finalidade de exercer efeito de garrote, di-retamente sobre a pele. Retirou-se entao a primeira faixa,cujo objetivo foi 0 esvaziamento sangiilneo do territoriodo membro a ser abordado cirurgicamente. (Figs. 2, 3, 4e 5).

6 ~ Executou-se a retirada de todos os pelotoes va-ricosos, previamente marcados, assim como a ligadurasub-facial das perfuro-comunicantes insuficientes.

7 - Realizamos incisoes longitudinais pequenas,manipulando 0 minimo indispensavel os bordos para naomacera-los.

8 - Flexionando a perna do paciente e foryando-apara 0 lade contrario, em posiyao supina procedemos adissecyao da safena externa ao nivel retro-maleolar exter-no, ligadura do coto distal e introduyao, atraves da safenaexterna, de fleboextrator serni-rigido, por nos modificado,(Fig. 6) com cabeyote semelhante ao de Degni. A exterio-rizayao do mesmo se fez ao nivel do aco popliteo, na maio-ria dos casos, com pequena incisao atingindo pele, tecidocelular subcutaneo e aponeurose e por perfurayao foryadada safena, (Fig. 7). Evitou-se, com esta manobra, a mudan-ya de decubito para a extrayao da safena parva. Procedeu-sea extrayao e ligadura da croya da safena externa (Fig. 8).Nos casos em que a safena externa terminava ao nivel damassa muscular dos gemeos procedemos a ligadura nestenivel. Realizamos a extrayao sistematica da safena externa.

9 - A sutura foi feita com fio inabsorvivel4 e 5 zeros,com agulha traumatica de 1,5 cm, evitando tensilo dema-siada na aproximayao dos bordos, para as incisoes de 5 mmou mais. Para as incisoes menores de 5 mm, usamos a apro-ximayao dos bordos com fita adesiva (rnicropore) esteri-lizado.

10 - Apos a sutura das incisoes abaixo do garrote,colocamos algodao ortopedido ate a altura do joelho eataduras de crepe (15 e 20 cm) para a coxa, com tensilosuficiente para impedir sangramentos e fonnayao de he-matomas, ate atingir 0 garrote, que foi entao n;tirado.

11 - Procedemos, entao, ao esvaziamento do leito dasafena interna de possivel coagulos e a sutura da incisaoinguinal.

12 - Nos casos em que havia ulcera associada, pro-curamos ligar as veias satelites e resseca-las, com previopreparo e realizayao de enxerto concornitante.

13 - A conduta no pos-operatorio que seguimos, con-sistiu de cuidados gerais, tais como posiyao de Trede1em-burg, movimentayao passiva e ativa, deambulayao precocee cuidados medicamentosos quando necessarios (ana1ge-sicQs, anti-inflamatorio e antibi6ticos).

14 - A alta hospitalar foi concedida entre 24-72 ho-

15 - Nos casos em que visamos um resultado esteticoapreciavel optamos pela retirada dos pontos por ocasiao

~~R' VAse.ANG.l(," 13,17,1985

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da alta, reforyando os locais da s1,ltura com a colocayao defita adesiva (rnicropore) que foi retirada em oito a dez dias.Nos outros casos retiramos os pontos num maximo de oitoa dez dias. Usamos ainda atadura contensiva por um perio-do minima de doze dias.

16 - Utilizamos 0 garroteamento por periodo nuncasuperior a duas horas. Evitamos seu usa em pacientes ido-sos e com provas de existencia de patologia arterial asso-ciada.

Observamos que a tecnica utilizada, alem de simplifi-car 0 ate cirUrgico, melhorando consideravelmente a exere-se dos trajetos varicosos e de veias flebiticas, evitou mano-bras traumatizantes no tecido celular subcutaneo. Com isto,conseguimos com mais facilidade a ligadura e dissecyaode veias fortemente aderidas, nos casos em que havia der-matofibrose.

Por outro lado, 0 nlimero e tamanho das incisoes,ap6s 0 aprendizado da tecnica, f1caram redllzidos e os ede-mas p6s-operat6rios, mesmo em pacientes com varizes ca-librosas, nao foram muito expressivos. Entretanto, verifi-camos urn grande numero de equimoses p6s-operat6riasque regrediram facilmente. Os hematomas foram observa-dos em pacientes obesos e com grandes areas de drematofi-brose.

Quanto a faixa de Esmarch nao foi colocada correta-mente, houve perda da tensao do garrote durante a cirurgia.o procedimento entao ficou prejudicado e 0 sangrameiltoaumentou, provo cando a retirada do mesma ou a sua co-locayao.

A terapeutica cirurgica das varizes dos MMII por nosusadas, da me sma forma que vem sendo utilizada em outrosserviyos, dentro do ambito de suas indicayoes, produz re-sultados satisfat6rios. Os efeitos colaterais e acidentesocorrem em todas as form as de tratamento, algumas vezespor negligencia tecnica, outras vezes pelas pr6prias estatisti-cas naturais de quem tem movimento cirUrgico apreciavel.

E dificil uma autocritica cinlrgica em numero e ana-lise estatisticas, principalmente se levarmos em conta os re-cursos financeiros disponiveis a cada serviyo, alem dos en-volvimentos previdenciarios de cada grupo de cirurgioesvasculares.

