SAVREMENA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

School of Medicine - University of Belgrade

Prof dr Momčilo BabićINSTITUT ZA SOCIJALNU MEDICINU

POTREBA-IZVORIŠTA

Здравствена заштита, је организована и свеобухватна делатност друштва у циљу остварења највишег могућег нивоа очувања здравља грађана и породице. Она обухвата спровођење мера за Она обухвата спровођење мера за очување и унапређење здравља грађана, спречавање, сузбијање и рано откривање болести, повреда и других поремећаја здравља и благовремено и ефикасно лечење и рехабилитацију.

MERE

� MERE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE SU STANDARDNI MEDICINSKI I DRUGI POSTUPCI ZA IDENTIFIKACIJU (DIJAGNOZU) ZDRAVSTVENOG STANJA (ZDRAVSTVENIH POTREBA) I ZA ZDRAVSTVENE INTERVENCIJE (MODIFIKACIJU TOKA BOLESTI I INTERVENCIJE (MODIFIKACIJU TOKA BOLESTI I ZDRAVSTVENIH PROCESA).

MERE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

� Izraz "mere zdravstvene zaštite" se uobičajeno upotrebljava u opisu javnih, organizovanih programa zaštite širih zajednica i ugroženih grupa stanovništva, i ima prizvuk smišljenog, planiranog i dugoročnog delovanja (npr. mere u okviru programa zaštite okoline, zaštite radnika, okviru programa zaštite okoline, zaštite radnika, programa mentalnog zdravlja i sl.)

� Danas se sve više upotrebljava i za postupke sa pojedincima, posebno kada je u pitanju trajna nega (npr. govori se o merama: -u okviru terapijskog plana za određenog hroničnog bolesnika, -u programu rehabilitacije, -u praćenju i osiguranju zdravlja odojčeta itd.).

MERE ZAŠTITE PREMA CILJU

� Prema cilju se mere zdravstvene zaštite u praksi često dele na: -preventivne (kojima je cilj sprečavanje nepovoljnog -preventivne (kojima je cilj sprečavanje nepovoljnog zdravstvenog stanja) i -kurativne (kojima je svrha lečenje i nega).

� Nekada se u istom smislu govori o tzv. aktivnim merama (koje na svoju inicijativu preduzimaju stručnjaci i koje su mahom preventivne) i pasivnim (koje se preduzimaju na zahtev pacijenata i bolesnika i koje su mahom terapijske, kurativne).

� Razlozi takvih podela su u tradiciji i načinu organizacije zdravstvene zaštite.

KONCEPT� Savremena koncepcija jedinstva medicine i zdravstvene

zaštite takve podele ne prihvata, kao bitne. � Veliki broj kurativnih mera sprečava pogoršanje toka

bolesti, pa ima preventivni karakter. � Lečenje streptokokne angine antibiotikom sprečava

pojavu reumatske groznice ili drugih posledica te upale. pojavu reumatske groznice ili drugih posledica te upale. � Deo preventivnih mera (npr. dijetetskih, imunoloških,

socio-psiholoških) ne razlikuje se od postupaka lečenja. � Po savremenim gledanjima sve mere zaštite moraju imati

»aktivni« karakter i kod stručnjaka i kod dobro informisanih laika (pojedinca, pacijenta ili zajednice).

� Zbog toga se danas govori o jedinstvenom spektru mera zdravstvene zatite. Pojedinim fazama u razvoju bolesti odgovaraju određeni tipovi mera zdravstvene zaštite, od unapređenja zdravlja do rehabilitacije.

ORGANIZOVANA DELATNOST

� Zdravstvena zaštita, je organizovana i sveobuhvatna delatnost � Zdravstvena zaštita, je organizovana i sveobuhvatna delatnost društva sa osnovnim ciljem da se ostvari najviši mogući nivo očuvanja zdravlja građana i porodice.

� Obuhvata sprovođenje mera za očuvanje i unapređenje zdravlja građana, sprečavanje, suzbijanje i rano otkrivanje bolesti, povreda i drugih poremećaja zdravlja i blagovremeno i efikasno lečenje i rehabilitaciju.

PET NIVOA� Zdravstvena zaštita je dakle sve ono što jedna država ili

društvo (zajednica) u celini, kao i zdravstvena služba posebno, čine da zaštite i poboljšaju zdravlje stanovništva.

