Santé Publique :définition et concepts

Griffon Nicolas12/03/2008http://www.santepub-rouen.fr

Approche de santé publique

Démographie et santé

Notion de base en épidémiologie

Approche de santé publique

Plan

I. La santéII. La santé publique

A. DéfinitionB. Les disciplines intervenant en santé publiqueC. Les domaines d’action

III. La décision en santé publiqueA. Analyser les besoins sanitairesB. Définir les priorités de santéC. Mettre en place des actions de santéC. Évaluer les actions entreprises

I. La santé

Définition Définition médicale : « absence de maladie »OMS : « La santé est un état de complet bien-

être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »

« Les soins de santé sont parfois vitaux pour une partie d’entre nous, mais la santé publique est toujours vitale pour tous »

Domaine de recherche et d'actions visant à améliorer l'état de santé de la population

Déborde largement le domaine sanitaire

Domaine multidisciplinaire

II. La santé publiqueA. Définition

Démographie

Étude d'une part de l'état de la population et d'autre part des mouvements de la population Épidémiologie

Description des problèmes de santé dans la population, recherche des "déterminants" de ces problèmes et évaluation des actions entreprises Économie de la santé

Étude de la place du système de soins dans l'économie générale, des modalités de gestion du système de soins, des institutions et du système de protection sociale et de ses mécanismes Sciences humaines et sociales (sociologie, anthropologie)

Étude des pratiques des acteurs sociaux, des institutions et des politiques mises en œuvre au nom de la santé Droit, Géographie, Statistiques, etc…

B. Les disciplines intervenant en santé publique

Observation des problèmes de santé

Organisation et distribution des soins

Prévention et promotion de la santé

Éducation à la santé

Évaluation

C. Les domaines d'action

III. La décision en santé publique

Méthode = épidémiologie Observation des problèmes de santé

surveillance ou veille épidémiologique enquêtes spécifiques : cohortes, cas-témoins,

transversale intérêt des indicateurs de santé : taux d’incidence,

prévalence…

Identifier les problèmes et besoins de santé

A. Analyser les besoins sanitaires

Critères pour juger de l’importance d’un problème de santé

Fréquence Gravité : mortalité,

conséquences fonctionnelles Impact socio-économique Perception sociale Évolution dans le temps 

Permet de fixer des objectifs

B. Définir les priorités de santé

Planifier le programme : Actions à mettre en place Déroulement chronologique Population visée

Mise en place du programme : Processus continu et dynamique De nature multidisciplinaire

C. Mettre en place des actions de santé

Bilan régulier des programmes de santé Objectif général : amélioration de la qualité soins Plus spécifiquement : objectifs fixés lors de la

planification (de même que leurs indicateurs (résultats, moyens, organisation…))

Exemple pour l’évaluation du résultat - utilité (QALY) - efficacité - coût / efficacité

D. Évaluer les actions entreprises

Démographie et santé

PLAN

I. Généralités sur les indicateursII. Indicateurs démographiques

A. Sources des données démographiquesB. Indicateurs d’étatC. Indicateur de mouvement

III. Indicateurs de santéA. Sources de donnéesB. Indicateurs de morbiditéC. Indicateurs de mortalitéD. Espérance de vie sans incapacité

I. Généralités sur les indicateurs

Ils permettent de : Quantifier (%) Comparer (statistiques) Suivre l’évolution (temps et espace) d’un

problème de santé donné

Formes habituelles des indicateurs : Proportions :

Exprimés en %Exemple : pourcentage de fumeurs dans la

population Ratio :

Exemple : sexe ratio = rapport H/F Taux :

Prend en compte le tempsExemple : taux de natalité = nombre de

naissance / an / 1000 habitants

II. INDICATEURS DEMOGRAPHIQUES

Recensement (INSEE)

- Avant 2004 : tous les 7 à 9 ans (dernier en 99)Enquête exhaustive effectuée en quelques semaines

- Depuis 2004 : enquête annuelleCommune > 10 000 hab : échantillon de 8% chaque annéeCommune < 10 000 hab : recensée tous les 5 ans (1/5 par an)

Population résidant en France (français et étrangers)

