Sårbare gravide 102 sider

Sårbare guidelines 1

Sårbare gravide102 sider

• Ikke noget obstetrisk problem• Har obstetrikeren en rolle?• Har jordemoderen en rolle?• Vi har jo

– Almen praksis– Sundhedsplejerske– Psykiater– Socialrådgiver

17-01-2014


Sårbare gravide• DSOG: Anette Kjærbye-Thygesen, Anne Munk, Anne Høyen

Munch, Birgit Bødker, Bjarke Sørensen, Inge Ibsen, Kirsten Schiøtt, Margrethe Møller, Merete Hein, Mette Høltzermann, Nini Møller, Niels Uldbjerg (tovholder)

• Dansk Psykiatrisk Selskab: Ulla Kläning, Poul Videbek, Fransisco Alberdi, Rene Ernst Kondrup, Marianne Hertz

• Psykoterapeutisk center, Stolpegarden: Ida Holdbaard-Tomsen• Børne og ungdomspsykiatrisk selskab: Mala Moskovitz• Jordemoderforeningen: Charlotte Sollid, Janni Ammitzbøll• Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi: Anton Pottegård, Per

Damkier

17-01-2014

Ja, obstetrikere har en rolle

• 3 min: Afgrænsning af emnet• 10 min: Regionale forskelle (Spørgeskema)• 15 min: Underretning, professionelt netværk• 15 min: Farmakologi• 5 min: UL og bonding• 15 min Psykiateren• 15 min: Depression• 7 min: Spiseforstyrrelser

17-01-2014 Sårbare guidelines 3


Afgrænsning

• Sårbar team

• Familie ambulatorium

17-01-2014


Svangretilbud til sårbare gravide i DK

16 af 18 fødesteder har ‘sårbar’ team

NAVN– Forebyggende Team– Team for Gravide med særlige behov (II)– Tidlig indsats– Blåt team– Specialteam for psykisk sårbar gravide– Familieteam (IV)– Sårbar team (III)– Intet navn (III)

17-01-2014


Antal visiterede sårbare gravide pr. år

Antal gravide pr fødested

Antal af fødesteder

<100 1

100-200 9

201-300 1

>400 4

Ukendt antal 1

17-01-2014


Hvem visiteres til Sårbar teams?

• Spiseforstyrrelse• ADHD• Bipolar lidelse • Skizofreni • Borderline• Udviklingshæmmede(1 fødested visiterer til fam.amb. på andet regions sygehus)

1 fødested visiterer til fam.amb ved svær sygdom

17-01-2014


Hvem visiteres til Sårbar teams?

• Depression – SSRI-beh. -> inf.brev, kun svær sygdom i

sårbar team– Tidligere depression (7 afd: alm jdm.)

• OCD– Tidligere OCD (6 afd: alm jdm.)

• Angst– Tidligere angst (6 afd: alm jdm.)

• Tidligere overgreb17-01-2014


Hvem er i teams

• Specialjordemødre• Obstetrikere (udvalgte -> alle)

• Sundhedsplejerske (alle)• Underretninger -> kommunen(alle)

17-01-2014


Samarbejdspartnere

• Socialrådgiver (9 teams +3 har adgang)

• Psykiater ( 5 teams – primært konferencer, +6 har adgang)– Behandlingsstart/regulering (Psykiater/e.l. – 5

teams Obstetriker (sjældent))

• Psykolog ( 4 teams – fam.amb./neonatal afd, +2 har adgang)

• Spædbarnspsykiatri ( 6 teams – Region HS, Skejby, Odense)

17-01-2014


Hvad tilbydes:

• Specialjordemoder – 5-7 12 besøg

• Obstetriker à 20-45 min– 0 - 4 besøg– AP-læge / uddannelsessøgende

(visitationssamtale 2 steder)

17-01-2014


Hvad tilbydes:

• UL: 1 - 6• Forlænget barselsophold (alle – op til

7 dage)• Efterfødselsbesøg (10 steder

rutinemæssigt)

• Babycafé, Åbent hus, • Fødselsforberedelse

17-01-2014


Konklusion

• Fælles navn? • Tovholder - jdm / læge ?• Bør alle patienterne ses af læge? • Min. antal jdm og/eller

lægekonsultationer? • UL på bonding indikation?• Optimering af samarbejde med psykiatrien?

