Upload
lytruc
View
227
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Saradnja sa porodičnom medicinom-tretman onkoloških
pacijenata Klinika za onkologiju-UKC RS
2016, Maj 19, Banja Luka Prof.dr sc.med Zdenka Gojković
Internista-onkolog
Šta je onkološki konzilijum?
• Grupa ljekara raznih specijalnosti, koja treba da donese odluku o dijagnostici, terapiji i praćenju onkoloških bolesnika, tj. bolesnika sa tumorom.
Onkološki Konzilijum-i i sastav KC Banja Luka: • OK za GIT -onkolog, gastroenterolog, hirurga (abd), patolog i radioterapeut
(ponedeljak u 12h), tel 051/342502 • OK za dojku -onko-hirurg, onkolog, radioterapeut, patolog (petak u 12h) • OK za urološke lok -urolog, onkolog, patolog radioterapeut (srijeda u 12h) • OK za ginekološke lokalizacije-onko-ginekolog (2), onkolog, patolog,
radioterapeut (srijeda u 12h) • OK mješovite lokalizacije -onkolog, neurolog, radioterapeut (pp neurohirurg,
ortoped..)(utorkom u 12h) • OK za TM kože -hirurg (onko-plast.), onkolog, patolog, sp.nulearne medi,
dermatolog, radioterapeut (svakih 15.dana, srijeda u 12h) • OK za ORL lokalizacije -ORL specilalista i maksilofac.specijalista, onkolog, patolog,
radfioterapeut (četvrtkom u 9 h) • OK za Ca pluća -onko-pulmolog, radioterapeut, hirurg torak. Patolog (četvrtak u
12h I petak) • OK za hematološke MG -hematolog, patolog, radioterapeut • Konzilijum za Ca stitne zlijezde • Hemioterapijski onkološki konzilijum i II stepeni konzilijum FZO
Odluka-donosi Konzilijum
ODLUKA I MIŠLJENJE KONZILIJUMA
BROJ PROTOKOLA: Podaci o ranijem liječenju:
T N M
STADIUM BOLESTI
Dijagnoza:
ECOG
pT N M
Morfološki nalaz:
Odluka i mišljenje konzilijuma:
Hemoterapija:
Radioterapija:
Članovi konzilijuma (ime, prezime, specijalnost, potpis): 1.
2.
Datum: 3.
4.
5.
6.
• Odluka mora sadržavati: cTNM, St bolesti, ECOG, i pTNM
• Odluka mora biti jasno koncipiranai i u poljima za HT i Ro th mora se napisati da li će se sprovoditi u hospitalnim, pansionu ili ambulantno
• Pacijentu objasniti da će telefonski biti pozvan u IMC BL i da taj dan neće ostati ležati nego će dobiti termin.
• Ako se uz zračenje indikuje i HT, radioterapeut zakazuje termin u dnevnoj onkološkoj bolnici KC-BL
Gdje se smještaju pacijenti • Klinika za plućne bolesti-Ca pluća • ORL- carcinomi glave i vrata • Neurologija-tumori mozga (primarni) • Radio-onkologija-metastatski tm dojke (ako su teško pokretini
sa meta u kostima i pat frakturama, i sa meta u CNS-u, ili ako je potrebna simp-suportiva th ili konkomitantna Hemo-radio terapija), GIT, urološki, mješovite lokaliza, ginekološki karcinomi (po potrebi i sve druge lokalizacije, posjeduje 22 kereveta)
• Pansion (DP): sve lokalizacije ukoliko ne zahtijevaju suportivnu onkološku terapiju
• Mjesto smještaja pacijenta mora biti jasno navedeno na KO
Minimum obrade
• Otpusnica ili “Nalaz i mišljenje” • RTG pluća i UZV abdomena • Rtg koštanog sistema i/ili scintigrafija skeleta • Prethodni Mamografski ili UZV nalaz dojki • PHD-kompletan (od CNB, FNA ili operativnog zahvataIHH-steroidni receptori i HER2,
Ki67 • TNM i stadijum bolesti, ECOG • Drugi nalazi (kardiologa, pulmologa, endokrin...) • Ginekološki pregled-mora sadržavati stadiranje bolesti: FIGO ili Stadij prema TNM • Slikovni imiging-CT ili NMR (pre/postoperativno) • Ca GIT-Otpusnica ili Endoskopski nalazi, Ciljana biopsija promjene ili laparoskopski