Nos casos de sintomatologia franca, com veias per-manentemente dilatadas, com insuficiencia vascular, des-truiyao da camada muscular elastica (isto e, no conceitoclassico de varizes, principalmente de etiopatogenia essen-cial ou da sindrome p6s-flebitica com estase venose insta-lada, hiperpigmentayao complicada ou nao com trombo-flebites superficiais em atividade ou seqiielas das mesmas,ulcera de estase), procuramos a associayao de varias tee-nicas, aceitando a tese de que quanta mais radical for acirurgia melhor e 0 resultado.

Entendemos que aliar os conhecimentos anatarnicosaos conhecimentos da fisiopatologia a tecnica da cirurgia

radical sem sangramento, e fundamental, pais estamosconvencidos de que as complicayoes por nos encontradassao naturais em qualquer estatistica e 0 uso de sua tecnicafavorece em muito a equipe cirurgica, livrando-nos muitasvezes de enfadonhos prolongamentos cirUrgicos que, porvezes, nos levam a executa-los sem a mesma perfeiyao deprocedimentos anteriores, ja que 0 grande movimentooperatorio da maio ria dos grupos de cirurgiOes vascularese a cirurgia de patologia venosa, e nela a cirurgia das vari-zes e a companheira diaria de todos nos.

a uso da tecnica de "Cirurgia de Varizes sem San-gramento" e mais urn recurso para resolver e facilitar nos-sa vida cirurgica, alem do que indicamos, sempre que possi-vel, a cura bilateral dos membros procurando dirninuircustos operacionais.

A ocorrencia de tromboses profundas infrapatelares,

Figura I. Aspecto da dissec(iao da veia safena na regiao do dorso dope.

em tres casos e de nenhum episodio embolico, e significa-tivo. Raramente operamos varizes em gravidez (31 casos).Quando indicadas foram por tromboflebites ascendentesaltas.

Evitamos operayoes sirnultaneas e na nossa estatis-tica (54 casos). A laqueadura de trompa foi a mais fre-quente. Nao tivemos nenhumcaso de mortalidade. Asrecidivas foram perfeitamente aceitaveis, ja que podem serresolvidas com a escleroterapia ou ligadura de trajetos aposteriori .

Acidentes arteriais pelo uso da tecnica nao ocorre-ram, ja que os pacientes foram submetidos a rigorosoexame clinico pre-operatorio com avaliayao da suficienciadas arterias.

Contra-indicamos a tecnica nos casos em que exis-tern provas de insuficiencia arterial.

Figs. 2/3. Aplica(iao da faixa de Esmarch para esvaziamento dosangue da perna.

Figura 4. Coloca(iao da faixa de Esmarch com objetivo de provo-car garroteamento.

Figura 5. Retirada da faixa de Esmarch e manutenc;ao da faixa degarroteamento.

Figura 6. Dissecc;ao da veia safena externa e passagem de varetaflebo-extratora.

GRUPOS ETARIaS

~<20A 21-30 A 31-40 A 41-50 A 51-60 A >61 A TOTAL

SEXO N9 % N9 % N9 % N9 % N9 % N9 % Nt? %

MASC. 14 0,868 92 5,700 158 9,790 114 7,063 98 6,071 76 4,708 552 34,20

FEMIN. 9 0,557 158 9.790 287 17,783 318 19,703 173 10,718 117 7,249 1.062 65,80

TOTAL 23 1,425 250 15,490 445 27,573 432 26,766 271 16,789 193 11,957 1,614 100

Quadro 1. Distribuic;ao por sexo e idade dos pacientes submetidosao tratamento cirUrgico de varizes dos membros inferiores.

Varizes Varizes Totalessenc. do SPF

N? % N? % N? %

Var. Unilat. 906 56,13 437 27,08 1,343 83,21

Var. Bilat. 271 16,79 - - 271 16,79

Total 1.177 72,92 437 27,08 1,614 100

Quadro 2. Incidencia de varizes essenciais e varizes de sindromepos-flebitica, unilaterais e bilaterais.

COMPLICA<;OES N? %

Lesao parcial de nergo safeno interno 39 2,42

Lesao parcial de nervo safeno externo 17 1,05

Lesao de ciatico popIlteo externo 1 0,06

Linfedemas secundarios 5 0,31

Linf orragias 9 0,56

Hematomas complicados 26 1,61

Infecyiio pos operatoria 18 1,11

Deiscencia de suturas parciais 34 2,10

Granulomas de corpo estranho 8 0,50

Tromboses venosas profundasinfrapatelares 3 0,19

TOTAL 160 9,91

The objetive of this study is to transmit our experien-ce, complications and results about the surgical treatmentof varicose veins of inferior limbs, mainly the essentialand superficial veins of the post-phlebitic syndrome. Theaim is to present an easy and accessible technique, whitcfinal result is to facilitate the surgeon in the cure of thecronic venomous insufficiency of the inferior limbs super·ficial system. The technique preconizes the radical cureof inferior limbs varicose veins with as little bleeding aspossible, making easier the execution of standardized andwell·known procedures.

Uniterms: Varicose veins, idiopatic or primary varicoseveins, post trombotic varicose veins or postphlebitic varicose veins, secundary varicoseveins.

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