17-01-2014


Underretningprofessionelle netværk

17-01-2014


Professionelle netværk


Målgruppe for enheder for Sårbare Gravide

- Gravide, som tilbydes et niveau 4 tilbud:

”Når der er tale om særlig komplicerede omstændigheder og vilkår, hvor der med høj sandsynlighed vil være vil være vanskeligheder i tilknytningen mellem mor og barn og i varetagelse af barnets tarv”

17-01-2014


Professionelle netværk


Sårbar-enhederne Forløbspakkerne Koordinerende møder med

alle aktører sammen med den gravide/partnere

Internt i forhold til Svangre-klinikker, Fødegange, Barselsgange, Børneafdelinger, psykiatriske afdelinger og andre afdelinger/ambulatorier

Psykiatere og andre speciallægerKommunale sagsbehandlere eventuelt efter en underretningBehandlingsinstitutionerStøttepersonaleFamiliehuseSundhedsplejerskerEgen læge

Generator

PÅ SYGEHUSENE MED RELEVANTE SAMARBBEJDSPARTNERE

17-01-2014


Underretning

Skærpede underretningspligt (servicelovens §153) :

• Omfatter personer der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv. Der er tale om en personlig pligt, og den enkelte fagperson er ansvarlig for at reagere og handle på egen bekymring. Underretningspligten går forud for tavshedspligten.

17-01-2014 Sårbare guidelines 1717-01-2014


Hvornår underrettes?

• En generel bekymring

• En enkeltstående episode

• Underret flere gange, hvis der er behov



Hvis man får kendskab til eller grund til at antage• at et barn eller en ung under 18 år kan have behov

for særlig støtte, • at et barn umiddelbart efter fødslen, kan få behov

for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold,

• at den gravides livsstil eller forhold i øvrigt er en trussel for det kommende barns vækst og trivsel eller

• at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb.



Hvad gør kommunen?1: Kvitterer for modtagelse af underretning2: Undersøger barnets/den gravides vilkår3: Tager stilling til behov for yderligere

undersøgelse4: Iværksætter måske paragraf 50-undersøgelse

=> børnefaglig undersøgelse evt. suppleret forælderevneundersøgelse

5: Mor-barn-observation er del af undersøgelsen



Spørgsmål til underretningspligt

• Har obstetrikere berøringsangst?• Underretter vi for lidt?• Hvis ja: hvad skal vi gøre?

17-01-2014


Farmakologi

• Hvad er det, vi er bange for?• Hvordan vægter man

– Risiko for misdannelseimod– Risiko for psykose

17-01-2014


Kommisorium under Dansk Psykiatrisk Selskab:

Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning - kliniske retningslinjer

Dansk Pædiatrisk Selskab (Jesper Fenger Grøn)Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi (Per Damkier)DSOG

17-01-2014


PLAN

1.Generelt

2.Eksempler

3.Spørgsmål

17-01-2014


Evidens

Studier pos Studier neg

Udfald Sandt positive Falsk positive

Ikke udfald Falsk positive Sandt negative

17-01-2014


Problemer

Falsk positive studier: seponering -> risiko pga.

sygdom(uro)

Falsk negative studier: behandling -> risiko pga.

medicin(Ekstra Bladet & nye studier)

17-01-2014


Årsager

Falsk positive studier (p-værdier): Confunding by indication Tilfældige fund (publikationsbias)(etc)

Falsk negative studier (power): Manglende styrkePrænatal diagnose -> abort(etc)

17-01-2014


Beslutning

SYGDOM (balance)RISIKO

Guidelines beskriver evidens. Ideelt set afvejes sandt positive og sandt

negative studier. Der er et problem i afvejning af tvivlsomme studier:

USA, industri: tvivl -> FPUSA, advokat: tvivl -> SP

17-01-2014

Sårbare guidelines 2917-01-2014


What could possibly go wrong?

AbortMisdannelserObstetriske komplikationerNeonatale problemer Langtidseffekter (e.g. hjernen) Graviditet

Amning

17-01-2014


Ritalin (methylphenidat)

Kommisorium: Methylphenidat (MPH) er relativt kontraindiceret

under graviditet og amning

Nærværende guideline:Behandlingstop bør overvejes, men beslutningen

skal ses i lyset af det kliniske forløb. Misdannelser: Næppe øget risiko (Odense

artiklen).

17-01-2014


Ritalin

Odense studiet (systematisk review, Per Damkier): 180 eksponerede, 4 misdannelser. Styrke: 0.55 = givet en teratogen effekt er der 55% chance for at kunne vise det I analysen-> bedre end plat eller krone

17-01-2014


Lamotrigin

Amning: Kan gennemføres med ”forsigtighed” [Høj dosis, >50% af den maternelle dosis)

????????Der er “ikke” observeret bivirkninger, men ingen eller få langtidsstudier.Er den underliggende sygdom afgørende for hvordan vi vægter tvivlen (epilepsi vs. bipolar)?

17-01-2014


Spørgsmål?

17-01-2014


Lithium

Misdannelser: Den øgede risiko for Ebsteins anomali er næppe klinisk betydningsfuld.

Plasmamonitorering (Lithium, væsketal, Ca++, thyreoideatal) hver måned. Terapeutisk niveau 0,6-0,8 mmol/l. Ofte dosisøgning i 3. trimester.