nalaz sa biopsijom, Sledstveno PHD nalaz • CT abdomen/m karlice (CT kolonografija),Serijski snimci tankog creva • Holangiopankreatografija ili ERCP ili PTC po potrebi-ca jetre I z vodova • Tm markeri
Minimum obrade • Urološki pregled, biopsija tm prostate, PHD, GS • Startni PSA, PAP i prosatična fosfataza za karcinom prostate • CEA, AFP i beta-HCG za karcinome testisa, CT gr koša, abdomena i
m karlice • Ciljani RTG kostiju za prostatu i bubreg • UZV, CT i/ili NMR u zavisnosti od slučaja,Scintigrafija skeleta
(opciono) Sarkomi: • NMR i/ili CT ležišta tumora • PHD potvrda (biopsija, operacija..), • Dopunska IHH • Rtg pluća i UZV abdomena-potvrda/isklj. metastaza • Scintigrafija skeleta za koštane tumore Kožni tm (planocell/Melanom) • Rtg pluća, UZV abdomena, PHD nalaz
Tumorski markeri
• od koristi su u liječenju metastatske bolesti u smislu praćenja efikasnosti
• mogu biti od koristi samo u smislu usmjeravanja dalje dijagnostike, ukoliko im je nalaz pozitivan.
• Dijagnoza tumora se ne postavlja na osnovu određivanje vrijednosti tumorskih markera.
• Česti su lažno pozitivni/negativni nalazi
TRETMAN HEMATOLOŠKIH KOMPLIKACIJA HEMOTERAPIJE NA
PRIMARNOM NIVOU
Otpusna lista
• Preporuka: - kontrolisati Le/DKS, Tr svakih 7 dana - poziv za slijedeću apliakciju hemoterapije za 7, 14, 21 ili 28 dana, a kod nekih terapijskih protokola za 42 dana • Najznačajniji pad leukocita i trombocitae i Tr je između
10-og i 14-og dana nakon aplikacije hemoterapije. • Leukopenija/Neutropenija se može javiti par dana
nakon aplikacije hemoterapije, pa do 4-6 sedmica kasnije, zavisno od apliciranih lijekova.
Uzroci hematoloških poremećaja
• Citostatici • Zračenje • Infiltracija koštane srži tumorskim ćelijama razlog: visoka proliferativna aktivnost ćelija koštane srži te njihova posljedična osjetljivost
Koje vrijednosti Le/neutrofili; možemo očekivati ?
Leukopenija / neutropenija gradus IV Le: <1.0 x10⁹/L; neutrofili: <0.5 x10⁹/L
Malaksalost Obično je prisutna infekcija opasna po život
(sa ili bez febrilnosti)
UPUTITI U BOLNICU !
Lijekovi koji se mogu primjenjivati na primarnom nivou!
• Antibiotici širokog spektra • Kod febrilne neuropenije ESMO preporučuje
inicijalnu per os terapiju Ciprofloxacin+Amoxicilin sa klavulonskom kiselinom samo za pacijente sa niskim rizikom za komplikacije.
• Ako je bolesnik koristio kinolone u profilaksi ne treba ih davati u terapiji.
• Kod sumnje na dijareju uzrokovanu Clostridium difficile-uključiti Metronidazol.
• Za gingivitis i perinealne lezije dodati Metronidazol.
Lijekovi koji se mogu primjenjivati na primarnom nivou!
• Kod kandidijaze dati Fluconasol ( i Nistatin kapi su efikasne)
• Kod sumnje na okultnu virusnu infekciju empirijski primjeniti Aciklovir
• Za sniženje povišene tjelesne temperature koristiti: Paracetamol, Brufen, Diklofenak...kao i fizikalne mjere za snižavanje povišene tjelesne temperature (hladni oblozi, hladna kupka...)
Koje vrijednosti trombocita možemo očekivati?
Trombocitopenija gr. IV Tr: < 25 x10¹²/L Moguć pogibeljan gubitak
krvi
UPUTITI U BOLNICU !
