Savremeni trendovi u primeni

dugotrajne kontracepcije i terapija

menoragija

Dr Aleksandra Radović

PM Bayer Schering Pharma

LARCs : Dugotrajna reverzibilna kontracepcija

Tri su metode samo sa progestagenom:

• Mirena-IUS

• Injekcije

• Implanti

Cu spirala-nehormonski metod

Depo-provera Norplant

Metode koje se

administriraju

ne češće od 1 mesečno

MirenaRazne

Mirena - Istorija

• Razvijena od strane Population Council (UK) & Leiras

(Finska)

• Odobrena za upotrebu > 122countries

• Koristi je > 14 miliona žena

Upotreba Mirene u Evropi-

Q3 2008

5,4

73,9

00

5,0

80,0

59

4,6

93,7

38

4,2

02,0

44

3,7

29,0

36

3,2

49,8

60

2,7

95,7

32

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

5,000,000

5,500,000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 Q3/2008

Source: Score/ Abacus, Q3/2008

Total units sold during the

last 4 years

(in Europe; Canada

included)

Mirena -Indikacije

• Kontracepcija odobrena u 122 zemlje

• Menoragija odobrena u 115 zemalja

• HRT odobrena u 106 zemalja

Evolucija hormonske spirale

OC

• Visoko efikasni

• Redukcija gubitka

menstrualne krvi

• Smanjenje PID

Intrauterini uložak

(spirala)

• Nema dnevne obaveze

• Dugo delujući

• Bez estrogena

• Odmah reverzibilno

LNG IUS

Intrauterini Sistem –lokalno dejstvo

•52 mg LNG dispergovano u polidimetilsiloksanu; silikonska

membrana reguliše otpuštanje hormona

•Inicijalna stopa oslobadjanja 20 mg/dan, progresivno opada

LNG IUS : Mehanizam delovanja

•Sprečava proliferaciju endometrijuma (neosetljiv na cirkulišući E)

•Zgušnjava cervikalni mukus

•Inhibira pokretljivost/funkciju spermatozoida

•Minimalno dejstvo na ovarijalnu funkciju-samo oko 15% ciklusa

su anovulatorni

Koncentracije u plazmi

Pearl Index

Za različite metode kontracepcije

Ektopične trudnoće

1) Andersson et al., Contraception 1994, 49: 56–72. 2) Mishell, Contraception 1992, 58: 455–535.

Menstrualni gubitak krvi:

vs. Copper IUD1)

1) Scholten 1989, The Levonorgestrel IUD, Thesis, University Hospital Utrecht.

Mirena povećava serumski hemoglobin i feritin

126

128

130

132

134

136

138

140

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Months of Mirena use

Mean s

eru

m

haem

oglo

bin

(g/L

)

#p<0.01#p<0.01

Obrazac krvarenja sa Mirenom

0–3 meseca 3–6 meseci Posle 6 meseci

Povećanje ukupnog broja Manje tačkastog i Amenoreja

dana krvarenja (menstr.& oskudnije menstrualno ( 20%) ili

intermenstrualno) krvarenje oligomenoreja

OvulacijaMenstruacija

Ovulacija Redukovana

menstruacija

Amenoreja

• Mehanizam je endometrijalna atrofija

• Bez uticaja na nivo estrogena

• Ovulatorna

• Uspostavljanje uobičajenog krvarenja i povratak plodnosti

dešava se u periodu od 30 dana po uklanjanju Mirene

• Korisnice je navode kao prednost

Hum Reprod 2002;17:2878

Odgovarajuća kontracepcija za

mnoge kategorije žena

Žene kojima je potrebna efikasna, dugotrajna &

reverzibilna kontracepcija

Žene koje su nezadovoljne drugim metodama

kontracepcije

Žene koje prave razmak izmedju dve trudnoće ili doje

Žene koje imaju obilne menstruacije

•

•

•

•

Nulipare

• Nije prvi izbor, ali je odgovarajući metod kada ne postoji rizik od seksualno prenosivih bolestiNICE

• Moguće manje PID

• Očuvanje reproduktivnog zdravlja

• manje menoragija

• manje dismenoreja

• Isključivanje/Uključivanje kontracepcije

• Komplijansa ne zavisi od korisnice

• Viša stopa nastavljene upotrebe kod < 25 80% u poredjenju 73% za CO

Suhonen, Contraception 2004;69:407

Dojenje

•

• Bez dejstva na laktaciju/kvalitet i količina mleka neizmenjeni

• Bez uticaja na rast i razvoj odojčeta

• Bez posebnih rizika,VTE/sistemskog efekta

• Insercija 6 nedelja nakon porodjaja

• Bez dnevne obaveze

• Nema potrebe menjati metod po prestanku dojenja

Savetovanje

Pod stresom 2. savetovanje,insercija

Prvo savetovanje Nema interesovanje za sex Kasno?