Præeklampsi og dehydrering: Daglig plasmamonitorering og kontrol af nyrefunktion.Polyhydramnios: relativ hyppig bivirkning.

17-01-2014


Valproat

Forebygger specielt maniske episoder

Misdannelser: Neuralrørsdefekt 4%, samt mulig dosisafhængig øget risiko for ASD, hypospadi, polydaktyli, kraniesynostose. Hjerneudviklingen? Graviditet: kun på tvingende indikation. Amning: Kan anvendes (?)

17-01-2014


SSRI

Misdannelser: Usikker sammenhæng med septale hjertemisdannelser

Neonatalt: seponeringssymptom

Hjernen: måske – men en depressiv mor kan være mere betydende for visse udfald.

17-01-2014


SSRI 2Førstevalg: Sertralin og citalopram/escitalopram. Sertralin kan fortsætte under amning.

Fluoxetin er ikke førstevalg: Kasuistiske meddelelser om neonatal død. Desuden med væsentlig interaktionspotentiale pga. meget lang halveringstid.Paroxetin frarådes: misdannelser samt neonatale komplikationer. Fluvoxamin frarådes grundet begrænsede eller ingen data.Venlafaxin og duloxetin: Anbefales ikke pga. sparsomme data.

17-01-2014


SSRI 3

Fødsel Seponering anbefales ikke, hvis der fortsat er indikation for behandlingen.Samlet set bør barnet observeres efter fødslen et par timer mhp. udvikling af pulmonal hypertension. Der hersker uenighed om, hvorvidt det er forsvarligt at hjemsende familien få timer efter fødsel, eller om barnet bør observeres et par døgn af fagperson.

17-01-2014


Tricykliske

Amitriptylin, clomipramin, imipramin og nortriptylin: Næppe risiko for misdannelser. Ikke påvist kompromitteret hjerneudvikling (116 eksponerede). Øvrige TCA: Kan ikke anbefales pga. manglende erfaring. Plasmamonitorering: Hver 3. måned. Neonatal-perioden: forbigående bivirkninger i form af gråd, forstoppelse, vandladningsproblemer, kvalme. Amning: TCA-beh kan fortsættes.

17-01-2014


UL og bonding

17-01-2014


Ultralyd og bonding – effekt?• JA – 8 studier viser positiv effekt

• 2D = 3D/4D

• Enkelt større studie af samme forfatter bekræfter dette

de Jong-Pleij , 2013

17-01-2014


Hvordan måles det?

• MFAS • PAI• MAAS Maternal Antenatal Attachment Scale Condon, 1993• PRAM Pictorial Representation of Attachment Measure Bakel, 2013

17-01-2014


Bonding

• Lav prænatal tilknytning post partum depression

• Understøtte mor-barntilknytning i graviditeten –

• Fx: ultralydkonsultation mm.

17-01-2014


Psykiateren

17-01-2014


SAMARBEJDE

• Rigtig diagnose?• Rigtig medicin?• Relevant kontrol?

17-01-2014


Bedste af alle verdener

• Alle gravide med psykiatrisk diagnose ses af psykiater

• Næstbedste af alle verdener– Svært at opnå– Godt arbejde i almen praksis

17-01-2014


Skal ses af psykiater:

• Gravide med skizofreni

• Gravide med bipolar lidelse

17-01-2014


SKIZOFRENI

• Seponeres antipsykotisk medicin er risiko for tilbagefald hos ikke gravide 50%

• Risiko for tilbagefald under medicinsk behandling 15%

• Risiko for tilbagefald de første 3 måneder efter fødslen 24%

• Medicinskift

17-01-2014


• Obstetriske komplikationer:• Præterm fødsel, abort, vækstretardering:

Odds omkring 2

• Selvmedicinering/misbrug

17-01-2014


SKIZOFRENI

• Tilknytning til barn• Relationer• Neglekt

17-01-2014


SKIZOFRENI

• 20% af børn født af mødre med skizofreni anbringes uden for hjemmet i første leveår

• 40% af børn født af mødre med skizofreni vil opleve mindst 1 anbringelse inden 18 års alderen

• Ranning et all 2013 (Dansk)

17-01-2014


BIPOLAR LIDELSE

• 89 gravide. Prospektiv ikke randomiseret undersøgelse:– 35% får tilbagefald under medicinsk behandling– 85% får tilbagefald uden medicinsk behandling

17-01-2014


BIPOLAR LIDELSE

• Generelt er selvmordsrisiko stor 10-15%.