Liječenje trombocitopenije
• Svodi se na sprečavanje opasnog krvarenja • Transfuzije trombocita primjenjuju se kada je broj
ispod 20 x 10¹²/L u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja, te kada je ispod
10 x 10¹²/L u inače zdravih bolesnika. • Izbjeći traumu, smanjiti fizičke aktivnosti na
minimum - ABO komptibilnost poželjna ali nije neophodna - 1 doza na 10kg - 1 doza puliranih Tr je ekvivalntna 6-8 doza koncentrata
Klasifikacija anemija Nacionalnog Instituta za rak
Težina anemije Vrijednosti Hemoglobina (g/L)
- Blaga 100 - 120 - Srednje teška 80 - 100 - Teška 65 - 80 - Opasna po život < 65
Liječenje anemije • Transfuzije treba primjeniti kada koncentracija hemoglobina u
perifernoj krvi < 80g/L, ili ako je anemija simptomatska a Hgb < 95g/L a hematokrit ispod 28.
• Cilj je Hgb >100g/L, a za radikalno zračenje tm cerviksa i tm glave i vrata Hgb > 120 g/L.
• Transfuzije krvi nose značajne rizike, treba je ograničiti na NUŽNE INDIKACIJE!
• Rekombinantni eritropoetin (Epo) uveden je u poslednje vrijeme za liječenje anemije izazvane toksičnim djelovanjem kemoterapije (cisplatin) ili kroničnom bubrežnom bolesti.
• Druge mjere su davanje preparata željeza, vitamina B 12, folne kiseline ...
Šta je potrebno za aplikaciju hemoterapije?
• Pred aplikaciju hemoterapije: - broj leukocita u krvi ne smije biti <od
3x10⁹ / L - broj neutrofila u krvi ne smije biti <od
1,5x10⁹ /L - broj trombocita ne smije biti <od
100x10¹²/L ZAHTIJEVA KONSULTACIJU NADLEŽNOG SPECIJALISTE!
KONTROLA GASTROINTESTINALNIH NEŽELJENIH EFEKATA
HEMIOTERAPIJE
Gastrointestinalna toksičnost
• mukozitis • mučnina i povraćanje • dijareja • opstipacija ...
Mukozitis – mehanizam nastanka
• Ćelije sluznice usne šupljine brzo se dijele i umnožavaju tako da se cijeli površinski sloj mijenja jednom u 7-14 dana i zbog toga su vrlo osjetljive na toksično djelovanje. To ima za direktnu posljedicu uništenje zaštitne barijere epitela i podlogu za nastanak sekundarnih infekcija.
• Stepen mukozitisa uzrokovan indirektnim mehanizmom
zavisi od stepena i trajanja neutropenije. • U 25-54% pacijenata sa neutropenijom ulazno mjesto
infekcije je sluznica usne šupljine (bris usne šupljine)
Mukozitis – klinička slika
• prvi simptomi 3-10 dana nakon HT ili 5-7 dana nakon početka RT
• peckanje u usnoj šupljini, nakon toga se javlja eritem, te erozije i ulceracije tokom narednih 3-5 dana
• jak bol koji otežava gutanje
Promjene su reverzibilne i spontano zacjeljenje nastupa najduže za 2 sedmice.
Mukozitis – terapijski postupci
• Liječenje mukozitisa se usmjerava na uklanjanje simptoma i primjenu opštih mjera da bi se izbjeglo pogoršanje opšteg stanja.
• terapija bola-otopina hlorheksidina (Hexoral), soda bikarbona, jak hladan čaj od kamilice ili žalfije, sistemski analgetici
• u zavisnosti od superinfekcije liječenje treba biti etiološko (nistatin kapi, ketokonazol gel, ili sistemsko amfotericin B,
flukonazol, tobramycin, acyclovir..) • Gelclair • Caphosol (..mućkalica...)
