1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Tuberkulosis atau TB adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis, dengan lokasi yang paling sering terkena

infeksi yaitu paru, tetapi dapat menyerang bagian lain dari tubuh seperti ginjal,

tulang belakang, dan otak. 1

2.2. Karakteristik Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 –

0,6 μm dan panjang 1 – 4 μm. Dinding M.tuberculosis sangat kompleks, terdiri

dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel

M.tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa

dimikolat yang disebut “cord factor”, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan

dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 –

C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan

dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada

diniding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan

arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebebkan bakteri

M.tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai, tahan terhadap

upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam –alkohol.

Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu

komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M.tuberculosis

dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah

dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38

kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam

mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam

kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen

2

yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000

α, protein MTP 40 dan lain lain.

Genus Mycobacterium merupakan kelompok bakteri gram positif,

berbentuk batang, berukuran lebih kecil dibandingkan bakteri lainnya. Genus ini

mempunyai karakteristik unik karena dinding selnya kaya akan lipid dan lapisan

tebal peptidoglikan yang mengandung arabinogalaktan, lipoarabinomanan dan

asam mikolat. Asam mikolat tidak biasa dijumpaipada bakteri lain dan hanya

dijumpai pada dinding sel Mycobacterium dan Corynebacterium. M. tuberculosis

dibedakan dari sebagian besar bakteri lainnya karena bersifat patogendan dapat

berkembang biak dalam sel fagosit hewan dan manusia.. M. tuberculosis tidak

menghasilkan endotoksin maupun eksotoksin.

M.tuberculosis juga mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam

pada pewarnaan, olehkarena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA),

kuman ini cepat mati dengan sinarmatahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup

beberapa jam ditempat yang gelap danlembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini

dapat dorman selama beberapa tahun. Dinding selkuman ini kaya akan lipid yang

berfungsi melindungi mikobakteri dari proses fagolisosom,hal ini dapat

menerangkan mengapa mikobakteri dapat hidup pada makrofag normal yang tidak

teraktivasi.

Bentuk koloni dan bentuk M. tuberculosis dapat dilihat pada Gambar 1.

Gambar 1. (a) Bentuk koloni M tuberculosis, (b) Bentuk bakteri M. tuberculosis

3

2.3. Cara Penularan

Penularan TB terjadi melalui inhalasi droplet yang mengandung bakteri M.

tuberculosis. Basil TB yang terdapat di sputum atau droplet terbentuk saat

penderita TB menjalani aktivitas sehari-hari seperti berbicara, batuk, menyanyi,

dan tertawa. Ukuran droplet biasanya sekitar 1-5 μm, sehingga dapat masuk ke

alveolus dan manusia merupakan resorvoir alami dari M. Tuberculosis3.

2.4. Etiologi

Penyakit Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. M.

tuberculosis adalah basil tahan asam (BTA) yang dapat dilihat dengan pewarnaan

Ziehl–Neelsen atau karbol fuksin. Pemberian 95% etil alkohol mengandung 3%

asam hidroklorat (asam-alkohol) tidak menghilangkan pewarnaan pada bakteri M.

tuberculosis. Basil TB berbentuk batang tipis dengan ukuran 0,4 x 3 μm.

Mikobakterium tidak dapat dikelompokkan menjadi bakteri gram-positif maupun

gram-negatif 3.

M. tuberculosis termasuk golongan aerob obligat dan mendapatkan energi

dari komponen karbon sederhana yang mengalami oksidasi. Peningkatan tekanan

CO2 akan mendukung pertumbuhan bakteri. Aktivitas biokimia bakteri ini tidak

jelas dan proses pertumbuhannya lebih lambat dibandingkan dengan bakteri

lainnya. Basil Tb mengalami replikasi setiap 18 jam.3

M. tuberculosis memiliki daya tahan yang lebih tinggi dibandingkan

dengan bakteri jenis lain, hal ini disebabkan oleh sifat hidrofobik di permukaan

selnya. Pada sputum kering yang telah melekat pada debu, basil TB akan bertahan

selama 8-10 hari. Penggunaan fenol 5% dan pasteurisasi dapat membunuh basil

TB 4.

4

2.5. Patogenesis

Faktor terpenting dalam patogenesis M. Tuberculosis adalah asam mikolik

yang terdapat pada dinding sel yang sangat kuat merangsang reaksi inflamasi.

