Sarcoidoza 2013

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Prezentare curs Sarcoidoza Modul Pneumologie prof Dr BartosCurs pneumologie Spitalul de Urgenta

Text of Sarcoidoza 2013

Slide 1

Prof Dr Daniela BartosDefiniieBoala granulomatoas sistemic, de etiologie necunoscuta, care afecteaz in special adultul tnr.

Boala se manifesta cu predilecie in sfera mediastino-pulmonara avnd in general o evoluie favorabila, sub rezerva complicaiilor att respiratorii i extrarespiratorii. primul caz de sarcoidoz - descris de Hutchinson (1869), boala fiind cunoscuta sub denumirea de boala Besnier-Boeck-Schaumann. In 1940 s-a acceptat denumirea de sarcoidoz.

Epidemiologie80% din cazurile de sarcoidoz sunt descoperite intre 20-40 de ani mai frecventa la femei, unde exista si un al doilea vrf al incidenei crescute perimenopauza Boala este mai frecventa si mai severa la afro-americaniIn Romnia prevalenta bolii se apreciaz in jur de 4 la 10.000

Anatomie patologica Leziunea caracteristica = granulomul epitelioid necazeificat granuloame tuberculoide, fr necroza, caracteristice unui rspuns imunitar de tip celularAcestea sunt constituite dintr-o coroana de limfocite dispuse in jurul unui folicul central, format in principal din celule epiteliale, celule gigante si limfocite.

NB.Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoz. El mai poate fi ntlnit si in tuberculoza, lepra, sifilis, bruceloza, ciroza biliara primitiva, infecii fungice; in aceste cazuri nu exista depresia imunitii celulare.

Anatomie patologica (2)Plmnul sarcoidotic are trei aspecte distincte:Alveolita infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage si limfocite T), care apar si in spaiul alveolar. Macrofagele si limfocitele T sunt celulele predominante in sarcoidoz. Granulomul se poate resorbi in totalitate fr urme, poate persista perioade lungi de timp sau poate evolua spre fibroz. Granuloamele mai pot fi ntlnite si de-a lungul esutului conjunctiv, invadnd peretele bronsiolelorFibroza fibrele de reticulina se ngroa si se transform in fibre de colagen sub aciunea unor factori necunoscui

Microscopie optic

Granulom epitelioid - mrire 10xGranulom epitelioid - mrire 40xMicroscopie optic (2)

Granulom epitelioid - mrire 40x

Granuloame epitelioide in esut interstiial pulmonarAspecte macroscopice (1)

Aspecte macroscopice (2)

Etiopatogenie Etiologia sarcoidozei nu este cunoscuta. A fost incriminata:predispoziie genetica sugerata de o anumita frecventa mai cunoscuta in cadrul unei familiiantigene diferite cu rol de determinani ai dezvoltrii unor granuloame sarcoidotice (polen de fin, beriliu, infecii cu mycobacterii tipice sau atipice, virusuri, fungi) Patogenie Sarcoidoza este secundara unui rspuns imunologic exagerat care este responsabil de formarea granulomuluiStimulul antigenic este necunoscut Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge si pentru a-l prezenta limfocitului T specific Interaciunea dintre monocite, macrofage si limfocite T duce la eliberarea a numeroi mediatori celulari, care joaca rolul patogenic central. Limfocitele secreta IL2, iar macrofagele IL1. Limfocitele T pulmonare prolifereaz in contract cu IL2 explicnd numrul lor mare in sarcoidoz.Patogenie (2)Antigen necunoscutMacrofagIL 1LimfocitIL 2Acumulare de limfocite T care produc:IL2Factori chemotactici monocitari (MCF)Factori inhibitori ai migrrii macrofagelor (MIF)Factori de activare macrofagic (MAF)InterferonPatogenie (3)Limfocitele T pulmonare secreta o cantitate mare de MCF(factor chemotactic monocitar) explicnd aglomerarea monocitelor preferenial ctre plmni. Acestea interacioneaz cu alte celule pentru formarea granulomului. Limfocitele activate produc limfokine activeaz Limfocitele B produc gamma globulineMacrofagele activate elibereaz:gamma interferonfibronectin factor de cretere al macrofagelor alveolare pentru fibroblati (AMDGF)

Modularea procesului imun in sarcoidoz este dependent de balana dintre LT helper si supresoare prezente la nivelul leziunii.acestea pot initia fixarea si proliferarea fibroblastilor si deci procesul de fibrozaPatogenie (4)Rezumnd, putem preciza ca etapele imunopatologiei si sarcoidoz sunt:atenuarea reaciei cutanate la tuberculina. Sarcoidoza antreneaz o atenuare a reaciei la tuberculina si o limfopenie fr sa produc o imunodepresie manifesta pe plan clinicactivarea LimfocitelorT:la nivelul plmnului se noteaz o acumulare si o activare a macrofagelor si a limfocitelorstimularea proprietilor secundare ale macrofagelorenzima de conversie a angiotensineicitokine: IL1Majoritatea limfocitelor activate sunt fr o intervenie directa a antigenelorformarea granulomului