A. Sources des données démographiques

État civil

Dénombrement exhaustif (naissances,décès, mariages, divorces)

Synthèse annuelle intitulée « L’état démographique de la France » par l’INED

Enquête démographiques spécifiques

Sur des échantillons de population pour

répondre à une question précise

Au 1er janvier 2007 : 63,4 millions habitantsdont DOM : 1,85 millions

Indice de vieillissement Rapport de dépendance Indicateurs socio-économiques :

Revenu CSP Chômage …

B. Indicateurs d’état

Graphique de la distribution des effectifs de population selon l'âge et le sexe

Données informatives sur : la natalité, la mortalité, le vieillissement, les migrations et les faits historiques avec retentissement démographique

La forme générale traduit des caractéristiques évolutives de la population : Pyramide : population jeune, caractéristique des PVD Feuille de chêne : population à croissance lente après un accroissement

rapide (France) Champignon Pagode …

Pyramide des âges

Population française en 2006

La population française continue de vieillir

Au 1er janvier 2006, les 65 ans ou plus représentent 16,2 % de la population contre 14,6 % en 1994. Sur la même période, la part des moins de 20 ans a diminué de 26,7 % à 25 %.

Vieillissement démographique

Problème du financement des retraites par répartition…

Espérance de vie

Peut être déterminée à la naissance ou à un

âge donné: L'espérance de vie à la naissance est le

nombre moyen d'années qu'un nouveau-né peut espérer vivre (soumis aux conditions de mortalité de l’année)

L'espérance de vie à un âge donné est le nombre moyen d'années que les individus peuvent vivre à partir d'un âge donné.

Espérance de vie A fortement augmentée en 2006 H : 77,2 ans

F : 84,1 ans

- Monde (H : 65 ans ; F : 69 ans)

Espérance de vie

Causes de l'augmentation de l'EV : Baisse de la mortalité infantile (avant) Hausse de la durée de vie aux âges élevés +++

Écart entre H et F en France = 6,9 ansSe réduit depuis 1994

+/- 1 année supplémentaire tous les 4 ans

EV Sud > Nord de la France(alcool, tabac, alimentation…)

Espérance de vie à la naissance en 2001

nombre de naissances pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année

France : 12,9 naissances / 1 000 habitants en 2007

(14,1 en 1985)

C. Indicateurs de mouvement

Natalité

Mortaliténombre de décès pendant l'année x 1000

population au milieu de l'annéeFrance : 9,1 décès / 1 000 habitants en 2007(9,9 en 1985)

Taux global de fécondité

nombre de naissances pendant l'année x 1000

nombre de femmes de 15-49 ans au milieu de l'année

Age moyen des mères à la naissance augmente

= 29,8 ans en 2006

(29,1 ans en 1996)

Indice conjoncturel de fécondité

nombre moyen d'enfants qu'une femme mettrait au monde, en l'absence de mortalité, si, de l'âge de 15 à 49 ans, les taux de fécondité demeuraient inchangés.

Seuil de remplacement des générations dans un pays développé: ICF = 2,1

1.88

1.97

1.26

1.27

1.26

Indice conjoncturel de fécondité 2002

1.47

1.30

1.64

1.65

1.241.31

1.26

Moyenne UE 25: 1.46

1.72

1.24

Variation de population

Excédant naturel : Nombre de naissance – nombre de décès

Solde migratoire :Nombre d’immigrés – nombre d’émigrés

Excédant total :Excédant naturel + solde migratoire

Surmortalité et canicule 2003

15 000 décès en excès entre 1er et 20 août ( de 60% par rapport à la mortalité attendue)

Surmortalité plus élevée chez les femmes (+70%) que chez les hommes (+40%)Plus élevée chez les 75 ans et plus (+70%) mais déjà importante dans la classe d’âge 45-74 ans (+30%)

Régions les plus touchées : Centre (+103%) et IdF (+134%)Régions les moins touchées : Basse-Normandie, Bretagne et régions habituellement chaudes

Excès de décès observés quotidiennement pendant le mois d'août 2003 et relevé des températures extérieures