� To mogu biti raznovrsne aktivnosti i mere na različitim nivoima. Kod nas se zaštita zdravija ill zdravstvena zaštita najčešće � Kod nas se zaštita zdravija ill zdravstvena zaštita najčešće definiše sa pet nivoa mera i aktivnosti usmerenih na unapređenje i očuvanje zdravlja, sprečavanje i suzbijanje oboljenja, rano otkrivanje bolesti, blagovremeno lečenje i rehabilitaciju .

� U anglosaksonskoj literaturi, zdravstvena zaštita se obično definiše kao tri nivoa prevencije prema poznatoj podeli Levela i Klarka :

Prvi nivo

� Prvi nivo obuhvata period pre nastanka oboljenja i označava unapređenje i očuvanje zdravlja i sprečavanje i suzbijanje oboljenja, a naziva se primarna prevencija;

� Drugi nivo se odnosi na rano otkrivanje i blagovremeno lečenje oboljenja i predstavlja sekundarnu prevenciju;Treći nivo označava rehabilitaciju i zove se tercijarna � Treći nivo označava rehabilitaciju i zove se tercijarna prevencija.

� Razlika u broju nivoa nije bitna, i u oba slučaja zdravstvena zaštita je u suštini definisana na isti način. Svaki od navedenih nivoa zdravstvene zaštite podrazumeva čitav niz mera i aktivnosti koje doprinose postizanju ciljeva koji su postavljeni.

Primarna nespecifična

� Nazvano još i primarna, nespecifična prevencija, unapređenje zdravlja podrazumeva niz mera i aktivnosti kojima se poboljšava zdravlje ljudi.

� To nisu mere prevencije u klasičnom smislu reči, koje su usmerene na prevenciju određenog oboljenja, to su mere koje se preduzimaju da bi, inače zdravi ljudi bili još zdraviji koje se preduzimaju da bi, inače zdravi ljudi bili još zdraviji i da bi u toku svog zivota bili manje podložni oboljevanju uopšte.

� Postoji veliki broj mera nespecifične prevencije; zapravo, sve mere povećanja standarda života, zaštite čovekove okoline, mere za zdraviji život u celini, su u suštini mere primarne prevencije. Najvažnije mere nespecifične prevencije su sledeće:

Mere nespecifične prevencije:� Opšta i lična higijena.

Održavanje higijene prostora u kome živimo i radimo sa redovnim čišćenjem i provetravanjem, ali i prijatnim ambijentom i optimalnom radnom temperaturom predstavlja važan uslov da se osoba oseća dobro, i da joj zdravlje ne bude ugroženo.

� Pravilna ishrana i ispravna voda za piće.Prilično veliki broj ljudi u svetu ne uživa privilegiju urbanih sredina kada je u pitanju snabdevanje vodom. U sredinama gde ne postoje higijenski vodovodi, veoma je važno da se vodi računa kakva se voda pije (da li je vodovodi, veoma je važno da se vodi računa kakva se voda pije (da li je prečišćena od bakterija kao i od drugih hemijskih nepoželjnih sastojaka). Neke prirodne vode imaju u sebi male količine joda i fluora koji su korisni za zdravlje, dok druge nemaju. U nekim visokorazvijenim sredinama voda za piće se fluoriše, da bi se poboljšalo zdravlje zuba u populaciji.

� Fizička aktivnost.Kretanje je normalna karakteristika svih živih bića koja je izuzetno važna za njihovo zdravlje. Život u velikim gradovima sa civilizadjskim dostignućma, kao što su saobraćajna sredstva, liftovi, pokretne stepenice, televizija, kompjuteri i sl., doveo je ljude u situaciju da se sve manje kreću, što je postalo faktor rizika za veliki broj oboljenja.

Mere 2

� Zaštita okoline.Svojim aktivnostima na zemlji, čovek je u mnogim aspektima uspeo da prirodu podredi svojim potrebama (obrada zemlje, veštačka đubriva, menjanje tokova voda, korišćenje sunčeve energije, korišćenje drugih energetskih izvora). izvora).