Prenatalno Porodjaj 6 nedelja Prekid dojenja

Abortus

• Bezbedna odmah posle

abortusa

• 1&2 trimestar

• Insercija može da se

obavi 3 nedelje posle

pekida na kontrolnom

pregledu

• Pacijentkinje su veoma

motivisane da spreče dalje

neplanirane trudnoće

• Samo oko ½ žena dolazi na kontrolu

• Dobra podnošljivost kada se postavi odmah nakon abortusa

• 5-godisnja neto kumulativna stopa ekspulzija je za Mirenu 10,5% vs.15,4% Cu-IUD

Pakarinen P,Contraception 2003;68:31-4

Alternativa drugim kontraceptivima

• Na bezbednom terenu

• Neželjena dejstva

– Gojazne adolescentkinje dobijaju na T.T. sa depo provera Bonney, Arch Pediat2006;160:40

• Nema interakcija sa drugim lekovima (antikonvulzivi,antibiotici,rifampicin…)

• Tamo gde je potrebna lokalna, reverzibilna & visoko efikasna kontracepcija

• Bolest savremenog doba

• Povećan rizik od CVD kod COC

korisnica lidegaard, contraception 2002

• Rizik od CVD 43% viši JAMA

2006;295:190

• Povećane stope neuspeha

POP, Evra i nekih COCs Holt,Obstet

Gynecol2002;105:46, Zeiman, fertil steril 2002

• Sterilizacija tehnički složenajamieson, Obstet Gynecol2000;96:997

• Mirena je kategorija 1 po

medicinskim kriterijumima za

korišćenje kontraceptivnih

sredstava SZO (WHOMEC)

• Nema ograničenja za upotrebu

• Minimalni sistemski efekti

• Bezbedna kod dijabetesa tip 1Rogovskaya, Obstet Gynecol 2005;105:811

Gojaznost - Mirena idealno rešenje

Neželjeni efekti

Neželjeni efekti Nakon 3 mesecaU petoj

godini

Bol u donjem abdomenu 10.5 2.0

Akne ili kožni problemi 3.5 1.8

Bol u leđima 3.1 1.0

Bol u mišićima 3.1 1.0

Glavobolja 2.8 1.6

Promene raspoloženja 2.5 <1.0

Mučnina 2.4 <1.0

1) Andersson et al., Contraception 1994, 49: 56–

72.

Kontraindikacije

•Poznata ili suspektna trudnoća

•Trenutna ili rekurentna PID

•Infekcije donjih partija genitalnog trakta

•Postpartalni endometritis

•Abortus praćen infekcijom u poslednja 3 meseca

•Cervicitis

•Cervikalne displazije

•Nerazjašnjeno genitalno krvarenje

•Hormon zavisni tumori -Ca dojke

•Ca cerviksa i endometrijuma

•Kongenitalne ili stečene anomalije uterusa ukoliko deformisu kavum

•Akutna ili hronična bolest jetre

•Preosetljivost na sastojke proizvoda

Povratak fertilnosti

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

12m. 24m

LNG

Nova T

Kumulativne stope začeća po uklanjanju Mirene ili Nova T

Andersson K, Batar I, Rybo G. Contraception. 1992; 46, 575-584

Šta je menoragija?

Prekomerno menstrualno krvarenje koje se odlikuje:

• Gubitkom menstrualne krvi 80 mL po ciklusu ili

• trajanjem dužim od 7 dana

Ekscesivno menstrualno krvarenje izaziva zabrinutost i uznemirenost kod žena,a nakon nekoliko ciklusa uzrokuje anemiju zbog nedostatka gvoždja

Kvalitet života kod ovih žena je oštećen

Uzroci menoragija

• Idiopatska

• fibroidi

• endometrioza / adenomioza

• genitalne infekcije

• endometrijalni polipi

• hiperplazija

• maligne promene

• koagulacijski ili endokrini poremecaji

• lekovi

Farmakološka terapija menoragija

• Proizvod Smanjenje MBL (%)

• Mirena 74-97

• Progestageni (oralno ili injekcije) 32-50

• Tranexamicna kiselina 47-54

• Nesteroidni anti-inflamatorni lekovi 20-50

• Kombinovani oralni kontraceptivi 43

• Danazol 50

• GnRH analogues >90

Roy & Bhattacharya Drug Safety 27:75-90, 2004

Hirurška terapija menoragija

• Histerektomija

– Vaginalna

– Abdominalna

– Laparoskopska

• Endometrijalna ablacija/resekcija

– Laser

– Termalni balon

– Mikrotalasi

– Transcervikalna resekcija endometrijuma (TCRE)

– Krioterapija

Efikasnost Mirene kod menoragija

• Mirena efikasno smanjuje menstrualni gubitak krvi (MBL)

0

50

100

150

200

Before

insertion

3 6 12

Meseci

Media

n M

BL (

mL)

(80mL MBL = menoragija)