III. INDICATEURS DE SANTÉ

Maladies à déclaration obligatoire Registres Réseaux sentinelles Informations médicales Assurance maladie …

A. Sources de données

Morbidité ressentie ou exprimée

Morbidité diagnostiquée par le médecin

Morbidité infra clinique

B. Indicateurs de morbidité

Incidence « dynamique »

Taux d’incidence:nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée

population exposée pendant cette période

C’est la vitesse d ’apparition d ’une maladie dans une population

Taux d’attaque:taux d'incidence calculé sur une très courte période ne dépassanten général pas un mois

Pour l’investigation d’épidémies (ex : TIAC)

Prévalence « statique »

nombre de cas d'une morbidité à un moment donné

population à ce moment

Nombre total de cas : anciens + nouveaux

Lié à l’incidence par la durée de la maladie

1er janvier 1er Février

Julie

Marie Pierre

Pierre

Joel

Luc

Véronique

Valérie

Début des symptômes Guérison

Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier

10

Incidence

Prévalence

3/7

4/7

taux brut de mortalité :nombre de décès survenant au cours de l'année par rapport à la population totale au milieu de l'année

taux spécifiques de mortalité apportent des informations sur certains groupes ou certaines causes de mortalité

C. Indicateurs de mortalité

Taux de létalité

nombre de décès par une maladie pendant une période donnéenombre de cas de cette maladie pendant la période

Taux proportionnel de mortalité:

nombre de décès par une maladie une année donnée

nombre de total des décès la même année

Mortalité prématurée (avant 65 ans)Surmortalité prématurée en France (hommes ++)(++ cancers, morts accidentelles et violentes et MCV)Alors que la mortalité après 65 ans est faible = prévention primaire insuffisante

Mortalité "évitable" se différencie selon 2 indicateurs

liée aux habitudes de vie: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée par une action sur les comportements individuels (tabac, alcool, conduite dangereuse...) = K poumon, K VADS, AVP, suicides et sida

liée au système de soins: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins = cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, K sein utérus

Mortalité de la période foeto-infantile Mortinatalité

Nombre de morts fœtales entre la 28ème semaine d'aménorrhée et la naissance rapporté à 1 000 naissances totales (vivantes et mortes, inclut les IMG)

Mortalité périnatale Nombre de mort-nés et de décès entre 28 semaines d'aménorrhée et 6 jours révolus, rapporté à 1 000 naissances totales

"Taux" de mortalité infantileNombre d'enfants décédés avant 1 an Nombre d'enfants nés vivants pendant un an

Cette période (naissance à 1 an) est subdivisée en :- Mortalité néo-natale précoce (1-7 jours)- Mortalité néo-natale tardive (8-28 jours)- Mortalité post-néonatale (28 jours - 1 an)

mortinatalité

4.2

5.3

4.5

5.1

3.5

Mortalité infantile (‰) 2002

5.0

7.2

5.2

3.03.3

7.54.2

17.2

Moyenne UE 25: 4.9

9.9

Principales causes de décès 2001

  Ensemble Hommes Femmes

  Nombre % Nombre % Nombre %

Maladies de l'appareil circulatoire 160 157 30,2 73 966 27,2 86 191 33,3

dont : infarctus 44 542 8,4 24 650 9,1 19 892 7,7

maladies cérébro-vasculaires 37 769 7,1 15 723 5,8 22 046 8,5

Tumeurs 150 979 28,4 90 436 33,2 60 543 23,4

dont : cancer du poumon 26 847 5,1 22 266 8,2 4 581 1,8

cancer colon, rectum et anus 15 959 3,0 8 448 3,1 7 511 2,9

cancer du sein 11 129 2,1 176 0,1 10 953 4,2

Morts violentes 41 066 7,7 24 352 8,9 16 714 6,5

dont : accidents de transport 7 649 1,4 5 591 2,1 2 058 0,8

suicides 10 440 2,0 7 655 2,8 2 785 1,1

Maladies de l’appareil respiratoire 32 081 6,0 16 969 6,2 15 112 5,8

Maladies de l’appareil digestif 24 167 4,6 12 967 4,8 11 200 4,3

Maladies endocriniennes 19 382 3,6 8 084 3,0 11 298 4,4

Autres causes 103 240 19,4 45 497 16,7 57 743 22,3

Toutes causes 531 072 100,0 272 271 100,0 258 801 100,0

Source : Inserm, CépiDc - Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès.