� Lični i društveni standard.Pokazalo se da je zdravlje u sredinama sa višim standardom života, uprkos svim nevoljama koje donosi civilizacija, bolje nego zdravlje u sredinama sa niskim standardom. Da bi se obezbedili svi uslovi za zdrav način života, pravilnu ishranu, rekreaciju i sl., potrebno je da se prethodno dostigne standard koji sve to može da obezbedi.

Mere 3

� Izbegavanje rizičnog ponašanja.Savremeni način žvota nosi sa sobom rizike za zdravlje od kojih su neki, nezaobilazni. Postoji jedan broj izazova koji su nesporni rizici po zdavlje, a koji se mogu izbeći. To su najčešće navike kao što su pušenje, prekomerna upotreba alkohola, korišćenje droga, i seks bez zaštite.

� Obrazovanje.� Obrazovanje.Istrazivanja su pokazala da ljudi višeg obrazovanja imaju veće šanse da budu zdraviji od ljudi sa nižim obrazovanjem. Za to ima nekoliko razloga: prvo, više obrazovanje obično obezbeđuje bolji posao, veću zaradu i viši standard; drugo, osobe sa višim obrazovanjem više znaju i o zdravlju i o bolesti, o vrednosti zdravlja, kao i o merama prevencije, pa su i veće mogućnosti da unaprede i zaštite svoje zdravlje; i treće, ljudi sa višim obrazovanjem se više interesuju i čitaju i na taj način prate nova otkrića i trendove u oblasti zdravlja i bolesti, pa su u situaciji da to i primene u praksi.

Mere 4

� Zdravstveno vaspitanje.Aktivnost namenjena širenju znanja, kao i uticanju na stavove i ponašanje ljudi u cilju unapređenja njihovog zdravlja, kao i sprečavanja i suzbijanja oboljenja. Znanje je neophodan, ali ne i dovoljan uslov da ljudi učine nešto za svoje zdravlje.svoje zdravlje.

� Stil života.Zdravi stilovi života podrazumevaju sveukupan način života koji vodi boljem zdravlju. To je izraz koji obuhvata »skup navika i običaja na koji utiče, menja ga, podstiče ili ograničava doživotni proces socijalizacije.

SPREČAVANJE I SUZBIJANJE BOLESTI

� Sprečavanje i suzbijanje oboljenja naziva se još i specifična prevencija, jer su ove mere usmerene na sprečavanje određenih oboljenja i specifične su za ta oboljenja. Pored vakcinacije u mere specifične prevencije spadaju dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija i asanacija, kao i preventivna terapija.

� Vakcinacija. Sa pojavom Luja Pastera, francuskog hemičara, nastala je takozvana mikrobiološka revolucija u medicini. Mikroorganizmi koji su bill najveća pretnja zdravlju u to vreme, i koji su izazvali pomore ljudi u velkim najveća pretnja zdravlju u to vreme, i koji su izazvali pomore ljudi u velkim epidemijama i pandemijama, bili su ukroćeni Pasterovom genijalnošću.

� On je otkrio univerzalni mehanizam pomoću koga se može postići otpornost organizma na infektivne agense i proizveo vakcinu i anatoksin. Ta dva sredstva se, na manje-više istim teorijskim osnovama, i danas koriste kao sredslva zaštite protiv velikog broja oboljenja koja izazivaju mikroorganizmi.

� Mnogo pre Pastera, Edvard Dzener je intuitivno, upotrebio jednu vrstu vakcine protiv velikih boginja. Vakcine su imale veliki značaj u potpunom iskorenjivanju nekih bolesti u svetu, kao što su, na primer, velike boginje.

DDD i A� Dezinfekcija.

Semelvajs je u 19. veku uspeo običnim pranjem ruku da prevenira pojavu velikog broja porodiljskih (puerperalnih) sepsi. Taj njegov uspeh je potencirao važnost čistoće u medicini, a sa pronalaskom mikroorganizama značaj asepse. Dezinfekcija (razni načini uništavanjamikroorganizama u spoljašnjoj sredini - prostorijama, na zagađenimpredmetima, životnim namirnicama, živim bićima, zemljištu, vodi i drugim) jeste mera kojom se sprečava prenošenje bolesti i nastanak komplikacija izazvanih mikrobima.komplikacija izazvanih mikrobima.

