Šibenik, 15-17.05.2014

INDIVIDUALNI ODABIR HORMONSKE KONTRACEPCIJE

ČINJENICE:

• WHO je procjenila da je u svijetu više od 100 milijuna korisinica hormonske kontracepcije u dobi od 15-44 godina života

• Potrebe za kontracepcijom se mijenjaju tijekom reprodukcijske dobi

• Niti jedan oblik hormonske kontracepcije ne zadovoljava sve potencijalne korisnice

• Postoji dovoljno opcija za sigurnu individualnu primjenu kontracepcije u žena s posebnim uvjetima

OSOBNA I OBITELJSKA ANAMNEZA

• Dijabetes• Bolesti jetre• Migrena• Kardiovaskularne

bolesti• Zloćudne bolesti• Korištenje ljekova

• Navike: pušenje !!

• Životna dob:Životna dob:• < 20• 20 -35• > 35• > 45• Konstitucija:Konstitucija:• Indeks tjelesne

mase

INDEKS TJELESNE MASE

• Preuhranjene i debele žene imaju smanjenu učinkovitost hormonske kontracepcije (tablete ili naljepci)

• < 75 kg vs. > 86 kg

• Dvostruki rizik trudnoće u redovitih korisnica• OR 1,95; 95% CI 1,06 – 3,67

• BMI > 39 je apsolutna kontraindikacija za hormonsku kontracepciju !!

(2)

• Opće uvriježeno mišljenje je da hormonska kontracepcija povećava tjelesnu masu ???

• Suprotno, randomizirane kliničke studije su potvrdile da hormonska kontracepcija ne uzrokuje prirast mase

• Opservacijske studije su pokazale prirast mase samo u korisnica implantata odn. injekcija MPA

• Dijeta, vježbanje i kontrola tjelesne mase se savjetuju svim korisnicama hormonske kontracepcije

VENSKI TROMBOEMBOLIZAM

www.nmic.ie

Pušenje, debljina i trombofilija povećavaju rizik od tromboembolije i moraju se uzeti u obzir u individualnom odabiru kontracepcije.

VENSKA TROMBOEMBOLIJA U OBITELJI I IZBOR HORMONSKE KONTRACEPCIJE

• Svi hormonski kontraceptivi mogu povećati rizik VTE, oprez u prva četiri mjeseca korištenja !

• Ograničeni su podaci vezani uz VTE i progesteronsku kontracepciju• POP – prikladna za pacijentice s rizičnim čimbenicima za

kardiovaskularne bolesti kao što su: životna dob > 35, blaga do teška hipertenzija, dijabetes, migrena, debljina, pušenje, preboljela VTE

• Ograničeni su podaci o riziku za VTE i dugodjelujuću hormonsku kontracepciju

RUTINSKI PROBIR TROMBOFILIJE

• Ne savjetuje se prije početka korištenja hormonske kontracepcije

• Ukoliko pacijentica ima blisku srodnicu u obitelji koja je prebolila VTE u dobi < 45 godina i želi koristiti hormonsku kontracepciju savjetuje se probir na trombofiliju uz konzultaciju hematologa i transfuziologa u tumačenju probira

MIGRENA SA ILI BEZ AURE

• U anamnezi od ranije

• Prisutna uz OHK, u tjednu bez kontracepcijskih pilula, u vrijeme mensesa

• 2-4 puta povećan rizik od moždanog udara u korisnica OHK

DALI MIJENJATI KONTRACEPCIJU PACIJENTICI?

• da, potrebna je intervencija (99%)• Preporuke:• Hormonska kontracepcija s manjim sadržajem

hormona• Hormonska kontracepcija s kraćim razdobljem bez

tableta• Dodavanje estrogena u tjednu bez kontracepcijskih

tableta• Progesteronska kontracepcija (POP)• Trifazična hormonska kontracepcija

• Triciklička kontracepcija s jednim tjednom pauze svaki treći mjesec

Read C, McNamee K, Harvey C. Contraception: an Australian Clinical Practice Handbook. Sydney:Sexual health and Family Planning Australia, 2006. MacGregor E. Hormonal contraception and migraine. J Fam Plan Reprod Health Care 2001;27:49–52. Clinical Knowledge Summaries. Contraception. http://cks.library.nhs.uk/DRAFT_Contraception/In_depth/Management_issues (accessed 12 October2007).