Gain EV sans incapacité entre 81 et 91H : +3 ans et F : +2.6 ans Gain EV totale même période H : +2,5 ans et F : +2,7 ans

Les années de vie gagnées ont donc été des années de vie en bonne santé

D. Espérance de vie sans incapacité

Nombre de décès par région

Il faut se méfier des indicateurs !

Population des régions

mortalité pour 1000 hab. Proportion de personnes âgées de plus de 75 ans

Taux comparatifs de décès (ou taux standardisés)= Taux de décès si la structure d’âge était la même dans tous les départements

ExempleOn dispose des données suivantes concernant le paludisme pour une

région sur une période d’une année.

Population 125 254

Cas de paludisme 4 569

Nombre total de décès 2453

Nombre de décès dus au paludisme 569

Calculer :

1. Incidence du paludisme pour 1000 habitants

2. La mortalité brute pour 1000 habitants

3. La mortalité spécifique pour 1000 habitants

4. La mortalité proportionnelle du paludisme

5. La létalité du paludisme en %

36.48 ‰

19.58 ‰

4.54 ‰

23.20 %

12.45 %

Notions de base en épidémiologie

Plan

I. DéfinitionII. Les déterminants en santéIII. Les études épidémiologiques

A. Descriptives / Notion de biaisB. AnalytiquesC. Évaluatives

I. Définition

Épidémiologie = étude de la distribution des états de santé et de leurs déterminants dans la population

Au départ, principale application aux maladies transmissibles (étude des épidémies)

Puis extension à d’autres phénomènes de santé (maladies chroniques, accidents domestiques…)

Décrire : épidémiologie descriptivefréquence des problèmes de santé dans une population

et leur répartition dans le temps et l’espace

Comprendre : épidémiologie analytiqueIdentifier les FdR

Évaluer : épidémiologie évaluative ou d’interventionefficacité, efficience (coût)

Qui utilise l’épidémiologie ?

Professionnels de santé : mieux cibler les interventions dans les populations à risques(prévention, actions de santé publique , soins)

Les politiques et les administrations : décider (promotion de la santé, éducation à la santé)

Les gestionnaires : planifier, allouer, organiser

Les usagers : savoir défendre leurs causes (associations de malades)

II. Déterminants de santé

Facteurs qui influencent l’état de santé Intrinsèque :

génétique immunitaire hormonal

Extrinsèque : comportementaux : tabac, alcool, alimentation, sédentarité environnementaux : pollution atmosphérique

Exemples :Tabac = facteur de risque connu de cancer du poumonAmiante = FDR du mésothéliome pleural

III. Études épidémiologiques

Définition : description de l’état de santé de la population

Objectifs Déterminer la fréquence (prévalence, incidence) de maladies

dans le temps et l’espace Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories socio-

professionnelles…) des maladies dans une population pendant une période donnée

Formulation des hypothèses étiologiques (FDR, causes) vérifiées par des enquêtes analytiques

A. Descriptives

Constitution d'un échantillon :

- Enquête exhaustive= totalité de la population (enquête est rare car chère et longue).

- Enquête sur un échantillon représentatif de la population totale par sondage (résultats rapides, à un coût moins élevé).

L'échantillon est représentatif si le prélèvement de l'échantillon est réalisé par tirage au sort (= sondage aléatoire) dans la population totale

Il existe ainsi plusieurs méthodes de sondages :

- sondages élémentaires : tirage au sort en un seul coup de n éléments dans la base de sondage (= pop totale)

- sondages stratifiés : découpage de la base de sondage en groupe (=strates) homogènes selon un critère simple (âge, sexe) et tirage au sort de n éléments dans chaque strate

- sondages en grappe : tirage au sort de groupes et non plus d'individus (ex habitant d'une ville, écoles…)

- sondages complexes : association de plusieurs méthodes ( ex : strate puis grappe)