� Dezinsekcija i deratizacija.Mnogi insekti i glodari su prenosioci zaraznih bolesti tzv. vektori. Njihovim uništavanjem se prekida put prenošenja infekcije i na taj načinsprečava pojava oboljenja kod ljudi.

� Asanacija podrazumeva postupke i mere tehničke prirode čiji je zadatak popravljanje nehigijenskog stanja nekih objekata, naselja i površine zemlje u skladu sa higijenskim zahtevima. Isušivanje močvarnog zemljišta je izuzetno dobra preventivna mera protiv oboljenja koja se šire putem insekata i drugih organizama koji žive i razmnožavaju se u vlažnoj sredini. Kao preventivna mera pokazala se veoma dobrom u iskorenjivanju malarije koju prenosi malarični komarac koji živi u močvarama.

RANO OTKRIVANJE OBOLJENJA

� Neko oboljenje je otkriveno rano ako je to učinjeno pre nego što osoba spontano i samoinicijativno potraži pomoć zdravstvene službe, pa se rano otkrivanje ili skrining (u prevodu propuštanje kroz sito, filter, proveravanje) definiše kao otkrivanje do tada nedijagnostikovanih oboljenja ili stanja pomoću različtih metoda (test, pregled, upitnik i drugo). različtih metoda (test, pregled, upitnik i drugo). Tačnije, to je primena jednog ili više testova na veliki broj ljudi (cela populacija, deo populacije pod rizikom) sa ciljem da se podele prema verovatnoćida su oboleli od traženog oboljenja.

Dve grupe

� Na osnovu rezultata primenjenog testa, ove na izgled zdrave osobe se podele u dve grupe: na jednu manju, sa osobama koje verovatno imaju traženo oboljenje, i drugu, veću, koju čine osobe koje ga verovatno nemaju.

� Prva grupa se dalje podvrgava preciznijim � Prva grupa se dalje podvrgava preciznijim dijagnostičkim postupcima na osnovu kojih se iz nje izdvajaju obolele osobe.

Organizovanje skrininga

� Pri organizovanju programa masovnog ranog otkrivanja trebalo bi imati na umu sledeće kriterijume:

� one koji opisuju oboljenje - prirodni tok bolesti, presimptomatski period,veličinu društvenog problema koji oboljenje prouzrokuje i mogućnost lečenja;problema koji oboljenje prouzrokuje i mogućnost lečenja;

� zahteva koji se odnose na test i� društvena, lična i ekonomska ulaganja, kao ispremnost društva i zdravstvene službe da prihvati sve otkrivene obolele i dosledno ih leči, a zatim i koristi i posledice po pojedince koji se podvrgavaju skriningu.

Prirodni tok bolesti

� Kada su u pitanju kriterijumi koji opisuju oboljenje, trebalo bi napomenuti model prirodnog toka bolesti u odnosu na mogućnost sekundarne prevencije. Kada se u neprekidnoj interakciji izmedu čoveka i njegove životne sredine, u jednom momentu steknu svi uslovi za to, počinje da se razvija oboljenje, tj. javljaju se prve promene. Danas, još uvek, naročito kada su u pitanju hronična, � Danas, još uvek, naročito kada su u pitanju hronična, degenerativna i maligna oboljenja, medicina nije u stanju, niti što se tiče znanja, niti raspoloživih tehničkih sredstava, da u tom momentu te promene primeti.

� Potrebno je odredeno vreme da se one razviju do izvesnog stepena, pa da zdravstvena služba bude u stanju da ih otkrije, ali samo pod uslovom ako ih traži specifičnim metodama. Tek pošto prođe još jedan dodatni period i pojave se prve, prepoznatljive patološke promene i eventualno prvi simtomi, oboljenje je moguće otkriti uobičajenim pregledima i laboratorijskim metodama.

Mali broj

� Mali je broj ljudi koji se već pri prvoj pojavi blagih i jedva primetnih simptoma javi lekaru.

� Mali je broj lekara koji će zahvaljujući svom viđenju zdravlja i bolesti, ozbiljnu pažnju posvetiti pacijentu sa neodređenim tegobama i pregledati ga tako detaljno i pažljivo da otkrije ove prve, jedva primetne promene. pažljivo da otkrije ove prve, jedva primetne promene.