Read C, McNamee K, Harvey C. Contraception: an Australian Clinical Practice Handbook. Sydney:Sexual health and Family Planning Australia, 2006. MacGregor E. Hormonal contraception and migraine. J Fam Plan Reprod Health Care 2001;27:49–52. Clinical Knowledge Summaries. Contraception. http://cks.library.nhs.uk/DRAFT_Contraception/In_depth/Management_issues (accessed 12 October2007).

SA Fam Pract 2007;49(8): 44-50

SMRTNOST I HORMONSKA KONTRACEPCIJA

• 46 000 žena na hormonskoj kontracepciji u dobi do 39 godina života: nema povećanog rizika smrtnosti

• Voditi se medicinskim kriterijima kod prepisivanja hormonske kontracepcije

Principi odabira hormonske kontracepcije

• Životna dob• Konstitucija• Planiranje buduće trudnoće• Prisutnost drugih oboljenja• Odabir i želja pacijentice

• Estrogen može biti prikladan ili prihvatljiv• Ako je prikladan odabir je kombinirana

hormonska kontracepcija• Ako je neprihvatljiv odabir je POP, LNG-IUS ili

implantati odn. injekcije

DJEVOJKA 16 GODINA

• Odnedavno spolno aktivna

• Ima mladića starog 17 godina

• Nikada nije koristila hormonsku kontracepciju

• Zdrava• Nema iskustva s

kontracepcijom• Masna kosa i prištići

ČESTI PROBLEMI ADOLESCENCIJE

• Masna kosa• Masna koža, akne• Neredovita krvarenja• Primarna dismenoreja• Želja za rijeđim

menstruacijama

• Probojna krvarenja• U ranoj fazi ciklusa• U sredini ili drugoj

polovici

• Antiandrogeni

• Niskodozirana hormonska kontracepcija

• Triciklična kontracepcija

SPOLNO AKTIVNI „TINEJĐERI”

• Kondom, kondom, kondom …..

• Kombinirana hormonska kontracepcija sa sadržajem levonorgestrela ili noretisterona

• „Stariji” hormonski kontraceptivi su zlatni standard po pitanju učinkovitosti i sigurnosti

• Progesteronska kontracepcija (POP)

• Implantati ???

Kombinirani hormonski kontraceptivi

• Trinovum EE 35 μg noretisteron 0,5 0,75 1mg• Triquilar EE 30/40/30 μg LNG 0,050/0,075/0,125 mg• Diane EE 35 μg CPA 2 mg• Logest EE 20 μg gestoden 0,075 mg• Yasmin EE 30 μg drospirenon 3 mg• Yaz EE 20 μg drospirenon 3 mg• Lindinette EE 20 ili 30 μggestoden 0,075 mg• Novinette EE 20 μg dezogestrel 0,150 mg• Belune EE 35 μg CPA 2 mg

EVRA TRANSDERMALNI NALJEPAK

• Ethynilestradiol • 20 mcg

• Ethynilestradiol• 15mcg

• Norgestimat 150μg

• Etonogestrel• 120 μg

NUVARING

KONTRACEPCIJA SA PROGESTERONOM (POP)

NEPRAVILNO KRVARENJE UZ PROGESTERONSKU KONTRACEPCIJU

• Režim uzimanja POP kontracepcije je vrlo važan (odgađanje najviše 12 sati)

• Najčešći razlog za odustajanje su nepravilna, produžena krvarenja ili amenoreja

• Učinkovito savjetovanje je presudno za nastavak primjene ove kontracepcije

Cerazette – dezogestrel 75 μg

Intrauterina kontracepcija ????

• Obavezan probir na spolno prenosive bolesti prije postavljanja

• Obavezno savjetovanje o rizičnom spolnom ponašanju

• Postavljanje predstavlja traumu za korisnicu, ali je dobrobit dugoročna

DUGODJELUJUĆA KONTRACEPCIJA ???

• Iskustva skandinavskih zemalja

• Depot medroxyprogesteron acetat – DMPA• 150mg/12 tjedana

• Demineralizacija skeleta

• < 18 godina oprez !• Tjelovježba• Kalcij• Vitamin D

• Prirast tjelesne mase• DMPA

• Amenoreja, nepravilna krvarenja

• Odgođeno vraćanje fertilnosti !!

MLADA ŽŽENA 25 GODINA

• Nerotkinja

• Traži zaposlenje

• Ima odnose, ali nije sigurna u kojem pravcu kreće veza

• Želi hormonsku kontracepciju, ali dvoji oko štetnosti

HORMONSKA KONTRACEPCIJA S PRODUŽENIM CIKLUSOM

• Triciklička kontracepcija

• Sigurna i dobro podnošljiva• Smanjuje učestalost i količinu mjesečnog

krvarenja• Podržava nekontracepcijske dobrobiti OHK• Povećava zadovoljstvo korisnica?