17-01-2014


• Obstetriske komplikationer:• Præterm fødsel, p.p.med, elektivt sectio: Odds

1,5-2.• SGA Odds 1,5

17-01-2014


BIPOLAR LIDELSE

• Lithium– Hyperemesis– Præeklampsi– Fødsel– Barn

17-01-2014


• Selvmedicinering/misbrug• Boden ( svensk registerundersøgelse )• 17% af ubehandlede havde misbrug• 20% af behandlede havde misbrug• 1,7% af kontroller havde misbrug

17-01-2014


• Søvn• Amning

17-01-2014


• Organisering af samarbejdet med psykiatrien

17-01-2014


Hvornår skal man underrette?

• Skizofrene: • Bipolare:

17-01-2014

61

Unipolar depression

17-01-2014 Sårbare guidelines

Sårbare guidelines 6217-01-2014 Sårbare guidelines17-01-2014


Puerperal depression (PPD)

• Nedsat livskvalitet for mor & øvrige familie• Forstyrret mor-barn-tilknytning

=> betydning for barnets emotionelle, psykosociale og kognitive udvikling

Still face experiment

• Selvmordsfare for morHyppigste årsag til mødredødelighed i UK i1997-1999 og 2000-2002

17-01-2014

http://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0

http://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0

64

Aktuel statusFlow-chart ved anamnese med depression


65

Aktuel status

Ikke depressiv Depressiv

Flow-chart ved anamnese med depression


66

Aktuel status


÷ Antidepressiva

+ Antidepressiva



67

Aktuel status


÷ Antidepressiva

+ Antidepressiva

Anamnese:Let/Moderat

Anamnese:Svær



68

Ref.: Referenceprogram for unipolardepression hos voksne, SST 2007


69

Let depression:I stand til at passe job/studie

Moderat depression:Ikke i stand til at passe job/studie (dvs. sygemeldt)

Svær depression:Ikke i stand til at passe sig selv(dvs. i psykiatrisk regi)


70

Aktuel status


÷ Antidepressiva

+ Antidepressiva


Anamnese:Svær

Rask Rask, højrisiko

Potentielt syg Syg




Aktuel status


÷ Antidepressiva

+ Antidepressiva


Anamnese:Svær

Rask(20-30%)

Rask, (50%)

Potentielt syg

(20-70%)Syg


17-01-2014 Sårbare guidelines17-01-2014

72

Aktuel status


÷ Antidepressiva

+ Antidepressiva


Anamnese:Svær

Rask(20-30%)

Rask, (50%)

Potentielt syg

(20-70%)Syg

Svangreomsorg:Basistilbud

Svangreomsorg:Udvidet, incl. UL




*17-01-2014 Sårbare guidelines

73

Screening for depression i graviditeten

Edinburgh Postnatal Depression Scale


http://www.videbech.com/fdep/page8/index.html


Aktuel status


÷ Antidepressiva

+ Antidepressiva


Anamnese:Svær

Rask(20-30%)

Rask, (50%)

Potentieltsyg

(20-70%)Syg

Svangreomsorg:Basistilbud

Screenes (EPDS) på indikation


EPDS i 2.trim.+ på indikation


EPDS i 2. trim. + på indikation

Svangreomsorg:Udvidet incl. UL

Let/moderat: Egen læge

Svær: Psykiater


17-01-2014


Spiseforstyrrelser og graviditet

17-01-2014


Headlines

• Bedring hos 50 % i graviditeten, men vender tilbage

• Reaktivering i graviditeten hos 22%

17-01-2014


Headlines

• Fødselsvægt: ca. 200g lavere• SGA: OR = 2• Præterm fødsel: OR = 2

• – formentlig pga. lav prægravid BMI, lav vægtøgning i graviditeten og øget forekomst af rygning

17-01-2014


Headlines

• Depression (før), under eller efter graviditeten: 50%

17-01-2014


Headlines

Spiseforstyrrelse overvejes

• Evt. SCOFF screeningsskema• Tidligere spiseforstyrrelse • Præ-gravid BMI<20 • Manglende vægtøgning i 2.

trimester/graviditeten • Vedvarende hyperemesis

17-01-2014


Headlines

• Jordemoder– Vægtøgning– Relationsdannelse

• Obstetriker– UL

• Diætist– Også ikke aktive

17-01-2014


What’s the difference?

17-01-2014


Headlines

• Jordemoder– Vægtøgning– Relationsdannelse

• Obstetriker– UL

• Diætist– Også ikke aktive

17-01-2014


200 sider• Familieambulatoriernes målgruppe• Gravide udsat for seksuelle overgreb• Fødselsangst• Organisatoriske forhold, herunder kendt jordemoderordning, idet det kan

håndteres forskelligt lokalt• Personalets uddannelse, kompetencer, supervision mm• Unge gravide• Svært socialt udsatte• Udviklingshæmmede • Pludselig uventet livstruende sygdom hos den gravide eller partner• Screening for mor-barn relation• Autisme spekteret• Gravide med anden etnisk baggrund, asylansøgere mm.

17-01-2014

Documents

Sårbare gravide 102 sider