30
SEJARAH NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) MAKALAH Untuk memenuhi tugas matakuliah Proses Dan Dokumentasi Keperawatam yang dibina oleh Bapak Dr. Tri Johan Agus Y, SKp, M.Kep. Oleh: Kelompok 1 Fitriani Imansari 1301460001 Iftitachul Disca 1301460040 Beti Astuti 1301460003 Sutriyo Handoko 1301460041 Ainul Nur W 1301460013 Andhy Ardhat 1301460042 Nizar Fauziah 1301460015 Febby Wiand 1301460045 Selvi Carinda S 1301460026 Dwi Ardi W 1301460046 Masulfa Istiqomah 1301460029 Zahraul Mufidah 1301460049 Ika Dwi L 1301460030 Adelia Andyka 1301460059 Silvi Ocsie RM 1301460031 Okti Saputri 1301460061 Fatah Amrullah 1301460033 Danang Widyanata A 1301460063 Kalimatul Sa’diyah 1301460034 Diyah Ning 1301460057

SAYAP KANAN

Embed Size (px)

DESCRIPTION

re

Citation preview

Page 1: SAYAP KANAN

SEJARAH NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)

MAKALAH

Untuk memenuhi tugas matakuliahProses Dan Dokumentasi Keperawatam

yang dibina oleh Bapak Dr. Tri Johan Agus Y, SKp, M.Kep.

Oleh:Kelompok 1

Fitriani Imansari 1301460001 Iftitachul Disca 1301460040Beti Astuti 1301460003 Sutriyo Handoko 1301460041Ainul Nur W 1301460013 Andhy Ardhat 1301460042Nizar Fauziah 1301460015 Febby Wiand 1301460045Selvi Carinda S 1301460026 Dwi Ardi W 1301460046Masulfa Istiqomah 1301460029 Zahraul Mufidah 1301460049Ika Dwi L 1301460030 Adelia Andyka 1301460059Silvi Ocsie RM 1301460031 Okti Saputri 1301460061Fatah Amrullah 1301460033 Danang Widyanata A 1301460063Kalimatul Sa’diyah 1301460034 Diyah Ning 1301460057

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANGJURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-IV KEPERWATANMaret 2014

Page 2: SAYAP KANAN

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur alhamdulillah senantiasa penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan pertolongan, petunjuk, dan tuntunan sehingga makalah yang berjudul “Sejarah NANDA” dapat selesai tepat waktu.

Penulis menyadari bahwa makalah ini disusun dengan kerja sama dan bantuan dari berbagai pihak. Terima kasih kepada dosen pembimbing, yaitu Bapak Dr. Tri Johan Agus Y, SKp, M.kep yang telah menyisihkan waktunya untuk memberikan petunjuk, saran dan arahan dalam pembuatan makalah sampai selesai.

Selain itu, ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada teman-teman prodi DIV Keperawatan Malang yang telah membantu memberi masukan demi terselesaikanya makalah ini.

Akhirnya penulis menyadari bahwa makalah ini belum sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bermanfaat untuk menyempurnakan makalah ini.

Malang, 1 April 2014

Penulis

Page 3: SAYAP KANAN

DAFTAR ISI

UCAPAN TERIMA KASIH …………………………………………………. iDAFTAR ISI ………………………………………………………………..... ii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang …………………………………………………11.2 Rumusan Masalah…………………………………………...… 11.3 Tujuan…………………………………………………………. 1

BAB II PEMBAHASAN2.1 Sejarah NANDA .......................................................................2.2Tipe dan Cara penulisan NANDA..............................................2.3Proses Pendokumentasian menurut NANDA.............................2.4Contoh Kasus yang dikaitkan dengan NANDA..........................

BAB III PENUTUP3.1 Kesimpulan................................................................................

DAFTAR RUJUKAN.......................................................................................

Page 4: SAYAP KANAN

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mahasiswa dan praktisi keperawatan sudah tidak asing lagi dengan

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), karena NANDA

merupakan badan internasional yang mempunyai hak untuk menentukan

standar diagnosa keperawatan diseluruh dunia. Tetapi mayoritas dari

mahasiswa dan praktisi keperawatan belum mengetahui sejarah didirikannya

NANDA.

NANDAdidirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan,

mengkaji kembali, dan mengesahkan daftar terbaru diagnosis keperawatan

yang digunakan oleh perawat praktisi. NANDA mengembangkan klasifikasi

keperawatan untuk mengatur diagnosis keperawatan ke dalam kategori yang

berbeda.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah yang akan di bahas sebagai berikut :

1. Bagaimana sejarah NANDA ?

2. Bagaimana tipe dan cara penulisan menurut NANDA ?

3. Bagaimana proses pendokumentasian proses keperawatan menurut

NANDA ?

4. Menjelaskan beberapa kasus yang di kaitkan dengan NANDA?

1.3 Tujuan Pembahasan

Adapun tujuan yang akan di bahas sebagai berikut :

1. Mengetahui sejarah NANDA.

2. Mengetahui tipe dan cara penulisan menurut NANDA.

3. Mengetahui proses pendokumentasian proses keperawatan menurut

NANDA.

4. Mengetahui beberapa kasus yang di kaitkan dengan NANDA.

Page 5: SAYAP KANAN

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Sejarah NANDA

Pada tahun 1973, American Nurses Association (ANA) mendatangkan

penggunaan diagnosis keperawatan.Pada tahun yang sama, Gebbie dan Levin

dari St.Louis University School of Nursing membantu dalam

menyelenggarakan konferensi pertama tentang klasifikasi diagnosa

keperawatan di Amerika.Acara ini diadakan di St Louis, Missouri. Peserta

menghasilkan klasifikasi awal, daftar abjad dari diagnosa keperawatan.

Konferensi ini juga menciptakan tiga struktur: A Clearinghouse Nasional

untuk Keperawatan Diagnosa yang terletak di Saint Louis University dan

dipimpin oleh Ann Becker, Diagnosa Keperawatan Newsletter diedit oleh

Anne Perry, dan Konferensi Nasional Grup untuk standarisasi terminologi

keperawatan dan dipimpin oleh Marjory Gordon.

Pada tahun yang sama, para klinisi, pendidik, peneliti, dan teoritikus

dari beragam area praktik keperawatan berkumpul bersama untuk

mengajukan daftar judul untuk kondisi yang mereka observasi dalam praktik

keperawatan. Sejak saat itu NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association) didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan, mengkaji

kembali, dan mengesahkan daftar terbaru diagnosis keperawatan yang

digunakan oleh perawat praktisi. Jadi Pada tahun 1982, terbentuk North

American Nursing Diagnosis Association (NANDA) yang setiap dua tahun

mengadakan konferensi tentang klasifikasi diagnosa keperawatan.

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) yang

sekarang disebut NANDA International (nama tersebut digunakan tahun

2002) merupakan organisasi profesional perawat standar keperawatan

terminologi yang secara resmi didirikan pada tahun 1973 dan berkembang,

penelitian, menyebarluaskan dan memurnikan nomenklatur, kriteria, dan

taksonomi dari diagnosis keperawatan.

Page 6: SAYAP KANAN

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)

mengembangkan klasifikasi keperawatan untuk mengatur diagnosis

keperawatan ke dalam kategori yang berbeda. Meskipun taksonomi direvisi

untuk mengakomodasi diagnosa baru, pada tahun 1994 menjadi jelas bahwa

sebuah perombakan diperlukan. Pada tahun 2002 Taksonomi II, yang

merupakan versi revisi dari Gordon pola fungsional kesehatan, dirilis. Pada

tahun 2002, NANDA menjadi NANDA Internasional dalam menanggapi

permintaan dari basis pertumbuhan keanggotaan dari luar Amerika Utara.

Akronim dari NANDA dipertahankan dalam nama karena pengenalan nama,

tetapi tidak lagi semata-mata “Amerika Utara”, dan bahkan menawarkan

anggota dari 32 negara pada 2010. NANDA International saat ini dipimpin

oleh Dr Jane Brokel.