� Iz tih razloga, dijagnoza oboljenja se otkrije prilično kasno, pošto je ono već duže vreme trajalo i dostiglo stepen razvoja na kome će osoba sama zaključiti da simptomi koje oseća ukazuju da sa njenim zdravljem nešto nije u redu.

Kritična tačka� Kritičnu tačku u modelu predstavlja vreme kada se u

toku oboljenja dešavaju značajne promene. � Ukoliko se lečenje započne pre kritičnog momenta, u

najvećem broju slučajeva će se preduprediti javljanje posledica, ali ako se započne tek posle tog perioda, posledice će se javiti i pored primene najsavremenijih terapijskih postupaka. posledice će se javiti i pored primene najsavremenijih terapijskih postupaka.

� Terapija primenjena posle kritičnog momenta ne doprinosi da se izmeni prirodni tok bolesti.

� Može se reći da terapija započeta u bilo koje vreme pre kritične tačke predstavlja efikasnu preventivnu meru, i što je taj momenat ranije ustanovljen, to je preduzeta terapija moćnija i izlečenje verovatnije.

Valjanost testa za rano otkrivanje bolesti

� Vrednovanje testa za rano otkrivanje je veoma važan aspekt ove aktivnosti u sistemu zdravstvene zaštite.

� Skrining test služi isključivo da odredi verovatnoću prisustva oboljenja - on u najvećem broju slučajeva nema dijagnostičku vrednost. Zato je važno da se sve osobe sa pozitivnom vrednošću skrining testa nema dijagnostičku vrednost. Zato je važno da se sve osobe sa pozitivnom vrednošću skrining testa podvrgnu iscrpnom dijagnostičkom postupku.

Valjanost testa

� Valjanost je jedna od najznačajnijih osobina testa i meri se stepenom slaganja rezultata skrining testa i dijagnostičkog ispitivanja.

� Na osnovu toga svi pregledani mogu se podeliti u četiri grupe: stvarno pozitivni, lažno pozitivni, lažno negativni i stvarno negativni. stvarno negativni.

� Valjanost testa ima dve dimenzije. � To su: osetljivost testa, odnosno njegova sposobnost da

izdvoji osobe koje boluju od traženog oboljenja i meri se procentom stvarno obolelih od ukupnog broja pozitivnih na testu; i

� specifičnost testa - odnosno sposobnost testa da izdvoji osobe koje nemaju oboljenje, a meri se procentom onih koji stvarno nemaju oboljenje od ukupnog broja negativnih na testu.

Test

� Od testa se takođe očekuje da bude precizan, tj. da da isti rezultat ako mu se podvrgne ista osobe pod istim uslovima. Pored toga, test koji se koristi masovno u ranom otkrivanju ne bi smeo da ima štetnih efekata, morao bi da bude prihvatljiv za stanovništvo, lako izvodljiv u terenskim uslovima i ne bi smeo da bude skup.uslovima i ne bi smeo da bude skup.

� Mogućnost lečenja. Iako je logično očekivati da se neće pristupiti akcijama ranog otkrivanja oboljenja ako ih je nemoguće lečiti, na izgled paradoksalno, mali broj bolesti koje se rano otkrivaju su stvarno izlečive. Dok se to ne postigne, značajno je da se ne pristupa ranom otkrivanju ako se ne utvrdi opšte prihvaćeni način lečenja koji menja prirodni tok oboljenja. Nažalost, u ovom domenu još ima mnogo dilema čija se rešenja ne očekuju u dogledno vreme.

LEČENJE –sekundarna prevencija

� Lečenjem se sprečava širenje i razvoj oboljenja, posledice i komplikacije, invaliditet kao i umiranje. Danas su mnoga oboljenja potpuno izlečiva.

� Zahvaljujući pronalasku penicilina (Fleming), a kasnije i mnogih drugih antibiotika, bakterijske infekcije su postale daleko manje opasna oboljenja nego što su bila pre tih oktrića. daleko manje opasna oboljenja nego što su bila pre tih oktrića.

� Sve bolji citostatici preveli su i neka maligna oboljenja u kategoriju relativno izlečivih.