Mučnina i povraćanje
• 70 do 90% pacijenata liječenjih hemioterapijom • nastaje stimulacijom dopaminskih i serotoninskih receptora u
CNS-u i probavnom sistemu
• to su najteža i najčešća neželjena dejstva hemioterapije
• utiču značajno na kvalitet života pacijenta
• jedan su od uzroka odustajanja od hemioterapije samog pacijenta
Komplikacije povraćanja
• gubitak tekućine (dehidracija)
• gubitak elektrolita (hipokalemija)
• krvarenje iz sluznice jednjaka i želuca
• metabolička alkaloza
• rupture jednjaka
Lijekovi koji sprečavaju mučninu i povraćanje
Osnovni lijekovi: • Blokatori serotoninskih receptora:
• I generacija antagonista serotonina (5-HT3 receptora): » Granisetron ( Kytril amp i tbl) » Ondansetron (Zofran, Ondasan ) » Tropisetron (Navabon)
• II generacija antagonista serotonina ( 5HT3 receptora): » Palonosetron (Aloxi)
Blokatori dopaminskih receptora: – Supstituisani benzamidi: Metoklopramid ( Klometol, Reglan) – Butirofeni:haloperidol, droperidol
• Antagonist NK1 receptora: • Aprepitant ( Emend amp i tbl)
Savjeti za pacijente (dodatne mjere)
uzimati lagane obroke prije hemioterapije( tost, krekeri, pahuljice)
jesti i piti češće, ali manju količinu hrane i tečnosti piti hladne, bistre, sokove, čaj od metvice izbjegavati prženu, masnu hranu i hranu jakog mirisa uzimati mentol i druge tvrde bombone izbjegavati svježe sokove, povrće i voće za vrijeme apl. HT upražnjavati tehnike za relaksaciju
Dijareja
• najčešće se javlja kao nuspojava liječenja antimetabolitima (5 Fluorouracil, Xeloda)
• zbog brze proliferacije epitelnih ćelija crijevna sluznica predstavlja jedno od najosjetljivijih tkiva na toksična oštećenja hemio i radioterapijom
• javlja se 5-7 dana od početka HT, a ako je uzrokovan RT može se javiti u bilo kojem periodu dok traje zračenje
Dijareja – klinička slika
• grčevi u trbuhu • mučnina • povišena tjelesna temperatura • obilni sluzavi prolivi sa komadićima odljuštene
sluznice, praćeni krvarenjem • dehidracija • poremećaj acido-baznog statusa
Dijareja-terapija
• dijeta • rehidracija • korekcija metaboličkih i elektrolitskih poremećaja • antibiotici, analgetici • specifični antidijaroični lijekovi (Loperamid, Somatostatin..)
Opstipacija kod bolesnika sa malignitetom
Uzrok: • smanjeno uzimanje hrane i tekućine • smanjena tjelesna aktivnost • upotreba opioidnih analgetika • upotreba antidepresiva koji imaju antiholinergično djelovanje • citostatici vinkristin i vinblastin (paralitički ileus)
• ileus • hiperkalcijemija • uremija • kompresija kičmene moždine
Opstipacija - terapija
• hrana bogata vlaknastim materijama • po mogućnosti povećati fizičku aktivnost • uzimanje veće količine tečnosti
• laksativi • laktuloza • bisakodil • gorka so • prostigmin
Kapecitabin-AE
Sorafenib-Naša iskustva
• Prva iskustva sa Sorafenibom datiraju iz 2008. godine.
• Do sada je liječeno preko 30 pacijenta sa mRCC/HCC
• Ukupno je aplicirano 221 ciklus terapije sa Sorafenibom
• Prosječan broj ciklusa po pacijentu je 10. • Sorafenib je primjenjvan kao I i II linija za
liječenje mRCC , HCC i Ca št.žlijezde
AE neželjeni efekti
I linija • Osip Gr 3- 40% • Hipertenzija Gr 2- 28% • Opadanje kose Gr 2- 21% • Proljev Gr 1-3 ; 21% • Hipotireoza Gr 2 19% • Bolovi u kostima Gr 2- 17% • Gubitak težine Gr 1-2 ; 14% • Povraćanje GR 1-3- 16%
II linija • Proljev Gr 1-3; 33% • Gubitak težine Gr 1-2; 33% • Bolovi u kostima Gr 2; 33% • Povraćanje GR 1-3; 16% • Opadanje kose Gr 2; 16% • Hipotireoza Gr 2; 16% • Oticanje potkoljenica Gr 2;
16% • Osip Gr 3; 10%
Kožni toksicitet
Generalizovani makulopuapulozni osip Tretman: prekid terapije u trajanju od 7 dana
Najčešći neželjeni događaji
• Promjene na koži i sluznicma • Poremećaji funkcije gastrointestinalnog
trakta • Premećaji kardiovaskularnog sistema (
hipertenzija)
Kožni toksicitet
Tretman: kreme, rukavice, piling
• HFSR- najčešći kožni neželjeni događaj (suhoća, utrnulost, bol, štipkanje, ljuštenje, žuljevi, deskvamacije, hiperkeratoze)
Kožni toksicitet -HFSR
Tretman: medicinski piling, mekana obuća, pamučne čarape, kreme, obloganje tačaka pritiska, keratolitici
Kožni toksicitet
Tretman: zaštita od sunca, blage kupke,antihistaminici • Osip (facijalni, makulo-
papularni, eritematozni)
Hronični kancerski bol
DEFINICIJA BOLA
ono što bolesnik kaže da ga boli i tamo gde ga boli
Dr Robert Twycross
1. ŠTA JE BOL ?