Smanjenje u %

Andersson and Rybo. Br J Obstet

Gynaecol. 1990; 97: 690-4

-86%-91% -97%

Mirena® - efikasna alternativa histerektomiji

• 64% pacijentkinja otkazalo je histerektomiju nakon 6

meseci terapije sa Mirenom

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mirena Control

Pro

po

rtio

n o

f w

om

en

(%

)

*p<0.001;

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

Mirena – Prva terapijska linija kod menoragije

• Poboljšan kvalitet života

• količina krvarenja

• broj dana krvarenja

• bol tokom menstruacije

• Ne hirurški metod

• Efikasnost tokom 5 godina uz dodatnu kontracepciju

• Bez sistemskih neželjenih efekata

• Može biti upotrebljena kod posebnih grupa pac. (kardioloski pacijenti,

diabeticari, gojaznost) kod kojih hirurgija nije opcija

Kontrole

• 3-6 nedelja posle insertovanja

• Bilo kad u slučaju da postoji

problem

• ? 6 meseci

• Posle 5 godina,zamena

• Postavi i zaboravi

Zaključak

• Pouzdana kontracepcija tokom 5 godina

• Jednostavna, ne zahteva dnevnu obavezu

• Menstruacije su kraće,oskudnije i bezbolnije → bolji

kvalitet života

• Mogućnost lečenja menoragije i izbegavanja hirurških

intervencija

• Mogućnost korišćenja za zaštitu endometrijuma prilikom

supstitucije estrogenima

• Kompletno reverzibilna

Hvala!

Mirena® u poredjenju sa histerektomijom

Visok procenat pacijentkinja sa Mirenom ,kao i onih kod kojih je uradjena histerektomija bile su zadovoljne /vrlo zadovoljne svojom terapijom tokom narednih 5 godina

94 93

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mirena Hysterectomy

Pro

port

ion s

atisfied/

very

satisfied (

%)

Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

Troskovi Mirena vs. histerektomija

2817

4660

0

1000

2000

3000

4000

5000

LNG IUS Hysterectomy

Dis

coun

ted

tota

l cos

t (U

S$)

Breast cancer and mirena

• Theoretical risk

BUT

• Recent evidence reassuring

• Backman et al.Obstet Gynecol 2005; 106: 813-7

• 17,360 women 30-54

• No effect on incidence

Zastita endometrijuma

• Kod hiperplazija

• Kod sistemske upotrebe

estrogena u

supstitucionoj th

• sa tamoxifenom??

11,1%

9,9%

9,4% 9,3% 9,2%9,0%

7,9%

7,2% 7,1% 7,1%

6,6%

3,8%

3,1%

2,7% 2,7% 2,6%2,3%

2,1%

1,2% 1,1% 1,0%0,7% 0,6% 0,5%

0,3% 0,2%

12,5%

12,1%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

FI NO LU BE FR IE IS NL CH DK SE AU UK DE MT EE CA PT CZ LV ES LT CY SK HU PL IT GR

Mirena-stope upotrebe

Q3/2008

Source: Score/ Abacus & World Bank Data, Q3/2008

Total units sold during the last 4 years

Female population in the age group 15 – 49

The secret is counselling

• No adverse effect on

fertility

• Reversible

• Saves money

Duration of use

• Mirena - > 45 leave to

menopause

• As long as amenorrhea

Space age contraception

• The most effective

contraceptive with safety

window

• Reversible/preserves fertility

• Appropriate for all

reproductive ages

• Adds value to every user

• part of strategies to reduce

abortion

Obesity - Mirena ideal choice

• Mirena is WHOMEC

1,medicinski kriterijumi za

koriscenje kontraceptivnih

sredstava

• No restriction in use

• Minimal systemic impact

• Safe in type 1 diabetes even

at 6weeks Rogovskaya, Obstet

Gynecol 2005;105:811

Mirena® as an alternative to hysterectomy

(2)The use of the levonorgestrel intrauterine system

[Mirena] is a good conservative alternative to

hysterectomy in the treatment of menorrhagia and

should be considered before hysterectomy or other

invasive treatment”

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Sterilizations

Mirena units sold

Inki Contraception, 2007

Broj sterilizacija zena vs. Mirena® insercije u

Finskoj 1996-2004

Delovanje

Inhibition of fertilization

not prevention of implantation

MIRENA® cannot be used in emergency

contraception

Luukkainen et al. 2001

Mirena I ovarijalne ciste

• Delayed follicular rupture is linked to all

• progestin-only contraception

• The incidence of retention follicles in normal

• population unknown

• The incidence of follicular cysts depends on

• the method used (US / palpation)

• Approximately 12 % of women with MIRENA®

• have retention follicles, which usually

• disappear in 3-4 months

What are the risks of uterine perforation?

Uterine perforations:

risk is rare

0.6-1.3 per 1,000 insertions by trained health

professionals

increased in those breast feeding or with uterine

abnormalities