� Genetski inženjering će rešiti problem lečenja još jednog broja oboljenja. Međutim, i dalje ostaje jedan broj oboljenja od kojih oboljeva veliki deo i populacije, koja se leče palijativno i simptomatski (veliki deo kardiovaskularnih oboljenja i neka druga), ili substitucionom terapijom (dijabetes), da ne pominjemo sidu za koju još nema pravog leka.

Dijagnoza� Tretman svakog oboljenja pretpostavlja tačno

postavljenu dijagnozu. Sa napretkom tehnologije lekarisu dobili nepresušan izvor novih dijagnostičkih metodai sredstava.

� Ta nova sredstva su, po pravilu, lakša za primenu, preciznija i tačnija u postavljanju dijagnoze, alipreciznija i tačnija u postavljanju dijagnoze, aliistovremeno nose sa sobom znane i neznane rizike pozdravlje i život pacijenata i veoma su skupe.

� Primena novih tehnologija u dijagnostici zahtevanjihovu pažljivu procenu sa aspekta sigurnosti i rizikapo zdravlje ljudi.

REHABILITACIJA- tercijerna prevencija

� Rehabilitacija je primena svih raspoloživih mera na smanjenje posledica obo-ljenja, kao i nedostataka, nesposobnosti i hendikepa, uključujući i socijalnu integraciju.

� Pored osposobljavanja osoba za adaptaciju na uslove života u sredini u kojoj žive, veoma je važno pripremanje šire zajednice za njihovu socijalnu života u sredini u kojoj žive, veoma je važno pripremanje šire zajednice za njihovu socijalnu integraciju.

� Zato je neophodno da osobe sa problernima, njihove porodice i zajednica u kojima žive budu uključene u planiranje, i u implementaciju svih neophodnih usluga povezanih sa njihovom rehabilitacijom.

Shvatanje

� Rehabilitacija se čak i od medicinskih radnika, još uvek shvata samo kao kompleksan proces funkcionalnog osposobljavanja osoba sa raznim nedostacima kao što su oštećenje vida, otežano kretanje i sl. Širi koncept rehabilitacije podrazumeva mnoge nevidljive nesposobnosti kao što su mentalni problemi i retardacija, progredijentna hronična oboljenja, hronični bol i drugo. Suština nesposobnosti je multifaktorijalna, pa je zato drugo. Suština nesposobnosti je multifaktorijalna, pa je zato važno da i pristup njihove rehabilitacije bude kompleksan i da uključi sve faktore - medicinske, socijalne, psihološke, ekonomske, kao i faktore zanimanja i zapošljavanja.

� Veoma je važno da se ima na umu da rehabilitacija nije jednosmerni proces, već da podrazumeva aktivno uključivanje pacijenata, i tima stručnjaka koji rade na rehabilitaciji.

� Sa druge strane, rehabilitacija nije samo adaptacija onesposobljene individue na sredinu u kojoj treba da živi, već i menjanje te sredine prema potrebama ljudi koji imaju neka ograničenja.

Zapošljavanje� Kada je zapošljavanje u pitanju, u većini zemalja, pa i u

našoj, postoji problem da nema dovoljno posla i za zdrave, sposobne i visoko obrazovane ljude, pa se postavlja pitanje zapošljavanja hendikepiranih.

� Zaštitne radionice su dale veoma dobre rezultate u svim sredinama u kojima su osnovane. sredinama u kojima su osnovane.

� Socijalna integracija izlečenih alkoholičara i narkomana, kao i HIV pozitivnih još uvek je veoma delikatan posao.

� U tim oblastima treba još mnogo da se radi, ne samo sa pojedincima već i sa zajednicom u celini.

Cilj

� Za odrasle, radno sposobne, prvi cilj rehabilitacije jeste njihov povratak u zajednicu.

� U tom procesu zaposlenje ima ključnu ulogu. � Tim sastavljen od lekara, psihologa, socijalnog radnika i

drugih stručnjaka, treba da proceni preostalu radnu drugih stručnjaka, treba da proceni preostalu radnu sposobnost i predloži odgovarajući posao koji bi osoba mogla da radi.

� Prekvalifikacija, ukoliko je potrebna, izuzetno je važan deo rehabilitacije u takvim slučajevima, Ponekad, kad sve to nije moguće, kao krajnji cilj rehabilitacije, postavlja se samo kvalitet života.