►Bol je sve ono što bolesnik kaže da ga boli i lokalizovan je svuda gdje bolesnik kaže da ga osjeća.
►Kancerski bol neprestano podsjeća na
bolest i smrt.
SZO smernice
Princip Lifta
Terapija bola je individualna Analgetske stepenice = analgetski lift
Svaki bolesnik sa umjereno jakim/jakim bolom treba da bude lijecen opioidnim analgetikom, bez obzira na tip bola.
10. STEPENI BOLA 10.1 STEPEN I - Lagani do umjereni stalni bolovi
►Osnovu liječenja u ovom stepenu čine neopioidni analgetici (acetilsalicilna kiselina, NSAIL i paracetamol ).
►U starijih i kahektičnih pacijenata, te kod ograničene funkcije jetre i bubrega treba dozu analgetika smanjiti.
10.2 STEPEN II - Srednje jaki do jaki bolovi, stalno prisutni ili kada periferno djelujući analgetici nisu više dovoljno efikasni u suzbijanju bola. ► Kombinira se jedan periferno djelujući analgetik s jednim
centralno djelujućim analgetikom.
• Blago centralno djelujući analgetici - Kodein, Develin – retard • Jači centralno djelujući analgetici : - Trodon, Valoron, Fortral,
Dolantin,Trodon+paracetamol(Zaldiar) Djelovanje tih analgetika je kraće nego morfina pa su ih neki
autori procijenili neprikladnim za suzbijanje hroničnih bolova.
10.3 STEPEN III - Jaki do izrazito jaki bolovi
► Jaki centralno djelujući analgetici : - Morfijum, Metadon, Fentanyl, Temgesic
11. NAČIN PRIMJENE OPIJATA Prava doza - doza koja otklanja bol. Prednost se daje oralnoj terapiji ali ima
bolesnika kojima je parenteralna terapija potrebna ili čak ima prednost.
Indikacije za parenteralnu terapiju opijatima 1. Terapijski otporne mučnine i povraćanja 2. Opstrukcije u gastrointestinalnom traktu 3. Disfagija 4. Teški napadi bola
TRANSDERMALNI FENTANIL
Indikacije: ► Jak, stabilan hronični bol (NRS> 5) ► Poremećaji gutanja ► Nekomplijantni pacijenti ► Bubrežna insuficijencija
Kontraindikacije:
► Jak bol koji zahtjeva brzu titraciju doze (akutni bol) ► Alergija na fentanil
Prednosti: ► Komforan za primjenu (“flasteri”) ► Trodnevna kontrola bola – bolja saradnja sa bolesnikom ► Manje neželjenih efekata ► Prihvatljiv za pacijente – “patient friendly”
Nedostaci: ► Nepodesan za brzo titriranje (deluje nakon 12h)
Oprez: Vlažna koža, povišena temperatura, spoljašnje zagrijevanje
TRANSDERMALNI FENTANIL
poznavanje farmakoloških karakteristika analgetika
- vreme trajanja dejstva, analgetski efekat farmakokinetike, aktivnih metabolita,
ekvianalgetske doze - uzimanje analgetika po vremenskom intervalu
a ne pp.
Osnovni principi uspešne terapije
Zaključak:
STRAH OD OPIJATA
JE
POTPUNO NEOPRAVDAN
MISLITI NA KVALITET
ŽIVOTA
OBOLJELOG
JAKI OPIJATI NEMAJU
MAKSIMALNU TERAPIJSKU DOZU !!!
OBRATITI PAŽNJU NA NSAIL I SLABE OPIOIDE KOJI IMAJU
MAKSIMALNU PREPORUČENU DOZU
BOL i RAK
NISU SINONIMI !!! kancerski bol se uspešno može otkloniti kod 90% bolesnika
OPIOIDE NE TREBA ČUVATI KAO LEKOVE “ZA KRAJ” !!!
TREBA IH UVODITI NA VREME
Pomozite pacijentima da kontrolišu bol