Ketika infeksi berlangsung tuan rumah mengisolasi bakteri dengan membentuk

lesi berdinding yang disebut dengan tuberkulum5.

1. Basil tuberkel mencapai alveoli

paru-paru dan difagosit oleh

makrofak tetapi beberapa dapat

bertahan hidup. Infeksi terjadi

dengan gejala yang belum

terlihat.

2. Basil tuberkel yang bertahan

hidup dalam makrofag

memperbanyak diri sehingga

meningkatkan kemotaktik

untuk menambah makrofak dan

sel pertahanan lainnya dan

membuat suatu lapisan yang

disebut dengan tuberkulum.

Kebanyakan dari makrofag

tidak berhasil menghancurkan bakteri tetapi tetap melepaskan enzyme dan

citokin yang menyebabkan kerusakan akibat inflamasi yang terjadi.

5

3. Setelah beberapa minggu, gejala

muncul seiring dengan banyak

makrofak yang mati dengan

disertai pelepasan basil tuberkel

dan terjadi pembentukan pusat

caseous di tuberkulum. Basil

tuberkulum tidak tumbuh baik

dalam lokasi ini, tetapi tetap

aktif (Laten TB) dan dapat

menjadi faktor untuk reaktivasi selanjutnya. Pada tahap ini infeksi dapat

berhenti dan lesi menjadi kaku5.

4. Infeksi semakin progresif

seiring dengan membesarnya

pusat caseous yang disebut

dengan Liquefaction.

Pembesaran pusat caseous

membentuk rongga yang berisi

udara yang mendukung basil

aerobik untuk berkembang

diluar makrofag

5. Liquefaction terus terjadi

sampai tuberkulum pecah, dan

menyebabkan tumpah ke

brongkiolus, sehingga akan

menyebar ke seluruh paru-paru

dan kemudian ke sistem

peredaran paru5.

6

2.5.1. TB Primer

TB Primer biasa terjadi pada anak-anak. Imunitas mulai terbentuk 6-8

minggu setelah paparan pertama kuman Mycobacterium tuberculosis dan uji

tuberculin menjadi positif. Pembentukan granulasi dimulai dengan lisis bakteri

oleh sel Langerhans, yaitu makrofag berinti perifer di alveolus.6

Patogen (Mycobacterium tuberculosis) masuk ke paru melalui inhalasi

dan membentuk sarang/afek primer. Sarang primer dengan peradangan saluran

getah bening menuju hilus kemudian bergabung membentuk kompleks primer.

Kompleks primer tersebut dapat sembuh sendiri atau meninggalkan bekas

berbentuk sarang ghon, fibrosis, ataupun kalsifikasi di hilus atau menyebar secara

perkontinuitatum, bronkogen, hematogen, limfogen.6

2.5.2. TB Sekunder

TB Sekunder adalah tuberkulin yang dormant pada tuberkulosis primer

bertahan bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis

dewasa. Mayoritas reinfeks mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena

imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, malignansi, diabetes, AIDS, gagal

ginjal. Tuberkulosis pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi

di region atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior).

Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.

Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam

3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari

sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan

berbagai jaringan ikat. Sarang dini dapat menjadi:

Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan

serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras,

menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma

berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya

mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan

keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Bila jaringan keju dibatukkan

7

keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama

dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar,

sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik).

Kavitas dapat meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru.

Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB

Milier. Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan

selanjutnya ke usus jadi TB usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan

seperti yang disebutkan terdahulu. Kavitas dapat juga memadat dan membungkus

diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan

menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi.

Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh jamur seperti Aspergillus dan

kemudian mycetoma. Kavitas bisa menjadi bersih dan menyembuh disebut open

healed cavity. Dapat juga menyembuh dan membungkus diri menjadi kecil.

Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk

seperti bintang disebut stellate shaped.6

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni;

1. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi

2. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap

dan sempurna

3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh

2.6. Gejala klinik

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.

a. Gejala respiratorik

Gejala respiratorik sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala

sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang

penderita terdiagnosis pada saat medical check up. Gejala yang paling

banyak terjadi adalah :

Batuk ≥ 3 minggu

8

Gejala ini banyak ditemukan, terjadi karena adanya iritasi pada

bronkus dan diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.