Presidents yang menjabat di NANDA hingga sekarang

1982-1988 Dr. Marjory Gordon

1988-1993 Jane Lancour

1993-1997 Dr. Lois Hoskins

1997-2001 Dr. Judith Warren

2001-2005 Dr. Dorothy A. Jones

2005-2006 Kay Avant

2006-2007 Mary Ann Lavin

2007-2008 Martha Craft-Rosenberg

2008-2009 Dr. Heather Herdman

2009-2012 Prof. Dickon Weir-Hughes

2012-2016 Dr. Jane Brokel

Page 7: SAYAP KANAN

2.2 Tipe dan Cara Penulisan NANDA

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang

mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan

berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.

Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik

yang baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam

pembuatan pernyataan keperawatan.

Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi

dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri.

Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu

mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual,

risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.

a. Tipe Diagnosa keperawatan

Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu:

1. Diagnosa keperawatan actual, yaitu respon manusian terhadap kindisi

kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok

batasan karakteristik dan termasuk factor yang berhubungan (etiologi)

yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan

kesehatan.

2. Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukanrespon manusia yang

dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang

dengan factor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan

kerentanan.

3. Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respon

manusian terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang

mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.

Page 8: SAYAP KANAN

b. Cara Penulisan NANDA

1. Perumusan masalah

Setelah perawat menyelesaikan pengkajian, perawat kemudian

menyeleksi outkom menggunakan skala pengukuran dan

pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai melalui

intervensi.

Tujuan dalam criteria hasil akan memberikan petunjuk bagi

perawat untuk menentukan tindakan keperawatan dan untuk

meningkatkan evaluasi dari perawat. Tujuan seharusnya ditulis dalam

terminology tingkah laku. Ini berarti kata kerja digunakan untuk

menunjukan tujuan yang menggambarkan tingkah laku yang mungkin

diobservasi dan harus mempunyai sedikit interpretasi. Tujuan harus

realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan

waktu yang spesifik. (Stuart dan Sundeen, 1995)

2. Intervensi

Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan

yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan

meliputi perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan

keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah

kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi.

Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan

keperawatan jiwa Indonesia atau standar asuhan keperawatan Amerika

yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan konseling,

pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-

hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan, tindakan

kolaborasi (terapi somatic dan psikofarma). Pada dasarnya tindakan

keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan, terapi

perawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.

Page 9: SAYAP KANAN

3. Implementasi

Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi,

1995). Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan

mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan tindakan rujukan /

ketergantungan.

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana

tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh

berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena parawat belun terbiasa

menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan

keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang

dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat

membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak

memenuhi aspek legal.

Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan,

perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan

masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi saat ini.

Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan

interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengan tindakan yang akan

dilaksanakan

4. Evaluasi

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan.

Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses

keperawatan dapat berhasil atau gagal.(Alfaro-LeFevre, 1994)

Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi

keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi

sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan

merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.

Page 10: SAYAP KANAN

Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada

klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan,

atau intervensi keperawatan.

Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah

keputusan bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)

Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien

itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam

menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan

mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal

terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari

keperawatan.

2.3 Proses Pendokumentasian Proses Keperawatan menurut NANDA

Proses pendokumentasian menurut NANDA ada beberapa tahapan

sebagai berikut :

1. Identifikasi keluhan

Hal pertama yang dilakukan dalam proses pendomentasian adalah dengan

cara identifikasi keluhan klien melalui proses keperawatan dalam

pengkajian.Dalam pengkajian ini dapat ditemukan data-data abnormal.

2. Masukkan nomor domain

Hal kedua yang dilakukan adalah memasukkan domain yang sesuai hasil

pengkajian yang di lakukan pada tahap identifikasi keluhan.

3. Masukkan nomor kelas

Proses pendokumentasian selanjutnya yaitu memasukkan kelas. Dalam

pengisian kelas di sesuaikan dengan hasil pengkajian dan lebih spesifik

dari domain.

4. Masukkan nomor diagnosis keperawatan

Setelah memasukkan domain dan kelas, proses selanjutnya adalah

memasukkan nomor diagnosis keperawatan sesuai fokus diagnosis dalam

setiap kelas. Perlu diketahui bahwa diagnosis keperawatan diurutkan

berdasarkan alfabet dalam Bahasa Inggris.