• Slična po prihvaćenosti kao i vaginalni prsten• Protokoli primjene do 84 dana ciklusa

PRIMJENA IUD?

• Radikalno razmišljanje ?• IUS sa sadržajem levonorgestrela• Glavne prepreke u primjeni:

• Nedostatak informacija• Netočne informacije ( infekcije, nuliparitet )• Nedostupnost kvalificiranih liječnika

• Nuliparitet nije kontraindikacija za postavljanje(WHO 2004)

• Rizik infekcije povećan je kod postavljanja IUD-a i u prvih 20 dana nakon toga

NOVIJA RAZMIŠLJANJA O IUD

BUDUĆNOST LNG-IUD

• Intenzivno prepoznavanje nekontracepcijskih dobrobiti IUD-a

• Kontrola simptoma endometrioze

• Žene s endometrijskom hiperplazijom?

• Redukcija endometrijskih promjena udruženih s Tamoxifenom

• Mali LNG-IUD sistemi …

ZRELA ŽŽENA 35 GODINA

• Jedno dijete u drugoj godini života• Ne želi do daljnjega rađati, ne može se trenutno

brinuti o još jednom djetetu• Smanjeni libido• Koristila je hormonsku kontracepciju, ali ju

zanima ima li kakvih novih oblika• Povremeno joj se dogodi da zaboravi popiti

tabletu iz pakovanja• Češće kontrolira tjelesnu masu, primjetila je da se

lakše deblja• Dvoumi se za hormonsku kontracepciju zbog

straha od debljine

LIBIDO I KONTRACEPCIJA

• Hormonska kontracepcija može smanjiti libido u korisnica, učinak je mali, ali kompleksan• Etinil estradiol povećava sintezu SHBG, što smanjuje

razinu slobodnog testosterona• Progesteronska kontracepcija također smanjuje libido

• Noviji sastojci hormonske kontracepcije mogu smanjiti opisani učinak• estradiol valerat (Qlaira), učinak još nije potpuno jasan

QLAIRA

• Četverofazna hormonska kontracepcija, dinamičko doziranje hormona

• Estradiol valerat je „prirodni” estrogen• Dienogest – snažan učinak na endometrij

• Snažan učinak na obilna krvarenja• Slabija mjesečnica, oskudnije krvarenje

• Libido ??????• Potencijalni zaštitni učinak estradiol-valerata

REŽIM DOZIRANJA

PROGESTERONSKA I DUGODJELUJUĆA KONTRACEPCIJA

• IUD sa sadržajem bakra • Levonogestrel – „Mirena”

• 20 μg/dan 5 godina

• Depo preparati – MPA

• Implantati – etonogestrel• 60 -70 μg/dan 3 godine

ŽŽENA u 44. GODINI

• Dvoje djece, 14 i 17 godina• Zdrava, bivša korisnica duhana

• Redoviti menstruacijski ciklusi• Obilne, redovite menstruacije

• Muči ju strah od začeća i sigurnost korištenja hormonske kontracepcije u njenim godinama

• Tijekom života je u više navrata koristila i prekidala hormonsku kontracepciju

ČINJENICE:

• Izbor kontracepcije ovisi o:• Učestalosti spolnih odnosa• Prirodnom padu fertilnosti• Menstruacijskoj disfunkciji• Prisutnosti drugih oboljenja i zdravstvenih stanja• Obiteljskoj anamnezi krvožilnih bolesti • Korištenju duhana

• U spolno aktivnih žena kontracepciju treba nastaviti 1 godinu ako je posljednja menstruacija bila nakon 50 godina, odnosno, 2 godine nakon posljednje menstruacije ukoliko je mlađa od 50 godina

Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2005; 31(1): 51-64

LNG-IUD

• Izrazita učinkovitost u slučajevima obilnih menstruacijskih krvarenja

• Gubitak krvi se smanjuje za• 86% kroz tri mjeseca• 97% kroz 6 mjeseci

• Snažan učinak progesterona

(2)

• Svi oblici kontracepcije su prihvatljivi: • Hormonska kombinirana niskodozirana• POP• IUD ili IUS• Implantati• Mehanička kontracepcija

• Kondomi, kondomi, kondomi….

• Ponuditi izbor