Types d’enquêtes descriptives

Les enquêtes transversales => prévalence

Enquête de cohortes => incidence

Le 4 octobre 2006 (photographie à un instant T donné) ex IN en réa

Du 10 janvier 2006 Au 10 janvier 2016

questionnaires questionnaires questionnaires

Recueil ProspectifRecueil Prospectif

Les erreurs aléatoires

Erreur de mesure aléatoire : manque de précision Liées au hasard (fluctuations d’échantillonnage) Plus l’effectif est grand, plus la précision de la mesure

est grande, plus erreurs aléatoires diminuent (puissance statistique)

Notion d’intervalle de confiance : mesure la précision IC large : précision – IC étroit : précision +

Notion de biais Un biais est une erreur systématique (non liée au

hasard) qui compromet la validité de l'enquête et empêche l'interprétation juste des résultats.

Il existe trois catégories de biais : biais de sélection biais de mesure biais d’analyse

Problème : extrapolation des résultats observés sur l’échantillon à la population ? Représentativité ??

Notion de biais Biais de sélection

L’échantillon doit être représentatif de la population.Idéal = tirer au sort les personnes dans une liste exhaustive

Pb : pas de liste exhaustive en population générale (listes électorales, annuaire téléphone et liste rouge, et sujets sans tel…)

Biais de volontariat => risque de  Biais d’échantillonnage = biais de sélection

Healthy Worker Effect : sélection de sujets dans le cadre de leur activité professionnelle, sélection à l’embauche = sélection de populations en meilleur état de santé général

les personnes gravement malades ou handicapées sont

habituellement exclues de la population active

= HWE : Biais de sélection

Notion de biais

Biais de mesure

biais d'investigation (mauvaise reproductibilité du questionnaire, qualité questionnaire)

biais de mémorisation (oubli de la part de l'intéressé d'évènements passés)

biais de déclaration (réponses fausses, mauvaise compréhension du questionnaire)

biais de classement (malades classés chez les non malades M+ noté M-)

biais de comportement (changement de comportement des individus lorsqu'ils sont observés : enquête de cohorte, sous-déclaration alcoolisme, drogues: craintes, peur)

Notion de biais

Biais d’analyse : Dus à des facteurs de confusions :

Facteurs associés à la maladie ET à l’exposition

Corrigeable

Ex : QI, age et pointure

Objectif = identifier les étiologies et les facteurs de risque d’un problème de Santé

Deux grandes méthodologies :- l'étude exposés / non-exposés (cohorte

prospective++)- l'étude cas-témoins (rétrospective)

B. Analytiques

Études exposés / non exposés cohorte prospective

Non exposé : non fumeur

Exposé : fumeur

1996 2006

Maladie

Maladie

MaladieMaladieMaladie

Maladie

Maladie

Recueil ProspectifRecueil Prospectif

(proportion de malades chez les exposés)

(proportion de malades chez les non exposés)

Calcul du RR =

• RR > 1 : FDR de maladie• RR=1 : pas d’effet• RR < 1 : facteur protecteur

Études cas témoins (rétrospective)

MaladesTémoins : choix témoin +++ appariement

Qu’est ce qui différencie les malades des témoins ?

Questionnaires portant sur le passé des cas et des témoins : exposition ?

Comparaison cohorte/cas témoinsCohorte Cas/témoins

Type prospectif rétrospectif

Coût Élevé ++++ Faible

Rapidité des résultats -------------

Longs, peu reproductibles

+

Rapides

Reproductibles

Biais + -

Perdus de vue

++++++

Témoins comparables au cas : biais sélection

Mémorisation (rétrospectif)

mesure

Maladie multiples

fréquente

Unique

Maladie Rare

Indicateur RR Risque relatif (IC)

OR Odds Ratio (IC)

Objectif : évaluer l’efficacité d’une action de soins, d’une

intervention de santé publique Études ici/ailleurs (mortalité, région dépistage + vs région

dépistage -) Études avant/après (incidence M, avant vaccination vs après

vaccination) essais thérapeutiques : test efficacité d’un nouveau

médicament versus groupe placebo ou médicament de référence (groupe témoin)Ex : essais randomisés en double aveugle

C. Évaluatives

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