Tablou clinic Pacienii cu sarcoidoz pot fi mprii in 3 categorii:

asimptomatici 50% din pacieni pot fi, la depistarea bolii, fr acuze sau cu simptome discrete care in de organul afectatsimptome generale 40% dintre pacieni au simptome generale: fatigabilitate, astenie fizica, scdere in greutate, febra. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficienta cardio-respiratorie si/sau renalasimptome de organ sarcoidoza are determinri extratoracice si aproape ntotdeauna si toracice Determinari extratoraciceAdenopatie periferica 20% din cazuri unice sau multiple, pot afecta orice grupa ganglionara ganglionii sunt mobili, nedureroi, cu diametrul pana la 3-4 mmganglionii scalenici, epitrohleari, pre- si postauricular, axilari

Localizare oftalmologica 25% din cazuri cea mai frecventa este uveita: lacrimare, roeaa, fotofobie, formele cronice de uveita pot evolua spre cecitate intumescenta a glandelor lacrimalenevrita optica este rara

Localizare oftalmologica

UveitaNevrita optica17If the inflammation is intense, the conjunctiva around the corneal border may be red ("ciliary flush"). But the inflammation is usually so indolent that the patient has minimal symptoms and there are no signs except with the slit lamp biomicroscope. Biomicroscopy shows manifestations of disruption of the blood-aqueous barrier. Protein and lymphocytes leak into the anterior chamber of the eye. The high protein content makes the biomicroscope beam smokey rather than clear.As the lymphocytes float into the beam, they produce a sudden glint of light ("Brownian movement"). The floating lymphocytes may alight on the back surface of the cornea to form gray-white clumps that resemble mutton fat ("keratic precipitates").Manifestri cutanate Apar la 20% dintre pacienti Sarcoidele (granuloame cutanate) este vorba de noduli, placarde, lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemna fie la nivelul unor cicatrici.Eritemul nodos nu este o leziune specifica, reprezint doar o asociere morbidaSindromul Lfgren asociere de adenopatii intratoracice hilare bilaterale plus eritem nodos, IDR la tuberculina negativ. Acesta are un pronostic bun cu o remisiune completa in 90% din cazuri dup 24 de luni.

18Legenda imagini:1. Sarcoid cutanat 2. Eritem nodos 3. Lupus pernioLocalizare cardiaca Afecteaz in principal ventriculul stng Apar manifestri clinice la 5% din bolnavi Principalele manifestri sunt: tulburri de ritm ventricular, dureri toracice sau anginoase, insuficienta ventriculara stnga progresiva, tulburri de repolarizare, aspect EKG de IMA, pericardita, moarte subita Disfuncia miocardica poate fi datorata si fibrozei pulmonare difuze severe care induce HTP si CPC Pentru diagnostic este uneori necesara biopsie endomiocardic

Manifestri neurologiceapar in 5% din cazuri Sunt afectate in ordine descresctoare: meninge, SNC, nervi cranieni, rahidieni si musculatura Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este frecventa. Meningita limfocitar sterila este frecventa Atingerea SNC: epilepsie, tulburri mentale si psihice, hidrocefalie, deficite localizate pseudotumorale, manifestri neuroendocrine (in special diabet insipid ca o invazie a glandei hipofize)

20Imagini 1.inflamatie duralaAlte manifestriManifestri renalenefropatie interstiiala granulomatoas specifica (pronostic rezervat) nefrocalcinoza sau litiaza calcica pot duce la insuficienta renala. (anomalie a metabolismului calciului cu hipercalcemie)

Afectare hepato-splenicin 50-60% din cazuri dar manifestrile clinice sunt rare cretere moderata a fosfatazei alcaline si/sau transaminazelor in 20% din cazuricolestaz intrahepatic cronica sarcoidotic simuleaz tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac antimitocondriali)HT portal complicaie rara sau foarte grava splenomegalie cu sau fr hipersplenism indica fie localizarea granulomului sarcoidotic fie HT portal

21Imagine: Afectare splenicaAlte manifestri (2)afectare parotidiana 5% din cazuriparotidita bilaterala nedureroasasindromul Heerfordt asociaz uveita cu parotidita, febra si atingerea unui nerv cranian adesea facialalte localizri cu frecventa mai redusa leziuni osoase radiologic la mini si picioare (geode, ruptura de corticala) sau la craniu adenopatii abdominaletiroida, stomac, sfera ORL, epididim rarsindrom Mikulitz: asociaz kerato-conjunctivit uscata, hipo- sau anaciditate gastrica, poliartrita cronica, eczema

Determinri mediastino-pulmonare reprezint cea mai frecventa manifestare a sarcoidozei 80-90% la nivelul ggl. hilio-mediastinali si a parenchimului pulmonardispneea este rara la debutauscultaia pulmonara este irelevant. Pot fi percepute in 15% din cazuri raluri crepitantein stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar cronic

231. si 2. Adenopatie hilara 3. afectare parenchim 4. afectare pleuro-parenchimatoasa 5. fibroz (aspect de fagure de miere)Debutul sarcoidozei acut: aceasta forma este apreciata in a avea un pronostic favorabil

insidios: cu tuse rebela productiva, dureri retrosternale, fatigabilitate. Aceasta forma are in general o evoluie spre cronicizare a determinrilor sarcoidotice pulmonare sau extrapulmonare.Stadializare radiologicaStadiul 0Imagine radiologica normalaStadiul 1adenopatie hilara bilaterala, simetrica si necompresivse asociaz sau nu cu adenopatie laterotrahealadenopatiile sunt situate de preferina