Page 11: SAYAP KANAN

5. Lihat Definisi

Setelah mengetahui nomor domain,kelas dan diagnosis keperawatan yang

sesuai lalu langkah selanjutnya melihat definisi.

6. Lihat batasan karakteristik

Proses terakhir dalam pendokumentasian NANDA adalah melihat batasan

karakteristik yang sesuai dengan hasil yang diperoleh.

Contoh pendokumentasian menurut NANDA :

1. Identifikasi keluhan : sering terbangun jika tidur tidak tahu

penyebabnya.

2. Masukkan nomor domain : 4

3. Masukkan nomor kelas : 1

4. Masukkan nomor diagnosis keperawatan: 00095

5. Lihat definisi : Insomnia

6. Lihat batasan kharakteristik : Insomnia

2.4 Contoh beberapa kasus dikaitkan dengan NANDA

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Tn. J.R. masuk rumah sakit Syaful Anwar pada tanggal 26 Juli 2013 dan

klien merupakan pasien rujukan dari RS Budi Setia. Saat dirujuk keluarga klien

mengatakan nafsu makan klien berkurang dan batuk-batuk selama 2 minggu

disertai pengeluaran lendir dan klien mengatakan badan terasa lemah, malas

minum air dan saat pengkajian klien terbaring lemah di tempat tidur dengan

kesadaran kompos mentis, batuk disertai dengan pengeluaran lendir, terpasang

oksigen1-2 liter, turgor kulit jelek, berat badan menurun, vital sign: TD: 110/60

mmHg, SB: 36,60C, N: 74 x/mnt, R: 24 x/mnt.

Nomor Domain : 11

Nomor Kelas : 2

Nomor Diagnosis Keperawatan : 00031

Page 12: SAYAP KANAN

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana Keperawatan

Tujuan danKriteriaHasil

Intervensi

Ketidakefektifan bersihan Jalan Napas berhubungan dengan:

- Obstruksi jalan nafas :

Spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,

Adanya eksudat dialveolus,

Adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

- nafsu makan berkurang

DO:

- Penurunan suara nafas

- Kelainan suara nafas (rales,

wheezing)

NOC:

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Aspiration Control

Keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

Suara nafas yang bersih.

(mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan secret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi

Page 13: SAYAP KANAN

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidakefektif atau tidak ada

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan

Irama nafas

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Mampu mengidentifikasikandan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam

batas normal

Fotothorakdalam

batas normal

2. Diare

Ny. N mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari

warna kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah

2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon

Pucuk Lamongan.Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare

8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan

tidak mau makan.

Nomor Domain : 3

Nomor Kelas : 2

Nomor Diagnosis Keperawatan : 00013

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana Keperawatan

Tujuandan Kriteria Hasil

Intervensi

Diare berhubungan NOC: NIC :

Page 14: SAYAP KANAN

dengan

- psikologis: ansietas, tingkat stress tinggi

- Situasional: efek samping dari obat,

kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,

penyalahgunaan

alkohol, radiasi,

toksin, makanan per

NGT

- Fisiologis: proses

infeksi, inflamasi,

iritasi, malabsorbsi,

parasit

DS:

- Nyeri perut

- BAB 5x/hari

- Muntah 2x/hari

DO:

- Bising usus hiperaktif

- Tensi 80/50 mmHg

- Nadi 112x/mnt

Bowl Elimination

Fluid Balance

Hidration

Electrolit and Acid Base

Balance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

Diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Tidak ada diare

Feses tidak ada darah dan mukus

Nyeri perut tidak ada

Pola BAB normal

Elektrolit normal

Asam basa normal

Hidrasi baik (membrane mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematocrit dan

urin output dalam batas

normal

Diare Management

Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

Evaluasi pengobatan yang berefeksamping gastrointestinal

Evaluasi jenis intake makanan

Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

Ajarkan pada pasien tehnik

pengurangan stress jika perlu

Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

Monitor turgor kulit, mukosa oral

Page 15: SAYAP KANAN

sebagai indikatordehidrasi

Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet

yang tepat

3. Kerusakan Integritas Kulit

Ny. N mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari

warna kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah

2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon

Pucuk Lamongan.Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare

8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan

tidak mau makan.

Nomor Domain : 11

Nomor Kelas : 2

Nomor Diagnosis Keperawatan : 00046

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit

Berhubungan dengan :

Eksternal :

- Hipertermia atau

NOC :

Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes

Wound Healing : primer dan sekunder

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..

Kerusakan integritas kulit pasien

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Page 16: SAYAP KANAN

hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban

- Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat

menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status

metabolik

- Tonjolan tulang

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi

(obesitas,

teratasi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bias dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atauminyak/baby oil pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang

Menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi,

Kedalaman luka, karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda tanda infeksilokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Page 17: SAYAP KANAN

kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

DO:

- Gangguan pada bagian tubuh

- Kerusakan lapisan kulit

(dermis)

- Gangguan permukan kulit

(epidermis)

4. MasalahPertukaran Gas

Nyonya SJ, ibu rumah tangga 32 thn menghidap asma sejak

berumur 5 tahun. Tidak merokok, minum alkohol sesekali dan

mempunyai hewan peliharaan kucing. Nyonya SJ sering mengalami

sesak pada dadanya sampai memegang dada. Terdengar suara ngik –

ngik saat nyonya SJ bernafas dan terlihat berat saat bernafas.

Page 18: SAYAP KANAN

Nomor Domain : 03

Nomor Kelas : 04

Nomor Diagnosis Keperawatan : 00030

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana Keperawatan

TujuandanKriteriaHasil Intervensi

Bersihan jalan nafas

Berhubungan dengan :

Eksternal :

- Hipertermia

- alergi debu

- alergi bulu kucing

Internal :

- Factor genetic/keturunan

DO:

- Pasien menggaruk – garukleher

-Leher bewarna merah

-wajah pucat

- RR 29

NOC :

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 15 menit, pernapasan klien kembali normal.

Kriteria hasil:

- Tidak ada gangguan bunyi napas

- RR kembali normal- Pasien merasa

nyaman

NIC : Pressure Management

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas (mengi)

Kaji / pantau frekuensi pernafasa, catat rasio inspirasi/ekspirasi

Catat adanya derajat dyspnea, ansietas, distress penafasan, penggunaan obat bantu

Tempatkan posisi yang nyaman pada pasien, contoh : meninggikan kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur

Pertahankan polusi lingkungan minimum, contoh : debu, asap, dan lain-lain.

Tingkatkan

Page 19: SAYAP KANAN

DS:

-Frekuensi asma<1x/bulan

-Lama asma>1x/minggu

masukan cairan sampai 3000 m/ hari sesuai toleransi jantung.Memberikan air hangat.

BAB IIIPENUTUP

Page 20: SAYAP KANAN

3.1 KesimpulanNANDA Internasional pada umumnya adalah organisasi professional yang

bertujuan untuk mengembangkan, menyebarluaskan, dan memurnikan

nomenklatur, kriteria, dan taksonomi dari diagnosa keperawatan. NANDA

Internasional saat ini (2012-2016) dipimpin oleh dokter Jane Bro Kel

Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi yang

menjamin diagnose itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnose keperawatan

memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan

antara sesuatu yang actual, risiko, dan potensial dalam diagnose keperawatan.

Tipe Diagnosa keperawatan ada tiga menurut NANDA yaitu: Diagnosa

keperawatan actual, Diagnosa keperawatan resiko, Diagnosa keperawatan

kesejahteraan

Proses pendokumentasian menurut NANDA terbagi menjadi 5 tahapan, yaitu:

Identifikasi keluhan, masukan domain, masukan kelas, lihat definisi, dan lihat

batasan karakteristik.

Beberapa kasus yang di kaitkan dengan NANDA diantaranya mengeluh

badan terasa lemah, malas minum air dengan kesadaran kompos mentis, Nyeri

perut, Mual, dan kulitnya kering.

DAFTAR PUSTAKA

Buku Saku Diagnosis Keperawatan. NANDA, NIC, NOC edisi 9, 2012. Jakarta: EGC.

Page 21: SAYAP KANAN

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

http://dianhusadanovitaa.blogspot.com/2013/09/makalah-proses-keperawatan.html

http://askep.weebly.com/3/post/2012/10/cara-penulisan-askep-yang-baik.html