Karena terlibatnya bronkus pada setiap peyakit tidak sama mungkin saja

mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam

jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan

peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-

produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif

(menghasilkan sputum).8

Batuk darah

Batuk darah terjadi karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi

dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

Sesak napas

Pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak napas. Sesak

napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang

infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

Nyeri dada

Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi

radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi

gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.

Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat,

misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang

lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis

tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis

tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi

yang rongga pleuranya terdapat cairan.8

b. Gejala sistemik

Demam

9

Demam biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi

kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40 C. Serangan demam

pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.

Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat

badan menurun.

2.7. Diagnosis

Diagnosa tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,

pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan

pemeriksaan penunjang lainnya.

a. Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis dilakukan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen dan

spesimen didapatkan dari dahak, cairan pleura, csf, dan urine. Dengan

pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya basil TB dalam spesimen,

dibutuhkan sekitar 10.000 basil TB agar pewarnaan menjadi positif.9

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk

pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar

(Bronchoalveolar Lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk Biopsi

Jarum Halus/BJH).6

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali,

setiap pagi 3 hari berturut- turut atau dengan cara:

Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

Dahak Pagi (keesokan harinya)

Sewaktu/spot (pada saat mengantarkan dahak pagi)

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau

lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada

fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi)

10

sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat

sediaan apus kering di gelas objek atau untuk kepentingan biakan dan uji

resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke

laboratorium.6

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke

dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah

tertulis identitas penderita yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan

laboratorium.6

Pemeriksaan mikroskopik:

Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen pewarnaan Kinyoun

Gabbett

Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya

untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah

bila :

o 2 kali positif, 1 kali negatif → Mikroskopik positif

o 1 kali positif, 2 kali negatif → ulang BTA 3 kali , kemudian

o Bila 1 kali positif, 2 kali negatif → Mikroskopik positif

Bila 3 kali negatf → Mikroskopik negatif

b. Kultur

Kultur bakteri Mycobacterium adalah pemeriksaan yang digunakan untuk

mendiagnosa TB. Hasil kultur dikatakan positif bila terdapat 10-100 basil/mm3.

Banyak media yang digunakan dalam kultur TB, seperti L-J, Middlebrook, dan

Bactec TB. Kekurangan dari pemeriksaan ini adalah dibutuhkan waktu yang lama

untuk melihat hasil kultur, sehingga memperpanjang permulaan dari terapi OAT.7

c. Tes Tuberkulin

Pemeriksaan secara intradermal ini (Mantoux test) digunakan untuk

menunjukkan telah terjadi reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen

Mycobacterium. Reagen yang paling sering digunakan adalah protein purified

11

derivative (PPD). Hasil tes menjadi positif setelah 2-10 minggu pasca infeksi

Mycobacterium. Hasil tes dikatakan positif apabila terbentuk indurasi >10 mm,

mencurigakan apabila indurasi 5-9 mm, dan negatif apabila indurasi <4 mm.

Hasil negatif palsu sering ditemui pada pemeriksaan ini,terutama pada

pasien imunosupresi. Pada pasien dengan HIV positif, indurasi ± 5 mm dinilai

positif. Pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh seperti HIV/AIDS,

dianjurkan untuk mengulangi tes tuberkulin untuk meningkatakan respon

pemeriksaan, tetapi hal ini tidak selalu dapat diandalkan.

2.11. Obat Anti TuberkulosisA. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)  Obat yang dipakai:  1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

   

·       INH        Rifampisin·       Pirazinamid ·       Streptomisin ·       Etambutol

  2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

   

·       Kanamisin·       Amikasin·       Kuinolon·       Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat·       Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :        o       Kapreomisin        o       Sikloserino               o       PAS (dulu tersedia)        o       Derivat rifampisin dan INH        o       Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

12

Tabel 1. Ringkasan Panduan Obat

Kategori

Kasus Paduan obat yang diajurkan

Keterangan

I - TB paru BTA +,

  BTA - , lesi luas       

 

2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

 

II - Kambuh- Gagal pengobatan

-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin

II - TB paru putus berobat

Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

 

III -TB paru BTA neg. lesi minimal 

2 RHZE / 4 RH atau6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

 

IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

 

IV - MDR TB 

Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup