VVVVZTAH LÉKAŘE A PACIENZTAH LÉKAŘE A PACIENZTAH LÉKAŘE A PACIENZTAH LÉKAŘE A PACIENTA TA TA TA

VVVV PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PPRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PPRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PPRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČIÉČIÉČIÉČI

Sborník č. 2/2003

Institut zdravotní politiky a ekonomiky

Květen 2003

2

Autor projektu: Nadě�da Křečková Tůmová © IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Kostelec nad Černými lesy, květen 2003 ISSN 1213-8096 Tisk: VIVAS prepress a.s.

3

Obsah

1. ÚVOD 8

1.1 ZDRAVÍ A JEHO VÝZNAM PRO �IVOT JEDINCE 8 1.2 TRENDY VÝVOJE POZNÁNÍ VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA V KONTEXTU SPOLEČENSKÉHO VÝVOJE 10

2. TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 11

3. CÍLE PRÁCE 14

3.1 METODOLOGIE ZPRACOVÁNÍ 15

4. PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE 16

4.1 HISTORICKÝ KONTEXT PRIMÁRNÍ PÉČE 16 4.2 VÝZNAM PRIMÁRNÍ PÉČE A JEJÍ ODLIŠNOST OD OSTATNÍCH SLO�EK ZDRAVOTNÍ PÉČE 20 4.3 PRIMÁRNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE 22 4.3.1 ZAKOTVENÍ POJMU PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V PRÁVNÍM ŘÁDU ČR 23 4.4 ROLE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 24 4.4.1 PRAKTICKÝ LÉKAŘ JAKO „GATEKEEPER“ 25 4.4.2 PRAKTICKÝ LÉKAŘ JAKO KOORDINÁTOR 28 4.5 DEFINICE VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA V RÁMCI PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE 30

5. KONCEPT NEMOCI A JEJÍ POSTAVENÍ V �IVOTĚ ČLOVĚKA 33

5.1 RŮZNÉ PŘÍSTUPY K VNÍMÁNÍ NEMOCI 34 5.1.1 CHOVÁNÍ V NEMOCI A PŘIJETÍ ROLE NEMOCNÉHO 35 5.2 PSYCHOSOMATICKÉ NEMOCI A ÚTĚK DO NEMOCI 39 5.3 BOLEST A JEJÍ VNÍMÁNÍ PACIENTEM 41

6. TALCOTT PARSONS A JEHO POHLED NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA 43

6.1 PARSONSOVO POJETÍ NEMOCI 43 6.2 PARSONSOVO POJETÍ ROLE NEMOCNÉHO 45 6.3 PARSONSOVO POJETÍ ROLE LÉKAŘE 47 6.4 KRITIKA A ROZ�ÍŘENÍ TEORIE TALCOTTA PARSONSE 49

7. VSTŘÍCNOST ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU 51

7.1 ROZDÍL MEZI VSTŘÍCNOSTÍ ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ A SPOKOJENOSTÍ PACIENTŮ 53

8. PRÁVA PACIENTŮ 55

8.1 VÝVOJ PRÁV PACIENTŮ 56

4

8.1.1 PRÁVA PACIENTŮ V EVROPĚ 56 8.1.2 PRÁVA PACIENTŮ V ČESKÉ REPUBLICE 58

9. KONCEPT SPOKOJENOSTI PACIENTA JAKO JEDEN Z ASPEKTŮ KVALITY ZDRAVOTNICKÝCH SLU�EB 60

9.1 POJETÍ SPOKOJENOSTI PACIENTŮ 61 9.2 SPOKOJENOST PACIENTŮ A KVALITA PÉČE 62 9.3 VÝZNAM OSOBY LÉKAŘE PRO SPOKOJENOST PACIENTA 64

10. MODELY VZTAHŮ LÉKAŘE A PACIENTA – SYNTÉZA DOSAVADNÍCH POZNATKŮ 66

10.1 MODEL KONSENZUÁLNÍ 66 10.2 MODEL „TŘESK PERSPEKTIV“ 67 10.3 ROZ�ÍŘENÍ PARSONSOVY TEORIE 68 10.3.1 PATERNALISTICKÝ MODEL VZTAHU 69 10.3.2 MODEL VZÁJEMNÉHO PARTNERSTVÍ, MODEL INTERPRETATIVNÍ 70 10.3.3 KONZUMENTSKÝ MODEL, MODEL INFORMATIVNÍ 71 10.3.4 MODEL ZANEDBANÉHO VZTAHU A MODEL INSTRUMENTÁLNÍ 72 10.3.5 PORADNÍ MODEL 73 10.4 PŘEHLED EXISTUJÍCÍCH TEORETICKÝCH MODELŮ VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 75 10.5 EMPIRICKÉ OVĚŘENÍ NAVR�ENÝCH MODELŮ 77 10.5.1 KOMUNIKAČNÍ PRVKY V PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 78 10.5.2 TYPOLOGIE LÉKAŘŮ DLE EMPIRICKÉHO VÝZKUMU 80 10.6 DOCTOR-CENTRED VS. PATIENT-CENTRED APPROACH 82 10.7 SHRNUTÍ 88

11. ZMĚNY V CHÁPÁNÍ VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA V PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 89

11.1 VÝVOJ VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 89 11.2 MODERNÍ POJETÍ VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 91 11.2.1 PACIENT JAKO KLIENT 93

12. EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE - VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA V PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI V SOUČASNÉ ČR 96

�ETŘENÍ NA STRANĚ PACIENTŮ 97

12.1 VNÍMÁNÍ ROLE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE A SYSTÉMU GATEKEEPINGU PACIENTY PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ V ČESKÉ REPUBLICE 97 12.1.1 POPIS VÝZKUMU 97 12.1.2 METODOLOGIE VÝZKUMU 98 12.1.3 POPIS ZKOUMANÉHO SOUBORU 99 12.1.4 VÝSLEDKY VÝZKUMU PRO OBLAST GATEKEEPINGU 99 12.1.5 SHRNUTÍ 101 12.2 POHLED PACIENTŮ PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ NA SOUČASNÝ VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA V ČESKÉ REPUBLICE 101 12.2.1 KOMUNIKACE LÉKAŘŮ A PACIENTŮ 102 12.2.2 MNO�STVÍ INFORMACÍ POSKYTOVANÝCH PACIENTŮM PRAKTICKÝMI LÉKAŘI 104 12.2.3 ZAPOJENÍ PACIENTA DO ROZHODOVÁNÍ O LÉČBĚ 106

5

12.2.4 OČEKÁVÁNÍ PACIENTŮ OD PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 107 12.2.5 SHRNUTÍ 109 12.3 POVĚDOMÍ O PRÁVECH PACIENTŮ V ČR 110 12.3.1 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ 110 12.3.2 SHRNUTÍ 112 12.4 POHLED NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA V ČESKÉ REPUBLICE OČIMA CIZINCŮ 112 12.4.1 METODOLOGIE VÝZKUMU 112 12.4.2 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU 113 12.4.3 SHRNUTÍ 114 12.5 VÝSLEDKY EMPIRICKÉHO �ETŘENÍ NA TÉMA VSTŘÍCNOSTI ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU 115 12.5.1 METODOLOGIE VÝZKUMU 115 12.5.2 INTERPRETACE VYBRANÝCH ZÁVĚRŮ VÝZKUMU 116 12.5.3 SHRNUTÍ 117

�ETŘENÍ NA STRANĚ LÉKAŘŮ 118

12.6 POHLED PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ NA SOUČASNÝ VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA V ČR 118 12.6.1 METODOLOGIE VÝZKUMU 118 12.6.2 INTERPRETACE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU 120 12.6.3 SHRNUTÍ 134 12.7 SHRNUTÍ POZNATKŮ Z EMPIRICKÉ ČÁSTI 134

13. FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA V PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 136

13.1 DISKUSE O POU�ÍVANÝCH POJMECH 136 13.2 KRITICKÉ ZHODNOCENÍ DOSAVADNÍCH POZNATKŮ Z DANÉ OBLASTI 137 13.3 RŮZNÉ POHLEDY NA ANALÝZU VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA V PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 138 13.4 MODEL FAKTORŮ PŮSOBÍCÍCH NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA V PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 139 13.5 FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA MIKROÚROVNI 141 13.5.1 OČEKÁVÁNÍ LÉKAŘE I PACIENTA OD KONZULTACE, VLIV PŘEDCHOZÍ ZKU�ENOSTI, VNÍMÁNÍ

ROLÍ 143 13.5.2 OSOBNÍ POCITY A POSTOJE 148 13.5.3 SOCIODEMOGRAFICKÉ A PSYCHOSOCIÁLNÍ CHARAKTERISTIKY 152 13.5.4 KOMUNIKACE LÉKAŘE A PACIENTA 160 13.5.5 LÉKAŘOVA ORIENTACE A STYL VEDENÍ PRAXE 173 13.5.6 DÉLKA VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 174 13.5.7 DÉLKA LÉKAŘOVY PRAXE 175 13.5.8 SHRNUTÍ FAKTORŮ PŮSOBÍCÍCH NA MIKROÚROVNI 175 13.6 FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA STŘEDNÍ ÚROVNI 176 13.6.1 VLIV ČASU 178 13.6.2 PROSTŘEDÍ ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ 182 13.6.3 ATMOSFÉRA VE ZDRAVOTNICTVÍ 183 13.6.4 SHRNUTÍ FAKTORŮ PŮSOBÍCÍCH NA STŘEDNÍ ÚROVNI 185 13.7 FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA MAKROÚROVNI 186 13.7.1 MO�NOST VOLBY LÉKAŘE 187 13.7.2 GATEKEEPING 188 13.7.3 FINANČNÍ ZAJI�TĚNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE 189 13.7.4 VZTAH LÉKAŘE A ZDRAVOTNÍ POJI�ŤOVNY 193 13.7.5 LÉKOVÁ POLITIKA 194 13.7.6 HÁJENÍ ZÁJMŮ LÉKAŘŮ, PŘÍP. PACIENTŮ, PRÁVA PACIENTŮ 195 13.7.7 VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘŮ 196

6

13.7.8 ODBORNÉ A TECHNICKÉ MO�NOSTI PRÁCE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 197 13.7.9 SHRNUTÍ FAKTORŮ PŮSOBÍCÍCH NA MAKROÚROVNI 198 13.8 SHRNUTÍ PRO FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA V�ECH ÚROVNÍCH 199

14. ZÁVĚRY 201

14.1 ZÁVĚRY A KONEČNÁ DISKUSE 201 14.2 DOSA�ENÍ VYTYČENÝCH CÍLŮ PRÁCE 205 14.3 NEDOSTATKY A OMEZENÍ PRÁCE 216 14.4 BUDOUCÍ VÝZKUMY VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA A JEJICH POTŘEBNOST 217

RESUMÉ 219

RESUMÉ (ENGLISH) 221

15. LITERATURA 223

PŘÍLOHY 234

7

Seznam tabulek a schémat SCHÉMA Č. 1.: ÚROVNĚ VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 12 TAB. 2.: POSTUP OD PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNICKÉ K PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 18 SCHÉMA Č. 3.: SETKÁNÍ LÉKAŘE A PACIENTA V PŘÍPADĚ NEMOCI 32 SCHÉMA Č. 4.: PARSONSOVA ANALÝZA ROLÍ PACIENTA A LÉKAŘE 48 SCHÉMA Č. 5.: VZTAH MEZI SUBJEKTIVNÍM A OBJEKTIVNÍM VNÍMÁNÍM KVALITY

PÉČE 65 TAB. 6.: TEORETICKÉ MODELY VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 69 TAB. 7. PŘEHLED KLASIFIKACÍ EXISTUJÍCÍCH MODELŮ A JEJICH PREZENTACE

JEDNOTLIVÝMI AUTORY 76 TAB. 8. PŘEHLED ZÁKLADNÍCH CHARAKTERISTIK VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA V

JEDNOTLIVÝCH MODELECH 77 TAB. 9. VÝROKY POPISUJÍCÍ VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA, KTERÉ BYLY PŘEDLO�ENY

NORSKÝM LÉKAŘŮM 80 TAB. 10.: STRUKTURA RESPONDENTŮ PŘEDVÝZKUMU – PACIENTI PRAKTICKÝCH

LÉKAŘŮ 99 TAB. 11. ORIENTACE PACIENTŮ V SYSTÉMU POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE 100 TAB. 12.: HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH ASPEKTŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE PACIENTY

PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ 103 TAB. 13.: HODNOCENÍ INFORMACÍ POSKYTOVANÝCH PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 105 TAB. 14.: PREZENTACE MO�NOSTÍ LÉČBY PACIENTOVI PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 106 TAB. 15.: SOUHLAS S LÉČBOU VY�ADOVANÝ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM OD PACIENTA

107 TAB. 16.: KONFRONTACE SOUČASNÉHO STAVU PÉČE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE A

OČEKÁVÁNÍ PACIENTA 108 TAB. 17.: PO�ADAVEK ČESKÝCH PACIENTŮ NA VLASTNOSTI PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ

109 TAB. 18.: INFORMOVANOST O PRÁVECH PACIENTŮ 111 TAB. 19.: NEJVÍCE A NEJMÉNĚ DŮLE�ITÉ ATRIBUTY VSTŘÍCNOSTI 116 TAB. 20.: ZKUŠENOSTI S JEDNOTLIVÝMI ATRIBUTY VSTŘÍCNOSTI 117 TAB. 21.: PŘEHLED ROZHOVORŮ S PRAKTICKÝMI LÉKAŘI 120 SCHÉMA Č. 22.: NÁZNAK PŮSOBENÍ FAKTORU NA LÉKAŘE NEBO PACIENTA 137 SCHÉMA Č. 23.: FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA

MIKROÚROVNI 143 SCHÉMA Č. 24.: PRVKY PODÍLEJÍCÍ SE NA OČEKÁVÁNÍ LÉKAŘE A PACIENTA 145 SCHÉMA Č. 25.: FAKTORY Z OBLASTI SOCIODEMOGRAFICKÝCH A

PSYCHOSOCIÁLNÍCH CHARAKTERISTIK A VYZNAČENÍ SMĚRU JEJICH PŮSOBENÍ 153

SCHÉMA Č. 26.: ZNÁZORNĚNÍ TOKU INFORMACÍ VE VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 164 TAB. 27.: KOMUNIKAČNÍ PRVKY VE VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA A JEJICH VLIV NA

PACIENTŮV ZDRAVOTNÍ STAV 171 SCHÉMA Č. 28.: FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA STŘEDNÍ

ÚROVNI 178 SCHÉMA Č. 29.: FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA

MAKROÚROVNI 187

8

1. Úvod

1.1 Zdraví a jeho význam pro �ivot jedince

Otázky zdraví a zdravotního stavu jsou jednou z nejvíce komplikovaných oblastí

společenského �ivota. Tento fakt je způsoben předev�ím samotným specifikem

zdraví a jeho významem pro �ivot člověka. Zdraví je významné pro kvalitu �ivota,

ale zároveň je způsobem �ivota determinováno.

O tom, co je zdraví jsou vedeny dlouhé diskuse. Poměrně roz�ířený je názor, �e

zdraví je absencí nemoci. Tato názor podporuje my�lenku, �e základní funkcí

zdravotních slu�eb je zdravotní péče. Poněkud komplexněj�í je pojetí, které

v souvislosti se zdravím neoperuje pouze s pojmem nemoci ve smyslu medicíny, ale

je reflexí toho, jak individua �ijí v širším sociálním kontextu. Toto širší pojetí zdraví

zastává také Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation - WHO)

(Boaden, 1997, p. 10-11) Podle definice Světové zdravotnické organizace je

zdraví stavem úplné fyzické, psychické a sociální pohody (well-being) (1948).

Interpretace této definice se v rámci různých kultur, sociálních skupin a generací

li�í. Li�í se také vnímání role jedinců, jejich pozice ve společnosti a zvlá�tě pak ve

zdravotnickém systému. Pohled individua na vlastní zdraví závisí na zkušenosti

tohoto jedince, na jeho očekávání a na jeho místě ve společnosti. Pohled na zdraví se

li�í také u profesionálů v rámci zdravotnického systému1 (Boaden, 1997, p. 11).

WHO poukázala v 70. letech 20. století na skutečnosti, �e zdravotní stav jedinců

a populací je důsledkem komplexů nejrůzněj�ích příčin a vlivů zdravotnického

a nezdravotnického charakteru. Determinanty podmiňující zdraví jedinců jsou

rozděleny do třech základních okruhů: způsob �ivota, �ivotní prostředí a zdravotní

péče.

• Způsob �ivota – je nejzáva�něj�ím okruhem. Nejvýznamněj�ími zdravotně

�kodlivými slo�kami způsobu �ivota jsou kuřáctví, energeticky

nepřiměřená a nevhodně slo�ená vý�iva, nízká pohybová aktivita,

nadměrná psychická zátě�, nadměrná konzumace alkoholu, drogová

závislost a nevhodné sexuální chování.

1 Chirurg mů�e mít např. u��í pohled na to, co je v případě konkrétního pacienta zdraví, ne� např. praktický lékař nebo sociální pracovník (Boaden, 1997, p. 11).

9

• �ivotní prostředí – z hlediska vlivu na zdraví je obzvlá�ť rizikové

zneči�ťování ovzdu�í, ale také chemické �kodliviny přítomné ve vodě

a potravinách.

• Zdravotní péče – ovlivňuje zdraví národa zhruba z 20 % (Národní

program zdraví, 1995, p. 9-11).

Z vý�e uvedeného jasně vyplývá, �e nad některými determinantami zdravotního

stavu má jedinec velmi omezenou osobní kontrolu2.

Nelze však ani opomíjet fakt, �e i přes �nerovné startovací podmínky� je dobrý

zdravotní stav mnohdy jednou z podmínek realizace vybraných �ivotních cílů

a aktivit. O síle lidské touhy �být zdravý� svědčí i jedno z předních míst, které zdraví

zaujímá na �ebříčcích osobních hodnot (Potůček, 1995, p. 79). �Hodně zdraví� je

zároveň nejčastěj�ím přáním u příle�itosti významných �ivotních událostí.

Zdraví jednotlivce není na základě vý�e uvedených poznatků pouze jeho

osobní zále�itostí, ale také věcí celé společnosti. O nutnosti sni�ování rozdílů ve

zdravotním stavu mezi zeměmi a mezi jednotlivými skupinami v rámci zemí hovoří

ve svém programu „Zdraví pro všechny“ také WHO.

Přesto�e zdraví je cílem v�ech skupin ve společnosti, je jeho hodnota pro

individua relativní k ostatním osobním cílům. Místo zdraví na hodnotovém �ebříčku

závisí na vnímání hodnoty zdraví nebo nemoci daným jedincem. Tyto definice se liší

podle kultury, podle systému hodnot a chování charakteristických pro určitou

skupinu. Tuto skutečnost potvrzují mnohé kvantitativní a kvalitativní výzkumy

zaměřené na rozdíly ve vnímání zdraví a nemoci v různých kulturách (Bowling,

1997, p. 31).

2 Ani osobní zodpovědnost za zdraví spojená s �ivotním stylem není absolutní. Například osoba, která trpí nemocí jater způsobenou nadměrnou konzumací alkoholu, se do tohoto stavu nemusela nutně dostat pouze pod tlakem vlastního rozhodnutí, ale nemoc mů�e být podmíněna faktory mimo individuální kontrolu jednotlivce (například selháním sociálního prostředí v době, kdy jedinec potřeboval pomoc) (Hill,T.P.: in: Health Care: A Social Contract in Transition, 1996, p. 786)

10

1.2 Trendy vývoje poznání vztahu lékaře a pacienta v kontextu

společenského vývoje

Trend věnování pozornosti vztahu lékaře a pacienta započal v USA a postupně

se stává vůdčím trendem v�ech vyspělých zemí. Studie vztahu lékaře a pacienta

jsou jednou z nejexkluzivněj�ích oblastí výzkumu sociologie medicíny od

poloviny 60. let 20. století (McKinlay et al., 2002, p. 92-106). Také v České

republice je tomuto tématu v posledních letech věnována pozornost, i kdy� je nutné

podotknout, �e mnohaletý časový skluz, který ČR v této oblasti má, je na pozornosti

věnované v ČR tomuto tématu znát.

Zahraniční výzkumy vztahu lékař – pacient přiná�ejí řadu pozoruhodných

zji�tění, která ukazují na naléhavost analýzy tohoto vztahu (Dobiá�ová, Křečková

Tůmová a kol., 2001, p. 118) a na význam jednotlivých faktorů, které na tento vztah

působí a posunují tak na�e poznání v této oblasti dopředu. Lze očekávat, �e

s přibli�ováním České republiky vyspělým zemím tlak na hlub�í analýzu vztahu

lékař – pacient v ČR je�tě zesílí.

Potřeba výzkumu vztahu lékaře a pacienta je vyvolána také potřebou vět�ího

porozumění tomuto vztahu. Proto je nutné pojmenovat faktory, které determinují

lékařovo a pacientovo očekávání spojené se vztahem (Norton, 1994).

11

2. Teoretická východiska práce

Dá se předpokládat, �e vztah lékaře a pacienta je zasazen do obecného rámce

a odehrává se na několika úrovních. Tyto úrovně mohou být definovány jako

mikroúroveň, střední úroveň a makroúroveň.

! Mikroúroveň - analyzuje vztah lékaře a pacienta na úrovni kontaktu dvou

osob, tedy na úrovni označované jako člověk - člověk.

! Střední úroveň - se zabývá vztahem lékaře a pacienta na pomezí člověka

a zdravotnického systému (jedná se o faktory, které jsou dány zdravotnickým

systémem, ale významně ovlivňují a projevují se ve vztahu na úrovni člověk -

člověk). Tuto úroveň lze vnímat jako úroveň projevu podmínek daných

zdravotnickým systémem v praxi, tedy v případě konkrétního lékaře

a konkrétního pacienta. Na této úrovni jde ve vztazích lékařů a pacientů

předev�ím o motivaci v chování, kterou mají konkrétní osoby (předev�ím

lékaři) ve vzájemném vztahu skrze podmínky dané zdravotnickým systémem.

! Makroúroveň - popisuje vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči

jako součást zdravotnického systému ČR a zahrnuje faktory, které jsou

osobami lékaře a pacienta minimálně ovlivnitelné, ale přesto jejich vztah

determinují.

Názorněj�í pohled na tři analyzované roviny vztahu nabízí následující schéma3.

3 K těmto úrovním také viz kapitola 13.

12

SCHÉMA Č. 1.: ÚROVNĚ VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA

Současné poznatky o problematice vztahu lékaře a pacienta je mo�né analyzovat

z pohledu několika teoretických konceptů. Jako nejdůle�itěj�í jsou v této práci

uva�ovány a podrobněji popsány:

• koncept nemoci a jejího významu v �ivotě jedince a z toho vyplývající

vnímání osoby lékaře,

• teoretické modely vztahu lékaře a pacienta vycházející z teorie

Talcotta Parsonse a jeho kritiků,

• koncept vstřícnosti zdravotnického systému,

• koncept práv pacientů,

• koncept spokojenosti pacienta jako jeden z aspektů kvality

zdravotnických slu�eb.

Mikroúroveň Vztah na úrovni člověk člověk

STŘEDNÍ ÚROVEŇ

Úroveň zdravotnického systému

MAKROÚROVEŇ

Morálka a etika ve společnosti

Úroveň přechodu od člověka ke zdravotnickému systému

Společenský systém jako

celek

Právní rámec uplatňovaný ve

společnosti

Ekvita, spravedlnost při

poskytování zdravotní péče

13

Tyto teoretické koncepty budou v této práci podrobněji rozebrány zejména

proto, �e odrá�í vý�e naznačené úrovně vztahu lékaře a pacienta. Talcott Parsons

a jeho následovníci se zabývají modely vztahu popsanými podle míry spolupráce

nebo vzájemné komunikace. Jde tedy o naznačenou úroveň člověk – člověk. Na

stejné úrovni lze nahlí�et na koncept spokojenosti pacienta, která se odvíjí

předev�ím z pocitu osobního uspokojení ze vztahu s lékařem nebo na koncept

nemoci a vnímání role lékaře.

Koncept vstřícnosti zdravotnického systému naopak odrá�í střední úroveň

vztahu lékaře a pacienta a koncept práv pacientů se dotýká úrovně celospolečenské,

pro účely této práce definované jako makroúroveň.

14

3. Cíle práce

Tato práce si klade za cíl analyzovat jeden z významných vztahů, který dílem

odrá�í kvalitu poskytované zdravotní péče, přispívá ke zdraví, modifikuje jednání

pacientů a odrá�í vliv zdravotnického systému na jednání lékaře a jeho přístup

k pacientům. Tímto ukazatelem je vzájemný vztah lékaře a pacienta. Rovně� velmi

důle�itý je vztah pacienta a zdravotní sestry, který překračuje rámec této práce

a bude předmětem dal�ích analýz.

Vztah lékaře a pacienta bude analyzován pro oblast, která v posledních letech

nabývá stále více na významu, tedy pro oblast primární zdravotní péče.

V této práci bude nejdříve uveden souhrn poznatků o současném vztahu

lékařů a pacientů v rámci primární zdravotní péče a tento vztah bude zasazen do

�ir�ích teoretických konceptů. Na základě těchto poznatků bude prezentován

navr�ený model vztahu lékaře a pacienta pro oblast primární zdravotní péče

a budou vymezeny jednotlivé faktory, které tento vztah ovlivňují.

Hlavními cíli této práce je:

1. Vymezit primární zdravotní péči ve vztahu k ostatním slo�kám zdravotnického

systému.

2. Analyzovat a shrnout teoretické koncepty vstupující do vztahu lékaře a pacienta.

3. Prezentovat existující teoretické modely vztahu lékaře a pacienta.

4. Analyzovat vývoj vztahu lékaře a pacienta v zahraničí a v České republice

v kontextu společenských změn.

5. Na základě empirických poznatků popsat současný vztah lékaře a pacienta

v primární zdravotní péči v České republice a vymezit faktory, které na tento

vztah působí a které jej determinují.

6. Sestavit pro podmínky České republiky model vztahu lékaře a pacienta a

zkoumat směr působení jednotlivých faktorů.

7. Analyzovat faktory působící na vztah lékaře a pacienta na mikro, makro nebo

střední úrovni a podle směru jejich působení.

15

3.1 Metodologie zpracování

Pro analýzu vztahu lékaře a pacienta byl zvolen celostní (holistický) přístup,

který uva�uje význam �ir�ího sociálního prostředí nemocného. Tento přístup

předpokládá, �e pro vnímání nemoci a jejích důsledků pro �ivot jedince je

rozhodující nejen individuální způsob �ivota nemocného, ale i to v jaké sociální síti

je jedinec začleněn a zda v této síti nalézá oporu či nikoli (Kapr, 1998, p. 41).

Základem pro zpracování této práce je souhrn teoretických poznatků

získaných převá�ně ze zahraničních zdrojů, proto�e novodobý a komplexní výzkum

zaměřený na vztah lékaře a pacienta je v České republice spí�e v počátečních fázích.

Pro zpracování těchto teoretických poznatků byla vyu�ita metoda studia obsahu

textů, a to převá�ně zahraničních odborných publikací a periodik (např. Social

Science and Medicine, The New England Journal of Medicine, Health Services

Research, British Medical Journal, Journal od American Medical Association,

Journal of Health and Social Behavior). Z českých odborných periodik bylo čerpáno

nejčastěji z Praktického lékaře a ze Zdravotnických novin.

Dal�í část práce je empirická. Pro sepsání této části bylo vyu�ity metody

sekundární analýzy dat. Základem pro tuto analýzu byla mezinárodní srovnávací

studie Světové zdravotnické organizace v ČR realizovaná a prezentovaná Ústavem

zdravotnických informací a statistiky. Dále pak výsledky výzkumů realizovaných

Institutem zdravotní politiky a ekonomiky4, konkrétně hloubkových rozhovorů

s cizinci o jejich zkušenosti s čerpáním zdravotní péče v ČR a o hodnocení

zdravotnického systému ČR.

Empirická část práce se také významnou měrou opírá o výsledky předvýzkumu

realizovaného Institutem zdravotní politiky a ekonomiky mezi pacienty praktických

lékařů, ambulantních specialistů a nemocnic, který byl zaměřen na vnímání vztahu

lékaře a pacienta očima pacientů a na vybrané faktory působící na tento vztah.

Pro doplnění pohledu lékařů na vztah lékaře a pacienta byly pro účely této práce

realizovány hloubkové rozhovory s praktickými lékaři.

4 Jedná se o výzkumy, na kterých se autorka této práce aktivně podílela.

16

4. Primární zdravotní péče

Ka�dý zdravotnický systém má dva hlavní cíle. Prvním je udr�ovat zdraví

populace za vyu�ití nejnověj�ích poznatků o příčinách nemocí a maximalizovat

zdraví populace. Druhým cílem, stejně významným, je minimalizovat nerovnosti

mezi skupinami uvnitř populace zaji�těním rovného přístupu ke zdravotnickým

slu�bám a mo�nosti dosa�ení optimálního stupně zdraví pro v�echny skupiny

v populaci (Starfield, 1992, p. 3).

Spolu s rozvojem medicínských znalostí dochází k rozvoji specializací, proto�e

postihnout �irokou �kálu onemocnění ze v�ech oblastí medicíny se stává nemo�ným.

Specializovaná péče spotřebovává vět�í mno�ství zdrojů, proto�e tato péče je

náročněj�í na technologie ne� péče základní. Efektivní péče v�ak není zaměřena

pouze na léčbu nemoci jako takové, ale musí zohledňovat také kontext, ve kterém se

nemoc objevila a ve kterém nemocná osoba �ije. Nemoc toti� velmi zřídka existuje

v izolaci, zvlá�tě pak je-li déletrvající. Proto je jasné, �e specializovaná péče je

potřebná k poskytnutí nejvhodněj�í péče v případě specifického onemocnění, ale

primární zdravotní péče je nutná k integrování péče v případě různých

zdravotních problémů, se kterými se jedinec v průběhu času setká (Starfield, 1992,

p. 3).

Primární péče zaručuje rovnováhu dvou hlavních cílů zdravotnických systémů,

a to optimalizaci zdraví a rovnost v distribuci zdrojů mezi skupiny populace. Je to

základní úroveň péče, která je poskytována ka�dému ve stejné míře. Ve srovnání se

specializovanou péčí se primární péče zabývá �ir�ím okruhem zdravotních problémů.

Primární péče integruje péči v případě, �e jedinec trpí více ne� jedním zdravotním

problémem. Tato péče zároveň zva�uje kontext, ve kterém nemoc vznikla a ovlivňuje

způsoby, jakými lidé na své zdravotní problémy reagují (Starfiel, 1992, p. 3-4).

4.1 Historický kontext primární péče

Z historického hlediska byla vymezena primární zdravotní péče v roce 1920, kdy

došlo k definování tří úrovní zdravotních slu�eb, a to: center primární péče, center

sekundární péče a nemocnic. Toto rozdělení zdravotních slu�eb reagovalo na různé

17

úrovně potřeby těchto slu�eb u populací. Toto teoretické rozli�ení znamenalo základ

reorganizace zdravotních slu�eb v mnoha zemích, které mají v současné době jasně

definované úrovně péče.

V roce 1977 na 30. setkání Světového zdravotnického shromá�dění (World

Health Assembly) bylo rozhodnuto, �e hlavním cílem členských vlád by mělo být do

roku 2000 dosa�ení takového stupně zdraví pro v�echny lidi na světě, který by jim

umo�nil vést sociálně a ekonomicky produktivní �ivot. Tento program je nyní znám

jako deklarace „Zdraví pro všechny do roku 2000“. Tato deklarace znamenala start

řady aktivit, které měly velký vliv na pozděj�í uva�ování o primární péči.

Na konferenci v Alma Atě (1978) se začalo hovořit o primární zdravotní péči.

Konsenzus, kterého bylo v Alma Atě dosa�eno, převzala WHO na svém následném

shromá�dění v roce 1979 (Starfield, 1992, p. 4-6). Primární zdravotní péče byla

definována jako: �základní zdravotní péče zalo�ená na praktických, vědeckých

a společensky akceptovatelných metodách a technologiích, která je v�eobecně

přístupná individuím a rodinám v komunitě tím, �e je pro ně akceptovatelná

a náklady na ní si komunita a země mů�e dovolit udr�et v ka�dém stupni svého

rozvoje v duchu spoléhání na sebe samu a vlastního rozhodování. Tato péče tvoří

část zdravotního systému země, kterého je hlavní funkcí a zaměřuje se na celkový

sociální a ekonomicky rozvoj komunity. Tato péče je první úrovní kontaktu individua,

rodiny a komunity se zdravotním systémem země, přiná�í zdravotní péči co nejblí�e

k �ivotu a práci lidí a tvoří první stupeň navazujícího procesu zdravotní péče (WHO,

1978, dle /Starfield, 1992, p. 5).

Konference v Alma Atě dále specifikovala hlavní komponenty primární

zdravotní péče, kterými jsou: výchova ke zdraví, ochrana v oblasti �ivotního

prostředí (zvlá�tě potravin a vody), programy zaměřené na zdraví matky a dítěte

(včetně očkování a plánovaného rodičovství), prevence nemocí, odpovídající léčby

nemocí a úrazů, zaji�tění základních léků, propagace zdravé vý�ivy a tradiční

medicína. Přesto�e byl koncept primární zdravotní péče navr�en pro v�echny země,

objevily se neshody s mírou jeho praktické aplikace. Koncept primární zdravotní

péče se svým důrazem na blízkost lidem zdá být cizím v zemích se zdravotními

systémy zalo�enými na technologiích, specializaci, nemocniční péči a se

vzdělávacím systémem pro lékaře silně ovlivňovaným specialisty z nemocnic.

18

Princip, �e zdravotní péče by měla reagovat na potřeby, není dobře přijímán ani

v zemích s dobře organizovaným zdravotnickým systémem, ale bez dostatečného

informačního systému, který by systematicky dokumentoval zdravotní potřeby

a vyhodnocoval by vliv zdravotnických slu�eb na tyto potřeby.

Mnohých ze specifických cílů z Alma Aty bylo dosa�eno v industrializovaných

zemích, z nich� se vět�ina mů�e py�nit dlouhodobými programy pro vět�inu

z navrhovaných aktivit, jako např. dostatek potravin, nezávadné vody, péče o matku

a dítě, očkování, prevence a kontrola nemocí, zaji�tění základních léků (Starfield,

1992, p. 4-6).

Jestli�e je primární zdravotní péče definována jako dostupná slu�ba, mnoho

zemí hlavního cíle z Alma Aty ji� dosáhlo, ale jestli�e je hlavním po�adavkem

primární péče integrovat v�echny aspekty zdravotnických slu�eb, je nutné

zdravotnický systém organizovat tak, aby dosáhl sociální spravedlnosti a rovnosti,

zodpovědnosti individuí, mezinárodní solidarity a akceptace �ir�ího konceptu zdraví.

Mnoho zemí reorganizuje své zdravotní slu�by tak, aby spojilo medicínské

a zdravotní aspekty primární péče. A právě tato integrace konvenčních

zdravotnických slu�eb a sociálních slu�eb je naplňováním modelu konference

v Alma Atě. Po�adované změny v pojetí primární péče přiná�í následující tabulka

(Starfield, 1992, p. 4-6).

TAB. 2.: POSTUP OD PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNICKÉ K PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI

Konvenční cíl ⇒ Nový cíl Nemoc Zdraví Léčení Prevence a péče Konvenční obsah ⇒ Nový obsah Léčba Podpora zdraví Epizodní péče Pokračující/navazující péče Specifické problémy Komplexní péče Konvenční organizace ⇒ Nová organizace Specialisté Praktičtí lékaři Lékaři Skupiny ostatních

zaměstnanců Samostatné ordinace Tým Konvenční zodpovědnost ⇒ Nová zodpovědnost Zdravotní sektor sám o sobě Spolupráce jednotlivých

sektorů Dominance profesionality Participace komunity Pasivní přijetí Vlastní zodpovědnost

Zdroj: Starfield, 1992, p. 6 (převzato od Vuori, 1984)

19

WHO pokládá primární zdravotní péči za základ zdravotních soustav

vyspělých zemí. Primární zdravotní péče má zaji�ťovat integrovanou zdravotní

péči o jednotlivce, rodiny a společenské celky. Tito aktéři by se do plánovaní

a poskytování primární zdravotní péče měli zapojit aktivně (Zdraví pro v�echny,

1986, s. 88 - 91).

Po�adavek, aby zdravotní systémy byly orientovány na primární péči, se

objevuje také v Lublaňské chartě o reformách zdravotní péče (1996).

Následující definice primární péče je v souladu s naplňováním strategie WHO

Zdraví pro všechny a s principy Lublaňské charty evropského regionu WHO. Tato

definice zní:

Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná

zejména zdravotníky, a to jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým

systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je

souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vy�etřováním, léčením,

rehabilitací a o�etřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblí�e sociálnímu

prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby.

O tom, �e primární péče zůstává i po roce 2000 jednou z priorit WHO, svědčí

i obsah dalšího programu s názvem „Zdraví 21 pro 21. století“ (Health 21), který

byl zpracován pro první dvě desetiletí 21. století. Program Zdraví 21 sestává z 21

cílů, které vznikly na základě zhodnocení 38 cílů předchozího programu a na základě

nových objevů. V programu Zdraví 21 se o nutnosti co nejširší podpory primární

zdravotní péče hovoří v cíli číslo 15 s názvem „Integrovaný zdravotní systém“.

V tomto dokumentu se o primární péči hovoří nejen v souvislosti s léčením nemocí,

ale v souvislosti s prevencí nemocí a se zdravým �ivotním stylem v lokální

komunitě. Navazující sekundární a terciární péče by podle tohoto programu měla

primární zdravotní péči jasně podporovat. Do nemocnic by měli být umísťováni

pouze pacienti, jejich� obtí�e vy�adují ambulantně neproveditelné diagnostické

a terapeutické postupy (Zdraví 21 - Úvod k osnově politiky zdraví pro v�echny

v Evropském regionu WHO, 1998).

20

4.2 Význam primární péče a její odli�nost od ostatních slo�ek

zdravotní péče

Primární péče se li�í od sekundární a terciární péče několika základními

charakteristikami. Primární péče se zabývá častěj�ími a méně specifickými

problémy. Pacienti mají v případě primární péče přímý přístup k této péči, který

přetrvává v čase v případě �iroké �kály problémů a zahrnuje potřebu preventivních

slu�eb. Lékaři primární péče jsou k pacientovi blí�e jako k člověku a mají ve

srovnání s lékaři ostatních slo�ek vět�í �anci sledovat vlivy �ivota a prostředí na

vznik nemoci. Ve srovnání s primární péčí je specializovaná péče dra��í a proto je

méně dostupná jedincům, kteří si ji nemohou dovolit zaplatit (Starfiel, 1992, p. 3-4).

Primární péče se od ostatních typů péče odli�uje klinickými

charakteristikami pacientů a jejich problémy. Tyto charakteristiky zahrnují

různorodé diagnózy a problémy, velký důraz na prevenci nemocí a vysoký podíl

pacientů, kteří opakovaně nav�těvují ordinaci a jsou zde známí. Lékaři primární péče

se li�í od svých kolegů a sekundární a terciární sféry mno�stvím problémů, se

kterými se ve své ordinaci setkávají v tom smyslu, �e specialisté jsou limitováni

pouze určitým typem diagnóz a tudí� pečují o u��í spektrum pacientů. Proto�e je

primární péče místem prvního kontaktu pacienta se zdravotnickým systémem , musí

praktičtí lékaři zvládat mnohem �ir�í �kálu prezentovaných problémů ne� specialisté.

Lékaři primární péče mají ve srovnání se specialisty také vy��í procento náv�těv

z důvodu prevence nemocí. Praktiční lékaři se mnohem častěji opakovaně

setkávají s pacienty a jejich vztah s pacienty je zalo�en na u��ím osobněj�ím vztahu

s pacientem a jeho problémem. Tito lékaři se také častěji setkávají s novými

problémy u svých starých pacientů, proto�e jsou zodpovědní za péči o pacienta

v dlouhém časovém úseku (Starfield, 1992, p. 7-8).

Jak ji� bylo naznačeno, celosvětově existují velké rozdíly v pojetí primární

péče, v její organizaci, financování i v postavení profesionálů a v jejich vzdělávání. I

přes tyto rozdíly v�ak existují společné principy a společné cíle.

Primární zdravotní péče je definována v různých pojetích. Vedle úzce

zaměřených definic, které zahrnují pouze distribuci zdravotních slu�eb mezi občany,

21

existují i takové, které zahrnují vedle přísně medicínského hlediska také koncept

podpory zdraví a instituce sociálních slu�eb. Úzké pojetí primární péče je historicky

spojeno s prací praktického lékaře, proto�e primární péče byla chápána jako péče

poskytovaná praktickým lékařem. Velmi obtí�né v�ak bylo obecně stanovit, co bylo

jádrem činnosti tohoto lékaře. Ukázalo se v�ak, �e více ne� institucionální vymezení

primární péče je důle�itěj�í najít způsob, jak určit rámec primární péče a jeho

základní charakteristiky (Boaden, 1997, p. 40).

Primární péče je vnímána jako medicína prvního kontaktu, která

předpokládá dlouhodobou zodpovědnost za pacienta, bez ohledu na přítomnost nebo

nepřítomnost nemoci. Primární péče integruje fyzické, psychologické a sociální

aspekty zdraví. Toto tvrzení vystihuje hlavní principy primární péče, kterými podle

Starfieldové jsou: dostupnost, kontinuita, komplexnost a koordinace (Starfield,

1992, p. 9-11).

Další z přístupů k hodnocení primární péče byl navr�en Institutem medicíny

(1978), který za atributy primární péče pokládá: dostupnost, komplexnost,

koordinaci, kontinuitu a odpovědnost. Přitom odpovědnost byla definována jako

prvek, který se netýká pouze primární péče, ale je pro ni zásadní (Starfield, 1992,

p. 9-11).

Taira a kol. vymezuje primární zdravotní péči podle jednotlivých dimenzí.

Jsou to:

1) přístup (finanční, organizační),

2) kontinuita péče (dlouhodobá péče, četnost náv�těv),

3) komplexnost péče (znalosti pacienta, důraz na prevenci),

4) integrace péče,

5) klinické interakce (komunikace, důkladnost fyzických vy�etření),

6) interpersonální péče a

7) důvěra (Taira, et al., 2001, p. 1059-1071).

Posilování role primární zdravotní péče jako základního článku zdravotnické

soustavy a posilování pozice praktického lékaře jako mana�era zdravotní péče

o pacienta je i přes rozdílná pojetí primární péče trendem zdravotních reforem mnoha

22

vyspělých zemí5 (Van de Van, b.r.). V některých zemích (Dánsko, Nizozemí, Anglie)

je dlouholetou tradicí existence rodinných lékařů (Van de Van, b.r.), kteří poskytují

lékařskou péči v�em zaregistrovaným členům rodiny bez ohledu na věk nebo

pohlaví.

4.3 Primární péče v České republice

Ve smyslu definice WHO jsou v podmínkách České republiky poskytovateli

primární zdravotní péče:

• praktičtí lékaři pro děti a dorost,

• praktičtí lékaři pro dospělé,

• ambulantní gynekologové,

• stomatologové.

Primární zdravotní péči vyu�ívá 80 % občanů České republiky. Vzhledem

k ostatním typům péče (tj. sekundární a terciální) je tato vysoce efektivní (Holčík, J.,

1996).

Srovnání obsahu primární péče v ČR a v zahraničí v současné době ukazuje, �e

u nás specialisté stále poskytují řadu slu�eb, které by mohli poskytovat lékaři

primární péče. Projevuje se to nejen v přístrojovém vybavení těchto lékařů u nás

a v zahraničí, v rozsahu poskytovaných diagnostických a terapeutických výkonů, ale

i ve formálních po�adavcích na vzdělání a praxi lékařů před udělením povolení

k otevření praxe. Rozdílnost v �íři přístrojového vybavení a schopnostech provádět

různé diagnostické výkony ovlivňuje i adekvátnost odesílání pacientů ke

specialistům.

Přesto�e tato práce nese název �Vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní

péči�, budou zde analyzovány vztahy pacientů a praktických lékařů pro dospělé.

Navr�ené přístupy a modely jsou v omezené míře platné také pro ostatní

poskytovatele primární zdravotní péče v ČR (praktičtí lékaři pro děti a dorost, 5 Tento trend je pozorován např. ve Finsku, Německu, Řecku, Itálii, Nizozemí, Norsku, �védsku, Anglii a v USA.

23

stomatologové a gynekologové), ale v případě těchto lékařů a jejich vztahů

s pacienty existují specifika, jejich� definování a analýza přesahuje rámec této práce.

4.3.1 Zakotvení pojmu primární zdravotní péče v právním řádu ČR

Z hlediska současného platného právního řádu ČR není pojem primární

péče zakotven v �ádném právním předpise, který by se týkal oblasti zdravotnictví.

Zákon 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění pozděj�ích předpisů, termín

�primární péče� nezná. Podle tohoto zákona existuje pouze termín ambulantní péče

(§18), která je poskytována praktickými a jinými odbornými lékaři.

Zcela nově definuje pojem primární zdravotní péče návrh zákona o zdravotní

péči. V tomto návrhu se hovoří o primární péči jako o základní formě zdravotní péče,

jejím� úkolem je zabezpečení dlouhodobého a soustavného sledování vývoje

zdravotního stavu pacienta, a její návaznosti na péči sekundární. Jedná se

o obdobu péče poskytované v zahraničí rodinným lékařem s tím, �e v našich

podmínkách se zachovává tato péče v souladu s tradicí ve čtyřech odbornostech -

praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, praktický �enský lékař

a praktický zubní lékař (Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotní péči, viz

www.mzcr.cz).

Podle návrhu zákona o zdravotní péči se primární péčí přesně rozumí:

�Poskytování zdravotní péče zvoleným lékařem, který zabezpečuje dlouhodobé

a soustavné sledování zdravotního stavu pacienta, a to se zohledněním v�ech

informací o zdravotním stavu pacienta, včetně zji�tění při poskytování

specializované zdravotní péče, a s přihlédnutím ke genetickým vlohám

a dispozicím a k sociálnímu prostředí, z něho� pacient pochází, který současně

koordinuje poskytovanou péči popřípadě její návaznost na péči sociální�

(Návrh zákona o zdravotní péči a o změně některých zákonů, viz

www.mzcr.cz).

24

4.4 Role praktického lékaře v primární zdravotní péči

Primární péče není tvořena pouze praktickými lékaři6, ale ti jsou jejím

základním článkem a výrazně rozhodují o kvalitě a charakteru primární zdravotní

péče. Vzhledem k tomuto postavení mů�e praktický lékař výrazně ovlivnit základní

po�adavky na primární zdravotní péči. Jde předev�ím o:

a) prevenci (praktický lékař dlouhodobě a dobře zná �ivotní prostředí svých

klientů a mů�e včas odhalovat jejich zdravotní rizika a zprostředkovat

potřebná opatření, mů�e být rádcem ve zdravém způsobu �ivota),

b) dostupnost (poskytování zdravotní péče v bezprostřední blízkosti �ivotního

prostředí pacienta či přímo v domácím zázemí),

c) účelnost (praktický lékař má dlouhodobý a celistvý přehled o zdravotním

stavu pacienta a jeho zdravotních potřebách, zná dobře dal�í slo�ky pomoci

i jejich kvalitu, a to jak v místě bydli�tě klienta, tak i v blízkém okolí),

d) kvalitu (vzhledem k dlouhodobému kontaktu s pacientem a ke znalostem

jeho zevního sociálního prostředí je praktický lékař specialistou na

integrované chápání zdraví a mů�e výrazně přispět ke kvalitě poskytované

zdravotní péče),

e) přehlednost (praktický lékař je prvním místem ve zdravotním systému, kam

se pacient pravidelně vrací a má s ním vět�inou důvěrný vztah, lékař má

o pacientovi v�echny potřebné informace),

f) citlivost (dobře odborně a technicky vybavený a správně koordinovaný

systém primární péče je schopen pokrýt velkou část zdravotních potřeb

nemocných přímo v jejich přirozeném prostředí),

g) humánnost (praktický lékař je přirozeným členem komunity, ve které

pacient �ije, je rádcem �ivotního stylu a průvodcem celou zdravotní péčí),

h) ekonomičnost (praktický lékař má mo�nost výrazně ovlivňovat mno�ství

indukovaných vy�etření a mů�e ovlivnit celkové náklady na zdravotní péči). 6 Do segmentu primární zdravotní péče vstupuje velkou a významnou měrou osoba zdravotní sestry. Tato plní nejen funkci pomocnice lékaře, ale důle�itou roli hraje také ve vztahu k pacientům. Se zdravotní sestrou se pacienti často setkávají dříve ne� se samotným praktickým lékařem. Pocity z tohoto setkání a projevy zdravotní sestry ve vztahu k pacientům mohou velkou měrou ovlivnit hodnocení primární zdravotní péče pacienty a budoucí vztah pacienta s lékařem. Vzhledem k tématickému zaměření této práce a k nutnému omezení jejího rozsahu, je osoba zdravotní sestry, i přes její nespornou důle�itost pro lékaře i pro pacienta, vypu�těna.

25

Praktičtí lékaři jsou prvním článkem v kontaktu s pacientem (Herle, 1995;

Holčík, 1996). Jsou to lékaři, kteří jako první zachytávají pacientovy emoce, a to

kladné i záporné. K lékařům dal�ích stupňů se pacienti dostávají u� vět�inou

uklidněni, proto�e u� dostali určitý časový prostor se s přítomností nemoci částečně

vyrovnat (Herle, 1995, p. 22). Ve srovnání s ostatními lékaři by měli praktičtí lékaři

mít více sociální přístup (Holčík, 1996). Kromě medicínských znalostí by praktičtí

lékaři měli disponovat specifickými sociálními a komunikačními schopnostmi.

Praktický lékař je pacientovým průvodcem systémem zdravotnictví a má roli

koordinujícího, styčného článku mezi zdravotní soustavou a dal�ími pro

pacienta potřebnými soustavami. Je osobou s komplexním přehledem

o zdravotním stavu pacienta.

Vztah lékaře a pacienta je důle�itý na v�ech úrovních zdravotnických systémů,

zvlá�tě pak v primární zdravotní péči (Starfield, 1992, p. 160-168).

4.4.1 Praktický lékař jako �gatekeeper�

V současné době se v mnoha vyspělých zemích setkáváme s chápáním role

praktického lékaře jako strá�ce brány neboli „gatekeepera“. Toto pojetí znamená, �e

praktický lékař reguluje a kontroluje vstup pacientů do sekundární resp.

terciární sféry zdravotnictví a také jejich zpětný výstup do primární péče. Tato

regulace má za úkol omezit nadbytečná vy�etření v oblasti sekundární a terciární

sféry, zbytečná opakování stejných vy�etření u tého� pacienta, předepisování

stejných léků stejnému pacientovi na různých pracovi�tích apod. (Karger, 1997, p. 1-

3; Kovaříková, 2000). Praktický lékař shroma�ďuje v�echny potřebné údaje

o pacientovi a má tak komplexní obraz o jeho zdravotním stavu. Bez jeho doporučení

nemů�e pacient vstoupit v rámci svého léčení do následných sfér zdravotnického

systému, např. k odbornému specialistovi. Tento systém má četné výhody. Jsou to:

• existence vysoké �ance, �e pacient je v pravý čas poslán ke správnému

specialistovi (tato �ance je mnohem vy��í ne� v případě, kdy pacient

vyhledá specialistu sám (Van de Ven, b.r); navíc vět�ina pacientů není

dostatečně informována o technických detailech medicíny a nemů�e se

26

sama rozhodnout o péči adekvátní aktuálnímu zdravotnímu stavu (Starfield,

1992, p. 25-26),

• praktický lékař má komplexní informace o pacientově zdravotním stavu

(Van de Ven, b.r) a léčbách, které pacient podstoupil (Stone, 1999, p. 48-

62) a mů�e tak lépe ohodnotit kvalitu péče poskytnuté ostatními lékaři,

• praktický lékař mů�e koordinovat u�ívání léků předepsaných různými

odborníky a vyloučit tím pádem negativní účinky několika léků u�ívaných

najednou (Van de Ven, b.r.) nebo duplicitu poskytovaných

zdravotnických slu�eb (Stone, 1999, p. 48-62),

• praktický lékař má s pacientem dlouhodobý osobní vztah, který vede

k osobnímu přístupu při poskytování péče (Van de Ven, b.r), praktický

lékař pracuje v komunitě, kde jsou projevy nemoci silně ovlivněny

sociálním kontextem, v kontrastu jsou specialisté – zvlá�tě působící

v nemocnicích, kteří ve srovnání s praktickým lékařem ře�í problémy

vytr�ené ze sociálního kontextu pacienta (Starfield, 1992, p. 25-26),

• existuje úzká spolupráce mezi praktickým lékařem a specialistou

(praktický lékař mů�e specialistu informovat o vývoji nemoci nebo

o osobních postojích pacienta), která vede k vět�í kvalitě péče a ke

sni�ování nákladů (Van de Ven, b.r.), proto�e nekontrolovaný přístup ke

specialistům a nedostatek motivace k omezování referencí ke specialistům

v historii znamenal vysoké vyu�ívání slu�eb specialistů a tím pádem i růst

nákladů7. Mnoho pacientů toti� jde ke specialistovi i s problémy, které by

lépe vyře�il lékař primární péče (Kapur et al., 2000, p. 161-181),

• primární péče je oproti specializované levněj�í, vynechání náv�těvy

praktického lékaře a přímá náv�těva specialisty čerpá více zdrojů, a to

v případě, kdy by praktický lékař mohl navrhnout méně nákladný způsob

ře�ení problému (Starfield, 1992, p. 25-26).

7 Výzkum realizovaný v rámci systému gatekeepingu a v rámci systému volných náv�těv specialistů bez potřeby doporučení od praktického lékaře v letech 1994-1995 to v�ak nepotvrdil a ukázal, �e přímý vstup pacientů ke specialistům nemusí nutně znamenat vy��í náklady na zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři nebo specialisty (Kapur et al., 2000, p. 161-181).

27

I přes tyto výhody v�ak k roli praktického lékaře jako �gatekeepera� existují

některé výhrady. Jednou z hlavních je regulace přístupu k odborným specialistům

(Singer, 2000, p. 10).

V některých zemích jsou praktičtí lékaři ekonomicky motivováni k tomu, aby

redukovali počet pacientů, které odesílají ke specialistům (Powers, 1998, p. 76 – 86).

Je-li odeslání ke specialistovi jednou z mo�ností léčby a je-li zároveň lékař

motivován (např. dárkem nebo finanční odměnou) k tomu, aby tyto reference ke

specialistům omezoval, mů�e lékař tuto mo�nost zamlčet a pacientovi se o ní vůbec

nezmiňovat (Stone, 1999, p. 48-62) a svůj vlastní zájem postavit nad blaho pacienta

(Starfield, 1992, p. 27-30). V případě, �e je osoba přesvědčena, �e jí specialista

poskytne lep�í a odborněj�í péči a jestli�e je tato osoba zároveň přesvědčena, �e se

umí sama správně rozhodnout o tom, pomoc kterého odborníka vyhledá, mů�e se

cítit znevýhodněna tím, �e před vyhledáním pro ni �nejlep�í� péče musí nav�tívit

je�tě praktického lékaře (Starfield, 1992, p. 27-30). Někteří pacienti se tedy mohou

cítit v systému gatekeepingu omezováni, proto�e nemohou odborného lékaře

nav�tívit přímo (Grumbach, 1999, p. 2008 - 2010).

V případě, �e je ohodnocení vlastního problému pacienta a jeho rozhodnutí

o náv�těvě specialisty správné, je neomezený přístup ke specializované péči pro

pacienta nejen pohodlněj�í, ale �etří náklady za případnou první náv�těvu

praktického lékaře. Tento přístup také vyhovuje pacientům, kteří mají čas pouze na

jednu náv�těvu lékaře. V případě správného rozhodnutí pacienta o náv�těvě

specialisty umo�ňuje tento přístup také rychlej�í poskytnutí adekvátní péče (Starfiel,

1992, p. 27-30). Někdy je systém gatekeepingu chápán jako omezování svobodné

volby poskytovatele péče (Starfield, 1992, p. 27-30).

Další z často uváděných nevýhod systému gatekeepingu je nutnost doporučení

praktického lékaře ke ka�dé náv�těvě odborného specialisty i v případě

chronicky nemocných pacientů, kteří potřebují neustálý dohled specialisty (Stone,

1999, p. 48-62).

Z vý�e uváděných důvodů některé vyspělé země systém �gatekeepingu�

s nutností doporučení praktického resp. rodinného lékaře do sekundární nebo

terciární sféry nezavedly.

28

Regulace přístupu k odborným specialistům není zavedena např. v Německu.

Zde mají pacienti naprosto volnou mo�nost výběru rodinného lékaře, často vyu�ívají

i mo�nosti vybrat si a bez doporučení nav�tívit jakéhokoli specialistu. Dal�í ze zemí,

kde mají pacienti přímý vstup k odborným specialistům, je Rakousko. Jediným

omezením pro pacienty je nutnost nav�tívit lékaře, se kterým má smlouvu jejich

poji�ťovací fond. Také ve Švédsku není praktický lékař vnímán jako první článek

kontaktu se zdravotnickým systémem a jeho doporučení není nutné pro vstup do

dal�ích slo�ek péče (sekundární, terciární). Přesto v�ak mnozí pacienti ve �védsku

právě praktického lékaře nav�těvují v případě zdravotních problémů nejdříve

(www.observatory.dk).

Naopak, role praktického lékaře jako �gatekeepera� je velice silným prvkem

v rámci Národní zdravotní slu�by ve Spojeném Království. Zde, narozdíl od jiných

zemí, pacienti nemají kromě naléhavých případů (např. nehody či úrazy) přímý

přístup k odborným specialistům. Stejná kontrola přístupu k vět�ině odborných

specialistů existuje také v Nizozemí (www.observatory.cz), Dánsku a Finsku

(Starfield, 1992, p. 214-218)8.

V České republice není v současné době přístup k odborným specialistům

kontrolován, co� znamená, �e pacienti nepotřebují k náv�těvě specialisty doporučení

praktického lékaře. To vede v ČR k velkým počtům náv�těv u odborných specialistů

iniciovaných samotnými pacienty. Odborníci se ale shodují, �e pouhé zavedení

systému �gatekeepingu� by pro kontrolu přístupu k odborným specialistům nebylo

dostačující (www.observatory.dk).

4.4.2 Praktický lékař jako koordinátor

Mezi odborníky se objevuje názor, �e praktičtí lékaři by měli mít roli

koordinátorů, ale rozhodně ne �gatekeeperů� (Bodenheimer et al, 1999). Autoři

argumentují tím, �e nejen odborní specialisté, ale samotní praktičtí lékaři jsou se

svou funkcí „gatekeeperů� nespokojeni. Na tyto závěry ukázaly výsledky výzkumu

realizovaného v roce 1996 v USA mezi a/ chronicky nemocnými pacienty mladšími

65 let zahrnutými v programu �managed care�, b/ mezi praktickými lékaři a c/ mezi

8 Srovnání primární zdravotní péče ve vybraných zemích nabízí příloha č. 1.

29

odbornými specialisty. Podle výsledků tohoto průzkumu nebylo celé pětině

dotázaných pacientů umo�něno v případě potřeby nav�tívit odborného specialistu.

Dále se ukázalo, �e 40 % z praktických lékařů je přesvědčeno o negativním

efektu systému �gatekeepingu� na čerpání zdrojů specialistů, o pozitivním efektu je

přesvědčeno pouze 14 % amerických praktických lékařů. Téměř čtvrtina praktických

lékařů není spokojena se skutečností, �e v souvislosti s jejich rolí „gatekeepera“ se

od nich očekává roz�íření slu�eb pacientům o některé slu�by, které dříve poskytovali

specialisté. Odborní specialisté vidí podle výsledků tohoto průzkumu v praktických

lékařích v případě �gatekeepingu� rivaly a ne kolegy (Bodenheimer et al, 1999).

Další výzkum, realizovaný v roce 1997 v Kalifornii v oblasti role praktického

lékaře, se zaměřil na vnímání role praktického lékaře jako prvního článku v kontaktu

se zdravotní péčí a koordinátora vstupu do sekundární sféry. Předmětem výzkumu

byla té� otázka, zda jsou podle pacientů praktičtí lékaři překá�kou v přístupu

k odborným specialistům a zda problémy s přístupem ke specialistům zapříčiňují

pokles důvěry pacientů v primární péči. Výzkumu se zúčastnilo 7718 pacientů,

kterým byl po�tou zaslán dotazník. Návratnost činila 71 % (Grumbach, 1999/b).

Výsledky tohoto výzkumu ukazují, �e pacienti přikládají velkou důle�itost

praktickým lékařům jako prvnímu článku při vstupu do zdravotnického systému, cení

si té� úlohy koordinátora při vstupu do sekundární sféry. V závislosti na zdravotním

problému preferuje od 75 % do 91 % pacientů nejdříve náv�těvu praktického lékaře

před náv�těvou specialisty z vlastní iniciativy. I přes tyto výsledky se téměř jedna

čtvrtina pacientů setkala se skutečností, �e jim praktický lékař nechtěl umo�nit

náv�těvu specialisty. U těchto pacientů byla zji�těna té� ni��í důvěra v primární péči

a ni��í spokojenost s praktickým lékařem (Grumbach, 1999/b).

Bodenheimer spolu s kolegy navrhl z důvodu výhrad ke �gatekeepingu�

model, ve kterém vystupují praktičtí lékaři jako koordinátoři a rádci, kteří

vedou pacienty spletí specialistů a procedur a koordinují zdravotní péči

poskytovanou specialisty. Se svými pacienty mají dlouhodobý a důvěryplný vztah.

Pro popis svého modelu pou�ívají analogii dirigenta orchestru, který dává

dohromady jednotlivé muzikanty a dělá z nich harmonický prvek. Stejně jako

praktický lékař neovládá v�echny obory, tak ani dirigent neovládá hru na v�echny

30

nástroje, ale ví, co ka�dý z nich umí (praktický lékař ví, čím se zabývá obor toho

kterého specialisty). V praxi to znamená, �e praktický lékař nemusí dávat doporučení

pro náv�těvy specialisty. Zároveň jsou ale pacienti vyzýváni, aby osobně nebo

telefonicky se svými praktickými lékaři své plánované náv�těvy konzultovali. Tento

proces umo�ní praktickým lékařům pomáhat vybrat svým pacientům nejvhodnějšího

specialistu. V případě, �e je praktický lékař přesvědčen o zbytečnosti náv�těvy, měl

by o tom pacienta také přesvědčit. I přesto má v�ak pacient právo trvat na svém

a specialistu i přes nesouhlas praktického lékaře nav�tívit (Bodenheimer, et al. 1999).

Postoje české veřejnosti k roli praktického lékaře ve zdravotnickém systému

přiná�í kapitola 12.1 .

4.5 Definice vztahu lékaře a pacienta v rámci primární

zdravotní péče

Vzájemný vztah mezi pacientem a lékařem je zvlá�tní případ kontaktu mezi

lidmi, kteří se nejčastěji setkávají proto, �e jeden z nich potřebuje pomoc a radu,

kterou si neumí poskytnout sám, a druhý mu je schopen více či méně vyhovět a jeho

potřebu splnit. Základním pravidlem medicínského mezilidského vztahu je (nebo

alespoň má být) spojenectví proti nemoci nebo ohro�ení zdraví. Toto spojenectví

vy�aduje spolupráci obou zúčastněných aktérů (Tautermann, 2000).

Setkání s pacientem v ordinaci praktického lékaře se vyznačuje probíráním

�irokého okruhu problémů charakterizovaných často nepřehlednou směsí faktorů

biologických, psychologických a sociálních, které jsou zasazeny do jedinečného

kontextu pacientova �ivota (Honzák, 2002, p. 22-24).

Zvlá�tě v primární zdravotní péči mů�e vztah lékaře a pacienta trvat hodně let

a mů�e nést významnou roli v �ivotě lékaře i pacienta. Důle�itost kvality tohoto

vztahu je dobře známá a hodně popsaná (Norton, 1994).

V rámci primární zdravotní péče jsou na vztah lékaře a pacienta kladeny

velmi vysoké nároky, které jsou determinovány rolí praktického lékaře jako

prvního článku v kontaktu nemocného se zdravotnickým systémem. Praktický

31

lékař je zpravidla prvním odborníkem, kterého pacient při zji�tění příznaků nemoci

vyhledá. Tento kontakt často probíhá pod emocionálním napětím nemocného, který

je svou nemocí zaskočen a cítí se bezmocným. V mnoha případech pro�ívají

nemocní bolest, která jim znesnadňuje racionálně hodnotit momentální situaci.

Na praktického lékaře jsou nároky nejen z oblasti léčení, ale předev�ím z oblasti

psychologie. Zejména praktičtí lékaři by si měli v�ímat sociálních faktorů nemocí

(např. ztráta zaměstnání, konflikt, změna, nepřizpůsobení, stres, izolace, neúspěch)

a nepřehlí�et psychologické vlivy, úzkosti a deprese. Praktický lékař by měl věnovat

nále�itou pozornost sociálním faktorům, o nich� lze předpokládat, �e ovlivňují

a předurčují pacientovo chování v ordinaci. Je důle�ité alespoň orientačně vědět, ze

které sociální skupiny pacient pochází a jaké hodnoty a normy on či jeho skupina

vyznávají (Haškovcová, 1999, p. 228 - 229).

Proto�e vztah pacienta a lékaře a samotný proces léčení je determinován jak

medicínskými, tak i nemedicínskými faktory, musí praktický lékař disponovat

předev�ím komunikativními schopnostmi. Jak toti� uká�í dal�í kapitoly, přístup

praktického lékaře k pacientovi mů�e výrazně ovlivnit léčbu a tím pádem i konečný

efekt uzdravení.

Výzkumy v�ak ukazují, �e v praxi mají praktičtí lékaři tendenci neléčit

psychosociální problémy, které jim nejsou přímo prezentovány (Gulbrandsen, 1998,

p. 28-32).

Názorněj�í pohled na vztah lékaře a pacienta v rámci primární zdravotní péče

(v případě nemoci9) nabízí následující schéma.

9 Dalšími z okolností vzájemného setkání je například nutnost získat od praktického lékaře doporučení nebo posouzení zdravotního stavu.

32

SCHÉMA Č. 3.: SETKÁNÍ LÉKAŘE A PACIENTA V PŘÍPADĚ NEMOCI

Vztah lékaře a pacienta v rámci primární zdravotní péče je pro potřeby této

práce definován jako: �jednorázové nebo vícečetné setkávání osoby praktického

lékaře pro dospělé10 a osoby pacienta. K tomuto setkání dochází zpravidla v ordinaci

praktického lékaře (dal�í mo�ností je např. náv�těva praktického lékaře v bytě

pacienta). Lékař je v případě setkání osobou kompetentní pacientovi pomoci a má

nad pacientem minimálně odbornou převahu. Pacient je v případě setkání osobou,

která potřebuje pomoc, radu, nebo např. potvrzení týkající se zdravotního stavu nebo

způsobilosti.

Do této definice se nepočítají setkání, kdy se lékař s pacientem setkávají ze

soukromých důvodů, nebo za jiným účelem, ne� je slu�ba poskytovaná osobou

kompetentní pomáhat v oblasti zdravotní péče.�

10 Vztahy pacientů se stomatology, gynekology a praktickými lékaři pro děti a dorost mají svá specifika, která nejsou v této práci uva�ována.

nebo

Příznaky nemoci, pocit, �e něco není v pořádku ⇒ nutnost nav�tívit lékaře, proto�e si sámnemů�e pomoci ⇒ vstup emocí (strach, napětí)

Interpretace příznaků lékaři, očekávání pomoci/úlevy

• Léčení na úrovni medicíny = zvládnutí nemoci,navrácení zdraví=biomedicínský přístup

• Léčení na úrovni psychiky = zbavení strachu,dodání odvahy, povzbuzení

PACIENT LÉKAŘ

Touha čerpat úlevy vyplývající se stavu nemocného

Reakce lékaře, očekávání spolupráce, příp. pasivity pacienta

BUDOVÁNÍ VZTAHU

33

5. Koncept nemoci a její postavení v �ivotě člověka

Jedním z nejdůle�itěj�ích teoretických konceptů pro zkoumání vztahu lékaře

a pacienta je koncept nemoci, významu nemoci pro �ivot jedince a s tím související

role, kterou nemocná osoba přisuzuje lékaři.

Podle obecného mínění o tom, zda je člověk zdravý nebo nemocný, rozhoduje

lékař. Nikdo jiný to udělat nemů�e, proto�e lékaře k tomu opravňuje pozice

odborníka, do které se kvalifikoval svými vědomostmi a schopnostmi, je� jsou

laikovi nedostupné (Kapr, 1998, p. 13-14).

V první fázi dochází u člověka k laické definici nemoci, co� je komplex

poznatků tvořený zejména intenzitou a mírou rozpoznatelnosti poruchy, minulé

zkušenosti s fyzickými a psychickými funkcemi vlastního těla, dosa�itelností

informací o zku�enostech ostatních osob, znalostmi o fungování lidského těla

a psychiky a v neposlední řadě očekáváním stupně a rozsahu fyzického a sociálního

ohro�ení, které člověk vnímá (Kapr, 1998, p. 13-14). Nemocný posuzuje nemoc

podle nesnází, jaké mu způsobuje. V posuzování těchto nesnází je veden čistě svým

citem nebo subjektivizmem (Thomayer, 1999, dle /Honzák, 2002, p. 22-24/).

V západních společnostech dlouhou dobu převládal tzv. bio-medicínský model

nemoci. Tento model je zalo�en na skutečnosti, �e nemoc vede ke změnám ve

struktuře a fungování lidského těla a je zalo�en na těchto základních předpokladech:

• ka�dá nemoc je způsobena specifickým činitelem jako je virus, parazit,

bakterie,

• pacient má být nahlí�en jako pasivní cíl medicínské intervence,

• obnova zdraví vy�aduje u�ití medicínské technologie a vědecké procedury

(Norton, 1994).

Medicínský pohled na lidské tělo vychází z karteziánské filozofie, která jej vidí

jako stroj, na kterém mohou být případné poruchy opraveny nebo některé součástky

vyměněny. V rámci medicínského modelu je zdraví nazíráno jako �nepřítomnost

nemoci“ (Bowling, 1997).

34

Tento stav má své přirozené historické pozadí. Vět�í část medicíny přelomu

19. a 20. století byla zaměřena na analýzu anatomické struktury těla, na jeho

biochemické funkce a mikrobiologii. Vět�ina problémů se v této době ře�ila na

úrovni biomedicínské. Nutné je také podotknout, �e mnoho z takto ře�ených

problémů se na biomedicínské úrovni vyře�ilo (Kapr, 1998, p. 14).

Biomedicínskému modelu bylo ji� v minulosti vyčítáno, �e se příli� úzce

soustřeďuje na lidské tělo a na medicínské technologie a �e potlačuje člověka

samotného a sociální kontext, ve kterém �ije. Tato kritika vycházela nejčastěji z řad

odborníků na sociální vědy, kteří viděli příčiny nemocí v kombinaci biologických

(např. genetické predispozice), sociálních (např. chudoba) a psychologických faktorů

a předpokladů (Bowling, 1997).

Heinrich Schipperges upozornil, �e u nemoci hrají důle�itou roli velmi osobní

postoje a očekávání, vlivy z okolního světa a od bli�ních, vliv světa práce

a prostoru volného času se v�emi do nich zasazenými mezilidskými vztahy

(Rotter, 1999, p. 77; Starfield, 1998, p. 169-180). Ji� ve zcela počátečních fázích

poruchy zdraví do děje významně zasahují psychosociální a kulturní vlivy. Jedinec

se sna�í na základě svých představ a znalostí o světě a o sobě definovat svůj stav

a volit adekvátní, v dané kultuře platné strategie jednání11 (Kapr, 1998, p. 18-20).

Čistě chemické nebo fyziologické chápání nemoci by dnes mělo patřit minulosti,

i kdy� toto chápání vycházející z materialistického a mechanistického obrazu

člověka bylo v posledních sto letech velmi vlivné (Rotter, 1999, p. 77).

5.1 Různé přístupy k vnímání nemoci

Vnímání nemoci ze strany pacientů a ze strany lékařů se nezřídka li�í. Nelze

opomenout, �e ka�dá nemoc zasahuje nejen do biologické, ale i do sociální sféry

posti�eného a �e ka�dý pacient je osobnost (Honzák, 1999, p. 14). Nemoc proto

nemů�e být nahlí�ena v izolaci, ale je nutné znát také osobu, která je nemocná

a prostředí, ve kterém �ije. Informace o pacientově prostředí je nutná, a to nejen ke

11 Je toti� zcela evidentní, �e jinak bude na stejné příznaky reagovat středoevropan a jinak domorodec v australské buši.

35

stanovení správné diagnózy, ale také pro to, aby byla vybrána pro daného pacienta ta

správná léčba (Gulbrandsen, 1998, p. 28-32).

Tento systémový přístup se pokusil shrnout a definovat J. Siegerist (dle /Kapr,

1998, p. 14-15/; Křivohlavý, 2002, p. 16-17), který rozlišil chápání nemoci ve třech

oblastech, a to:

1. oblast individuální, kde má výraznou převahu skutečnost, jak se člověk

subjektivně cítí. Tomuto stavu odpovídá anglické označení illness

(překládané do če�tiny jako nemoc),

2. oblast medicíny, kdy vět�inou převládá snaha definovat odchylku od

objektivizovaných, operacionalizovaných somatických norem. Anglicky se

tento stav označuje jako disease (překládané do če�tiny jako choroba),

3. oblast sociální, co� je porucha schopnosti plnit společností očekávané

sociální úkony a role. Zpravidla jde o pohled druhých lidí na daného člověka.

V angličtině je tento stav označován jako sickness (překládané do če�tiny

jako nezdravý).

Také WHO se neomezuje na definici zdraví jako na pouhou absenci nemoci, ale

pojímá zdraví jako stav fyzické, psychologické a sociální pohody.

Moderní lékařská praxe v�ak stále často favorizuje chorobu, resp. diagnózu

a opomíjí psychologické a sociální komponenty nepříznivého stavu nemocného

(Haškovcová, 1999, p. 288).

5.1.1 Chování v nemoci a přijetí role nemocného

S nemocí a její identifikací jedincem souvisí i to, jak k tomuto stavu přistoupí,

jak se zachová.

Při analýze chování individua musíme brát v úvahu, �e jak nemoc sama, tak

i chování individua v nemoci, je výsledkem mno�iny faktorů, která není bez

simplifikace odvoditelná jen z klinických příznaků poruchy těla (Kapr, 1998, p. 18-

20). Stát se nemocným je děj a člověk ve skutečnosti vstupuje do role nemocného

sérií činů (Kapr, 1998, p. 13-14).

36

V širším kontextu definoval chování v nemoci Mechanic. Ten nemoc definoval

ve vztahu k vnímání a jednání (popř. absence jednání) v případě, �e jedinec na sobě

rozpoznal příznaky nemoci. To, jak lidé hodnotí a reagují na nemoc, zále�í na tom,

do jaké míry je pro ně samé nemoc odchylkou od normálu, který si určili na základě

svých ka�dodenních zku�eností (Bowling, 1997).

Kasl a Kobb definovali chování v nemoci jako chování zaměřené na hledání

pomoci k uzdravení (pomocí mů�e být např. konzultace s lékařem). Chování v roli

nemocného definovali tito autoři jako aktivity zaměřené na uzdravení (např. u�ívání

léků). Chování ve zdraví jsou naopak aktivity zaměřené na udr�ování zdraví a na

prevenci nemocí (Bowling, 1997).

V literatuře se objevují dva hlavní přístupy ke studiu chování jedinců v případě

nemoci. Jsou to:

1. přístup zaměřený na sociální a strukturální vlivy na rozhodování

jedince o zdraví či nemoci (např. sociální třída, věk, pohlaví, vzdělání,

socio-ekonomický status, příjem);

2. přístup zaměřený na psychologické charakteristiky jedinců a na jejich

naučené jednání a zkušenosti v případě zdraví a nemoci.

Ad1/ Sociální a strukturální vlivy na chování v nemoci

Vliv socioekonomických charakteristik na chování v nemoci prokázaly mnohé

průzkumy realizované v posledních letech v Evropě a v severní Americe. Tyto

výzkumy např. odhalily skutečnost, �e �eny se pova�ují za více nemocné ne� mu�i

a �e také častěji nav�těvují lékaře. Pro �eny je přiznání vlastní nemoci více

akceptovatelné ne� pro mu�e (Nathanson, 1975, 1977 /dle Bowling, 1997/)

Dal�í výzkumy ukazují, �e lidé z ni��ích sociálních vrstev jsou na svém zdraví

více ohro�eni ve srovnání s lidmi z vy��ích sociálních vrstev. Příslu�níci ni��ích

sociálních vrstev jsou v�ak méně ochotni dbát na prevenci a jsou méně nakloněni

zdravěj�ím způsobům �ivota. Pro lidi s nízkým sociálním statusem je zdraví

vzhledem k jiným existenčním problémům, které musí ře�it, na �ebříčku hodnot ní�e

ne� u příslu�níků středních a vy��ích sociálních vrstev. Příslu�níci ni��ích sociálních

vrstev mají také ni��í povědomí o slu�bách moderní medicíny a často nevědí, jak

37

efektivně komunikovat s lékařem (Bochner, 1983 /dle Bowling, 1997/). Prokázalo se

také, �e čím je vět�í sociální a kulturní vzdálenost mezi lékaři a pacienty, tím je

vzájemná komunikace těchto aktérů komplikovaněj�í (Friedson, 1970, /dle Bowling,

1997/).

Jiná teorie, která se sna�í popsat chování v nemoci jako důsledek sociálních

charakteristik jedinců, je teorie nákladů a výnosů (cost benefit) (Le Grand, 1982, /dle

Bowling, 1997/). Tato teorie vychází z předpokladu, �e lidé z různých sociálních

prostředí musí investovat do u�ití slu�eb rozdílné náklady a plynou jim z toho

rozdílné přínosy. Jedním z takových nákladů je čas. Příslu�níci ni��ích sociálních

vrstev např. jezdí k lékaři veřejnou hromadnou dopravou a musí při tom překonávat

del�í vzdálenosti a potřebují k tomu vět�í časový prostor. Tito lidé častěji zastávají

manuální profese a jsou placeni hodinově. Ka�dé zdr�ení pro ně znamená ztrátu části

výdělku za čas, který stráví mimo pracovi�tě a náklady na zdravotnické slu�by se pro

ně stávají vy��í ne� pro příslu�níky středních vrstev.

Anderson (1975, /dle Bowling, 1997/) vyvinul prediktivní model pro hledání

pomoci v případě nemoci. Podle jeho modelu ovlivňují člověka při rozhodnutí pro

u�ití určité slu�by, v tomto případě rozhodnutí o náv�těvě lékaře:

1. dispozice (sociálně-ekonomické proměnné a postoje),

2. mo�nosti (zaplatit za náv�těvu lékaře, dosa�itelnost a přístup ke slu�bám),

3. potřeba.

Výzkum ukázal, �e potřeba má v tomto modelu největ�í prediktivní sílu.

Ad2/ Psychologické vlivy na chování v nemoci

Tento přístup ke studiu chování v nemoci vychází z předpokladu, �e rozhodnutí

hledat pomoc v případě nemoci je výsledkem komplexních psychologických

a sociálních procesů, které závisí na hodnotách dané osoby, na modelech chování ve

zdraví uplatňovaných v dané společnosti a kulturních zvyklostech (Bowling, 1997).

Velmi mnoho nemocí nevzniká z určité objektivně přírodovědecky zachytitelné

příčiny, ale často zde působí také subjektivní faktor. Je velmi pravděpodobné, �e řada

nemocí propuká teprve při odpovídající psychické dispozici. Psychický postoj hraje

roli i v průběhu onemocnění. Je toti� značný rozdíl, jestli pacient má skutečnou vůli

38

k překonání své nemoci a k uzdravení nebo jestli rezignuje. Mů�e se tak i stát, �e ze

dvou pacientů se stejnou nemocí, ale odli�nými psychickými postoji jeden zemře a

druhý se uzdraví (Rotter, 1999, p. 78).

Jedním z autorů, kteří byli přesvědčeni o psychologických vlivech na chování

v případě nemoci, je Mechanic. Ten sestavil model s deseti heterogenními

proměnnými, na kterých závisí reakce jedince na nemoc. Při sestavování modelu

vycházel z teorie, �e chování v nemoci je kulturně naučená reakce.

Proměnnými v Mechanicově modelu jsou (Mechanic, 1978, /dle Bowling,

1997/):

1. viditelnost symptomů a jejich rozpoznatelnost,

2. vnímání záva�nosti symptomů,

3. míra, do které symptomy naru�ují �ivot v rodině, v práci a sociální aktivity,

4. frekvence výskytu symptomů, jejich opakování a jejich trvání,

5. tolerance těch, kteří jsou vystaveni symptomům a těch, kteří je hodnotí,

6. dostupnost informací, znalosti a kulturní vnímání hodnotitele symptomů,

7. vnímané potřeby, které vedou k psychologickým procesům (např. odmítnutí

nemoci),

8. potřeby, které soutě�í s odpovědí na nemoc,

9. interpretace symptomů,

10. dostupnost léčby a psychologické a finanční náklady.

Podle kritiky vý�e prezentovaných přístupů je skrze sociální, demografické

a psychologické charakteristiky vysvětleno pouze malé procento lidského chování

a vnímání v případě nemoci. Podle kritiků těchto přístupů má vysvětlení lidského

jednání v případě nemoci le�et v oblasti sociálních interakcí a rolí a v chápání

nemoci samotnými jedinci. Tento přístup je podlo�en také empiricky. Robinson

(1971, /dle Bowling, 1997, p. 32/) realizoval kvalitativní rozhovory a podal mnoho

příkladů, jak individuální interpretace situací ovlivnily samotné chování.

Na chování individua v případě nemoci se velkou měrou podílí také působení

bezprostředního sociálního systému, který vede nemocného jedince k určitým

vzorcům chování. Příkladem mů�e být situace osoby, která byla na základě jistých

39

příznaků uznána lékařem jako nemocná. S touto osobou se setkáváme ve fázi, kdy

akutní potřeba léčit se slábne a je mo�no obnovit některé �normální� aktivity. Tento

stav mů�e u pacienta vyvolat snahu o neoprávněné prodlou�ení dosud legitimního

stavu nemocného a zvý�ení celkové míry uspokojování potřeb, co� se projeví

simulací přetrvávajících příznaků nemoci před lékařem a před okolím. Jiná situace

nastává, kdy stejná osoba ve stejné situaci předstírá před lékařem, �e je uzdravena

(např. proto, �e se chce vrátit do zaměstnání) a zkresluje údaje o svém aktuálním

zdravotním stavu.

5.2 Psychosomatické nemoci a útěk do nemoci

V souvislosti s nemocí a s chováním v případě nemoci se často hovoří také

o psychosomatických onemocněních a o útěku do nemoci.

Moderní věda odhalila skutečnost, která má pro vnímání nemoci a tím pádem

i pro budoucí vztah lékaře a pacienta zásadní vliv. Jedná se o poznání, �e příznaky

nemocí se neprojevují pouze v oblasti somatické, ale také v citech, v jednání

člověka, v jeho racionálním zkoumání a hodnocení situace a také v reakcích

jeho okolí. Je proto třeba analyzovat, jak člověk na manifestaci příznaků reaguje,

jaký jim přisuzuje význam, a to nejen jako individuum, ale jako člen určité sociální

skupiny, ve které zaujímá určitou pozici a jako prvek určité kultury, se kterou se

identifikuje. Všechny tyto faktory se také promítají do jeho chování, do jeho

rozhodování o tom, zda je nemocný a zda se zachová jako nemocný, jinak řečeno,

zda přijme nemoc jako sociální roli a jak se v této roli zachová (Kapr, 1998, p. 18-

20). Pacienti, kteří pro�ívají osobní bolest nebo problém, se mohou někdy cítit

nemocni a u�ívat výhod emocionální kvality vztahu lékaře a pacienta, i kdy� se

u nich přítomnost nemoci nepodařilo prokázat (Scambler, 1991, p. 53 - 54). Zejména

praktičtí lékaři by si měli v�ímat sociálních faktorů nemoci (ztráta, konflikt, změna,

nepřizpůsobení, stres, izolace, neúspěch) a nepřehlí�et psychické vlivy úzkosti

a deprese (Haškovcová, 1999, p. 288).

Vět�ina mentálních nebo emocionálních tlaků se projevuje tělesnými poruchami

a lidé takto posti�ení se svými problémy ve vět�ině případů míří k praktickému lékaři

40

(Branch, 2000, p. 2257). Vzhledem k autoritě a významu, jaký zaujímá praktický

lékař v poli svých nemocných, musí umět tyto situace ře�it a musí umět svým

pacientům v těchto situacích pomoci (Honzák a kol., 2001, p. 221). Zároveň je ale

známo, �e praktický lékař tyto situace často nezvládá a není schopen psychické

problémy svých pacientů, které mohou být původcem zdravotních komplikací,

rozpoznat (Girón et al., 1998, p. 530 - 535).

Výzkumy ukazují, �e mezi pacienty primární péče je minimálně pětina těch,

kteří trpí medicínskými nevysvětlitelnými fyzickými příznaky, které jsou

pravděpodobně somatickou chorobou. Výzkumy také ukazují, �e tito pacienti spí�e

vyhledají praktického lékaře ne� psychiatra12. Studie WHO ukazuje, �e mezi

somatické symptomy patří potí�e za�ívání, neurologické potí�e, menstruační

problémy, bolesti hlavy, bolest na hrudi apod. Sociálními rizikovými faktory pro

somatické nemoci jsou osamělost, samostatná starost o dítě, nezaměstnanost, �ivot ve

městě. Ohro�ené jsou i osoby, které jsou nespokojené v man�elství nebo v práci

(Righter, 1999, p. 3113-3120). Mnozí somatičtí pacienti trpí symptomy, které nejsou

ohodnotitelné biomedicínskou diagnózou, co� je vede k náv�těvám velkého mno�ství

lékařů, aby se dozvěděli, co jim vlastně je. Tito pacienti často nav�těvují více lékařů

také proto, �e hledají toho, který jim porozumí nebo proto, �e se svým lékařem měli

nějaké nedorozumění (Fogarty, 2001, p. 221-226).

Útěk do nemoci

Vedle psychosomatických nemocí se v literatuře často hovoří i o případech

�útěku do nemoci�, který mů�e jedinec zvolit v případě, �e pro�ívá v nějaké ze svých

sociálních rolí stres, konflikty, neúspěch (např. v zaměstnání, man�elství). Tento tlak

mů�e být tak silný, �e člověk utíká do nemoci často i bez kontroly vědomí a začíná

u něj fungovat podvědomý psychosomatický mechanismus (Kapr, 1998, p. 18-20).

12 Tento poznatek potvrzuje i Balint, který hovoří dokonce o 30 % pacientů, u kterých byla při náv�těvě praktického lékaře odhalena přítomnost neurotických příznaků (Křivohlavý, 2002, p. 60-63).

41

5.3 Bolest a její vnímání pacientem

S přítomností nemoci se velmi často objevuje bolest, která bývá pro pacienta

zpravidla prvním indikátorem, �e něco není v pořádku. Bolest je jevem, který le�í na

pomezí fyziologie a psychologie (Křivohlavý, 2002, p. 80-81). Uvědomění si bolesti

bývá často prvním impulsem k náv�těvě lékaře (v případě první zku�eností s tímto

typem bolesti ve vět�ině případů praktického lékaře, v případě předchozích

zkušeností nebo v případě chronicky nemocných to mů�e být přímo náv�těva

odborného specialisty). Bolest mů�e být příčinou změn v pacientově obvyklém

chování, které se mů�e projevit např. nervozitou nebo zvý�enou agresivitou

v chování vůči praktickému lékaři (který je prvním článkem v pacientově setkání se

zdravotnickým systémem).

Řada studií ukazuje, �e vztah mezi tím, jak profesionální zdravotníci hodnotí

bolest pacienta, a tím, jak ji hodnotí sám pacient, je velice problematický. Korelace

je téměř nulová (Krokosky a Reardon, 1989, dle /Křivohlavý, 2002, p. 80-81/).

Pro bolest neexistuje nějaký biologický ukazatel. V klinické praxi je bolest

obvykle hodnocena na základě vyjádření a popisu pacienta. Toto vyjádření mů�e být

méně hodnověrné v případě star�ích pacientů, proto�e tito mají tendenci přisuzovat

bolest procesu stárnutí. Takovéto vnímání bolesti v případě star�ích lidí se mů�e

objevovat také na straně některých poskytovatelů zdravotní péče (Leland, 1999,

p. 23-37).

Přitom právě přesný popis bolesti mů�e být pro stanovení diagnózy a správného

postupu léčení velmi důle�itý. Vět�inou pacienti bolest hodnotí na jednoduché škále

(��ádná bolest� a� �nejhor�í mo�ná bolest, kterou si doká�i představit�). Mnohdy

toto vyjádření ale nestačí. Proto byly vyvinuty metody, které měří bolest z více

dimenzí (místo bolesti, intenzita, délka, frekvence apod.). Jednou z těchto metod je

zkrácená verze McGillova dotazníku měřícího bolest (short-form McGill Pain

Questionnaire - MPG), kde pacient hodnotí nejen to, zda je bolest pulzující,

vystřelující, bodající atd., ale také její stupeň (�ádná, mírná, značná apod.). U lidí,

kteří nejsou schopni svou bolest přesně ohodnotit nebo kterým v tom brání jazyková

bariéra, se sledují projevy jako pláč, sténání nebo změny v chování či v tělesných

42

funkcích. U některých pacientů se dokonce doporučuje, aby si o svých bolestech

vedli podrobné záznamy (Leland, 1999, p. 23-37).

MPG není jediným nástrojem na měření bolesti, který se �iroce u�ívá. Existují

také např. West-Haven Yale Multidimensional Pain Inventory – WHYMPI, co� je

dotazník zji�ťující intenzitu bolesti a také to, jak moc tato bolest vadí pacientovi

v bě�ném �ivotě, jak moc je s tím pacienti nespokojen, jak moc podpory se mu

dostává od jiných lidí a jaké negativní nálady pacient má. Jiným dotazníkem je Pain

Anxiety Symptoms Scale – PASS. Tento dotazník je v první řadě zaměřen na

zji�ťování, jak moc se pacient bojí bolesti, která ho su�uje. Ukazuje se, �e údaje

PASS mají úzký vztah k míře pracovní neschopnosti pacientů (Křivohlavý, 2002,

p. 90).

Zvládnutí pacientovy bolesti a přístup lékaře k její přítomnosti jako

průvodního znaku nemoci, mů�e významnou měrou ovlivnit vztah lékaře

a pacienta. Jestli�e pacient získá pocit, �e se lékař o jeho bolest zajímá a dělá

maximum nejen pro uzdravení, ale také pro její eliminaci, posiluje se tím jeho důvěra

k lékaři a vzájemný vztah se posiluje. Jestli�e naopak pacient získá pocit, �e lékař má

tendenci jeho bolest podceňovat a tvrdit mu, �e �je to normální�, pacientova důvěra

v lékařovy schopnosti a v jeho zájem o blaho pacienta mů�e být vá�ně ohro�ena.

43

6. Talcott Parsons a jeho pohled na vztah lékaře

a pacienta

Práce Talcotta Parsonse patří k dal�ím důle�itým teoretickým konceptům, ze

kterých vychází tato práce.

Talcott Parsons, stoupenec funkcionální teorie, je jedním z prvních

sociologů, kteří nabídli detailní pohled na vztah lékaře a pacienta. Jeho zájem

o tuto oblast vychází ze zájmu o otázky hladkého fungování společnosti. Parsons

tvrdil, �e toho je dosa�eno skrze existenci institucionalizovaných rolí, které sociálně

předepisují vzory chování (Scambler, 1991, p. 48 - 64). Role vyjadřuje to, co se od

člověka očekává v určitých situacích a s ohledem na jeho věk, pohlaví, sociální status

a konkrétní společenské funkce (Nakonečný, 1993, p. 19 - 21). Předepsané role

umo�ňují předvídat jednání druhých (Keller, 1992, p. 90-93). Ka�dá z rolí vy�aduje

dodr�ovat určitá pravidla chování a jejich poru�ení vyvolává různé druhy

nesouhlasných, odmítavých reakcí sociálního okolí (Nakonečný, 1993, p. 19 - 21).

Řádný výkon rolí je odměňován, odchylné jednání je trestáno (Keller, 1992, p. 90-

93). Ze sociálních rolí vyplývají určitá očekávání a také práva a povinnosti

(Scambler, 1991, p. 48 – 64; Detels et al, 1997, p. 765-768).

Ve vztahu lékaře a pacienta přijímá pacient roli nemocného a lékař roli

profesionála, pomocníka v tí�ivé �ivotní situaci. Parsonsův model vztahu lékaře

a pacienta je popsán jako „ideální typ“.

6.1 Parsonsovo pojetí nemoci

V téměř v�ech definicích je zdraví počítáno mezi funkcionální potřeby člena

společnosti. Příli� nízký stupeň zdraví a přítomnost nemoci je z hlediska sociálního

systému dysfunkční a zájmem je, aby byla nemoc co nejvíce minimalizována

(Parsons, 1964).

44

Podle Talcotta Parsonse je nemoc stavem narušení normálního fungování

lidského individua a vyjadřuje:

1) stav organismu jako biologického systému,

2) stav osobních a sociálních prvků individua.

Proto je nemoc podle Parsonse definována částečně biologicky a částečně

sociálně. Participace individua na fungování sociálního systému je v�dy mimo jiné

relevantní stádiu nemoci, její příčině a podmínkám úspě�né terapie (Parsons, 1964,

p. 431). Lékařská praxe je mechanismem v sociálním systému, který pomáhá svým

členům vyrovnávat se s nemocí. Zahrnuje v sobě soubor institucionalizovaných rolí13

(Parsons, 1964, p. 432).

V moderní společnosti podle Parsonse platí, �e:

1) nemoc má vliv na přijatou sociální roli;

2) nemoc je přirozeným fenoménem, nebyla na�ím cílem, ale je něčím, co se

zkrátka přihodilo a podle čeho je nutné se dále zařídit;

3) nemoc v moderní společnosti u� není něčím, čeho je třeba se bát, ale stala

se integrační součástí sociálního ekvilibria;

4) nemoc mů�e být způsobem odezvy/reakce na sociální tlaky a na útěk od

sociálních povinností;

5) nemoc mů�e mít také pozitivní funkcionální význam;

6) nemoc nastala buď za kontrolovatelných nebo za nekontrolovatelných

podmínek. Toto pojetí nemoci v�ak neplatí absolutně a její vznik je mo�né

ovlivnit motivačními hodnotami. Byly dokázány toti� i případy, kdy si osoba

nevědomě přála onemocnět nebo být zraněna. Existuje také řada

psychosomatických chorob a mentálních nemocí, jejich� symptomy se

projevují předev�ím na úrovni chování (Parsons, 1964).

Podle Parsonse je pro normálního člověka přítomnost nemoci ne�ádoucí

a frustrující. Proto se u něho dají očekávat dva typy reakcí:

1) emocionální �ok na začátku nemoci,

2) strach z budoucího vývoje. 13 O těchto rolích viz kapitoly 6.2 a 6.3.

45

V obou případech jsou lidé, kteří podceňují mo�nost svého vlastního

onemocnění a kdy� přesto onemocní, mají tendenci přeceňovat naděje na rychlé

a kompletní uzdravení. Proto je i ten nejnutněj�í stupeň emocionální akceptace

reality slo�itý. Jedna z velice pravděpodobných reakcí na nemoc je její odmítání,

popírání existence nemoci14. Druhou mo�nou reakcí je zveličování situace, kdy

nemocný vy�aduje více pomoci a pozornosti, ne� je v daném případě bě�né (Parsons,

1964, p. 433).

6.2 Parsonsovo pojetí role nemocného

Podle Talcotta Parsonse je z pohledu sociálního systému role nemocného

deviantní, proto�e její přítomnost je překá�kou k vykonávání bě�ných sociálních rolí

(Morgan, 1995; Detels et al, 1997, p. 765-768).

Role nemocného je dočasná, dostat se do ní mů�e ka�dý. Osoba se sice mohla

vystavit riziku onemocnění, ale svou vůlí přímo neovlivnila, �e se jí něco stane.

Vět�inou pacient onemocní v situaci, která je sociálně definovaná jako �není to jeho

vina, �e onemocněl�. To, zda je někdo nemocný nebo zdravý, je určováno

v�eobecnými objektivními kritérii na základě klasifikace, ne vztahu. Soudcem

zdravých a nemocných je lékař. Pacient potřebuje slu�bu a lékař je expertem

kvalifikovaným k tomu, aby mu pomohl v situaci, která je institucionálně

definována jako �potřeba pomoci� (Parsons, 1964). Setkání lékaře a pacienta je tedy

setkáním odborníka s laikem, kteří se li�í znalostmi a mocí (Morgan, 1995).

Nemocná osoba si, kromě triviálních nemocí, nemů�e pomoci sama, proto�e neví, co

potřebuje a jak se to dělá. Nemocný se ocitá v informačním deficitu, proto�e mu

chybí informace potřebné k vyléčení, kterými disponuje lékař (Parsons, 1964).

Nemocný podle Parsonse s přijetím své role očekává, �e (Parsons, 1964):

• 1/ bude vyjmut z bě�ných povinností,

• 2/ o něho musí být postaráno, proto�e není v jeho moci ovlivnit své

uzdravení svou vůlí nebo pouhým rozhodnutím. 14 Podle Elizabeth Kueblerové Rossové se po sdělení �patné zprávy objeví u pacienta kterákoli z těchto psychologických reakcí: �ok, popření, smlouvání, agrese, deprese, přijetí (Honzák, 2001, p. 221-223).

46

Zároveň se od nemocného očekává, �e:

• 3/ se chce co nejdříve uzdravit,

• 4/ v rámci daných podmínek vyhledá k tomu technicky kompetentní pomoc

(nejčastěji lékaře) a bude na svém uzdravení spolupracovat.

Ad1/ Vyjmutí z bě�ných povinností je adekvátní povaze a záva�nosti nemoci.

Nemocný nesmí být obviňován, �e se těmto povinnostem vyhýbá (Bowling, 1997).

Osvobození nemocného od některých povinností je ovlivněno povahou a záva�ností

nemoci. Je dokázáno, �e ne v�echny nemoci vy�adují opu�tění normálních sociálních

rolí a přijetí role nemocného, ale mohou být léčeny bez zásahu lékaře a nevy�adují

�ádné změny v ka�dodenním �ivotě. Podobně také od lidí chronicky nemocných,

kteří chodí k lékaři pravidelně, se neočekává permanentní přijetí role nemocného.

Tuto roli přijímají pouze v případě změn oproti jejich obvyklému zdravotnímu stavu

(Scambler, 1991, p. 49).

Parsons viděl roli nemocného jako dočasnou sociální roli, která byla společností

ustanovena s cílem navrátit nemocné lidi do stavu zdravých a udělat z nich opět co

nejdříve plně fungující členy společnosti (Scambler, 1991, p. 49).

Stav nemocného musí být lékařem v roli soudce (agenta sociální kontroly, či

„gatekeepera“) legitimizován a ostatními akceptován, proto�e lékaři kontrolují

přístup k roli nemocného a legitimizují privilegia spojená s akceptací této role

okolím (Morgan, 1995),

Ad2/ O nemocného musí být postaráno. Proces uzdravování sice mů�e být

spontánní, ale pokud nemoc přetrvává, tak si nemocný sám pomoci nemů�e a má

„právo na pomoc“.

Ad3/ Nemocný se chce co nejdříve uzdravit, proto�e tento zhor�ený stav jej

znevýhodňuje a je překá�kou k vykonávání bě�ných sociálních rolí (Morgan, 1995),

Ad4/ Se spoluprací s lékařem souvisí i nutnost poskytnout lékaři všechny

potřebné, i velice intimní a soukromé, informace a umo�nit tělesnou prohlídku

(Parsons, 1964).

47

6.3 Parsonsovo pojetí role lékaře

Roli lékaře viděl Parsons jako doplňkovou k roli pacienta, proto�e od pacienta

se očekává, �e bude plně spolupracovat s lékařem, a ten �e k vyléčení pacienta

pou�ije v�echny své znalosti a zku�enosti (Scambler, 1991, p. 49). Lékař je podle

Parsonse agentem sociální kontroly, který vystupuje v roli tzv. „gatekeepera“ mezi

zdravými a nemocnými (Scambler, 1991, p. 50).

Lékař kontroluje přístup k roli nemocného a legitimuje privilegia spojená

s akceptací této role, jako je například uvolnění z některých společenských aktivit.

Lékař legitimizuje status nemoci (Bowling, 1997). Podle Parsonse patří role lékaře

do základní skupiny profesionálních rolí, která je podskupinou vět�í skupiny

pracovních rolí. Tato role po�ívá velkou vá�nost, proto�e jeho vykonávání vy�aduje

vysoké nároky. V moderní společnosti není podle Parsonse lékař vnímán jako

moudrý mu�� nebo �mudrc�, ale jako specialista, jeho� nadřazenost je vázána na

jeho technický výcvik a zkušenosti (Parsons, 1964).

Neopomenutelnou slo�kou lékařovy práce, narozdíl od spousty jiných

odborníků, jsou emoce spojené s utrpením a přítomností smrti. Tyto emoce se

objevují jak na straně pacienta a jeho blízkých, tak i na straně lékaře (Parsons, 1964).

Také s rolí lékaře jsou v Parsonsově ideálním typu spojena určitá

očekávání.

Od lékaře se očekává, �e:

1. bude v�dy jednat v souladu s potřebami pacienta (Morgan, 1995), v jeho

nejlepším zájmu a v zájmu jeho zdravotního stavu (Scambler, 1991, p. 48-

64); blaho pacienta lékař staví nad své vlastní a nad obchodní zájmy

(Parsons, 1964),

2. bude v�dy jednat podle profesionálních zásad (Morgan, 1995), např. lékař

má právo po�adovat od pacienta soukromé a intimní informace pouze pokud

je to nutné k léčení (Parsons, 1964),

3. k vyléčení nemocného pou�ije v�echny své znalosti (Morgan, 1995)

a technické mo�nosti medicíny (Parsons, 1964),

48

4. v procesu léčení oddělí objektivní od emocionálního (Morgan, 1995);

u lékaře není přípustná sympatie nebo antipatie k určité osobě, lékař musí být

neutrální a problémy musí ře�it soudně, objektivně a vědecky. Není

přípustné, aby měl některé pacienty rád a jiné ne (Parsons, 1964).

Parsons odlišuje dva typy lékařů:

! soukromé lékaře (kteří mají kromě starostí o nemocné po technické stránce

také zodpovědnost za platby za svou práci, proto�e tyto jsou zdrojem jejich

příjmů, tito lékaři jsou na platbách za své slu�by přímo závislí),

! lékaře, kteří pracují v rámci určité organizace (toto uspořádání je výhodné

z hlediska technického rozvoje medicíny, proto�e jeden případ často

potřebuje spolupráci několika typů lékařů) (Parsons, 1964).

Schéma č. 4 ukazuje přehledně na očekávání spojená s rolí lékaře a s rolí

pacienta.

SCHÉMA Č. 4.: PARSONSOVA ANALÝZA ROLÍ PACIENTA A LÉKAŘE

PACIENT: ROLE NEMOCNÉHO LÉKAŘ: PROFESIONÁLNÍ ROLE

Očekává se: Očekává se: 1. Snaha co nejdříve se uzdravit 1. Pou�ití vysokého stupně zku�eností

a znalostí problematiky léčení nemoci 2. Vyhledání profesionální pomoci a

spolupráce s lékařem 2. Jednání pro blaho pacienta, které je

nadřazeno vlastnímu blahu, zájmu, ekonomickým stimulům atd.

3. Objektivní a emotivně nepodbarvené jednání (nemo�nost hodnotit pacienta na základě osobního hodnotového systému, nemo�nost vstupu emocí do vztahu)

4. Jednání podle profesionálních zásad Práva: Práva: 1. Uvolnit se z některých denních aktivit (např.

zaměstnání, práce v domácnosti)

1. Fyzicky vy�etřit pacienta a vstupovat do intimních oblastí fyzického a osobního �ivota pacienta

2. Nutnost pomoci ostatních, proto�e se není schopen uzdravit na základě vlastního rozhodnutí nebo vůle

2. Autonomie v profesi

3. Zastávat ve vztahu k pacientovi autoritativní pozici

Zdroj: Parsons, 1951, /dle Scambler, 1991/ (autorkou upraveno)

49

6.4 Kritika a roz�íření teorie Talcotta Parsonse15

Jednou z teorií, která zpochybnila Parsonsovo tvrzení o automatické reakci

společenského systému na odchylku od normy (tedy na deviantní chování, v tomto

případě na nemoc), je teorie deviace. Podle zastánců této teorie zále�í události

následující po výskytu nemoci na tom, jak zodpovědná je posti�ená osoba za svou

situaci. Např. na chybějícího pracovníka se v zaměstnání dívají kolegové jinak, kdy�

má vá�nou nemoc a jinak ho hodnotí v případě, �e je mu nemoc únikem před prací

nebo před zodpovědností. Podle teorie deviace nemů�e být samotná reakce

společnosti kauzálním modelem (Mechanic, 1959 dle /Bowling, 1997/).

Parsonsův koncept role nemocného byl kritizován pro zanedbání úvah

o rozdílnostech v lidském chování a v kulturních normách ve vztahu k nemoci. Dále

byl podroben kritice pro zanedbání úvah o existenci chronických onemocnění,

v jejich� případě neplatí dočasná výjimka z bě�ných povinností a podmínka

povinnosti nemocného chtít se uzdravit (Mechanic, 1959 dle /Bowling, 1997/).

Parsons byl rovně� kritizován pro pominutí stigmatizujících podmínek některých

(zvlá�tě psychiatrických) nemocí, kde zatajování nemocí a skrývání jejich příznaků

mů�e převá�it nad nutností hledat pomoc.

Parsonsova analýza je důle�itá v identifikaci základních sociálních

očekávání, která podmiňují chování lékaře a pacienta. Ale na druhé straně jeho

model přehlí�í konflikty a napětí, která mohou ve vztahu vznikat. Stejně tak

pomíjí i existenci rozdílných forem, kterých mů�e vztah lékaře a pacienta

nabývat.

Funkcionalistická teorie, jejím� stoupencem je právě Parsons, byla v 70. letech

v sociologii medicíny nahrazena teorií konfliktu. Konflikt vzniká v důsledku

soupeření různých skupin ve společnosti o výhody a v důsledku snahy o podíl těchto

skupin na moci. Na poli sociologie medicíny je tato teorie důle�itá předev�ím

z hlediska sociálních příčin nemocí a jejich výskytu ve společnosti (např. to, �e

některé skupiny ve společnosti jsou více vystaveny vybraným zdravotně rizikovým

15 O roz�íření modelu T. Parsonse také v kapitolách č. 10.1, 10.2 a 10.3.

50

faktorům). Zatímco Parsons popisuje lékaře jako agenta (gatekeepera) k roli

nemocného, teorie konfliktu se věnuje negativním aspektům role gatekeepera

legitimizujícího a určujícího přístup k roli nemocného (Detels et al, 1997, p. 765-

768).

Jedním ze zdrojů konfliktu a napětí na straně lékaře je povinnost jednat

v nejlep�ím zájmu pacienta a v zájmu státu. Lékař vystupuje v roli „gatekeepera“,

který oficiálně prohla�uje lidi za zdravé nebo nemocné a je v jeho moci rozhodovat

o nárocích pro nemocné (uvolnění z práce, finanční dávky). Někteří pacienti mohou

na lékaře naléhat, aby je uznal nemocnými a oni získali tím pádem nárok na výhody

plynoucí z tohoto stavu. U některých nemocí, např. bolesti zad, se musí lékař

spolehnout na výpověď pacienta a není schopen si její pravdivost ověřit. Má

v takových situacích jednat lékař v zájmu pacienta? Jiný druh konfliktu v roli lékaře

vyplývá z individuálních nebo skupinových zájmů, kterým je vystaven. Lékaři musí

např. rozhodovat, kterému pacientovi bude učiněna transplantace. Dalším zdrojem

konfliktů je důvěrnost informací, které pacient nechce sdělit rodičům či partnerovi,

i kdy� by bylo dobré, aby se o přítomnosti nemoci vědělo (např. v případě

naka�ených virem HIV) (Scambler, 1991, p. 49-50).

51

7. Vstřícnost zdravotnického systému

Dalším z teoretických konceptů, ze kterých vychází analýza vztahu lékaře

a pacienta v této práci, je koncept vstřícnosti zdravotnického systému.

Ve vyspělých zemích je v poslední době na vstřícnost zdravotnického systému

(responsiveness) kladen velký důraz. Zlep�ování vstřícnosti je také jedním z cílů,

které WHO definovala v nové struktuře pro hodnocení fungování

zdravotnických systémů (vedle zlep�ování zdraví a spravedlivého rozlo�ení

finančních příspěvků). Při sledování vstřícnosti se zji�ťuje, co se děje, kdy� jsou

ve vzájemném kontaktu zdravotnický systém s pacientem. Zdravotnický systém

zde představují poskytovatelé zdravotní péče, co� jsou libovolná zdravotnická

zařízení, resp. jejich pracovníci. Snahou je eliminovat vliv subjektivních očekávání

pacienta a dozvědět se, nakolik zdravotnický systém jedná s lidmi s úctou a zaměřuje

se na jejich potřeby (www.uzis.cz/cz/archiv01/53_01.htm).

Vstřícnost měří to, co lidé skutečně očekávají od zdravotnického systému

s ohledem na rostoucí význam nemedicínských aspektů léčení. Koncept vstřícnosti

zdravotnického systému byl definován jako koncept zahrnující vzestup

nemedicínských a neekonomických aspektů zdravotnického systému (Silva, b.r.).

Vstřícnost znamená, jak dobře zdravotnický systém naplňuje nebo nenaplňuje

nezdravotnické potřeby a očekávání lidí s ohledem na léčbu, prevenci, kvalitu péče

a různé slu�by neosobní, veřejné povahy (�áček, 2001, p. 50-53).

Úroveň vstřícnosti zdravotnického systému je charakterizována osmi

okruhy, kterými jsou:

1) důstojnost,

2) důvěrnost,

3) autonomie,

4) komunikace,

5) rychlá dostupnost péče,

6) přístup k síti sociální podpory,

7) kvalita prostředí a základního vybavení a

8) mo�nost volby poskytovatele zdravotních slu�eb.

52

První čtyři z těchto okruhů (důstojnost, důvěrnost, autonomie a komunikace)

jsou charakterizovány úctou k člověku. Ve druhé skupině jsou atributy orientované

na klienta (dostupnost péče, síť sociální podpory, kvalita prostředí a mo�nost volby

poskytovatele) (www.uzis.cz/cz/archiv01/52_01.htm).

• Důstojnost zahrnuje �kálu aspektů od léčby s respektem a� po ochranu

individuálních lidských práv. Zahrnuto je také právo na soukromí během

vy�etřování.

• Autonomie je definována jako jedincem řízená svoboda, proto�e se

předpokládá, �e člověk chce být léčen jako racionální jedinec. Poskytovatel

zdravotní péče je toti� expertem, který díky své odborné převaze mů�e

jednodu�e rozhodovat, ale autonomie předpokládá přístup, kdy poskytovatel

péče sdělí potřebné informace, ale rozhodnutí přenechá na pacientovi.

Autonomie je definována čtyřmi právy: právo na informace o své nemoci

a alternativních léčebných variantách, právo na konzultaci léčby,

informovaný souhlas v kontextu testování a léčby a právo odmítnout léčbu.

• Komunikace v sobě zahrnuje naslouchání pacientovi ze strany

zdravotnického personálu, srozumitelnost sdělovaných informací pro

pacienta a mo�nost klást otázky (www.uzis.cz/cz/archiv01/53_01.htm).

• Důvěrnost zaručuje pacientům, �e informace o něm a o jeho nemoci nebude

bez jeho přede�lého souhlasu prozrazena. Důvěrnost zahrnuje vedle ochrany

důvěrných informací také ochranu soukromí během konzultace s lékařem

a vy�etření.

• Včasná péče je definována třemi charakteristikami. Jsou to rychlost péče při

naléhavé potřebě, péče během rozumné časové periody a péče bez dlouhých

čekacích dob na konzultaci a léčbu.

• Sociální podpora v sobě zahrnuje nutnost zmírnit co nejvíce dopady toho,

�e je pacient léčen mimo obvyklé sociální prostředí. Sociální podpora

znamená pravidelnost náv�těv od příbuzných a přátel, opatření jídla a dal�ích

potřeb od příbuzných a přátel, pokud nejsou poskytována nemocnicí

a nábo�enské praktiky, které nepřeká�ejí nemocničním aktivitám nebo

nezasahují city ostatních.

53

• Základní vybavení v sobě nese prvky často nazývané jako �hotelové

slu�by�. Patří sem čisté okolí, vhodný nábytek, dostatečné větrání, čisté

voda, čisté toalety, čisté prádlo a zdravé a po�ivatelné jídlo. Základním

prvkem je samozřejmě diagnostická a terapeutická technika a léky.

• Mo�nost volby poskytovatele péče zahrnuje volbu konzultovat se stejným

lékařem, stejně tak jako mo�nost konzultovat s jiným lékařem, pokud byl

s předchozím jedinec nespokojen. Mo�nost konzultovat se stejným lékařem

má výhody jako systematičnost diagnózy nebo růst pacientovy důvěry

v dlouhodobém vztahu. Tato mo�nost volby lékaře zahrnuje i právo pacienta

na konzultaci se specialistou, pokud si takovou konzultaci pacient přeje.

Volba poskytovatele péče je také důle�itá z toho důvodu, �e zvy�uje

pravděpodobnost uskutečnění ostatních základních prvků vstřícnosti

zdravotnického systému (Silva, b.r.).

7.1 Rozdíl mezi vstřícností zdravotnických systémů

a spokojeností pacientů

V souvislosti s vstřícností zdravotnického systému je často diskutována otázka

rozdílu mezi měřením vstřícnosti zdravotnického systému a měřením spokojenosti

pacienta. I přes mnohé shodné prvky, jsou mezi těmito dvěma dimenzemi tři hlavní

odlišnosti:

1. spokojenost pacienta je zaměřena na specifickou oblast zdravotní péče,

zatímco vstřícnost hodnotí zdravotnický systém jako celek,

2. spokojenost pacienta pokrývá medicínské i nemedicínské aspekty péče,

zatímco vstřícnost se zaměřuje pouze na nemedicínské hodnocení těchto

aspektů,

3. spokojenost pacienta je dána souborem individuálních potřeb, očekávání

a zku�eností se zdravotní péčí, zatímco vstřícnost hodnotí zdravotnický

systém oproti skutečným univerzálním očekáváním (Silva, b.r.).

54

V České republice byl Ústavem zdravotnických informací a statistiky v rámci

spolupráce s WHO realizován výzkum, který je součástí projektu týkajícího se

měření vstřícnosti zdravotnických systémů. Cílem tohoto projektu je mj. posouzení

fungování zdravotnických systémů.

Výsledky tohoto empirického �etření pro Českou republiku přiná�í kapitola

č. 12.5

55

8. Práva pacientů

Práva pacientů, jejich existence a uplatňování, která se významně podílí na

formování vztahu lékaře a pacienta, jsou dal�ím teoretickým konceptem této práce.

V průběhu historie si mezilidské vztahy vytvořily rozsáhlý systém pravidel

vzájemného chování, která byla později zakotvena v různých právních předpisech.

Vztahy v medicíně, ve zdravotnictví jsou předmětem soustavněj�í legislativy a� ve

20. století (Tautermann, 2000). Etickým základem pro vztah lékaře a pacienta je

Hippokratova přísaha (Cusack, 2000, p. 1431-1432).

Rozvoj práv pacientů je podmíněn několika klíčovými faktory.

Nejdůle�itěj�ím je rostoucí tlak na sní�ení nákladů a zavedení vět�í hospodárnosti

do zdravotnických systémů a s tím související potřeba stanovování priorit. Jednotlivá

úsporná opatření uvnitř zdravotnictví vedla k tomu, �e organizace pacientů začaly

vzná�et po�adavky na kvalitní právo, které bude respektovat individuální integritu

a umo�ňovat předkládání stí�ností proti systému zdravotní péče.

Dalším vlivným faktorem v kontextu vývoje práv pacientů je zvyšující se zájem

médií o problémy z oblastí zdravotní péče, a to zejména těch, které se dotýkají

pacientů. Tedy od ekonomických �krtů ve zdravotnictví a� po pochybení v léčbě.

Třetím faktorem, který významně determinuje vývoj práv pacientů, je zvyšující

se pozornost věnovaná kvalitě péče, její� nedílnou součástí je i hodnocení

poskytované péče a léčby z perspektivy pacientů (Fallberg, H., 1999 dle/Dobiášová

a kol., 2001, p. 124-125/).

Pokud se zabýváme právy pacientů, je třeba rozli�ovat mezi sociálními

a individuálními právy. Sociální práva se ve zdravotnictví týkají závazků

společnosti, směřují k zaji�tění dostupnosti zdravotní péče bez diskriminace pro

ka�dého, kdo �ije v dané zemi. Práva jednotlivce lze naproti tomu mnohem snadněji

vyjádřit absolutními pojmy a pokud se začnou uplatňovat, jsou přímo vymahatelná

v zájmu konkrétního pacienta. Tato práva zahrnují takové oblasti, jako je

56

integrita/nedotknutelnost, soukromí a nábo�enské přesvědčení ka�dého jednotlivce

(Deklarace o prosazování práv pacientů v Evropě, 1994).

Práva pacientů hrají důle�itou roli v ochraně vztahu lékaře a pacienta

a v zabezpečení, �e pacientovy osobní hodnoty v oblasti zdraví16 budou brány

v úvahu a budou respektovány (Stone, 1999, p. 48-62).

8.1 Vývoj práv pacientů

První kodexy práv nemocných byly formulovány počátkem 70. let

předev�ím v oblasti angloamerické, v ní� respekt k právům ka�dého je na nejvy��ím

stupni hodnot (Munzarová, 1998).

Pravděpodobně první kodex Práv pacientů vznikl v roce 1971 a formuloval

jej lékárník David Anderson z Virginie v USA. Anderson zdůraznil právo

nemocného na respekt, autonomii, sebeurčení a individuální přístup. Ve své době

velmi dobře reagoval na �medicínu mlčení�, tedy na stav, kdy pro pacienta bylo sice

vykonáno hodně, ale s bylo s ním zacházeno více jako s předmětem (Ha�kovcová,

1996, p. 16-23)17.

8.1.1 Práva pacientů v Evropě

Na vývoj práv pacientů v Evropě měla významný vliv Deklarace o prosazování

práv pacientů v Evropě, která byla přijata v Amsterodamu v březnu 1994 pod

zá�titou úřadovny WHO pro Evropu. Tento dokument se sna�í přispět ke zlep�ení

zdravotní péče, ale také o plné uznání práv ka�dého jednotlivce v roli pacienta. Jedná

se o komplexní soubor práv pacientů v rámci poskytované zdravotní péče.

Koncepčním zázemím této deklarace je V�eobecná deklarace lidských práv (1948),

Mezinárodní pakt o občanských a politických právech (1966), Mezinárodní pakt

o hospodářských, sociálních a kulturních právech (1966), Evropská úmluva 16 anglický termín „health related values“ 17 Některé země mají práva pacientů zakotvená v zákoně. Je tomu tak např. v Izraeli, který přijal zákon o právech pacientů 12.8.1996. Tento zákon, který je obecným předpisem o zdravotní péči o v�echny pacienty včetně psychiatrických, pokrývá následující oblasti: 1/ právo na zdravotní péči, 2/ informovaný souhlas s léčbou, 3/ lékařské záznamy a informace, 4/ ustavení komisí pro kontrolu kvality a etických komisí, 5/ povinnost pro lékařská zařízení dodr�ovat práva pacientů (Mester et al., 2000, p. 95). Také v Norsku vstoupil 1.1.2001 v platnost zákon o právech pacientů, který je mj. v souladu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně (Syse, 2000, p. 1347-1348)

57

o lidských právech a základních svobodách (1950) a Evropská sociální charta (1961)

(Dobiášová a kol., 2001, p. 124-125).

Hlavní část Deklarace nazvaná Práva pacientů je rozdělena do 7 oddílů, a to:

1. lidská práva a hodnoty ve zdravotní péči (právo na respekt vůči své osobě,

jako lidské bytosti; právo o sobě rozhodovat; právo na tělesnou a du�evní

nedotknutelnost a bezpečnost; právo na respekt vůči soukromí; právo na

respekt morálních, kulturních, nábo�enských a filozofických hodnot; právo na

ochranu zdraví zaji�těnou preventivními opatřeními a zdravotní péčí),

2. informace (právo na informace o zdravotních slu�bách, právo na úplné

informace o zdravotním stavu, o navrhované léčbě, rizicích, výhodách,

alternativách léčby, diagnóze, prognóze, pokroku léčení; právo na

srozumitelné informace; právo nebýt informován; právo zvolit si osobu, které

budou poskytnuty informace; právo vy�ádat si názor více odborníků; právo

znát toto�nost a odborné postavení osob, které poskytují zdravotní péči

apod.),

3. souhlas (např. informovaný souhlas pacienta; právo odmítnout nebo přeru�it

léčbu),

4. důvěrnost a soukromí (zachování důvěrnosti ve�kerých informací

o pacientově zdravotním stavu; sdělování důvěrných informací dal�ím

osobám pouze se souhlasem pacienta; právo přístupu ke zdravotnické

dokumentaci; provádění lékařských zákroků s respektem k pacientově

soukromí apod.),

5. o�etřování a léčba (např. právo na zdravotní péči odpovídající potřebám

jednotlivce; právo na kontinuitu péče; právo na spravedlivý postup při výběru

pro danou léčbu; právo volby nebo změny lékaře; právo na důstojné

zacházení; právo na podporu rodiny, příbuzných a přátel v průběhu

o�etřování a léčby; právo na důstojné umírání),

6. uplatňování práv (předpoklad vytvoření odpovídajících právních nástrojů

pro výkon vý�e uvedených práv; právo na přístup k informacím a pokynům,

které jednotlivcům umo�ní uplatňovat práva uvedená v tomto dokumentu;

mo�nost podání stí�nosti v případě podezření, �e práva nebyla respektována),

58

7. definice pou�itých termínů (Deklarace o prosazování práv pacientů v Evropě,

1994).

Právy pacientů se vedle WHO zabývá i řada dal�ích organizací na národní

a mezinárodní úrovni. V evropském regionu je významná Úmluva o ochraně

lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny,

zkráceně Konvence o lidských právech a biomedicíně, přijatá 19.11.1996 Radou

Evropy ve Štrasburku. Konvenci zpracovával interdisciplinární mezinárodní tým

(Steering Commitee on Bioethics – CDBI), který spadá pod Výbor ministrů Rady

Evropy a je odpovědný za mezinárodní aktivity Rady Evropy v oblasti bioetiky (Virt,

1999, p.357-360). Tuto konvenci podepsala mezi dal�ími státy i Česká republika

(Dobiášová a kol, 2001, p. 124-125).

K dne�nímu dni existuje značné mno�ství kodexů týkajících se pacientů

(Haškovcová, 1996, p. 16-23).

8.1.2 Práva pacientů v České republice

Historie práv pacientů v ČR je velmi krátká. A� do roku 1989 se v tehdejším

Československu o právech pacientů nehovořilo a kdy�, tak pouze mezi odborníky.

Vztah lékařů a pacientů byl do této doby paternalistický (Haškovcová, 1996, p. 5).

Na podzim 1990 začala v ČR při Ministerstvu zdravotnictví ČR pracovat první

Centrální etická komise18, na její� půdě vznikl návrh formulovat a zveřejnit českou

verzi práv pacientů. V tomto období zároveň začaly vznikat různé společnosti

pacientů, jejich přátel a rodinných příslu�níků. Tato laická sdru�ení jsou velmi

důle�itá a bě�ná na celém světě. Dnes jich v ČR existuje více ne� 140 (Ha�kovcová,

1996, p. 23-25).

Základem české verze etického kodexu Práv pacientů byla Vzorová práva

nemocných, kterou v roce 1985 zveřejnil Americký svaz občanských svobod. Bylo

přihlédnuto i k dal�ím kodexům a respektována jak specifika ČR, tak i připomínky

vznesené v rámci diskuze zdravotnické veřejnosti. Definitivní verzi Práv pacientů

formulovala a vyhlásila Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví ČR

18 nyní Národní etická komise

59

dne 25.2.1992. Práva pacientů jsou etickým kodexem, tzn. �e jejich závaznost je

mravní, nikoli právní, povahy. Ze samotného textu Práv pacientů nevyplývá pro

lékaře ani dal�í zdravotníky �ádná závazná povinnost. Prakticky jej v�ak zdravotníci

respektovat musí, neboť v�echno, co je v Právech pacientů, je v souladu s právně

závaznými texty (Haškovcová, 1996, p. 23-25; 153-154). Vše, co je v Právech

pacientů jen mravním nárokem, je více či méně zřetelně dáno také zákonem

a uvaleno jako povinnost na ka�dého lékaře (Ha�kovcová, 1996, p. 25-29). Kodex

Práva nemocných je vhodným doplněním deontologického kodexu České lékařské

komory (Munzarová, 1998).

Na práva pacientů a na povědomí o jejich existenci u občanů ČR se zaměřil

výzkum realizovaný Institutem zdravotní politiky a ekonomiky na podzim roku 2001.

V kapitole č. 12.3 jsou prezentovány výsledky pro tuto oblast.

60

9. Koncept spokojenosti pacienta jako jeden

z aspektů kvality zdravotnických slu�eb

Ve vyspělých zemích je jedním z vůdčích trendů řízení zdravotnictví také

orientace na kvalitu poskytované zdravotní péče a na kvalitu vztahů ve

zdravotnictví. Po�adavek na zaji�tění kvality zdravotní péče by se měl na základě

doporučení WHO stát součástí zdravotní politiky v ka�dé zemi. WHO si stanovila

programové sledování a zvy�ování kvality zdravotní péče jako jeden z osmatřiceti

cílů evropské strategie programu „Zdraví pro všechny do roku 2000“.

Řízení v zájmu kvality péče je také jedním z cílů evropského programu WHO

s názvem „Zdraví 21 - zdraví pro všechny do 21. století“ (cíl č. 16). V tomto bodě

programu se pí�e, �e v oblasti zlep�ení kvality a efektivity péče je doposud značný

potenciál a �e nezbytným nástrojem pro kontinuální sledování rozvoje kvality péče je

systematické sledování zdravotních výsledků v klinické praxi. Hodnocení výsledků

zdravotní péče by mělo být bě�nou zále�itostí (Zdraví 21, 1998, p. 21).

Také �Lublaňská charta WHO� o reformách zdravotní péče z roku 1997 řadí

kontinuální zvy�ování kvality zdravotní péče k základním principům zdravotnických

reforem v evropských zemích.

V budoucnosti se dá předpokládat, �e na po�adavek rostoucí kvality zdravotní

péče a na vztahy ve zdravotnictví bude v naší republice kladem stále vět�í důraz

a zcela logicky zde v blízké době vznikne vět�í potřeba tyto otázky ře�it. Nároky na

kvalitu zdravotní péče a vztahů ve zdravotnictví toti� porostou nejen na základě

doporučení či jistého tlaku ze strany nadnárodních zdravotnických institucí, ale své

nároky, a tím pádem i sílící tlak, na zvy�ování kvality péče budou vyvíjet také

občané, potencionální pacienti.

Pro určení kvality zdravotnických slu�eb se jako jeden z důle�itých

ukazatelů pou�ívá hodnocení spokojenosti pacientů19, které je spolu

19 Výsledky zdravotní péče se dělí na objektivní a subjektivní. Zdravotní stav jednotlivců po léčebných intervencích i zdravotní stav celé populace patří k objektivním výsledkům. K subjektivním výsledkům zdravotní péče patří spokojenost pacientů a pota�mo i v�ech občanů se zdravotní péčí. Spokojenost pacientů se vztahuje k bezprostředně konzumované zdravotní péči, kterou pacienti hodnotí na základě vlastní zku�enosti. Spokojenost

61

s posuzováním kvality podle klinických ukazatelů standardně pou�ívaným měřítkem.

Současná filozofie poskytování zdravotní péče se opírá o přesvědčení, �e léčebná

péče by měla být zaměřena předev�ím na uspokojování potřeb pacientů. Pokud toto

není dodr�eno, odrá�í se to v jejich vědomí jako subjektivně pociťovaná spokojenost

nebo nespokojenost (buď s péčí nebo s jejími některými aspekty) (Bártlová, 2000,

p. 61-63).

9.1 Pojetí spokojenosti pacientů

V odborné literatuře je často diskutován problém, jak definovat spokojenost

pacientů. Dosud nebyl prezentován jasný a teoretický koncept spokojenosti pacientů.

Existují v�ak jisté dílčí pokusy, jejich� výstupem je několik modelů spokojenosti

pacientů. Jsou to:

• Model postavený na dosa�ení určitých hodnot spokojenosti

v definovaných dimenzích – spokojenost je zde definována jako pozitivní

ohodnocení určitých vymezených dimenzí zdravotní péče. Tyto dimenze

jsou odvozeny ze statistických dat a jednotliví autoři se li�í v jejich

definování20.

• Model postavený na splnění přání pacienta – vychází z předpokladu, �e

mezi tím, co si pacient přál a očekával a tím, co se domnívá, �e dostal,

existuje vztah. Spokojenost v tomto případě ukazuje, do jaké míry byla

očekávání a ideální přání pacientů splněna. Reálné zku�enosti s péčí mají

v rámci tohoto modelu a� druhotný význam. V rámci tohoto konceptu jsou

za rozhodující pova�ovány charakteristiky jako pohlaví, věk, vzdělání

a osobnost pacienta.

• Diskrepanční model – ve srovnání s předchozím modelem je váha

očekávání pacientů a reálných zku�eností s péčí obrácená. Rozhodující tedy občanů se zdravotnictvím je daleko �ir�í pojem. Týká se nejen vlastní zkušenosti, ale zahrnuje také zprostředkovanou zku�enosti příbuzných, známých a jiných referenčních osob. Je ovlivněna řadou dal�ích faktorů, jako je např. hodnotová orientace, politická orientace a ekonomických status (Hnilica, 1999, Zdroj: Donabedian, 1998, In: Bártlová, 2000, p. 61-63). 20 Ware nahvrhl osm dimenzí (umění pečovat, technická kvalita, dostupnost péče, finanční zále�itosti, prostředí, přiměřenost, kontinuita a účinnost). Později tyto dimenze zredukoval na polovinu. Hulka předpokládá tři �ir�í dimenze (profesionální kompetence, interpersonální kvalita a spokojenost s cenou péče). Hnilicová a Bártlová předpokládají tři souhrnné dimenze, kterými jsou: kvalita péče, poskytování informací a hotelové slu�by.

62

je, jakou péči pacienti dostali a jak ji subjektivně vnímali. Předpoklad, �e

významnou roli ve spokojenosti pacientů hraje rozdíl mezi jejich

očekáváním a zku�enostmi s klinickou péčí, byl opakovaně výzkumně

potvrzen.

• Pragmatický model spokojenosti pacientů – předpokladem je, �e úroveň

spokojenosti pacienta je závislá v první řadě na tom, jaké povahy bylo jeho

onemocnění a jaký typ péče mu byl z medicínského hlediska poskytnut. Do

hry vstupují významně i sociodemografické charakteristiky (věk, vzdělání,

ekonomické postavení) a kulturní a rodinné zázemí. Tyto charakteristiky

ovlivňují míru spokojenosti pacienta. Do očekávání kvality péče se spolu

s výše uvedenými faktory promítají i zkušenosti se zdravotnictvím, které měl

někdo z pacientových blízkých (Bártlová, 2000, p. 66-71).

9.2 Spokojenost pacientů a kvalita péče

Zahraniční studie ukazují, �e kvalita péče a spokojenost pacientů spolu úzce

souvisí. Spokojenost pacienta, spolu s výstupy léčby a náklady na tuto léčbu, se stala

nejdůle�itěj�ím měřítkem výkonu zdravotnického systému a kvality poskytované

zdravotní péče (Rider, 2002, p. 752). Wooley a kol. tvrdí, �e pacientova spokojenost

je produktem čtyř proměnných. Jsou to: 1/ spokojenost a výsledek péče, 2/ kontinuita

péče, 3/ pacientovo očekávání a 4/ komunikace lékaře a pacienta. Moore

a Schlegelmilch zastávají názor, �e kvalita slu�eb závisí předev�ím na dvou

proměnných: 1/ očekávání a 2/ skutečnost. To znamená, �e spokojenost nebo

nespokojenost pacienta je závislá na rozdílu mezi tím, co pacient očekává a tím, co

skutečně získá. Parasuraman a kol. na základě závěrů z diskuzních skupin

identifikovali deset determinant ovlivňujících kvalitu zdravotnických slu�eb. Jsou to:

1/ materiálno (tangibles), 2/ spolehlivost (reliability), 3/ responsivita

(responsiveness), 4/ kompetentnost (competency), 5/ zdvořilost (courtesy),

6/ komunikace (communication), 7/ důvěryhodnost (credibility), 8/ bezpečí

(security), 9/ přístup (access) a 10 porozumění (understanding) (Jun, M. et al., 1998,

p. 81-96).

63

Spokojenost pacientů nelze zaměňovat či ztoto�ňovat s klinickou kvalitou

péče. Spokojenost pacientů v�ak mů�e do určité míry ovlivnit klinický efekt léčení.

Pacienti, kteří jsou spokojeni s průběhem léčby, věří více zdravotnickému personálu

a jeho snaze a kompetenci poskytnout pomoc, co� pozitivně ovlivňuje aktivitu

pacienta a míru jeho spolupráce se zdravotníky v průběhu léčby. V konečném

důsledku mů�e pacientova spokojenost determinovat i dosa�ené klinické výsledky

(Hnilicová, 1994 /dle Bártlová, 2000, p. 61-63/).

Někdy se výsledky výzkumů zaměřených na spokojenost pacientů předkládají

lékařům, aby tito věděli, ve kterých oblastech mají svou péči o pacienty zlep�it.

V praxi se ale ukázalo21, �e lékaři pova�ují pouze v necelé čtvrtině případů (22,7 %)

tyto závěry za extrémně a velmi u�itečné k tomu, aby zlep�ili svou péči o pacienty

a pouze 7,1 % lékařů často nebo v�dy vyu�ívá těchto hodnocení pro změny ve svém

přístupu k pacientům (Rider, 2002, p. 752).

Přesto, �e lékaři celkově nepokládají výsledky hodnocení spokojenosti pacientů

s jejich péčí za u�itečné, pova�ují za mnohem u�itečněj�í hodnocení jednotlivých

komponent péče, a to předev�ím těch, které souvisí se vztahem lékaře a pacienta

a mezilidskými aspekty zdravotní péče. Nejčastěji jsou lékaři za u�itečná označována

hodnocení pacientů u těchto aspektů: a/schopnost lékaře efektivně komunikovat,

b/schopnost lékaře dát najevo zájem a vcítit se do problému pacienta a 3/zdvořilost

a ochota pomoci u ostatních pracovníků zdravotnického zařízení. Lékaři tyto faktory

spolu s odbornými znalostmi také označují za ty, které jsou důle�ité pro hodnocení

kvality péče a nad kterými mají největ�í kontrolu. Hodnocení pacientů je velmi

podobné. Kvalita a povaha vztahu lékaře a pacienta a lékařovy schopnosti

komunikovat na úrovni člověk – člověk byly nejvíce korelovány se spokojeností

pacientů. Tyto výsledky jsou stejné u pacientů různých z kultur a zdravotnických

systémů (Rider, 2002, p. 752).

21 Bylo realizováno empirické �etření, kde se formou dotazníku zasílaného po�tou zji�ťovalo: 1/ hodnocení výstupů z výzkumů spokojenosti pacientů lékaři, 2/ míra, do jaké tito lékaři na základě těchto výsledků změní svůj přístup k pacientům a 3/ které komponenty vidí lékaři jako důle�ité pro ohodnocení kvality zdravotní péče. Více k tomuto výzkumu viz Rider, 2002, p. 752.

64

9.3 Význam osoby lékaře pro spokojenost pacienta

Pro spokojenost pacientů jako měřítko subjektivně vnímané kvality péče a její

aspekty existuje několik modelů. Obecně lze konstatovat, �e se v ka�dém z těchto

modelů objevuje jako jedna z dimenzí určující spokojenost pacientů osoba lékaře

a vztah pacienta s ním. Také analýza výsledků průzkumu realizovaného ve

Všeobecné fakultní nemocnici v Praze v roce 1994 ukázala, �e odborná stránka

poskytované péče a její interpersonální aspekty mají největ�í vliv na celkovou

spokojenost pacientů. Ukázalo se, �e pokud jsou pacienti spokojeni s mezilidskou

dimenzí péče, pak jsou přesvědčeni také o odborné kvalitě této péče.

Interpersonální a komunikační aspekty péče jsou tedy �filtrem�, přes který pacienti

posuzují a vnímají odbornou stránku péče (Bártlová, 2000, p. 66-71).

Mají-li však být pacienti spokojeni s mezilidskou stránkou péče, je třeba, aby

byli léčeni spokojenými lékaři. Odborná literatura přiná�í závěry z výzkumů, kde je

patrné, �e s poklesem spokojenosti lékaře koresponduje vzrůst úrovně stresu, který

mů�e vyústit v pocit vyhoření, mentální zdravotní problémy nebo dokonce

sebevra�du lékaře (Williams, 2002, p. 141-143).

Proto jsem přesvědčena, �e chceme-li spokojeného pacienta, musíme polo�it

důraz na analýzu jeho vztahu s lékařem a na faktory, které působí na oba aktéry

tohoto vztahu a na vztah jako takový. Stresovaný a nespokojený lékař toti�

k pacientům přistupuje jinak, ne� lékař, který nachází ve své práci a v kontaktu

s pacienty osobní uspokojení. To znamená, �e i spokojenost lékaře a faktory, které

ji ovlivňují, mají vliv na celkovou podobu vztahu lékaře a pacienta.

Vztahy mezi spokojeností ve vztahu lékaře a pacienta a hodnocením kvality péče

pacienty a lékaři naznačuje schéma č. 5. �ipky v tomto schématu naznačují směr,

odkud se původně vytváří vnímání kvality vztahu na straně lékaře a pacienta.

Přeru�ované �ipky naznačují i existenci zpětného směru působení, co� znamená, �e

vnímá-li lékař, resp. pacient kvalitu vztahu určitým způsobem (např. na základě

dřívěj�í zku�enosti), mů�e to pro dal�í hodnocení přinést posílení, resp. oslabení

osobního pocitu uspokojení.

65

SCHÉMA Č. 5.: VZTAH MEZI SUBJEKTIVNÍM A OBJEKTIVNÍM VNÍMÁNÍM KVALITY PÉČE

Klinické ukazatele kvality péče

Osoba lékaře Osoba pacienta

Spokojenost, pocit osobního uspokojení

ve vztahu

Vnímaná kvalita vztahu

celkové hodnocení kvality péče

Vysvětlivky ke schématu: směr působení vlivu, směr utváření hodnocení zpětné působení vlivu, směr posilování hodnocení faktor podílející se na celkovém hodnocení kvality péče (zabarvení �ipky naznačuje význam faktoru, tzn. čím tmav�í �ipka, tím vět�í význam pro celkové hodnocení)

66

10. Modely vztahů lékaře a pacienta � syntéza

dosavadních poznatků

Od doby, kdy se vzájemný vztah lékaře a pacienta dostal do středu zájmu

vědeckých teorií, bylo navr�eno několik teoretických modelů, které se sna�í tento

vztah popsat a dále analyzovat. Ka�dý z těchto modelů se sna�í identifikovat roli

pacienta a poskytovatele zdravotní slu�by s popisem povinností lékaře jako

poskytovatele zdravotní péče a s mírou zapracování pacientových hodnot do

rozhodování o léčbě. Tyto modely nejsou vyčerpávající, ale popisují kontext

porozumění základní formě vztahu lékaře a pacienta (Stone, 1999, p. 48-62).

Při hlub�í analýze existujících modelů lze vysledovat, �e tyto modely

a charakteristiky v nich popisovaných vztahů, se i přes rozdílné pojmenování velmi

často u jednotlivých autorů podobají, někdy dokonce překrývají. Proto se tato

kapitola sna�í dát v�eobecný přehled o základních existujících modelech

a o stupni jejich rozpracování, který se zdá být shodný s mírou pozornosti, která byla

a je vztahu lékaře a pacienta s postupem času věnována.

Tato kapitola se dále sna�í ukázat na to, v čem se jednotlivé teoretické modely

tohoto vztahu podobají a v čem naopak li�í.

10.1 Model konsenzuální

Talcott Parsons popsal vztah lékaře a pacienta jako konsenzuální

a harmonický, i kdy� nerovný. Konsenzus ve vztahu spočívá ve skutečnosti, �e oba

aktéři jsou vedeni svými rolemi, které jsou spojeny se vzájemným očekáváním.

Harmonie ve vztahu lékaře a pacienta je podle Parsonse dosa�eno tím, �e i přesto, �e

lékař má v tomto vztahu navrch, je jeho autorita pacientem akceptována, proto�e

převaha lékařových znalostí vede k jeho vyléčení. Pacient s lékařem podle Parsonse

plně spolupracuje, proto�e lékař jedná v jeho zájmu. Tímto je dosa�eno konsenzu,

kdy oba sdílí systém shodných hodnot (Morgan, 1995).

67

Konsenzuální model roz�ířili Szasz a Hollender. Podle nich lze při vztahu obou

aktérů dojít k následujícím situacím:

1. aktivita lékaře a pasivita pacienta (např. kdy� je pacient v kómatu),

2. vedení lékaře a spolupráce pacienta (např. při infekčních onemocněních),

3. oboustranná participace (např. při chronických onemocněních nebo léčbě

alkoholové závislosti).

Tyto modely simulují prototypy modelů komunikace na úrovni: 1/ rodič -

nemluvně, 2/ rodič - dítě (dospívající) a 3/ dospělý - dospělý (Tsai, 2001).

Modely Szasze a Hollendera mají podle dalšího z teoretiků vztahu lékaře

a pacienta, Freidsona, nedostatky. Freidsonova kritika spočívá v tom, �e navr�ené

modely pominuly logickou mo�nost i jiných vztahů, např. kdy je lékař pasivním

a pacient aktivním nebo kdy pacient léčbu vede a lékař s ním spolupracuje. Szasz

a Hollender podle Freidsonovy kritiky navrhli reprezentují přístup, který by ve

vztahu lékaře a pacienta vyhovoval předev�ím profesionálům v medicíně (Scambler,

1991).

10.2 Model �třesk perspektiv�

Freidson navrhl model vztahu lékaře a pacienta, který je nazvaný �třeskem

perspektiv“ mezi laickou a profesionální koncepcí vnímání nemoci. Podle

Freidsonova modelu vnímá lékař pacienta pouze jako dal�í z případů v rámci svého

klinického poznávání. Pacient naopak vnímá svou nemoc z pohledu svého vlastního

kulturního prostředí, v kontextu svých vlastních denních aktivit. Freidson prezentuje

pacienta jako aktivního a kritického, čím� se předev�ím li�í od zastánců modelu

konsenzuálního, tedy Parsonse, Szasze a Hollendera (Scambler, 1991).

Freidsonův pacient nechce být v �ádném případě ve vztahu s lékařem pasivním

a závislým na profesionální medicínské expertíze.

Freidson je�tě roz�ířil typologii vztahu navr�enou Szaszem a Hollenderem

a vnesl do vztahu lékaře a pacienta prvek kulturního prostředí, ze kterého oba aktéři

68

pochází. Jestli�e je toto prostředí rozdílné, dá se očekávat aktivně - pasivní vztah.

Vzájemná participace je pravděpodobněj�í tam, kde lékař i pacient pocházejí

z podobného kulturního prostředí. V případě, �e má pacient teoreticky nebo

prakticky přístup k jiným lékařům, je na něm jeho o�etřující lékař jako na klientovi

více závislý, proto�e pacient má mo�nost změnit lékaře. Vzájemná konzultace

v tomto případě činí z pacienta aktivního participanta (Scambler, 1991).

10.3 Roz�íření Parsonsovy teorie

Parsonsova analýza vzájemného vztahu je významným krokem v identifikaci

klíčových principů tohoto vztahu. Tyto principy byly v pozděj�ích letech je�tě

roz�ířeny a klasifikovány podle stupně kontroly, která se ve vzájemném vztahu

objevuje na straně lékaře a na straně pacienta.

Teorii Talcotta Parsonse a jeho následovníků roz�ířili např. Emanuel &

Emanuel (1992), kteří upozornili, �e setkání pacientů a lékařů a to, jak jsou mezi

těmito aktéry rozlo�eny síly, závisí na několika prvcích. Vztah lékaře a pacienta

definovali nejen z hlediska rolí přijatých oběma aktéry, ale i z hlediska cílů

konzultace nebo osobních hodnot zúčastněných.

Podle Emanuela & Emanuela (1992) závisí setkání lékařů a pacientů a rozlo�ení

sil mezi nimi, na:

1. tom, kdo určuje podobu a cíle konzultace

• pouze lékař,

• pouze pacient nebo

• ve vzájemném vyjednávání,

2. roli pacientových hodnot

• lékař předpokládá, �e jsou pacientovy hodnoty shodné s jeho

vlastními,

• hodnoty jsou vyjasněny na obou stranách,

• jsou vzájemné hodnoty aktérů nevysvětlené,

69

3. roli, kterou přijal lékař

• poručník/hlídač,

• rádce,

• konzultant (Roter, 1997, p. 350-356; Roter, 2000, p. 5–15).

Na základě těchto prvků mů�e vztah lékaře a pacienta odpovídat některému

z následujících modelů, které jsou sestaveny jako ideální typy (Roter, 1997, p. 350-

356).

TAB. 6.: TEORETICKÉ MODELY VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA

Síla na straně lékaře ⇓ Síla na straně pacienta ⇓ Vysoká: Nízká:

Vysoká: VZÁJEMNOST/ PARTNERTSVÍ KONZUMENTSTVÍ Podoba konzultace a cíle Vyjednávání Určuje pacient Pacientovy hodnoty Vzájemně sděleny Nesdělené/nevysvětlené Role lékaře Rádce Technický konzultant Nízká: PATERNALISMUS ZANEDBÁVÁNÍ Podoba konzultace a cíle Určuje lékař Nejasné Pacientovy hodnoty Přijetí lékařových hodnot Nejasné Role lékaře Poručník Nejasné

Zdroj: Roter, 2000, p. 5 - 15

10.3.1 Paternalistický model vztahu

Levý spodní kvadrant představuje nejčastěj�í podobu vztahů lékařů a pacientů,

paternalismus. Tento model vztahu odpovídá Parsonsovu pojetí role nemocného.

V případě tohoto typu vztahu je vysoká kontrola na straně lékaře a nízká

na straně pacienta. Lékař je ve vztahu dominantní a někdy bývá tento vztah

připodobňován vztahu �rodič – dítě� (odtud pojmenování paternalismus). Lékař

jedná v roli �rodiče�, kterému pacient �dítě� plně důvěřuje, proto�e lékař �rodič�

jedná v jeho nejlepším zájmu.

Lékařovou povinností je upevňovat pacientovo zdraví. Léčení probíhá na

úrovni biomedicíny, pacientova osoba je potlačena a jeho participace na

konzultaci a rozhodování je minimální. Lékař předpokládá, �e pacientovy hodnoty

v oblasti zdraví jsou stejné jako jeho osobní a �e pacient má podobná kritéria na

hodnocení toho, co je nejlep�í léčba (Roter, 2000, p. 5–15; Stone, 1999, p. 48-62).

70

Vztah lékaře a pacienta je v případě tohoto modelu asymetrický, proto�e pacient

hledá pomoc a lékař o něm činí rozhodnutí, kterým se pacient ti�e přizpůsobí.

V tomto modelu lékař vyu�ívá svých schopností a vybere takové intervence a léčbu,

která navrátí pacientovi zdraví nebo zmírní jeho bolest. Informace jsou pacientovi

prezentovány pouze v případě, �e od něho lékař vy�aduje souhlas s nějakým

zákrokem (Falkum, 2001, 239 – 248).

Lékař proto mů�e poskytovat neúplné informace, aby pacienta získal pro léčbu,

kterou sám zvolil. Tento model mů�e být prospě�ný pro pacienty, kteří si nejsou jisti,

jaká léčba je pro jejich zdravotní problém nejlep�í a kteří preferují přenechat

rozhodnutí na lékaři (Stone, 1999, p. 48-62).

V moderní době se od tohoto modelu v Evropě a v severní Americe ustupuje.

Tento model v�ak bývá stále uplatňován v naléhavých případech, kdy by čekání na

pacientův souhlas nebo pacientovo zapojení do rozhodování o léčbě mohlo ohrozit

jeho �ivot, proto�e pacient je ve stavu, kdy nemů�e o léčbě sám rozhodovat.

Paternalismus je také vhodný v akutním stádiu nemoci, kdy je �ádoucí, aby byl lékař

dominantní a pacient uposlechl jeho rad. V pozděj�ích stádiích nemoci je v�ak pro

pacienta lep�í převzít více aktivní roli (Falkum, 2001, 239 – 248; Stone, 1999, p. 48-

62).

10.3.2 Model vzájemného partnerství, model interpretativní

Levý horní kvadrant vý�e prezentovaného schématu, který představuje

partnerství, charakterizuje vztahy zalo�ené na vyrovnané síle obou aktérů. Cíle,

průběh a rozhodnutí přijatá během konzultace jsou výsledkem vyjednávání

mezi partnery, kteří jsou oba součástí týmu (Roter, 2000, p. 5–15).

V tomto případě lékař i pacient přiná�í do vzájemného jednání určité znalosti,

lékař klinické zku�enosti a pacient své vlastní zku�enosti, očekávání a pocity. Oba

aktéři jsou ve vztahu na relativně stejné úrovni a sdílí stejný systém hodnot (Roter,

2000, p. 5–15).

V rámci tohoto modelu bývá lékař někdy označován jako �rádce� a model bývá

některými autory označován jako �interpretativní� (např. Emanuel & Emanuel nebo

71

Stone); pravděpodobně proto, �e oba aktéři si navzájem interpretují, sdělují své

hodnoty (pozn. autorky).

V tomto modelu je hlavním cílem interakce lékaře a pacienta objasnit pacientovi

jeho potřeby a pomoci mu rozli�it, které medicínské intervence by bylo nejlep�í pro

jeho potřeby a hodnoty učinit. Lékař v tomto případě jedná jako rádce, který pomáhá

pacientovi zvýšit porozumění sobě samému a tím pádem zvy�uje jeho autonomii

v rozhodování. Tento model zdůrazňuje emocionální aspekty setkání těchto aktérů

a klade velké nároky na interpretativní schopnosti lékaře (Falkum, 2001, 239 – 248).

Emanuel & Emanuel v�ak varují, �e nedostatečné interpretativní schopnosti

a nedostatek času mohou snadno vést lékaře k paternalistickému chování, proto�e

lékaři mohou za těchto podmínek nevědomě promítat své vlastní hodnoty do hodnot

pacientových (Falkum, 2001, 239 – 248).

Interpretativní model je prvním modelem, který bere v případě doporučované

zdravotní péče v úvahu pacientovy hodnoty v oblasti zdraví. Lékař v tomto případě

asistuje pacientovi ve volbě nebo v uspořádávání těchto hodnot a popisuje

pacientovi, které medicínské intervence těmto hodnotám nejlépe odpovídají.

Pacientovi nic nediktuje, pouze pomáhá definovat tyto hodnoty. Lékařova role je

podobná roli vedoucího nebo rádce. Proto�e pacient vstupuje do vztahu s lékařem

bez předchozího porozumění svým hodnotám, lékař mů�e případně přesvědčit

pacienta, aby adaptoval jeho vlastní hodnoty nebo mu je přímo určí. V tomto případě

se tento model podobá paternalismu (Stone, 1999, p. 48-62).

Význam partnerství ve vztahu lékaře a pacienta v posledních letech stále

roste (Roter, 2000, p. 5–15).

10.3.3 Konzumentský model, model informativní

Pravý horní kvadrant představuje vztah charakterizovaný silným a samostatně

uva�ujícím pacientem, který určuje průběh náv�těvy a sám za sebe se rozhoduje, jak

bude probíhat léčba a jaký medicínský výkon podstoupí, a to bez ohledu na lékařův

názor a hodnoty. Tento model popisuje vztah, kdy lékař v roli technického

konzultanta poskytuje pacientovi všechny relevantní informace a pacient si je

dává dohromady se svými osobními hodnotami z oblasti zdraví. Pacient získává

72

od poskytovatele v�echna fakta o povaze onemocnění, mo�nostech léčby, mo�ných

výstupech a rizicích. Pacient si samostatně vybírá ty intervence, které jsou v souladu

s jeho hodnotami. Pacient má naprostou kontrolu nad těmito hodnotami a nad volbou

způsobu léčby (Falkum, 2001, p. 239-248; Roter, 2000, p. 5-15; Stone, 1999, p. 48-

62).

Tento model je podle Emanuela & Emanuela na opačné straně �kály

(symbolizující síly pacienta a lékaře ve vztahu) ne� je paternalismus (Falkum, 2001,

p. 239-248).

Konzumentství nastává v situacích kdy pacient přebírá aktivní roli a lékař se

stává ve vztahu pasivním a přistupuje na pacientovy po�adavky (vystavení

neschopenky, odeslání do nemocnice apod.). Tento typ vztahu se vyskytuje

předev�ím v tr�ním prostředí, kdy je lékař finančně a obchodně závislý na

pacientově dobré vůli. Nakupující (pacient) činí rozhodnutí a role prodávajícího

(lékařova) je limitována na technickou konzultaci s povinností poskytovat informace

a slu�by dle preferencí nakupujícího (pacienta) v rámci profesionálních norem

(Roter, 2000, p. 5–15; Falkum, 2001, 239 – 248).

Tento model bývá někdy označován také jako model informativní (např.

Emanuel & Emanuel nebo Stone). Tento model předem předpokládá, �e osobní

hodnoty z oblasti zdraví jsou dané a dobře známé a nepřipou�tí ve vztahu lékaře

a pacienta výměnu informací a změnu postojů skrze vzájemnou interakci. Tento

model málo odrá�í to, co se skutečně děje při setkání lékaře a pacienta (Falkum,

2001, 239 – 248).

Slabostí tohoto modelu je, �e pacient nemusí být dostatečně připraven na to, aby

vybral v daných podmínkách nejlep�í péči (Stone, 1999, p. 48-62). Dalším velkým

nedostatkem tohoto modelu je skutečnost, �e pacienti často sami nevědí, co chtějí.

10.3.4 Model zanedbaného vztahu a model instrumentální

Čtvrtým typem vztahu, charakterizovaným nízkým stupněm kontroly na obou

stranách, je nedodr�ování závazků a zanedbání vztahu. Tento typ nastává v případě,

kdy pacient setrvává v pasivní roli i přesto, �e lékař omezil svou aktivitu ve vztahu.

73

Do této situace se dostávají pacienti, kteří nemají povědomí o svých mo�nostech

a ostýchají se více participovat na konzultaci (Roter, dle /Scambler, 1991/).

Tento vztah je vztahem s nejasnými cíly, s nejasným definováním

pacientových hodnot a nejistou rolí lékaře. Tento vztah je nejméně efektivní,

proto�e ani ze strany lékaře ani ze strany pacienta není nijak veden a v případě, �e se

povaha tohoto vztahu přímou intervencí nezmění, je určen k zániku. Pro oba aktéry

je tento vztah frustrujícím. Pacient mů�e mít nesplnitelné po�adavky a konzultace

s lékařem nesplňují jeho očekávání. Lékař je naopak frustrován tím, �e se musí

věnovat obtí�nému a nepříjemnému pacientovi (Roter, 2000, p. 5–15).

Model zanedbaného vztahu někteří autoři ve svých výčtech vůbec neuvádějí.

V literatuře se ale u některých autorů (např. Stone) objevuje model instrumentální,

který se té� vyznačuje minimální spoluprací lékaře a pacienta.

Instrumentální model charakterizuje interakce, kdy lékař volí cíle, které nejsou

v nejlep�ím zájmu pacienta a podle těchto cílů volí mo�nou léčbu. Pacientovy

hodnoty jsou pokládány za irelevantní. Lékař mů�e v rámci tohoto modelu například

doporučit léčbu, která napomáhá medicínskému poznání, co� nemusí být

v pacientově nejlep�ím zájmu. Tento model je poskytovateli zdravotní péče

a výzkumníky pomíjen, proto�e není pro interakci pacienta a lékaře pokládán za

relevantní a �ivotaschopný (Stone, 1999, p. 48-62).

10.3.5 Poradní model

Definice tohoto modelu se objevuje převá�ně u autorů prací z 90. let. Podle

mého názoru vyplynula nutnost definovat tento model z měnící se podoby vztahu

lékaře a pacienta, kdy se ukázalo, �e: 1/ nahrazení paternalismu vzájemným

partnerstvím nemusí být pro vztah tím nejlep�ím ře�ením, 2/ jistý stupeň

nadřazenosti lékaře je pro vztah prospě�ný a 3/ je nutné pro definování modelu

vztahu lékaře a pacienta zvolit pro případ spolupráce je�tě jemněj�í rozli�ení.

Z tohoto důvodu vznikl poradní model, který se zdá být velmi podobný modelu

partnerství.

74

Vztah popsaný v rámci poradního modelu bývá někdy přirovnáván ke vztahu

učitele a �áka. Cílem lékaře je toti� pomoci pacientovi rozli�it nejlep�í hodnoty

v oblasti zdraví, které by mohly být uplatněny v dané situaci. Lékař poskytne

pacientovi informace, objasní hodnoty vtělené do různých mo�ností a sna�í se

přesvědčit pacienta, aby učinil správné rozhodnutí. Lékař v tomto případě jedná

jako učitel, který se sna�í směřovat studenta k morálnímu vývoji přes dialog

a radu. Námitky proti tomuto modelu jsou, �e lékař nemá privilegovanou znalost

priorit v oblasti zdraví a �e mezi lékaři existují na tyto hodnoty různé názory

(Falkum, 2001, 239 – 248).

V tomto modelu lékař asistuje při vybírání a uspořádávání pacientových hodnot

v oblasti zdraví, medicínskou intervenci však vybírá pacient. Tento model je obecně

preferován, proto�e vy�aduje, aby lékař vedl s pacientem dialog a vyměňoval si

s ním my�lenky. Lékař s pacientem diskutuje o alternativních hodnotách v oblasti

zdraví. Hlavní charakteristikou tohoto modelu je diskuse mezi pacientem

a poskytovatelem zdravotní péče a posilování pozice pacienta přes lékařovo učení

a podporu (Stone, 1999, p. 48-62).

V tomto modelu mů�e lékař té� sklouznout k paternalismu, stejně jako v případě

interpretativního modelu. Přesto v�ak autoři specifikují tento model jako sdílený

paradigmatický vztah, proto�e:

1. vyjadřuje jejich ideál pacientovy autonomie jako morální vývoj individua,

2. takový lékař se ze v�ech ostatních nejvíce stará a integruje znalosti,

porozumění, výchovu a jednání,

3. pokusy o přesvědčení pacienta jsou jasně odli�né od paternalistických prvků,

4. lékařovy hodnoty jsou relevantní pacientovým a jsou dány skrze volbu lékaře,

5. lékaři by také měli podporovat hodnoty pacientů v oblasti zdraví (Falkum,

2001, 239 – 248).

75

10.4 Přehled existujících teoretických modelů vztahu lékaře

a pacienta

Teoretické modely22 jsou prezentovány jako ideální typy, které popisují různé

charakteristiky vztahu lékaře a pacienta, ale nemusí nutně popisovat konkrétní

interaktivní přístupy (Falkum, 2001, 239 – 248).

Historický výzkum ukazuje, �e vět�ina pacientů preferuje přenechat rozhodnutí

o péči na lékaři. Nověj�í studie v�ak ukazují, �e někteří pacienti preferují více aktivní

přístup zalo�ený na spolupráci. Zavádění péče zaměřené na pacienta, práv pacientů

a spolurozhodování pacienta o péči ukazuje na přijímání trendů, kdy jsou pacienti

bráni jako spolupracovníci při léčbě. V souladu s těmito novými vývojovými trendy

se zdá být nejvhodněj�í poradní model (Stone, 1999, p. 48-62).

Z předchozího přehledu existujících modelů jasně vyplývá, �e �ádný model

vztahu lékaře a pacienta není univerzálně pou�itelný pro v�echny situace a pro

v�echny vztahy, ale �e se ka�dý z nich hodí pro jinou situaci, která je dána nejen

povahou onemocnění, ale také osobou lékaře nebo pacienta a jejich preferencemi.

22 Vztahem lékaře a pacienta se zabývají také některé ekonomické teorie. Tyto vyvinuly tři modely chování lékaře, jsou to (Pauly, 1992, s. 35 - 45):

• model maximalizace zisku (profit – maximization model), • slo�itý model cílového příjmu/příjmové omezení lékařů (target income model), • model agenta pacientů (the patient agency model).

Ad 1/ Nejjednodu��í charakteristikou tohoto modelu chování lékaře je přirovnání lékařů k malým obchodníkům, kteří chtějí maximalizovat své zisky. Lékaři se sna�í podporovat poptávku pacientů nabídkou velkého mno�ství slu�eb za určené ceny. Taková praxe pokračuje v tomto chování i přesto, �e je méně zisková a to tak dlouho, dokud jsou zisky aspoň nějaké. Ad 2/ Tento model hovoří o maximálním mo�ném příjmovém omezení lékařů, které je naopak nestimuluje k dosahování vět�í kvality práce, proto�e nejsou motivováni vy��ími příjmy, ale naopak omezeni shora. AD 3/ Tento model pohlí�í na lékaře jako na agenty, kteří pracují jako advokáti pacientů jednající v jejich nejlep�ím zájmu, co� jim přiná�í uspokojení. Lékaři jednají tak, jak by jednal pacient, kdyby měl stejné informační vybavení jako lékař. Tento model rozhodování má několik základních součástí. Jsou to: 1/ hlavním posláním lékaře je uzdravení, to znamená dosa�ení co nejlep�ího pacientova klinického výstupu, 2/ lékařovým cílem je také být ekonomickým agentem pacienta, to znamená, �e při rozhodování o zdravotních slu�bách uva�uje i finanční dopad na pacienta, 3/ lékař je ovlivněn pacientovými preferencemi v oblasti zdraví, které jsou manifestovány pacientovou poptávkou po zdravotních slu�bách, 4/ lékaři jsou ve svých rozhodováních ovlivněni výhodností pro pacienta a usilují o nejlep�í zájem svých pacientů (Pauly, 1992, s. 35 - 45). V rámci tohoto modelu se vyčleňují také jednotlivé typy lékařů - agentů, jako altruistický, tr�ní, soutě�ivý, sociální, klinický a ekonomický (Pauly, 1992, s. 35 - 45). Lékařovo jednání je kromě ziskových motivů také determinováno jeho vlastní profesní rolí a jeho vlastními preferencemi. Silný vliv na lékařovo chování má i styl praxe nebo jeho osobní charakteristiky (Pauly, 1992, s. 35 - 45).

76

Výzkumy toti� ukazují, �e pacienti s určitými charakteristikami mají tendence

preferovat shodný přístup lékaře23.

Podle Emanuela a Dublera je ideální vztah lékaře (poskytovatele) a pacienta

takový, který respektuje pacientovu volbu stylu a uspořádání lékařské praxe, volbu

lékaře primární péče, specialisty, alternativ péče a lékařovo pochopení vlastních

omezení, dále pak lékařovu schopnost naslouchat, porozumět, komunikovat

s pacienty o symptomech, hodnotách a rizicích, kontinuitu péče a absenci konfliktu

zájmů v mechanismech jako jsou finanční dárky v protikladu k nutné zdravotní péčí.

Poradní model neboli zvyšování autonomie pacienta tuto ideologii podle Emanuela

a Dublera odrá�í (Stone, 1999, p. 48-62).

Následující tabulky se sna�í poskytnout přehled o existujících modelech vztahu

lékaře a pacienta, tak jak je definují vybraní autoři a ukázat hlavní charakteristiky

těchto modelů, ve kterých se shodují a li�í a které určují podobu analyzovaného

vztahu.

TAB. 7. PŘEHLED KLASIFIKACÍ EXISTUJÍCÍCH MODELŮ A JEJICH PREZENTACE JEDNOTLIVÝMI AUTORY

Roter 1989 Emanuel 1992 Stone 1999 Zanedbaný vztah - Instrumentální Paternalistický Paternalistický Paternalistický Konzumentský Konzumentský nebo informativní Informativní Partnerský Interpretativní Interpretativní - Poradní Poradní

23 Více k tomu viz kapitola č. 13.5.3 o sociodemografických a psychosociálních charakteristikách pacientů.

77

TAB. 8. PŘEHLED ZÁKLADNÍCH CHARAKTERISTIK VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA V JEDNOTLIVÝCH

MODELECH24

Model ⇒⇒⇒⇒ Instrumentální, příp. zanedbání

vztahu Paternalistický Informativní

konzumentský Interpretativní

partnerský Poradní

Podoba konzultace

Nejasná Určená lékařem Určená pacientem Určená společně, vzájemné vyjednávání

Dialog, morální vedení lékařem

Hodnoty

Nejasné, pacientovy hodnoty jsou irelevantní

Přijaté lékařovy hodnoty

Určené pacientem, pevně dané, neměnné

Vzájemně sdělené, lékař pomáhá při jejich definování

Postupně vyplynou, lékař asistuje pro jejich uspořádání

Role pacienta

Pasivní participant, neví o svých mo�nostech

Dítě, nechá se vést, lékaři plně důvěřuje

Po�aduje informace, určuje průběh náv�těvy, je aktivní

Přiná�í vlastní zkušenosti, očekávání, pocity

�ák, je autonomní, sám zvolí medicínskou intervenci

Role lékaře

Pasivní participant, nejeví zájem

Rodič, poručník, ví, co je pro pacienta nejlepší

Technický konzultant, poskytuje po�adované informace

Rádce, přiná�í odborné znalosti

Učitel, vychovává, podporuje, vysvětluje

Moc lékaře

Malá Velká Malá Velká, vyrovnaná Velká

Moc pacienta

Malá Potlačená, malá Velká Velká, vyrovnaná Velká

Cíl interakce

Nemusí být v�dy v pacientově zájmu

Upevnit pacientovo zdraví, odstranit problém

Dát pacientovi co chce, vyhovět mu jako zákazníkovi

Objasnit pacientovi jeho potřeby a pomoci najít nejlepší léčbu

Lékař pomáhá pacientovi rozlišit a utřídit pro něj nejlepší hodnoty

10.5 Empirické ověření navr�ených modelů

V moderní společnosti sílí po�adavek na empirické ověření těchto modelů ve

snaze zjistit, do jaké míry tyto modely odpovídají současné podobě vztahů lékařů

a pacientů (Falkum, 2001, 239 – 248).

24 Přesto, �e se v literatuře objevuje názor, �e v případě řazení modelů podle míry spolupráce lékaře a pacienta má být konzumentský model umístěn za partnerským a před poradním modelem (srovnej viz Stone, 1999, p. 48-62), zvolila jsem pořadí naznačené ve schématu. Jsem toti� přesvědčena, �e v případě konzumentského modelu je spolupráce osobou pacienta potlačena, proto�e lékař nedostává potřebný prostor. Naopak v případě interpretativního modelu jde o vzájemný dialog, k němu� je spolupráce obou zúčastněných aktérů nezbytná.

Minimální spolupráce lékaře a pacienta

Maximální spolupráce lékaře a pacienta

78

Následující kapitoly ukazují na dva zahraniční výzkumy, které tyto teoretické

modely ověřily v praxi a které ukazují na obrovský zájem zahraničních výzkumníků

o danou problematiku.

10.5.1 Komunikační prvky v primární zdravotní péči

Jedním z výzkumů, který si dal za cíl empiricky ověřit čtyři teoretické modely

vztahu lékaře a pacienta, bylo �etření mezi 127 lékaři primární péče a mezi 537

pacienty realizované v USA a v Kanadě v letech 1985 a� 198625. Výzkumným

nástrojem byl dotazník vyplněný lékařem i pacientem těsně po náv�těvě, z náv�těv

byl té� pořizován audiozáznam.

Výsledky tohoto výzkumu ukázaly na existenci pěti komunikačních vzorců ve

vztazích lékařů a pacientů. Jsou to:

• přísně biomedicínský model (náv�těva se omezila na komunikaci na úrovni

biomedicíny, vysoký podíl otázek kladených lékařem, který je dominantní

osobou),

• roz�ířený biomedicínský model (vysoký podíl otázek pokládaných

lékařem, mírně vy��í úroveň komunikace na úrovni psychosociální),

• biopsychosociální model (komunikace probíhá na úrovni biomedicíny a na

úrovni psychosociální, oproti biomedicínským modelům lékař celkově klade

méně otázek a méně dominuje náv�těvě, jsou diskutovány pacientovy

hodnoty a preference),

• psychosociální model (komunikaci dominuje oblast psychosociální, v tomto

modelu je vyrovnaná úroveň kladení otázek u lékařů i u pacientů, příle�itost

pro hlub�í rozhovor o pacientově sociálním zázemí a emocích),

• konzumentský model (lékař je v roli konzultanta, který odpovídá na otázky

častěji, ne� je pokládá, pacient klade hodně otázek, v tomto modelu je

nejvy��í úroveň informací poskytovaných lékařem, nízká úroveň

komunikace z oblasti psychosociální a sociální) (Roter et al., 1997, 350-

356).

25 Více k metodologii výzkumu Roter et al., 1997, p. 350-356

79

Nejčastěji se objevujícím modelem (2/3 náv�těv) byl přístup biomedicínský (1/3

přísně biomedicínský a 1/3 roz�ířený biomedicínský). Následoval model

biopsychosociální (1/5), psychosociální (7 % náv�těv) a konzumentský (8 %).

Celková spokojenost pacientů s náv�těvou lékaře byla oproti ostatním modelům

významně vy��í u modelu psychosociálního. Nejni��í celková spokojenost pacientů

se objevovala v případě obou biomedicínských modelů, následoval model

biopsychosociální a konzumentský. Lékaři byli také nejméně spokojeni s náv�těvami

s úzce biomedicínskými prvky. Na rozdíl od pacientů byli ale nejspokojeněj�í

v rámci konzumentského přístupu, proto�e takové náv�těvy podle jejich názoru

nejvíce �etří jejich čas (Roter et al., 1997, 350-356).

Lékaři praktikovali ve svých ordinacích stejný model pro vět�inu náv�těv.

Nejvíce evidentní to bylo v případě obou biomedicínských modelů. �ádný z lékařů

v tomto výzkumu nepraktikoval pro vět�inu svých pacientů psychosociální přístup.

Přístup praktikovaný vůči pacientům byl závislý na věku a pohlaví lékaře.

Lékaři praktikující biomedicínské modely byli mlad�í a častěji to byli mu�i (Roter

et al., 1997, 350-356).

Pět komunikačních modelů, na které poukázal tento výzkum, velmi

připomíná ideální typy vztahů lékařů a pacientů Emanuela & Emanuela.

• Přísně biomedicínský model ve svých hlavních prvcích odpovídá

paternalistickému vztahu, ve kterém dominuje lékař.

• Roz�ířený biomedicínský model je přechodem k více rovnému vztahu,

který respektuje pacientovu perspektivu.

• Biopsychosociální model odpovídá podle klasifikace Emanuela &

Emanuela nejvíce modelu interpretativnímu, ve kterém jsou respektovány

pacientovy hodnoty a preference a který představuje pacientovu autonomii.

• Psychosociální model má shodné prvky s interpretativním modelem (však

méně ne� přístup biopsychosociální) a s poradním modelem podle

klasifikace Emanuela & Emanuela.

• Konzumentský přístup se shoduje s informativním modelem (Roter et al.,

1997, 350-356).

80

Tyto empirické výsledky, kde pacienti vyjádřili nejvy��í spokojenost s přístupem

na pomezí interpretativního a poradního modelu, odpovídají tvrzením teoretiků

o souladu poradního modelu s novými trendy ve vývoji vztahu lékaře a pacienta.

10.5.2 Typologie lékařů dle empirického výzkumu

Dal�í empirické �etření zaměřené na ověření modelů vztahu lékaře a pacienta

bylo realizováno v Norsku koncem 90. let. Dotazníkem zasílaným poštou bylo

osloveno celkem 1476 lékařů různých specializací, z nich� 990 odpovědělo

(návratnost činila 67 %). Dotazník sestával ze �estnácti výroků, které popisovaly

postoje k paternalismu, autonomii pacientů a partnerství ve vztahu lékaře

a pacienta26. Respondenti odpovídali u ka�dého z výroků na pětistupňové �kále od

naprostého souhlasu k naprostému odmítnutí (Falkum, 2001, 239 – 248).

Výroky a rozlo�ení odpovědí norských lékařů přiná�í tabulka č. 9.

TAB. 9. VÝROKY POPISUJÍCÍ VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA, KTERÉ BYLY PŘEDLO�ENY NORSKÝM

LÉKAŘŮM

výrok Naprostý souhlas

Částečný souhlas

Ani souhlas ani nesouhlas

Částečný nesouhlas

Naprostý nesouhlas

Bez odpovědi

1. Lékař je expertem a měl by za pacienta rozhodovat ve vět�ině klinických situací

15,2 34,3 6,6 21,1 21,3 1,5

2. Pacient by měl být informován, aby byl povzbuzen k souhlasu s lékařovým názorem na to, co by se mělo udělat

36,6 17,4 6,5 16,6 21,6 1,4

3. Zapojení pacienta do rozhodování o léčbě je pro něho často jen dal�ím zatí�ením

6,2 32,8 11,3 24,6 23,9 1,1

4. I kdy� pacient nesouhlasí s lékařovým rozhodnutím, bude mu později vděčný, �e si za svým klinickým rozhodnutím stál

8,4 28,7 32,9 17 11,3 1,7

5. Proto�e pacientovy znalosti jsou omezené, jeho právo na samostatné rozhodnutí je v mnohých situacích hrozbou pro jeho zdraví

5,3 26,9 11,9 27,6 27,3 1,1

6. Pacient je zákazníkem, který by měl od lékaře dostat v�echny relevantní informace o různých terapeutických alternativách

49,6 32,9 4,1 8,7 3,5 1,1

26 Interpretativní model nebyl do výzkumu zařazen.

81

7. Pacient, který je od lékaře vyčerpávajícím způsobem informován, by měl mít právo vybrat si péči, která nejlépe odpovídá jeho osobním hodnotám

33,1 37,6 8,1 15,1 5,1 1,1

8. Lékař by se měl vyvarovat hodnocení pacientových hodnot, i kdy� je přesvědčen, �e mohou po�kodit pacientovo zdraví

7,5 16,3 16,2 31,4 27,2 1,5

9. Lékařovy osobní hodnoty z oblasti zdraví a nemoci by neměly být předkládány pacientům

16,7 24,8 12,3 30,5 14,2 1,4

10. Pacient by měl mít právo na kontrolu důle�itých medicínských rozhodnutí daných ekonomickými a zdravotně-politickými limity

26,7 32 11,9 15,5 12,8 1,1

11. pacient často potřebuje lékaře, aby si ujasnil své vlastní hodnoty týkající se zdraví a nemoci

27,4 50,5 14,1 5,2 2 0,8

12. Při rozhovoru s pacientem by lékař neměl skrývat své názory, �e některé mo�nosti jsou lep�í ne� ostatní, např. v otázce �ivotního stylu

66,1 27,3 1,9 2,2 1,7 0,8

13. Informování pacienta a jeho souhlas by měly být centrálními principy moderní lékařské péče

85,5 12 0,7 0,6 0,5 0,7

14. V některých situacích by měl lékař pacientovi zatajit některé informace

19,1 37,9 12,6 16,7 12,7 1

15. Lékař by se měl sna�it přesvědčit pacienta, aby si zvolil zdravý �ivotní styl 42,7 39,9 7 6,3 3,2 0,9

16. Rostoucí po�adavky na informování a souhlas pacientů s léčbou učinily lékařovu práci komplikovaněj�í ne� předtím

39,6 35,2 6,6 9 8,9 0,8

Zdroj: Falkum, 2001, p. 239-248

Téměř v�ichni respondenti úplně nebo částečně souhlasili, �e informování

pacienta a jeho souhlas s léčbou by mělo být centrálním principem v moderní

zdravotnické péči. Více ne� 80 % dotázaných lékařů také souhlasilo, �e pacient je

zákazníkem, který by měl od lékaře dostat v�echny relevantní informace o různých

mo�nostech léčby. Zároveň se v�ak ukázalo, �e 3/4 respondentů sdílí názor, �e

rostoucí po�adavek pacientů na více informací a na souhlas pacienta s léčbou činí

práci lékaře více komplikovanou ne� předtím a polovina vyjádřila souhlas s názorem,

�e lékař je expertem který by měl za pacienta rozhodovat ve vět�ině klinických

situací (Falkum, 2001, p. 239-248).

82

Na základě dal�ích analýz výsledků tohoto výzkumu byly sestaveny typologie

lékařů. Ukázalo se, �e v Norsku se rekrutuje pět kategorií lékařů. Jsou to:

• klasický paternalista (tito lékaři mají tendenci rozhodovat za pacienta bez

vyu�ití času k jeho informování a dialogu),

• moderní paternalista (tito lékaři sice za pacienta také rozhodují, ale na

rozdíl od klasických paternalistů uznávají důle�itost shody s pacientem

a sna�í se přesvědčit pacienta, �e jejich klinická rozhodnutí jsou správná),

• poradce/učitel (respektují pacientovo právo na samostatné rozhodování, za

pacienta nerozhodují, i kdy� se mu sna�í vysvětlit, �e jejich klinické

rozhodnutí je správné),

• autonomista (respektují pacientovo právo na samostatné rozhodnutí a za

pacienta nerozhodují ani jej nepřesvědčují),

• ambivalentní lékař (nestálé postoje), který je v Norsku nejvíce zastoupený.

Tato skutečnost ukazuje na shodu s názorem, �e rozdílné modely je vhodné

pou�ít v různých klinických situacích.

Rozlo�ení lékařů mezi jednotlivé typy se pohybovalo okolo 12 a� 19 %,

v případě nestálých postojů to bylo 37 % lékařů (více k výsledkům výzkumu viz.

Falkum, 2001, 239 – 248).

Po hlubším zkoumání této typologie lékařů lze dojít k závěru, �e výsledky

tohoto výzkumu z velké části potvrdily závěry výzkumníků z Kanady a USA.

Lékař zařazený do kategorie klasický a moderní paternalista zapadá do přísně

biomedicínského a roz�ířeného biomedicínského modelu. Lékař poradce/učitel

odpovídá psychosociálnímu modelu a lékař autonomista zapadá do konzumentského

modelu.

10.6 Doctor-centred vs. patient-centred approach

V posledních třech desetiletích se v literatuře objevuje řada prací, která pro

popis vztahu lékaře pacienta u�ívá pojmenování �medicína orientovaná na

lékaře� (doctor centered approach) nebo „medicína orientovaná na pacienta“

83

(patient centered approach). Hlavním rozdílem mezi těmito dvěma přístupy je

prostor, který má během náv�těvy lékař a pacient.

Existenci těchto dvou krajních typů přístupů a podoby konzultací popsali Byrne

a Long v polovině 70. let (dle Scambler, 1991, p. 54 - 55) na základě rozhovorů

pořízených během téměř 2 500 lékařských konzultací v ordinacích praktických

lékařů.

Medicína orientovaná na lékaře je charakterizována dominantní rolí lékaře,

který se soustředí na identifikaci příznaků nemoci a stanovení diagnózy. Tento

přístup vylučuje osobní a emoční slo�ky pacientova zdraví (Lyles et al., 2001, p. 28-

34). Jedná se o klasický paternalistický přístup, kdy je lékař pova�ován za experta

a po pacientovi se �ádá spolupráce (Scambler, 1991, p. 54-55).

Koncept medicíny orientované na pacienta je velmi podobný modelu vztahu

lékaře a pacienta popisovaného jako vzájemné partnerství.

Tento přístup předpokládá vstup psychosociální dimenze do procesu léčení.

Pacient je v průběhu konzultace vyzýván k aktivní participaci a je vedle popisu potí�í

veden ke sdělování osobních pocitů, preferencí a hodnot. Pacient je osobou, která

určuje směr konzultace. V tomto přístupu pacienti kladou otázky, vyjadřují své

emoce a podílejí se na rozhodování o léčbě (Lyles et al., 2001, p. 28-34). Lékaři

uplatňující tento přístup věnují vět�í pozornost psychosociálním aspektům nemocí

a pacientově vnímání strachu, jeho depresím a jiným emocionálním problémům. Jsou

zároveň přesvědčeni, �e výsledky různých forem léčby mohou záviset na

pacientových hodnoceních a �ivotních okolnostech nebo mohou po�adovat, aby

pacienti přijali jistý stupeň odpovědnosti za léčbu své nemoci (Scambler, 1991, p.

54-55).

Přístup orientovaný na pacienta je charakterizován těmito prvky v chování lékaře:

• vysvětlování průběhu nemoci a dal�ího očekávání vývoje, zohlednění

pacientovy zkušenosti s touto nemocí,

• snaha pochopit celou osobu pacienta,

• partnerství, konsenzus lékaře a pacienta při volbě péče,

84

• prevence a podpora zdraví jako součást péče o pacienta,

• zlep�ení vztahu lékaře a pacienta,

• realistický přístup ve vztahu k personálním omezením, předev�ím se jedná

o hospodaření s časem, proto�e tento model přístupu k pacientovi nelze

praktikovat v případě, kdy má lékař přeplněnou čekárnu (Little, 2001, p. 468

– 472). Výzkumy v�ak ukazují, �e tento přístup vy�aduje minimální nebo

dokonce vůbec �ádné zvý�ené časové nároky na konzultaci, ač to lékaři

uvádějí jako častý důvod, proč tento přístup nechtějí praktikovat (Lyles

et al., 2001, p. 28-34). Délka náv�těvy sice není asociována s praktikování

určitého modelu vztahu, ale data ukazují, �e kdy� se čas na konzultaci

zkracuje, jde první stranou psychosociální rozhovor (Roter, 1997, p. 350-

356).

Přístup orientovaný na pacienta má četné pozitivní výsledky v různých

oblastech, a to pro pacientovo zdraví nebo pro pacientovu a lékařovu spokojenost

(Lyles et al., 2001, p. 28-34).

Výzkumy ukazují na spojení mezi tímto přístupem a zlep�ením zdravotního

stavu pacienta. Například výzkum realizovaný u chronicky nemocných pacientů

ukázal, �e redukované informace a nízká míra pacientovy kontroly v dialogu lékaře

a pacienta jsou přímo asociovány s horšími zdravotními výsledky. Kaplan,

Greenfield a Ware zjistili, �e pacienti, kteří jsou vyzýváni k participaci na konzultaci

(kladení otázek) dosahují oproti pacientům lékařů s autoritativním přístupem lékaře

častěji zlep�ení zdravotního stavu (konkrétně krevního tlaku a hladiny cukru v krvi).

Tito autoři také ukázali, �e kdy� lékař poskytuje v případě pacientova zájmu

informace, má to vliv na to, jak pacienti s chronickou nemocí své onemocnění

vnímají, jak spolupracují při léčbě a na schopnost pacientů kontrolovat vliv této

nemoci na svůj �ivot (Lyles et al., 2001, p. 28-34).

Mezi dal�í pozitivní vlivy tohoto přístupu patří spokojenost, a to jak

v případě pacienta, tak i v případě lékaře. Pacienti, kteří jsou spokojení

s průběhem léčby, více důvěřují lékařům i sestrám a věří v jejich snahu i kompetenci

poskytnout pomoc. To mů�e pozitivně ovlivnit aktivitu a míru jejich spolupráce se

zdravotníky v průběhu léčby a v konečném důsledku pak determinovat dosa�ené

85

výsledky (Bártlová, 2000, p. 61-63). V literatuře se často hovoří o tom, �e pacientova

nespokojenost s lékařovým způsobem komunikace (nedostatek vřelosti, nedostatečná

vysvětlení apod.) záporně motivuje k dodr�ování léčby, vynechávání konzultací

s lékařem a je příčinou změny poskytovatelů zdravotní péče (Lyles et al., 2001,

p. 28-34). Na straně lékařů naopak výzkumy dokazují, �e lékaři praktikující

medicínu orientovanou na pacienta jsou spokojeněj�í v profesi i v osobním �ivotě

(Lyles et al., 2001, p. 28-34).

Ji� dříve zmíněný výzkum Byrna Longa ukázal, �e medicínu orientovanou na

lékaře v době výzkumu praktikovaly tři čtvrtiny lékařů. Lékařů, kteří se sna�ili do

vztahu s pacienty vnést v maximální míře jejich osobnost, byla pouze čtvrtina

(Scambler, 1991, p. 54 - 55).

Závěry výzkumníků zároveň ukazují, �e u jednotlivých praktických lékařů je styl

praxe konzistentní a uplatňovaný vět�inou vůči v�em pacientům bez ohledu na

konzultovaný problém (Scambler, 1991, p. 54 - 55), co� potvrdil i dal�í výzkum

zaměřený na ověření modelů vztahů lékaře a pacienta (více k tomu viz Roter, 1997,

p. 350-356).

O tom, �e u pacientů roste preference přístupu, kdy jsou praktickým

lékařem pokládáni za rovného partnera, svědčí i výsledky jednoho

z nejrozsáhlej�ích kvantitativních výzkumů na preference pacientů realizovaného

v Anglii koncem druhého tisíciletí. Cílem tohoto výzkumu bylo změřit, zda pacienti

preferují konzultaci, při které se cítí být v centru pozornosti praktického lékaře nebo

zda jim více vyhovuje bio-medicínský model konzultace u praktického lékaře

(očekávání, �e dostanou předpis na léky nebo budou odesláni na vy�etření).

Metodou výzkumu bylo dotazníkové �etření realizované v čekárnách

praktických lékařů27. Výzkumu se zúčastnilo 865 pacientů, z nich� 824 resp. 661

vyplnilo před a po-konzultační dotazník.

27 Pacienti měli za úkol vyplnit krátký dotazník před konzultací, kdy měli na 7-stupňové �kále (velmi silně souhlasím - velmi silně nesouhlasím) vyjadřovat svá očekávání od blízké konzultace. Dal�í otázky se vztahovaly na preference získání předpisu na léky a přání poslán na vy�etření (6-stupňová �kála od extrémně a� po vůbec ne). Dal�í část dotazníku byla vyplňována těsně po konzultaci, je�tě před odchodem z budovy, kde se nacházela ordinace.

86

Analýza výsledků výzkumu ukázala na existenci tří hlavních faktorů, které

ovlivňují očekávání od konzultace s praktickým lékařem a které silně svědčí

o po�adavku na přístup zaměřený na pacienta. Jsou to:

1) komunikace, která v sobě zahrnuje naslouchání pacientovi, vysvětlování

a informování pacienta,

2) partnerství charakterizované diskusí a souhlasem pacienta s léčbou a dále

3) ochrana zdraví, kdy je pacient poučován o tom, jak zůstat co nejdéle

zdravým a jak sni�ovat riziko onemocnění.

Vět�ina pacientů vyjádřila přání, aby jejich konzultace s praktickým lékařem

vykazovala všechny aspekty dobré komunikace, partnerství a ochrany zdraví. Podíl

těch, kteří odpověděli na tyto otázky variantami �souhlasím� a silněj�ími vyjádřeními

souhlasu, se pohyboval mezi 88-99 %, 77-87 %, resp. 85-89 %. Skupina pacientů,

u nich� byl po�adavek na vý�e zmiňované prvky konzultace nejsilněj�í, se

vyznačovala několika shodnými znaky. Byli to vět�inou lidé, kteří se necítí dobře,

k lékaři chodí poměrně často, nemají placené zaměstnání a jsou mlad�í 60 let.

Podíl pacientů, kteří od praktického lékaře očekávali biomedicínský přístup

(předepsání léku nebo odeslání na vy�etření), byl ve srovnání s předcházejícími

výsledky mnohem ni��í. Vystavení receptu očekávala pouhá čtvrtina pacientů

a necelé dvě třetiny z nich (63 %) �ádaly vy�etření. Recept po�adovali častěji lidé ve

věku 60 a více let a ti s ni��ími stupni vzdělání.

V tomto výzkumu nebylo prokázáno, zda vliv na pacientovy preference podoby

konzultace hraje doba trvání nemoci a to, zda ke konzultaci došlo z impulsu pacienta

nebo praktického lékaře (Little, 2001, p. 468 - 472).

Pro partnerství lékaře a pacienta někdy bývá vedle pojmu �medicína orientovaná

na pacienta� pou�íván termín “medicína orientovaná na vztah“ (relationship -

centered medicine). Přístup zaměřený na vztah má své kořeny v biopsychosociálním

modelu medicíny zavedeném Engelem koncem 70. let (1977). Základem tohoto

přístupu je podpora autonomie pacienta. Mnohé studie ukazují, �e podporují-li

praktičtí lékaři autonomii pacientů, jsou tito k autonomii také více motivováni, co�

87

vede k vět�í účasti na léčbě včetně dodr�ování léčebného programu, správného

u�ívání léků apod. (Williams, 2000, p. 79; Lyles et al., 2001, p. 28-34).

Tento přístup více zdůrazňuje vzájemnost a syntézu obou perspektiv –

biomedicínské a lidské (Roter, 2000, p. 5-15) a více ukazuje na důle�itost obou

aktérů vztahu: lékaře a pacienta. Tento přístup zahrnuje lékařovo porozumění

pacientově perspektivě, lékařovy reakce na pacientovy potřeby a společnou cestu

k vyléčení.

Medicína orientovaná na vztah mů�e být charakterizována jako:

a) medicínsky účinná (míra, do jaké vztah plní léčebnou funkci; kromě této

funkce se podílí na podobě náv�těvy i efektivní nakládání s časem a se

zdroji, organizace náv�těv, spolupráce medicínských profesionálů, technické

prvky léčení jako je fyzické vy�etření, stanovení diagnózy a péče o pacienta),

b) informativní (zde je zahrnuta nejen odborná informace a expertíza, ale také

doporučení interpretované pacientovi přijatelnou a motivující formou; studie

ukazují, �e v posledních 25 letech pacienti po�adují od svých lékařů

maximum informací; informace jsou důle�ité pro pacientovo vyrovnání se se

strachem a nejistotou v nemoci a mohou ovlivnit jeho další chování),

c) sdílná (pacientova schopnost sdělit lékaři podrobnosti o svých obtí�ích vná�í

do vztahu pacientovu perspektivu, proto�e sdělování těchto podrobností

pomáhá lékaři i pacientovi porozumět nemoci; pacientova zku�enost

s nemocí je často odrazem toho, jak tato zasáhne do jeho osobního rodinného

a profesního �ivota; porozumění pacientovi v této oblasti je základem pro

oboustranný dialog),

d) odpovídající (náv�těva musí odpovídat pacientovu emocionálnímu stavu;

lékař není pouze expertem v oblasti zdraví, ale je také osobou, za kterou

pacienti přijdou, kdy� jsou zranitelní; podpora, empatie, účast jsou

důle�itými prvky pro to, aby se pacient cítil znám a pochopen),

e) participativní (lékaři mají zodpovědnost a povinnost pomáhat pacientům,

aby přijali v medicínském dialogu a rozhodování zodpovědnou roli; lékař

pomáhá pacientům k tomu, aby se stali zodpovědnými sami za sebe, to

88

znamená, �e jim nedává pouze informace, ale také odvahu k vlastním

rozhodnutím) (Roter, 2000, p. 5–15).

10.7 Shrnutí

Tato kapitola se sna�ila podat přehled teoretických modelů, které byly sestaveny

pro vztah lékaře a pacienta. Ukázalo se, �e tak, jak prochází vztah lékaře a pacienta

v průběhu času četnými změnami, tak se těmto změnám přizpůsobují i teoretické

modely. Parsonsova teorie harmonického vztahu lékaře a pacienta, která je dodnes

jednou z nejvýznamněj�ích v dané oblasti, byla několikrát roz�ířena o dal�í mo�né

situace, které mohou v případě vztahu lékaře a pacienta nastat. Původní modely

vztahu, které vykazují silné paternalistické prvky, jsou překonávány a roz�iřovány

o modely s důrazem na spolupráci lékaře a pacienta.

Také důraz, který je v posledních letech kladen na koncept medicíny orientované

na pacienta, resp. na vztah svědčí o stále rostoucím zájmu o tuto problematiku

a o nutnosti jejího ře�ení. Pacienti v empirických výzkumech jasně vyjadřují, �e

chtějí být aktivními spolupracovníky lékařů a �e u� jim nevyhovuje role pasivních

příjemců zdravotní péče. Také lékaři, kteří jsou zatím k aktivněj�í roli pacientů

v procesu léčení spí�e zdr�enlivěj�í, začínají uznávat, �e aktivní zapojení pacienta do

procesu léčení má četné pozitivní dopady nejen na spolupráci při léčbě, medicínské

výstupy, ale také na vzájemný vztah (Rider, 2002, p. 752).

89

11. Změny v chápání vztahu lékaře a pacienta

v primární zdravotní péči

11.1 Vývoj vztahu lékaře a pacienta

Stejně jako ostatní oblasti společenského �ivota prochází i vztah lékaře

a pacienta v průběhu času četnými změnami.

Nejsilněj�í filozofií, které vztah lékaře a pacienta v Evropě a civilizovaném

světě ovlivňovala, bylo nábo�enství (Krtička, 1999, p. 554-556). Pasivita pacienta

byla v tomto vztahu dána vírou, �e i nemoc je od Boha a Bůh pověřil lékaře, aby tuto

nemoc léčil. Nemoc byla chápána někdy jako trest za hříchy, jindy jako zkou�ka

lidské trpělivosti, síly, víry odhodlanosti slou�it Bohu. V ka�dém případě to byla

zále�itost záměru Boha (Kapr, 1998, p. 16). Vztah lékaře a pacienta se v této době

vyznačoval silnými paternalistickými prvky. Někdy bývá tento přístup označován

jako �křesťansko-laskavý� (srovnej viz Krtička, 1999, p. 554-556).

Tuto epochu, charakterizovanou vírou v Bo�í moc, vystřídala epocha nazývaná

vědecko-rozumovou (Krtička, 1999, p. 554-556). Zvítězila toti� představa, �e

nemoc je poruchou hmotných struktur těla a �e je nejen zjistitelná, ale i ovlivnitelná.

Zásah do hmotné struktury těla příslu�el vědě (Kapr, 1998, p. 16). I v této době

převa�oval paternalistický vztah lékaře a pacienta, který byl v�ak dán vírou, �e lékař

pacienta odborně převy�uje, je vzdělaný a morálně bezúhonný a pacient jej musí

pasivně poslouchat a řídit se jeho radami (Krtička, 1999, p. 554-556). Nemocný se

v nouzi obracel na lékaře a choval se jako malé dítě, které se obrací na své rodiče.

Nárokoval tedy pomoc, pochopení i povzbuzení, vzdával se však aktivity,

odpovědnosti i vlastních rozhodnutí. K lékaři měl plnou důvěru a v�echna rozhodnutí

nechal pouze na něm. Závislost nemocného na lékaři byla úplná a moc lékaře

obrovská. Lékař si byl svého výjimečného postavení také vědom (Ha�kovcová, 1996,

p. 7-9).

90

Dal�í významným mezníkem, který velkou měrou přispěl ke změně vztahu mezi

lékařem a pacientem směrem k ústupu paternalismu a důrazu na vzájemné

partnerství, byla šedesátá léta 20. století v USA. V této době zde byl kladen důraz

na rozvoj demokracie, ochranu svobod a práv jednotlivce, který se promítnul také

do vztahu lékaře a pacienta. Začaly se objevovat proklamace práv pacientů, nové

etické kodexy lékařských i zdravotnických povolání (Krtička, 1999, p. 554-556).

Na pacienta se začalo nahlí�et jako na zodpovědného jednotlivce, který je schopen

sám se rozhodovat o svém zdravotním stavu a zvolit konkrétní léčbu. Měnila se také

strategie medicíny od soustředění na nemoc a na odstranění jejích příznaků

k podpoře zdraví. Dochází proto i k proměnám pojetí rolí a aktivit nemocného

a lékaře, k proměnám systému komunikace a zacházení s informacemi, zkrátka ke

všemu, co je charakteristické pro dnešní moderní medicínu (Kapr, 1998, p. 18).

V této části práce nelze nezmínit vztah lékaře a pacienta v období

tzv. totalitního re�imu, který vývoj vztahu pacienta v České republice od vývoje ve

vyspělých zemích vzdálil a obrátil jiným směrem.

Jednalo se o paternalistický vztah s represivními prvky28. Pasivita pacienta byla

zaji�těna tím, �e byl postaven před hotovou věc. Stát mu proklamativně slíbil

bezplatnou péči �nejlep�ího zdravotnictví na světě�. Tato péče byla přidělována

a ka�dé neuposlechnutí, nedodr�ení nařízení, bylo následováno represí (Krtička,

1999, p. 554-556). Pacientům bylo nabízeno velké mno�ství závodních lékařů, kteří

ov�em nenesli břemeno léčby, ale pouze se starali o distribuci pacienta. V období

totality vznikalo velké mno�ství poliklinik s velkým počtem ambulantních specialistů

(Kovaříková, 2000). Odpovědnost za léčení nestála na konkrétních lidech, ale na

systému (Dvořák, 2001).

Zodpovědnost jedinců za vlastní zdraví byla v této době minimální, jeho ochrana

byla nazírána jako věc zdravotnictví, které bylo k dispozici zdarma všem. S tím

souvisí velmi nízké uvědomění si nutnosti vlastního přičinění o péči a udr�ení svého

zdraví, které u části českých pacientů přetrvává do dnešní doby.

28 Ani v nedávno minulém totalitním období nelze vztah označit jako lékařskou diktaturu. Vztah byl určen, předepsán jak lékařům tak pacientům. Bylo to jen dovršení státního kolektivního dirigismu, který ovládal veškeré dění ve společnosti.

91

Dal�ím rozdílem oproti současnému stavu byl zavedený systém gatekeepingu.

To znamená, �e pro náv�těvu odborného lékaře bylo a� na výjimky nutné doporučení

obvodního lékaře29. Tento systém upevňoval pozici obvodního lékaře jako

distributora pacientů do dal�ích slo�ek zdravotní péče a mo�ná dostatečně nedocenil

specifika práce těchto lékařů oproti práci lékařů-specialistů nebo lékařů

v nemocnicích30.

11.2 Moderní pojetí vztahu lékaře a pacienta

V posledních třiceti letech do�lo ve vztahu pacienta a lékaře ke změně

paradigmatu od biologického přístupu k léčení ke kladení vět�í pozornosti také

na psychosociální faktory (Falkum, 2001, p. 239 – 248; Parsons, 1964; Šetka, 1997;

Williams, 2000, p. 79). A� do této doby byla nemoc nazírána čistě

z biomedicínského hlediska jako něco, co je odchylkou od normy sestavené

z měřitelných biologických proměnných. Údaje o diagnóze a péči sestávaly a� do

této doby pouze z mo�ných symptomů nemoci, biomedicínské historie

a diagnostických testů. V 70. letech 20. století si v�ak výzkumníci začali uvědomovat

vztah mezi způsobem komunikace v rámci konzultace u lékaře a zdravím pacienta.

O roz�íření medicínského paradigmatu se zaslou�il George Engel, který

poukázal na nutnost doplnění biomedicínského přístupu o sociální a psychologickou

dimenzi individua, co� v�ak nevy�aduje pouze získávání osobních nebo

psychosociálních údajů od pacientů, ale změnu pojetí samotného vztahu lékaře

a pacienta doprovázenou předev�ím rozvojem komunikačních technik

a budováním kvalitního lidského vztahu obou aktérů (Lyles et al., 2001, p. 28-

34).

29 V současné době se pou�ívá označení �praktický lékař�. 30 Jako doplnění tohoto tvrzení mohou slou�it závěry výzkumu ÚSLOZu realizovaného na počátku 70. let 20. století v oblasti role obvodního lékaře. Ukázalo se, �e sami obvodní lékaři jsou v téměř polovině případů přesvědčeni o nedostatečném vyu�ití své kvalifikace při práci, a to předev�ím z důvodu přetí�enosti administrativou. Při hodnocení práce obvodních lékařů ze strany ambulantních specialistů se ukázalo, �e ambulantní odborníci kladou odbornou náročnost své práce nad odbornou náročnost práce obvodních lékařů a �e ani obvodní lékaři nepředpokládají ve velké míře vá�nost ze strany odborných lékařů o své profesi. Také výpovědi občanů naznačily, �e je role obvodního lékaře občany méně vá�ena, ne� role odborných lékařů, zvlá�tě pak lékařů nemocničních (více k výsledkům viz Gladkij, 1972, p. 42-51).

92

K tomuto vývoji přispěly následující prvky (�etka, 1997):

• v průběhu krátkého časového období do�lo k obrovskému rozvoji

biomedicínských věd, konfrontovanému s měnící se podobou společnosti,

jejími nároky, způsobem �ivota a �ivotním prostředím (�etka, 1997);

zároveň přibylo nemocných, proto�e lékaři jsou schopni zachránit člověka,

jeho� naděje na pře�ití byla dříve mizivá (Ha�kovcová, 1996, p. 9-16)

• neustále roste nabídka vrcholových technologií v moderní medicíně;

diagnostické, terapeutické, preventivní, prediktivní přístupy

a epidemiologické po�adavky se zdokonalují a rostou a komunikace na bázi

informatiky obohacuje nejen znalosti lékařů, ale i veřejnosti, která se stává

informovaněj�í ne� kdy předtím (�etka, 1997); občan ji� nemů�e být

pouhým pasivním příjemcem lékařových rad a doporučení, ale doká�e ji�

výroky lékařů určitým způsobem hodnotit, srovnávat a přijímat nebo odmítat

(Haškovcová, 1996, p. 9-16)

• nově zformovaná, tzv. dynamická a pluralitní společnost volá po stále vět�í

autonomii a svobodě;

• i nejsilněj�í ekonomiky pociťují nedostatek prostředků pro praktickou

a přitom spravedlivou aplikaci nových poznatků a mo�nosti pro v�echny

a vzniká tak prostor pro oslabování důvěry veřejnosti ve zdravotní systémy.

Vztah lékař - pacient se v dne�ní době ve vyspělých zemích stává více

partnerským, proto�e paternalismus není nadále udr�itelný (Haškovcová, 1996,

p. 9-16). Je kladen stále vět�í důraz na dokonalou informovanost nemocného, na jeho

přístup k dokumentaci, na důle�itost jeho spolupráce, na jeho spolurozhodování

a spoluzodpovědnost (Munzarová, 1998).

Moderní vztah lékaře a pacienta je charakterizován vzájemnou spoluprácí dvou

rovných partnerů. Toto moderní pojetí vztahu lékaře a pacienta vystřídalo dříve

velice roz�ířený model aktivního lékaře a pasivního pacienta nebo model lékaře jako

vedoucího a pacienta jako spolupracujícího a plnícího příkazy (Tsai, 2001).

Moderní medicína vidí pacienta jako racionální, samostatně myslící bytost

s vlastním systémem hodnot, která je schopna uva�ovat svobodně a má plné

právo sama o sobě rozhodovat (Tsai, 2001).

93

Vět�í aktivita pacienta ve vztahu má na základě výsledků výzkumů několik

přínosů:

1. pacient, který převzal vět�í zodpovědnost za rozhodování v otázkách

zdravotní péče, zaznamenává celkové zlep�ení zdravotního stavu, a to včetně

zlep�ení symptomů nemoci,

2. tito pacienti jsou svou nemocí méně stresováni, mají pocit vět�í kontroly nad

zdravím a �ivotem a častěji dodr�ují plán péče,

3. tito pacienti mají více pozitivní očekávání o svém zdraví, jsou spokojeněj�í

se svým lékařem a s celkovou zdravotní péčí (Getting the most from the

doctor-patient relationship, 1998, p. 6-7).

11.2.1 Pacient jako klient

Hluboké změny, které v pojetí vztahu lékaře a pacienta v posledních letech

probíhají, zasáhly i do jazykových termínů. Pojem �pacient� je někdy nahrazován

termínem „klient“ nebo „zákazník“. Posun se tedy děje ve smyslu změny vnímání

pacienta jako trpící osoby k osobě, která je více zákazníkem, příjemcem určité

slu�by. Lékař bývá nazýván té� �poskytovatelem� této slu�by.

Podle zastánců pojmu �klient� namísto �pacient� tento pojem lépe vystihuje

probíhající změny ve vztahu mezi těmi, kteří poskytují péči a těmi, kteří jsou jejím

objektem. Osoba pacienta je definována tím, �e je odkázána na potřebnou slu�bu a je

tedy v tomto smyslu chráněncem. Nový termín není jen formálním označením, má

v sobě důle�itý moment vzájemného vztahu obou komunikujících partnerů. Má

charakter slu�by, jakéhosi smluvního vztahu, kde se obě strany zavazují ke vzájemné

výměně aktivit, postojů, produktů, mimo jiné i peněz (Kapr, 1998, p. 8-9).

V okam�iku, kdy se osoba stává zákazníkem, vystupuje z roviny osoby poučované

a řízené do role aktivního účastníka podnikání (Kapr, 1998, p. 11).

Poskytovatel slu�by v�dy potřebuje, aby zákazník o jeho slu�bu stál a vy�adoval

ji. Pro zdravotnictví jako slu�bu přirozeně plyne záva�ný specifický po�adavek:

pacientovi rozumět, komunikovat s ním, poznat jeho potřeby, nabízet mu to, co chce

a co mu vyhovuje. Tento přístup odvozuje jako kontrolu úspěchu spokojenost

pacienta. A v tomto místě dochází v oblasti zdravotní péče k nejčastěj�ímu

94

nedorozumění, proto�e poskytovatelé zdravotnických slu�eb vzná�ejí námitku, zda je

odborně nevzdělaný laik schopen rozpoznat, jaká slu�ba byla správná a jaká špatná

(Kapr, 1998, p. 10).

Konkrétní proměny existence a vnímání zdravotní péče jako významné moderní

sociální slu�by se konstituovaly v posledních 25 letech a jako zdroj tohoto pohybu je

označována skutečnost, �e se zdravotní péče stala přita�livou pro poskytovatele,

vzbudila pozornost veřejného financování a je přita�livou pro investory (Kapr, 1998,

p. 9-10).

Dal�í změna, která do vztahu pacienta a lékaře v moderní společnosti vstupuje,

je posun od orientace na pracovní výkon k orientaci na kvalitu (Kapr, 1998, p. 8-9).

Proti nazývání pacienta klientem existují v�ak mezi odbornou veřejností

výhrady. Tyto jsou vedeny předev�ím skutečností, �e nemoc blízce zasahuje do

�ivota jedince, omezuje jej v normálních aktivitách a znemo�ňuje mu být klientem

v pravém slova smyslu. Klientem je osoba ve fázi, kdy si vybírá lékaře nebo kdy� jej

vyhledá v otázkách souvisejících se zdravým �ivotním stylem nebo prevencí nemocí.

V okam�iku vstupu nemoci do �ivota jedince se v�ak stává osobou trpící, osobou,

která potřebuje pomoc – tedy pacientem.

Je-li pacient vnímán jako klient, jako součást obchodního vztahu, je nutné té�

změnit jeho vnímání od pasivního příjemce zbaveného odpovědnosti směrem k jeho

zodpovědnosti za vlastní zdraví. V takto vnímaném vztahu musí pacient získat vět�í

podíl a kontrolu nad rozhodnutími nebo rozhodováním týkajícím se jeho zdraví,

s čím� souvisí oprávněný po�adavek zvý�ené míry povinností a odpovědnosti na

straně konzumenta jako podílníka v podnikání, jeho� účelem je zvý�ení, posílení

zdraví (Kapr, 1998, p. 12).

V praxi se v�ak ukazuje, �e pacienti sice volají po autonomii, ale ani omylem

nevolají po odpovědnosti (Honzák, Kurzová, 2001, p. 222).

95

Jako jeden z mo�ných nástrojů posílení pacientovy zodpovědnosti je tzv.

léčebná smlouva31. Autonomie pacienta vyjádřená například v po�adavcích platných

etických kodexů se mů�e stát zdrojem nedorozumění, kterému je lépe předcházet ne�

je dodatečně ře�it. Nepsané dohody je výhodné nahradit dohodami explicitními. Při

akutním onemocnění nebývá potřeba těchto dohod v�dy tak naléhavá, ale zvlá�tě při

chronickém posti�ení nebo trvalém handicapu je nezbytné vymezit podíl lékaře

a pacienta na společném postupu a minimalizovat tak nedorozumění a zklamání

vyplývající na jedné straně z nerealistických očekávání a na druhé straně z ne�ádoucí

pasivity nebo naopak aktivity pacienta. Léčebná smlouva vychází z dlouhodobých

zku�eností psychoterapeutů, kteří dokázali zvá�it své schopnosti i pacientovu

mo�nost a ochotu ke spolupráci. Lékař do vztahu vkládá svou profesionalitu

a svou ochotu pomoci, pacient vkládá svou míru odpovědnosti, ochotu

akceptovat lékaře a ochotu spolupracovat. Tématem dohody je problematika

zdravotního stavu pacienta a způsob jeho ře�ení. Nemocná osoba musí přijmout

léčení jako svůj závazek, nikoli jako rozkaz (Honzák, 1999, p. 133-152).

31 Přehledná struktura léčebné smlouvy je v příloze č. 2.

96

12. Empirická část práce - vztah lékaře a pacienta

v primární zdravotní péči v současné ČR

Na poli výzkumu vztahu lékaře a pacienta a faktorů, které na tento vztah působí,

byla realizována v České republice po roce 1989 některá dílčí �etření. Tato jsou

v této kapitole předkládána pro ověření teoretických poznatků a pro dokreslení

současné situace v České republice.

Empirické výzkumy realizované v České republice, s jejich� výsledky je v této

studii pracováno:

na straně pacientů

• výzkum mezi pacienty zaměřený na vnímání role praktického lékaře

v rámci zdravotnického systému ČR, na povědomí o právech pacientů a na

vztah lékaře a pacienta32;

• kvalitativní výzkum mezi cizinci dlouhodobě nebo trvale �ijícími

v České republice zaměřený na jejich pohled na české zdravotnictví a na

jejich zkušenosti s čerpáním zdravotní péče v ČR33;

• výzkum ÚZISu zaměřený na vstřícnost zdravotnického systému;

na straně lékařů

• hloubkové rozhovory s praktickými lékaři zaměřené na jejich vnímání

vztahu s pacienty a na podmínky pro práci praktického lékaře v rámci

českého zdravotnického systému.

32 Tento výzkum (struktura �etření, metodologie, konstrukce výzkumného nástroje, sběr a zpracování dat) byl realizován pracovníky úseku 3 Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Podrobněji viz Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 115-234. 33 Tyto rozhovory byly realizovány pracovníky a externími spolupracovníky IZPE v rámci projektu Integrace cizinců v ČR. Tento projekt byl podporován Ministerstvem zdravotnictví ČR a Ministerstvem vnitra ČR.

97

�etření na straně pacientů

12.1 Vnímání role praktického lékaře a systému gatekeepingu

pacienty praktických lékařů v České republice34

12.1.1 Popis výzkumu

Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) realizoval na přelomu října

a listopadu roku 2001 a v lednu roku 2002 �etření na straně pacientů35. Toto

výběrové �etření mělo charakter předvýzkumu a zaměřilo se na vliv zdravotnického

systému na vztah lékaře a pacienta. Dalším z cílů tohoto �etření bylo vytvoření

vhodného východiska pro rozsáhlejší výzkum v této oblasti.

Jedna část tohoto �etření byla zaměřena na názory českých pacientů

praktických lékařů a ambulantních specialistů na systém �gatekeepingu�.

I přesto, �e byl tento výzkum realizován na malém vzorku osob (54, resp. 51

v ka�dé vlně dotazování), ukázal na zajímavé skutečnosti a jeho výsledky budou

v této práci z důvodu popisu současného stavu prezentovány.

Výsledky zde budou se zřetelem na skutečnost, �e se jedná pouze o předvýzkum,

prezentovány také z toho důvodu, �e se v České republice jedná po roce 1989 o jeden

z mála empirických výzkumných projektů zaměřených na dané téma a usilujících

o analýzu vztahu lékaře a pacienta v rámci primární, specializované a nemocniční

zdravotní péče36.

V současné době se v IZPE připravují rozsáhlé sběry dat na téma vztahu lékaře

a pacienta v primární a nemocniční zdravotní péči. Tyto výzkumy vycházejí

z poznatků získaných v tomto předvýzkumu.

34 Tyto výsledky jsou zde prezentovány předev�ím pro dokreslení kapitoly 4.3. 35 Autorka této práce byla jedním z vedoucích členů výzkumného týmu a zodpovědnou osobou pro část výzkumu mezi pacienty praktických lékařů. 36 V této práci budou prezentovány pouze výsledky pro skupinu pacientů praktických lékařů a částečně pro skupinu pacientů ambulantních specialistů. S podrobnými výsledky pro v�echny segmenty zdravotí péče je mo�né se seznámit na www.izpe.cz nebo ve sbornících IZPE.

98

12.1.2 Metodologie výzkumu

Metodou realizace tohoto předvýzkumu bylo standardizované dotazování, které

probíhalo buď způsobem osobního rozhovoru respondenta s tazatelem nebo cestou

osobního předání dotazníku respondentovi, který dotazník vyplnil zcela samostatně.

Výběr způsobu dotazování byl přenechán na jednotlivých tazatelích.

Tento přístup byl zvolen ve snaze zjistit, který z těchto způsobů dotazování je

pro realizaci �etření dané problematiky vhodněj�í.

Dotazovány byly ve třech vlnách celkem tři skupiny respondentů, a to:

1. pacienti, kteří za uplynulých 12 měsíců nav�tívili praktického lékaře (N = 54),

2. pacienti, kteří byli za uplynulých 24 měsíců hospitalizováni v nemocnici

(N = 54),

3. pacienti, kteří za uplynulých 12 měsíců nav�tívili jakéhokoli ambulantního

specialistu (N = 51).

Dotazování probíhalo na přelomu října a listopadu 2001 (pacienti praktických

lékařů a nemocnic) a v lednu 2002 (pacienti specialistů) a participovalo na něm

celkem osm pro�kolených tazatelů, pracovníků IZPE.

Před samotným dotazováním proběhlo �kolení tazatelů, kde byli seznámeni

s výzkumným nástrojem a instrukcemi pro jeho vyplnění. Ka�dému tazateli byly té�

určeny počty dotazovaných osob z hlediska věku, pohlaví a vzdělání. Tyto kvóty

byly sestaveny tak, aby struktura výběrového souboru odpovídala z hlediska

stanovených znaků cílové populaci, co� v tomto případě byli občané ČR star�í 18 let.

Vyplněné dotazníky byly kódovány a data nahrána do programu SPSS. Za

přispění tohoto programu proběhlo té� statistické zpracování. Pro statistické

zpracování bylo vzhledem k malému počtu respondentů zvoleno pouze třídění

prvního stupně. Ze stejného důvodu jsou v závěrech tohoto předvýzkumu pou�ity na

prvním místě údaje v absolutních počtech, nikoli v procentech, jak bývá obvyklé

(Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 115-234).

99

12.1.3 Popis zkoumaného souboru

Z důvodu maximálního zaji�tění reprezentativity zkoumaného souboru byly

stanoveny kvóty pro dotazování. Pro tyto kvóty byly vybrány znaky: věk, pohlaví

a vzdělání. Struktura dotazovaných předvýzkumu a míra dodr�ení stanovených kvót

v případě výzkumu pacientů praktických lékařů byla následující:

TAB. 10.: STRUKTURA RESPONDENTŮ PŘEDVÝZKUMU – PACIENTI PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ

Znak kategorie stanovené kvóty

zkoumaný vzorek (absolutní počty)

rozdíl

Pohlaví mu� 25 25 0 �ena 26 29 +3 Věk 18-29 let 11 11 0 30 - 44 let 13 14 +1 45 - 59 let 14 15 +1 60 a více let 13 14 +1 Vzdělání základní 1 2 +1 vyučen bez maturity 24 22 -2 střední nebo středo�kolské s maturitou 20 23 +3 vysokoškolské 6 7 +1 celkem 51 54 +3 Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 115-234 12.1.4 Výsledky výzkumu pro oblast gatekeepingu

Cílem vý�e zmíněného předvýzkumu bylo mj. zjistit, jaké postavení má

praktický lékař v očích svých pacientů. Ukázalo se, �e pro vět�inu dotázaných je

spojován s rolí průvodce zdravotnickým systémem ČR. 39 osob z 54 (téměř 3/4) by

se toti� v případě neznámých zdravotních potí�í obrátilo právě na svého praktického

lékaře. Odborného specialistu by v této situaci vyhledalo pouze 8 osob (15 %)

a zbylých 7 dotazovaných by se v případě neznámých zdravotních potí�í obrátilo

s prosbou o radu na někoho ze svých přátel či známých.

Zcela opačné je v�ak mínění českých občanů v případě volného přístupu ke

specialistům. Zde toti� mezi dotazovanými pacienty praktických lékařů převládá

názor, �e k ambulantním specialistům by se mělo chodit přímo, tedy bez nutnosti

doporučení praktického lékaře. Tento názor vyjádřilo 32 osob z 54 (3/5), přičem�

8 (15 %) z nich zvolilo kategorické odmítnutí nutnosti doporučení praktického lékaře

a do�adovalo se jednoznačně přímého vstupu. Tzv. zarytých zastánců gatekeepingu,

100

tedy osob, které upřednostňují přístup k ambulantním specialistům výhradně na

doporučení praktického lékaře, bylo v na�em předvýzkumu 6 (11%) a těch, kteří jsou

tomuto názoru spí�e nakloněni, bylo 15 (28 %) (Dobiá�ová, Křečková Tůmová

a kol., 2001, p. 115-234).

Obdobné výsledky přineslo �etření mezi osobami, které za uplynulých 12 měsíců

navštívily ambulantního specialistu37. Také zde se ukázalo, �e náv�těva praktického

lékaře je v případě neznámých zdravotních potí�í poměrně častým ře�ením.

Podíváme-li se v�ak na výsledky u otázky na přímý vstup ke specialistům, je

v případě tohoto vzorku osob podíl zastánců a odpůrců přímého vstupu poměrně

vyrovnaný.

Podrobněj�í informace nabízí následující tabulka.

TAB. 11. ORIENTACE PACIENTŮ V SYSTÉMU POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE

V případě, �e se u Vás objeví dosud neznámé zdravotní potí�e, na koho se obrátíte? Pacienti

praktických lékařů Pacienti ambulantních

specialistů Zajdu ke svému praktickému lékaři 39 34 Vyhledám příslu�ného specialistu 8 10 Vyhledám známého - lékaře 5 mo�nost nebyla

nabídnuta Zeptám se někoho z rodiny, příbuzných, přátel

2 5

Nevím, kam bych měl/a jít 0 0 Myslíte si, �e by se ke specialistům mělo chodit na doporučení praktického lékaře? Rozhodně pouze na doporučení praktického lékaře

6 5

Spí�e na doporučení praktického lékaře 15 18 Spí�e rovnou, bez doporučení praktického lékaře

24 18

Rozhodně přímo, bez doporučení praktického lékaře

8 6

Nevím 1 3 Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 115-234; Křečková

Tůmová, Bártová, 2002, p. 107-147

37 Znění otázek bylo v těchto dvou vlnách předvýzkumu toto�né.

101

12.1.5 Shrnutí

Interpretace výsledků prezentovaného předvýzkumu ukazuje na jasný trend.

Občané ČR sice vnímají praktického lékaře jako průvodce, který jim poradí, na koho

se mají v případě neznámých potí�í obrátit, ale odmítají, aby tento lékař převzal roli

tzv. �strá�ce brány� řídícího vstup do ostatních slo�ek zdravotní péče. Odbornou

pomoc praktického lékaře tedy vítají, ale v �ádném případě si nepřejí být tímto

lékařem omezováni ve volném pohybu uvnitř zdravotnického systému.

Svými názory tedy respondenti tohoto předvýzkumu dali najevo svůj

po�adavek na roli praktického lékaře jako na koordinátora, ale ne

�gatekeepera� a vyjádřili podporu modelu, který navrhl Bodenheimer se

svými kolegy38.

12.2 Pohled pacientů praktických lékařů na současný vztah

lékaře a pacienta v České republice

Při analýze a popisu současného vztahu lékaře a pacienta v primární zdravotní

péči je třeba vyjít ze skutečnosti, �e se ve vyspělých zemích začal před třemi

desítkami let vztah vyvíjet od paternalismu, pro který byla typická pasivita pacienta

a výrazně dominantní postavení lékaře, směrem k vět�í autonomii. Tuto změnu a tím

pádem současný vztah lékaře a pacienta ve vyspělých zemích charakterizují

předev�ím tyto prvky:

• vět�í komunikace lékařů a pacientů,

• lep�í informovanost pacientů a vět�í zájem o informace,

• zapojení pacienta do rozhodování o léčbě nebo o dal�ích léčebných

postupech,

• vět�í nároky pacientů na lidskou stránku léčení a na lékařovy osobní

vlastnosti.

ČR trend vyspělých zemí začala v důsledku zpo�dění způsobeného

čtyřicetiletým obdobím vlády komunismu následovat před zhruba deseti lety. Časový 38 Srovnej viz kapitola 4.4.

102

skluz, který oproti ostatním vyspělým zemím má, se jí doposud dohnat nepodařilo.

I přes výrazný odklon od paternalismu k vět�í autonomii pacienta přetrvává

u některých lékařů pocit nadvlády nad pacientem. U některých pacientů naopak

přetrvává bezmezná důvěra a zachovávání poslu�nosti lékaři za ka�dou cenu, a to bez

nároku na zvýšení vlastní autonomie.

Následující kapitoly empirické části této práce se pokusí na výsledcích vý�e

zmiňovaného předvýzkumu ukázat, do jaké míry sleduje ČR, resp. če�tí pacienti

trend vyspělých zemí v oblasti posunu od paternalismu k vět�í autonomii pacientů.

12.2.1 Komunikace lékařů a pacientů

Komunikace vytváří mezi lékaři a pacienty vztah, který se odehrává na úrovni

člověk – člověk. Podle výsledků předvýzkumu IZPE na této úrovni panuje u pacientů

praktických lékařů poměrně vysoká spokojenost (na úrovni minimálně 33 osob –

61,1 %). Týká se to předev�ím spokojenosti se srozumitelností informací od lékaře,

ochoty lékaře naslouchat problémům, respektu k pacientově soukromí a zachovávání

důvěrnosti informací.

Naopak nejni��í spokojenost panuje u aspektů primární péče, které se spí�e

týkají zdravotnického systému, tedy jsou dány zvenku a jsou víceméně nezávislé na

vůli lékaře, sestry nebo pacienta (předev�ím se jedná o délky čekacích dob).

Bli��í informace poskytne následující tabulka.

103

TAB. 12.: HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH ASPEKTŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE PACIENTY PRAKTICKÝCH

LÉKAŘŮ39

A jak byste z hlediska spokojenosti ohodnotil jednotlivé aspekty péče poskytované Va�ím praktickým lékařem? (údaje v absolutních počtech, N = 54) rozhodně

spokojen spíše

spokojen spíše

nespokojen rozhodně

nespokojen nedovede posoudit

srozumitelnost informací 10 28 12 3 1 ochota naslouchat problémům 17 19 11 3 4 přístup zdravotní sestry 30 19 4 0 1 čistota prostředí ordinace 31 19 2 1 1 čistota čekáren 24 18 9 3 0 respekt k Vašemu soukromí 19 20 3 0 12 zachovávání důvěrnosti informací, které lékaři sdělíte 23 13 0 0 18

délka čekací doby (na o�etření) v čekárně 5 9 22 16 2

odesílání ke specialistům nebo na dal�í vy�etření 13 23 13 4 1

čekací doby na hospitalizaci, resp. na další vy�etření 2 21 16 4 11

frekvence kontrol 11 22 8 2 11 informace o prevenci nemocí 8 9 20 9 8 důstojné zacházení s Vaší osobou

23 26 4 1 0

Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 138-164

Bez zmínky nelze ponechat ani skutečnost, �e se komunikace, na první pohled

v rozporu s předchozími výsledky týkajícími se vztahu člověk-člověk, objevila mezi

jedním z nejčastěji spontánně zmiňovaných problémů ve vztahu s lékařem. Na

obecně �patnou komunikaci s lékařem si stě�ovaly 4 osoby, stejnému počtu se nelíbí,

�e lékař nic nevysvětluje, �e nepodává informace a v�dy jeden dotazovaný

odpověděl, �e lékař pacientovi nenaslouchá nebo �e má �patný přístup k pacientům.

Vět�í komunikace lékařů v sobě nese mj. po�adavek na mno�ství času, kteří

spolu oba aktéři vztahu stráví.

Podle výsledků předvýzkumu se zdá, �e čas věnovaný pacientovi praktickým

lékařem se zdá být dostatečný. 44 z 54 (81,5 %) dotazovaných se vyjádřilo ve

smyslu, �e objem tohoto času v�dy nebo vět�inou odpovídá potřebě vyvolané

39 Tučně jsou v této tabulce zvýrazněny aspekty péče, které souvisí s komunikací lékaře a pacienta.

104

konzultací. Osoby, které vyjádřily zásadní nespokojenost s objemem času, který jim

praktický lékař věnuje, byly pouze 3 (5,5 %).

V souvislosti s časem věnovaným pacientovi nelze bez zmínky nechat ani

zji�tění, �e i přes dříve vyjádřenou spokojenosti s mno�stvím času, který praktický

lékař věnuje pacientovi, definovalo ve spontánní výpovědi o největ�ích problémech

6 osob jako největ�í problém ve vztahu s lékařem právě nedostatek času na pacienta.

Časový prostor, který věnuje praktický lékař pacientovi, se také objevil mezi

aspekty, kde pacienti oproti současnému stavu často očekávají zlep�ení (Křečková

Tůmová a kol., 2001, p. 138-164).

12.2.2 Mno�ství informací poskytovaných pacientům praktickými lékaři

Lep�í informovanost pacientů souvisí s mno�stvím informací poskytovaných

pacientovi praktickým lékařem. Mezi oblasti, které pacienti v souvislosti

s poskytovanými informacemi hodnotili, byly zahrnuty informace o:

• aktuálním zdravotním stavu,

• nemoci nebo zdravotních obtí�ích,

• ostatních typech zdravotní péče,

• průběhu léčby a následné rekonvalescenci,

• zdravém �ivotním stylu,

• prevenci nemocí.

Ukázalo se, �e nejlépe jsou pacienti praktických lékařů podle svého hodnocení

informováni o aktuálním zdravotním stavu, nemoci nebo zdravotních potí�ích nebo

průběhu léčby a následné rekonvalescenci. V těchto případech byl pocit

o dostatečnosti informací poměrně silný v�dy u 31 a� 40 osob (57,4 % - 74,1%).

Více informací k výsledkům poskytne následující tabulka.

105

TAB. 13.: HODNOCENÍ INFORMACÍ POSKYTOVANÝCH PRAKTICKÝM LÉKAŘEM

Máte pocit, �e v případě Va�eho zájmu dostáváte od praktického lékaře dostatečné mno�ství informací o: (údaje v absolutních počtech, N = 54) rozhodně

ano spíše ano spíše ne rozhodně

ne nedovede posoudit

aktuálním zdravotním stavu 14 26 10 2 2 nemoci nebo zdravotních obtí�ích 13 27 11 1 2 ostatních typech zdravotní péče 6 7 20 11 10 průběhu léčby a následné rekonvalescenci

11 20 12 5 6

zdravém �ivotním stylu 8 7 16 17 6 prevenci nemocí 7 9 19 15 4

Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 138-164

Pocit nedostatečnosti informací poskytovaných praktickým lékařem vládne v�dy

u minimálně tří pětin dotazovaných v případě informování o ostatních typech

zdravotní péče, o zdravém �ivotním stylu či o prevenci nemocí. Tedy nedostatek

informací ze strany praktických lékařů pociťují pacienti v oblastech, které

přímo nesouvisí se samotnou léčbou nemoci nebo odstraňováním zdravotních

komplikací. Tyto závěry je�tě podtrhuje fakt, �e poskytování informací o prevenci

nemocí patří co do spokojenosti k jedné z nejhůře hodnocených oblastí (spokojenost

vyjádřilo pouze 17 osob, co� je 31,5 %) a zároveň je aspektem péče praktického

lékaře, ve kterém pacienti volají oproti současnému stavu po výrazném zlep�ení.

Toto zji�tění ukazuje na přetrvávající orientaci českých lékařů na nemoc a na

její léčení, které značně dominuje nad rolí praktického lékaře jako rádce v otázkách

prevence nemocí a udr�ování zdraví, tedy nad přístupem prosazovaným v posledních

třech desetiletích ve vyspělých zemích. Nespokojenost s mno�stvím informací

z oblastí, které se přímo netýkají léčení, ale souvisí se zdravým �ivotním stylem,

jasně ukazuje nejen na změnu �ivotního stylu české společnosti provázenou

rostoucím zájmem pacientů o tyto informace, ale také na změnu ve vnímání role

praktického lékaře samotnými pacienty z osoby léčící k osobě rádce v otázkách

zdraví a zdravého �ivotního stylu (Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001,

p. 138-164).

106

12.2.3 Zapojení pacienta do rozhodování o léčbě

Jedním ze znaků zapojení pacienta do rozhodování o léčbě nebo léčebných

úkonech, které podstoupí, je prezentace několika mo�ností léčby a vy�adování

souhlasu pacienta s léčbou.

Podle závěrů výzkumu IZPE není prezentace několika mo�ností léčby pacientům

praktických lékařů případně sdělení, �e pro dané onemocnění existuje pouze jedna

mo�nost, příli� časté. Pouze 18 dotázaných (33,3 %) z tohoto předvýzkumu má tuto

zku�enost. 35 respondentů (64,8 %) buď není téměř nikdy nebo dokonce vůbec nikdy

seznamováno s různými mo�nostmi léčby, 20 z nich má dokonce pocit, �e jsou v�dy

postaveni před hotovou věc.

Podrobněji informuje tabulka č. 14.

TAB. 14.: PREZENTACE MO�NOSTÍ LÉČBY PACIENTOVI PRAKTICKÝM LÉKAŘEM

V případě, �e jste nemocen, prezentuje Vám praktický lékař několik mo�ností léčby? (údaje v absolutních počtech, N = 54)

ano, v�dy mi prezentuje několik mo�ností léčby nebo řekne, �e v tomto případě existuje pouze jedna

8

vět�inou mi prezentuje několik mo�ností léčby 10 vět�inou mě neseznamuje s mo�nostmi léčby 15 nikdy, v�dy mě postaví před hotovou věc 20 nedovedu posoudit 1

Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 138-164

Obdobná situace panuje také v případě vy�adování souhlasu pacienta

praktického lékaře s léčbou. Pouze 19 z 54 dotázaných (35,2 %) je současnými

praktickými lékaři vyzýváno k souhlasu s navr�enou léčbou (ale pouze 6 z nich

v�dy). Mnohem častěj�í je v�ak zku�enost s tím, �e praktický lékař souhlas s léčbou

buď vůbec nebo vět�inou nevy�aduje a jedná pouze podle svého uvá�ení (v případě

32 osob, co� je 59,3 %).

Více informací je v tabulce č. 15.

107

TAB. 15.: SOUHLAS S LÉČBOU VY�ADOVANÝ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM OD PACIENTA

Vy�aduje od Vás praktický lékař souhlas s léčbou? (údaje v absolutních počtech, N = 54) ano, v�dy se mě zeptá, zda s tímto způsobem léčby souhlasím 6 vět�inou se mě zeptá na můj názor a souhlas 13 vět�inou se mě na můj souhlas neptá 21 nikdy ode mne souhlas nevy�aduje a jedná podle svého 11 nedovedu posoudit 3

Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 138-164

Také tyto výsledky ukazují na pře�ívání paternalistického modelu, kdy lékař

o pacientovi a jeho dal�ím léčení rozhoduje vět�inou sám (Dobiá�ová, Křečková

Tůmová a kol., 2001, p. 138-164)40.

12.2.4 Očekávání pacientů od praktického lékaře

Pro vnímání vztahu lékaře a pacienta z pohledu jednotlivých aktérů je také velmi

důle�ité hodnocení současného stavu konfrontované s očekáváním toho, jaký by

tento vztah měl v ideálním případě být. Pacienti se toti� s přijímáním zahraničních

trendů stávají na svého praktického lékaře náročněj�ími. Proto se jedna z otázek

interpretovaného předvýzkumu zaměřila na srovnání vybraných aspektů současného

vztahu s praktickým lékařem s očekáváním, resp. po�adavky pacientů na tento vztah.

Ukázalo se, �e nejvíce pacientům vyhovuje současný stav v oblasti vzdálenosti

ordinace praktického lékaře od pacientova bydli�tě nebo čistota prostředí ordinace.

Dále pacientům vyhovují některé aspekty, které se týkají ji� zmíněného vztahu

člověk-člověk, a to slo�ky, které je mo�né ze strany lékaře snadno ovlivnit. Jde

o důstojné zacházení s osobou pacienta, respekt k pacientově soukromí nebo

zachovávání důvěrnosti informací.

Mezi oblastmi, které podle pacientů vy�adují největ�í zlep�ení, se objevily

čekací doby na o�etření a dále oblasti léčby jasně související s prostorem, který mů�e

praktický lékař věnovat svým pacientům (čas věnovaný pacientovi, ochota

naslouchat problémům, mo�nost polo�it lékaři jakoukoli otázku, srozumitelnost

informací, mno�ství po�adovaných informací, informace o prevenci nemocí,

oboustranný dialog o léčbě, odesílání ke specialistům, čekací doby na hospitalizaci 40 V jiné části tohoto předvýzkum, a to u pacientů odborných specialistů, se v�ak ukázalo, �e zájem pacientů o zapojení do rozhodování o léčbě není vysoký a �e pacienti často preferují přenechat rozhodnutí na lékaři (více k tomu viz Křečková Tůmová, Bártová, 2002, p. 107-140).

108

a dal�í vy�etření nebo frekvence kontrol). Zajímavé je, �e při hodnocení spokojenosti

vyjadřovali pacienti praktických lékařů s těmito oblastmi poměrně vysokou

spokojenost. Výsledky ukazují, �e pacienti v těchto oblastech vnímají prostor pro

změnu, ale zároveň patrně chápou důvody současného stavu (proto dříve relativně

vysoká spokojenost) (Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 138-164).

Podrobněji informuje následující tabulka.

TAB. 16.: KONFRONTACE SOUČASNÉHO STAVU PÉČE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE A OČEKÁVÁNÍ PACIENTA

Nyní se zamyslete nad tím, jaký je Vá� současný praktický lékař a v jakém prostředí Vám poskytuje péči. U následujících vlastností se pokuste říci, zda Vám současný stav vyhovuje nebo zda by se podle Vás něco mělo zlepšit. (údaje v absolutních počtech, N = 54) mělo by

se hodně zlepšit

mělo by se mírně zlepšit

mělo by zůstat stejné, vyhovuje mi

to

nedovedu posoudit

srozumitelnost informací, které Vám lékař poskytuje

8 22 22 2

ochota naslouchat Va�im problémům 5 19 26 3 čas, který Vám lékař věnuje 7 14 31 2 čistota prostředí ordinace, ve které je Vám poskytována péče

4 11 39 0

respekt k Vašemu soukromí 1 4 41 8 zachování důvěrnosti informací, které lékaři sdělíte

1 2 37 14

čekací doby na o�etření (v čekárně) 25 21 5 3 odesílání ke specialistům nebo na dal�í vy�etření 6 13 30 5

čekací doby na hospitalizaci, resp. dal�í vy�etření 8 23 13 10

frekvence kontrol 2 17 31 4 informace o prevenci nemocí 15 17 20 2 důstojné zacházení s Vaší osobou 2 6 44 2 mno�ství informací, které od lékaře po�adujete 4 22 24 4

oboustranný dialog o léčbě a dal�ích postupech

4 27 18 5

ordinační hodiny praktického lékaře 4 20 27 3 vzdálenost ordinace praktického lékaře od Va�eho bydli�tě 1 4 47 2

mo�nost polo�it lékaři jakoukoli otázku týkající se nemoci, léčení nebo rekonvalescence

1 19 30 4

Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 138-164

109

O očekávání pacientů také svědčí vlastnosti, které by podle preferencí

dotazovaných měl mít praktický lékař.

Výsledky této části předvýzkumu toti� jasně ukazují na po�adavek, aby byl

praktický lékař nejen vybaven po odborné stránce, ale aby se dokázal vcítit do

pacientových problémů, uměl svým pacientům naslouchat a měl schopnost

vysvětlovat. Vlastnosti, které respondenti tohoto předvýzkumu vybrali jako

nejdůle�itěj�í, hovoří jasně. Kromě odborných znalostí, které jsou v případě lékařů

spí�e samozřejmostí, očekávají pacienti od lékařů partnerství a porozumění a kladou

tedy důraz na lidský aspekt vztahu s lékařem.

Jak se však ukázalo v předchozích zji�těních, jsou právě tyto vlastnostmi mezi

těmi, u kterých volají pacienti často po změně k lep�ímu (Dobiá�ová, Křečková

Tůmová a kol., 2001, p. 138-164).

Více k tomu viz následující tabulka.

TAB. 17.: PO�ADAVEK ČESKÝCH PACIENTŮ NA VLASTNOSTI PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ

A nakonec si přečtěte následující vlastnosti a za�krtněte tři nejdůle�itěj�í, které by podle Vás Vá� praktický lékař měl mít. (údaje v absolutních počtech, N = 54) 1. místo 2. místo 3. místo odborné znalosti 42 7 4 smysl pro humor 0 1 3 čestné jednání 2 7 3 smysl pro pořádek 0 1 0 trpělivost 0 4 1 schopnost vcítit se do Va�ich problémů 4 16 9 neústupnost, přísnost 0 0 0 vstřícnost 2 4 5 srdečnost 0 1 2 schopnost vysvětlovat 4 5 12 laskavost 0 1 2 schopnost naslouchat 0 7 13

Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 138-164

12.2.5 Shrnutí

I přesto, �e zde prezentované výsledky byly získány z předvýzkumu na

omezeném počtu pacientů praktických lékařů, podařilo se potvrdit několik

zajímavých skutečností a jasně naznačit podobu analyzovaného vztahu v současné

ČR.

110

Ukázalo se, �e současný vztah lékaře a pacienta v rámci primární zdravotní péče

nelze v České republice �ádném případě pova�ovat za bezproblémový a �e i přes

poměrně příznivé hodnocení spokojenosti s vybranými aspekty volají pacienti po

změně.

Podařilo se potvrdit, �e v současnosti v ČR stále převládají ve vztazích lékařů

a pacientů v rámci primární zdravotní péče paternalistické prvky, a to i přesto,

�e nároky pacientů na tento vztah se (v souladu s trendem vyspělých zemí) posunuly

směrem k vět�ímu partnerství. Pacienti nejen, �e volají po vět�ím mno�ství

informací, ale začínají vnímat lékaře jako rádce v otázkách nemoci a zdraví. V lékaři

u� nevidí pouze léčící bytost, kterou je třeba ve v�em poslechnout, ale partnera, se

kterým je třeba diskutovat a který je jim oporou.

Mezi nejčastěji preferované vlastnosti lékařů se často řadí ty, které jsou nutné

pro dobrou komunikaci a budování partnerského vztahu. Přesto v�ak v mnohých

případech převládá praxe, kdy pacienti nejsou dotazováni na souhlas s léčbou a není

jim nabízeno ani několik mo�ností ře�ení zdravotního problému.

Podle výsledků tohoto předvýzkumu pacienti odmítají být pro své lékaře nadále

pouze diagnózou, ale chtějí být konkrétní osobou.

12.3 Povědomí o právech pacientů v ČR

Povědomí o právech pacientů byla věnována také jedna otázka ji� zmiňovaného

předvýzkumu mezi pacienty praktických lékařů, ambulantních specialistů

a nemocnic realizovaného IZPE v roce 2001.

12.3.1 Interpretace výsledků

Výsledky ukázaly, �e i přes desetiletou existenci práv pacientů v České

republice je povědomí o těchto právech na straně pacientů velmi nízké, zvlá�tě

pak mezi pacienty praktických lékařů.

Z 54 dotazovaných, kteří za uplynulých 12 měsíců nav�tívili praktického lékaře,

se se zněním práv pacientů seznámilo pouze 7 (13 %) osob. Povědomí o existenci

práv pacientů bez znalosti jejich obsahu vyjádřilo 30 osob (56 %) a 13 (24 %)

111

dotázaných o jejich existenci nic nevědělo, ale vyslovilo přání se s jejich zněním

seznámit. Pouze jedna osoba zůstala vůči právům pacientů lhostejná.

Zajímavé je srovnání výsledků pro pacienty, kteří za uplynulých 12 měsíců

nav�tívili praktického lékaře a pro pacienty, kteří byli v uplynulých 24 měsících

hospitalizováni a kteří nav�tívili ambulantního specialistu. U těch, kteří mají

zkušenost s hospitalizací a s náv�těvou ambulantního specialisty, je toti� znalost

znění práv pacientů vy��í, ale naopak je mezi nimi méně osob, které o právech

pacientů sly�ely, ale doposud se s nimi neseznámily (Dobiášová, Křečková Tůmová

a kol., 2001, p. 115-234).

Přesné výsledky uvádí následující tabulka.

TAB. 18.: INFORMOVANOST O PRÁVECH PACIENTŮ

Informoval jste se někdy o tom, jaká máte jako pacient práva? (údaje v absolutních počtech) Pacienti

praktických lékařů (N = 54)

Pacienti nemocnic (N = 54)

Pacienti ambulantních

specialistů (N = 51) ano, u� jsem o právech pacientů sly�el/a s seznámil/a se s jejich zněním

7 13 16

ano, u� jsem o právech pacientů sly�el/a, ale dosud jsem se s nimi neseznámil/a

30 20 20

netu�il/a jsem, �e nějaká práva pacientů existují, ale teď, kdy� o nich vím, rád/a bych se s nimi někdy seznámil/a

13 16 14

práva pacientů mě vůbec nezajímají 1 3 1 Nevím 3 2 0

Zdroj: Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 115-234; Křečková Tůmová

Bártová, 2002, p. 107-147

Přesto�e je povědomí o právech pacientů v ČR zatím nízké, je z výsledků

předvýzkumu zjevná vůle se s tímto textem seznámit, a to i u těch, pro které jsou

práva pacientů �novinkou�. Vyjádření úplné lhostejnosti k právům pacientů a jejich

odmítnutí je v předvýzkumu IZPE téměř zanedbatelné, co� svědčí o postupující

změně v chápání role pacienta, o uvědomění si vlastní autonomie a o odklonu od

modelu pasivního a se v�ím smířeného pacienta k sebevědomému partnerovi lékaře.

112

12.3.2 Shrnutí

Práva pacientů, jejich přijetí a dodr�ování jsou oblastí, která svědčí o ústupu

paternalismu a nástupu vět�ího partnerství ve vztazích lékařů a pacientů. V České

republice je i přes jejich více ne� desetiletou existenci znalost obsahu práv pacientů

poměrně nízká. Z dat je v�ak patrný budoucí posun směrem k vět�ímu povědomí

o tomto právním kodexu, a to u osob, které dosud o právech pacientů nevěděly. Jasně

vyjádřená vůle se se zněním práv pacientů seznámit je výzvou pro osvětové aktivity

v této oblasti, proto�e dle mého názoru lze jen tě�ko očekávat masovou vlastní

iniciativu jedinců.

12.4 Pohled na vztah lékaře a pacienta v České republice očima

cizinců

Velmi vhodným doplněním kapitoly o popisu současného vztahu lékaře

a pacienta je stručná interpretace výsledků kvalitativního výzkumu mezi cizinci

dlouhodobě �ijícími v České republice, který ve spolupráci s Ministerstvem

zdravotnictví ČR a Ministerstvem vnitra ČR realizoval Institut zdravotní politiky

a ekonomiky ve druhé polovině roku 2001 v rámci projektu Integrace cizinců v ČR

(více k tomto projektu viz Háva, Křečková Tůmová a kol., 2001).

Tento výzkum byl sice zaměřen na problémové okruhy v oblasti čerpání

zdravotní péče cizinci na území ČR, nicméně řada těchto, samotnými cizinci

spontánně definovaných, problémů se dotkla právě vztahu lékařů a pacientů. Navíc je

pohled zvenčí pro tuto práci velmi vhodným doplněním celkového obrazu vztahu

lékaře a pacienta v současné ČR.

K zajímavosti výsledků tohoto kvalitativního �etření jistě přispívá i fakt, �e

někteří z dotazovaných cizinců byli lékaři nebo pracovníky ve zdravotnictví a mohli

tím pádem doplnit pohled cizinců-pacientů o pohled cizinců-zdravotníků.

12.4.1 Metodologie výzkumu

Metodou výzkumu byly polostandardizované hloubkové rozhovory s cizinci

dlouhodobě pobývajícími na území České republiky a s odborníky, kteří s cizinci

113

přicházejí při své práci do styku. Pro tyto rozhovory byly připraveny celkem tři typy

scénářů (A – pro cizince, B – pro zaměstnavatele cizinců, pro zaměstnance

azylových zařízení nebo ambasád, C – pro pracovníky poji�ťoven a pro zástupce

zdravotnických zařízení).

Realizováno bylo celkem 26 rozhovorů (16 s cizinci různého věku, rodinného

a pracovního statusu, s různou délkou pobytu v ČR41 a různých národností

a 10 s odborníky). Na těchto rozhovorech se podílelo 6 vy�kolených tazatelů.

12.4.2 Interpretace výsledků výzkumu42

Přístup lékaře k pacientovi je pro cizince �ijící a čerpající zdravotní péči na

území ČR předmětem největ�í kritiky českého zdravotnictví. Cizinci zmiňovali jasné

paternalistické prvky vztahu a nízkou úroveň vzájemné komunikace obou aktérů.

Cizinci se cítili v rolích pacientů být pouze nemocí, kterou je potřeba vyléčit, a ne

osobou s určitým zdravotním problémem. Tyto postřehy zazněly také z úst některých

pracovníků, kteří s cizinci přicházejí do styku a ře�í s nimi problémy, se kterými se

při čerpání zdravotní péče v ČR setkávají.

Pro ukázku jsou zde uvedeny některé doslovné citace cizinců a odborníků

dokládající toto zji�tění. �Já mám pocit, �e lékaři málo komunikují s pacientem. Jako odborníci jsou

profesionální – doktoři i sestřičky, tohle to jo. Ale ten přístup, �e léčíme vás a ne jenom ty příznaky, to je jako nezajímá.� (�ena, Kolumbie, 34 let, trvalý pobyt)

�Jenom co jsem za�ila a co jsem sly�ela od jiných lidí, jenom oni ře�í spíš ty symptomy,

ty příčiny proč je člověk nemocný��myslím, �e to vzdělání je tady na úrovni jako technické vybavení kromě těch velice specifických věcí, tak to si myslím, �e v�echno tady je, ale nepřistupují k člověku jako k celku… ten systém nepracuje s tím člověkem.� (�ena, Kanada, 30 let, trvalý pobyt)

�Mně připadá, �e si nevá�í, �e lidi, kteří tam chodí, jim dávají práci. Měli by být více

vstřícní. Kdy� tam jdu, �e jsem nemocná, tak je�tě nepotřebuji, aby na mne byl někdo je�tě nepříjemný.� (�ena, Slovensko, 25 let, dlouhodobý pobyt)

�Já bych řekla, já nevím, mo�ná, �e přeháním, je to čistě můj subjektivní názor, �e

doktoři tady nechtějí mít starost toho psychologa. On toho pacienta bere jako práci, dá mu prášky, pošle ho na krev a tím se ho zbaví. Ale to, aby si na něj udělal čas těch pět, deset 41 Minimálně v�ak jeden rok. 42 V této části nejsou uvedeny citace, proto�e obsahová analýza rozhovorů nebyla publikována. Autorka obsahové analýzy, která se na přípravě a realizaci rozhovorů také podílela, je zároveň autorkou této práce.

114

minut a vyslechl ho, co ho bolí a trápí�mo�ná tomu pomů�e jenom to, �e ho vyslechne. Zase ale chápu, �e kdy� mají plnou ordinaci, tak denně 3 nebo 4 hodiny jenom, aby vyslechli pacienty, tak to bych taky nevydr�ela.� (�ena, Barma, 32 let, trvalý pobyt)

�Největ�í problém vidím v tom přístupu, �e u těch lékařů pokud se to nezmění

a nezačnou komunikovat s těmi cizími klienty, tak to pořád bude nedokonalé.� (pracovnice Poradny pro integraci na otázku, co je v českém zdravotnictví největ�í problém)

�Oni (cizinci, pozn. autora) jsou zvyklí na svého lékaře. A jsou zvyklí na to, �e ten lékař

je do jisté míry dostupný. Tak�e problém je tady u toho českého zdravotnictví celkově dostupnost toho lékaře nejenom po dobu těch ordinačních hodin, ale alespoň s ním nějak komunikovat. A samozřejmě česká medicína je zvyklá na to, �e máte několik lékařů.� (mu�, lékař, 43 let)

Cizincům čerpajícím zdravotní péči v ČR se také velmi často zdá, �e če�tí lékaři

mají tendenci předepisovat příli� mnoho léků a zcela pomíjí psychickou stránku

léčení, tedy skutečnost, �e pacienti si nechodí k lékaři v�dy pouze pro léky, ale proto,

�e svůj problém potřebují s někým probrat43.

�Jako doktoři mají tendenci vydávat recepty příli� moc, hlavně antibiotika, �e je vyu�ívají a� tro�ku moc, zbytečně.� (mu�, Velká Británie, 32 let, trvalý pobyt)

�Řekla bych, �e lékaři tady nejsou tak osobní jako u nás. Kdy� máte problém, dají Vám

léky a po�lou Vás pryč.� (�ena, USA, 37 let, dlouhodobý pobyt)

�Řekne se jim (pacientům, pozn. autora) diagnóza, ale jemu to nic neříká. On neví, jak je to zlé a to v�em těm lidem schází. Lékař na to nemá čas. Na západě, kdy� má praktický lékař 20 pacientů za den, tak je mů�e uvést do toho, co se s nimi děje. Tady lékař o�etřuje v chřipkové sezóně někdy i 80 a� 120 pacientů denně a on u� po 30. pacientovi neví, co se děje, dělá automatické věci a spěchá.� (�ena, Polsko, 36 let, trvalý pobyt, sama je lékařka)

12.4.3 Shrnutí

Zji�tění z těchto hloubkových rozhovorů jasně ukazují na rozdíl mezi tím, na co

jsou cizinci ze své domovské země zvyklí a tím, s čím se setkávají v ordinacích

lékařů v České republice.

Tato skutečnost svědčí o faktu, �e trend vět�ího partnerství se v ČR zatím

neprojevil v té míře, jak je tomu v zahraničí. Tato skutečnost se zdá být celkem

logická, proto�e trend, který v zahraničí započal před třiceti lety, odstartoval v ČR 43 Názor, �e če�tí praktičtí lékaři předepisují svým pacientům na jejich �ádost poměrně ochotně léky, se potvrdil i ve zmiňovaném předvýzkumu. Po eliminaci osob, které dlouhodobě u�ívají stejné léky a u nich� je jejich automatické předepisování normální (9 osob), a osob, které nemají s předepisováním léků dostatečné zku�enosti (11), zůstala ve vzorku poměrně silná část těch, kteří jsou schopni na své po�ádání (a v několika případech i bez jakýchkoli dotazů lékaře) recept získat (24 dotázaných) (Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol., 2001, p. 148).

115

mnohem později, přesněji začátkem devadesátých let. Kromě toho je v ČR v oblasti

zdravotnictví celá řada dal�ích problémů, se kterými je třeba se vyrovnat. Vzhledem

k tomu, �e tyto problémy jsou ekonomického rázu, jsou logicky předsunovány

oblasti sociálně psychologické.

Na druhé straně je třeba zdůraznit, �e ústup paternalismu a nástup vět�ího

partnerství mezi lékaři a pacienty se musí odehrát předev�ím na úrovni samotných

aktérů. Nevy�aduje radikální změny zdravotnického systému, ale klade vět�í nároky

spíše v oblasti vzdělávání.

12.5 Výsledky empirického �etření na téma vstřícnosti

zdravotnického systému

Koncept vstřícnosti zdravotnického systému je jedním z důle�itých teoretických

konceptů této práce. Vzhledem k tomu, �e na téma vstřícnosti zdravotnického

systému bylo ji� na území České republiky realizováno empirické �etření, a to

Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), pracuje tato práce pro

dokreslení teoretických poznatků i s těmito závěry.

ÚZIS realizoval v rámci spolupráce ČR a WHO výzkum, který je součástí

projektu týkajícího se měření výkonnosti zdravotnických systémů. Cílem tohoto

projektu je posouzení zdravotního stavu obyvatelstva a fungování

zdravotnických systémů v členských státech WHO. Empirické �etření se sna�ilo

odpovědět na otázky, co dělat pro zlep�ení zdravotnických slu�eb, co znamená

spravedlnost zdravotnického systému, zda zdravotnický systém jedná s lidmi s úctou

a zaměřuje se na jejich potřeby (co� je souhrnně označeno pojmem vstřícnost

zdravotnického systému) (www.uzis.cz/cz/archiv01/49_01.htm).

12.5.1 Metodologie výzkumu

Toto �etření bylo realizováno formou dotazníku zasílaného po�tou, jeho�

vyplnění bylo dobrovolné. Výzkum probíhal v roce 2001 a zúčastnilo se jej

2 038 osob z celkového počtu 5 700 oslovených. Konečná návratnost tedy činila

37 % (www.uzis.cz/cz/archiv01/49_01.htm).

116

12.5.2 Interpretace vybraných závěrů výzkumu

V rámci tohoto dotazníkového �etření se mj. zji�ťovalo, který z osmi atributů

vstřícnosti je pro respondenta nejvíce a který nejméně důle�itý. Ukázalo se, �e

nejdůle�itěj�í je rychlá dostupnost lékařské péče, a to pro mu�e i pro �eny.

Následuje komunikace, svobodná volba poskytovatele péče a důstojnost. Za nejméně

důle�itý atribut respondenti pova�ují v převá�né vět�ině sociální podporu. Mezi mu�i

a �enami nejsou v tomto hodnocení rozdíly. Respondenti do 30 let (převá�ně

zdravěj�í část populace) pova�ují častěji za nejdůle�itěj�í cíl komunikaci, kterou

upřednostňují před rychlou dostupností péče (www.uzis.cz/cz/archiv01/53_01.htm).

Podrobněj�í informace přiná�í následující tabulka.

TAB. 19.: NEJVÍCE A NEJMÉNĚ DŮLE�ITÉ ATRIBUTY VSTŘÍCNOSTI

Procento respondentů podle nejvíce a nejméně důle�itého atributu vstřícnosti zdravotnického systému

Nejvíce důle�itý Nejméně důle�itý Atribut vstřícnosti ZS mu�i �eny mu�i �eny Důstojnost 9,6 12,3 1,8 1,9 Důvěrnost údajů 3,9 3,9 7,3 5,0 Svobodná volba 16,6 11,9 3,0 1,9 Rychlá dostupnost 43,1 38,8 0,3 1,0 Samostatnost 2,7 3,9 5,1 5,6 Prostředí nebo okolí 1,2 0,6 4,5 6,6 Sociální podpora 0,3 0,2 77,3 76,6 Komunikace 22,6 28,3 0,6 1,5

Zdroj: ÚZIS ČR (www.uzis.cz/cz/archiv01/53_01.htm)

Zajímavé výsledky ukazuje také hodnocení jednotlivých atributů vstřícnosti

podle vlastní zkušenosti s jednáním v ambulantních zařízeních. Ke ka�dému atributu

zde byla polo�ena jedna otázka na celkovou zku�enost respondenta s poskytovateli

zdravotní péče ohledně tohoto atributu (www.uzis.cz/cz/archiv01/53_01.htm).

Výsledky přiná�í následující tabulka.

117

TAB. 20.: ZKUŠENOSTI S JEDNOTLIVÝMI ATRIBUTY VSTŘÍCNOSTI

Hodnocení atributů vstřícnosti zdravotnického systému v ambulantních zařízeních (procento respondentů podle vlastní zku�enosti)

Mu�i �eny

Atribut vstřícnosti ZS Velmi dobrá a dobrá

Průměrná Špatná a

velmi špatná

Velmi dobrá a dobrá

Průměrná Špatná a velmi špatná

Důstojnost 87,2 12,2 0,6 81,0 16,5 2,6 Důvěrnost údajů 90,7 7,2 2,2 91,4 6,7 1,8 Svobodná volba 79,0 14,0 7,0 80,6 13,1 6,3 Rychlá dostupnost 83,6 15,5 0,9 82,1 15,8 2,2 Samostatnost 69,7 22,1 8,2 64,4 24,9 10,8 Prostředí nebo okolí 77,8 19,3 2,9 69,2 26,5 4,2 Komunikace 83,9 14,1 2,0 76,3 19,6 4,0

Zdroj: ÚZIS ČR (www.uzis.cz/cz/archiv01/53_01.htm)

Nejlep�í celkové zku�enosti měli respondenti s důvěrností údajů a nejhorší se

samostatností při rozhodování o léčbě. Relativně vysoký podíl respondentů

nepříznivě hodnotil i svobodnou volbu poskytovatele zdravotnických slu�eb. Mu�i

hodnotili lépe ne� �eny důstojnost, kvalitu prostředí a komunikaci s poskytovateli

péče (www.uzis.cz/cz/archiv01/53_01.htm).

12.5.3 Shrnutí

Výsledky mezinárodní srovnávací studie WHO pro Českou republiku

potvrzují závěry ostatních empirických �etření. Také zde se podařilo dokázat, �e

interpersonální stránka vztahů lékařů a pacientů patří na straně pacientů k jedné

z nejdůle�itěj�ích a ostře sledovaných oblastí. Zároveň se ukázalo, �e zku�enosti

pacientů s mezilidskou stránkou zdravotní péče nepatří k těm nejlépe hodnoceným.

Vyjádření pacientů naznačují nutnost přehodnocení vztahů mezi pacienty

a zdravotníky a nutnost přijetí mezinárodně uznávaného modelu partnerství v těchto

vztazích.

118

�etření na straně lékařů

12.6 Pohled praktických lékařů na současný vztah lékaře

a pacienta v ČR

Studium zahraniční literatury a výsledků empirických výzkumů na téma vztahu

lékaře a pacienta jasně ukazuje, �e pohled pacientů na vztah lékaře a pacienta je

prezentován a zkoumán v daleko vět�í míře ne� pohled lékařů na danou

problematiku. Pohled lékařů zůstává v pozadí, a to i přesto, �e názory této skupiny

aktérů a výrazných tvůrců vztahu lékaře a pacienta mohou mnohé k této

problematice napovědět. Tato nevyvá�enost obou pohledů znemo�ňuje formulovat

platné závěry o současné podobě vztahu lékaře a pacienta.

Také v České republice platí, �e pohled lékařů na vztah lékaře a pacienta je

zkoumán pouze okrajově a �e pokud jsou realizována �etření této skupiny aktérů,

jsou tato dílem ojedinělých aktivit zaměřených v naprosté vět�ině případů účelově

a komerčně44. V �ádném případě nelze hovořit o datech přístupných odborné

veřejnosti a vyu�itelných pro tvorbu politiky.

V České republice v této oblasti zůstává jediným rozsáhlým �etřením na straně

praktických lékařů studie ÚSLOZu (Ústav sociálního lékařství a organizace

zdravotnictví) z počátku 70. let 20. století45.

Proto�e je pohled lékařů pro popis současného vztahu lékaře a pacienta a pro

úplnost této práce důle�itý, sna�ila se ho autorka alespoň v minimální mo�né míře

doplnit a vlastními silami realizovat mezi praktickými lékaři dílčí empirické �etření.

12.6.1 Metodologie výzkumu

Vzhledem k tomu, �e zku�enosti s výzkumem v této oblasti nejsou velké

a povědomí o názorech lékařů na danou problematiku je spí�e nízké, přichází pro

tento výzkum v této fázi v úvahu některá z kvalitativních technik sběru dat. Mezi 44 Jedná se hlavně o aktivity zdravotních poji�ťoven, ale i tyto jsou ojedinělé. 45 Viz Obvodní lékaři a obvodní zdravotní sestry o své práci a o sobě (předbě�né nekorelované a neinterpretované výsledky třídění 1. stupně). Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, Praha, Ústav pro dal�í vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, Brno, XII/1971 (materiál pro vnitřní potřebu ře�itelského týmu) Gladkij, I.: Pracovně profesionální role obvodního lékaře, faktory spokojenosti a ztoto�nění. ÚSLOU, Praha, X/1972 (dílčí závěrečná zpráva výzkumného úkolu) Skrbková, E. a kol.: Obvodní systém péče o zdraví. Výsledky výzkumu o současné situaci a o názorech občanů, lékařů a sester v ČSSR. ÚSLOZ, Praha III/1973 (souhrnná závěrečná zpráva k výzkumnému úkolu)

119

těmito metodami byly zvoleny polostandardizované hloubkové rozhovory

s praktickými lékaři. Tyto probíhaly dle předem připraveného scénáře, který byl

přizpůsobován průběhu rozhovoru46. Rozhovory trvaly od 20 minut do necelých

dvou hodin. Průměrná délka rozhovoru se pohybovala okolo jedné hodiny.

Celkem bylo v době od 25.9. 2002 do 12.11. 2002 realizováno 5 rozhovorů.

Vzhledem k tomu, �e se jednalo o první zku�enost autorky s výzkumem dané

skupiny respondentů, byl zvolen přístup, kdy byli oslovováni lékaři, které autorka po

profesní stránce zprostředkovaně zná (nikdy v�ak ne�lo o osobní známost a lékaři

o ji� existujícím povědomí tazatelky o jejich práci nevěděli). Tato skutečnost se

později ukázala jako přínosná, proto�e se potvrdily zahraniční zku�enosti

s výzkumem dané skupiny, a to:

! o vysoké schopnosti stylizace lékařů do role �slu�ebníka lidu�

! a o výrazně odmítavém postoji k porušování pravidel v případě vlastní osoby,

a to i přesto, �e známé skutečnosti hovoří opačně (týká se zejména úplatků

lékařům a neochoty vůči pacientům).

Výzkum mezi praktickými lékaři, byť realizovaný v minimální míře, měl tato

úskalí:

• obtí�nost domluvit se na termínu, v jednom případě byl termín rozhovoru

čtyřikrát přesunut,

• počáteční nedůvěra lékařů v tazatele, a to i přesto, �e první �ádost o rozhovor

byla v�dy provedena osobou, kterou lékař dobře zná a která tazatelku

„uvedla“,

• nedůvěra ve znalosti tazatele a sklouzávání k vysvětlování základních pojmů

a opakování ji� řečených skutečností,

• odbíhání od tématu a vyhýbání se odpovědím na některé otázky (i několikrát

kladeným),

• neochota mluvit na diktafon (kromě jednoho případu) a nutnost dělat si

v průběhu rozhovoru podrobné poznámky, co� někdy působilo ru�ivě.

Přehled rozhovorů přiná�í následující tabulka: 46 Tento scénář a přepisy rozhovorů jsou uvedeny v přílohách č. 3 a č. 4.

120

TAB. 21.: PŘEHLED ROZHOVORŮ S PRAKTICKÝMI LÉKAŘI

Lékař Charakteristika obvodu

Datum rozhovoru

Doba trvání

rozhovoru

Místo rozhovoru Pořízení záznamu

Praktický lékař pro dospělé

Městský obvod (obec nad 25 000 obyvatel)

25.9. 2002 13.30-14.30 Ordinace lékaře, po ordinačních hodinách

Ano

Praktický lékař pro zahraniční studenty + plicní specializace, dříve PL pro dospělé

Městský obvod (obec do 10 000 obyvatel)

2.10. 2002 15.00-16.45 Ordinace lékaře, po ordinačních hodinách

Ne

Praktický lékař pro dospělé

Tři vesnické obvody

14.10. 2002 17.30-19.10 Restaurace Ne

Praktický lékař pro dospělé

Městský sídli�tní obvod (obec nad 25 000)

21.10. 2002 16.00-16.45 Ordinace lékaře, v průběhu odpoledních ordinačních hodin

Ne

Praktický lékař pro dospělé+závodní lékař

Městský obvod (obec do 15 000 obyvatel)

12.11. 2002 8.55-9.15 Ordinace lékaře, po skončení ranních ordinačních hodin

Ne

12.6.2 Interpretace výsledků výzkumu47

12.6.2.1 Vnímání role praktického lékaře a systému gatekeepingu

V�ichni oslovení praktičtí lékaři vidí sebe sama jako velmi významnou slo�ku

zdravotnického systému. Na druhou stranu jsou přesvědčeni o existenci názoru

veřejnosti o tom, �e �kvalitněj�í� medicína je praktikována u specialistů nebo

v nemocnicích, a to i přesto, �e praktický lékař dle jejich vyjádření se ve své ordinaci

setkává ve srovnání se specializovanými pracovišti s daleko �ir�í �kálou problémů.

Praktičtí lékaři vidí svou roli veřejností, ale i ostatními kolegy, spí�e jako

nedoceněnou a zlehčovanou48.

„Zdravotnictví, to je taková jako pyramida. Ta pyramida má nějaké základy a jde do �pice nahoru. Tam někde dole, tam jsem já. My jsme takové čtyři skupiny doktorů, kteří zaji�ťujeme ty základy. Jsou to praktici, jsou to dět�tí lékaři, zubaři a gynekologové. To jsou 47 Interpratece výsledků výzkumu vyu�ívá pro podporu svých tvrzení v hojné míře doslovných výpovědí respondentů. 48 Pro zajímavost lze dodat, �e ke stejným výsledkům dospěli i výzkumníci ÚSLOZu na počátku 70. let 20. století. Také zde se ukázalo, �e praktičtí (v případě tohoto výzkumu – obvodní) lékaři pova�ují svou roli vstupního článku do zdravotnického systému za vysoce společensky u�itečnou, ale �e přesto mají pocit handicapu oproti specialistům (Skrbková a kol. 1973, p. 33-45; 69-74)

121

ty čtyři profese, které jsou volně přístupné. A nás je také nejvíc, jako z těch oborů. A nad námi pak jsou specialisté a na tu �pici bych posadil nějaká transplantační centra. Ka�dá ta úroveň má své úkoly a svoje povinnosti to nějakým způsobem zvládnout. Problém je ten, �e ta pyramida, ta se dá udělat vlastně po celém světě, a ta je nedohledná. A ka�dé to patro si dělá svoje pokroky v té medicíně a obsáhnout to v�echno je teda něco. Aby ta patra mezi sebou trochu věděla. Ne tedy mezi sebou my v tom jednou podla�í, ale i vertikálně, abychom o sobě v�echno věděli. A to je asi největ�í problém v té medicíně.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod)

�Asi tak přibli�ně, odhadem, 95 % kontaktu se zdravotnictvím máte s tou první linií

a mo�ná �e 80 % lidí vůbec do té nemocnice nebo k tomu specialistovi nepřijde a vlastně zdravotnictví poznávají jenom v kontaktu s námi. My jako jsme dost důle�itá slo�ka. Ne, �e bychom nebyli, ale my jsme. A prakticky ti lidé si dělají obraz o stavu zdravotnictví takový, jaký tady získají u praktika.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod)

�Víte, problém je ten, �e sem přijde v�ecko. Sem nechodí, jako třeba k ortopédům

chodí lidé s kloubama a k očaři s očima, ale sem přijdou lidi pelmel, se v�ím mo�ným.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod)

„Ano, praktik byl v tom systému dříve spí� nějakým administrativním pracovníkem.

Na ten obvod se odcházelo třeba aby se někdo uklidil nebo třeba kvůli penězům, co� jsem udělal já. Ale dneska dělám to, co se nazývá �minutová medicína�. Musím se rychle rozhodnout. Mám třeba �edesát lidí za den a musím se rozhodovat rychle, mám velkou zodpovědnost, je to rizikověj�í. Ale na druhou stranu, na té vesnici je důvěra těch pacientů vy��í. A zvlá�tě u těch star�ích, ti tomu praktikovi věří víc. Ale stejně víc berou to, co jim řeknou v nemocnici. Je to prostě vy��í instance. Někdy je třeba hrozně tě�ké odbourat lék, který pacientovi předepsali v nemocnici. On pak má třeba nějakou komplikaci a hned to na to svede. Prostě je to vy��í kapacita.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

„Specialisté mají u lidí vět�í váhu. Oni to berou, jako �e toho ví víc.� (PL, �ena,

50 let, městský obvod)

Názory na zavedení systému gatekeepingu, tedy regulovaného přístupu do

ostatních slo�ek péče, nejsou jednotné, i kdy� se oslovení lékaři shodli na tom, �e

určitá míra regulace pohybu pacientů je potřebná49. Shoda mezi lékaři panuje

v názoru, �e současný volný přístup ke specialistům umo�ňuje pacientům čerpat

stejnou péči u několika lékařů a tím pádem odčerpává velké mno�ství finančních

prostředků.

�Ale ono se mluví, �e je to turismus pacientů po českém zdravotnictví. Proto�e ti lidé mohou jít kamkoli. Vy třeba půjdete k ortopedovi a zdá se Vám, �e mo�ná blbě koukal nebo měl dlouhý fousy, tak půjdete k jinému a on Vás znovu vy�etří, ten jiný. A taky to naúčtuje poji�ťovně. A to je problém číslo jedna, který tady máme, proto�e zdravotnictví tady má málo peněz a ty tečou často nepřehlednými toky, tak jako vůbec ve státě to teče nepřehledně.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod) 49 Otázka na systém gatekeepingu byla polo�ena ve výzkumu ÚSLOZu, a to v době, kdy v ČR, resp. ČSSR gatekeeping zaveden byl. Mo�nost obracet se v určitých případech rovnou na příslu�ného odborného lékaře schvalovala více ne� třetina obvodních lékařů (37,86 %). U specialistů se s tímto názorem ztoto�nilo necelých 30 % (29,45 %) (Obvodní lékaři�., 1971, p. 37).

122

�Nějaká regulace by být měla. Já kolikrát netu�ím, kam pacient �el. Ten mi to buď

chce zatajit nebo mi to jen zapomněl říct. Já bych jako praktik měl být takovým souhrnem zdravotní dokumentace. Někdy třeba ani netu�ím, na co se kdo je�tě léčí. Ale je to dvousečné, zda by to mělo být regulované. Osobně si myslím, �e kdy� jde někdo v krátkém čase na dvě stejná vy�etření, tak by si to druhém měl zaplatit.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

„A co říkáte na názor, �e by se ke specialistům mělo chodit pouze na doporučení praktického lékaře50? To by bylo dobré. Takhle já vůbec nemám přehled, kde se pacient toulá. Kolikrát se to dovím a� po jaké době, kde v�ude byl. A on pak třeba nav�tíví taky 4 ortopedy, ka�dého jinde. Je to hrozně drahé, i pro tu poji�ťovnu. Takové ty náv�těvy navíc by si člověk měl platit. Já, kdy� sem někdo přijde, a chce napsat k jinému specialistovi, tak mu to doporučení nedám. Tak�e byste to uvítala, kdybyste byla takovým tím distributorem do dal�ích slo�ek péče. No, to bych uvítala, měla bych přehled a zabránilo by se takovému tomu nadu�ívání péče. V�echno by mělo jít přes praktika. Tedy třeba na oční nebo ko�ní, tam bych ta doporučení snad psát nemusela. Opravdu je to takhle drahé, kdy� si ka�dý chodí, kam chce. Ale ono je to snad v rozporu s nějakými lidskými právy, to takhle zakázat, ne? Sly�ela jsem nějaké hlasy proti.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod)

„A kdy� jste narazila na to, �e dneska si mohou lidé chodit ke specialistům podle vlastního

uvá�ení, myslíte si, �e je to tak správné?Ne, dřív to tak nebylo. My jsme ty pacienty těm specialistům protřídili. Neříkám, �e jsme se nespletli. Mělo by to být zpátky zavedeno. On toho specialistu ten člověk nezajímá, on ho vidí jednou, ale on ty lidi potřebuje, honí body.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

12.6.2.2 Vztah s pacienty a faktory působící na tento vztah

V�ichni oslovení lékaři se dovedli poměrně slu�ně stylizovat do role

profesionálů, kteří zvládají jak medicínskou, tak i lidskou stránku léčení. Lékaři

prohla�ovali, �e se ke v�em svým pacientům sna�í přistupovat stejně, a to i přesto, �e

v�ichni shodně připustili, �e se u nich ve vztahu k jednotlivým pacientům objevují

pocity sympatie nebo antipatie.

Nikdo z lékařů nepřipustil, �e k pacientům přistupuje spí�e paternalisticky a �e

osobu pacienta během konzultace potlačuje. O svém partnerském přístupu

k pacientům hovořila i osoba, o které bylo tazatelce od jejích pacientů známo, �e

v praxi praktikuje spíše paternalismus.

Jako překá�ku toho, �e vztah lékaře s pacienty nelze v�dy označit za partnerský,

spatřovali vliv samotného zdravotnického systému, který vytváří podmínky pro

jejich práci. Mezi faktory z této oblasti byl nejčastěji zmiňovaným čas, který mohou

50 Veliskotí písma je odděleno sdělení tazatelky od sdělení lékaře.

123

jednotlivým pacientům věnovat, administrativní náročnost práce a omezení ze strany

zdravotních poji�ťoven.

V �ádném z rozhovorů se neobjevil názor, �e nedostatky ve vztahu s pacienty

le�í, byť částečně, na bedrech lékaře. V případě problémů neviděli vinu na své

straně, ale v�ívali se do role obětí pravidel, která jsou jim dána shora a která jim

znemo�ňují dělat jejich práci tak, jak by si sami představovali. �No, já se sna�ím k pacientům přistupovat partnersky. Sna�ím se jich ptát na souhlas

s léčbou. Nebo kdy� jim třeba předepí�i nějaké tabletky, tak jim vysvětlím, na co jsou. U injekcí se v�dy ptám, jestli je pacienti chtějí��Kdy� třeba nějaký lék nechce, tak mu domluvím, ale nikoho do ničeho nenutím. Ka�dý se musí rozhodnout sám. Nebo třeba kdy� má jít někdo do nemocnice, tak se musí rozhodnout sám, já mu to mů�u jenom vysvětlit. Ale ten člověk musí souhlasit.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod)

�U mě pacienti oceňují, �e tu máme oddělenou čekárnu a přípravnu a �e v ordinaci

jsou se mnou sami, bez sestry. Třeba i kdy� slou�ím v xxxxx a někdo mi chce něco svěřit, tak za mnou přijde sem. Prostě se jim tady líp mluví, kdy� tu ta sestra nesedí s námi. Nevadí mi, �e si sem chodí popovídat, já je musím vyslechnout, kolikrát v tom povídání najdu příčinu jejich problémů. Musím jim naslouchat a musím je povzbudit. Ono to nemusí být nějak dlouhé, někdy stačí kdy� jim řeknu jednu větu, �e určitě bude líp. Člověk se potřebuje vypovídat a i to je moje práce, je nechat vypovídat. Za ty roku u� lidi znám a ty jejich osudy taky. Vět�inou vím, co danému člověku říct, aby se uklidnil.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod+závodní lékař)

„U praktického lékaře si lidé ře�í i jiné problémy ne� zdraví. Hodně je těch, kteří chtějí neschopenku a pak mi l�ou. A narůstá to nějak? No, to narůstá, zkou�í to ně mě často. Jsou třeba nezaměstnaní nebo mají problémy v rodině a pak to chtějí ře�it tou neschopností. Já třeba vím, �e l�ou, ale kdy� mi tady vykládají nějaké příznaky, tak je musím vy�etřit. Lidé si dneska myslí, �e ten lékař za ně vyře�í v�echno, �e se o ně postará. Někdy jim to dokonce poradí i na úřadech, ať si jdou pro neschopenku. Oni si dneska mohou chodit kam chtějí, třeba ke specialistům. Dřív to tak nebylo, těch pár, kteří něco zneu�ívali, jsme měli vytypovaných, u� jsme to o nich věděli. Třeba sestra mi na kartu napsala vykřičník. Ale dneska se k tomu uchylují i lidé, kteří by to nikdy předtím neudělali, taková je zlá doba.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

�Musí být individuální přístup. Kdo to neumí, nemů�e dělat na obvodě.� (PL,

�ena, 55 let, městský sídli�tní obvod) �Jsem jen člověk a osobním pocitům se neubráním. Ale já se musím dr�et, pacient to

na mě nesmí poznat.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod+závodní lékař) �Nemů�eme jen tak ujet, musíme myslet na ten vztah v budoucnosti. Máme za toho

člověka dlouhodobou zodpovědnost. Specialisté se této zodpovědnosti zbavují, ale praktik za ty lidi zodpovídá, musí myslet dopředu, je zpětnou vazbou pacienta a nemů�e na něj být zlý.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

124

Dva z lékařů, v obou případech mu�i, během rozhovorů upozornili na to, �e

lékař by měl mít mo�nost svobodné volby pacienta, a to stejně jako má tuto mo�nost

volby pacient v případě lékaře, kterého nav�těvuje. „Dneska je mo�nost, �e kdy� bych já někomu byl nesympatický, tak mů�e říct, �e

bude chodit jinam. Problém je obrácený. I mně je někdo nesympatický, třeba tím, jak se sna�í to vy�dímat co nejvíc a zneu�ívat zdravotnictví a evidentně sem někteří lidé chodí, �e jsou na pracáku u� deset let a kdy� na ně tlačí, �e u� musejí do práce, tak mi tady kolabují v čekárně. Mám tady takového, ten je mi nesympatický, rád bych se ho zbavil�. No, mo�ná by tady ta mo�nost byla. Mohl bych říct: pane Vomáčka, u� sem nechoďte, já u� Vás nechci jako pacienta. Je�tě jsem to teda neudělal, ale kolikrát jsem se na to nadechoval. Ale sna�ím se s těmi lidmi vyjít.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod)

�Ono toti� mojí nevýhodou je, �e já se pacienta zbavit nemů�u, ale on mů�e odejít

jinam�. Několikrát jsem pacientovi řekl, ať jde jinam, �e nám to nebude fungovat. Já toti� nemám rád podrazy a konflikty si dlouho pamatuji. Jednou jsem takového pacienta, co mě chtěl podvést, měl. Řekl jsem mu, jestli si nechce najít jiného lékaře, �e nám to nebude fungovat. On se mi hned po tom omluvil a řekl, �e u mě chce zůstat.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

Lékaři se rovně� a� na jednu výjimku shodli, �e kvalita vztahu praktického

lékaře s pacientem závisí na době, po kterou se vzájemně s daným pacientem znají

a na tom, jak dobře se znají.

„No já s ním navá�i určitý vztah s tím pacientem, kdy� přijde vícekrát. Neříkám, �e to dělá ka�dý nebo �e je to povinnost, ale mě to baví. Ale myslím si, �e to k té práci patří.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod) �Kdy� pacienta neznám, tak v�echno trvá déle. Musím ho vy�etřit, na v�echno se ptát, co měl za nemoci���. Délka vztahu má vliv, u� vím, kdo ke mně chodí zbytečně nebo třeba vím, co kdo prodělal za nemoci.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod) „Ne, já je musím vyslechnout, kolikrát v tom povídání najdu příčinu jejich problémů. Musím jim naslouchat a musím je povzbudit. Ono to nemusí být nějak dlouhé, někdy stačí kdy� jim řeknu jednu větu, �e určitě bude líp. Člověk se potřebuje vypovídat a i to je moje práce, je nechat vypovídat. Za ty roku u� lidi znám a ty jejich osudy taky. Vět�inou vím, co danému člověku říct, aby se uklidnil. Tak�e vidíte v tom výhodu, �e své pacienty dobře znáte? Určitě, některé znám hodně dlouho a taky jejich rodiny.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod + závodní lékař) �Na vsi mám tu výhodu, �e ty lidi víc znám a vidím víc. Také chodím na náv�těvy domů, znám celé rodiny. �..Ve městě ten pacient odejde a lékař ho nevidí, ale na té vesnici ho třeba za chvíli vidím, jak jede s traktorem. A přitom v ordinaci pomalu umíral. Na vesnici to je výhoda, ty lidi víc znám. (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

125

„A myslíte si, �e Vám ve vztahu s pacienty pomáhá to, jak dlouho je znáte? Ne, to si nemyslím, zále�í na člověku. Někoho vidím poprvé a vím, �e je to dobrý člověk. O někom vím, �e byl třeba v minulosti nepříjemný.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

12.6.2.3 Souhlas s léčbou a prezentace několika mo�ností léčby

Souhlas s léčbou a prezentace několika mo�ností léčby, ze kterých si pacient

mů�e zvolit, je jedním z pilířů partnerského přístupu v ordinaci praktického lékaře.

Lékaři, se kterými byly realizovány rozhovory, nebyli názorech na tuto problematiku

jednotní. Někteří tvrdili, �e pacienti nejsou na tento přístup připraveni a �e se jako

laici nemohou sami rozhodovat o léčbě a někteří naopak zastávali názor, �e se

pacienti musí o v�em sami rozhodovat. Vyjádření praktických lékařů odpovídá

i praxe. Někteří tvrdí, �e pacienty nechají rozhodovat za sebe samostatně, někteří

rozhodují za pacienty sami.

�No, nechají si poradit. Chtějí to vysvětlit��.. No ale tu zodpovědnost za to

rozhodnutí nechtějí, proto�e na to nejsou odborníci.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod) �Dneska se razí názor, �e by měl pacient participovat na léčbě. Je to ale sporné,

pacient je laik. Stejně jako já v autoservisu jsem taky laik. Pacienti nejsou připraveni na ten informační boom, který tady nastává. Stejně jako na to nejsem připraven já.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

�Ano, dám jim informace, řeknu jim v�e, třeba vysvětlím nové trendy. Řeknu třeba,

�e tam a tam mají takové a takové výsledky. Ale chci, ať se ten člověk rozhodne sám. Někdo to bere, ale někdo je z toho ne�ťastný.� (PL, mu� 51 let, vesnický obvod)

„Co říkáte na to, �e by se měl pacient spolupodílet na rozhodování o léčbě? Po pacientech

se tak chce víc, ne� mohou. Pacient nemá dost informací na to, aby se rozhodl. Za rozhodnutí o léčbě by měl nést zodpovědnost lékař. A co souhlas s léčbou? No, pokud by revers měl lékaře chránit, tak jsem pro. Pacient by měl mít právo se rozhodnout, jakou cestou jeho léčba půjde. I na alternativní metody by měl mít právo, je to jeho �ivot. Léčitel pacientovi mů�e pomoci například psychicky. Ale je tu velký rozdíl, léčitel nenese zodpovědnost.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

„Souhlas s léčbou, jako �e by třeba pacient něco rozhodl? V�dyť on tomu nerozumí.

Není na to připraven. Moji pacienti dají na mne. Je jim to jedno, nerozumí tomu. Někdy se vyskytne případ, �e třeba řekne, �e o něčem sly�el. Ale to jsou pouze výjimky. Nechávají to na mně. Je to individuální, ale ti sociálně slab�í nespolupracují.� (PL, �ena, 55 let, městský sídlištní obvod)

Shoda však panovala v názoru na zodpovědnost pacientů za vlastní zdraví.

V�ichni lékaři se shodli, �e pocit, �e zdraví jedince je věcí někoho jiného a ne daného

člověka, v pacientech přetrvává a �e zodpovědnost za vlastní zdraví vět�ina pacientů

126

odmítá. Zároveň podle názoru lékařů v pacientech přetrvává přesvědčení, �e je

zdravotní péče zadarmo a mají tendenci čerpat nadbytek péče. �U nás přetrvává malá zainteresovanost pacientů na svém zdraví, nedbají

prevence……..Pacienti byli zvyklí, �e se někdo o jejich zdraví postará a �e je to zadarmo. Nemají vlastní zodpovědnost. Po revoluci ka�dý získal pocit, �e se nemusí �etřit, v�echno je najednou dostupné, třeba léky. Navíc se za nic nedoplácí. Zodpovědnost za vlastní zdraví není.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

„Rámec vztahu lékaře a pacienta dělá celý zdravotnický systém. Mě pacient nevadí a

on mě potřebuje. Ale lidé netu�í, jak je ta péče limitovaná a vy�adují, aby �ádný limit nebyl���� Lidé si zdraví nevá�í, neberou vlastní zodpovědnost, nemají zájem. Z vlastní zku�enosti dokonce vím, �e se lidé chorobami chlubí. Sedí v čekárně a trumfují se, co kdo má��A myslíte si, �e u nás pacienti čerpají péči nadměrně? No, to ano�. Teď je v�echno dostupné, ale ty lidi nezajímá, jestli jsou na to peníze. Já je ale chápu.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

12.6.2.4 Čas strávený s pacientem a mno�ství pacientů o�etřených za den

Jak ji� bylo zmíněno, čas byl jedním z nejčastěji zdůrazňovaných faktorů při

otázce na překá�ky budování kvalitního vztahu s pacienty51. V�ichni oslovení lékaři

se shodli, �e času na pacienty mají málo. Jimi uváděné údaje o času na jednotlivé

pacienty se pohybovaly na úrovni 5 minut, a to v�dy s připomínkou, �e je to málo.

Podle lékařů by v ideálním případě o�etřovali 4-5 pacientů do hodiny.

Počty pacientů, kteří procházejí ordinací oslovených praktických lékařů za

den, se pohybují na úrovni několika desítek, a zvlá�tě v době epidemií se a�

zdvojnásobují. Tento tlak nutí lékaře vykonávat tzv. minutovou medicínu a věnovat

se pacientům pouze v nezbytné míře a po co nejkrat�í dobu. Konverzace se v těchto

případech omezuje pouze na interpretaci příznaků lékaři a na rychlé stanovení

diagnózy, často bez potřebného vysvětlení pacientovi, jak má při léčení postupovat.

Lékaři se v těchto situacích snadno mohou dostat pod vliv nervozity, napětí a někdy

a� stresu při práci52.

Z literatury je známé, �e první, co jde ve vztahu lékaře a pacienta při

nedostatku času stranou, je osobní rozhovor. Zku�enosti oslovených lékařů tuto

skutečnost potvrdily. 51 Zaji�tění vět�ího mno�ství času na pacienta bylo dle obvodních lékařů hlavním po�adavkem na zeefektivnění práce obvodního lékaře ve výzkumu ÚSLOZu v 70. letech 20. století (více k tomu viz Skrbková a kol. 1973, p. 62-68). 52 Rozhodování v časové tísni a často bez dostatku přiměřených informací bylo ve výzkumu ÚSLOZu v 70. letech 20. století příčinou zneklidnění vět�iny obvodních lékařů. U pětiny z nich zapříčinil časový tlak při práci dokonce trvalé napětí (více k tomu viz Skrbková a kol., 1973, p. 69-74).

127

„Máme hodně pacientů a ten čas, který jim mů�eme věnovat, není ideální. Ale zase míň pacientů znamená méně peněz. To si pak musím rozmyslet, co je pro mne lep�í. Ale vím, �e v systému je peněz málo. Víc lékařů by se tady ale neu�ivilo. A tak se musíme honit, abychom měli peníze. Tak je máme, ale jsme uhonění. Kolik v průměru strávíte s jedním pacientem? No, tak pět minut. Je to samozřejmě různé, podle potřeby pacienta, ale průměr je těch 5 minut. Určitě by bylo potřeba víc. Optimální by bylo tak 4-5 pacientů za hodinu. Ale tady jich máme tak 40 za den. Ale spíš to bývá víc, někdy i 80. A kdy� je nějaké epidemie, tak přes stovku. (PL, �ena, 50 let, městský obvod+závodní lékař)

�Víte, ideální by bylo, kdyby těch pacientů bylo méně. Tak třeba jednou jsem četl

článek, �e ve Francii má praktický lékař za den 12 lidí a �e udělá třeba jednu náv�těvu za měsíc. Tam samozřejmě se na to asi jiný čas, na toho pacienta. Tady je problém, �e já kdy� tady mám….(hledá v počítači), dneska jsme tady měli 65 lidí. A mám to stihnout za 7 hodin, tedy prakticky 8, pracuji bez přestávky. No tak to vychází přibli�ně 7 – 8 lidí za hodinu. Je to tedy 8 – 10 minut na hlavu. S tím tedy, �e on musí přijít, říct, co mu je, já si ho musím vy�etřit, promyslet, zapsat do počítače do karty, stanovit léčbu, napsat mu �ádanky na různé věci, vysvětlit mu to v�echno,.. tak to stihnout, to je jako heroický výkon. Nebýt počítače, to je dal�í člen, který tady pracuje, tak se to nedá zvládnout. Čas, to je hodně velká překá�ka. A musím ho �etřit�� (PL, mu�, 45 let, městský obvod)

�Musím se ohánět, co si neodpracuji, to nemám. Plná čekárna je stresující! Kolik

času myslíte, �e by bylo ideální na jednoho pacienta? No, ideální by bylo tak 20 minut. Ale ono je to různé, někdo je o�etřen rychle a jiný se tu hodně zdr�í. Ale problém nevidím ve vztahu s pacienty, ale v té administrativě, ta zdr�uje mnohem víc. A kdybyste měla víc času na pacienty, třeba těch 20 minut, myslíte, �e by ten vztah s pacienty byl jiný? No, ano. Mohla bych podávat daleko víc informací.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

„On je také rozdíl mezi létem a zimou. V zimě děláme jednou tolik pacientů za den.

Ale někdy mám pocit, �e tady tu medicínu ani nepotřebuji, lidé si sem chodí hlavně popovídat. Kdy� jim něco jde, jdou ke specialistovi, aby se u�ivil.� (PL, �ena, 55 let, městský sídlištní obvod)

�Jsem plně vytí�en, to ano. Nechápu, jak někdo z kolegů mů�e končit ve 12.00.� (PL,

mu�, 51 let, vesnický obvod)

12.6.2.5 Podmínky pro práci praktického lékaře, vztahy mezi lékaři a vztah se

zdravotními poji�ťovnami

Mezi podmínkami danými zdravotnickým systémem, které ve velké míře

znepříjemňují práci praktického lékaře, byl nejčastěji jmenovaným vztah se

zdravotními poji�ťovnami53, a to konkrétně limity, které jsou lékařům stanoveny na

poskytovanou péči. Lékaři se kriticky vyjadřovali k tomu, �e je tento přístup

poji�ťovny nutí k jakémusi „dohadování“ s pacientem o tom, zda mu lék, sanitku 53 Přesto, �e zdravotních poji�ťoven v ČR je několik, byla u lékařů patrná tendence dávat rovnítko mezi zdravotní poji�ťovny a VZP.

128

apod. předepsat či nikoli. Nekritický k přístupu zdravotní poji�ťovny byl pouze jeden

lékař, který si naopak pochvaloval dobré osobní vztahy se zaměstnanci zdravotní

poji�ťovny.

Cenným zji�těním z rozhovorů s praktickými lékaři je, �e jakmile se hovor stočil

na téma zdravotní poji�ťovny, lékaři se velmi rozpovídali. Jejich výpovědi dostávaly

(na rozdíl od vět�iny zbylé části rozhovoru) velmi kritický rozměr.

�Poji�ťovna má direktivní přístup. Dává limity, třeba na léky. Ale zdravotní poji�ťovna nemá vůbec �ádnou zodpovědnost. Jakmile lékař překročí limity, tak na to sám doplácí. Brala bych to, kdyby ty limity posuzoval nějaký specialista, ale ne poji�ťovna. Ta administrativa mě při práci hodně zdr�uje. Je toho nesrovnatelně moc.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

�VZP ví, �e nás �iví a �e bez smlouvy s VZP to pro nás nejde. Je to tedy nerovné jednání

s VZP.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

„……. A jak píšeme léky, tak oni na cosi mají a nějakým způsobem si stanoví hranici, ale rok po. To je dobrý, �e jo? A pak mi napí�í, �e jsem se do té hranice neve�el. A o co já překročím, tak určitým procentem dám ze své kapsy. Tak�e mi to třeba dělá za jeden kvartál třeba 14 tisíc. A to je jen za čtvrt roku, a kdy� to vynásobíte čtyřmi, tak je to docela slu�ný peníz, kterým já dotuji ten systém. A to je jen za léky. A teď jsou to i sanitky, laboratoře, rentgeny atd. a kdy� se vrátím na ten začátek, �e já těm lidem mám nabídnout cosi a z druhé strany mě takovým způsobem poji�ťovna �krtí. Tak�e vedle té medicíny já se tady musím je�tě dneska nutit do nějaké funkce takového �etřílka a musím pořád přemý�let o tom, jestli tam poji�ťovna na to má, a jsem do toho přinucený od toho systému, a jakmile nepřemý�lím tak ta suma je tak nehorázně vysoká, �e bych to nepře�il. To nikdo ani netu�í, tohle. Nejsou to tedy jen medicínské problémy, které já mám, ale jsou to i ekonomické problémy, které mi poji�ťovna velice potichu, proto�e o tom se v novinách nepíše kolik my to dotujeme zpátky, tak tím nás zdravotní poji�ťovna velice �krtí.� (PL, mu� 45 let, městský obvod)

�Pacientovi se prostě říká, �e má na v�echno nárok, ale mě ten systém říká, �e já mám

co nejvíce u�etřit. Poji�ťovna by měla k pacientům mít takový vztah poji�ťovna – klient. Systém teď toti� říká pacientovi, ať si vybere co chce, �e on to dostane, ale oni to nezaplatí poskytovateli. Ti revizní lékaři poji�ťovny jdou po statistice, po administrativě, ale ne po jednotlivých konkrétních případech. Tak�e já třeba dostanu limit a oni mi zpětně řeknou, zda jsem se tam vešel. A já se pak musím dohadovat s babkou třeba o mastičku, jestli se do těch limitů vejdu..�(PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

„No, ten vztah s poji�ťovnou má taky vliv na vztah s pacientem. Kdy� chci třeba napsat

nějaký lék, o kterém vím, �e ho poji�ťovna nepostihuje (neexistují limity pro předepisování, pozn. autora), tak to pacientovi napí�u daleko klidněji, ne� kdy� musím přemý�let a počítat.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

„A vztahy s poji�ťovnou? I tam se známe osobně. Kdy� je potřeba něco objasnit nebo

vysvětlit, tak se domluvíme. Ty osobní kontakty dělají hrozně moc. No a co třeba ty limity, které poji�ťovna zpětně stanovuje? Beru to jako vývoj doby, jako součást práce. Poji�ťovna mi nedělá problémy. A kdy� holt něco překročím, tak musím zaplatit

129

pokutu. Jindy zase dostanu třeba nějaké bonusy. Ono se to vyrovná.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod+závodní lékař)

Zajímavým tématem byly vztahy mezi lékaři, a to jak mezi praktickými lékaři

navzájem, tak mezi praktickými lékaři a specialisty, příp. lékaři v nemocnicích.

Na tuto otázku nebyl názor oslovených praktických lékařů jednotný. Objevily se

výpovědi o rivalitě mezi lékaři a o �přetahování� pacientů, ale také o vzájemné

spolupráci mezi lékaři uvnitř zdravotnického systému. Dva lékaři pou�ili pro popis

vztahů mezi lékaři termín �nekolegialita�.

�A co vztah praktiků navzájem, jak byste ho popsala? Proti poměrům v nemocnici jsme zlatí. My se toti� moc nepotřebujeme. Funguje někdy takové to přetahování o pacienty, ale my u� víme, kteří lékaři jsou toho schopní. Ale pacient má právo jít jinam. Někteří lékaři to doká�í pacientům vnutit. A děje se to často? Ne, výjimečně. Ti pomlouvači jsou označení, ví se o nich. Ale lidé neřeknou, �e Vás některý kolega pomlouvá, to se dozvíte třeba od sestry na pohotovosti.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

„A co třeba vztahy mezi lékaři navzájem. Jak to vypadá? Je třeba nějaká rivalita nebo

konkurence? No, mezi odbornými pracovišti určitě. Je to boj o pacienta a boj o finance. Ta nekolegialita mezi lékaři mi vadí. Já bych to nikdy neudělala, �e bych si ře�ila nějaké spory s ostatními lékaři přes pacienta. Nikdy bych před pacientem nehodnotila něčí postup nebo doporučení. Já přece nemohu vědět, proč se daný kolega rozhodl a za jakých okolností a v jakém stádiu nemoci tak učinil. Ale děje se to tady.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

�A je tady nějaká konkurence mezi praktikama? Asi ne. Tady by bylo je�tě potřeba jednoho

a� dva, abychom si tro�ku vydechli.� (PL, mu� 45 let, městský obvod)

„My se tady v Lovosicích se specialisty známe a moc dobře spolu spolupracujeme. Pí�ou mi i zprávy. V�dy se nějak domluvíme. Zrovna nedávno mi jeden specialista volal, chtěl něco vysvětlit. Já musím zaklepat, �e tady se v�emi vycházím, i s lékaři v nemocnici. A co třeba vztahy praktiků navzájem? O tom bych se nerada zmiňovala. Nějaké problémy u� jsem za�ila.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod+závodní lékař)

�A co třeba spolupráce mezi praktiky a specialisty. Jaká je? Ona není. Specialista ty lidi potřebuje, aby měl hodně peněz. Ale zodpovědnost tu nemá. Stejně nic nerozhodne a do zprávy napí�e, �e v�e nechá na zvá�ení praktického lékaře. Třeba i zlomenou ruku, jestli dáme neschopenku, kdy� je to dělník a má zlomenou ruku.� (PL, �ena, 55 let, městský sídlištní obvod) �Někdy jsou zdravotníci neochotní, nepozorní, pacienta neinformují nebo se spoléhají na ostatní lékaře. Myslíte si, �e se třeba spoléhají na to, �e jim něco vysvětlí jiný lékař? Ano, třeba to.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

„A ta komunikace mezi zdravotníky v systému, jak byste to popsal? Je tam třeba nějaká

rivalita? No, tak pro specialistu nejsem rivalem. A mezi praktiky, to asi také není. Mo�ná někde, kde jsou čtyři lékaři vedle sebe, ale na vesnici, to ne. Ale co se stává, to je

130

nekolegialita. Ale řekl bych, �e to je lidský problém, ne medicínský. Je to ve vlastnostech toho člověka, ne v odbornosti. Jak to myslíte nekolegialita. Třeba, �e si někdo přes pacienta něco ře�í? Třeba, �e někdo řekne: �který prase Vám to �ilo�. Nebo �e si někdo sám od sebe zaregistruje pacienta, který patří jinam. Já nikdy nic nehodnotím, a vůbec ne před pacientem. Nikdy nevím, co se dělo, za jakých okolností se ten lékař rozhodoval. Nikdy o nikom neříkám, �e je �patný lékař. Ale kdy� u� mám několikrát negativní zku�enosti s nějakým pracovi�těm, tak pacientovi doporučím nějaké jiné. Doporučím, ne, �e ho odradím a říkám, ať tam nechodí. Řeknu mu své zku�enosti, ale nechám, ať se rozhodne sám. Nenapíšu tedy, ať jde tam a k tomu, ale napí�u jenom, ať jde třeba na oční a nechám to na něm.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

12.6.2.6 Hodnocení systému úhrad zdravotní péče, lékové politiky a spoluplateb

Při porovnání systémů úhrad zdravotní péče praktickým lékařům převa�oval

názor, �e současný kapitačně výkonový systém je lep�í ne� dříve praktikované

bodové ohodnocení jednotlivých zdravotnických výkonů. Výjimkou byl názor

jednoho lékaře, který provozuje vedle své praxe praktického lékaře také plicní

specializaci.

Kapitace byly lékaři shledány jako lep�í způsob úhrad zdravotní péče

předev�ím z těchto důvodů:

! menší administrativní nároky,

! men�í časová náročnost,

! jistota příjmu,

! konec honby za body a omezování nadbytečného čerpání zdravotní péče

iniciované lékařem (časté kontroly).

Naopak i přes tyto výhody se staví někteří praktičtí lékaři ke kapitačně

výkonovému systému kriticky, a to zejména pro:

! omezení příjmů praktických lékařů a limity ze strany zdravotní poji�ťovny,

! nevýhodu pro malé obvody (lékaře s men�ím mno�stvím, pacientů nebo

s vysokým podílem starších osob) nebo pro obvody s příli� vysokými počty

pacientů,

! motivaci lékaře registrovat pouze zdravé pacienty. „A co si myslíte o úhradách zdravotní péče? Ty kapitace, co jsou teď, jsou mnohem

lep�í. �etří to hodně času. Dřív jsme se sestrou museli je�tě tak hodinu a půl sedět u počítače

131

a naťukat v�echny ty výkony. Je to teď opravdu velká úspora času.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod+závodní lékař)

�Ty body, to je hrůza. Tlačí je to (specialisty, pozn. autora), aby lidi měli hodně

péče, aby si vydělali. I my jsme k tomu sklouzli, kdy� jsme měli body. Ty body byly stra�né, není čas na lidi, jen pořád pí�ete výkony, děláte administrativu. Tak�e jsou podle Vás ty kapitace lep�í. Ano, ta administrativa je jednoduchá a já má čas na lidi. Ale na druhou stranu, co jsme to za podnikatele, při těch kapitacích. Já jsem tedy v pohodě, já mám mladý obvod. U mě nehrozí nějaké ty limity za léky nebo tak. Ale třeba kdy� má vedle paní doktorka dovolenou a já za ní zaskakuju. Ne, �e by po nás ti její pacienti chtějí zázraky, ale třeba léky napsat nebo nějaký akutní případ přijde. Ale třeba víc těch star�ích, kteří chtějí léky. No, a já si řeknu, proč jim je nenapsat, ona by jim to taky napsala. No, a pak mi přijde z poji�ťovny, �e mám zaplatit třeba pět tisíc. Některý léky prostě nemů�eme tolik psát, proto�e se do nevejdeme do těch limitů. Oni to snad srovnávají i s celostátním průměrem. A proč já mám pak doplácet na něčí dovolenou? Já o tom tedy přemý�let nemusím, mám mladý obvod, ale vím, �e ti ostatní o tom přemý�let musí, co napí�ou, aby se ve�li do limitů. Já bych k tomu taky sklouzla, to klidně přiznám. Ty limity jsou blbost. Poji�ťovna tím pacientům �kodí a zbytečně buzeruje lékaře. v�dyť ty úředníci tomu nerozumí.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

�A co třeba jednotlivé systému úhrad? Jak byste je zhodnotil, třeba jejich klady a zápory? Třeba dříve, kdy� bylo to bodové ohodnocení, tak kdy� jsem byl nemocný nebo jsem měl dovolenou, tak jsem nevydělal nic. Nebyly výkony, byl nulový příjem. Sestra, třeba i kdy� byla v ordinaci, tak ta výkony nedělala. Tak�e pro mě bylo vlastně jednodu��í jí říct, aby �la taky domů, �e u�etříme za energie a za topení. Ty kapitace, to je pro mě taková finanční jistota…. Peníze si tedy musím nahnat za ty výkony, které jsou mimo kapitaci. A třeba nějaké výhody nebo nevýhody toho bodového systému….? Je to honička za body, je to nejistota a je to nepřehledné pro poji�ťovnu. Ta kapitace je asi lep�í, je to stabilizace příjmu. A ta administrativa, to Vás nezdr�uje? Ne, nepřijde mi to. Vím, �e je to nutný a v práci mi to nepřeká�í. Důkladné vedení je i v mém zájmu.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

�Ten bodový systém je zalo�ený na tom, �e kdy� mi sem přijdete s angínou, tak já Vás

vy�etřím a vyká�u si nějaké body a za to dostanu zaplaceno. Mne to jakoby nutí, abych přivřel oko a tu angínu neviděl a čekal jsem, �e Vy pozítří sem přijdete znovu a třeba se zápalem plic. A pak podruhé a dál abyste sem chodila, proto�e ka�dá ta náv�těva mi nese peníze. � Také bylo bě�né, �e na chirurgii dali jeden steh a okam�itě si to hnali zítra na kontrolu, to mám mů�u dolo�it, pozítří je�tě třeba na převaz a za týden ten steh vyndávat, to byla narvaná chirurgická ambulance v nemocnici. Proto�e ka�dá náv�těva tam nesla body. A dneska, proto�e to taky takhle nemají, u� to mají nějak pau�álně, tak to neexistuje. Tam dají prostě steh a ven. U� to nechtěj vidět, u� to po�lou sem, tady neschopenku, tady převazy, tady vyndat stehy, u� je to nezajímá. Je to přesně obráceně, přizpůsobují se tomu velice. A dneska je ten systém tak, �e já jsem placený nějakým pau�álem za určité mno�ství pacientů pokud to mno�ství pacientů je vět�í, tak u� nemám plnou úhradu, ale násobí se mi to koeficientem třeba 0,9 nebo je�tě míň. Tak�e čím jako bych měl víc lidí, tak tím je to pro mne hůř placené. Ale na druhou stranu je ten systém dobrý v tom, �e mám cosi jistého.� (PL, mu� 45 let, městský obvod)

�Kapitační platby tlačí ke zdravým pacientům a to je zlé.� (PL, �ena, 45 let, městský

obvod)

132

Názory na příplatky za zdravotní péči nebo na účinnost reklamy na léky jsou

u oslovených praktických lékařů také velmi podobné. V�ichni se shodují, �e míra

ovlivnitelnosti lidí reklamou v případě léků je vysoká a �e toho farmaceutické firmy

doká�í patřičně vyu�ít.

Někteří z lékařů také hovořili o tom, �e jejich pacienti se negativně staví

k případným doplatkům za léky na předpis, ale není jim líto vydávat nemalé sumy za

volně prodejné léky. V�ichni lékaři se v hrubých rysech shodli, �e jistá forma

spoluúčasti v případě léků, ale i zdravotní péče, by byla potřebná, výchovná a �e by

pacienty více motivovala k prevenci a péči o vlastní zdraví. „A co třeba léková politika? Setkáváte se s tím, �e pacienti po�adují přímo nějaký lék,

o kterém slyšeli? Já to zase tak neznám, proto�e mám hodně mladých lidí, kteří chtějí hlavně léky bez doplatku. Ale říkají to dealeři, �e lidé jsou ovlivněni reklamou. Mně se někdy stane třeba u star�ích lidí, �e něco sly�ela od sousedky.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

„A co třeba léková politika. Vy�adují pacienti třeba nějaké určité léky? Ano, to ano. Pacienti si často nutí léky, o kterých sly�eli třeba od známých. Vliv psychiky na účinky léků je opravdu velký. Člověk mů�e mít dva léky s naprosto stejným slo�ením a jiným názvem. Přesto o jednom tvrdí, �e mu zabírá a ten druhý ne.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

�Příplatky jsou potřebné a výchovné. Paradoxem je třeba pacient kuřák, který se

do�aduje léků zadarmo. Zdraví je majetek a ne povinnost druhých���Ono stačí postavit se do lékárny. Lidé mají spoustu řečí, kdy� mají na lék doplácet, ale na druhou stranu si nakupují vitamíny za stokoruny a to jim líto není. Koupí si to, proto�e o tom sly�eli v reklamě.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

„A kdy� jste mluvila o těch doplatcích. Myslíte si, �e by si lidé měli za péči připlácet? Ano, to

měli, ale mělo se to zavést hned v minulosti. To je důle�itý faktor pro vztah lékaře a pacienta. Jak to myslíte? Lidé by více o zdraví přemý�leli, kdyby si dopláceli.� (PL, �ena, 55 let, městský sídli�tní obvod)

�Já myslím, �e spoluplatby by usměrnily jenom někoho. No, asi by to pomohlo, ale

nevím, jak by se to mělo v praxi realizovat.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

12.6.2.7 Problémy vnímané praktickými lékaři

Na otázku o problematických oblastech v práci praktického lékaře a současného

vztahu lékaře a pacienta v primární zdravotní péči odpovídali lékaři různě.

Převa�oval v�ak názor, �e největ�ím problémem je nejasnost pravidel tohoto vztahu

podmíněná tím, �e pacienti jsou utvrzováni v přesvědčení, �e mohou čerpat

neomezenou péči při omezených finančních zdrojích.

133

Mezi ostatními spontánně zmiňovanými problémy práce praktického lékaře nebo

vztahu s pacienty se objevil nedostatek času a nekolegialita mezi lékaři. Nikdo

z lékařů neuvedl jako hlavní problém své práce nebo vztahu s pacientem osobu

lékaře nebo pacienta. �A kdy� vezmete jenom ten vztah pacienta a lékaře, v čem vidíte jeho největ�í problémy?

Kdy� odmyslím osobní vlastnosti lékaře a pacienta jako konkrétních osob, tak bych neřekl, �e je to hlavní problém, byla-li by jasná pravidla toho vztahu. Je-li ale d�ungle (ekonomická, právní), tak je to �patné. Podle mne by nemělo docházet k tomu, �e se dohaduji s revizním lékařem poji�ťovny, co jsem v tom kterém případě měl udělat. Rámec vztahu lékaře a pacienta dělá celý zdravotnický systém.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

„A co vidíte jako problém v práci praktického lékaře? Já nějaké problémy nevidím. Beru to

tak, jak to je. Není opravdu nic, co by Vám vadilo? Třeba jak se Vám pracuje v podmínkách vytvořených zdravotnickým systémem? Vlastně jo, máme hodně pacientů a ten čas, který jim mů�eme věnovat, není ideální. Ale zase míň pacientů znamená méně peněz. To si pak musím rozmyslet, co je pro mne lep�í. Ale vím, �e v systému je peněz málo. Víc lékařů by se tady ale neu�ivilo. A tak se musíme honit, abychom měli peníze. Tak je máme, ale jsme uhonění.� (PL, �ena, 50 let, městský obvod+závodní lékař)

„Já vidím hlavní problém v práci jen jeden. A ten není mezi zdravotníky, ale politický.� (PL, mu�, 51 let, vesnický obvod)

„A kde vidíte ve vztahu lékaře a pacienta největ�í slabiny? No, v té nekolegialitě. Někdo

něco utrousí před pacientem a ten se toho hned chytne. Kdyby se ka�dý dr�el své odbornosti, tak není problém. Ten hlavní problém tedy nevidíte v komunikaci lékaře a pacienta? Ne, ta není takový problém. Důle�itá je také ochota pochopit lékaře i pacienta, aby i ten lékaře pochopil. Já myslím, �e své pacienty chápu, sama jsem za�ila v rodině nějaké vá�né nemoci a myslím, �e vím, jak se pacient cítí a co očekává.� (PL, �ena, 45 let, městský obvod)

�Problém je tam jeden, jo, �e my máte takový typ zdravotnictví, kde kdy� si

vzpomenete, �e půjdete k ortopedovi, tak jdete k ortopedovi. Někdo to zaplatí – poji�ťovna, a to je teda velký problém.� (PL, mu�, 45 let, městský obvod)

12.6.2.8 Doporučení pro dal�í výzkumy praktických lékařů

Tento pilotní výzkum mezi praktickými lékaři, i kdy� realizovaný na velmi

omezeném vzorku, přinesl několik zásadních poznatků o zkoumání této skupiny

respondentů, která se pro výzkum zdá být velmi komplikovanou.

Mezi hlavní poznatky a doporučení pro dal�í výzkumy patří:

! vyu�ít pro výzkum některý ze standardizovaných výzkumných nástrojů

(pevný scénář rozhovoru nebo je�tě lépe dotazník), proto�e při otevřeném

scénáři mají lékaři tendenci sklouzávat k tématům, které se zdají být důle�itá

134

pro ně samotné, a to i v případě, �e jsou dotázáni na něco jiného, získané

poznatky jsou v tomto případě tě�ko srovnatelné a zobecnitelné;

! zaštítit se pro realizaci výzkumu organizací nebo osobu, která má pro lékaře

vá�nost, aby se sní�ilo riziko odmítnutí nebo podcenění výzkumu ze strany

lékařů;

! zaměřit se ve výzkumu pouze na u��í tématický okruh, např. pouze na vztah

s pacientem, pouze na podmínky dané zdravotnickým systémem a toto téma

zkoumat do hloubky, aby se zabránilo neúměrně dlouhému a tématicky

�přeplněnému� dotazníku nebo scénáři rozhovoru;

! v případě rozhovoru doplnit poznatky o doplňková pozorování prostředí

ordinace a čekárny lékaře.

12.6.3 Shrnutí

Přesto�e byly rozhovory s praktickými lékaři jednou z prvních sond

novodobého výzkumu v této oblasti, podařilo se získat při jejich realizaci několik

cenných poznatků. Praktičtí lékaři ve svých vyjádřeních potvrdili existenci střední

úrovně vztahu lékaře a pacienta a ukázali, �e její analýze je třeba věnovat daleko

vět�í pozornost, ne� se původně předpokládalo. Také se podařilo dokázat silnou

provázanost makro úrovně právě s touto střední rovinou, co� je obrovskou výzvou

pro tvůrce politiky a ukazuje to na mo�nosti ovlivňovat mikro a střední úroveň

rámcem daným zdravotnickým systémem a pravidly, která vytváří.

Pohled praktických lékařů také ukázal, �e jejich pohled na vztah lékaře

a pacienta je zcela odli�ný od pohledu pacientů a �e je pohledu praktických lékařů,

jako významných a aktivněj�ích tvůrců tohoto vztahu, nutné věnovat daleko vět�í

pozornost, ne� se mu doposud dostalo.

12.7 Shrnutí poznatků z empirické části

Interpretace výsledků �etření na straně pacientů jasně ukazuje, �e v České

republice vládne z pohledu pacientů vztahům lékařů a pacientů spí�e

135

paternalismus. Zároveň se ukázalo, �e pacienti vnímají nutnost změn a �e jejich

po�adavky na lékaře a na vět�í partnerství s ním rostou.

Výzkum, který si kladl za úkol popsat současný vztah lékaře a pacienta v rámci

primární péče v České republice, ukázal, �e na tento vztah působí celá řada faktorů.

Zároveň se podařilo odhalit, �e tyto faktory nepůsobí pouze na úrovni

zdravotnického systému, ale také na úrovni setkání dvou osob.

Závěry výzkumů na straně pacientů podporují také výsledky studie ÚZISu. Také

tato data ukázala, �e interpersonální stránka vztahu lékaře a pacienta je pro pacienty

jedním z nejdůle�itěj�ích aspektů zdravotní péče. Zároveň se ukázalo, �e zku�enosti

pacientů se samostatností při rozhodování o léčbě patří mezi nejhůře hodnocené

oblasti.

Výzkum na straně praktických lékařů ukázal na odli�nost pohledu lékařů od

pohledu pacientů na vzájemný vztah a výrazně napomohl roz�íření modelu vztahu

lékaře a pacienta v primární zdravotní péči. Podle oslovených lékařů není vztah lékař

– pacient na úrovni dvou osob v současné době výrazným problémem. Podle lékařů

je interpersonální stránka tohoto vztahu v pořádku a pacienti dostávají ve vztahu

s lékařem dostatečný prostor pro své dotazy, názory nebo preference týkající se

rozhodování o léčbě a mo�ností léčby. Lékaři vidí jako hlavní problém nejasnost

pravidel vztahu s pacienty (co� se týká předev�ím vztahu lékař – zdravotní

poji�ťovna) a podmínky pro práci, které jim vytváří zdravotnický systém. Připou�tí-li

lékaři ve vztahu s pacienty problém (týká se předev�ím nedostatku času na pacienta),

jde podle jejich vyjádření o takový typ problému, který nejsou schopni svými silami

ovlivnit a jako původce označují současný systém poskytování zdravotní péče, který

jim pro práci nedává potřebný prostor.

Výsledky zmiňovaných výzkumů ukazují, �e popis a podrobněj�í analýza

faktorů působících na vztah lékaře a pacienta je pro vět�í porozumění tomuto

vztahu nezbytná a je výzvou pro budoucí výzkumy dané problematiky. Zároveň

se ukázalo, �e je nutné zkoumat pohled na vztah lékaře a pacienta na úrovni

obou aktérů, proto�e v jejich názorech na danou problematiku se objevuje

rozpor. Pro konečné závěry a ucelený pohled na současný vztah lékaře

a pacienta v rámci primární zdravotní péče je třeba konfrontovat oba pohledy.

136

13. Faktory působící na vztah lékaře a pacienta

v primární zdravotní péči

13.1 Diskuse o pou�ívaných pojmech

V této práci bylo a bude v�dy pou�íváno pojmenování �vztah lékař – pacient“.

Nabízí se v�ak otázka, zda by nebylo vhodněj�í pou�ívat sousloví �vztah pacient –

lékař� nebo zda je pojmenování �vztah lékař – pacient“ a „vztah pacient – lékař�

toto�né a zda zakládá stejný typ vztahu. Vyře�ení této otázky nebylo předmětem této

práce, ale její nezmínění by mohlo být pova�ováno za její nedostatek.

Osobně se domnívám, �e mezi označeními �vztah lékař – pacient“ a „vztah

pacient – lékař� je drobný rozdíl. Vztah �lékař – pacient� naznačuje vztah od lékaře

k pacientovi a vztah „pacient – lékař� naopak vztah od pacienta k lékaři. Analýza

faktorů působících na tento vztah ukázala, �e je na ka�dý faktor třeba pohlí�et

z perspektivy vztahu �lékař – pacient“ a z perspektivy vztahu „pacient – lékař�,

proto�e ka�dý faktor působí jinak na lékaře a jinak na pacienta. Toto odli�né

působení zcela logicky utváří i odli�né vnímání vztahu a pohled na vztah ze strany

lékaře a pacienta.

V této práci bylo pro zjednodu�ení pou�íváno pouze sousloví �vztah lékař –

pacient�, a to přesto, �e se zde hovořilo o působení faktorů na lékaře, o působení

faktorů na pacienta a o působení faktorů na jejich vzájemný vztah. Hlub�í studium

této problematiky ukázalo, �e jednotlivé faktory působí na osobu (lékaře nebo

pacienta), u této osoby vytváří jisté pocity nebo vnímání situace a teprve toto

vnímání se odrá�í ve vztahu, proto�e jej tam daná osoba vnese. Lékař a pacient tedy

působí jako filtr, přes který jednotlivé faktory působí na vzájemný vztah. Podoba

tohoto vztahu zpětně působí na lékaře nebo na pacienta a modifikuje pozděj�í

vnímání působících vlivů.

Pro ilustraci a hlub�í osvětlení komplikovanosti vztahu je zde prezentováno

následující schéma.

137

SCHÉMA Č. 22.: NÁZNAK PŮSOBENÍ FAKTORU NA LÉKAŘE NEBO PACIENTA

13.2 Kritické zhodnocení dosavadních poznatků z dané oblasti

Snaha výzkumníků vytvořit model vzájemného vztahu lékaře a pacienta trvá

v zahraničí ji� několik desetiletí a jejím výsledkem jsou četné modely vzájemného

vztahu nahlí�ené z různých úhlů pohledu. I přesto v�ak není mo�né prohlásit danou

problematikou za komplexně probádanou.

Hlavními nedostatky dosavadního výzkumu vztahu lékaře a pacienta jsou:

A) nazírání tohoto vztahu pouze z hlediska jednoho či několika málo

působících faktorů - této situaci odpovídají i dosud navr�ené modely tohoto

vztahu, které jej popisují pouze v kontextu vybraných podmínek (např.

komunikace, míra autonomie, aktivita vs. pasivita); přitom multiciplita

faktorů (z nich� je řada nemedicínských) působících na vztah lékař -

pacient je v odborné literatuře zmiňována jako jedna z největ�ích

komplikací výzkumu na toto téma (Feldman, 1997, p. 343-366);

B) absence modelu, který by popsal vztah lékaře a pacienta komplexně,

z hlediska maximálního počtu působících faktorů z medicínské

i nemedicínské oblasti a který by byl následně výzkumem ověřen.

Tato situace znemo�ňuje na poli zdravotní politiky předev�ím vyvinout takové

nástroje, které umo�ní ovlivňováním vybraných faktorů působících na vztah lékaře

a pacienta v rámci primární zdravotní péče zajistit vět�í efektivitu vzájemného vztahu

a nepřímo také výstupy zdravotní péče.

I přes existenci vý�e uvedených nedostatků je snaha o jejich odstranění

v zahraničních odborných publikací v posledních několika letech patrná. Budoucí

Působící faktor Osoba lékaře/pacienta vyhodnocující působení faktoru ⇒ vnímání situace

vztah

138

výzkumy vztahu lékaře a pacienta a kvality poskytované zdravotní péče by se

měly zaměřit na analýzu �iroké �kály faktorů, které mohou tyto vztahy

významně ovlivňovat. Není akceptovatelné zaměřovat se např. pouze na vybrané

faktory na straně pacienta, jako jsou jeho sociodemografické charakteristiky

a záva�nost jeho nemoci. Je zvlá�tě důle�ité zva�ovat i prostředí, ve kterém je

zdravotní péče poskytována a věnovat pozornost i faktorům na straně poskytovatele

zdravotní péče. Soustředění pouze na vybrané působící faktory by mohlo vést

k chybným závěrům a v konečném důsledku i k nesprávným rozhodnutím na

úrovni zdravotní politiky (O´Connor, 1999, p. 519-524).

Pro pojmenování maximálního mno�ství faktorů působících na vztah lékaře

a pacienta v primární zdravotní péči byl zvolen následující postup:

• syntéza výzkumných �etření (převá�ně zahraničních) zaměřených na

jednotlivé faktory působící na vztah lékaře a pacienta, a to předev�ím

v oblasti primární zdravotní péče,

• doplnění ji� definovaných faktorů o ty, o jejich� vlivu na vztah lékaře

a pacienta by se také dalo uva�ovat,

• uspořádání těchto doposud nesourodých informací v celek, který nabídne

komplexní pohled na vzájemný vztah zmíněných aktérů z hlediska dosud

realizovaných výzkumů,

• na základě vý�e zmíněních poznatků sestavení komplexního modelu tohoto

vztahu platného pro podmínky České republiky.

13.3 Různé pohledy na analýzu vztahu lékaře a pacienta

v primární zdravotní péči

Na analýzu faktorů působících na vztah lékaře a pacienta je mo�né pohlí�et

z různých pohledů:

1. Tyto faktory mohou být kategorizovány a následně analyzovány podle toho, do

jaké míry jsou jednotlivými aktéry vztahu, lékařem a pacientem, ovlivnitelné.

139

2. Dalším z mo�ných přístupů je analýza těchto faktorů z hlediska aktérů, na

které působí (buď působí pouze na pacienta, pouze na lékaře, na oba nebo

modifikují ji� dříve utvořený vztah).

3. Třetím mo�ným přístupem je hodnocení působících faktorů z hlediska úrovně

vztahu, na které působí (mikroúroveň, střední úroveň, makroúroveň).

Přístup, kdy se faktory působící na vztah lékaře a pacienta rozdělí podle

úrovní, na kterých působí, je v literatuře doporučován (Norton, 1994).

Pro komplexní pohled se jeví jako nejlep�í do analýzy faktorů působících na

vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči zahrnout v�echny tři přístupy. Lze

předpokládat, �e ka�dý faktor je zařaditelný jak z hlediska úrovně působení, tak

i z hlediska ovlivnitelnosti lékařem nebo pacientem a z hlediska osoby, na

kterou předev�ím působí a přes kterou vztah ovlivňuje.

Z důvodu potřeby komplexního pohledu se tato práce pokou�í o zohlednění

v�ech tří zmiňovaných přístupů. Východiskem je analýza faktorů působících na

makro, střední a mikroúrovni.

13.4 Model faktorů působících na vztah lékaře a pacienta

v primární zdravotní péči

Na základě teoretických poznatků a zji�tění zahraničních empirických

výzkumů byl pro vztah lékaře a pacienta sestaven model, který se sna�í komplexně

popsat jejich vzájemný vztah v rámci primární zdravotní péče.

! Obyčejným písmem jsou znázorněny faktory působící na vztah na mikroúrovni,

tedy na úrovni člověk – člověk.

! Kurzívou jsou znázorněny faktory působící na vztah na střední úrovni, tedy na

přechodové úrovni od vztahu člověk – člověk ke zdravotnickému systému.

! Tučně jsou znázorněny faktory působící na úrovni zdravotnického systému.

! �ipky znázorňují směr působení.

! Oboustranné �ipky znázorňují zpětné působení.

140

Vysvětlivky: Faktory působící na úrovni zdravotnického systému (makroúroveň) Faktory působící na úrovni přechodu od kontaktu dvou osob ke zdravotnickému systému (střední úroveň) Faktory působící na úrovni člověk – člověk (mikroúroveň)

Vztah se zdravotnímipoji�ťovnami

Systém vzdělávánílékařů

Délka lékařovy praxe

lékař pacient

Délka vztahu

Odborné a technické mo�nosti práce PL Styl vedení lékařovy praxe

Prostředí a dostupnostzdravotnického zařízení

Mo�nost volby lékaře

! Očekávání lékaře a pacienta, předchozí zku�enost ! Sociodemografické a psychosociální

charakteristiky lékaře a pacienta ! Osobní pocity a postoje lékaře a pacienta ! Komunikace lékaře a pacienta ! Čas ! Atmosféra ve zdravotnictví ! Systém gatekeepingu ! Finanční stránka zdravotní péče ! Léková politika ! Hájení zájmů lékařů, resp. pacientů, práva pacientů

Zdravotní sestra

141

13.5 Faktory působící na vztah lékaře a pacienta na mikroúrovni

Do této skupiny faktorů patří takové, které působí na úrovni kontaktu dvou

osob, proto�e kdy� se lékař setká s pacientem, působí na sebe navzájem jako dva

lidé, na personální úrovni (Norton, 1994). Mikroúroveň, výsti�ně definovaná jako

úroveň člověk – člověk, je z hlediska vztahu lékaře a pacienta v literatuře někdy

označována za nejdůle�itěj�í, a to předev�ím v kontextu nárůstu počtu chronických

onemocnění u populací (srovnej např. viz Williams, 2002, p. 121-143).

V literatuře se pro setkání lékaře a pacienta na této úrovni někdy pou�ívají

termíny �poskytovatel péče� (ve formě rady, péče nebo podpory) a �příjemce péče�

(srovnej viz Norton, 1994) nebo �pomoc �ádající� a �pomoc poskytující� (srovnej

viz Honzák, 1999).

Na úrovni člověk – člověk působí na lékaře i na pacienta jednak:

a) faktory osobou lékaře nebo pacienta do jisté míry ovlivnitelné (míra

participace na konzultaci, komunikace, mno�ství podávaných informací,

spolupráce při léčbě apod.) a dále také:

b) faktory, které jsou pevně dané a není mo�né je v okam�iku setkání nebo

v krátkodobém časovém horizontu měnit (sociodemografické

charakteristiky, předchozí zku�enost, pacientova schopnost participace na

konzultaci, schopnost empatie, délka vztahu, délka lékařovy praxe apod.).

Faktory působící na úrovni člověk – člověk lze také členit podle toho, zda

působí na lékaře, na pacienta nebo zda modifikují ji� dříve utvořený vztah jako

celek. Naposledy zmiňované faktory jsou takové, které svou povahou určují

celkovou podobu vztahu, ale na rozdíl od ostatních přímo, tedy ne přes osobu lékaře

nebo pacienta (více k tomu viz schéma č. 22). Příkladem mů�e být délka vzájemného

vztahu. Jedná se o faktor, který je v okam�iku setkání lékaře a pacienta pevně daný

a nikdo z aktérů ho nemů�e svou osobou ani vůlí ovlivnit. Je zároveň známo, �e

délka vztahu je pozitivně korelována např. s pacientovou důvěrou k lékaři nebo

s lékařovou schopností rozpoznat u pacienta psychický problém (více k tomu viz

142

Gulbrandsen, 1997, p. 1014-1018; Kao, 1998, p. 1708-1714). Zároveň je délka

vztahu faktorem na mikroúrovni, který má vliv na podobu vztahu.

Na základě studia literatury a výsledků výzkumů realizovaných převá�ně

v zahraničí v posledním desetiletí bylo pro analýzu faktorů působících na úrovni

člověk – člověk (mikroúroveň) vytvořeno �est základních kategorií faktorů54:

! očekávání,

! osobní názory a osobní hodnoty,

! sociodemografické a psychosociální charakteristiky,

! styl vedení a uspořádání lékařské praxe,

! délka lékařovy praxe,

! vzájemná komunikace.

Tyto kategorie jsou platné jak pro analýzu faktorů působících na lékaře, tak i na

pacienta a poté na jejich vzájemný vztah. Nejsou v�ak pou�itelné pro kategorizaci

faktorů, které modifikují přímo ji� dříve utvořený vztah lékaře a pacienta. Mezi tyto

faktory patří pouze:

• délka vztahu lékaře a pacienta.

Podrobněj�í pohled na mikroúroveň vztahu lékaře a pacienta a na směr působení

jednotlivých skupin faktorů nabízí schéma č. 23.

54 Tyto kategorie se dále člení na jednotlivé faktory.

143

SCHÉMA Č. 23.: FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA MIKROÚROVNI

13.5.1 Očekávání lékaře i pacienta od konzultace, vliv předchozí

zku�enosti, vnímání rolí

Podle Talcotta Parsonse spočívá vztah lékaře a pacienta v přijetí sociální role55.

Tyto role jsou definovány společností a sociální strukturou. Tyto definice ukazují na

to, co je sociálně akceptovatelné a co deviantní. Díky přijetí těchto

předdefinovaných rolí se chování stává předvídatelným a je spojeno

s očekáváním na obou stranách (Norton, 1994). Lékař i pacient očekávají, �e se

druhá strana bude chovat podle určitých pravidel a do určité míry jsou schopni toto

chování a budoucí podobu setkání odhadnout.

Setkání lékaře a pacienta sice probíhá jako setkání dvou konkrétních lidí

v konkrétním čase a místě, ale zároveň se začleňuje do �ir�ích souvislostí. Tento 55Trénink na roli pacienta probíhá v rodině a v rámci �ir�í sociální sítě. Tato síť také významnou měrou přispívá k tomu, jak jedinec později vnímá nemoc a kdy vyhledá lékařskou pomoc. Trénink na roli lékaře probíhá předev�ím během studia, kdy studenti nabývají do určité míry schopnost hrát sociální roli lékaře. Osvojují si jak znalosti a schopnost odhalit nemoc a její příčinu, tak i schopnosti jednání s pacientem, získání jeho důvěry a přesvědčení pacienta pro spolupráci. Svět sociálních rolí je relativně statický (Norton, 1994).

LÉKAŘ PACIENT

Délka vztahu

Styl vedení praxe

• Lékařovo a pacientovo očekávání • Osobní pocity a postoje lékaře

a pacienta • Sociodemografické charakteristiky

lékaře a pacienta • KOMUNIKACE lékaře a pacienta

vztah

Legenda ke schématu: Směr působení vlivu, silné působení Vzájemný vztah dvou osob

Délka lékařovy praxe

144

�iroce pojatý kontext je velice důle�itý. Jeho součástí je i představa, kterou má

pacient o zdravotnictví jako systému, o nemocnici jako zdravotnickém zařízení,

o profesi lékaře a sestry. Tato představa pomáhá u lékaře i pacienta vytvářet určité

očekávání, a to jak pozitivní, tak negativní (Honzák, 1999, p. 30-31). K docílení

vět�ího porozumění interakci lékaře i pacienta je nutné vybádat ty faktory, které

determinují lékařovo i pacientovo vzájemné očekávání (Norton, 1994). Také

spokojenost pacienta závisí na tom, do jaké míry bylo naplněno jeho očekávání od

konzultace (Williams, 1994 /dle Schwarz, 2000, p. 58-71/; Gabbott, 1994, p. 28-33).

Očekávání na straně lékaře a pacienta jsou výsledkem slo�itých procesů a jsou

dána:

• předefinovanými sociálními rolemi a jejich přijetím (lékař vyu�ívá svých

znalostí pro vyléčení nemocného a nemocný dělá v�e pro to, aby se

uzdravil),

• předchozí zku�eností lékaře nebo pacienta ze společného setkání, ze

setkání s jinými lékaři, příp. pacienty (oba aktéři mají představu, jak setkání

bude probíhat),

• pacientovou zkušeností s nemocí, příp. lékařovou zku�eností s diagnózou,

kterou odhalil u pacienta (pacient ví, jak na něj nemoc působila a lékař ví,

jak reagovali pacienti se stejnou diagnózou),

• zku�eností pacientových přátel či známých ze setkání s lékařem, resp.

lékaři (přátelé či známí popí�í setkání a pacient si udělá představu, jak bude

probíhat v jeho případě),

• cílem, kterého chce pacient konzultací dosáhnout (vystavení

neschopenky, vyře�ení problému, popovídání si s lékařem apod.),

• pacientovými zkušenostmi z dětství (vztah k autoritám, schopnost přijímat

pomoc).

Význam očekávání na budoucí setkání s lékařem, příp. pacientem a prvky, které

toto očekávání na obou stranách utvářejí, znázorňuje následující schéma.

145

SCHÉMA Č. 24.: PRVKY PODÍLEJÍCÍ SE NA OČEKÁVÁNÍ LÉKAŘE A PACIENTA

Sociální role

Očekávání ze setkání má vliv na vnímání sebe sama v roli lékaře nebo pacienta.

Jestli�e lékař vnímá sám sebe jako �léčitele�, který pouze odstraňuje zdravotní

problémy, bude k pacientovi přistupovat jinak, ne� kdy� sám sebe vnímá jako „rádce

a konzultanta� pro �ir�í oblast, ne� je pouhé léčení nemoci.

Také na straně pacienta je rozdíl, přijme-li roli trpící osoby, která vy�aduje

pozornost ostatních a které tato role vyhovuje nebo vnímá-li svou roli jako

přechodnou a chce se ze stavu nemocných co nejdříve dostat, proto�e ho omezuje

v bě�ných aktivitách.

Předchozí zku�enosti ze společného setkání a ze setkání s jinými lékaři či pacienty

Předchozí zku�enosti se promítají do očekávání péče a toto očekávání

významnou měrou vytvářejí (Bártlová, 2000, p. 66-71; Freeman, 2002, p. 880-882;

Scambler, 1991, p. 53 - 54). Lékař si mů�e například vzpomenout na nepříznivý

LÉKAŘ PACIENT Očekávání ze setkání Očekávání ze setkání

Předdefinovaná soc. role a její vnímání

Předchozí vzájemná zkušenost

Předchozí zku�enost s jinými lékaři, pacienty

Předchozí zku�enost s nemocí

Předchozí zku�enost s diagnózou

Zkušenosti jiných osob s lékařem

Zkušenost s autoritami získaná v dětství

Důvod náv�těvy lékaře, cíl náv�těvy

Zkušenosti jiných lékařů s pacientem

Legenda ke schématu: Směr působení vlivu, silné působení Zpětné působení, slab�í působení Vzájemný vztah dvou osob Velmi slabé působení

146

zá�itek s tímto pacientem, který měl před časem a pacient si mů�e připomenout tvrdá

slova lékaře při předcházejícím kontaktu. Tyto zá�itky zabarvují zcela určitým

způsobem atmosféru dal�ího setkání (Křivohlavý, 2002, p. 66-68). Nové setkání

zároveň obohatí oba aktéry o novou zku�enost, která se promítne do pří�tích

očekávání.

Vliv na očekávání od nadcházející konzultace má kromě zku�enosti se

současným lékařem i předchozí zku�enost pacienta se v�emi lékaři, které

nav�těvoval a� do současnosti, proto�e negativní zku�enost s lékařem mů�e

ovlivňovat pacientovy vztahy s lékaři i v budoucnu. Porozumění tomu, na základě

čeho si pacient utvořil v minulosti svůj vztah k lékařům, pomů�e současnému lékaři

volit efektivní prvky komunikace s pacientem a tím pádem budovat vzájemný vztah

(Fogarty, 2001, p. 221-226).

Důle�itost předchozí zku�enosti pro vnímání zdravotnických slu�eb pacientem je

podlo�ena také empiricky. Merrie Brucks ve své studii z roku 1985 ukázala, �e

ohodnocení zdravotnických slu�eb pacientem závisí na předchozí zku�enosti

individua. Joby John identifikoval existenci vztahu mezi současným a budoucím

hodnocením, co� znamená, �e očekávání o budoucí péči je výsledkem současných

zkušeností s poskytovateli slu�eb a se slu�bami jako celkem (Gabbott, 1994, p. 28-

33).

Na straně lékaře hrají předchozí zku�enosti a tím pádem i očekávání ze setkání

s pacientem také významnou roli. Měl-li lékař dříve s pacientem nějaký konflikt

nebo negativní zkušenost a nyní se s tímto pacientem opět setkává, má tato zku�enost

na podobu setkání opět vliv. Stejně je tomu i v případě, kdy mezi lékařem

a pacientem ji� dříve panovala shoda a porozumění.

Na straně lékaře není vliv předchozích zku�eností tak velký jako v případě

pacienta. Lékař je profesionálem a setkávání s pacienty, s bolestí a nemocí je pro

něho ka�dodenní realitou. Zároveň by se jako profesionál měl více oprostit od pocitů

a předsudků.

Pacientova zku�enost s nemocí nebo lékařova zku�enost s diagnózou

Zkušenosti s nemocí mají pro pacienta významnou sociální dimenzi

a individuální význam. V některých případech se pacientovy představy o nemoci

147

a její příčině li�í od názoru profesionála, ale přesto musí být v souvislosti

s pacientovým cítěním a zku�enostmi brány jako racionální56 (Scambler, 1991, p. 53

- 54).

Pro lékaře je znalost pacientových zkušeností s nemocí nebo zdravotní péčí

velmi důle�itá. Tato znalost mu pomáhá porozumět příčinám pacientova (často

nepochopitelného) chování v přítomnosti a tomu, jak nemoc ovlivňuje jeho �ivot

a �ivot jeho rodiny.

Lékař si mů�e svá očekávání ze setkání a pacientova chování utvořit také na

základě zku�eností, které má s jinými pacienty se stejnou diagnózou.

Zku�enosti jiných osob

Je empiricky potvrzeno, �e doporučení rodiny, přátel či známých hraje pro

rozhodování, a to nejen v oblasti zdravotnictví, důle�itou roli. Je-li zku�enost někoho

z pacientova okolí s lékařem pozitivní, je pacientovo očekávání ze schůzky jiné, ne�

kdy� se v souvislosti s určitým lékařem doslechl o nějakém konfliktu nebo jiné

negativní zkušenosti.

V této souvislosti by se dalo uva�ovat také o vlivu zku�eností ostatních lékařů

s daným pacientem. Předpokládám v�ak, �e zku�enost ostatních praktických lékařů57

s daným pacientem, která je sdělená současnému praktickému lékaři, není příli�

častým jevem a hraje minimální roli. Vět�ího významu podle mého názoru nabývá

pouze v případě pacientů-stě�ovatelů, o kterých je tato skutečnost mezi lékaři dobře

známá.

Cíl konzultace, důvod pro náv�těvu lékaře

Zvlá�tě u praktických lékařů hraje důle�itou roli na úrovni očekávání ze setkání

také pacientův důvod pro náv�těvu lékaře a po�adovaný výsledek konzultace. Dá se

předpokládat, �e pacient, který se cítí opravdu �patně, nav�tíví lékaře s jiným

očekáváním ne� osoba, která po�aduje např. potvrzení nebo při�la cíleně s úmyslem

získat potvrzení o pracovní neschopnosti (ať ji� oprávněně nebo neoprávněně). Podle

56 Např. zcela oprávněný je strach mladého mu�e z mírné bolesti na hrudi v případě, �e jeho otec zemřel v mladém věku na infarkt. 57 Vět�í sdělování zku�eností s pacientem lze očekávat mezi praktickými lékaři a odbornými specialisty ne� mezi dvěma praktickými lékaři.

148

tohoto cíle, který si pacient pro konzultaci s lékařem stanovil, se odvíjí také jejich

vzájemné setkání a následně i vztah.

Pacientovy zku�enosti z dětství

Další z předchozích zku�eností, které mají vliv na očekávání pacienta a na

budoucí podobu konzultace, jsou zkušenosti z dětství. Např. osoba, která za�ila

v dětství fyzické týrání, mů�e mít strach z fyzického kontaktu i v současnosti a mů�e

ze strachu z fyzického vy�etření odkládat náv�těvu u lékaře nebo dávat svůj ostych

najevo. Taková osoba má také problémy navazovat vztahy a důvěřovat ostatním, co�

se projeví i na jejím vztahu s lékařem. Také osoba, která nebyla v dětství zvyklá

přijímat pomoc od milujících rodičů, vnímá lékaře a jeho vůli pomáhat s nedůvěrou

a se strachem (Norton, 1994).

Také v případě, �e má pacient předchozí špatnou zkušenost s autoritou (např.

rodič, učitel nebo jiný lékař), mů�e si tyto zku�enosti promítnout do současného

lékaře, kterého té� vnímá jako autoritu. Pacient ze začátku nového vztahu s lékařem

více reaguje na své projekce ne� na skutečného lékaře. Činí tak a� do doby, ne� mu

současný vztah s lékařem uká�e, �e skutečný lékař je od těchto projekcí odli�ný

a pacient ho ve svých očích začne vnímat jinak (Norton, 1994; více k tomu viz.

Křivohlavý, 2002, p. 67-68).

13.5.2 Osobní pocity a postoje

Další skupinu faktorů působících na vztah lékaře a pacienta na mikroúrovni

tvoří:

• osobní pocity lékaře a pacienta,

• osobní názory/postoje lékaře a pacienta.

Osobní pocity

Vztah lékaře a pacienta je vztahem dvou osob a není nikdy zcela opro�těn od

osobních hodnot a pocitů zúčastněných aktérů. Postoje lékařů vůči pacientům mohou

být zalo�eny na osobních faktorech, jako je osobnost pacienta nebo způsob, jakým

pacient komunikuje s praktickým lékařem během náv�těvy (Di Caccavo, 1998,

149

p. 613-629). Vztahy lidí jsou dynamické a vstupují do nich emoce (lékař dělá pod

tlakem a pacient je ovlivněn úzkostí a strachem, co s ním bude) (Norton, 1994).

Stejně jako u pacientů se i u zdravotníků uplatňují některé osobnostní rysy, které

se projevují např. v povýšenosti, agresivních projevech či nedbalosti. Do projevů

profesionální deformace patří nedostatek respektu k pacientovi a absence zájmu

o něj. Manifestace těchto projevů nemusí být v�dy dána osobnostními rysy

zdravotníka, ale mů�e být podmíněna situačními faktory, jako např. únava, stres,

přecházení vlastní nemoci nebo osobní starosti (Beran, 2000).

Osobní faktory (myšlenky, pocity, nálady, chování) mohou mít dalekosáhlé

důsledky na kvalitu vztahu lékaře a pacienta jako takového a tím pádem i na zaji�tění

klinických cílů. Tyto osobní faktory mohou dokonce dominovat ve vzájemném

vztahu, mohou fungovat jako důle�ité vodítko k problémům uvnitř vztahu a k jejich

ře�ení. Někteří pacienti chtějí být komplikovanými případy, proto�e chtějí vyvolat

vět�í zájem o svou osobu. Lékaři to mohou pociťovat negativně a mů�e to u nich

vyvolat antipatii (Norton, 1994).

Osobní názory/postoje

Zvlá�tě na úrovni člověk – člověk je třeba těmto osobním postojům věnovat při

analýze působících faktorů velkou pozornost, proto�e tyto postoje se ve vzájemném

vztahu na této úrovni v�dy projeví.

Rozdílnost hodnot a �ivotních filozofií mů�e být zdrojem konfliktu výrazně

naru�ujícího vzájemný vztah lékaře a pacienta a posléze i celý proces léčení. Lékaři

mohou někdy vědomě nebo nevědomě vnucovat svým pacientům své hodnoty

a přesvědčení. Pacienti se často cítí kompromitováni svým zdravotním stavem

a mohou se tedy podřídit lékařově doporučení, a to i přesto, �e je v rozporu s jejich

osobními preferencemi. Lékaři se mohou tím pádem domnívat, �e pacienti sdílí jejich

hodnoty (Hofmann, 2001, p. 58-59).

Pouze pacient je osobou kvalifikovanou, která pomů�e lékaři porozumět průřezu

své osoby a vysvětlit, co ovlivňuje jeho současnou nemoc nebo pocit zdraví.

Relevantní prevence, upevňování zdraví a terapeutické strategie mohou být vyvinuty

pouze kdy� berou v úvahu pacientovy �ivotní priority a hodnoty (Tervalon, 1998,

p. 117-125).

150

Konflikt ve vztahu lékaře a pacienta mů�e vzniknout také z důvodů rozdílů

v kultuře, hodnotách a přesvědčení. Mů�e být způsoben také pacientovým strachem,

úzkostí nebo dokonce zlobou vzniklou v důsledku problémů způsobených nemocí

nebo traumatem. Zdrojem sporu mů�e být lékařova neochota připustit, �e dal�í

terapeutické intervence neprodlou�í pacientům �ivot nebo nezlep�í kvalitu jeho

�ivota. Také jiné osobní hodnoty mohou komplikovat rozhodovací proces. Pacient

mů�e popírat prognózu s přesvědčením, �e se stane nábo�enský nebo medicínský

zázrak (Hofmann, 2001, p. 58-59).

Rozdíly v hodnotách v oblasti zdraví a nemoci a ve vnímání odpovídající léčby

komplikují komunikaci při čerpání zdravotní péče. Růst imigrace individuí

z rozdílných kultur přiná�í do zdravotní péče směsici moderních a tradičních hodnot,

které jsou často v konfliktu mezi sebou (Kim, 2000, p. 262-283).

Vztah k alternativním metodám léčení

Jedním z příkladů osobních názorů je vnímání alternativních metod léčení. Na

osobu lékaře a na osobu pacienta a poté i na jejich vzájemný vztah působí na úrovni

osobních hodnot a názorů také postoj k alternativním metodám léčení58, které se

v posledních letech ve společnosti výrazně posilují (Wellmann, 2001, p. 3-23; Wiles

et al., 2001, p. 209-224; Gillcrist et al., 1997, p. 181-184; Udani, 1998, p. 1620e;

Berman, et al., 2001, p. 154-157; Oldendick et al., 2000, p. 375-361). Analýzy

klientů odborníků na alternativní metody ukazují, �e rostoucí podíl vyu�ívání

alternativní metod je výsledkem vět�ího počtu osob, které se takto léčí a ne pouze

vy��ím počtem náv�těv u určitého ustáleného okruhu lidí (Wiles et al. 2001, p. 209-

224)59.

58 Alternativní metody léčení - (tento pojem je opačným k pojmu konvenční medicína - conventional medicine). Někdy se pro alternativní metody pou�ívá pojem complementary medicine – doplňková medicína). Mezi alternativní metody jsou zahrnuty např. bylinná medicína, masá�e, homeopatie, akupunktura, akupresura. Jsou to teorie a praktiky, které předcházely západní medicíně (�Western medicine�) nebo které se vyvinuly mimo západní medicínu. Mnohé z nich jsou �tradičně� praktikovány kulturami z různých částí světa, včetně dobře známých asijských praktik (např. akupunktura). 59 Pacienty, kteří vyu�ívají alternativních metod léčení, jsou podle výsledků četných analýz srovnávajících údaje za několik zemí světa častěji lidé ve věkové kategorii 25-49 let, osoby s vy��ími stupni vzdělání a častěji �eny ne� mu�i. Vyu�ívání alternativních metod léčení se zdá být srovnatelné ve v�ech příjmových skupinách, pouze ni��í příjmové kategorie vykazují ni��í frekvenci jejich vyu�ívání. Dal�ím z významných prediktorů pro četnost vyu�ívání těchto metod léčení je zdravotní stav. Osoby se zdravotními problémy, s dlouhodobými nemocemi nebo s několika zdravotními problémy najednou volí tyto metody léčení častěji. Na druhé straně v�ak nezanedbatelná část osob vyu�ívajících alternativních metod léčení neuvádí jako důvody pro svou volbu zdravotní problémy, ale prevenci nemocí a udr�ování zdraví (Oldendick et al., 2000, p. 365-371).

151

Ve vyspělých zemích nastala akceptace a následná obliba těchto léčebných

metod na straně pacientů o něco dříve, v České republice je to otázka posledního

desetiletí. Skutečnost, �e se vztah české veřejnosti k alternativním metodám posiluje,

podporují i výsledky výzkumu realizovaného agenturou CVVM v říjnu 2001. Závěry

výzkumníků ukazují, �e od roku 1991 v ČR roste nejen akceptace alternativních

metod léčení, ale zvy�uje se také podíl osob, které tyto metody samy na sobě

vyzkoušely.

Podle názorů některých autorů je posilující se důvěra k alternativním metodám

léčení důsledkem poklesu důvěry v konvenční medicínu (např. McKee, 2000,

p. 2993; Wiles, 2001, p. 209-224; Gillcrist et al., 1997, p. 181-184). Někteří pacienti,

a to zvlá�tě ti s chronickými onemocněními, se k alternativním způsobům léčení

obracejí z důvodu vlastního přesvědčení o limitech konvenční medicíny nebo

z přesvědčení o její neúčinnosti (srovnej viz McKee, 2000, p. 2993; Wiles, 2001,

p. 209-224; Gillcrist et al., 1997, p. 181-184). Empirické výzkumy dále ukazují, �e

vět�í příklon lidí k alternativním metodám je výsledkem nespokojenosti

s přístupem lékařů k pacientům, proto�e podle těchto zji�tění chybí některým

pacientům v konvenční medicíně přítomnost �du�evna�, vadí jim soustředění

pouze na fyzickou stránku problému a na pouhé léčení nemoci. Proto se obracejí

k alternativním způsobům léčení, které pečují o osobu jako celek (McKee, 2000,

p. 2993; Wiles, 2001, p. 209-224; Gillcrist et al., 1997, p. 181-184).

Do vztahu lékaře a pacienta mů�e vnést rozdílný názor na alternativní metody

léčení konflikt. Zatímco na straně pacientů často znamená alternativní metoda léčení

novou naději na uzdravení, a to zvlá�tě v případech, kdy z pacientova pohledu

klasická medicína selhala (srovnej viz Burkman, 2000, p. 18; Wellmann, 2001; Wiles

et al., 2001, p. 209-224, Udani, 1998, p. 1620e), postoj lékařů k těmto metodám

léčení je spí�e negativní. To je dáno nejen skutečností, �e poskytovatelé zdravotní

péče formou alternativních metod znamenají pro samotné lékaře konkurenci, ale také

skutečností, �e mezi těmi, kteří nabízí léčení formou alternativních metod, je spousta

podvodníků a �arlatánů, kteří mohou zdravotní stav důvěřivých pacientů výrazně

poškodit.

Pacienti si velmi často uvědomují, �e postoj jejich lékaře k alternativním

metodám léčení nemusí být pozitivní a o tom, �e si u�ili nebo u�ívají slu�eb

152

alternativní medicíny svého praktického lékaře ze strachu z jeho reakce neinformují.

Na tuto skutečnost poukázaly výsledky výzkumu provedeného v roce 1997 v USA,

který ukázal, �e o podstoupení některé z alternativních metod léčení informovalo

svého lékaře pouze 40 % z těch, kteří se rozhodli některé z metod alternativní

medicíny vyu�ít (Burkman, 2000, p. 18; Wiles et al., 2001, p. 209-224). K velmi

podobným závěrům do�el i tým odborníků, který realizoval v USA v 90. letech

diskuzní skupiny mezi pacienty (Gillcrist et al., 1997, p. 181-184).

Zdrojem informací o alternativních způsobech léčení je vět�inou rodina, přátelé

nebo kolegové, kteří často nedoporučí pouze určitou metodu, ale přímo určitého

odborníka. To, �e pacient dostane doporučení zkusit některou z alternativních metod

od svého praktického lékaře, je spí�e výjimkou (Wellman, 2001, p. 3-23). Pacienti

vnímají alternativní metody léčení často jako doplňkové ke konvenční medicíně,

proto�e osob, které důvěřují výhradně alternativním metodám léčení a vůbec

nenav�těvují lékaře, je pouze minimum (Wiles et al., 2001, p. 209-224, Udani, 1998,

p. 1620e).

13.5.3 Sociodemografické a psychosociální charakteristiky

Na podobu vztahu lékaře a pacienta na úrovni člověk – člověk mají vedle

očekávání obou aktérů a vstupu jejich osobních hodnot vliv i sociodemografické

a psychosociální charakteristiky lékaře a pacienta.

Patří sem zejména:

• zdravotní stav pacienta a pacientova představa o budoucí diagnóze,

• pohlaví lékaře a pacienta,

• etnická příslu�nost lékaře a pacienta,

• míra pacientovy participace na konzultaci a spolupráce při léčbě,

• lékařova schopnost empatie.

Detailněj�í pohled a směry působení těchto faktorů ukazuje následující schéma.

153

SCHÉMA Č. 25.: FAKTORY Z OBLASTI SOCIODEMOGRAFICKÝCH A PSYCHOSOCIÁLNÍCH

CHARAKTERISTIK A VYZNAČENÍ SMĚRU JEJICH PŮSOBENÍ

Pacientův zdravotní stav a představa o budoucí diagnóze

Jednou z charakteristik, která má vliv na podobu vztahu lékaře a pacienta, je

pacientův zdravotní stav60. Je-li pacient nemocen a tato nemoc je u něho provázena

pocity úzkosti, bude se patrně projevovat při setkání s lékařem jinak, ne� kdyby

při�el s triviálním onemocněním, o kterém ví, �e se snadno vyléčí. Nemoc také velmi

často zasahuje do osobního �ivota pacienta a ovlivňuje také �ivot jeho rodiny.

Pacientův postoj k jeho vlastní nemoci rozhodujícím způsobem určuje průběh

jakékoli terapie (Balint, 1999, /dle Křivohlavý, 2002, p. 60-63/). Pacienti, kteří se

setkávají poprvé v �ivotě s daným zdravotním problémem, patří k nejobtí�něj�ím.

Odhaduje se, �e a� dvě třetiny pacientů přicházejí k praktickému lékaři s obavami, �e

v jejich případě jde o vá�nou nemoc. Toto očekávání má vliv na pacientovu

interpretaci v�eho, co mu lékař řekne, co udělá, jak se na něho podívá apod. Kvůli

obavám z diagnózy a očekávání pacienta dochází často k tomu, �e pacient nesly�í,

nechápe a nepamatuje si, co mu lékař řekl61 (Křivohlavý, 2002, p. 76-77).

60 Pacient přicházející k praktickému lékaři – a nejen k němu – si často v mysli přiná�í velice propracovanou představu o tom, co mu je. K lékaři často přichází se �ádostí, aby mu tuto představu potvrdil (Křivohlavý, 2002, p. 60-63). 61 Soustavným �etřením toho, co si pacient pamatoval z toho, co mu právě řekl lékař, a bylo zji�těno, �e plná třetina pacientů si nepamatovala diagnózu, kterou jim před chvílí jejich lékař řekl. Plné dvě třetiny pacientů

LÉKAŘ PACIENT

Lékařova empatie, schopnost naslouchat pacientovi Míra pacientovy participace

na konzultaci a léčbě

• Pohlaví lékaře a pacienta • Etnická příslu�nost lékaře a pacienta

vztah

Zdravotní stav

Legenda ke schématu: Směr působení vlivu Vzájemný vztah dvou osob

154

Lékař by si jako profesionál měl uvědomovat, �e pacientovo chování v případě

nemoci není naučené stejným způsobem jako lékařovou profesionální chování

(Mechanic, 1962 /dle Norton, 1994/), ale �e reakce na nemoc jsou individuální a �e

mají kořeny v rodině a sociální síti (Norton, 1994). Pacientovy závěry a hodnocení

záva�nosti situace mů�e být také ovlivněno kulturními hodnotami nebo mírou, do

jaké zdravotní problémy ovlivní jeho ka�dodenní aktivity62 (Scambler, 1991, p. 53-

54). Lékař by proto měl o pacientových pocitech a vlivech nemocí na jeho

ka�dodenní �ivot a na �ivot jeho rodiny s pacientem hovořit, aby lépe porozuměl

pacientově úzkosti nebo strachu.

Je známo, �e pacientovo sociální zázemí a zku�enosti neovlivní pouze vnímání

nemoci a související očekávání, ale mů�e dokonce zvý�it riziko výskytu nemoci.

Např. u problémů v osobním �ivotě, v případě ztráty zaměstnání nebo jiné nepřízně

osudu se prokázalo, �e do�lo k vět�ímu výskytu depresí, bolestí břicha, nemocí srdce

a jiných zdravotních problémů. Pacienti, kteří pro�ívají osobní bolest nebo problém

se mohou také někdy cítit nemocni a u�ívat výhod emocionální kvality vztahu lékaře

a pacienta, i kdy� se u nich přítomnost nemoci nepodařilo prokázat (Scambler, 1991,

p. 53 - 54). Lékař mů�e na takového pacienta ve své ordinaci reagovat negativně,

mů�e ho podezřívat, �e si nemoc vymý�lí, aby mohl čerpat určité výhody. Vztah

lékaře a pacienta by mohl v tomto případě dostat velké trhliny a mohl by být pro obě

strany frustrující. Lékař by proto měl umět rozpoznat, co� je mo�né pouze ve

vzájemné interakci s pacientem charakterizované dobrou komunikací.

Zajímavá zji�tění přiná�í některé výzkumy, které ukazují, �e zdravěj�í pacienti

důvěřují svému lékaři více ne� ti, jejich� zdravotní status je na ni��í úrovni (více

k tomu viz Kao, 1998, p. 1708-1714).

Pohlaví lékaře a pacienta

Na lékaře i pacienta a na jejich vzájemný vztah má vliv i to, jakého jsou tito

aktéři pohlaví. Výzkumníkům se podařilo empiricky potvrdit existenci rozdílných

přístupů lékařů-mu�ů a lékařek-�en k pacientům-mu�ům a pacientkám-�enám. nebyly s to opakovat rady lékaře, případně detaily toho, jak bude dále probíhat léčení, a informace o tom, na které příznaky je třeba dávat si pozor (Křivohlavý, 2002, p. 76-77). 62 Např. akné, které je triviální a mezi dospívajícími hojně roz�ířenou nemocí, má obrovské dopady na sebevědomí takto posti�eného a na jeho sociální vztahy. Z hlediska dopadů na sociální �ivot nemocného je tedy třeba pohlí�et na tuto nemoc jako na záva�nou (Scambler, 1991, s. 53 - 54).

155

Opakovaně se ukázalo, �e lékaři a lékařky praktikují rozdílné komunikační styly,

které zahrnují předpověditelné neverbální a verbální chování a které jsou v čase

stabilní.

Dvěma nejčastěj�ími charakteristikami chování lékařů jsou otevřený

a kontrolující přístup. Kontrolující styl je typičtěj�í pro lékaře-mu�e a naopak

otevřený způsob je typičtěj�í pro lékařky-�eny (Aruguete, 2000, p. 107-118).

Otevřený způsob chování k pacientovi se vyznačuje přátelskostí, zájmem,

empatií, touhou pomoci, nesoudící náladou a sociální orientací. V komunikaci jsou

pou�ívány částice a slovní projevy radosti. Neverbální otevřenost je dávána najevo

prostorovou blízkostí při komunikaci, radostným výrazem v obličeji, úsměvem,

přitakáváním nebo očním kontaktem. Sociologická pozorování lékařů a pacientů

během náv�těv ukazují, �e tyto komunikační prvky pou�ívají častěji �eny - lékařky.

Lékařky také častěji kladou pacientům otevřené otázky, poskytují pacientům více

informací o biomedicínských a psychologických problémech a celkově s pacienty

stráví více času. V literatuře je otevřený postoj vůči pacientovi spojován s vyšší

spokojeností pacienta (Aruguete, 2000, p. 107-118; Cooper-Patrick, et al., 1999,

p. 583-589).

Kontrolující přístup je charakterizován dominancí lékaře během konverzace,

přeru�ováním pacienta, pokládáním velkého mno�ství otázek, dáváním příkazů

a pou�íváním uzavřených otázek, na které se dá odpovědět pouze kladně nebo

záporně. Lékař kontroluje situaci chová se autoritativně. S pacienty tento lékař tráví

méně času a málo pou�ívá takové prvky, jako je úsměv nebo přikyvování. Tento

přístup je podle výzkumů více typický pro lékaře-mu�e (Aruguete, 2000, p. 107-

118).

Přesto�e je pohlaví lékaře často spojováno s vět�í spokojeností pacientů, výzkum

realizovaný mezi studenty63 koncem 90. let v USA tuto skutečnost nepotvrdil64

(Aruguete, 2000, p. 107-118).

S pacientovou spokojeností je pozitivně korelována shoda pohlaví lékaře

a pacienta (Cooper-Patrick, et al., 1999, p. 583-589). Velká část pacientů preferuje 63 Výzkumníci zdůrazňují, �e studenti nejsou reprezentativní pro populaci pacientů v USA. 64 Na rozdíl od jiných výzkumů, které dokazují, �e pacienti reagují rozdílně na lékaře-mu�e a na lékařky-�eny a �e v případě �en-lékařek je spokojenost vy��í. Rozdíly ve výsledcích mohou být dány skutečností, �e �eny častěji praktikují otevřený přístup k pacientům, který je spojován s jejich vy��í spokojeností, kde�to v tomto výzkumu byl přístup k pacientům sledován odděleně od pohlaví lékaře.

156

lékaře shodného pohlaví, co� platí zvlá�tě pro pacientky-�eny a v situacích, kdy jde

o intimní vy�etření. �eny pacientky vyjadřují vy��í spokojenost s �enami-lékařkami,

ne� s mu�i-lékaři (Lurie et al., 1993, p. 478-482).

Některé studie ukázaly, �e �eny jsou jako poskytovatelky péče upřednostňovány

pacienty pro vět�í schopnost empatie a proto, �e s pacienty tráví více času. Jiné

studie naopak ukázaly, �e pacienti mají vět�í důvěru v lékaře-mu�e, co� mů�e být

důsledek tradičního hierarchického přesvědčení (Dobiá�ová, Křečková Tůmová,

Bártová, 2001, p. 127-134).

Vedle zkoumání vlivu lékařova pohlaví na postoje pacienta je zajímavé také

sledování rozdílných přístupů lékařů vůči pacientům-mu�ům a pacientkám-�enám.

Studie zaměřené na vliv pacientova pohlaví a vzájemnou komunikaci s lékařem

ukazují, �e �eny-pacientky celkově dostávají více informací, pokládají více otázek

a více se sna�í s lékařem vybudovat vztah ne� mu�i. Kvalita interpersonálních vztahů

je pro pacienty velmi důle�itá. Mnohé studie ukazují, �e pacient, který je více

zapojen do rozhodování během léčby a má s lékařem více partnerský vztah, je více

spokojený a jeho léčba dosahuje lep�ích výsledků (Cooper-Patrick, 1999, p. 583-

589).

Některé studie ukazují, �e �eny-pacientky podle názoru praktických lékařů trpí

psychologickými nebo emocionálními nemocemi častěji ne� organickými problémy.

Studie ze 70. a 80. let ukazují, �e různé vnímání lékařů mu�ských a �enských potí�í

vedlo lékaře k různým formám léčby. Tyto studie navíc dokazují, �e �enám je ve

srovnání s mu�i předepisováno vět�í procento psychotropních léků, co� je důsledkem

silněj�ího spojení �en s psychosomatickými onemocněními (Di Caccavo, 1998,

p. 613-629; Righter, 1999, p. 3113-3120).

Podobné výsledky získali výzkumníci při analýze dat z výzkumu realizovaného

v Anglii koncem 90. let 20. století mj. mezi osobami s psychologickými potí�emi65

(více k tomu viz Di Caccavo, 1998, p. 613-629). Výzkumníci poukázali mimo jiné na

skutečnost, �e postoje lékařů vůči pacientovi jsou odli�né v případě mu�ských

a �enských pacientů. V případě, �e byl postoj lékařů k pacientům s psychickým

65 Výzkumníci sebrali tímto způsobem data o 1380 konzultacích pacienta a praktického lékaře, z nich� se 115 týkalo psychického problému.

157

problémem negativní nebo neutrální, byly �enám častěji předepisovány léky, mu�i

byli naopak častěji odkazováni na jiná klinická pracovi�tě nebo jim byla poskytnuta

rada. V případě, �e postoj vůči pacientovi byl pozitivní, byla situace obrácená, co�

znamená, �e mu�i častěji obdr�eli recept a �enám byla nabídnuta jiná alternativa

(Di Caccavo, 1998, p. 613-629).

Etnická příslu�nost lékaře a pacienta

Další ze sociodemografických charakteristik, která se promítá do vztahu lékaře

a pacienta, je etnická příslu�nou těchto aktérů66.

Rasa a etnická příslu�nost jsou důle�itými kulturními bariérami v komunikaci

lékaře a pacienta. Lékaři a pacienti příslu�ející ke stejné rase nebo etnické skupině

sdílí častěji stejné kulturní hodnoty a tím pádem komunikují efektivněji (Cooper-

Patrick, et al., 1999, p. 583-589). Podobně jako v případě pohlaví, preferují

příslu�níci etnických minorit ve srovnání s vět�inovou populací signifikantně častěji

nav�těvovat lékaře, který nále�í ke stejné minoritě (Gray, 1997, p. 247-259). Etnická

příslu�nost a nále�ení k určité kultuře mohou působit na pacientovo chování v oblasti

péče o zdraví (např. podstoupení nějaké diety), na hodnoty v oblasti zdraví a na

pacientovy preference. Stejně je tomu i na straně lékaře (Bauchner, 2001, p. 459).

Míra pacientovy participace na konzultaci a léčbě

Podoba vztahu lékaře a pacienta se také odvíjí od toho, jak pacient participuje na

konzultaci a spolupracuje při léčbě (např. dodr�ováním lékařových pokynů).

Některým pacientům vyhovuje přístup, kdy je v�e ponecháno na rozhodnutí lékaře,

někteří naopak chtějí být aktivní slo�kou vztahu. Výzkumy ukazují, �e pacientova

schopnost participovat na konzultaci je korelována se sociodemografickými

charakteristikami, jako je věk, pohlaví nebo vzdělání.

Mlad�í pacienti vy�adují více partnerský přístup. Mlad�í pacient je častěji méně

spokojený a více kritický. Starší pacienti a pacienti s vá�něj�ími onemocněními

častěji preferují vztah s paternalistickými prvky (Little, 2001, p. 468 – 472; Anwar,

2001, p. 55), tedy situaci, kdy je jim určitá povinnost lékařem ulo�ena. Mlad�í

66 V České republice je vliv etnika lékaře a pacienta na vzájemný vztah zatím okrajový, ale v souvislosti s rostoucím počtem imigrantů bude postupem času nabývat na významu.

158

pacienti naopak chtějí být do procesu rozhodování a léčení aktivně zapojováni

(Anwar, 2001, p. 55). Vzdělaněj�í osoby kladou více otázek a častěji vy�adují

vysvětlení. Ukazuje se, �e lékaři více vysvětlují vzdělaněj�ím pacientům a mu�ům.

Stupeň pacientovy participace na konzultaci u lékaře zále�í také na tom, jakou má

pacient nemoc a jaká je úroveň jeho znalostí o nemoci (Scambler, 1991, p. 57-58).

Úroveň pacientovy spolupráce s lékařem a participace na konzultaci je také

významně ovlivněna spokojeností pacienta s konzultací (Pavlát, 1999, p. 538 – 540).

Dále se ukázalo, �e na konzultaci více participují pacienti, kteří vnímají svůj

zdravotní stav lépe (Cooper-Patrick, 1999, p. 583-589).

Růst pacientovy participace na konzultaci a léčbě má i četné pozitivní dopady.

Spolupráce v rozhodování mů�e posílit souhlas s vybranou léčbou, vede

k vět�ímu dodr�ování léčby, zlep�uje vztah lékaře a pacienta a posiluje

spokojenost pacienta. Při rozhodování v medicíně je v západních společnostech

u pacientů jasná preference aktivní participace na konzultaci a léčbě, co� ale

neznamená, �e pacienti z ostatních zemí mají stejné preference67. Výzkumníci

potvrdili, �e lidé ze západních společností zmen�ují informační propast mezi lékaři

a pacienty a �e více participují na konzultaci ne� lidé z ostatních částí světa (Kim,

2000, p. 262-283).

Lékařova schopnost empatie68

V zahraniční literatuře posledních třech desetiletí se velmi často hovoří

o nutnosti vcítit se do pacientova vnímání, do pacientovy situace, o tzv. lékařově

schopnosti empatie69.

Podle R. Honzáka je empatie prvním předpokladem pro vzájemné porozumění

lékaře a pacienta (srovnej viz Honzák, 1999, p. 29). Empatický lékař dává pacientovi

příle�itost vyslovit své mínění, vyhýbá se rychlým, neuvá�eným úsudkům, umo�ní

67 Ostatní kultury mohou v důle�itých oblastech �ivota preferovat autority, jako např. kněze, vládu, starostu apod. Lékař (uzdravovatel) mů�e být nazírán jako někdo, kdo je jediný legitimní v jednání v nejlepším zájmu pacienta. 68 Při kategorizaci tohoto faktoru jsem zva�ovala, zda lékařovu empatii spí�e zařadit mezi sociodemografické a psychosociální charakteristiky nebo do skupiny faktorů s názvem �komunikace�. Nakonec jsem se přiklonila k zařazení tohoto faktoru do skupiny sociodemografických a psychosociálních faktorů, proto�e předpokládám, �e i přesto, �e je empatie silným prvkem v komunikaci lékaře a pacienta, patří mezi schopnosti, které jsou z vět�í části vrozené ne� naučené. 69 Výraz empatie je často chápán nesprávně. Nejde o soucit nebo o sentimentální pro�ívání pacientova utrpení, ale jde o to představit si, jak by se lékař cítil a co by potřeboval v situaci, ve které je nyní pacient (Honzák, 1999, p. 29).

159

pacientovi, aby se svěřil se svými pochybnostmi (Pavlát, 1999, p. 538 – 540).

Empatie reprezentuje důle�itý aspekt interakce lékaře a pacienta (Norton, 1994) na

úrovni člověk - člověk.

Lékařova schopnost empatie je u českých pacientů na jednom z předních míst

po�adovaných vlastností praktického lékaře (Dobiá�ová, Křečková Tůmová a kol.,

2001, p. 163-164). Představuje kombinaci lékařových vrozených a naučených

schopností a mů�e být řazena mezi psychosociální vlastnosti lékaře. Empatický lékař

pokládá pacientovi otevřené otázky, pozorně mu naslouchá a dává mu najevo, �e

rozumí jeho situaci. Empatické jednání je pro lékaře velice obtí�né, proto�e vy�aduje

věnovat osobě před ním (pacientovi, pozn. autora) maximální pozornost (Berger,

1995).

Schopnost empatie je v případě praktického lékaře nutná, proto�e praktický lékař

je velmi často tou osobou, která je vystavena pacientovým reakcím nejintenzivněji.

Ve vztahu k pacientovi by proto praktický lékař neměl reagovat impulzivně, ale měl

by se chovat s nemocnému terapeuticky, resp. psychoterapeuticky (Honzák, 2001,

p. 223).

Mezi další sociodemografické charakteristiky, které mají na podobu vztahu

lékaře a pacienta vliv, patří mj. jazyková bariéra, vzdělání pacienta, ekonomická

aktivita pacienta, vý�e jeho příjmu nebo jeho rodinný �ivot (Norton, 1994). Tyto

charakteristiky mají vliv např. i na to, jak bude pacient spolupracovat při léčbě.

160

13.5.4 Komunikace lékaře a pacienta

�Lékař sám je významným, ne-li nejvýznamněj�ím léčebným prostředkem.

Měl by proto vědět (stejně jako to ví o jiných lécích a léčebných postupech),

jaké má účinky, včetně vedlej�ích, a jak je správně dávkovat.�

(Radkin Honzák, Komunikační pasti v medicíně, Praha, Galén, 1999)

Mezi faktory, které výraznou měrou na úrovni člověk – člověk působí na

lékaře a na pacienta a tím utvářejí jejich vzájemný vztah, patří komunikace.

Komunikace provází ka�dý vztah lidských bytostí a sestává z přenosu zprávy od

zdroje k posluchači. Proces komunikace je ovlivněn očekáváními, emocionálním

stavem a ostatními charakteristikami zdroje informace a příjemce této informace

(Detels et al, 1997, p. 794-798).

Ve vztazích lékař – pacient dominuje správně volená komunikace, teprve pak je

to vysoká odbornost, dodr�ování etických norem (Krtička, 1999, p. 554). Kvalitní

komunikace mezi lékařem a pacientem je nejen základem správné lékařské

praxe, ale také prevencí nejrůzněj�ích nedorozumění a konfliktů nezřídka

končících stí�ností (Honzák, 2002, p. 22-24). Komunikace s pacientem je

dovedností, kterou mů�e lékař získat např. s délkou své praxe.

Komunikace dominuje v�em oblastem vztahu lékaře a pacienta a její

podoba působí v oblasti vzájemného očekávání, osobních postojů a názorů,

participace pacienta na konzultaci, míry jeho spolupráce při léčbě apod.

O významu komunikace hovoří naprostá vět�ina autorů, kteří se zabývají vztahem

lékaře a pacienta. Zároveň jsou prvky komunikace předmětem převá�ného mno�ství

výzkumů na stejné téma. Také teoretické modely vztahu lékaře a pacienta jsou

nejčastěji sestavovány podle míry komunikace na straně obou zúčastněných aktérů.

Přesto�e je komunikace důle�itou součástí vztahu lékaře a pacienta v rámci

v�ech segmentů zdravotnického systému, pochází nejvíce empirických poznatků

o komunikaci z výzkumu v oblasti primární zdravotní péče (Starfield, 1998, p. 169-

180).

161

Podle Rubena je komunikace proces, ve kterém jsou popisovány

a interpretovány symptomy a významy, skrze které je poskytována péče

a podněcováno dodr�ování léčby (Ruben, /dle Kim, 2000, p. 262-283/).

Komunikace lékaře s pacientem je významným prvkem v úspě�nosti léčby.

V případě, �e je komunikace na dobré úrovni a lékař pacientovi vysvětluje v�e, co

souvisí s jeho onemocněním a léčbou, je si pacient více vědom povahy a záva�nosti

své nemoci a je daleko ochotněj�í spolupracovat při léčbě, ne� v případě, �e lékař

pacienta informuje pouze o opatřeních, která je třeba v souvislosti s nemocí udělat

(např. brát léky) a omezuje se pouze na dávání rad. Tuckett tvrdí, �e vztah lékaře

a pacienta by měl být setkáním dvou expertů, kdy lékař je expertem na nemoc nebo

léčbu a pacient je expertem na svou vlastní osobu, proto�e má pravdivé informace

o svém vlastním vnímání nemoci, o prostředí, ve kterém �ije a o své rodině a její

podpoře (Berger, 1995; Freeman, 2002, p. 880-882).

Komunikace lékaře a pacienta je jedním z důle�itých faktorů, který ovlivňuje

součinnost při léčbě a její dodr�ování, proto�e nedostatečná komunikace s lékařem

je nejčastěji citovaným důvodem pro nespolupráci pacienta při léčbě (McGrath,

1999, p. 731-747).

Výzkumy ukazují, �e konzultace v ordinacích lékařů často provází

nedorozumění způsobené právě nedostatečnou komunikací. Jedním z takových

výzkumů je i kvalitativní �etření mezi praktickými lékaři a pacienty zaměřené na

nedorozumění, které má negativní dopad na předepisování a u�ívání léků. Toto

�etření bylo realizováno v Anglii na vzorku 20 praktických lékařů a 35 pacientů70

(Britten, 2000, p. 484-488). Alarmujícím zji�těním tohoto výzkumu je, �e v�echny

kategorie nedorozumění, které byly během výzkumu identifikovány, jsou důsledkem

nedostatečné participace pacienta na konzultaci. Nedorozumění mezi praktickými

lékaři a pacienty vznikala předev�ím z důvodů:

1) nedostatečné výměny informací na straně lékaře i pacienta,

2) jako výsledek sporných informací a

3) v důsledku neporozumění pacienta lékařově diagnóze nebo rozhodnutí

o léčbě.

70 Zdroji informací pro tento výzkum bylo celkem pět. �lo o audiozáznam konzultace, rozhovor s pacientem před a po konzultaci, rozhovor s lékařem po konzultaci a zápisky tazatele (více k tomu viz Britten, 2000, p. 484-488).

162

Tato nedorozumění v několika případech negativně ovlivnila i u�ívání léků

(Britten, 2000, p. 484-488).

Nedostatečná komunikace je častou příčinou nerozpoznání psychického

problému u pacienta praktickým lékařem. Tuto skutečnost potvrdil i výzkum

realizovaný ve �panělsku koncem 90. let na vzorku 233 pacientů. Tito pacienti byli

dotazováni a vy�etřováni psychiatrem ihned po vy�etření svým praktickým

lékařem71. Vy�etření praktických lékařů byla nahrávána na video a následně

analyzována. Cílem této studie byla analýza vztahu mezi schopností praktického

lékaře identifikovat emocionální problémy pacientů a mezi způsobem jejich

komunikace s pacienty. Měřeny byly následující faktory: vzdělání lékaře, lékařova

profesní zku�enost, sociální charakteristiky lékaře a pacienta a přítomnost pacientovy

somatické nebo mentální poruchy. Výzkumníci také předpokládali, �e lékařovy

osobní postoje k pacientovi mohou ovlivnit způsob komunikace lékaře s daným

pacientem a tím pádem schopnost odhalit pacientovu úzkost. Z tohoto důvodu bylo

ohodnocení postojů k pacientům také zahrnuto mezi sledované faktory.

Výsledky tohoto výzkumu ukazují na úzkou asociaci mezi schopnostmi lékaře

komunikovat s pacientem a schopnostmi lékaře identifikovat emocionální poruchu

u pacienta. Schopnost odhalit tyto poruchy signifikantně souvisí:

a) s očním kontaktem,

b) s otevřeným postojem lékaře tváří v tvář pacientovi, kdy� tento mluví,

c) s absencí slovních přeru�ení pacienta a

d) s pokládáním otázek s psychologickým obsahem.

Dále se podařilo zjistit, �e negativní postoj k pacientovi významně ovlivňuje

schopnost lékaře odhalit pacientovu psychickou poruchu a �e tento negativní postoj

mů�e vytvořit odstup mezi oběma aktéry a tím pádem potlačit pacientovu

komunikaci (Girón et al., 1998, p. 530-535).

71 Více k metodě výzkumu viz Girón, 1998, p. 531.

163

Důle�itým a neopomenutelným prvkem komunikace je vedle slov

i komunikace neverbální, kam patří mimika, gestikulace, vzájemná vzdálenost

a postavení. Neverbální část komunikace je důle�itou specifickou rovinou a součástí

komunikace obecně. Neverbální komunikace vytváří důle�itý a pestrý kontext

komunikace verbální (Kapr, 1998, p. 18-20). Nonverbální a paraverbální podněty

jsou velmi účinné ve svém vlivu na osoby v okolí (Beran, 2000). Neverbální

komunikace mů�e být někdy více důle�itá ne� verbální projev (Detels et al, 1997,

p. 794-798).

Nejčastěj�ím druhem komunikace je konverzace (Starfield, 1992, p. 160-

168).

Konverzace lékaře a pacienta má mnoho prvků72, které lze uspořádat do

několika skupin. Mezi ty základní patří:

• mno�ství informací a dostupnost informací,

• srozumitelnost informací, schopnost lékaře vysvětlovat,

• oboustranná výměna informací (vzájemná komunikace), spolupráce lékaře

a pacienta, schopnost lékaře naslouchat,

• rozhodování o léčbě a informovaný souhlas,

• informační asymetrie,

• iatropatogenie.

Základní prvky komunikace lékaře a pacienta naznačuje následující schéma.

72 Studie z konce 80. let ukazují, �e prvků komunikace je okolo 250 (Roter, 2000, p. 5-15).

164

SCHÉMA Č. 26.: ZNÁZORNĚNÍ TOKU INFORMACÍ VE VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA

Mno�ství informací poskytovaných pacientovi a jejich dostupnost

Výzkumy ukazují, �e nedostatečné informování pacienta mů�e mít pro jeho

léčbu negativní dopady a mů�e ohrozit i jeho uzdravení. Nedostatečná

komunikace s pacienty mů�e vést i k tomu, �e někteří z nich ukončí léčbu, jakmile se

začnou cítit lépe nebo kdy� mají v důsledku léčby nějaké vedlej�í komplikace

(McGrath, 1999, p. 731-747).

Pohled do vyspělých zemí jasně ukazuje na trend, kdy pacient nechce být pouze

pasivním příjemcem péče, ale lékařovým spolupracovníkem, který má dostatek

informací a mů�e se podílet na rozhodování.

Úroveň komunikace lékaře s nemocným je v České republice v mnohých

zdravotnických zařízeních �alostná. Medicína mlčení je ne�ťastný pře�itek minulého

období (Mach, 1999). Stále je�tě přetrvává u zdravotníků pocit, �e mluvit s pacienty

je ztráta času (Honzák, 1999).

Výsledky v této práci ji� několikrát zmiňovaného předvýzkumu zaměřeného na

vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči realizovaného Institutem zdravotní

politiky a ekonomiky v roce 2001 ukazují, �e če�tí pacienti by od svých lékařů uvítali

více informací ne� dostávají. Platí to zejména o informacích, které přímo nesouvisí

s léčením nemocí, jako jsou informace o zdravém �ivotním stylu, o prevenci nemocí

LÉKAŘ PACIENT

Výměna informací

Informační asymetrie

Iatropatogenie

Osobní interpretaceproblému , sdělování pocitů

Mno�ství informací a jejich srozumitelnost

Rozhodování o léčbě, informovaný souhlas

Legenda ke schématu: Směr vlivu Obousměrné působení

165

nebo o ostatních zdravotnických slu�bách (více k tomu viz Dobiá�ová, Křečková

Tůmová a kol., 2001, p. 138-164).

Moderní doba zaznamenává obrovský rozmach informačních technologií. Je

také známo, �e pacienti jsou nyní informovaní více ne� kdy předtím, co� jim

umo�ňuje přebírat ve vztazích s lékaři více aktivní roli. Jednou z technologií, který se

v posledních letech výraznou měrou podílí na růstu informovanosti, je internet.

Internet nabízí svým u�ivatelům obrovské mno�ství informací z různých oblastí, tedy

i z oblasti zdravotnictví. Tyto informace jsou zároveň snadno dostupné.

Pacienti si na internetu snadno mohou dohledat informace o své nemoci

a mohou naléhat na lékaře a ovlivňovat tím pádem i vzájemný vztah (např. po�adují

předepsání preparátu, o kterém četli na internetu). Kvalita informací na internetu se

často li�í, co� je skutečnost, kterou není mo�né pominout (Bauchner, 2001, p. 459)

a která jen podtrhuje nutnost poskytování dostatečného mno�ství informací

pacientům ze strany lékařů.

Srozumitelnost informací

Nelze v�ak spoléhat pouze na to, �e dostatečné mno�ství informací pacienty

uspokojí. Jedná se toti� o vysoce odborné informace, kterým osoba bez

medicínského vzdělání vůbec nemusí porozumět. Vedle kvantity proto musí být

polo�en důraz také na kvalitu těchto informací, a to předev�ím na jejich

srozumitelnost pacientovi. V opačném případě je podávání těchto informací spí�e

ztrátou času a mů�e vést ke konfliktu ve vztahu. Pacient by měl od začátku léčení do

konce rozumět tomu, co mu lékař sděluje.

Nesrozumitelnost sdělení z úst praktických lékařů bývá vá�nou komplikací

s následkem rozladění a nerespektu (Ha�kovcová, 1999, p. 288 – 289). Nesouhlas

s lékařem se mů�e objevit i po jednoduchém nedorozumění způsobeném �patnou

a nedostatečnou komunikací. Přesto�e se lékař sna�í při komunikaci s pacientem

pou�ívat minimálně medicínský ��argón�, pacient nebo jeho rodina mohou mít

potí�e s porozuměním tomu, co se jim lékaře sna�í vysvětlit a k čemu se je sna�í vést

(Hoffmann, 2001, p. 58-59). Proto je třeba se soustavně uji�ťovat o tom, �e pacient

porozuměl sdělovanému. Je známo, �e nedodr�ování lékařových pokynů je velmi

166

roz�ířené, respektována údajně není a� polovina lékařských doporučení. Analýzy

tohoto stavu ukázaly, �e příčinou je zapomínání, které je ve vztahu k nepochopení či

neporozumění sdělovaného (Ha�kovcová, 1999, p. 288 – 289).

Některé studie zabývající se komunikací ukazují, �e také u�ívání vybraných slov

u pacientů vyvolává negativní pocity. Jsou to například slova �nevím� nebo

�nemů�eme�, které jasně oslabují pacientovu důvěru a vyvolávají pocit, �e lékaře

jeho problém nezajímá. Dále sem patří věty začínající spojením �měl byste� nebo

�proč jste to udělal�, které pacienta (předev�ím mladé lidi) tlačí do obranného

postavení (Anwar, 2001, p. 55).

U českých pacientů se podle výsledků předvýzkumu Institutu zdravotní politiky

a ekonomiky pohybuje spokojenost se srozumitelností informací od praktického

lékaře na úrovni 70 % (18,5 % rozhodně spokojen, 51,9 % spíše spokojen).

Srozumitelnost informací je také jednou z oblastí, kde volají pacienti po mírném

nebo dokonce výrazném zlep�ení oproti současnému stavu (více k tomu viz

Dobiá�ová, Křečková Tůmová, 2001, p. 138 – 164).

V České republice přetrvává u některých praktických lékařů spoléhání na to, �e

pacientovi v�e vysvětlí odborník, ke kterému ho daný lékař poslal. Daný odborník

naopak spoléhá na to, �e pacient v�echny potřebné informace ji� má od praktického

lékaře. Výsledkem takového postoje je pacient, který neví, co s ní je a co má dělat.

Vedle nejistoty se u něj navíc objeví pocit, �e je pouhou bezvýznamnou figurkou

vláčenou na poli zdravotnictví.

Oboustranná komunikace, spolupráce lékaře a pacienta, schopnost lékaře naslouchat

Ji� vícekrát bylo zdůrazněno, �e v posledních třech desetiletích dochází ve

vztazích lékařů a pacientů k posunu od paternalismu směrem k vět�ímu partnerství.

Části pacientů u� nevyhovuje pasivní role, ale chtějí vzájemnou a oboustrannou

komunikaci s lékařem a vzájemnou spolupráci.

Zapojení pacientů do komunikace mů�e lékařům pomoci zlep�it vzájemný vztah,

ale na druhou stranu klade vyšší nároky na délku konzultace (Freeman, 2002, p. 880-

882). Odborníci ale tvrdí, �e v případě zapojení pacienta do komunikace si pacienti

budou pamatovat, �e od lékaře dostali �anci participovat na rozhodování a �e se cítili

167

být respektováni (Collaboration improves patients-physician interaction, 2000,

p. 19). Některé studie ukazují, �e lékaři, kteří budují se svými pacienty přátelský

a vřelý vztah a kteří pacienty utě�ují, �e jim bude brzy lépe, dosahují v léčbě

efektivněj�ích výsledků ne� lékaři, jejich� konzultace jsou neosobní, formální nebo

neurčité (Blasi, 2001, p. 757-762).

Vět�ina výzkumů o pacientových preferencích a očekávání během

konzultace s lékařem ukazuje, �e pacienti preferují lékaře, který jim naslouchá

a diskutuje s nimi o jejich problémech, na druhou stranu v�ak pacienti během

konzultace často přebírají pasivní roli (Britten, 2000, p. 484-488).

Pro získání pacienta pro léčbu a pro aktivní spolupráci je důle�ité, aby pacient

měl zájem o své zdraví, věřil a rozuměl své diagnóze, věřil v účinnost předepsané

léčby a věřil, �e správné u�ívání léků je pro jeho dobro, věřil lékaři, �e má nad jeho

nemocí jistý stupeň kontroly a věřil, �e lékař se stará o něj jako o osobu a nevidí

v něm pouze nemoc, kterou musí vyléčit (Berger, 1995). To, co pacient lékaři

sděluje, je stejně důle�ité jako to, co se má od lékaře dozvědět (Honzák, 1999). Ve

vztahu lékaře a pacienta musí být pacient v případě potřeby schopen pokládat otázky,

vyjadřovat osobní hodnoty a potřeby anebo dokonce říci lékaři �ne� (Kim, 2000,

p. 262-283).

Jeden z mála zahraničních výzkumů na straně lékařů (metodou hloubkových

rozhovorů) ukázal na hlavní problémy v komunikaci lékařů a pacientů. Jednou

z bariér, proč není v�dy komunikace podle představ obou aktérů, je čas. Lékař se

během konzultace nachází pod tlakem, proto�e má v čekárně spoustu dal�ích

pacientů, které bude muset o�etřit. Lékař je v situaci, kdy musí počítat, kolik času

s pacientem mů�e strávit a tudí�, kolik a jak detailních informací mu mů�e předat.

Lékaři také argumentují tím, �e příli� detailní informace mohou pacienty mást,

přidělat jim zbytečné starosti73 nebo u nich dokonce vyvolat psychosomatické

symptomy. Pacienti na to mohou reagovat nedodr�ováním léčby nebo jejím

ukončením. V situacích, kdy v�ak lékař pacienta dobře zná, se tomu mů�e zabránit.

Někteří lékaři argumentovali tím, �e pacienti o detailní informace ani nestojí, �e jim

73 Například v případě, kdy jsou jim detailně popsány v�echny mo�né vedlej�í účinky předepsaných léků (McGrath, 1999, p. 731-747).

168

jde pouze o odstranění zdravotního problému jak nejrychleji to jde (McGrath, 1999,

p. 731-747).

Na druhou stranu si ale lékaři uvědomovali nutnost komunikace s pacientem,

která v sobě zahrnuje naslouchání pacientovi a touhu pacientů participovat na

konzultaci. Lékaři v tomto výzkumu vítali otázky a zpětnou vazbu od pacientů

a zdůrazňovali důle�itost oboustranné komunikace. Jako hlavní bariéry nedostatečné

komunikace ze strany pacientů označili stud, zahanbení a neporozumění lékaři.

Lékaři se v tomto výzkumu jasně vyjádřili pro oboustrannou komunikaci

s pacientem, která není charakterizována pouze tím, �e lékař pacientovi naslouchá,

ale i tím, �e pacient sám mluví, klade otázky a aktivně participuje na konzultaci.

Zároveň se v�ak ukázalo, �e taková komunikace se v ordinacích objevuje pouze

zřídka (McGrath, 1999, p. 731-747).

Zlep�ení komunikace vy�aduje posun v rozlo�ení sil u lékaře a pacienta.

Nicméně tento posun by neměl být příli� silným směrem k pacientově autonomii, ale

ke vzájemnému dialogu (Roter, 2000, p. 5-15).

Rozhodování o léčbě a informovaný souhlas

Problematika zapojování pacienta do rozhodování o léčbě a informovaného

souhlasu, která je v posledních letech hojně diskutovanou oblastí, se dostává do

popředí zájmu teoretiků, a to předev�ím v primární zdravotní péči (Elwyn, 1999,

p. 753-756; Starfield, 1998, p. 169-180). V současné době jsou popsány čtyři modely

rozhodování o léčbě. Jsou to: tradiční model, model informovaného souhlasu, model

spolupráce a model pacientovy volby (více k tomu viz Starfield, 1998, p. 169-180).

Problematika rozhodování o léčbě a informovaného souhlasu souvisí

s mno�stvím informací, které pacient od lékaře dostává, s jejich srozumitelností

a s prezentací několika mo�ností léčby daného problému. Předpokládá se toti�, �e

pacient obdr�í od lékaře takové informace, �e se bude schopen sám rozhodovat, která

léčba je pro něho v daném okam�iku nejlep�í.

Lékaři často argumentují, �e pacient není dostatečně kvalifikovaný k tomu,

aby se i s vyčerpávajícími informacemi mohl rozhodovat nebo �e informovaný

souhlas lze uplatňovat pouze u vymezené skupiny pacientů (např. podle věku nebo

vzdělání) (Elwyn, 1999, p. 753-756). Mezi argumenty lékařů se objevuje také to, �e

169

mnoho pacientů o tyto informace nestojí a �e je pro ně pohodlněj�í nechat

rozhodnutí na lékaři.

Tyto závěry zčásti potvrzuje i předvýzkum IZPE realizovaný na vzorku

51 pacientů ambulantních specialistů74. Ukázalo se, �e 36 osob (70,6 %) volí

alternativu, kdy rozhodnutí o léčbě přenechají na lékaři (18 osob zcela a 18 osob se

chce do rozhodování zapojit, ale konečnou volbu přenechat na lékaři). Pět

dotázaných preferuje podle svého vyjádření postup, kdy od lékaře získají v�echny

potřebné informace a rozhodnou se sami a 9 osob volí způsob, kdy je rozhodování

i konečná varianta léčby výsledkem vzájemné spolupráce lékaře a pacienta (více

k tomu viz Křečková Tůmová, Bártová, 2002, p. 107-147).

Také odpovědi na otázku, jak probíhalo rozhodování v případě poslední

náv�těvy ambulantního specialisty, ukázaly, �e v ordinacích je bě�né, �e o léčbě

rozhoduje lékař. 30 osob z 51 dotázaných (58,8 %) uvedlo, �e při poslední náv�těvě

lékař rozhodl o léčbě sám, 12 osob (23,5 %) uvedlo, �e lékař předlo�il mo�ná ře�ení

zdravotního problému a poté rozhodl sám, 2 osoby (3,9 %) sdělily, �e lékař předlo�il

mo�ná ře�ení a rozhodnutí přenechal na pacientovi a 6 dotázaných (11,8 %) uvedlo,

�e lékař s pacientem došli k rozhodnutí o léčbě společně (více k tomu viz Křečková

Tůmová, Bártová, 2002, p. 107-147).

V případě rozhodování o léčbě a informovaného souhlasu nelze stanovit

jednotný postup pro v�echny případy, ale je v�dy nutné brát v úvahu preference

ka�dého jednotlivého pacienta, proto�e ne ka�dý se chce na rozhodování o léčbě

opravdu podílet (Elwyn, 1999, p. 753-756).

Informační asymetrie

Vztah lékaře a pacienta je v�dy asymetrický a jen výjimečně bude postavení

lékaře a pacienta naprosto rovnocenné. Lékař je profesionálem, který se na svou roli

připravoval dlouholetým studiem a o lidském těle má ve srovnání s pacientem

nepoměrně více informací a znalostí. Toto postavení mu dává mo�nost, aby pacienta

ovlivňoval tím, které informace mu předá a které mu zatají. Mů�e tím například

sledovat cíl, aby pacient zvolil léčbu, kterou lékař z jakéhokoli důvodu preferuje.

74 Otázka byla doplněna do dotazníku pro pacienty ambulantních specialistů na základě předchozích poznatků z předvýzkumu mezi pacienty praktických lékařů a pacienty nemocnic.

170

Pacient mů�e být tímto přístupem po�kozen, proto�e je např. tlačen do léčby, kterou

by nikdy nezvolil, kdyby věděl, �e existují i jiné mo�nosti.

Zjistí-li pacient, �e lékař zneu�ívá své informační převahy nad pacientem, mů�e

to mít pro jeho další vztah s lékařem, příp. pro jeho léčení důsledky, které mohou

vyústit a� v ukončení vztahu s lékařem.

Dosavadní �etření v ČR ukazují, �e převládá praxe, kdy je pacientům poměrně

často nabízena pouze jedna mo�nost léčby (více k tomu viz Dobiá�ová, Křečková

Tůmová a kol., 2001, p. 138-164), co� by mohlo být interpretováno a vnímáno jako

zneu�ití informační asymetrie, která je mezi lékařem a pacientem.

Iatropatogenie

Iatropatogenie definuje negativní efekt lékařského zákroku nebo zdravotnické

instituce na zdravotní stav pacienta. Lékař mů�e zkomplikovat příznivý průběh

nemoci nebo ztí�it terapii nevhodným jednáním, někdy i slovem, zanedbáním

psychosociálních informací o nemoci, neurotizací nemocného předčasným ulpěním

na somatických příznacích choroby apod. (Kapr, 1998, p. 30-34). Výroky nebo prvky

v chování, které mohou negativně působit na pacienty, jsou v odborné literatuře často

diskutovaným tématem (např. Anwar, 2001).

Lékaři a ostatní zdravotnický personál by si měli být iatropatogenie a jejích

důsledků na zdravotní stav pacienta vědomi a měli by být cvičeni v dovednostech,

jak jí předcházet.

13.5.4.1 Komunikace lékaře s pacientem a její vliv na pacientův zdravotní stav

Charakteristika interakcí mezi lékařem a pacientem ovlivňuje výstupy

zdravotní péče. Jestli�e se oba aktéři shodnout na povaze problému, jsou výstupy

léčeny častěji pacienty i lékaři hodnoceny jako zlep�ení zdravotního stavu. Také

v případě, kdy se pacienti cítí být ve vztahu aktivními participanty, častěji hovoří

o zlep�ení zdravotního stavu a vět�í kontrole nad svojí nemocí. Tito pacienti častěji

hovoří také o zvý�ení kvality svého �ivota (Starfield, 1992, p. 160-168).

Jestli�e je komunikace mezi lékařem a pacientem zablokována, mů�e to mít pro

diagnózu a léčbu vá�né důsledky (Kim, 2000, p. 262-283). V literatuře se objevují

171

příklady, které to potvrzují a ukazují, �e informovanost je silnou komunikační funkcí

ovlivňující výstupy léčení. Podrobněj�í přehled empiricky získaných poznatků

podává následující tabulka.

TAB. 27.: KOMUNIKAČNÍ PRVKY VE VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA A JEJICH VLIV NA PACIENTŮV

ZDRAVOTNÍ STAV

Vybrané komunikační prvky ve vztahu lékaře a pacienta a jejich vlivy na pacientův zdravotní stav Informování

Lékař podává pacientovi informace (včetně emoční podpory a balíčků informací a programů )

• Redukce úzkosti a strachu • Rozlu�tění symptomů • Kontrola krevního tlaku • Redukce bolesti • Zlepšení nálady • Zlepšení funkcí

Participace Lékař se ptá na pacientovo porozumění, názory a očekávání, na vliv problému na pacientův �ivot

• Rozlu�tění symptomů • Redukce strachu

Lékař vyzývá pacienta, aby pokládal otázky • Redukce strachu • Redukce limitů v rolích • Redukce fyzických limitů

Pacienti jsou vta�eni do plnohodnotné a otevřené diskuse o problému

• Rozlu�tění symptomů

Lékaři vyzývají pacienty, aby se podíleli na rozhodování

• Redukce strachu

Lékaři a pacienti se shodli na povaze problému a na nutnosti jeho ře�ení

• Rozluštění problému • Rozlu�tění symptomů

Vzájemné reakce Lékaři pronikají do pacientových pocitů a emocí

• Redukce úzkosti

Lékař dává najevo svou podporu a v�ívá se do pacientovy situace

• Rozlu�tění symptomů

Uvolnění vztahu

Pacient plně vyjadřuje své pocity, názory • Limitování fyzické a sociální role • Kontrola zdravotního stavu a

krevního tlaku

Pacient je úspě�ný v získávání informací • Zlepšení fyziologického stavu • Zlepšení funkcí

Zdroj: Roter, 2000, p. 5-15 /autorkou upraveno/

172

13.5.4.2 Spokojenost pacienta a vazba na komunikaci s lékařem

Kvalita komunikace lékaře a pacienta se často vztahuje k pacientovu pocitu

spokojenosti se zdravotní péčí (Norton, 1994; Kim, 2000, p. 262-283). Přesto�e se

pacienti zdráhají pokládat lékařům otázky nebo �ádat vysvětlením, jasná komunikace

vede k vy��í spokojenosti pacientů a pacienti, kteří kladou přímé otázky jsou

spokojeněj�í s konzultacemi u lékaře ne� ti, kteří se ptají nepřímo (Kim, 2000,

p. 262-283). Pacientova spokojenost s péčí je korelována s mno�stvím informací

poskytovaných pacientovi lékařem (Starfield, 1998, p. 169-180).

Efektivní komunikace lékaře a pacienta je korelována s vyšší spokojeností

pacienta, zvy�uje míru dodr�ování léčby a tím pádem i konečné výstupy léčení

(Rider, 2002, p. 752). Také lékařova schopnost naslouchat je podle výsledků

výzkumů pozitivně korelována s pacientovou spokojeností s náv�těvou lékaře

(Williams, 2000, p. 79)

13.5.4.3 Komunikace lékaře a pacienta a stí�nosti

Výzkumy ukazují, �e selhání komunikace mezi lékaři a pacienty vede ke

zlosti a nespokojenosti pacienta, někdy dokonce k soudnímu sporu (Macready, 1997,

p. 545) a je původcem řady konfliktů mezi lékaři a pacienty (Hofmann, 2001,

p. 58-59). Strach ze soudní �aloby má signifikantně negativní vliv na lékaře, proto�e

strach plodí prostředí, ve kterém lékaři nejsou schopni praktikovat �dobrou�

medicínu. Tím pádem se zvy�uje pravděpodobnost nespokojenosti pacienta a mo�né

soudní �aloby (Forster, 2002, p. 1217).

Nejen v ČR, ale také v západní Evropě více problémů a nepříznivých

právních následků vzniká lékařům nikoli pro odborná pochybení, ale pro

nedostatečnou komunikaci s pacienty (Forster, 2002, p. 1217; Rider, 2002, p. 752;

Mach, 1999; Honzák, 2002, p. 22-24). Také vět�ina stí�ností doručených pacienty na

Českou lékařskou komoru směřuje na komunikační střety mezi pacientem a jeho

lékařem (Rath, 2000; Dvořák, 2001).

Zlep�ením komunikačních dovedností je mo�né situaci ovlivnit pouze do jisté

míry. Nicméně porozuměním psychologickým příčinám nespokojenosti pomů�e

173

adekvátněji reagovat na její projevy a nepovede například ke zbytečným

komplikacím ve vztazích mezi pacienty a zdravotníky (Beran, 2000).

Na skutečnost, �e spokojenost, resp. nespokojenost pacienta s péčí a následná

stí�nost je silně korelována se stylem komunikace lékaře a pacienta, poukázal

výzkum realizovaný v Coloradu a Oregonu v roce 1993 na vzorku 59 lékařů

primární péče a jejich pacientů75. Závěry výzkumníků ukázaly, �e pro stí�nost na

lékaře je klíčovým momentem kombinace �patných výsledků léčby a pacientovy

nespokojenosti. Důle�itým momentem pro stí�nost tedy nebyla kvalita péče, ale

právě nespokojenost. K pacientově nespokojenosti, zlobě a případné stí�nosti na

lékaře vedou nejčastěji nedostatky ve vzájemné komunikaci (Lyles et al., 2001,

p. 28-34). A naopak, efektivní komunikace zvyšuje pacientovu spokojenost a

výsledky léčení. Tento výzkum také ukázal, �e lékaři, kteří se stí�nostmi pacientů

nemají zkušenosti, trávili s pacienty více času, více se smáli, pou�ívali humorné

výrazy, vytvářeli přátelskou a vřelou atmosféru a své pacienty více informovali

o terapii. Vřelost a přátelský přístup pacientovi říká, �e je pro lékaře skutečnou

osobou a ne pouze nemocí, co� je důle�ité zvlá�tě pro lékaře primární péče

(Levinson, et al., 1997, p. 553-559).

Také studie Hicksona a jeho kolegů ukázala, �e pacienti lékařů, kteří ji� mají

zku�enost se stí�nostmi na svou osobu, se cítí být ignorováni, nedostatečně

informováni a jejich náv�těvy u lékaře jsou krat�í ve srovnání s pacienty lékařů, kteří

nemají se stí�nostmi �ádné zku�enosti (Levinson, et al., 1997, p. 553-559). Pacient,

který ztrácí či ztratil důvěru v lékaře, je té� častým stě�ovatelem (Beran, 2000).

13.5.5 Lékařova orientace a styl vedení praxe

Dal�ím analyzovaným faktorem na mikroúrovni je lékařova orientace a styl

vedení lékařské praxe (orientace na nemoc vs. vnímání pacienta jako člověka

zasazeného do sociálního prostředí).

Přesto�e chování lékaře při konzultaci s pacientem je podle Parsonse vedeno

přijatou sociální rolí a profesionálními očekáváními, jsou mezi lékaři důle�ité rozdíly

v zaměření těchto konzultací, tedy v tom, zda se lékaři úzce soustřeďují pouze na

75 Do výzkumu byli zahrnuti i ortopedové, ale u nich se významný rozdíl v komunikaci lékaře a pacienta se zku�eností se stí�nostmi u lékařů nepodařilo prokázat.

174

nemoc a její léčení nebo dávají nemoc do �ir�ích souvislostí s pacientem jako

konkrétní osobou, s jeho vnímáním vlastní nemoci. Tento rozdíl mezi lékaři má

důle�itý vliv na povahu vztahu s pacienty, tedy na to, zda je pacientům umo�něno na

konzultaci plně participovat nebo zda se po nich �ádá pouze plnění lékařových

příkazů. Lékař, který nevidí pacienta jako nemoc, ale jako konkrétní bytost,

respektuje jeho osobnost, jeho soukromí a přání (např. vyzrazení informace

o zdravotním stavu třetí osobě).

Styl lékařovy praxe nejen �e předesílá budoucí podobu konzultace, ale

významnou měrou také ovlivňuje �ir�í vztah mezi lékaři a pacienty. Přístup

orientovaný na pacienta má pro pacienty nesporné výhody. Lepší vzájemná

komunikace obou aktérů mů�e zvý�it pacientovu spokojenost a tím pádem zlep�it

i biomedicínské výstupy léčení (Little, 2001, p. 468 – 472). Výzkumy ukazují, �e

přístup orientovaný na pacienta sni�uje pravděpodobnost soudní �aloby na lékaře

(Forster, 2002, p. 1217)

13.5.6 Délka vztahu lékaře a pacienta

Předposledním faktorem působícím na vztah lékaře a pacienta na úrovni člověk

– člověk je délka vzájemného vztahu.

Důle�itost dlouhodobých vztahů lékařů a pacientů je v literatuře dobře

popsána. Jedním z pozitiv těchto dlouhodobých vztahů, které je pro oblast primární

péče klíčovým (Starfield, 1998, p. 169-180), je lékařova znalost pacientova

psychosociálního zázemí. Psychosociálních problémů, které ovlivňují pacientovo

zdraví, se v ordinacích praktických lékařů objevuje hodně76 a skutečnost, zda lékař

tento problém u svého pacienta rozpozná, závisí předev�ím na typu problému,

předchozí znalosti pacienta a na sociodemografických charakteristikách pacienta

(Gulbrandsen et al., 1997, p. 1014-1018; Starfield, 1998, p. 169-180).

Lékaři by měli se svými pacienty budovat dlouhodobý vztah zalo�ený na

vzájemné důvěře, to znamená, �e by na své pacienty měli pohlí�et jako na celé osoby

a ne jako na nemoci (Branch, 2000). Empiricky je také potvrzeno, �e pacienti, kteří

znají a nav�těvují svého praktického lékaře déle, mu také více důvěřují ne� ti,

76 Minimálně třetina pacientů praktických lékařů má psychosociální problémy, které podle nich ovlivňují jejich aktuální zdravotní stav. Praktičtí lékaři rozeznají pětinu a� polovinu z těchto problémů.

175

jejich� vztah s praktickým lékařem trvá krat�í dobu (Kao, 1998, p. 1708-1714).

Výzkumy přiná�í i zji�tění, �e praktičtí lékaři, kteří budují se svými pacienty

dlouhodobé vztahy, jsou více spokojeni se svou prací (Williams, 2002, p. 121-143).

Lékař, který zná svého pacienta dobře a del�í čas, je mnohem častěji schopen

porozumět pacientovým po�adavkům a očekáváním a přizpůsobovat vzájemnou

komunikaci tak, aby co nejlépe vyhovovala oběma stranám (Edwards, A., 1999,

p. 749-752). Výzkumy také ukazují, �e pacienti, kteří znají svého lékaře tři roky

a déle, hodnotí své náv�těvy jako více participativní ne� pacienti, kteří znají svého

lékaře méně ne� rok (Cooper-Patrick, 1999, p. 583-589).

13.5.7 Délka lékařovy praxe

S kvalitou vztahu lékaře a pacienta souvisí také délka lékařovy praxe. Ta je

posledním uva�ovaným faktorem působícím na vztah lékaře a pacienta na

mikroúrovni. Je známo, �e jisté dovednosti, kterým dominuje schopnost efektivně

volené komunikace s pacientem, nelze lékařům předat vzděláváním, ale �e je mo�né

je z velké části získat a� samotnost praxí při osobním kontaktu s pacienty.

Z oblasti pozitivní korelace délky lékařovy praxe a vlivem na vztah lékaře

a pacienta se doposud nepodařilo získat empirická data. Jistý náznak k potvrzení této

hypotézy přinesly hloubkové rozhovory s praktickými lékaři (viz kapitola 12.6.).

13.5.8 Shrnutí faktorů působících na mikroúrovni

Tato kapitola se sna�ila poukázat na faktory působící na vztah lékaře a pacienta

na úrovni dvou osob, nazvané té� mikroúrovní. Ukázalo se, �e faktory působící na

této úrovni lze kategorizovat do širších skupin, kterými jsou:

• očekávání lékaře a očekávání pacienta,

• osobní názory a osobní hodnoty lékaře a pacienta,

• sociodemografické a psychosociální charakteristiky lékaře a pacienta,

• styl vedení a uspořádání lékařské praxe,

• délka vztahu lékaře a pacienta,

• délka lékařovy praxe,

• komunikace lékaře a pacienta.

176

Posledně jmenovaný faktor se ukázal být pro kvalitu vztahu lékaře a pacienta

jako nejdůle�itěj�í a vy�adující maximální pozornost.

Tato kapitola dále ukázala, �e faktory působící na vztah lékaře a pacienta na

mikroúrovni je mo�né dělit podle několika kritérií. Jsou to:

A) ovlivnitelnost ze strany lékaře a pacienta

B) a směr působení faktoru.

Skupina faktorů, které jsou osobou snadno ovlivnitelné, skýtá obrovské

mo�nosti pro zlep�ování vzájemného vztahu lékařů a pacientů, a to přímo na úrovni

osob. Osvojování dovedností, které mají pozitivní dopad na vztah lékaře a pacienta

se zpětně promítne do kvality tohoto vztahu. Analýza působení této skupiny faktorů

na vztahy lékařů a pacientů je výzvou pro vzdělávání ve zdravotnictví, které mů�e

současným i budoucím lékařům tyto dovednosti předat.

Při analýze směru působení jednotlivých faktorů se ukázalo, �e faktory nepůsobí

pouze na osobu lékaře nebo osobu pacienta, ale �e existují i faktory, které působí na

vzájemný vztah jako celek, co� znamená bez vstupu osoby lékaře nebo pacienta.

Mezi tyto faktory patří délka vztahu, která je na vlivu osob víceméně nezávislá

a přitom se významnou měrou spolupodílí na kvalitě vztahu lékaře a pacienta na

úrovni dvou osob.

13.6 Faktory působící na vztah lékaře a pacienta na střední

úrovni

Střední úroveň byla v této práci definována v potřebě pojmenovat tu úroveň,

která se silně projevuje ve vztahu člověk – člověk, ale míra její� ovlivnitelnosti

osobou lékaře a pacienta je malá (i přesto, �e to na protistranu často působí opačně),

proto�e daleko vět�í roli hraje samotný systém poskytování zdravotní péče, který

vytváří rámec, ve kterém se lékař a pacient pohybují a jím� je jejich vzájemný vztah

determinován.

177

Existenci a důle�itost této roviny vztahu lékaře a pacienta se podařilo potvrdit

v hloubkových rozhovorech s praktickými lékaři. Ti svými výpověďmi naznačili, �e

jejich přístup k pacientům je pravidly danými zdravotnickým systémem ovlivněn

velmi silně.

Faktory působící na této úrovni lze zobecnit jako prostor, prostředí a atmosféra

při poskytování zdravotní péče nebo jako projev zdravotnického systému v praxi.

Jsou to tedy faktory související s praktickou realizací zdravotní politiky. Na střední

úroveň vztahu je té� mo�né nahlí�et jako na přechod od úrovně zdravotnického

systému k úrovni vztahu dvou osob.

Střední rovina, její uvědomění si a definování, skýtá pro tvůrce politiky mo�nost

ovlivňovat vztah lékaře a pacienta od paternalismu směrem k vět�ímu partnerství,

a to i přesto, �e vliv zdravotní politiky je na této úrovni ve srovnání s mo�nostmi,

které má makroúroveň, zdánlivě zanedbatelný.

Výčet faktorů působících na střední úrovni

Na střední úrovni působí na osobu lékaře a pacienta a následně na jejich vztah

tyto skupiny faktorů:

• čas (objem času, který spolu lékař a pacient stráví, hodnocení společně

stráveného času, mno�ství pacientů o�etřených za den, okolnosti rozhodování

o léčbě, čekací a objednací doby),

• prostředí zdravotnického zařízení (uspořádání zdravotnického zařízení,

prostředí čekárny a ordinace, dostupnost péče, fyzický přístup do ordinace,

rozsah slu�eb, ordinační hodiny),

• atmosféra ve zdravotnictví (existence komunikace mezi zdravotníky,

mo�nost zneu�ívání prvků systému, např. neschopenky, tzv. modré kní�ky

apod.).

Podrobněj�í pohled na střední úroveň vztahu lékaře a pacienta nabízí následující

schéma.

178

SCHÉMA Č. 28.: FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA STŘEDNÍ ÚROVNI

13.6.1 Vliv času

Čas je nejdůle�itěj�ím faktorem na střední úrovni, který modifikuje

vzájemný vztah lékaře a pacienta. Je také faktorem pro tuto úroveň působení

nejtypičtěj�ím, proto�e čas, který spolu lékař s pacientem stráví, je z pohledu velkého

mno�ství pacientů dán vůlí lékaře77. Tito pacienti si v�ak často neuvědomují, �e tomu

tak není v�dy, proto�e lékař mů�e být zdravotnickým systémem tlačen např. do toho,

aby o�etřil co nejvíce pacientů. Na faktoru, který je shrnut pod společný název �vliv

času� se podílí tyto dílčí faktory, které utvářejí (hlavně na straně pacienta) celkový

dojem z náv�těvy a ovlivňují vzájemný vztah:

• objem společně stráveného času,

• mno�ství pacientů, které musí lékař o�etřit za den a s tím související čas,

který má lékař na jednotlivé pacienty a okolnosti, za kterých musí

rozhodnout o diagnóze a léčbě (např. únava, stres),

• délka čekacích, příp. objednacích dob.

77 Pacient se mů�e domnívat, �e lékař pro něho bude mít dost času a důvěřuje lékaři, �e mu tento čas věnuje. Lékař si naopak mů�e být vědom toho, �e bude muset s ohledem na počet dal�ích pacientů v čekárně tuto důvěru zklamat (Křivohlavý, 2002, p. 66-68).

LÉKAŘ PACIENT

Čas Prostředí zdravotnického

zařízení

Atmosféra ve zdravotnictví

MO�NOSTI DANÉ ZDRAVOTNICKÝM SYSTÉMEM

MIKROÚROVEŇ

Legenda ke schématu: Směr působení vlivu Vzájemný vztah dvou osob

179

Objem společně stráveného času

Praktičtí lékaři často zdůvodňují jako hlavní překá�u přijetí přístupu

orientovaného na pacienta nedostatek času během konzultace. Nachází-li se lékař

v časové tísni, je jeho zájmem stanovit diagnózu nejrychleji, jak to jde, co� mu lépe

umo�ňuje paternalistický přístup charakterizovanými uzavřenými otázkami a který

nedává moc prostoru pro pacientova vyjádření a osobní pocity. Výzkumy ukazují, �e

kratší konzultace s lékařem jsou přímo úměrné také vět�ímu počtu vypsaných receptů

a men�ímu počtu odhalených psychologických problémů pacientů (Scambler, 1991,

p. 56 - 57).

Přesvědčení, �e lékař pacientovi věnuje málo času, bývá častou příčinou

nespokojenosti. Gross a kol. (1998) zjistili, �e spokojenost pacienta roste s délkou

náv�těvy u lékaře a časem stráveným při konzultaci výsledků vy�etření. Autoři se

domnívají, �e tento rozdíl mů�e být způsoben rychlostí, s jakou jsou informace

pacientovi poskytovány a mo�ností, �e pacient postrádá prvek konverzace

a relaxující atmosféry (Dobiášová a kol., 2001, p. 127-134). Výzkumy dále ukazují,

�e lékaři, kteří mají se svými pacienty del�í konzultace, předepisují méně léků

a poskytují více informací z oblasti �ivotního stylu nebo prevence nemocí. Del�í

konzultace jsou signifikantně asociovány s vyšší mírou rozpoznání psychického

problému u pacienta (Freeman, 2002, p. 880-882).

U českých pacientů praktických lékařů podle výsledků výzkumu IZPE z roku

2001 převládá pocit, �e jim lékař věnuje dostatečné mno�ství času. Nutné je v�ak

zdůraznit, �e přesvědčení, �e se pacientovi podle jeho subjektivního mínění dostává

dostatečné mno�ství času při ka�dé náv�těvě, se objevilo v 17 případech (31,5 %)

z 54. Pro 27 (50 %) dotázaných není tato zku�enost absolutní (odpovědi �vět�inou

tolik času, kolik je podle mého potřeba�). Ve zkoumaném vzorku se také objevily tři

osoby (5,6 %), které jsou přesvědčeny, �e jim lékař nikdy nevěnuje tolik času, kolik

očekávají a 6 pacientů, kterým praktický lékař podle jejich názoru věnuje vět�inou

méně času, ne� je potřeba (Dobiá�ová, Křečková Tůmová, 2001, p. 138-164).

Mno�ství času, který lékař pacientovi věnuje, je v�ak i přes relativně dobré

hodnocení aspektem, který by poměrně velká část pacientů 21 (38,9 %) oproti

současnému vztahu s praktickým lékařem zlep�ila (14 pacientů volalo po mírné

180

změně a 7 dokonce po velké změně). Zlep�ení objemu času, který spolu stráví lékař

a pacient během konzultace, si vedle nespokojených přejí často i pacienti, kterým

podle subjektivního pocitu jejich lékař věnuje v�dy nebo vět�inou tolik času, kolik je

potřeba (4 + 10 = celkem 14 osob). Hodnocení těchto výsledků jasně ukazuje na

rostoucí po�adavek na čas, který by chtěli pacienti strávit s praktickými lékaři (více

k výsledkům výzkumu viz Dobiá�ová, Křečková Tůmová, 2001, p. 138-164).

Mno�ství pacientů o�etřených za den78

Mno�ství času, který spolu lékař a pacient stráví, velmi úzce souvisí

s mno�stvím pacientů, které musí lékař za den přijmout ve své ordinaci.

Jestli�e je lékař nucen (např. finanční zainteresovaností) ke zvy�ování počtu

pacientů ve své ordinaci, musí tím pádem zkracovat čas, který mů�e jednotlivým

pacientům věnovat. Nedostatek času se poté následně promítne do podoby

konzultace, proto�e není čas na vzájemnou diskusi a identifikaci osobních hodnot

nebo na diskusi několika mo�ností léčby (Stone, 1999, p. 48-62), co� má vliv na

podobu vztahu lékaře a pacienta.

Tento vliv dokazuje výzkum79 realizovaný u 138 rodinných lékařů a 4454

pacientů v Ohiu během konzultací. Lékaři zahrnutí do této studie byli rozděleni podle

počtu pacientů o�etřených za hodinu na �nízko výkonové (low volume)�, �středně

výkonové (medium volume)“ a „vysoko výkonové (high volume)“80. Výsledky

ukázaly, �e ačkoli měli vysoce výkonoví lékaři o 30 % krat�í náv�těvy, byli schopni

do konzultací zahrnout stejné prvky, jako jejich kolegové s ni��ími počty pacientů

o�etřených za hodinu. Lékaři v�ech tří skupin strávili podobné proporce času na

popisu problému, fyzickém vy�etření, poučení apod., ale vysoce výkonoví lékaři

věnovali vět�í čas samotné léčbě (předepisování léků, diagnóza, plánování péče).

Dále se ukázalo, �e pacienti vysoce výkonových lékařů byli s konzultací méně

spokojeni ne� zbytek pacientů a také hůře hodnotili některé aspekty vztahu

s lékařem, jako je lékařova schopnost naslouchat, vysvětlovat a snaha dávat do 78 Koncem roku 2001 připadalo v ČR na jeden úvazek praktického lékaře pro dospělé v průměru 1660 osob starších 14 let. V roce 1999 to bylo 1573 osob starších 14 let. V průměru za republiku připadalo v roce 1999 na 1 lékaře a 1 den 46 – 47 o�etření–vy�etření, co� představuje zhruba 10 minut na 1 pacienta (při 220 pracovních dnech a 8 hodinách denně) (www.uzis.cz). 79 Výzkum byl realizován za vyu�ití dotazování a pozorování. 80 Nízko výkonoví lékaři o�etřili v průměru 2,1 pacienty za hodinu, středně výkonoví 3,3 pacienty za hodinu a vysoce výkonoví 5,1 pacientů za hodinu.

181

souvislosti současné zdravotní problémy s minulými. I přesto, �e tyto rozdíly nebyly

velké, ukazují na nutnost lidského přístupu u praktických lékařů a na skutečnost, �e

počet o�etřených pacientů za den ovlivňuje jejich spokojenost (Kikano, 2000, p. 63-

64). Také na pocit spokojenosti lékaře a na pocit stresu a časové tísně při práci má

vliv to, kolik hodin týdně lékař pracuje (Williams, 2002, p. 121-143).

Zvlá�tě v ordinacích praktických lékařů hraje počet pacientů a tím pádem i tlak

na lékaře obrovskou roli. Je známo, �e v době epidemií projde ordinací praktického

lékaře i stovka pacientů za den. Lékaři v této situaci opravdu nezbývá ne� jednotlivé

pacienty �vyřídit� co nejdříve, aby se dostalo na v�echny čekající. O hlub�ím

rozhovoru s pacientem nemů�e být řeč. Tato situace působí na lékaře stresově, mů�e

být zdrojem podrá�děného jednání a příčinou poskytování nedostatečného mno�ství

informací, které pacient nemusí pochopit. V konečném důsledku to vede

k nedodr�ování léčby a k pocitu nespokojenosti u pacienta a v některých případech to

mů�e mít vliv i na výsledky léčby. Taková zku�enost se navíc promítá do pozděj�ího

vztahu, proto�e nebylo naplněno pacientovo očekávání od konzultace a pacient si

připadal nerespektovaný.

Je v�ak třeba zdůraznit, �e styl lékařovy praxe má na přístup k pacientovi silněj�í

vliv, ne� čas, který má lékař na jednotlivé pacienty k dispozici a nelze ani očekávat,

�e lékař svůj styl změní pouze v důsledku poskytnutí vět�ího časového prostoru na

konzultace s jednotlivými pacienty. Lékaři více orientovaní na pacienta častěji

zůstávají v ordinaci přes čas nebo si omezují počty pacientů o�etřených za den, aby

mohli setrvat ve svém přístupu k pacientům (Scambler, 1991, p. 56 - 57).

Čekací a objednací doby

Dalším z faktorů v této skupině, který je dán zdravotnickým systémem a silně

působí na vztah lékaře a pacienta na úrovni člověk - člověk, jsou čekací a objednací

doby. Pacient, který na nějaký výkon (např. specializované vy�etření, přijetí

k hospitalizaci) dlouho čeká a toto čekání na něho působí negativně, mů�e reagovat

na lékaře podrá�děně, a to i přesto, �e lékař danou situaci sám nemů�e ovlivnit.

Pacienta ovlivní i to, jak dlouho čeká v čekárně před samotnou náv�těvou lékaře.

Hodnocení čekacích dob na o�etření v čekárně praktického lékaře a čekací doby

na hospitalizaci, resp. na další vy�etření bylo také předmětem předvýzkumu

182

realizovaného IZPE v roce 2001. Ukázalo se, �e čekací doby, zvlá�tě pak délka

čekání před samotným o�etřením, jsou z hlediska spokojenosti pacienty nejhůře

hodnocenou oblastí péče poskytované praktickým lékařem. Čekací doby, a to jak

v čekárně praktického lékaře, na dal�í vy�etření a na hospitalizaci, zároveň patří mezi

ty aspekty péče, kde volají pacienti nejčastěji po změně (více k tomu viz Dobiášová,

Křečková Tůmová, 2001, p. 138-164).

13.6.2 Prostředí zdravotnického zařízení

Dalším z faktorů, o kterém lze předpokládat, �e na střední úrovni působí

předev�ím na pacienta a posléze ovlivňuje vztah lékaře a pacienta v rámci primární

zdravotní péče, je prostředí a komfort zdravotnického zařízení. Pod tímto označením

se skrývají tyto dílčí faktory:

• uspořádání zdravotnického zařízení (přehlednost, snadná orientace),

• prostředí čekárny a ordinace (výzdoba, barevnost, materiály ke čtení,

dostatek �idlí, uspořádání nábytku, čistota apod.),

• fyzický přístup do ordinace (existence bezbariérového přístupu),

• dostupnost péče (vzdálenost od bydli�tě, příp. pracovi�tě, existence

dopravního spojení, mo�nost telefonického spojení s lékařem),

• rozsah slu�eb a jejich uspořádání (mo�nost absolvovat specializovaná

vy�etření přímo ve zdravotnickém zařízení nebo v jeho blízkosti,

jednoduchost objednání),

• ordinační hodiny praktického lékaře.

Prostředí, ve kterém se ocitl, vnímá pacient dříve, ne� s někým mluví. To, jak

toto prostředí vnímá, mů�e ovlivnit jeho budoucí vztah s lékařem (Norton, 1994).

Pacient od počátku v�emi smysly hodnotí vstup do budovy, její prostor, světlo,

zvuky, barvy, vůně, osoby, se kterými se potkává a které ho provázejí na jeho cestě

k lékaři jako k osobě, ke které se uchyluje o pomoc. Vnímá, jak snadno se dostane do

čekárny, je-li plná, existuje-li pevné a dodr�ované pořadí vstupu jednotlivých

pacientů. Také je vnímavý k tomu, jak se k němu chová nelékařský personál (Kapr,

1998, p. 24). Vliv má i to, zda jej lékař vyslechne za stolem nebo v křesle (Norton,

183

1994). Také to, jak lékař vyzdobí svou ordinaci, mů�e být odrazem jeho stylu vedení

praxe, preferencí nebo kultury (Gaba, 2002, p. 433) a k pacientovi to mů�e vysílat

určité signály.

Výzkumy ukazují, �e pro vztah s pacientem mů�e mít vliv i velikost lékařovy

praxe. Pacienti lékařů v malých samostatných praxích hodnotí péči z hlediska

spokojenosti lépe ne� pacienti vět�ích praxí, kde je více specializovaných lékařů (tzv.

poliklinik, pozn. autorky) (Rubin, 1993, p. 835).

Přijde-li pacient do lékařovy ordinace podrá�děn tím, s čím nebo s kým se

předtím setkal, mů�e se to negativně projevit v interpersonální stránce vztahu.

Jedním z o�ehavých témat, které patří do oblasti faktorů působících na úrovni

prostředí zdravotnického zařízení, je čistota ordinace a čekáren. Na hodnocení těchto

dvou aspektů se zaměřil i výzkum IZPE realizovaný v roce 2001. Výsledky ukázaly,

�e čistota prostředí ordinace patří v hodnocení spokojenosti do skupiny nejlépe

hodnocených aspektů péče. Čistota prostředí čekáren je hodnocena také poměrně

dobře, i kdy� o něco hůře ne� čistota ordinace. Tento rozdíl v hodnocení se dal

předpokládat, proto�e v čekárnách je velký pohyb osob a čistota se zde hůře udr�uje,

co� pacienti vnímají (více k tomu viz Křečková Tůmová, 2001, p. 138-164).

13.6.3 Atmosféra ve zdravotnictví

Posledním z faktorů, který působí na vztah lékaře a pacienta na střední úrovni, je

atmosféra ve zdravotnictví. Tento faktor je tvořen těmito dílčími prvky:

• komunikace mezi zdravotníky uvnitř systému (atmosféra kooperace nebo

rivality),

• mo�nost zneu�ívání systému (např. neoprávněné vystavování potvrzení

o pracovní neschopnosti, fale�ná identifikace zdravotních problémů

u pacienta pro účely tzv. modrých kní�ek nebo pro čerpání některých jiných

výhod).

Komunikace mezi zdravotníky uvnitř systému

Poměrně častým selháním dobrého vztahu bývá ta okolnost, �e se jeden lékař

spoléhá na vysvětlení situace pacientovi odborníkem, dal�ím lékařem. Ten je naopak

184

přesvědčen, �e pacient ji� informace dostal. Pacient nakonec není vůbec informován,

co� v něm mů�e vyvolat vůči zdravotnickému systému nebo vůči jednotlivým lékařů

negativní pocity. Správná spolupráce lékařů spočívá i v tom, aby si navzájem říkali

co v�e bylo pacientovi sděleno a jakým způsobem. Zku�enosti zdravotníků jsou spí�e

takové, �e komunikace mezi nimi navzájem je minimální nebo dokonce nulová.

Také v situaci, kdy mezi jednotlivými lékaři, do jejich� péče pacient spadá,

existuje rivalita (někdy podporována zdravotnickým systémem, např. v důsledku

boje o pacienta), �íření negativních informací o sobě navzájem nebo hodnocení práce

jiného lékaře v přítomnosti pacienta, se tato atmosféra přená�í i na pacienta

a ovlivňuje jeho přístup k lékaři. Má-li pacient nav�tívit lékaře, o kterém od jiného

lékaře sly�el negativní informace, bude jeho očekávání a přístup k lékaři jiný, ne�

kdy� jde k lékaři s vynikající pověstí81.

Také lékaři se pracuje jinak v přátelském a jinak v konkurenčním prostředí.

V rozhovorech s praktickými lékaři se v�ak ukázalo, �e vzájemné vztahy lékařů jsou

někdy označovány jako �nekolegialita�.

Mo�nost zneu�ívání systému

Zdravotnický systém vytváří nejen rámec, ve kterém se jeho jednotlivé prvky

pohybují, ale je také zdrojem povinností a mo�ností pro v�echny, kteří jsou jeho

součástí. Jednou z nich je i mo�nost vyu�ívat ve svůj prospěch výhod, které

zdravotnictví, resp. status nemocné osoby umo�ňuje. Mezi jedny z nejvýrazněj�ích

patří potvrzení o pracovní neschopnosti a s tím související úlevy (např. ve �kole či

zaměstnání).

Pacient mů�e v touze získat určitou výhodu plynoucí ze zdravotního stavu

simulovat potí�e82 nebo zkreslovat informace o svém zdravotním stavu. Zjistí-li

lékař, �e se jej pacient sna�í obelstít nebo podvést, je nastolena atmosféra nedůvěry,

zklamání a zloby, která se promítne do budoucího vztahu na úrovni dvou osob.

Mů�e v�ak nastat i situace, kdy lékař záměrně umo�ňuje pacientovi čerpat jisté

výhody a stane se pacientovým komplicem. Jeho motivací mů�e být finanční či

81 Jinak bude např. vnímat okam�ik zaváhání v případě lékaře s negativní pověstí a lékaře, kterého ostatní lékaři chválí a doporučují. 82 V případě onemocnění, u kterých jsou průvodní znaky pacientům dobře známé a se kterými jsou praktičtí lékaři často nav�těvováni, to nepředstavuje pro pacienty velké úsilí.

185

nefinanční úplatek či odměna. Do doby, kdy jsou obě strany s touto formou

spolupráce spokojeny, mů�e být jejich vztah přátelský, posílený vzájemným

spojenectvím. Problém v�ak mů�e nastat ve chvíli, kdy jedna ze stran nechce

v dosavadních aktivitách pokračovat a pro prosazení svého volí např. cestu

vyhro�ování z vyzrazení společného tajemství. Vztah dvou osob dostane v této fázi

četné trhliny, které mohou vést a� k jeho ukončení nebo �íření negativní pověsti.

13.6.4 Shrnutí faktorů působících na střední úrovni

Střední úroveň byla pro účely této práce definována z nutnosti označit úroveň,

která je na pomezí vztahu člověk – člověk a zdravotnického systému. To znamená,

�e faktory působící na této úrovni se silně projevují na úrovni dvou osob, ale míra

jejich ovlivnitelnosti je na úrovni těchto osob poměrně nízká. Vět�í roli hraje

zdravotnický systém, který vytváří rámec pro vztah lékaře a pacienta. Tato úroveň je

ve zjednodušeném výkladu implementací zdravotní politiky v praxi.

Faktory, které působí na střední úrovni jsou shrnuty do těchto �ir�ích kategorií:

• čas, který spolu lékař a pacient stráví,

• prostředí zdravotnického zařízení,

• atmosféra ve zdravotnictví.

Nejvýznamněj�ím faktorem na této úrovni je čas. Čas určuje prostor, který spolu

lékař a pacient stráví a který mají na komunikaci, resp. na budování vzájemného

vztahu.

Faktory působící na střední úrovni je mo�né rozdělit podle směru působení.

Předpokládám, �e čas působí jak na lékaře, tak i na pacienta. Na ka�dého z nich však

jinak. Stejné je to v případě atmosféry ve zdravotnictví. Naopak skupina faktorů

souhrnně nazvaná jako �prostředí zdravotnického zařízení� působí více na pacienta.

Faktory působící na vztah lékaře a pacienta na střední úrovni skýtají pro tvůrce

politiky obrovské mo�nosti. Uvědomění si jejich významu, směru působení

a důsledků tohoto působení pro vzájemný vztah nabízí mo�nost vytvářet nástroje pro

efektivní rozvoj tohoto vztahu.

186

13.7 Faktory působící na vztah lékaře a pacienta na

makroúrovni

Makroúroveň je pro účely této práce definována jako úroveň zdravotnického

systému. Jsou sem zahrnuty faktory, které vytváří rámec pro poskytování a čerpání

zdravotní péče a jsou určeny pravidly jako je právo, právní předpisy a normy. Míra

ovlivnitelnosti této skupiny faktorů ze strany lékaře a pacienta je minimální, ale

jejich vliv na vztah lékaře a pacienta je nezpochybnitelný.

Faktory působící na makroúrovni se na úrovni vztahu lékaře a pacienta

definované jako člověk – člověk (mikroúroveň) projevují méně, ne� faktory působící

na střední úrovni.

Výčet faktorů působících na makroúrovni

Na makroúrovni působí na osobu lékaře a pacienta a následně na jejich vztah

tyto faktory:

! mo�nost volby lékaře,

! systém gatekeepingu,

! finanční zaji�tění zdravotní péče (způsob úhrad zdravotní péče, morální

hazard, spoluplatby)

! vztah lékaře a zdravotních poji�ťoven,

! léková politika,

! hájení zájmů lékařů, příp. pacientů (organizace hájící zájmy lékařů

a organizace hájící zájmy pacientů, mo�nost stí�ností, existence práv

pacientů),

! systém vzdělávání lékařů,

! odborné a technické mo�nosti práce praktického lékaře (obtí�nost

stanovení diagnózy, existence mo�ností léčby, vybavení pracovi�tě).

Detailněj�í pohled na vztah lékaře a pacienta na makroúrovni nabízí schéma

č. 29.

187

SCHÉMA Č. 29.: FAKTORY PŮSOBÍCÍ NA VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA NA MAKROÚROVNI

13.7.1 Mo�nost volby lékaře

Mo�nost volby lékaře je faktorem na makroúrovni, který působí převá�ně na

straně pacienta. Pacient, který má mo�nost vybrat si lékaře podle svých preferencí

(např. pohlaví lékaře, věk lékaře, hodnoty lékaře), se ve vztahu cítí lépe ne� pacient,

který byl k lékaři přidělen. Pacient, který ví, �e lékař sdílí podobné hodnoty83 jako

on, má k lékaři vět�í důvěru a je ochoten více spolupracovat na léčbě ne� pacient,

který vyznává jiné hodnoty ne� jeho lékař a lékařova doporučení vnímá více jako

příkazy ne� jako vůli pomoci. Na straně pacientů se mů�e objevovat i stud před

lékařem např. jiného pohlaví nebo jiné věkové kategorie. Význam osobnostních

charakteristik obou aktérů a role, jakou hrají ve vztahu lékaře a pacienta, byla

diskutována ji� při analýze faktorů na mikroúrovni (kap. 13.5.3).

Mo�nost zvolit si svého lékaře je silně korelována s vět�í spokojeností

pacienta s praktickým lékařem ve srovnání s osobami které byly ke svému lékaři

přiděleny. Je také potvrzeno, �e pacienti více důvěřují lékaři, kterého si sami vyberou 83 Mů�e se jednat např. o postavení zdraví v �ebříčku hodnot, vztah k alternativním metodám léčení apod.

LÉKAŘ PACIENT Mo�nost volby lékaře

Způsob úhrad zdravot. péče

Morální hazard

• Léková politika • Gatekeeping • Hájení zájmů L a P

Systém vzdělávání lékařů

FINANČNÍ ZAJI�TĚNÍ ZP Spoluplatby

Legenda ke schématu: Směr působení vlivu, silné působení Směr působení vlivu, slabé působení Vzájemný vztah dvou osob

vztah L se zdravotními

poji�ťovnami

Odborné a technické mo�nosti práce PL

188

(Kao, 1998, p. 1708-1714; Schmittdiel, 1997, p. 1596-1599). Tuto skutečnost

potvrdil i výzkum realizovaný metodou poštovního dotazování84 v 90. letech

20. století v Kalifornii. Výzkumu se zúčastnilo 10 205 osob ve věku 35-85 let. Podle

výsledků tohoto výzkumu byly s praktickým lékařem výrazně spokojeněj�í osoby,

které si jej samy zvolily, a to o 16 a� 26 procentních bodů ve srovnání s těmi, kteří

byli ke svému praktickému lékaři přiděleni. Svobodná volba lékaře byla v tomto

výzkumu nejsilněj�ím prediktorem pacientovy vysoké celkové spokojenosti

s lékařem85 (Schmittdiel, 1997, p. 1596-1599).

13.7.2 Gatekeeping

Systému gatekeepingu byla věnována jedna z kapitol této práce (4.4.1). Tato část

je věnována vlivu gatekeepingu na vztah lékaře a pacienta na úrovni primární

zdravotní péče.

Pacienti, kteří jsou přesvědčeni, �e jejich praktický lékař brání jejich

přístupu ke specialistovi, mají ke svému praktickému lékaři více negativní

postoj ne� ti, kteří tento názor nesdílí (Grumbach, 1999, p. 2008 - 2010), stejně je

tomu i na straně lékaře86. Pacientův pocit nepohodlí a omezení, které jsou výsledkem

limitovaného přístupu ke specialistům a k ostatním zdravotním slu�bám, mů�e vést

ke ztrátě důvěry v medicínskou profesi a redukci spokojenosti na obou stranách –

u lékařů i pacientů (Blumenthal, 1996, p. 170).

Jedním z výzkumů, který se zabýval vlivem systému gatekeepingu na pacienty,

je studie z roku 1987 realizovaná v USA ve Veterans Affairs Medical Centers. Byla

zde pou�ita technika experimentu mj. k demonstraci vlivu gatekeepingu na

spokojenost pacientů. 254 participantů bylo rozděleno na dvě skupiny. Členové

experimentální skupiny mohli čerpat péči pouze na základě doporučení praktického

lékaře, u členů kontrolní skupiny byl přístup k ostatním slo�kám volný. V jiných

84 Dotazník sestával z devíti otázek zaměřených na spokojenost s praktickým lékařem a z identifikačních otázek (demografie, zdravotní stav, hodnoty apod.) 85 Jinými signifikantně významnými prediktory vy��í spokojenosti pacientů s praktickým lékařem byly věk (vy��í věkové kategorie), pohlaví (mu�i), příjem (ni��í příjmové kategorie), zdravotní stav (lep�í fyzické i psychické zdraví), popularita lékaře a lékařovo chování (Schmittdiel, 1997, p. 1596-1599). 86 Pro zajímavost je uvedeno zji�tění výzkumníků ÚSLOZu ze 70. let 20. století, kdy se ukázalo, �e vy�adování předpisu určitého léku ze strany pacienta nebo odesílání na specializované pracovi�tě proti mínění obvodního lékaře patří mezi nejčastěji uváděné důvody nespokojenosti obvodních lékařů a mezi nejčastěji uváděné důvody konfliktů obvodních lékařů a pacientů. Názor pacientů toto zji�tění potvrdil (více k tomu viz Gladkij, 1972, p. 51-55).

189

charakteristikách se obě skupiny neli�ily. Výzkum trval jeden rok (Apgar, 1987,

p. 1399-1401).

Výsledky ukázaly, �e přítomnost v experimentální nebo v kontrolní skupině

měla na spokojenost pacientů pouze malý vliv a �e zavedení systému gatekeepingu

nezpůsobilo pokles spokojenosti pacientů. Jedinou proměnnou, ve které byly obě

skupiny rozdílné, byly vět�í pochybnosti o schopnosti praktického lékaře v kontrolní

skupině (skupina, kde byl volný přístup ke specialistům, pozn. autora). Pacienti

v experimentální skupině (skupina se zavedením gatekeepingu, pozn. autora) měli

vět�í tendenci ohodnotit zdravotní péči a svého praktického lékaře lépe (Apgar, 1987,

p. 1399-1401).

Také pro osobu lékaře a jeho přístup k pacientovi mů�e mít systém gatekeepingu

vliv. Ten se mů�e projevit např. v tlaku na praktického lékaře vystavovat velké

mno�ství doporučení nebo redukovat jejich počet nebo naopak v pocitu, �e je

praktický lékař obcházen a �e je jeho role ve zdravotnickém systému nedoceněná.

13.7.3 Finanční zaji�tění zdravotní péče

Finanční zaji�tění zdravotní péče je bezpochyby jedním z nejvýznamněj�ích

faktorů ovlivňujících vzájemný vztah lékaře a pacienta na makroúrovni. Tento faktor

působí předev�ím na lékaře a na jeho motivaci přístupu k pacientovi, ale promítá se

samozřejmě i do pacientova celkového vnímání a hodnocení vzájemného vztahu s

lékařem.

Skupina faktorů zaměřených na finanční zaji�tění zdravotní péče mů�e být

členěna na tyto jednotlivé faktory:

• způsob úhrad zdravotní péče,

• morální hazard,

• spoluplatby, spoluúčast pacient na financování zdravotní péče.

Způsob úhrad zdravotní péče

Jedním z mo�ných a poměrně roz�ířených způsobů úhrad zdravotní péče je tzv.

„fee for service system“. Základní charakteristikou tohoto systému je bodové

190

ohodnocení jednotlivých zdravotnických výkonů s určením ceny jednoho bodu.

Zdravotníci se tedy stávají �sběrateli� bodů, které jsou jim poji�ťovnou proplaceny.

Výdělek lékařů se tedy řídí počtem provedených zdravotnických výkonů, resp.

počtem nasbíraných bodů.

Chybným předpokladem tohoto způsobu úhrady zdravotní péče se ale ukázalo

být přesvědčení, �e pacientům budou v případě tohoto financování péče vykonávány

pouze výkony z hlediska zdravotního stavu pacienta potřebné. Spolu se zavedením

systému toti� nebyly současně zavedeny takové regulační mechanismy, které by

zneu�ívání tohoto systému zabránily. Toto chování na straně lékařů bývá té�

charakterizována jako �honba za body�. Lékaři toti� v touze maximalizovat své zisky

začali nabízet a vykonávat pacientům velká mno�ství, často i zbytečných, vy�etření

a organizovat velký počet náv�těv (Green, 1994; Bradford, 1993, p. 23; Blumenthal,

1996, p. 170), co� by pacient informovaný na lékařově úrovni odmítl (Reinhardt,

1999, p. 462-465). Konzultace s lékařem jsou v případě tohoto systému financování

del�í. Tento způsob financování toti� umo�ňuje lep�í přístup k finančním zdrojům

a motivuje lékaře k vět�ímu uspokojování přání pacientů (Scambler, 1991, p. 56-57).

Vzájemný vztah lékaře a pacienta se v důsledku tohoto přístupu upevňuje,

proto�e pacienti získávají pocit, �e je o ně postaráno a v zájmu lékařů je vídat

pacienta ve své ordinaci co nejčastěji a dělat v�e pro pacientovu spokojenost

(Falkum, 2001, p. 239 – 248).

Tento systém úhrad zdravotní péče je provázen zvy�ujícími se výdaji na

zdravotní péči (Hill, 1996, p. 783 - 789).

Dal�ím častým typem financování zdravotní péče jsou kapitační platby87.

Kapitační platby fungují na principu pravidelných měsíčních plateb lékařům za

ka�dého pacienta, kterého mají v evidenci, a to bez ohledu na péči, kterou tento

pacient vyčerpá. Kladem tohoto způsobu financování je redukce výdajů a růst kvality

péče podněcovaný vyu�íváním dostupných zdrojů. Na druhou stranu je tato metoda

spojena s několika riziky. Mezi tato rizika patří nebezpečí, �e lékaři budou v touze po

redukci nákladů a tím pádem po rostoucích příjmech poskytovat méně péče a �e se

87 V ČR jde v současné době o kapitačně výkonový systém.

191

budou vyhýbat �nákladným� (tedy nemocným) pacientům (Blumenthal, 1996,

p. 170).

Kapitační platby s sebou nesou podle některých odborníků také riziko, �e

o pacienty nebude postaráno dostatečně a �e finanční zainteresovanost překoná

lékařskou etiku (Reinhardt, 1999, p. 462-465). Lékaři toti� v tomto případě mohou

redukovat diagnostické testy, odesílání ke specialistům a ostatní zdravotnické slu�by.

Jiní naopak tvrdí, �e kapitační platby mohou podnítit preventivní péči a sní�it u�ívání

drahých zdravotnických slu�eb, které mají pouze malé diagnostické nebo

terapeutické účinky (Kao, 1998, p. 1708-1714). Kapitační platby jsou korelovány

s ni��ími výdaji na zdravotní péči o pacienta (Kralewski, et al., 2000, p. 591 – 613).

Lékaři pracující v systému kapitačních plateb jsou podle výsledků

dotazníkového �etření realizovaného na vzorku 910 praktických lékařů v Kalifornii

v roce 198988 méně spokojeni s kvalitou péče poskytované pacientům na základě

kapitačních plateb ve srovnání s péčí, kterou poskytují ostatním pacientům. Lékaři

byli méně spokojeni se vztahem s pacienty, jejich� péče je hrazena kapitačními

platbami, s kvalitou péče poskytované těmto pacientům, s mo�ností pečovat o tyto

pacienty ve shodě s vlastním nejlep�ím přesvědčením a s mo�ností získat pro tyto

pacienty reference na specializovaná vy�etření (Kerr et al., 1997, p. 308-312, Kerr et

al., 2000, p. 333-349). Pokles lékařovy spokojenosti mů�e naru�it jeho profesionální

vazbu na poskytování vysoce kvalitní zdravotní péče (Kerr et al., 2000, p. 333-349).

Způsob úhrad zdravotní péče lékařům se výrazně promítá do pacientovy

důvěry k lékaři. Výzkum realizovaný v USA v roce 1997 na vzorku 2086 pacientů

praktických lékařů metodou telefonního dotazování ukázal, �e pacienti lékařů

ohodnocených výkonovým systémem svým lékařům důvěřují více, ne� pacienti

lékařů působících v systému kapitačních plateb nebo lékařů s pevnou mzdou.

Srovnání posledních dvou systémů plateb ukazují, �e důvěra pacientů lékařů

hodnocených pevnou mzdou je je�tě ni��í ne� v případě kapitačních plateb. Rozdíly

v důvěře pacientů u lékařů placených různými způsoby jsou dány pacientovou

88 Více k metodě výzkumu a k výzkumnému nástroji viz Kerr et al., 1997, p. 308-312.

192

zkušeností s chováním lékařů. Důvěra je klíčovým prvkem vztahu lékaře

a pacienta a má velký vliv na terapeutický proces (Kao, 1998, 1708-1714).

Také z hlediska spokojenosti pacientů s lékařem hodnotí co do spokojenosti

pacienti lépe lékaře hodnocené bodově ne� hodnocené kapitačně. Nespokojenost

s lékaři hodnocenými v rámci kapitačních plateb se objevuje předev�ím v délce

čekacích dob a v oblasti vztahu s lékařem (Rubin, 1993, p. 835).

Studie z poloviny 80. let realizovaná v USA na vzorku 17 671 osob starších

18 let, pacientů praktických lékařů, tyto závěry potvrdila, i kdy� se ukázalo, �e

rozdíly ve spokojenosti pacientů čerpajících péči v rámci bodového hodnocení

a kapitačních plateb nebyly velké89 (více k tomu viz Rubin, 1993, p. 835).

Morální hazard

Morální hazard je velice úzce spjat s úhradami zdravotní péče v rámci systému

zdravotního poji�tění a je faktorem, který působí převá�ně na straně pacienta.

Systém zdravotního poji�tění funguje na principu pravidelných plateb

pojistného nezávisle na čerpání zdravotní péče, co� znamená, �e v okam�iku

spotřeby této péče je platba nulová. Pacient tak získává pocit, �e péče je �zadarmo�

a mů�e mít tendenci zdravotní péči nadu�ívat a vy�adovat od lékaře výkony, které

pro zlep�ení nebo uchování svého zdraví nepotřebuje. Ve chvíli, kdy toto lékař

odmítá nebo se tomu brání, mů�e pacientův pocit, �e je lékařem ��izen� vyústit

v neshodu a� v konflikt.

Také na straně lékaře je dojem, �e pacient zneu�ívá toho, �e péči přímo neplatí

a čerpá ji nad rámec svých potřeb, silným (převá�ně negativním) prvkem pro

budování vztahu k pacientovi90.

Spoluplatby

S morálním hazardem a jeho vlivem na vztah lékaře a pacienta velmi úzce

souvisí také problematika finanční spoluúčasti pacienta na hrazení vyčerpané

zdravotní péče, příp. léků nebo prostředků zdravotnické techniky, tzv. spoluplateb.

89Metodou výzkumu byl dotazník měřící spokojenost (např. s technickým zázemím náv�těvy, s chováním lékaře, s čekacími dobami, s délkou času stráveného s lékařem apod.), který byl pacientům předkládán po náv�těvě praktického lékaře (Rubin, 1993, p. 835). 90 Co� potvrdily hloubkové rozhovory s praktickými lékaři, viz kapitola 12.6.

193

Spoluplatby jsou také faktorem, který také působí převá�ně na straně pacienta.

Bohu�el se nepodařilo pro účely této práce ze zahraničních ani českých zdrojů

zjistit, zda se spoluplatbami a jejich vlivem na vztah lékaře a pacienta některý

z výzkumníků zabýval, ale vliv tohoto faktoru je velmi pravděpodobný a jeho účinek

opačný ne� v případě morálního hazardu. Zatímco morální hazard evokuje

v pacientech nadu�ívání zdravotní péče, spoluplatby mohou působit opačně, tedy

směrem k redukci přijímané zdravotní péče.

I kdy� by si někteří mohli myslet, �e vědomí, �e si osoba za péči zaplatila, příp.

připlatila, povede k lep�ímu dodr�ování léčby, k vět�ímu ocenění vlastního zdraví

a k důrazu na prevenci nemocí91, na druhé straně mů�e existovat také názor, �e

finanční spoluúčast pacienta na zdravotní péči se mů�e promítnou do zanedbávání

zdravotních problémů92.

Ve vztahu lékaře a pacienta na úrovni primární zdravotní péče se spoluplatby

projeví podle toho, který přístup pacient zvolí (důraz na prevenci, dodr�ování léčby

vs. redukce péče, zanedbávání zdravotních problémů), tedy buď následováním

lékařových rad v touze co nejdříve se uzdravit nebo přeru�ením léčby, příp. jejím

nezahájením.

13.7.4 Vztah lékaře a zdravotní poji�ťovny

S finanční stránkou zdravotní péče velmi úzce souvisí vztah lékaře a zdravotní

poji�ťovny jako plátcem péče. Pravidly, která poji�ťovna pro lékaře nebo

zdravotnická zařízení vytváří (např. podmínky uzavírání smluv, administrativa ve

vykazování poskytnuté péče, administrativní limity na některé výkony nebo

předepsané preparáty), výrazně ovlivňuje i přístup lékařů k pacientům.

V konkrétních případech jde např. o motivaci, resp. demotivaci lékařů

k předepisování vybraných léků, odesílání pacientů do sekundární nebo terciární

sféry nebo nutnost věnovat velké mno�ství času administrativě. Podmínky, které

vytváří pro práci lékaře zdravotní poji�ťovny, se do vztahu lékaře a pacienta

promítají na střední úrovni nebo mikroúrovni. Ve velké míře jde např. o objem času

91 Takový názor naznačují hloubkové rozhovory s praktickými lékaři, které realizovala autorka této práce. 92Co� je velmi krátkozraký postoj, proto�e zanedbaný zdravotní problém mů�e vyústit v mnohem komplikovaněj�í, a tím pádem na léčení finančně náročněj�í, zdravotní komplikaci.

194

věnovaný jednotlivým pacientům, o mno�ství informací, které lékař poskytuje

pacientům nebo o osobní rozhovor při konzultaci s pacientem.

Spolupráce s konkrétní zdravotní poji�ťovnou mů�e lékaře vést také k vyvíjení

tlaku na pacienta ve výběru zdravotní poji�ťovny93.

13.7.5 Léková politika

Léková politika je dalším faktorem na úrovni zdravotnického systému, který má

vliv na vzájemný vztah lékaře a pacienta.

V současné době se ve vyspělých zemích objevuje velké mno�ství léčebných

přípravků produkovaných různými farmaceutickými firmami. Snahou těchto firem je

získat odběratele pro své přípravky mezi co největ�ím počtem poskytovatelů

zdravotní péče, co� je vede k nabízení různých výhod pro lékaře, který bude jejich

preparáty odebírat a nabízet svým pacientům. Mezi těmito výhodami mohou být

různé bonusy či věcné dárky.

Empiricky se v zahraničí podařilo prokázat, �e dárky a jiné odměny lékařům

ze strany farmaceutických firem mohu podkopat pacientovu důvěru

v lékařskou profesi. Studie ukazují, �e 70 % pacientů je přesvědčeno, �e tyto dárky

lékařům mohou významně ovlivnit předepisování určitého léku. 24 % pacientů

přiznalo, �e jejich názor na lékařskou profesi se změnil poté, co zjistili o praktikách

farmaceutických firem nabízejících dárky lékařům (Steinman, 2000, p. 2243).

Studie také ukazují, �e vět�ina lékařů je přesvědčena, �e dárky nemají vliv na to,

které léky předepisují. Ti samí lékaři v�ak často věří, �e tyto dárky ovlivňují jejich

kolegy (Steinman, 2000, p. 2243).

Farmaceutické firmy si uvědomují, �e na lékařovo rozhodování o předepisování

léků mají silný vliv přání pacientů (Mintzes, 2002, 278-279; Bauchner, 2001,

p. 459), kteří určitý preparát po�adují, proto�e o něm např. četli nebo viděli pořad

v televizi, a proto směřují své propagační aktivity i na ně94. Vy�aduje-li pacient na

lékaři lék, o kterém se dozvěděl díky reklamním tahům farmaceutických firem

93 IZPE bude mít brzy zpracována empirická data, kterými se sna�il tuto skutečnost ovlivnit. 94 Reklama na předepisování léků zaměřená na pacienty je povolena pouze v USA a na Novém Zélandu (Mintzes, 2002, p. 278-279).

195

a lékař mu tento preparát nechce předepsat, mů�e se to stát zdrojem nedorozumění

a mo�ného budoucího konfliktu lékaře a pacienta.

Výzkumy ukazují, �e lékaři ve vět�ině případů pacientovi, který po�aduje

předepsání určitého preparátu, vyhoví (Mintzes, 2002, p. 278-279)

Dalším z aspektů lékové politiky je finanční spoluúčast pacienta na úhradě léků.

Problematika spoluplateb byla diskutována v předchozí podkapitole.

13.7.6 Hájení zájmů lékařů, příp. pacientů, práva pacientů

Hájení zájmu lékařů, resp. pacientů je dal�ím z faktorů působících na vztah

lékaře a pacienta na makroúrovni. Do tohoto faktoru jsou zařazena i práva pacientů,

jejich existence, uznávání a faktické dodr�ování.

Hájení zájmů lékařů a hájení zájmů pacientů

Na práci lékaře a tím pádem i na jeho vztah s pacienty má vliv i to, jak se lékař

cítí být zastupován a podporován profesními organizacemi ve zdravotnictví. Stojí-li

za ním organizace, která hájí jeho zájmy a je ochotna jej v případě problémů (např.

s pacienty) podpořit a bránit, mů�e být jeho přístup k pacientům otevřeněj�í a vřelej�í

ne� v atmosféře nejistoty nebo nedůvěry.

Stejná situace mů�e nastat i v případě sdru�ení hájících zájmy pacientů. Je-li

činnost těchto sdru�ení dobře známá (předev�ím skrze medializaci) a dokázala-li tato

sdru�ení některému z pacientů v minulosti pomoci, mů�e to ostatním pacientům

dodávat pocit vět�í moci ve zdravotnictví, resp. ve vztahu s lékařem, ne� v případě,

kdy si připadá jako osamělý a bezmocný jedinec, který proti zdravotnictví jako celku

nemá téměř �ádnou �anci.

Důle�itým prvkem na této úrovni je také mo�nost stí�nosti na postup a chování

lékaře a dopady, které má stí�nost na lékaře, proti kterému byla vznesena. Jestli�e

nejsou stí�nosti dále pro�etřovány a nejsou z nich vyvozeny důsledky, je pacientova

důvěra v mo�nost své vlastní obrany oslabena, co� mů�e mít vliv i na jeho vztah

s lékařem nebo lékaři obecně.

196

Práva pacientů

Právům pacientů byla věnována kapitola 8. V této části budou tedy zmíněna

pouze krátce, a to z hlediska svého působení na vztah lékaře a pacienta v primární

zdravotní péči jako faktoru na úrovni zdravotnického systému.

Práva pacientů vytváří důle�itý rámec vztahu lékaře a pacienta, proto�e definují

povinnosti zdravotníků vůči pacientům. Jsou-li práva pacientů v zemi definována

a je-li zaji�těna jejich faktická vymahatelnost, dostává vztah lékaře a pacienta jasný

rozměr a je stanoven rámec, ve kterém se mohou oba aktéři pohybovat. Je-li naopak

situace ohledně vzájemně stanovených práv a povinností mezi lékaři a pacienty

nejasná, panuje ve vztazích nejistota a obavy.

V odborné literatuře se objevuje i názor, �e nejen pacienti by měli mít svá práva,

ale �e tato by měla být definována také pro zdravotníky (srovnej např. viz Cusack,

2000, p. 1431-1432).

13.7.7 Vzdělávání lékařů

Předposledním z faktorů, o kterém předpokládám působení na vztah lékaře

a pacienta v primární zdravotní péči na úrovni zdravotnického systému

(makroúroveň) je systém vzdělávání lékařů.

Předchozí analýzy faktorů na v�ech úrovních ukazují, �e mezi faktory, které lze

na úrovni jednotlivce ovlivnit a tím pádem vzájemný vztah lékařů a pacientů

posilovat, jsou dovednosti, předev�ím komunikační, které si mohou lékaři osvojit

během pregraduální nebo postgraduální přípravy. Je-li této stránce během přípravy

věnována minimální pozornost, nejsou lékaři na jednání s pacienty a na důsledky

tohoto jednání připraveni a mohou se dostat do zbytečných nepříjemných situací

s pacienty.

Dalším z aspektů vzdělávání je dostupnost informací o nových poznatcích,

léčebných postupech nebo např. o lécích. Z tohoto hlediska je nutné nejen hodnotit

dostupnost těchto informací, ale také prostor a motivaci lékaře tyto informace čerpat.

197

13.7.8 Odborné a technické mo�nosti práce praktického lékaře

Odborné a technické mo�nosti práce praktického lékaře95 jsou dalším z faktorů,

o jeho� vlivu na podobu vztahu lékaře a pacienta na makroúrovni lze uva�ovat.

Odborné a technické mo�nosti práce praktického lékaře jsou faktorem, který působí

předev�ím na osobu lékaře a poté na jeho vztah s pacientem.

Faktorem pojmenovaným jako �Odborné a technické mo�nosti práce praktického

lékaře� se v této práci myslí:

• vybavení pracovi�tě lékaře,

• obtí�nost stanovení diagnózy, příp. provedení léčebného výkonu,

• existence mo�ností léčby.

U bě�ných a dobře známých a popsaných onemocnění, se kterými dochází

pacienti k praktickému lékaři velmi často, problémy vět�inou nebývají, proto�e lékař

je pro takové případy vybaven. Jiná situace v�ak nastává v případě, kdy pacient

nav�tíví praktického lékaře se zdravotními problémy, které nejsou lékaři zcela známé

a které není schopen na svém pracovi�ti, ať ji� z nedostatku vybavení nebo

zku�eností, vyře�it. Praktický lékař v takové situaci mů�e u pacienta vzbudit dojem

nejistoty, co� se mů�e u pacienta projevit např. ztrátou důvěry v lékařovy schopnosti,

sni�ováním významu praktických lékařů v systému zdravotnictví nebo �ířením

negativních informací o lékaři. Mezi pacienty se mohou vyskytovat i tací, kteří

nejsou schopni pochopit, �e �ádný lékař není schopen vyléčit ka�dý zdravotní

problém a nejsou schopni dostatečně ocenit roli praktického lékaře jako koordinátora

zdravotní péče.

Také v případě onemocnění, kdy existuje pouze jedna mo�nost léčby, mů�e

pacient tuto situaci posuzovat jako nedostatek ve schopnostech lékaře, co� se projeví

na jeho přístupu k lékaři (např. nerespektem).

Na straně praktického lékaře mů�e v situacích, kdy si není v rámci podmínek pro

svou práci jistý diagnózou nebo léčbou, nastat pocit nejistoty nebo dokonce osobního

95 Pod tímto označením se více ne� formální po�adavky na technické vybavení ordinace praktického lékaře skrývají mo�nosti praktického lékaře jako profesionála v rámci svých podmínek (odborných znalostí a obvyklého technického vybavení ordinace) diagnostikovat a léčit zdravotní problémy.

198

selhání, co� se mů�e na straně lékaře projevit sní�ením osobního uspokojení z vlastní

práce.

13.7.9 Shrnutí faktorů působících na makroúrovni

Poslední úrovní analyzovanou v této práci je tzv. makroúroveň. Tato byla

definována jako úroveň zdravotnického systému, tedy úroveň pevně daných pravidel

pro poskytování zdravotní péče. Na této úrovni působí na vztah lékaře a pacienta

faktory, které nejsou schopni lékaři ani pacienti výrazně ovlivnit, proto�e jsou

zdravotnickým systémem pevně dané. Mnohé z těchto faktorů se promítají do

souvisejících faktorů působících na střední úrovni a mikroúrovni vztahu lékaře

a pacienta (velmi výrazně např. v případě času nebo způsobu komunikace lékaře

a pacienta).

Na makroúrovni vztahu lékaře a pacienta lze uva�ovat tyto faktory:

• mo�nost volby lékaře,

• systém gatekeepingu,

• finanční zaji�tění zdravotní péče,

• vztah lékaře a zdravotních poji�ťoven,

• léková politika,

• hájení zájmu lékařů, resp. pacientů,

• systém vzdělávání lékařů,

• odborné a technické mo�nosti práce praktického lékaře.

Také tyto skupiny faktorů lze členit podle směru jejich působení. Předpokládám,

�e léková politika, systém gatekeepingu a hájení zájmu lékařů, resp. pacientů působí

na oba aktéry, i kdy� samozřejmě s jiným účinkem. Naopak systém vzdělávání

lékařů, odborné a technické mo�nosti práce praktického lékaře a vztah lékaře

a zdravotních poji�ťoven jsou faktory na straně lékaře a mo�nost volby lékaře

faktorem na straně pacienta. V případě finančního zaji�tění zdravotní péče

předpokládám působení na lékaře i na pacienta, ov�em na ka�dého s jinou intenzitou.

199

Také faktory působící na vztah lékaře a pacienta na makroúrovni, jejich

definování a zkoumání jejich účinků, skýtají velké mo�nosti pro tvůrce politiky.

Identifikace a pochopení účinků těchto faktorů na analyzovaný vztah na

makroúrovni a následně i jejich projevy na střední úrovni a mikroúrovni

vztahu hrají významnou roli v procesu tvorby zdravotní politiky.

13.8 Shrnutí pro faktory působící na vztah lékaře a pacienta na

v�ech úrovních

Tato kapitola, kterou lze pova�ovat za tě�i�tě celé práce, se pokusila ukázat na

faktory, které působí na vztah lékaře a pacienta v rámci primární zdravotní péče.

Spí�e ne� o úplný výčet těchto faktorů a detailní rozbor jejich působení na

zúčastněné aktéry byl cílem této práce pokus o zařazení těchto faktorů do �ir�ích

kategorií, které lze dále dělit a detailněji analyzovat.

Hlavními východisky pro pojmenování těchto �ir�ích kategorií byl pohled na

vztah lékaře a pacienta z různých úrovní, od úrovně vztahu dvou osob a� na úroveň

rámce, který pro vztah lékaře a pacienta vytváří zdravotnický systém. Dalo by se

samozřejmě pomý�let i na čtvrtou, nejobecněj�í, úroveň, kterou je úroveň

celospolečenská. Tato byla v�ak z důvodu nadměrného záběru takto pojaté analýzy

z této práce vypu�těna, i kdy� o jejím vlivu na vztah lékaře a pacienta v �ádném

případě nelze nepochybovat.

Tato kapitola �íří svého záběru také ukázala, �e komplexní empirický výzkum

v�ech faktorů působících na vztah lékaře a pacienta není pro obrovskou �íři svého

záběru prakticky realizovatelný. Také studium literatury ukázalo, �e takto komplexně

pojatý výzkum dosud patrně nebyl �ádným týmem odborníků na světě realizován,

a to i přesto, �e vztah lékaře a pacienta a popisy vlivů, které na tento vztah působí,

jsou v centru zájmu zdravotnických výzkumů realizovaných po celém světě ji�

několik desetiletí.

Jistou mo�ností pro analýzu maximálního mno�ství faktorů působících na vztah

lékaře a pacienta a empirické ověření směru a síly jejich působení, je pou�ití �ir�í

kategorizace faktorů tak, jak byla navr�ena v této kapitole (mikroúroveň, střední

200

úroveň a makroúroveň) a realizace několika dílčích �etření zaměřených na jednotlivé

oblasti.

Jedním z pokusů tohoto přístupu byl i v této práci na mnoha místech zmiňovaný

předvýzkum zaměřený na vliv zdravotnického systému na vztah lékař – pacient,

který realizoval koncem roku 2001 Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Přesto�e

mělo toto �etření formu předvýzkumu, který bude slou�it pro rozsáhlej�í empirické

�etření, ukázalo na řadu zajímavých skutečností. To je důvodem, proč byly jeho

závěry v této práci poměrně často interpretovány, a to i přes malý počet respondentů.

Dal�ím důvodem pro prezentaci těchto závěrů byla také skutečnost, �e v České

republice se v uplynulém desetiletí podobně zaměřený výzkum nepodařilo

zrealizovat.

Pro úplné shrnutí této kapitoly lze jen dodat, �e analýza faktorů působících na

vztah lékaře a pacienta v oblasti primární zdravotní péče96 je výzvou pro

budoucnost, proto�e jejich identifikací, ukázkou směru jejich působení a jejich vlivu

na vzájemný vztah lékaře a pacienta lze v rámci zdravotní politiky země vytvářet

účinné nástroje pro zvý�ení efektivity poskytované zdravotní péče.

96 Mnohé z faktorů definovaných v této práci působí i v sekundární, příp. terciární sféře zdravotní péče, co� mů�e působit v případě této práce dojmem přesahu tématu nad rámec primární zdravotní péče.

201

14. Závěry

14.1 Závěry a konečná diskuse

Souhrn teoretických poznatků v mezinárodním kontextu prokazuje, �e oblast

primární péče a samotný vztah lékaře a pacienta prodělávají celou řadu pestrých

změn. Vývojové trendy v této oblasti nejsou zcela jednotné a jsou determinovány

v rámci jednotlivých států řadou různých faktorů. Intenzivní společenské změny

české společnosti po roce 1989 způsobily zcela zásadní proměny mnohých takových

faktorů s jejich promítnutím do vztahu lékaře a pacienta. V ČR se nepodařilo po roce

1989 dostatečně vyu�ít potenciál zahraničních poznatků z oblasti vývoje primární

péče a do�lo k převaze uplatnění vlivu ekonomických faktorů. Ve stínu těchto

transformačních kroků pak zůstal nejen potřebný podrobněj�í rozvoj právních norem

se zaměřením na vztahy mezi zúčastněnými subjekty. Do pozadí také ustoupily

aspekty prevence, podmínek pro dal�í rozvoj lékařů.

Výzkum na straně pacientů, i kdy� se jej v důsledku finančního omezení

podařilo realizovat zatím jen ve fázi předvýzkumu, prokazuje zajímavé skutečnosti.

Pacienti akceptují praktického lékaře jako �průvodce� systémem zdravotní péče

(koncept lékaře koordinátora) a nikoliv jako �gatekeepera�. To je ve shodě

s výsledky získanými v USA (viz Bodenheimer, 1999). K přetrvávajícím problémům

českého systému ambulantních slu�eb patří situace v čekárnách, dlouhé čekací doby.

To se také podařilo objektivizovat v rámci předvýzkumu.

V poslední době začínáme více vnímat význam prevence. Více se diskutují

přístupy k tvorbě zdravotní politiky v rámci osnovy Zdraví 21. Praktičtí lékaři v ČR

ve stále je�tě podceňovaném systému primární péče by měli sehrát podstatně

významněj�í roli ve v�ech třech typech prevence (primární, sekundární, terciární).

Jejich pacienti odhalili, �e otázkám prevence je věnováno málo pozornosti – jsou

spíše nespokojení s mno�stvím sdělovaných informací z oblasti prevence (viz tab.

12: Hodnocení jednotlivých aspektů zdravotní péče pacienty). Problémy s čekacími

dobami i prevencí se podařilo zachytit současně v rovině hodnocení, ale také pokud

202

jde o očekávání ze strany pacientů. Těmto aspektům bude nutné věnovat intenzivní

pozornost v dal�ím výzkumu a hlavně pak z hlediska formulace cílů nové zdravotní

politiky. Nezávislým potvrzením zji�těných problémů čekacích dob je po�adavek

rychlé dostupnosti zdravotnických slu�eb v rámci zdravotnického systému. Tento

výsledek byl v ČR získán v rámci mezinárodního srovnávacího výzkumu

organizovaného Světovou zdravotnickou organizací (viz Tab. 19: Nejvíce a nejméně

důle�ité atributy vstřícnosti a Tab. 20: Zku�enosti s jednotlivými atributy vstřícnosti).

Pohled samotných lékařů prokazuje značný význam tvorby právního rámce

a dal�ích systémových rozhodnutí jako determinant utvářejících vztah mezi lékařem

a pacientem na středí úrovni. Objektivizace těchto poznatků je nepochybně cenným

zdrojem pro dal�í utváření na�eho zdravotnického práva, ale také např. pro práci

plátců zdravotnických slu�eb (viz souhrn části 12.6.3).

Analýza faktorů na jednotlivých úrovních vztahu ukazuje na silnou provázanost

jednotlivých faktorů, resp. skupin faktorů, která je ve skutečnosti velmi

komplikovaná.

Hovoří-li se v současnosti o změnách ve vztahu lékaře a pacienta, jde zejména

o posun od paternalismu směrem k vět�ímu partnerství. Lékaři jsou vyzýváni k tomu,

aby více zapojovali pacienty do rozhodování o léčbě a přená�eli na ně díl

zodpovědnosti za vlastní zdraví. Tento nový trend, který započal před čtyřmi

desetiletími ve vyspělých zemích a po roce 1989 v České republice, s sebou nese

předev�ím po�adavky vět�ího informování pacientů, vět�ího mno�ství času na

pacienta a po�adavky na lep�í a kvalitněj�í komunikaci lékařů s pacienty. Po�adavky

v�ak nejsou kladeny pouze na lékaře, ale svůj díl zodpovědnosti musí začít nést

i pacient. Ukazuje se toti�, �e če�tí pacienti mají stále poměrně nízký pocit

zodpovědnosti za vlastní zdraví a mají tendenci vnímat své zdraví jako zále�itost

někoho jiného (např. lékaře nebo celého zdravotnictví).

Se společenskými změnami se v ČR mění i struktura pacientů. Pro část pacientů

se v posledních letech stává nemoc a stav nemocných „výhodnou pozicí“, díky které

203

se sna�í ře�it svou �ivotní situaci (např. hrozící ztráta zaměstnání nebo vysoké

pracovní vytí�ení). Snaha pacientů čerpat výhody plynoucí ze stavu nemocných je

v ordinaci praktického lékaře téměř ka�dodenní praxí, která zasahuje i do vztahů

lékařů a pacientů97. Praktičtí lékaři přiznávají, �e jsou si své moci pomáhat

pacientům i v situacích, které nesouvisí přímo se zdravotním stavem (např.

vystavením tzv. neschopenky), vědomi a �e jsou ochotni za určitých podmínek

vycházet pacientům vstříc. Podle vyjádření těchto lékařů se mezi českými pacienty

v uplynulém desetiletí nově profiluje také skupina osob, které naopak na náv�těvy

lékaře nemají čas (jde předev�ím o osoby v řídících pozicích nebo o podnikatele)

a k eliminaci příznaků nemoci vyu�ívají volně prodejných léků, o kterých sly�ely

v reklamě nebo od blízkých osob.

Léková politika se stává čím dál více výnosnou oblastí. Rostoucí nabídka

léčebných přípravků na trhu nutí farmaceutické firmy motivovat lékaře (hlavně

ekonomickými výhodami), ale i pacienty (hlavně vidinou rychlého vymizení

příznaků) k poptávce právě po jejich výrobku.

Expanze léčebných přípravků a zdravotnických pomůcek zdaleka není jedinou

změnou, která charakterizuje české zdravotnictví po roce 1989. Do�lo také ke

zpopularizování alternativních metod léčení, ke kterým se uchyluje stále vět�í počet

lidí. Hodné zamy�lení je také zji�tění, �e na těchto léčebných postupech pacienty,

resp. klienty často přitahuje přítomnost du�evna a lidské dimenze péče, za kterou

neváhají vynalo�it mnohdy nemalé finanční částky (a to i při velmi nejistém

výsledku98) a kterou postrádají v klasické medicíně. Pro zdravotníky, ale také pro

tvůrce politiky by to mělo být signálem, �e je třeba nemedicínským dimenzím

léčení a kvalitě vztahů lékařů a pacientů věnovat více pozornosti, ne� tomu bylo

doposud, proto�e po�adavky pacientů na tuto změnu postupem času patrně

je�tě zesílí.

O po�adavku pacientů na �ir�í uplatnění lidského přístupu ve vztazích s lékaři

a se zdravotníky obecně svědčí výsledky několika empirických �etření na straně

pacientů prezentovaných v této práci a výsledky mezinárodní srovnávací studie

97 O této skutečnosti hovořili praktičtí lékaři v hloubkových rozhovorech. Doslovné přepisy těchto rozhovorů viz příloha č. 4. 98 Na rozdíl od klasického zdravotnictví, kde vět�inou poptávají ve�keré slu�by zadarmo a bez jakéhokoli omezení.

204

WHO. Přesto�e na straně pacientů jsou dle těchto empirických zji�tění po�adavky na

vztah s lékaři a na důraz na mezilidskou stránku zdravotní péče jasné, na straně

lékařů ve vztazích s pacienty stále mnohde převládají ekonomické zájmy nad

celospolečenskými po�adavky. Svými výpověďmi lékaři potvrdili původní

předpoklad o existenci střední úrovně vztahu s pacienty, která je projevem podmínek

daných zdravotnickým systémem v praxi konkrétního lékaře a konkrétního pacienta.

Podle zji�tění empirické části této práce představuje střední úroveň vztahu předev�ím

faktory působící na lékaře a na jejich přístup k pacientům a skýtá tím pádem v oblasti

motivace lékařů ke změně přístupu k pacientům velké mo�nosti.

I toto zji�tění je výzvou pro tvůrce politiky k pojmenování příčin současného

stavu (tj. současné podoby vztahu lékaře a pacienta) a k nalezení faktorů, kterými

lze tento �iroce uplatňovaný přístup lékařů měnit. Řečeno terminologií této

práce, jak lze působením na faktory na makroúrovni měnit faktory na střední

a následně i na mikroúrovni vztahu lékaře a pacienta.

Vět�í pozornost musí být věnována také otázkám péče o zdraví a prevence

nemocí. Zanedbat nelze ani motivaci pacientů k vět�ímu zájmu o otázky vlastního

zdraví skrze vět�í zainteresovanost na kvalitě zdraví u pacientů, příp. i formou

finanční spoluúčasti na hrazení některých zdravotnických výkonů (např. rozvinula-li

se nemoc v důsledku zanedbání počátečních příznaků).

Empirická data naznačila, �e ka�dá ze skupin aktérů vztahu lékaře a pacienta je

neúměrně více náročná na druhou stranu a méně ochotná ke změnám ve vlastních

řadách. Pacienti sice poptávají více informací a vět�í zapojení do procesu léčení,

často v�ak odmítají převzít svůj díl zodpovědnosti za způsob léčení a za jeho

výsledný efekt. Lékaři naopak očekávají samostatně myslícího a zodpovědného

pacienta, av�ak neposkytují mu potřebné informační zázemí a potřebný čas, aby se

pacient mohl na tuto změnu po�adavků a na novou roli aktivního participanta

adaptovat99.

99 Toto zji�tění pouze potvrzuje skutečnost, �e výzkum je třeba realizovat nejen mezi pacienty, ale �e velmi důle�itý pro analýzu je také pohled lékařů.

205

Příčinu nedostatků současného vztahu lékaře a pacienta v České republice nelze

hledat na jedné či druhé straně. Změnu, která není realizovatelná v krátkodobém

časovém horizontu, nelze vyvolat nebo dokonce vynutit nátlakem na lékaře nebo na

pacienty, ale je třeba k ní dospět změnou dlouhodobé strategie, a to předev�ím

v oblasti vzdělávání. Na straně lékařů je třeba více se zaměřit vedle získávání

odborných znalostí v pregraduální a postgraduální výuce také na poznatky

z psychologie a sociální psychologie. Začlenění kurzů zaměřených na vztah

s pacienty a zapojení odborníků daných disciplín do výuky zdravotnických

pracovníků by mělo být nedílnou součástí této změny.

Na straně pacientů je třeba naopak zaměřit se na uvědomění si hodnot vlastního

zdraví a na nutnost o své zdraví a jeho ochranu pečovat. Této změny ve smý�lení

nelze dosáhnout pouze v rámci výuky nebo osvěty, ale začleněním do systému

celospolečenských hodnot. Jedná se o proces dlouhodobý a v ka�dém směru náročný,

ale z hlediska vývoje společnosti a následování trendů vyspělých zemí

nevyhnutelný. Zároveň jde o proces, který není zále�itostí jedné disciplíny nebo

jednoho resortu, ale vy�aduje spolupráci v�ech společenských slo�ek.

14.2 Dosa�ení vytyčených cílů práce

Tato práce si vytyčila několik cílů. Následující řádky jsou shrnutím toho, jak se

jednotlivých cílů podařilo dosáhnout.

Cíl 1/ Vymezit primární zdravotní péči ve vztahu k ostatním slo�kám

zdravotnického systému100.

Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná

zejména zdravotníky, a to jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým

systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je

souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vy�etřováním, léčením,

rehabilitací a o�etřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblí�e sociálnímu

100 Více k primární zdravotní péči viz kapitola č. 4.

206

prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. Primární péče je

základem zdravotních soustav vyspělých zemí.

Praktický lékař je nedílnou součástí primární zdravotní péče a významně

rozhoduje o její kvalitě a charakteru. Lékař v rámci primární zdravotní péče často

vystupuje v roli tzv. gatekeepera, který řídí vstup pacientů do ostatních slo�ek

zdravotnického systému. Právě na této úrovni jsou na lékaře kladeny vysoké nároky

z oblasti psychologie, proto�e je prvním styčným bodem v případě, kdy pacient zjistí,

�e s jeho zdravím něco není v pořádku a je tímto stavem �okován. Kvalita vztahu

v rámci primární péče mů�e ovlivňovat i budoucí vztahy s lékaři v ostatních slo�kách

systému (sekundární, terciární sféra).

To, �e i pacienti vnímají důle�itost role praktického lékaře a jeho významné

postavení ve zdravotnickém systému, bylo potvrzeno také empiricky. Výsledky

vybraných výzkumů realizovaných v zahraničí i v ČR ukazují, �e pacienti přikládají

praktickému lékaři jako prvnímu článku při vstupu do zdravotnického systému

velkou důle�itost a cení si té� jeho úlohy koordinátora při vstupu do sekundární

sféry.

Cíl 2/ Analyzovat a shrnout teoretické koncepty vstupující do vztahu lékaře

a pacienta101.

Při analýze vztahu lékaře a pacienta bylo východiskem několik teoretických

konceptů, které s tímto vztahem souvisí. Je to:

• Koncept nemoci a jejího významu v �ivotě jedince a z toho vyplývající

vnímání osoby lékaře; u nemoci hrají důle�itou roli velmi osobní postoje

a očekávání, vlivy z okolního světa a od bli�ních, vliv světa práce a prostoru

volného času se v�emi do nich zasazenými mezilidskými vztahy.

S přítomností nemoci se velmi často objevuje bolest, která bývá pro pacienta

zpravidla prvním indikátorem, �e něco není v pořádku. Nemoc nebo pocit, �e

něco není v pořádku, bývá prvním impulsem pro náv�těvu lékaře (velmi

často praktického lékaře). Zvládnutí pacientovy nemoci, příp. bolesti

a přístup lékaře mů�e významnou měrou ovlivnit vztah lékaře a pacienta. 101 Více k teoretickým konceptům viz kapitoly č. 5 (koncept nemoci), 6 (teorie Talcotta Parsonse), 7 (koncept vstřícnosti zdravotnického systému), 8 (koncept práv pacientů) a 9 (koncept spokojenosti pacienta).

207

• Teoretické modely vycházející z teorie Talcotta Parsonse a jeho kritiků;

Talcott Parsons, stoupenec funkcionální teorie, je jedním z prvních

sociologů, kteří nabídli detailní pohled na vztah lékaře a pacienta.

Parsonsova teorie vychází z konceptu sociálních rolí, jejich� přijetí s sebou

přiná�í jistá očekávání a také povinnosti jak na straně lékaře, tak na straně

pacienta. Parsonsův model vztahu lékaře a pacienta je popsán jako �ideální

typ�. Parsonsův model vztahu bývá té� nazýván konsenzuálním, proto�e

předpokládá vyrovnaný vztah, kdy se pacient chce do nejdříve uzdravit a za

tímto účelem vyhledá pomoc lékaře, se kterým bude maximálně

spolupracovat. Lékař naopak pou�ije v�echny své znalosti, aby pacienta

vyléčil a jedná pouze pro jeho blaho, které nadřazuje nad své vlastní.

Parsonsova analýza je důle�itá v identifikaci základních sociálních

očekávání, která podmiňují chování lékaře a pacienta. Ale na druhé straně

jeho model přehlí�í konflikty a napětí, která mohou ve vztahu vznikat. Stejně

tak pomíjí i existenci rozdílných forem, kterých mů�e vztah lékaře a pacienta

nabývat.

• Koncept vstřícnosti zdravotnického systému; při sledování vstřícnosti se

zji�ťuje, co se děje, kdy� jsou ve vzájemném kontaktu zdravotnický systém

s pacientem. Zdravotnický systém zde představují poskytovatelé zdravotní

péče, co� jsou libovolná zdravotnická zařízení, resp. jejich pracovníci.

Snahou měření vstřícnosti zdravotnického systému je eliminovat vliv

subjektivních očekávání pacienta a dozvědět se, nakolik zdravotnický systém

jedná s lidmi s úctou a zaměřuje se na jejich potřeby. Koncept vstřícnosti

zdravotnického systému byl definován jako koncept zahrnující vzestup

nemedicínských a neekonomických aspektů zdravotnického systému.

Vstřícnost zdravotnického systému v sobě zahrnuje mj. i po�adavky na

kvalitu vztahů lékařů a pacientů s důrazem na jejich vzájemnou komunikaci.

• Koncept práv pacientů; práva pacientů, jejich existence a uplatňování se

významně podílí na formování vztahu lékaře a pacienta. Práva pacientů hrají

důle�itou roli v ochraně vztahu lékaře a pacienta. Pravděpodobně první

kodex Práv pacientů vznikl v roce 1971. Formuloval jej lékárník David

Anderson z Virginie v USA, který zdůraznil právo nemocného na respekt,

208

autonomii, sebeurčení a individuální přístup (Ha�kovcová, 1996, p. 16-23).

Přesto�e jsou práva pacientů z hlediska ochrany pacientů velmi důle�itým

kodexem, empirická data ukázala, �e i přes desetiletou existenci práv

pacientů v České republice je povědomí o těchto právech a jejich obsahu na

straně pacientů velmi nízké, zvlá�tě pak mezi pacienty praktických lékařů.

• Koncept spokojenosti pacienta jako jeden z aspektů kvality zdravotní

péče; orientace na kvalitu poskytované zdravotní péče je jedním z vůdčích

trendů řízení zdravotnictví ve vyspělých zemích. Pro určení kvality

poskytované zdravotní péče se jako jeden z důle�itých ukazatelů pou�ívá

hodnocení spokojenosti pacientů, které je spolu s posuzováním kvality podle

klinických ukazatelů standardně pou�ívaným měřítkem. Současná filozofie

poskytování zdravotní péče se opírá o přesvědčení, �e léčebná péče by měla

být zaměřena předev�ím na uspokojování potřeb pacientů. Spokojenost

pacientů mů�e do určité míry ovlivnit klinický efekt léčení. Pacienti, kteří

jsou spokojeni s průběhem léčby, věří více zdravotnickému personálu a jeho

snaze a kompetenci poskytnout pomoc, co� pozitivně ovlivňuje aktivitu

pacienta a míru jeho spolupráce se zdravotníky v průběhu léčby. Jedna

z dimenzí určujících spokojenost pacientů je tvořena osobou lékaře

a vztahem lékaře a pacienta.

Cíl 3/ Prezentovat existující teoretické modely vztahu lékaře a pacienta102.

Při analýze teoretických modelů vztahu lékaře a pacienta se ukázalo, �e těchto

modelů existuje celá řada a �e míra jejich rozpracovanosti závisí na úrovni znalostí,

které byly v době konstrukce těchto modelů k dispozici.

Talcott Parsons, který se jako první sna�il popsat vztah lékaře a pacienta,

vytvořil tzv. model konsenzuální, kdy konsenzus ve vztahu spočívá ve skutečnosti,

�e lékař i pacient jsou vedeni svými rolemi, které jsou spojeny se vzájemným

očekáváním. Parsonsovi následovníci (Szazs a Hollender) konsenzuální model

doplnili o dal�í formy vztahu. Vedle modelu aktivního lékaře a pasivního pacienta

definovali také situace, kdy spolu lékař s pacientem spolupracují nebo kdy lékař vede

102 Více k modelům vztahu lékaře a pacienta viz kapitola č. 10.

209

a pacient spolupracuje. Další prvek, tedy aktivního a kritického pacienta, do vztahu

přinesl kritik předchozích přístupů, Freidson. Ten dosavadní teoretické modely

doplnil o model, kdy je pacient ve vztahu aktivním a lékař pasivním nebo kdy

pacient léčbu vede a lékař s ním spolupracuje. Freidson také vnesl do modelu vztahu

lékaře a pacienta prvek kulturního prostředí, ze kterého oba aktéři pocházejí.

Pozděj�í teoretici pohlí�ejí ve svých teoretických modelech na vztah lékaře

a pacienta mnohem plastičtěji. Do úvahy neberou pouze očekávání spojená s přijatou

sociální rolí nebo kulturní prostředí, ze které lékař a pacient pochází, ale zaměřují se

také na stupeň kontroly a rozlo�ení sil ve vztahu dané cílem konzultace a osobními

hodnotami zúčastněných.

V průběhu posledního desetiletí tak bylo definováno pět základních modelů,

které pohlí�ejí na vztah lékaře a pacienta z několika perspektiv. Jsou to:

• model instrumentální,

• model paternalistický,

• model informativní (konzumentský),

• model interpretativní (partnerský),

• model poradní.

Tyto modely byly v zahraničí několikrát empiricky ověřeny.

V souvislosti s teoretickými modely vztahu je třeba zmínit také teoretický

koncept medicíny orientované na pacienta, resp. medicíny orientované na vztah, na

který je v odborné literatuře poslední doby kladen velký důraz.

Cíl 4/ Analyzovat vývoj vztahu lékaře a pacienta v zahraničí a v České

republice v kontextu společenských změn103.

Stejně jako ostatní oblasti společenského �ivota, i vztah lékaře a pacienta

prochází četnými změnami.

V Evropě a civilizovaném světě ovlivňovalo vztah lékaře a pacienta nejvíce

nábo�enství. Nemoc byla bráno jako něco, co je dáno od Boha a co není mo�né

ovlivnit. Vztah lékaře vykazoval v této době silné paternalistické prvky, proto�e lidé

103 Více ke změnám ve vztahu lékaře a pacienta viz kapitola č. 11.

210

věřili, �e Bůh pověřil lékaře, aby jejich nemoci léčil, lékaři bezmezně důvěřovali

a poslouchali jej.

Tuto etapu vystřídala epocha vědecko-rozumová charakterizovaná vírou, �e

nemoc je poruchou hmotných struktur těla a �e je nejen zjistitelná, ale také

ovlivnitelná. Zásah do hmotné struktury těla příslu�el vědě. Vztah lékaře a pacienta

si v této době stále udr�oval paternalistické prvky. Tentokrát v�ak ne z důvodu

bezmezné důvěry v lékaře a jeho bo�ské poslání, ale proto, �e lékaři byli uznáváni za

odborně a technicky zdatné odborníky, které musí pacient poslouchat a řídit se jejich

radami.

Vět�í moc pacienta do vztahu s lékařem přinesla a� 60. léta, která jsou

charakterizována rozvojem demokracie a ochranou svobod a práv jednotlivce. Tento

trend započal v USA. V této době se začaly objevovat texty práv pacientů, nové

etické kodexy lékařských i zdravotnických povolání. Na pacienta se začalo nahlí�et

jako na zodpovědného jednotlivce, který je schopen sám se rozhodovat o svém

zdravotním stavu a zvolit konkrétní léčbu. Mění se také strategie medicíny od

soustředění na nemoc a na odstranění příznaků k podpoře zdraví.

Tyto změny odstartovaly odklon od paternalismu směrem k vět�ímu

partnerství ve vztahu lékaře a pacienta. Pacient očekává, �e bude přijat jako člověk

a ne jako dal�í případ (Křivohlavý, 2002, p. 60-63). Moderní medicína vidí pacienta

jako racionální, samostatně myslící bytost s vlastním systémem hodnot, která je

schopna uva�ovat svobodně a má plné právo sama o sobě rozhodovat.

Současný vztah lékaře a pacienta v rámci primární zdravotní péče v České

republice je stále ovlivněn čtyřicetiletým obdobím komunismu. Toto období, které

uměle prodlou�ilo paternalismus ve vztazích lékařů a pacientů, zbrzdilo posun

k vět�ímu partnerství lékařů a pacientů.

211

Cíl 5+7/ Na základě poznatků zahraničních empirických výzkumů popsat

současný vztah lékaře a pacienta v primární péči v ČR a vymezit faktory,

které na tento vztah působí a které jej determinují a analyzovat faktory

působící na vztah lékaře a pacienta na mikro, makro nebo střední úrovni

a podle směru jejich působení104.

Pro popis současného vztahu lékařů a pacientů v rámci primární péče byla

vyu�ívána empirická data. Ta ukazují, �e i přes přetrvávající paternalismus ve

vztazích kopírují nároky pacientů trendy vyspělých zemí. Če�tí pacienti se stávají

náročněj�í nejen na mno�ství informací, na míru zapojení své osoby do rozhodování

o léčbě, ale předev�ím na komunikační schopnosti lékaře. Pacienti odmítají nadále

hrát roli pasivního prvku ve vztahu, který pouze plní lékařovy příkazy bez uznání

vlastní autonomie.

Na druhou stranu se však podařilo prokázat, �e nezanedbatelné části pacientů

pasivní role, která na ně neklade nároky rozhodovat o vlastní léčbě a tím pádem nést

podíl zodpovědnosti za tato rozhodnutí, vyhovuje.

Výzkum, který si kladl za úkol popsat současný vztah lékaře a pacienta v rámci

primární péče v České republice, ukázal, �e na tento vztah působí celá řada faktorů.

Zároveň se podařilo odhalit, �e tyto faktory nepůsobí pouze na úrovni

zdravotnického systému, ale v nezanedbatelné míře také na úrovni setkání dvou

osob.

Pro analýzu vztahu lékaře a pacienta v primární péči byly definovány tři úrovně, a to:

• mikroúroveň, kterou lze nazvat té� úrovní kontaktu dvou osob nebo úrovní

člověk – člověk;

• střední úroveň, co� je přechod od úrovně člověk – člověk ke zdravotnickému

systému, střední úroveň je sférou, která zahrnuje faktory z oblasti prostředí

a podmínek pro poskytování zdravotní péče, střední úroveň je úrovní

realizace zdravotní politiky;

• makroúroveň, která je vymezena pravidly fungování zdravotnického systému.

104 Více k faktorům působících na vztah lékaře a pacienta viz kapitoly č. 12 (vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči v současné ČR) a 13 (faktory působící na vztah lékaře a pacienta v rámci primární zdravotní péče).

212

Faktory působících na vztah lékaře a pacienta na jednotlivých úrovních byly dále

členěny podle míry ovlivnitelnosti lékařem nebo pacientem a podle směru působení

(na lékaře, na pacienta, na oba, na jejich vzájemný vztah).

Vzhledem k tomu, �e předchozí zji�tění ukázala na velké mno�ství faktorů

působících na v�ech zmiňovaných úrovních na vztah lékaře a pacienta v rámci

primární péče, byly pro tyto faktory definovány �ir�í kategorie bez nároku na úplný

výčet faktorů v rámci jednotlivých kategorií.

Konkrétně byly definovány tyto �ir�í kategorie faktorů:

Mikroúroveň:

• očekávání lékaře a pacienta,

• sociodemografické a psychosociální charakteristiky lékaře a pacienta,

• postoje, hodnoty a osobní názory lékaře a pacienta,

• komunikace lékaře a pacienta,

• styl vedení a uspořádání lékařské praxe,

• délka vztahu lékaře a pacienta,

• délka lékařovy praxe.

Střední úroveň:

• čas,

• prostředí zdravotnického zařízení,

• atmosféra ve zdravotnictví.

Makroúroveň:

• mo�nost volby lékaře,

• gatekeeping,

• financování zdravotní péče,

• vztah lékaře a zdravotních poji�ťoven,

• léková politika,

• hájení zájmů lékařů, resp. pacientů,

• vzdělávání lékařů,

• odborné a technické mo�nosti práce praktického lékaře.

213

Na ka�dé úrovni lze nalézt faktor, jeho� působení je oproti ostatním

mnohem silněj�í. Na mikroúrovni jde o komunikaci, která se ukázala být

jedním z nejdůle�itěj�ích faktorů vztahu lékaře a pacienta vůbec. Komunikace je

také faktorem, kterému věnuje odborná literatura největ�í prostor.

Na střední úrovni se ukázal jako nejdůle�itěj�í a nejvlivněj�í faktor čas. Jde

o faktor, který se silně projevuje na úrovni člověk – člověk, ale jeho� ovlivnitelnost

je konkrétními osobami relativně nízká. Vět�í roli hraje prostor, který lékařům

a pacientům pro vzájemná setkání skrze ekonomické stimuly poskytuje zdravotnický

systém.

Na makroúrovni se zdá být nejsilněji působícím faktorem financování

zdravotní péče, které je na straně lékaře silným motivačním prvkem pro to, jaký

prostor svým pacientům věnují. Jak se zdá, finanční zaji�tění zdravotní péče

a motivace, kterou lékařům poskytuje, poměrně výrazně ovlivňuje i ostatní dva velmi

silně působící faktory, tedy mno�ství času strávené s pacientem a způsob

komunikace s pacientem. Tato skutečnost ukazuje na silnou provázanost

jednotlivých faktorů, resp. skupin faktorů, která je ve skutečnosti mnohem

komplikovaněj�í a rozsáhlej�í.

Tato provázanost faktorů je důkazem, �e výzkum zaměřený na faktory působící

na vztah lékaře a pacienta je velmi komplikovaný, ale pro zdravotní politiku

nesmírně �ádoucí. Zároveň se ukazuje, �e takový výzkum není realizovatelný

v krátkodobém nebo jednorázovém výzkumném projektu, ale �e vy�aduje

dlouhodobé aktivity v této oblasti. Potvrzuje se i domněnka, �e výzkum tohoto typu

nelze realizovat najednou, ale v několika vlnách po jednotlivých úrovních (mikro,

středí a makroúroveň). Kvantitativní přístupy bude zapotřebí v dalších výzkumech

více doplnit o vyu�ití kvalitativních metod a kombinovat je s multidisciplinárním

spektrem metod analýzy politiky (např. právní a ekonomické aspekty). Takto pojatý

výzkum v�ak vy�aduje �ir�í týmovou spolupráci několika vědních disciplín

(psychologie, sociologie, sociální psychologie, ekonomie, veřejná politika, právo).

214

6/ Sestavit pro podmínky České republiky model vztahu lékaře a pacienta

a zkoumat směr působení jednotlivých faktorů105.

Tento model se sna�í postihnout dvě hlavní roviny vztahu lékaře a pacienta, a to:

směr působení jednotlivých faktorů, resp. skupin faktorů a úroveň, na které působí

(mikro, střední a makroúroveň). Graficky se nepodařilo znázornit míru

ovlivnitelnosti jednotlivých faktorů hlavními aktéry vztahu, lékařem a pacientem.

V modelu je reflektována také osoba zdravotní sestry, a to i přesto, �e do analýz

vztahu lékaře a pacienta nebyla její osoba i přes její nezpochybnitelný význam

zahrnuta. Důvodem je rozsah práce, který by zahrnutím osoby zdravotní sestry

a jejího významu ve vztahu lékaře a pacienta v primární zdravotní péči neúměrně

narostl.

Tento model je pro vět�í přehlednost prezentován barevně, přičem�:

! Tučně jsou znázorněny faktory působící na vztah lékaře a pacienta na úrovni

zdravotnického systému.

! Zeleně jsou znázorněny faktory působící na vztah na střední úrovni, tedy na

přechodové úrovni od vztahů člověk – člověk ke zdravotnickému systému.

! Obyčejným písmem jsou znázorněny faktory působící na vztah na

mikroúrovni, tedy na úrovni člověk – člověk.

105 Více k navr�enému modelu vztahu a k jednotlivým faktorům viz kapitoly č. 13.4 , 13.5 a 13.7.

215

Vztah se zdravotnímipoji�ťovnami

Systém vzdělávánílékařů

Délka lékařovy praxe

lékař pacient

Délka vztahu

Odborné a technické mo�nosti práce PL Styl vedení lékařovy praxe

Prostředí a dostupnostzdravotnického zařízení

Mo�nost volby lékaře

! Očekávání lékaře a pacienta, předchozí zku�enost ! Sociodemografické a psychosociální

charakteristiky lékaře a pacienta ! Osobní pocity a postoje lékaře a pacienta ! Komunikace lékaře a pacienta ! Čas ! Atmosféra ve zdravotnictví ! Systém gatekeepingu ! Finanční stránka zdravotní péče ! Léková politika ! Hájení zájmů lékařů, resp. pacientů, práva pacientů

Zdravotní sestra

216

14.3 Nedostatky a omezení práce

Přesto, �e se tato práce sna�ila definovat maximální počet faktorů působících na

vztah lékaře a pacienta a v maximální mo�né míře ukázat na směry a účinky

působení těchto faktorů na vzájemný vztah, potýkala se s několika problémy, které

jsou zároveň jejími nedostatky.

Jedná se o:

• Nevyvá�enost teoretických poznatků z jednotlivých oblastí, resp. úrovní

vztahu. Z některých oblastí existuje řada teoretických studií podlo�ených

empirickými daty (např. komunikace nebo obecně faktory na úrovni člověk -

člověk) a některé oblasti, o jejich� významu pro analyzovaný vztah jsem

osobně hluboce přesvědčena, jsou v literatuře zmiňovány nepoměrně méně

často (např. vliv prostředí zdravotnického zařízení, vliv spoluplateb, vliv

systému vzdělávání lékařů). Tato skutečnost mě nutila při psaní této práce

pohybovat se v některých kapitolách více na úrovni pracovních hypotéz a ne

teoreticky a empiricky podlo�ených faktů. Na druhou stranu jsem ale

přesvědčena, �e tyto domněnky je mo�né rozpracovat do podoby hypotéz

a tyto dále ověřovat, co� je výzvou pro dal�í výzkumy na tomto poli.

! Nevyvá�enost pohledu lékaře a pohledu pacienta. Obecně méně výzkumů

na faktory působící na vztah lékaře a pacienta bylo realizováno na straně

lékařů. Toto platí nejen pro zahraniční výzkumná �etření, kde je výzkum

vztahů lékařů a pacientů součástí dlouhodobých výzkumných aktivit, ale také

pro výzkumy v České republice, se kterými bylo v této práci pracováno

a které se svým rozsahem zatím nemohou zahraničním empirickým zji�těním

rovnat. Nevyrovnanost pohledu praktických lékařů a pohledu pacientů na poli

empirických dat v ČR jsem se sna�ila vyrovnat realizací omezeného počtu

hloubkových rozhovorů s praktickými lékaři, které pomohly v přiblí�ení

postojů praktických lékařů a v jejich pohledu na vztah s pacienty. Přesto v�ak

nelze pokládat pohled pacientů a pohled praktických lékařů pro Českou

republiku za vyrovnaný.

217

! Absence rozsáhlého výzkumu v České republice zaměřeného na vztah

lékaře a pacienta v primární zdravotní péči. �etření mezi pacienty, které

se pokusilo o podrobněj�í popis tohoto vztahu v České republice po roce

1989, mělo formu předvýzkumu realizovaného na malém vzorku

respondentů. Validita těchto dat je samozřejmě omezená a takto získané

výstupy jsou pouze orientační. Lze očekávat, �e tento nedostatek bude

v dohledné době nahrazen, proto�e IZPE plánuje rozsáhlý výzkum mezi

pacienty vycházející ze závěrů a z poznatků zmíněného předvýzkumu.

�etření mezi praktickými lékaři vy�aduje del�í přípravu a jeho realizace je

otázkou dlouhodoběj�ího časového horizontu.

14.4 Budoucí výzkumy vztahu lékaře a pacienta a jejich

potřebnost

Vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči je jedním

z nejdůle�itěj�ích vztahů ve zdravotnictví. Na praktické lékaře jsou pro tyto vztahy

kladeny vysoké nároky, proto�e na této úrovni zdravotnictví nevzniká pouze

po�adavek na vyléčení pacienta nebo odstranění jeho zdravotního problému, ale

nejsilněji je zde definován po�adavek na budování partnerského vztahu s pacientem

a poznávání pacientova sociálního zázemí a toho, jak nemoc vstoupila do jeho �ivota

a ovlivnila jej. Na tyto skutečnosti musí praktický lékař velmi citlivě reagovat, a to

ne na základě naučeného scénáře, ale v případě ka�dého jednotlivého pacienta

individuálně. Do ostatních slo�ek zdravotnického systému pacient vstupuje a�

v pozděj�ích fázích uvědomění si nemoci, kdy je v podstatě vyléčen z prvotního šoku

a zmírněn ve fázi odmítání vlastního onemocnění.

Praktický lékař je často prvním článkem v pacientově kontaktu se

zdravotnickým systémem a pocit, jaký v pacientovi vyvolá se spolupodílí na

pacientově dal�ím putování ostatními slo�kami zdravotnického systému. Praktický

lékař má v rukou moc ovlivnit pacientovy budoucí vztahy ke zdravotnickému

systému jako celku a v podstatě i výstupy léčení. V současné době je zde nutné

v souladu se zahraničními trendy vnést vět�í uznání roli praktického lékaře

218

a uvědomit si, �e zvlá�tě pro úroveň člověk – člověk je tato role ve

zdravotnickém systému jednou z nejnáročněj�ích.

Pozornost je třeba věnovat také faktorům, které na vztah lékaře a pacienta

v rámci primární péče působí. Detailní rozpoznání těchto faktorů, směru a účinků

jejich působení pomů�e v budoucnu vytvářet takové nástroje, které učiní systém

poskytování zdravotní péče více efektivním.

Tato práce se na několika místech také sna�ila naznačit, �e analýza vztahu lékaře

a pacienta v rámci primární zdravotní péče není pouze problematikou jedné vědní

disciplíny, ale �e pro úplné porozumění tomuto vztahu je nutné volit

multidisciplinární přístup. K analýze vztahu lékaře a pacienta na mikroúrovni je

nutné vyu�ívat předev�ím poznatků na poli psychologie a sociální psychologie.

Střední úroveň nelze zkoumat bez přispění poznatků ze sociologie. Makroúroveň

nelze nikdy popsat bez poznatků a teoretických konceptů z oblasti práva, ekonomie

nebo veřejné politiky.

Poznatky výzkumu aktuálního vývoje vztahu lékaře a pacienta jsou výrazně

chybějícím článkem procesu tvorby a realizace současné české zdravotní

politiky, je� byla dosud převá�ně zaměřena na ekonomické aspekty a pomíjí

celou řadu faktorů, které jsou rozhodující pro dal�í formování humánního

pojetí medicíny.

219

Resumé

Vztah lékaře a pacienta je jedním z nejvýznamněj�ích vztahů ve

zdravotnických systémech. Tento vztah determinuje kvalitu poskytované zdravotní

péče, přispívá ke zdraví a kvalitě �ivota, modifikuje jednání pacientů a odrá�í vliv

zdravotnického systému na jednání lékaře a jeho přístup k pacientům.

Zaměření pozornosti výzkumu předmětu vztahu lékaře a pacienta započalo

v USA a postupně se stává jedním z dominujících výzkumných témat v�ech

vyspělých zemí. Studie tohoto vztahu jsou jednou z nejexkluzivněj�ích oblastí

výzkumů na poli sociologie medicíny. Zahraniční výzkumy vztahu lékaře a pacienta

přiná�í řadu pozoruhodných zji�tění a ukazují na naléhavost analýzy tohoto

vztahu i v České republice.

Vztah lékaře a pacienta je v této práci analyzován v oblasti primární zdravotní

péče, která je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí,

vy�etřováním, léčením, rehabilitací a o�etřováním. Primární péče je základem

zdravotních soustav vyspělých zemí.

Výchozími teoretickými koncepty pro analýzu vztahu lékaře a pacienta

v primární zdravotní péči jsou: koncept nemoci a jejího postavení v �ivotě jedince,

vztah lékaře a pacienta podle teorie Talcotta Parsonse a jeho následovníků a kritiků,

koncept vstřícnosti zdravotnického systému, koncept práv pacientů a koncept

spokojenosti pacientů jako jednoho z aspektů kvality zdravotnických slu�eb.

Vztah lékaře a pacienta je zasazen do obecného rámce a odehrává se na

několika úrovních. Jsou to: 1/ mikroúrověň, která analyzuje vztah lékaře a pacienta

na úrovni kontaktu dvou osob, tedy na úrovni člověk – člověk, 2/ střední úroveň,

která je místem střetu úrovně člověk - člověk se zdravotnickým systémem, tuto

úroveň lze vnímat jako úroveň projevu podmínek daných zdravotnickým systémem

v praxi, tedy v případě konkrétního lékaře a konkrétního pacienta a 3/ makroúroveň,

která popisuje vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči jako součást

zdravotnického systému ČR. Na těchto úrovních působí na vztah lékaře a pacienta

řada faktorů, resp. skupin faktorů, které lze analyzovat z hlediska míry a směru jejich

působení.

220

Závěry z empirických výzkumů realizovaných v České republice ukazují, �e

po�adavky pacientů na kvalitu vztahu lékaře a pacienta v souladu s trendy vyspělých

zemí stále rostou a �e vztah lékaře a pacienta není v �ádném případě bezproblémový.

Na straně pacientů se ozývá stále silněj�í po�adavek po vět�í informovanosti,

komunikační otevřenosti, autonomii pacienta a po vět�ím partnerství s lékařem

reprezentovaným předev�ím kvalitní komunikací. Realita v�ak ukazuje, �e

v ordinacích praktických lékařů stále často pře�ívá paternalismus. Na straně lékařů

převládají nad mezilidskou dimenzí vztahu ekonomické zájmy a jejich projev ve

vztahu s pacienty. Svými výpověďmi lékaři potvrdili původní předpoklad o existenci

střední úrovně vztahu, která je projevem zdravotnického systému v praxi konkrétního

lékaře a konkrétního pacienta.

Poznatky výzkumu aktuálního vývoje vztahu lékaře a pacienta jsou výrazně

chybějícím článkem procesu tvorby a realizace současné české zdravotní politiky, je�

byla dosud převá�ně zaměřena na ekonomické aspekty a pomíjí celou řadu faktorů,

které jsou rozhodující pro další formování humánního pojetí medicíny.

221

Resumé (english)

The doctor-patient relationship is one of the most important relationships in

systems of healthcare. This relationship determines the quality of healthcare

provided, promotes health and quality of life, affects the behaviour of the patient

and reflects the influence of the healthcare system on the behaviour of the doctor

and his/her approach to patients.

The orientation of research towards the subject of the doctor-patient

relationship began in the USA and has gradually become one of the dominant

research themes in all developed countries. The study of this relationship is one of

the most exclusive areas of research in the field of medical sociology. Foreign

research into the doctor-patient relationship provides a range of notable findings and

demonstrates the need to analyse this relationship in the Czech Republic.

In this work the doctor-patient relationship is analysed in the area of primary

healthcare, which is a group of activities concerning health promotion, prevention,

examination, treatment, rehabilitation and therapy. Primary care is the basis of the

healthcare system of developed countries.

The initial theoretical concepts for analysis of the doctor-patient relationship

in primary healthcare are: the concept of illness and its status in the life of the

individual, the doctor-patient relationship according to the theory of Talcott Parsons

and his followers and critics, the concept of the responsiveness of the healthcare

system, the concept of patient rights and concept of patient satisfaction as one of the

aspects of the quality of healthcare services.

The doctor-patient relationship is contextualised in the general framework

and is enacted at a number of levels. These are: 1/ the micro-level, which analyses

the doctor-patient relationship at the level of the contact of two individuals, i.e. at the

person-to-person level, 2/ the intermediate level, which is the point of overlap of the

interpersonal level with the healthcare system; this level can be perceived as the level

of the expression of the conditions of the given healthcare system in practice, thus in

the case of the given doctor and given patient, and 3/ the macro-level, which

describes the doctor-patient relationship in primary healthcare as a component of the

222

Czech system of healthcare. At these levels the doctor-patient relationship is affected

by a range of factors, or groups of factors, which can be analysed from the point of

view of the extent and direction of their influence.

Findings from empirical studies carried out in the Czech Republic show that the

requirements of patients concerning the quality of the doctor-patient relationship are

continually increasing, in line with trends in developed countries, and that the doctor-

patient relationship is never a straightforward one. Patients have increasingly

assertive demands for greater informedness, communicative transparency, patient

autonomy and for greater partnership with a doctor represented through effective

communication. The reality, however, is that paternalism often endures in the

surgeries of practising doctors. For the doctor, economic interests and their

expression in the relationship with patients predominate over the interpersonal

dimension. The testimony of doctors confirms the original hypothesis of the

existence of an intermediate level of relationships, which is the practical expression

of the healthcare system for a given doctor and given patient.

Findings from the research of the current doctor-patient relationship are

a noticeable missing link in the process of the creation and implementation of current

Czech health policy, where has been, until now, predominantly focused on economic

aspects and has overlooked a whole range of factors decisive for the further

moulding of the caring conception of medicine.

223

15. Literatura

! A National Bill of Patients` Rights. New England Journal of Medicine, 1998, vol. 338, p. 695-699

! Anwar, R.: 5 mistakes to avoid when talking with your patients. Ophthalmology Times, 2001, vol. 26, p. 55

! Apgar, B.: Residents as gatekeepers: Level of patient satisfaction. American Family Physician, 1997, vol. 55, p. 1399-1401

! Aruguete, M.S., Roberts, C.A.: Gender, affiliation, and control in physician-patient encounters. Sex Roles, 2000, vol. 42, p. 107-118

! Balintovské skupiny - pomoc pomáhajícím. Psychologie dnes, 1999, č. 7

! Bártlová, S., Hnilicová, H.: Vybrané metody a techniky výzkumu. Zji�ťování spokojenosti pacientů. Brno, Institut pro dal�í vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000

! Bauchner, H., Simpson, L., Chessare, J.: Changing physician behaviour. Archives of Disease in Childhood, 2001, vol. 84, p. 459

! Beran, J.: Medicína je rizikový terén z hlediska stí�ností. Zdravotnické noviny, 24.7.2000

! Beran, J.: Psychoterapeutický přístup v klinické praxi. Praha: Nakladatelství H&H, 1995

! Berger, B. A.: Change, Interpersonal Communication, and Treatment Adherence. U.S. Pharmacist, 1995, vol. 9

! Berman, Owen, D.K., Lewith, G., Stephens, C.R.: Can doctors respond to patients´ increasing interest in complementary and alternative medicine? British Medisal Journal, 2001, vol. 322, p. 154-157

! Blasi, Z.D., Harkness, E., Ernst, E., Georgiou, A., Kleijnen, J.: Influence of context effects on health outcomes. The Lancet, 2001, vol. 357, p. 757-762

! Blumenthal, D.: Effects of market reforms on doctors and their patients. Health Affairs, 1996, vol. 15, p. 170

! Boaden, N.: Primary care. Making connections. Buckingham, Bristol: Open University Press, 1997

! Bodenhaimer, T., Lo B., Casalino, L.: Primary care physicians should be coordinators, not gatekeepers. JAMA, 1999, vol. 281

! Bošková, V.: Dobrovolné a povinné hodnocení kvality zdravotní péče nelze vzájemně zaměňovat. Zdravotnické noviny, 26.5. 2000

! Bowling, A.: Research Methods in Health. Buckingham - Philadelphia: Open University Press, 1997

224

! Bradford, W.D.: National health care and quality of service: Lesson from Medicaid. Contemporary Policy Issues, 1993, vol. 11, p. 23

! Branch, W. T. Jr.: Is the therapeutic nature of the patient physician relationship being undermined? Archives of Internal Medicine, 2000, vol. 160, p. 2257

! Brichcín, S.: Balintovské skupiny - pomoc pomáhajícím. Psychologie dnes, 7/99

! Britten, N., Stevenson, F.A., Barry, C.A., Barber, N., Bradley, C.P.: Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study. British Medical Journal, 2000, vol. 320, p. 484-488

! Britten, N., Ukoumunne, O.: The influence of patients´ hopes of receiving a prescription on doctors´ perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. British Medical Journal, 1997, vol. 315, p. 1506-1510

! Brown, W.A.: The placebo effect in medical practice. Patient Care, 2000, vol. 34, p. 112 - 123

! Bude ČR schopna ratifikovat úmluvu o lidských právech? Zdravotnické noviny, 21.4.2000

! Burkman, R.T.: Complementary and alternative medicine. An integral part of primary care? Female Patient, 2000, vol. 25, p. 18

! Canada health Action: Building on the Legacy. Volume 1, The Final Report of the National Forum on Health, 1997

! Charon, R.: Narrative medicine: A model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA, 2001, vol. 286, p. 1897-1902

! Collaboration improves patients-physician interaction. Geriatrics, 2000, vol. 55, p. 19

! Cooper - Patrick, L. et al.: Race, gender, and partnership in the patient - physician relationship. JAMA, 1999, vol. 282, p. 583 - 589

! Courtenay, M.: Nový pohled na podstatu vztahu lékař - pacient (překlad Honzák, R.). Praktický lékař, 1996, vol. 76, č. 8, p. 406

! Cusack, D.A.: Ireland: Breakdown of trust between doctor and patient. The Lancet, 2000, vol. 356, p. 1431-1432

! Deklarace o prosazování práv pacientů v Evropě. Praha, Ministerstvo zdravotnictví ČR, 1994

! Detels, R., Holland, W.W., McEven, J., Omenn, G.S.: Oxford Textbook of Public Health. New York, Oxford, Tokyo, Oxford University Press, 1997

! Di Caccavo, A., Reid, F.: The influence of attitudes toward male and female patients on treatment decisions in general practice. Sex Roles, 1998, vol. 38, p. 613-629

! Dobiá�ová, K., Křečková Tůmová, N., Bártová, �.: Vliv zdravotnického systému a vztah pacient-lékař ve vybraných segmentech zdravotní péče

225

v transformující se společnosti v ČR. Zdravotní politika a ekonomika, 2001, Kostelec nad Černými lesy, IZPE, p. 115-234 (Sborník IZPE č. 4/2001)

! Dvořák, V.: Lékař nemů�e pacienta jenom poučovat. Zdravotnické noviny, 10.1.2001

! Eastaugh, S. R.: Health Economics. London: Auburn House, b.r.

! Edwards, A., Elwyn, G., Gwyn, R.: General practice registrar responses to the use of different risk communication tools in simulated consultations: A focus group study. British Medical Journal, 1999, vol. 319, p. 749-752

! Elwyn, G., Edwards, A., Gwyn, R., Grol, R.: Towards feasible model for shared decision making: Focus group study with general practice registrars. British Medical Journal, 1999, vol. 319, p. 753-756

! Falkum, E., Forde, R.: Paternalism, patient autonomy, and moral deliberation in the physician-patient relationship. Social Science & Medicine, 2001, vol. 52, p. 239-248

! Feldman, H.A., et al.: Nonmedical influences on medical decision making: An experimental technique using videotapes, factorial design, and survey sampling. Health Services Research. 1997, vol. 32, p. 343-366

! Fogarty, C.T.: Examining the influence of physicians in the lives of patients over time: Taking a history of the doctor-patient relatioship. Families, Systems&Health, 2001, vol. 19, p. 221-226

! Forster, H.P., Schwartz, J., De Renzo, E.: Reducing legal risk by practising patient-centered medicine. Archives of Internal Medicine, 2002, vol. 162, p. 1217

! Foubisher, V.: Physicians seldom tell patients enough. American Medical News, 2000, vol. 43, p. 9 – 10

! Freeman, G.K., Horder, J.P., Howie, J.G.R., Hungin, A.P. et al.: Evolving general practive consultation in Britain: Issues of length and context. British Medical Journal, 2002, vol. 324, p. 880-882

! Gaba, M.: How should doctors decorate their consulting rooms? British Medical Journal, 2002, vol. 324, p. 433

! Gabbott, M., Hogg, G.: Uninformed choice. Journal of Health Care Marketing, 1994, vol. 14, p. 28-33

! Getting the most from the doctor-patient relationship. Health News, 1998, vol. 16, p. 6-7.

! Gillcrist, A., Elder, NC., Minz, R.: Use of alternative health care by family practice patients. Archieves of Family Medicine, 1997, vol. 6, p. 181-184

! Girón, M. et al.: Clinical Skills and Identification of Emotional Disorders in Primary Care. American Journal of Psychiatry, 1998, vol. 155, p. 530 – 535

226

! Gladkij, I.: Pracovně profesionální role obvodního lékaře, faktory spokojenosti a ztoto�nění. ÚSLOZ, Praha, X/1972 (dílčí závěrečná zpráva výzkumného úkolu)

! Gladkij, I., Heger, L., Strnad, L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného sledování. Brno, Institut pro dal�í vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999

! Glass, R.M.: The Doctor-Patient Relationship in Pharmacoterapy: Improving Treatment Effectiveness. JAMA, 2000, vol. 284, p. 2793-2794

! Grandinetti, D.: Patients are putting their records online. Medical Economics, 2000, vol. 77, p. 93 – 108

! Gray, B., Stoddart, J.J.: Patient physician pairing: Does racial and ethnic congruity influence selection of a regular physician? Journal of Community Health, 1997, vol. 22, p. 247-259

! Green, A.J.: Managed Competition and the Patient – Physician relationship. The New England Journal of Medicine, 1994, vol. 330

! Grumbach, K.: Primary Care in the United States – The best of times, the Worst of times. The New England Journal of medicine, 1996, vol. 341, p. 2008 - 2010

! Grumbach, K.: Primary Care in the United States. The Best of times, The Worst of Times. The New England Journal of Medicine, 1999, vol. 341 A

! Grumbach, K.: Resolving the gatekeeper conundrum: What patients value in primary care and referrals to specialists. JAMA, 1999, vol. 282 B

! Gulbrandsen, P., Fugelli, P., Sandvik, P., Hjortdahl, P.: Influence of social problems on management in general practice: mutlipractice questionnaire survey. British Medical Journal, 1998, vol. 317, p. 28-32

! Gulbrandsen, P., Hjortdahl, P., Fugelli, P.: General Practitioners´ knowledge of their patients´ psychosocial problems: Multipractice questionnaire survey. British Medical Journal, 1997, vol. 314, p. 1014-1018

! Haškovcová, H.: I v nemoci máme právo na právo. Mosty, 9.1.1996, p. 4

! Haškovcová, H.: Jak postupovat v ordinaci praktického lékaře. Praktický lékař, 1999, vol. 79, č. 5, p. 288-289

! Haškovcová, H.: Práva pacientů. Havířov, Nakladatelství Aleny Krtilové, 1996

! Háva, P., Křečková Tůmová N. a kol.: Analýza zdravotní péče o cizince v České republice. Zdravotní politika a ekonomika, 2001, Kostelec nad Černými lesy, IZPE (Sborník IZPE č. 3/2001)

! Herle, P.: Stres v práci praktického lékaře. Praktický lékař, 1995, vol. 75, p. 22

! Hill, T.P.: Health Case: A Social Contract in Transition. Social Science and medicine, 1996, vol. 43, p. 783 – 789

227

! Hnilicová, H.: Zaji�ťování kvality zdravotní péče. Praktický lékař, 1999, vol. 75, p. 707 - 709

! Hofmann, P. B.: Navigating differences in patient values. Healthcase Executive, 2001, vol. 16, p. 58 - 59

! Holčík, J.: Sociální lékařství. Brno: MU - fakulta lékařská, 1995

! Holčík, J.: Úvod do studia zdravotního stavu populace. FF MÚ, Brno, 1996

! Honzák, R., Kurzová, H.: Maastrichtský systém rozhovoru s pacientem; teorie a praxe. Praktický lékař, 2002, vol. 82, p. 22-24

! Honzák, R., Kurzová, H.: První pomoc při psychických traumatech. Praktický lékař, 2001, vol. 81, č. 4, p. 221 – 223

! Honzák, R.: Komunikační pasti v medicíně. Praha: Galén, 1999

! Howie, J.G.R. et al.: Quality at general practice consultation: cross sectional survey. British Medical Journal, 1999, vol. 319, p. 738 – 743

! Ireland: Breakdown of trust between doctor and patient. The Lancet, 2000, vol. 356, p. 1431 – 1432

! Iwashyna, T.J., Christakis, N.A.: Commentary: Physicians, patients, and prognosis. Western Journal of Medicine, 2001, vol. 174, p. 253-254

! Jun, M., Peterson, R.T., Zsdisin, G.A.: The identification and measurement of quality dimensions in health care. Focus group interview result. Health Care Management Review, 1998, vol. 23, p. 81-96

! Kalvach, Z.: Práva pacientů –nástroj kultivace zdravotnictví. Denní telegraf, 24.1. 1997, s. 7

! Kalvachová, M.: Kontinuální sledování kvality péče poskytne zdravotníkům u�itečnou zpětnou vazbu. Zdravotnické noviny, 26.10.2000

! Kao, A.C., Green, D.C., Zaslavsky, A.M., Koplan, J.P., Cleary, P.D.: The relationship between method of physician payment and patient trust. JAMA, 1998, vol. 280, p. 1708-1714

! Kapr, J., Koukola, B.: Pacient: Revoluce v poskytování péče. Praha, Sociologické nakladatelství SLON, 1998

! Kapur, K., Joyce, G.F., Van Vorst, K.A., Escarce, J.J.: Expenditures for physician services under alternative models of managed care. Medical Care Research&Review, 2000, vol. 5, p. 161-181

! Karger, P.: Současné postavení praktického lékaře. Lékařské listy (příloha Zdravotnických novin), 9.5. 1997, s. 1 - 3

! Keller, J.: Úvod do sociologie. Praha: Slon, 1992

! Kerr, E.A., Mittman, B.S., Hays, R.D., Siu, A.L., et al.: Primary care physicians´ satisfaction with quality of care in California capitated medical groups. JAMA, 1997, vol. 278, p. 308-312

228

! Kerr, E.A., Mittman, B.S., Hays, R.D., Zemencuk, J.K., et al.: Associations between primary care physician satisfaction and self-reported aspects of utilization management. Health Services Research, 2000, vol. 35, p. 333-349

! Kikano, G.E., Zyzanski, S.J., Stephen, J., Gorier, R.S., Stange, K.C.: High Volume Practice – Are There Trade-Offs? Family Practice Management, 2000, vol. 7, p. 63-64

! Kim, M.-S., Klingle, R.S., Sharkey, W.F., Park, H.S., et al.: A test of cultural model of patients´ motivation for verbal communication in patient-doctor interactions. Communication Monographs, 2000, vol. 67, p. 262-283

! Kopřiva, K.: Lidský vztah jako součást profese. Praha: Portál, 1997

! Kovaříková I.: Je třeba vnést do vztahu lékař - pacient vět�í lidský rozměr. Rozhovor s A. Pečenkou. Zdravotnické noviny, 27.11.2000

! Kralewski, J.E., et al.: The effects of medical group practice and physician payment methods on costs of care. Health Services Research, 2000, vol. 35, p. 591 – 613)

! Krtička, F.: O partnerském vztahu a lékařské demokracii. Praktický lékař, 1999, vol. 79, č. 10, p. 554 – 556

! Křečková Tůmová, N., Bártová, �.: Vztah lékaře a pacienta v primární péči – teoretický souhrn poznatků a diskuse vlastního modelu. Analýza vztahu lékaře a pacienta v systému primární zdravotní péče. Vliv zdravotnického systému na vztah pacient – lékař. Zdravotní politika a ekonomika, 2002, Kostelec n. Č. l., IZPE (Sborník IZPE č. 3/2002)

! Křivohlavý, J.: Psychologie nemoci. Praha, Grada Publishing, 2002

! Leland. J.Y.: Chronic pain: Primary care treatment of the older patient. Geriatrics, 1999, vol. 54, p. 23 – 37

! Levinson, W., Roter, D., Mullooly, J.P., Dull, V.T., Frankel, R.M.: Physician.-patient communication: The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA, 1997, vol. 277, p. 553-559

! Little, P. et al.: Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care. British Medical Journal, 2001, vol. 322, p. 468 – 472

! Lurie, N., Slater, J., McGovern, P., Ekstrum, J., Quam, L., Margolis, K.: Preventive Care for Women – Does the Sex of the Physician Matter? The New England Journal of Medicine, 1993, vol. 329, p. 478-482

! Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C.: Evidence-based patient-centered interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 2001, vol. 8, p. 28-34

! Mach, J.: Nedostatky současné právní úpravy vztahů ve zdravotnictví. Zdravotnické noviny, 4.1.1999

229

! Mach, J.: Právní rozbor odpovědnosti za chyby ve zdravotnictví. Zdravotnické noviny 10.1.2000

! Macready, N.: Physician behaviour may influence risk of malpractice litigation. Lancet, 1997, vol. 349, p. 545

! Mare�, J.: Příprava lékařů na jednání s menšinami. Praktický lékař, 2001, vol. 81, p. 400 - 402

! Marx, D.: Některé zahraniční systémy hodnocení kvality souvisejí s akreditacemi ve zdravotnictví. Zdravotnické noviny, 16.8.1999

! McGrail Jr., M.P.:, Lohman, W., Gorman, R.: Disability prevention principles in the primary care office. American Family Physician, 2001, vol. 63, p. 679 - 684

! McGrath, J.M.: Physicians´ Perspectives on Communicating Prescription Drug Information. Qualitative Health Research, 1999, vol. 9, p. 731-747

! McKee, D, Zenan J.S.: Integrative Medicine. Integrating Conventional and Alternative Medicine. JAMA, 2000, vol. 283, p. 2993 – 2994

! McKinlay, J.B., Lin, T., Freung, K., Moskowitz, M.: The unexpected influence of physician attributes on clinician decisions: Result of an experiment. Journal of Health and Social Behavior, 2002, vol. 43, p. 92-106

! Mester, R., Mozes, T., Spivak, B., Blumensohn, R. et al.: The patient´s right to know, in the 1996 Israel law for the rights of the patient: The pains of progress. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 2000, vol. 37, p. 95

! Mintzes, B., Barer, M., Krawitz, R.L., Kazanjian, A. et al.: Influence of direct to consumer pharmaceutical advertising and patients´ requests on prescribing decisions: Two site cross sectional survey. British Medical Journal, 2002, vol. 324, p. 278-279

! Morgan, M., Calnan, M., Manning, N.: Sociological Approaches to Health and Medicine. Routledge, London and New York, 1995

! Most patients say they are satisfied with access to GP. Pulse, 2001, p. 18

! Munzarová, M.: Co v�echno nemocný musí (smí, má) vědět. Praktický lékař, 1998, vol. 78, č. 10, p. 568 – 571

! Nakonečný, M.: Základy psychologie osobnosti. Management Press, Praha, 1993

! Norton, K., Smith, S.: Problems with patients. Cambridge University Press, 1994

! Norway: Valid consent. The Lancet, 2000, vol. 356, p. 1347 – 1348

! Obvodní lékaři a obvodní zdravotní sestry o své práci a o sobě (předbě�né nekorelované a neinterpretované výsledky třídění 1. stupně). Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, Praha, Ústav pro dal�í vzdělávání

230

středních zdravotnických pracovníků, Brno, XII/1971 (materiál pro vnitřní potřebu ře�itelského týmu)

! O právech pacientů hovoříme s MUDr. Mgr. Janem Paynem. Medicína v praxi, 2000, vol. 5, p. 15 - 16

! O´Connor, P.J.: Practise environment, speciality, and primary care. Health Services Research, 1999, vol. 34, p. 519 - 524

! Oldendick, R., Coker, A.L., Wieland, D., Raymond, J.I., Probst, J.C., Schell, B.J., Stoskopf, C.H.: Population-Based Survey of Complementary nad Alternative medicine. Usage, Patient Satisfaction, and Physician Involvement. Southern Medical Journal, 2000, vol. 93, p. 375-381

! Page, L.: Unhappy patients will leave their physicians. American Medical News, 2001, vol. 44, p. 15, 18

! Parsons, T.: The Social System. The Free Press of Glencoe, 1964

! Pauly, M. V. a kol.: Paying Physicians. Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan, 1992, p. 35 - 45.

! Pavlát, J.: Přehled zásad a kroků komunikace lékaře a pacienta. Praktický lékař, 1999, vol. 79, č. 9, p. 538-540

! Peabody, J.W., et al: Comparison of vignettes standardised patients, and chart abstraction: A prospective validation study of 3 methods for measuring quality. JAMA, 2000, vol. 283, p. 1751 - 1722

! Potůček, M.: Sociální politika. Sociologické nakladatelství SLON, Praha, 1995

! Powers, T.L. et al.: Sources of referral information: A marketing analysis of physician behavior. Health care management Review, 1998, vol. 23. p. 76-86

! Problémy s transparentností z pohledu občana. Zdravotnické noviny 18.2.2000

! Rath. D.: Kam podat stí�nost na lékaře. Právo, 17.9. 2000

! Reinhardt, U.E.: The economist’s model of physician behaviour, JAMA, 1999, vol. 281, p. 462-465

! Rider, E.A., Perrin, J.M.: Performance profiles: The influence of patient satisfaction data on physicians´ practice. Pediatrics, 2002, vol. 109, p. 752

! Righter, E.L., Sansone, R.A.: Managing somatic preoccupation. American Family Physician, 1999, vol. 59, p. 3113-3120

! Roos, N.P., Carriere, K.C. et al.: Factors influencing the frequency of visits by hypertensive patients to primary care physicians in Winnipeg. Canadian Medical Association Journal, 1998, vol. 159, p. 777-783

! Roter, D., Stewart, M., Putnam, S.M., Lipkin, M. Jr. et al.: Communication patterns of primary care physicians. JAMA, 1997, vol. 277, p. 350-356

231

! Roter, D.: The enduring and evolving nature of the patient – physician relationship. Patient Education and Counseling, 2000, vol. 39, p. 5 – 15

! Rotter, H.: Důstojnost lidského �ivota. Základní otázky lékařské etiky. Vyšehrad, Praha, 1999

! Rubin, H.R., Gandek, B., Rogers, W.H., Kosinski, M. et al.: Patients` ratings of outpatient visits in different practice settings. JAMA, 1993, vol. 270, p. 835

! Saunders, C.G.: Minority patients rate primary care physicians. Patient Care, 2000, vol. 34, p. 15

! Scambler, G.: Sociology as applied to medicine. Bailliere Tindall, London, 1991, p. 47 - 64

! Schmittdiel, J., Selby, J.V., Grumbach, K., Berry, Ch.P. Jr: Choice of a personal physician and patient satisfaction in a health maintenance organisation. JAMA, 1997, vol. 278, p. 1596-1599

! Schwarz, M., Landis, S., Rowe, J.E., Janes, C.L., Pullman, N.: using focus groups to assess primary care patients satisfaction. Evaluation&the Health Professions, 2000, vol. 23, p. 58-71

! Silva, A.: A Framework for measuring responsiveness. Discussion Paper Series: No. 32. EIP, GPE, EBD, WHO, b.r.

! Syse, A.: Norway: Valid (as opposed to informed) consent. The Lancet, 2000, vol. 356, p. 1347-1348

! Šetka, J.: Hippokratova přísaha, ano, ne, či jinak? Praktický lékař, 1997, vol. 77, č. 9

! Singer, K.: Why is the bloom off primary care? Patient Care, 2000, vol. 34

! Skrbková, E. a kol.: Obvodní systém péče o zdraví. Výsledky výzkumu o současné situaci a o názorech občanů, lékařů a sester v ČSSR. ÚSLOZ, Praha III/1973 (souhrnná závěrečná zpráva k výzkumnému úkolu)

! Social, Institutional, and Economic Barriers to the Exercise of Patients` Rights. The New England Journal of Medicine , 1996, vol. 334, p. 532 – 534

! Starfield, B.: Primary care. Concept, Evaluation, and Policy. New York, Oxford, Oxford University Press, 1992

! Starfield, B.: Primary care. Balancing Helth Needs, Services and Technology. New York, Oxford, Oxford University Press, 1998

! Steinman, M.A.: Gifts to physician in the consumer marketing era. JAMA, 2000, vol. 284, p. 2243

! Stolínová, J., Mach, J.: Právní odpovědnost v medicíně. Praha, Galén, 1998

! Stone, T., Mantese, A.: Conflicting values and the patient-provider relationship in managed care. Journal of Health Care Finance, 1999, vol. 26, p. 48-62

232

! Taira, D.A., Safran, D.G., Seto, T.B., Rogers, W.H. et al.: Do patient assessments of primary care differ by patient ethnicity? Health Service Research, 2001, vol. 36, p. 1059-1071

! Tautermann, P.: Role lékaře a pacienta se doplňují. Zdravotnické noviny, 2000, 24.7.

! Tervalon, M., Murray-García, J.: Cultural humility versus cultural competence: a critical distinction in defining physician training outcomes in multicultural education. Journal Health Care Poor Underserved, 1998, vol. 9, p. 117-125

! The patient’s rights to know, in the 1996. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 2000, vol. 37

! The World Health Report 2000. WHO, 2000

! Tomlin, Z., Humphrey, C., Rogers, S.: General practitioners´ perceptions of effective health care. British Medical Journal, 1999, vol. 318, p. 1532-1535

! Tsai, D.F.: How should doctors approach patients? Journal of Medical Ethics, 2001, vol. 27, p. 44-50

! Udani, J.: Integrating alternative medicine into practice. JAMA, 1998, vol. 280, p. 1620e

! Undermining data privacy in health information. British Medical Journal, 2001, vol. 322, p. 442 - 443

! Van de Ven,W.: Market Oriented Health Care Reforms: Trends and future options. Department of health Care Policy and Management, The Netherlands, b.r.

! Virt, G.: Konvence o lidských právech a biomedicíně z etického hlediska. Praktický lékař, 1999, vol. 79, č. 6, p. 357 – 360

! Wallerová, R.: Če�tí pacienti neznají svá práva, a proto se neumějí bránit. Lidové noviny, 2.3.1999, p. 19

! Wellman, B., et al: Older Adults use of medical and alternative care. Journal of Applied Gerontology, 2001, vol. 20, p. 3 - 23

! Wickrama, K.A.S. et al.: The integrational transmission of health risk behaviours: Adolescent lifestyles and gender moderating effects. Journal of Health and Behaviour, 1999, vol. 40, p. 258 – 272

! Wiles, J., Rosenberg, M.W.: Gentle caring experience. Seeking alternative health care in Canada. Health & Place, 2001, vol. 7, p. 209 – 224

! Williams, E.S., Konrad, T.R., Linzer, M., McMurray, J. et al..: Physician, practise, and patient characteristics related to primary care physician physical and mental health: Results from the physician worklife study. Health Services Research, 2002, vol. 37, p. 121-143

! Williams, G.C., Frankel, R.M., Campbell, T.L., Deci, E.L.: Research on relationship-centered care and healthcare outcomes from the Rochester

233

Biopsychological program: A self-determination theory integration. Families Systems&Health, 2000, vol. 18, p. 79

! Wuermeling, H. B.: K čemu je lékařská etika a kde hledat její zdroje. Praktický lékař, 1997, vol. 77., č.11, p. 556

! Zdraví 21 - Úvod k osnově politiky zdraví pro v�echny v Evropském regionu WHO, 1998

! Zdraví pro všechny - cíle (překlad F. O�anec). Avicenum, Praha, 1986

! �áček, A.: Jak podle WHO měřit výkonnost zdravotnického systému? Zdravotnictví v České republice, 2001, vol. 4, p. 50-53

! �áček, A.: K některým etickým otázkám péče o zdraví. Časopis lékařů českých, 1994, vol. 133, p. 132

Internetové stránky:

! www.zdrav.cz

! www.observatory.dk

! www.mzcr.cz

! www.gerontocentrum.cz

! www.uzis.cz

! Právní předpisy: ! zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním poji�tění

! zákon č. 592/1992 Sb.,o pojistném na zdravotní péči

! zákon č. 280/1992 Sb., o oborových zdravotních poji�ťovnách

! zákon č. 551/1991 Sb., o v�eobecné zdravotní poji�ťovně

! zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu

! Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny

234

PŘÍLOHY

235

Obsah příloh

PŘÍLOHA Č. I. CHARAKTERISTIKA PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V 10 VYBRANÝCH ZEMÍCH 236

PŘÍLOHA Č. II. TERAPEUTICKÁ SMLOUVA V PŘEHLEDNÉM USPOŘÁDÁNÍ 240

PŘÍLOHA Č. III. SCÉNÁŘ ROZHOVORŮ S PRAKTICKÝMI LÉKAŘI 241

PŘÍLOHA Č. IV. PŘEPISY ROZHOVORŮ S PRAKTICKÝMI LÉKAŘI (+FIELD NOTES) 248

236

Příloha č. I. Charakteristika primární zdravotní péče v 10 vybraných zemích /dle Starfield, 1992, p. 213-229/

237

Austrálie Belgie Kanada Dánsko Finsko Německo Nizozemí Švédsko Spojené Království (Anglie+Wales)

USA

Lékař, který poskytuje primární péči

Rodinný (praktický) lékař

Rodinný (praktický) lékař

Rodinný (praktický) lékař

Rodinný (praktický) lékař

Praktický lékař

Rodinný (praktický) lékař

Rodinný (praktický) lékař

Specialista /lékař na poliklinice/praktický lékař ve zdr. centru)

Rodinný (praktický) lékař

Rodinný lékař, internista, pediatr a někdy i jiný specialista

Finanční přístup k primární péči

Národní zdravotní poji�tění

Národní zdravotní poji�tění

Národní zdravotní poji�tění v jednotlivých provinciích

Národní zdravotní poji�tění

Národní zdravotní poji�tění

Zdravotní poji�tění, které platí zaměstnavatel za jedince pod určitou hranicí příjmu

Národní zdravotní poji�tění (70 %státní, 30 % soukromé)

Národní zdravotní slu�ba (financovaná z daní)

Národní zdravotní poji�tění

Soukromě, přes zaměstnavatele nebo v rámci vládních programů (staří a velmi chudí lidé)

% aktivních lékařů-specialistů

56 47 48 65 63 46 Méně ne� 1 77 37 87

Poměr příjmu praktických lékařů ke specialistům

1:2 Není k dispozici

2:3 1:1 1:1 Není k dispozici Pod 1 Více ne� 1 1:1 0,5-0,7:1 (zále�í na typu praxe PL a typu specialisty)

238

Austrálie Belgie Kanada Dánsko Finsko Německo Nizozemí Švédsko Spojené

Království USA

Odměňování praktických lékařů

Fee-for -service

Fee-for –service včetně spoluplateb pacientů

Fee-for -service Kapitace, doplňkově za některé výkony fee-for -service

Mzda Fee-for -service Kapitace (70 % populace), fee-for –service (30 % populace)

mzda Kapitace, mzda, fee-for –service za některé výkony

Fee-for -service

První kontakt Přístup ke specialistovi pouze na doporučení PL

Přístup ke specialistovi bez doporučení i s doporučením PL

Přístup ke specialistovi bez doporučení i s doporučením PL (specialista je lépe ohodnocen, má-li pacient doporučení PL)

Přístup ke specialistovi pouze na doporučení PL

Přístup ke specialistovi pouze na doporučení PL

Přístup ke specialistovi bez doporučení i s doporučením PL

Přístup ke specialistovi pouze na doporučení PL

Přístup ke specialistovi bez doporučení i s doporučením PL

Přístup ke specialistovi pouze na doporučení PL

Přístup ke specialistovi bez doporučení i s doporučením PL

Dlouhodobé vztahy

Pacienti obvykle déle nále�í k jednomu PL, ale není formální přihlá�ení

Omezené Různé Ano, pacienti se registrují u jednoho PL

Střední Omezené Ano, pacienti se registrují u jednoho PL

Střední Ano, pacienti se registrují u jednoho PL

Různé

Komplexnost Střední, nízká úroveň prevence u dospělých, v dětství očkování hrazené vládou

Omezená Dobrá Střední, vynikající preventivní péče o děti, malý důraz na prevenci dospělých

Roz�iřující se. Vynikající prevence o děti, omezená u dospělých

Krytí zdravotních, dentálních a očních slu�eb. Různá úroveň preventivní péče

Očkování realizované veřejným sektorem. Limitované laboratorní slu�by. Prevence v případě dospělých nízká

Dobrá, vynikající preventivní péče o těhotné a děti, nízká prevenci u dospělých

Střední, vynikající prevence o děti, omezená u dospělých

Střední, rlst prevence o děti i dospělé

239

Austrálie Belgie Kanada Dánsko Finsko Německo Nizozemí Švédsko Spojené

Království USA

Koordinace Nízká úroveň komunikace mezi PL a specialisty

Nízká Nízká, omezená výměna informací mezi PL a specialisty

Nízká koordinace u specializovaných slu�eb, střední koordinace u dlouhodobých slu�eb

Nízká koordinace u specializovaných slu�eb, střední koordinace u dlouhodobých slu�eb

Nízká Po specialistech se vy�aduje posílat dopisy PL

Nízká koordinace u specializovaných slu�eb, dobrá koordinace u dlouhodobých slu�eb

Nízká koordinace u specializovaných slu�eb, střední koordinace u dlouhodobých slu�eb

Různá koordinace u specializovaných slu�eb, nízká koordinace u dlouhodobých slu�eb

240

Příloha č. II. Terapeutická smlouva v přehledném uspořádání /dle Honzák, 1999, p. 133-152/

1. Jaké změny chce pacient dosáhnout?

2. Pečlivě zkontrolovat dikci pacienta (na formulaci velmi zále�í) a upravit znění

tak, aby bylo v pozitivní podobě.

3. Je takovýto úkol reálný? Je to splnitelné?

4. Specifikovat konkrétně a v behaviorální rovině chystanou změnu.

5. Jak se na chystanou změnu dívá pacientův RODIČ1? Jak lze získat jeho souhlas?

6. Jak bezpečně se cítí DÍTĚ pacienta v nově vzniklé situaci? Jakou ochranu mu

mohu poskytnout, aby se cítilo lépe?

7. Pro koho tuto změnu pacient dělá?

8. Porozumí osmileté dítě tomu, co jsme spolu dohodli?

9. Co bude stát tato změna? Není to mnoho?

10. Kdo mi v tom pomů�e?

11. Nejméně pět činností, které musí pacient udělat, aby bylo mo�né splnit stanovený

cíl.

12. Vybrat jednu z pěti aktivit, kterou pacient začne.

1 Označení RODIČ nebo DÍTĚ je pou�íváno pro odli�ení různých rolí (resp. postojů) pacientů. Více k tomu viz Honzák, 1999, str. 67

241

Příloha č. III. Scénář rozhovorů s praktickými lékaři

1. Motivace pro povolání lékaře

! Kdy jste se rozhodl stát se lékařem?

! Proč jste se rozhodl stát se lékařem? Co Vás na této profesi nejvíce

přitahovalo?

! Splnila skutečnost Va�e původní očekávání spojená s touto profesí? Proč

ano? Proč ne?

2. Vztah k pacientům

! Kým je pro Vás pacient? Je to osoba, která potřebuje pomoci, osoba s určitou

diagnózou, Vá� zdroj ob�ivy nebo partner?

! Jak by se podle Vás měl chovat ideální pacient?

! Co Vás u pacienta mů�e nejvíce na�tvat? A co naopak potě�it?

! Myslíte si, �e pacienti v ČR mají tendenci nadměrně čerpat lékařskou péči?

3. Vztah s pacienty

Styl praxe, orientace lékaře ! Myslíte si, �e přistupujete ke v�em pacientům stejně? Proč si myslíte, �e ano?

Proč ne? V čem děláte rozdíly a u jakých pacientů?

! Kdo si myslíte, �e by měl být ve vztahu lékaře a pacienta dominantní a proč?

! Jakou roli by s tomto vztahu měl hrát lékař a jakou pacient? Proč?

! Myslíte si, �e lékař a pacient by měli při léčbě vzájemně spolupracovat?

Informace ! Myslíte si, �e by se pacientům měly poskytovat v�echny informace o jejich

zdravotním stavu nebo zdravotním problému? Proč ano a proč ne?

! Myslíte si, �e pacienti o tyto informace vůbec stojí?

! Projevují Vaši pacienti o tyto informace zájem? O které informace mají

pacienti konkrétně zájem? Kteří pacienti mají zájem? Je pro ně něco

společné?

! Poskytujete svým pacientům v případě jejich zájmu v�echny po�adované

informace?

242

! Máte někdy pocit, �e Vás pacienti svými dotazy zdr�ují?

! Myslíte si, �e by pacienti měli mít právo nahlí�et do své zdravotní

dokumentace?

! Myslíte si, �e Va�im pacientům jsou v�echny potřebné informace o

zdravotním stavu nebo o zdravotním problému v případě jejich zájmu

dostupné? Kde?

! Zajímají se Va�i pacienti o prevenci nemocí nebo o zdravý �ivotní styl?

! Řekl byste, �e se nároky pacientů na mno�ství informací od lékaře v čase

mění nebo �e jsou u různých skupin pacientů různé?

Informační asymetrie

! Myslíte si, �e mů�e lékař zneu�ít informační převahu nad pacientem? A jak?

Vzájemná oboustranná komunikace + Participace pacienta na konzultaci ! Jsou Vaši pacienti ve vztahu s Vámi aktivní (např. kladou otázky, zajímají se

o mo�nosti léčby, diskutují s Vámi, radí se)? Jak se to projevuje? Kteří ano a

kteří ne? Je těmto pacientům něco společné?

! Zdá se Vám, �e se pacienti za posledních 10 let změnili a �e jsou nyní

aktivněj�í?

Prezentace mo�ností léčby, rozhodování o léčbě, informovaný souhlas

! Prezentujete Va�im pacientům několik mo�ností léčby?

! Ptají se Va�i pacienti sami na mo�nosti léčby?

! Chtějí se Va�i pacienti podílet na rozhodování o léčbě nebo jim vyhovujete,

kdy� v�echno rozhodujete Vy? Jsou v tom mezi pacienti nějaké rozdíly?

! Myslíte si, �e jsou pacienti dostatečně informováni, aby se sami mohli

rozhodovat o tom, kterou péči budou čerpat? Proč ne? A za jakých podmínek

ano?

! Kdo by měl být ve vztahu lékaře a pacienta odpovědný za konečné

rozhodnutí o léčbě?

! Vy�adujete od Va�ich pacientů souhlas s léčbou? Proč ne? V případě, �e ano,

jak se k tomu staví?

Osobní hodnoty

! Myslíte si, �e by se měl praktický lékař ve vztahu se svými pacienty zcela

oprostit od osobních pocitů? Je to vůbec mo�né? Jaká je V�e zku�enost?

243

! Myslíte si, �e mů�e hrát ve vztahu lékaře a pacienta roli, kdy� vyznávají jiné

osobní hodnoty (např. názor na �ivotní styl nebo alternativní medicínu nebo

postup léčby)?

! Máte ze své praxe konkrétní příklad, kdy jste takový problém musel ře�it?

Empatie ! Myslíte si, �e je pro praktického lékaře důle�itá tzv. empatie? Proč ano? Proč

ne?

! Myslíte si, �e pacienti preferují empatické lékaře nebo �e naopak nechtějí,

aby se lékař vcítil do jejich problému?

Délka vztahu

! Myslíte si, �e na kvalitu vztahu praktického lékaře a pacienta má vliv i to, jak

dlouho se znají? Proč si to myslíte?

! Máte nějakou osobní zku�enosti s tím, �e délka vzájemného vztahu hraje roli?

A co zku�enosti Va�ich kolegů?

Iatropatogenie ! Sly�el jste někdy o tzv. iatropatogenii? Co si o tom myslíte?

! Znáte z Va�í zku�enosti nebo ze zku�enosti někoho z kolegů nějaký

příklad, kdy by se dalo jasně hovořit o iatropatogenii? Jaký?

Čas ! Kolik času během svých konzultací v průměru strávíte s jedním pacientem?

! Myslíte si, �e je to dost nebo málo? Proč?

! Co Vám brání v tom, abyste s pacienty trávil více času?

! Kolik času je podle Vás optimální průměrně věnovat pacientům?

! Myslíte si, �e kdybyste měl na pacienty tolik času, kolik je podle Vás

optimální, �e by byl Vá� vztah s pacienty jiný? Jaký by byl?

! Myslíte si, �e je objem času stráveného s pacientem důle�itý pro pacientovo

vnímání kvality vztahu?

! Myslíte si, �e jsou Va�i pacienti spokojeni s tím, kolik času jim věnujete?

Proč ne? Dali Vám to nějak najevo?

! Musíte se při své práci někdy rozhodovat pod časovým tlakem a ve spěchu?

! Myslíte si, �e počet pacientů, které máte v péči, je adekvátní nebo

nadbytečný? Myslíte si, �e jsou u nás praktičtí lékaři přetí�eni? Proč?

244

Prostředí zdravotnického zařízení ! Věnujete zvlá�tní pozornost tomu, jak je vybavena a zařízena Va�e ordinace a

čekárna? Jaký mi zásadami se při tom řídíte?

! Myslíte si, �e pro pacienty prostředí zdravotnického zařízení důle�ité? Co si

myslíte, �e je pro ně nejdůle�itěj�í?

Technické mo�nosti práce praktického lékaře

! Myslíte si, �e v ordinaci máte v�echno potřebné vybavení, abyste mohl

vykonávat práci podle Va�ich představ? Co Vám chybí a proč si to

nepořídíte?

Atmosféra ve zdravotnictví ! Myslíte si, �e mezi praktickými lékaři u nás panuje konkurence (rivalita) nebo

spolupráce?

! Jak byste popsal vztah ke svým kolegům praktickým lékařům a k odborným

specialistům? Je tento postoj jiný ne� k lékařům v nemocnicích? A v čem?

! Setkal jste se někdy s tím, �e byla Va�e role praktického lékaře zneva�ována?

Bylo to ze strany kolegů nebo pacientů?

! Stalo se Vám někdy, �e chtěl někdo z pacientů získat nějakou výhodu (např.

neschopenka, falešné potvrzení)?

! Setkáváte se často s tím, �e Vám pacienti neříkají pravdu, �e např. simulují

příznaky nemoci nebo se Vás jinak sna�í obelstít?

Mo�nost volby lékaře ! Myslíte si, �e u pacientů hraje roli to, jestli si mohou zvolit, příp. změnit

svého lékaře nebo jestli jsou k němu přiděleni? Jak je to u Va�ich pacientů -

kolik samo při�lo a kolik k Vám bylo přiděleno?

Gatekeeping ! Jaký je Váš názor na systém gatekeepingu?

! V čem vidíte výhody a nevýhody tohoto systému? Doporučujete jej nebo si

myslíte, �e pro podmínky ČR není vhodný?

! Myslíte si, �e by si měli pacienti za náv�těvy specialistů iniciované z vlastní

vůle připlácet?

! Stalo se Vám někdy, �e si někdo z pacientů stě�oval, �e je omezeno jeho

právo nav�tívit volně jakéhokoli specialistu?

245

! Co si myslíte o tom, �e jsou v některých zemích praktičtí lékaři limitováni v

počtech referencí pacientů ke specialistům?

Úhrady zdravotní péče

! Jak Vám vyhovuje současný (kapitačně výkonový) systém ohodnocení

praktických lékařů? Myslíte si, �e je lep�í ne� bodové ohodnocení výkonů,

které zde existovalo dříve?

! Myslíte si, �e finanční ohodnocení práce praktického lékaře hraje roli

v přístupu tohoto lékaře k pacientům? Jak se to projevuje?

! V čem vidíte výhody a nevýhody kapitačních plateb?

! Cítíte se být systémem omezováni v mo�nosti vydělat si? A jak?

Vztah lékaře a zdravotních poji�ťoven

! Jak byste popsal svůj vztah se zdravotními poji�ťovnami? S kolika

poji�ťovnami máte uzavřenou smlouvu? Jsou s některými z nich problémy?

Jaké?

! Omezují Vás zdravotní poji�ťovny nějak? Jak?

! Jste při předepisování léků, zdravotnických pomůcek a sanitky nějak

limitován ze strany zdravotních poji�ťoven? Pokud ano, myslíte si, �e je to

správné? Myslíte si, �e to má vliv na kvalitu Vámi poskytované péče?

! Kolik času v průměru trávíte administrativou?

Léková politika

! Setkáváte se s tím, �e jsou Vám ze strany farmaceutických firem nabízeny

nějaké výhody, kdy� budete předepisovat jejich přípravek? Myslíte si, �e je

správné, kdy� tímto způsobem farmaceutické firmy lékaře motivují,

ovlivňují? Proč ano a proč ne?

! Setkáváte se s tím, �e pacienti sami po�adují předepsání nějakého nového

přípravku, o kterém např. sly�eli nebo četli? Sna�íte se jejich přání vyhovět a

proč?

! Kde získáváte informace o nových léčivech? A nových léčebných postupech?

Jaké knihy, noviny a časopisy, jak je hodnotí.

! Vyu�íváte při vyhledávání těchto informací internet?

Hájení zájmů lékařů, práva pacientů

! Cítíte se být hájen organizacemi typu Lékařská komora a Sdru�ení

praktických lékařů? Proč ano a proč ne? Je pro Vás existence těchto

246

organizací důle�itá? V čem? Nebo máte naopak pocit, �e jste jimi omezován?

Proč?

! Pracuje na okresní úrovni některá z těchto organizací? Jak to vypadá v praxi?

! Myslíte si, �e Va�i pacienti znají svá práva? Jaká část z nich to asi je? Sna�í

se někteří pacienti svá práva ve Va�í ordinaci uplatňovat?

Zkušenosti se stí�nostmi pacientů nebo se soudními spory

! Máte nějakou zku�enost se stí�ností pacienta na Va�í osobu? Čeho se tato

stí�nost týkala? Jak se celá zále�itost ře�ila? Způsobila u Vás tato zku�enost

nějakou změnu v přístupu k pacientům? Jakou?

! V čem vidíte příčiny stí�ností pacientů na lékaře?

! Myslíte si, �e pacienta vědí, jak si mohou na postup zdravotníků stě�ovat? Je

pro ně tento mechanismus slo�itý?

! Řekl byste, �e ke stí�nostem na lékaře inklinují osoby s určitými rysy nebo �e

by se tyto stí�nosti daly nějak zařadit do �ir�ích kategorií?

! Máte zkušenosti se soudním sporem s pacientem? Mů�ete se k tomu vyjádřit

blí�e?

Vzdělávání lékařů

! Máte dost času na to, abyste si neustále doplňoval znalosti z oblasti

medicíny? Proč ano a proč ne?

! Z jakých oblastí Vám tyto informace nejvíce chybí?

! Nav�těvujete nějaké kurzy? Jaké? Proč ne?

! Jak tyto kurzy hodnotíte?

! Pou�íváte pro vyhledávání nových informací internet?

! Jak hodnotíte mo�nosti pro celo�ivotní vzdělávání lékařů?

! Jste současným systémem poskytování zdravotní péče motivován k tomu,

zvyšovat si svou kvalifikaci?

! Jak byste ohodnotil současný systém vzdělávání budoucích lékařů (na LF)?

! Chybí podle Vás v pregraduální výuce nějaké kurzy? Jaké?

! Myslíte si, �e jsou budoucí lékaři dobře připravováni na kontakt (vztah)

s pacienty? Proč ano a proč ne? Jaké znalosti by se podle Vás z této oblasti

měly budoucím lékařům předávat? Myslíte si, �e by měl být kladen důraz na

oblast psychologie? A co etika?

247

4. Vnímání role praktického lékaře

! Myslíte si, �e je Vám umo�něno vykonávat práci praktického lékaře podle

Va�ich představ? Co Vám brání vykonávat práci podle Va�ich představ?

Vyjmenujte v�echny překá�ky.

! Jak jste spokojen se svou prací? Co Vám na této práci nejvíce vadí a co se

Vám nejvíce líbí?

! Myslíte si, �e je pro praktického lékařů důle�itěj�í odborná zdatnost nebo

znalost psychologie? Jaký si myslíte, �e je ideální poměr mezi těmito dvěma

aspekty?

! Co myslíte, �e pacienti od praktického lékaře očekávají?

! Myslíte si, �e je role praktického lékaře od ostatních lékařů odlišná? A

v čem?

! Myslíte si, �e je u nás věnována dostatečná pozornost podmínkám pro práci

praktických lékařů?

! Myslíte si, �e je u nás věnována dostatečná pozornost vztahu lékaře a

pacienta?

! Kdybyste se mohl znovu rozhodnout pro svou profesi, rozhodl byste se

stejně? Proč ano a proč ne?

248

Příloha č. IV. Přepisy rozhovorů s praktickými lékaři (+field notes)

Rozhovor č. 1

Dne: 25. 9. 2002, 13.30 – 14.30 hod. Tazatel: N. Křečková Lékař: praktický lékař pro dospělé, mu�, 45 let Místo: Litoměřice

Rozhovor probíhal ve velmi milé a přátelské atmosféře po odchodu posledního náv�těvníka (ordinační hodiny byly do 12.00, poslední pacient ode�el ve 13.30, pozn. autora) přímo v ordinaci praktického lékaře. Tato ordinace byla velmi pěkně zařízena, nábytek byl v přírodní barvě a jako dekorační předměty slou�ila keramika, upomínkové předměty, svícny apod. Prostředí ordinace působilo vkusně a vesele. Na stěnách visely obrázky. Lékař byl civilně oblečen (vzhledem k tomu, �e jsem ve�la ihned po posledním pacientovi, získala jsem dojem, �e takto lékař i ordinuje – mo�ná jen u některých případů). Lékařův psací stůl byl umístěn tak, aby lékař viděl na dveře, tedy na osobu, která vchází. V ordinaci byl počítač, tiskárna, kopírka. V čekárně je spí�e strohé zařízení, černé ko�enkové lavice a nástěnky s osvětou - dle mého úsudku star�ího data (ČSSR).

Ordinace lékaře sídlí v budově polikliniky (pouze praktičtí lékaři). Lékař ordinuje v prvním patře na chodbě sídlí dal�í dvě praktické lékařky. Budova je z boletických panelů a stojí hned vedle nákupního střediska v blízkosti sídli�tě, sama má také �sídli�tní� vzhled.

Zpočátku mi bylo řečeno, �e lékař má málo času, proto�e na něj venku čeká jeden mu�. Přesto, �e jsem se sna�ila být stručná a rozhovor vést co nejrychleji, protáhl se na hodinu. Lékař se často �zapovídával�. Bohu�el se mi nepodařilo vyzkou�et �hru s faktory“. T: Na začátku jsem se chtěla zeptat na práci praktického lékaře. Kdy� jste se třeba

rozhodoval co budete dělat��. L: Tak kdy� u� jste začala tak ze�iroka: Zdravotnictví, to je taková jako pyramida. Ta

pyramida má nějaké základy a jde do �pice nahoru. Tam někde dole, tam jsem já. My jsme takové čtyři skupiny doktorů, kteří zaji�ťujeme ty základy. Jsou to praktici, jsou to dět�tí lékaři, zubaři a gynekologové. To jsou ty čtyři profese, které jsou volně přístupné. A nás je také nejvíc, jako z těch oborů. A nad námi pak jsou specialisté a na tu �pici bych posadil nějaká transplantační centra. Ka�dá ta úroveň má své úkoly a svoje povinnosti to nějakým způsobem zvládnout. Problém je ten, �e ta pyramida, ta se dá udělat vlastně po celém světě, a ta je nedohledná. A ka�dé to patro si dělá svoje pokroky v té medicíně a obsáhnout to v�echno je teda něco. Aby ta patra mezi sebou trochu věděla. Ne tedy mezi sebou my v tom jednou podla�í, ale i vertikálně, abychom o sobě v�echno věděli. A to je asi největ�í problém v té medicíně.

T: A pociťujete třeba, �e kdy� jste na spodu té pyramidy, �e byste byl na chvostu toho systému?

L: Tak to zase ne. To se takhle nedá říct. Jako vezměte to takhle. Asi tak přibli�ně, odhadem, 95 % kontaktu se zdravotnictvím máte s tou první linií a mo�ná �e 80 % lidí vůbec do té nemocnice nebo k tomu specialistovi nepřijde a vlastně zdravotnictví poznávají jenom v kontaktu s námi. My jako jsme dost důle�itá slo�ka. Ne, �e bychom nebyli, ale my jsme. A prakticky ti lidé si dělají obraz o stavu zdravotnictví takový, jaký tady získají u praktika.

T: A co třeba Va�i kolegové, nebo specialisti. L: Problém je tam jeden, jo, �e my máte takový typ zdravotnictví, kde kdy� si vzpomenete,

�e půjdete k ortopedovi, tak jdete k ortopedovi. Někdo to zaplatí – poji�ťovna, a to je teda velký problém.

T: A myslíte si, �e to je �patně, takhle? L: To bych tak úplně neřekl, �e to je �patně. Ale ono se mluví, �e je to turismus pacientů po

249

českém zdravotnictví. Proto�e ti lidé mohou jít kamkoli. Vy třeba půjdete k ortopedovi a zdá se Vám, �e mo�ná blbě koukal nebo měl dlouhý fousy, tak půjdete k jinému a on Vás znovu vy�etří, ten jiný. A taky to naúčtuje poji�ťovně. A to je problém číslo jedna, který tady máme, proto�e zdravotnictví tady má málo peněz a ty tečou často nepřehlednými toky, tak jako vůbec ve státě to teče nepřehledně. Prostě se utrácej peníze a nikdo neví za co a dotují se krachující banky a já nevím co v�ecko. Prostě je to tak, �e ta nabídka těch slu�eb a těch mo�ností je taková, �e ty peníze na to nestačí. Výsledkem je pak to, �e poji�ťovny nevědí, jak z toho ven, proto�e nemají peníze na v�ecko. A pak dělat třeba to, �e mi dají limity na to, �e tu mám určitý počet pacientů, oni mi je spočítají a na ty limity mi rok poté po�lou, �e vloni třeba ve druhém čtvrtletí 2001, �e mám vypočtenou regulační srá�ku za předepsaný léky a zdravotnické pomůcky.

T: To jako, �e jste předepsal moc? L: No, nějakým porovnáním, �e mají určité mno�ství peněz a to nestačí. A jak pí�eme léky,

tak oni na cosi mají a nějakým způsobem si stanoví hranici, ale rok po. To je dobrý, �e jo? A pak mi napí�í, �e jsem se do té hranice neve�el. A o co já překročím, tak určitým procentem dám ze své kapsy. Tak�e mi to třeba dělá za jeden kvartál třeba 14 tisíc. A to je jen za čtvrt roku, a kdy� to vynásobíte čtyřmi, tak je to docela slu�ný peníz, kterým já dotuji ten systém. A to je jen za léky. A teď jsou to i sanitky, laboratoře, rentgeny atd. a kdy� se vrátím na ten začátek, �e já těm lidem mám nabídnout cosi a z druhé strany mě takovým způsobem poji�ťovna �krtí. Tak�e vedle té medicíny já se tady musím je�tě dneska nutit do nějaké funkce takového �etřílka a musím pořád přemý�let o tom, jestli tam poji�ťovna na to má, a jsem do toho přinucený od toho systému, a jakmile nepřemý�lím tak ta suma je tak nehorázně vysoká, �e bych to nepře�il. To nikdo ani netuší, tohle. Nejsou to tedy jen medicínské problémy, které já mám, ale jsou to i ekonomické problémy, které mi poji�ťovna velice potichu, proto�e o tom se v novinách nepí�e kolik my to dotujeme zpátky, tak tím nás zdravotní poji�ťovna velice �krtí.

T: A myslíte si, �e kdyby se tu zavadl tzv. gatekeeping, �e by ka�dý musel nav�tívit praktika a pak ten by ho pustil dál k těm specialistům, �e by se to bylo lep�í, �e by se u�etřilo?

L: Já jsem se nad tímto problémem moc nezamý�lel. Není to můj popis práce, ale problémy ve zdravotnictví mají všude. Ten problém, co my máme, ten je všude ve světě a i kdy� to mají jinde trochu jinak vyře�ené�někde to mají vyře�ené tak, �e ukazují tomu pacientovi kolik to stojí. To znamená, �e ten pacient sem přijde a já ho tady nějakým způsobem vy�etřím a mám na to tabulku a řeknu: pane, dneska to je za 270 Kč. On mi to tady dá, z počítače mi vyjede stvrzenka a on jde na nemocenskou pokladnu a zas mu to zaplatí zpátky. Nebo mu dají 90 %, aby měl lehkou spoluúčast a rozmý�lel se. Proto�e pak on si řekne: mo�ná jsem s tím k doktorovi ani chodit nemusel. A to ty pacienty velice usměrní. Ono to zdravotnictví, to je vlastně trojno�ka. Jedna noha trojno�ky je poji�ťovna, druhá jsme my jako poskytovatelé péče a třetí noha je pacient. A v�ichni tři jsme trojno�ka a pokud jednoho z toho vyřadíte, tak ta trojno�ka nefunguje, tak padne. My podle mě jsme dneska jenom dvojno�ka, ten pacient v tom není absolutně zaanga�ovaný.

T: Tak�e myslíte, �e třeba část té spoluúčasti mohla být prospě�ná? To, �e si za tu péči budou platit, tak tam nebudou chodit s ka�dou maličkostí?

L: Ano, já kdybych Vám předvedl skladbu pacientů, kteří sem přijdou. Já vím, �e to mají zadarmo, je to určitě dobré, �e sem mohou přijít se poradit. Ale někdo sem přijde a řekne: mě včera něco �típlo nebo před týdnem mě něco �típlo do palce. Já řeknu: uka�te. On si vyhrne nohavici, sundá botu, pono�ku a hledá to a pak řekne: jé, ono je to na druhé noze. U� ani neví, kde to má. Nejde o ty minuty, co nabíhají, ale o to, �e sem přijde s věcí o které u� ani neví, kde to bylo. Tak�e mu vůbec nic není. To je náv�těva sice dobrá, proto�e on se uklidní a já ho třeba pozvu, kdy� by to mohlo být klí�tě, třeba na krev. Ale s některými věcmi lidé chodí zbytečně.

T: A mohu teď k tomu vztahu s pacientem? Proto�e to je asi to hlavní, co mě zajímá� Myslíte si, �e máte dost prostoru na tu péči o pacienta, aby byla podle Va�ich představ?

L: No, to nikdy nebude. Víte, ideální by bylo, kdyby těch pacientů bylo méně. Tak třeba jednou jsem četl článek, �e ve Francii má praktický lékař za den 12 lidí a �e udělá třeba jednu náv�těvu za měsíc. Tam samozřejmě se na to asi jiný čas, na toho pacienta. Tady je problém, �e já kdy� tady mám, dneska jsme tady měli 65 lidí. A mám to stihnout za 7

250

hodin, tedy prakticky 8 pracuji, bez přestávky. No tak to vychází přibli�ně 7 – 8 lidí za hodinu. Je to tedy 8 – 10 minut na hlavu. S tím tedy, �e on musí přijít, říct, co mu je, já si ho musím vy�etřit, promyslet, zapsat do počítače do karty, stanovit léčbu, napsat mu �ádanky na různé věci, vysvětlit mu to v�echno,.. tak to stihnout, to je jako heroický výkon. Nebýt počítače, to je dal�í člen, který tady pracuje, tak se to nedá zvládnout.

T: Tak�e ten čas, to je asi tak největ�í překá�ka. L: Ano, čas, to je hodně velká překá�ka. A musím ho �etřit tak, �e mi přijde pacient, který

mi sem chodí třeba na tlak a zeptám se ho, ne� si sedne, jestli je něco nového. On mi řekne, �e ne. Já u� tady klepu léky do počítače a ne� mi je počítač vytiskne, tak u� mu měřím tlak. Na něco se ho třeba je�tě zeptám, sáhnu mu na nohu, jestli ji nemá oteklou, změřím tlak – má to dobré, �oupnu mu léky a za čtyři minuty je pryč, nebo za pět. A já mám u�etřené 3 – 4 minuty na dal�ího. A takhle nasbírám za několik lidí. Pak mi sem třeba někdo přijde a dr�í se za břicho a tem mi tady třeba sedí půl hodiny�a spotřebuje mi vlastně ten na�etřený čas. Jinak by se to nedalo stihnout.

T: A kolik si myslíte, �e by bylo optimální, abyste těch pacientů za den měl? L: Víte, problém je ten, �e sem přijde v�ecko. Sem nechodí, jako třeba k ortopédům chodí

lidé s kloubama a k očaři s očima, ale sem přijdou lidi pelmel, se v�ím mo�ným. A můj problém je tady ten� Já bych ty pacienty rozdělil na tři skupiny. Musím poznat, jestli je akutně nemocný a prohlédnout ho a tomu právě věnovat třeba tu půlhodinu. Těch není moc, za ten den, já nevím, tak pět. A pak sem chodí chronici, kteří sem buď jdou pro léky nebo se �lučníkem, se �aludkem nebo s artrózou. A pak je tady skupinka lidí, kteří chtějí nějakou administrativu – nějaké potvrzení nebo napsat lázně. Teda asi takové tři skupiny lidí bych sem přiřadil. A tam je umění, abych já rozpoznal toho z té první skupiny, toho akutního, a neudělal tam chybu a správně jsem ho vy�etřil a správně jsem ho poslal. A teď zále�í na tom, kolik těch lidí za den přijde. Pokud by to byli ti chronici, kterým stačí něco změřit a tak, tak jsem schopen zvládnout jich třeba 40 za den jako nic, úplně bez problémů. To kdy� je čtyřicet lidí, tak mám dojem, �e tu máme lehy. Ale pokud jsou v tom nějací takoví akutní, tak by to mohlo být míň (lidí za den, pozn. tazatele).

T: A setkáváte se i s tzv. simulanty? A kolik jich asi je? L: To víte, �e jo. Ale víte, ono to taky kolísá. Ale určitě ka�dý den tu minimálně jeden je.

Stačí mu, �e si tady dvě hodiny posedí v čekárně, občas někoho i pustí a pak mi sem přijde a zkou�í to na mě. Buď to odhalím nebo neodhalím, to se také mů�e stát. Nebo u� ho znám a tak mu bouchnu razítko, �e tady byl a jemu to stačí. Jsou takoví, ale tak to asi bude v�dycky a v�ude.

T: A kdybyste třeba porovnal pacienty za posledních 10 let, jestli se nějak změnili? L: No, určitě, v současné době je tady je�tě jiná skladba nemocí, proto�e jsou otevřené

hranice. Jinak já bych řekl, �e ten pelmel je pořád stejný. Ale zcela jistě u� jsem začal studovat infekční a tropické nemoci, proto�e díky tomu otevřeného cestování se zde objeví něco exotického. A také se mi stalo, co� se bě�ně praktikovi nestane, �e jsem třeba objevil cizinku, která se sem vdala. A já jsem zavětřil, �e tam by to stálo za to, ani� měla potí�e, jen se chtěla zaregistrovat. Já jsem ji nahnal na HIV a potvrdilo se, �e je pozitivní. Teď vidím, �e je dobré, �e jsem na to preventivně myslel, proto�e kdybych na to nemyslel, tak ona by tady po městě a po okolí zcela jistě způsobila časem katastrofu.

T: A mění se třeba nároky pacientů v čase? L: Ta informovanost určité skupiny lidí je vy��í. T: A jaká to je skupina? L: Víte co? Jsou to určitě jako vzdělaněj�í lidé. Jako takoví ti s krumpáčem, ti tolik ne. Tam

je to někdy velký problém, ale někteří mají dneska u� starosti o své zdraví a i ti, kteří si vydělají pár korun navíc, tak jsem přijdou a chtějí něco preventivního. U� vědí, co je to cholesterol, co to je vy��í tlak a zajímá je to. Někdy se i do�adují opakovaně nějakých laboratorních vy�etření nebo rentgenů, ale kdybych já jim vyhověl, tak zase nevyjdu na poji�ťovně. A zcela jistě je daleko vět�í dostupnost ve�kerých vy�etření ne� třeba před 20 – 30 lety. Proto�e dřív jsme tady měli jeden ultrazvuk a gastroskopie se objednávala v Ústí a tady mi to museli v nemocnici schválit, �e tam mů�u někoho objednat. Proto�e nemocnice měla třeba povolená dvě vy�etření za týden. A to jako dneska neplatí. Dneska taky dělá gastroskopii ka�dý třetí doktor v nemocnici. Ultrazvuků, těch mají deset v nemocnici. Je tady CT k dispozici. Prostě vybavení, to je o něčem jiném. I ty

251

vy�etřovací metody jsou daleko víc vepředu. Tam zase je ta druhá stránka mince, �e to nikdo nereguloval a �e kdy� tady nemocnice má něco, tak v určitém okolí není potřeba takový přístroj pořizovat. A to tady nikdo nereguloval a to, myslím, zamávalo s rozpočtem. Proto�e i ty přístroje, ty se dneska nevozí snadno a ty nemocnice si to nakoupí, ani� by jim někdo řekl dost. A pak mají samozřejmě mínusové rozpočty a ty přístroje jsou vyu�ité dvakrát v týdnu. A pak je to pod nějakou dekou, aby se na to neprášilo a po několika letech jsou fyzicky i morálně zastaralé a u� se nedají pou�ívat. A stálo to třeba 10 – 15 miliónů a musí se to vyměnit. To se tady také občas děje. Nemluvím konkrétně, ale tak to je.

T: A kdy� se je�tě vrátím k těm pacientům. Do�adují se i oni od Vás informací, třeba o nemoci nebo zajímají se o mo�nosti léčby?

L: Určitě! T: A chtějí se i sami rozhodovat? Třeba kdy� jim nabídnete třeba tři mo�nosti, jak problém

ře�it, tak oni chtějí se podílet? L: No, nechají si poradit. Chtějí to vysvětlit. To je řada lidí, kteří si dneska přejí, abych jim

vysvětlil to, co já o té nemoci vím a jaké mají mo�nosti. Chtějí to teda nadnést, ale nakonec to stejně nechají na mně. A nebo mě nutí, ať jim poradím, kdo jim poradí víc, proto�e ne v�echno já vím. Je to třeba nějaká zále�itost, která vy�aduje operaci, ale ani já nejsem chopen zodpovědně říci, jestli je nutná nebo ne. A třeba ani nikdo v nemocnici. Ale já jim poradím, �e třeba by bylo dobré nav�tívit pana doktora na neurochirurgii v Ústí, �e ten to operuje a �e ten, kdy� je vy�etří, tak nejlíp posoudí, jestli je ten zákrok vhodný, v jaké rozsahu a kdy.

T: Ale do�adují se vědět víc. L: No, to ano. T: Ale to rozhodnutí, to je�tě jako�nechtěj tu zodpovědnost. L: No, proto�e na to nejsou odborníci. A kdyby se někdo chtěl sám rozhodnout a rozhodne

se �patně, tak já mu to tak vysvětlím, aby pochopil, �e není schopen to dobře posoudit. T: A co třeba souhlas s léčbou. Dávají ho pacienti nebo po�adujete to od nich? L: No, víte. Zcela jistě u ka�dého pacienta ten souhlas proběhne, proto�e mu vysvětlím, co

má za nemoc a co by bylo dobré s tím dělat, jaké máme mo�nosti, jaké jsou interakce léků, proto�e oni nemají jenom jednu nemoc, ale mají těch nemocí víc. Jednu jim najde neurolog, ortoped nebo ko�ař a teď jim určí nějakou léčbu a on kdy� by nav�tívil třeba 3-4 takové odborníky a ka�dý mu nabídne 2-3 léky� a on by měl mít 12-16 léků, třeba. A my u� tady musíme najít, aby se to mezi sebou nepralo. Třeba ortoped mu něco napí�e a on má třeba �aludeční vřed. Já mu to tady musím třeba vysvětlit, �e to nesmí. To se teda občas stane, �e někdo někomu něco doporučí a pro jinou nemoc se to nedá.

T: O to náročněj�í je ta Va�e role. L: Hm, to je, proto�e pak mi to spadne na hlavu. T: Co třeba�.teď to mo�ná zazní hloupě. Ale na Vás jsou jako na praktického lékaře

kladeny vysoké nároky. Člověk sem přijde a neví pořádně, co mu je�. Co třeba vstup nějakých osobních názorů nebo hodnot nebo nějaké předchozí zku�enosti s tím pacientem. Hraje to roli?

L: No, to víte, �e jo, zcela jistě. Někdo přijde nový. Díly počítači �já u� bych to dneska tu práci, ne �e bych nemohl dělat, �lo by to, ale byl by to krok dozadu. S tím počítačem je to jiná práce. Samozřejmě ten počítač, kdy� se koupí, tak je to kus bedýnky a svítivá obrazovka. To není, jako kdy� si člověk koupí rádio a zasune do zástrčky a zmáčkne knoflík a u� to jde. Tady není nic. Tady se musí vzít pacient první a já si ho musím zapsat, napsat adresy, poji�ťovnu, co dělá za práci, pak musím udělat nějaké vy�etření. Pak si o něm musím napsat nějakou anamnézu, jak je to s jeho rodinou a s jeho sourozenci, co prodělal za nemoci. Pokud je pak ten člověk v nemocnici, tak přijde propou�těcí zpráva a zase si to tam dopí�u. Musí se to neustále aktualizovat, ty údaje. A pokud takový člověk ke mně chodí 10-15 let�.teď znám jeho paní, teď občas sem přijdou i s dětmi�tak jim občas zaléčím i ty děti, tak určitě je to daleko lep�í, kdy� mi ten člověk přijde víckrát. Ten vztah se pak navá�e. Vím o něm přeci jen víc a ten počítač mi pořád nabízí, kdy� ho někam po�lu, tak vím, kdy to bylo a jaký byl výsledek.

T: A v takovém tom lidském vztahu? L: Určitě, no já s ním navá�i určitý vztah s tím paciente, kdy� přijde vícekrát. Neříkám, �e to

252

dělá ka�dý nebo �e je to povinnost, ale mě to baví. Ale myslím si, �e to k té práci patří. A pak se mi úplně jinak dělá, proto�e pak si sem ten pacient nepřijde jenom odpočinout nebo pro razítko, aby nemusel do práce. Takové kdybych já měl samé, tak by to byla pěkná práce, to bohu�el není (smích). Problém je ten, �e sem opravdu přijdou lidé�dneska tady třeba takový nikdo nebyl�.ale přijde mi sem paní, která mi sem přijde s čímsi a já nakonec usoudím, �e by to bylo asi na operaci, teď mluvím konkrétně, tu paní pošlu do nemocnice a v nemocnici usoudí, �e ne. Odpoledne ji pustí domů a ona mi se druhý den ráno přijde a je to hor�í, já ji tam po�lu a u� ji odpoledne odoperují. Ale to neříkám, �e mi v�dycky takhle vyjde, ale občas se to i povede (smích). Ono je to jako bumerang, proto�e kdy� to člověk neudělá dobře, tak jako bumerang se to vrátí a majzne mě to po hlavě, proto�e jsem to odbyl. To se nevyplácí, to se musí od začátku z gruntu. To je potřeba podívat se na toho pacienta�to se člověk musí naučit mrknout od ucha k patě. Jak u� jde od dveří, jestli kulhá, jestli jde nakloněný, jakou má barvu, jak dýchá, jaký má výraz ve tváří�to v�echno�. Proto sedím proti dveřím, abych viděl, �e kdy� jde pan Novák, tak u� na něj kouknu, jde jako minule, nejde�to v�echno prostě sleduji…. jak se vejde, jak se posadí, co mi poví za potí�e. A já ho musím, i kdy� řekne, �e ho bolí kyčel, tak já se musím podívat i do krku. Letmo alespoň, proto�e ho mo�ná bolí kyčel, proto�e má angínu. Nebo má oschlé rty, je mu �patně, chodí hodně na malou. A já řeknu: nemáte �ízeň? A on řekne: no, to taky hodně. No ejhle, kouknu do testu a zjistím, �e má vysoký cukr. Čili u� z toho, �e je oschlý, �e má čůravé potí�e�a je to cukrovka nebo něco jiného, ale souvisí to spolu. Tohle je dost důle�ité, aby člověk uměl, podívat se i v tom časovém presu od hlavy k patě.

T: No, to se mi líbí. To jsem tak nějak stačila od Vás vysledovat, �e opravdu se koukáte na osobu, ne na jednu nemoc.

L: Víte, při�el mi sem třeba pacient, to dne�ka si ho pamatuji. U� je chudák po smrti. On sem při�el a řekl, �e u� tři neděle marodí…jezdil jako šofér s osobním vozem. Řekl, �e marodí, �e ho bolí v zádech a při�el, �e se mu to nelep�í. On nevydr�el v tom osobáku sedět, přitom to není tě�ká práce a to nevypadalo, �e se chce ulejvat. Oni mu udělali rentgen páteře, nic tam nebylo. Pak ho poslali na rehabilitaci a tím to skončilo. A já jsem ho tady polo�il a vidím, �e si dává nohu na postel a já říkám: jak se Vám sedá do auta. On říká: no, blbě. Proto�e kdy� tam lezu a chci ven, tak si tu nohu musím vyndat. A tak jsem mu sáhl na hlavu a nahmatal cosi. Říkám: co to tady máte za bouličku. A on říká: nevím, to mi tam vadí při česání. To tam ale dlouho není. A já mu říkám: u� jste to někomu ukazovat? No, já tam ani nevidím, řekl. Ejhle, to byl melanom a ten mohl za v�echno. Bohu�el to nebylo nic platné, �e jsme to tady objevili. Poslal jsem ho s tím do Ústí na ko�ní ten den. Ten den ho tam přijmuli a během dvou dnů ho odoperovali, udělali mu tam nějaké vy�etření. A on měl z toho melanomu metastázu bederní páteře...a během tří měsíců se mu objevily metastázy na mozku. On za mnou při�el někdy v červnu a v říjnu nebo v listopadu na to zemřel. To byla taková rychlá zále�itost.

T: Jak se s tím vyrovnáváte, kdy� někdo zemře. L: To víte, někdy ty lidi člověku přirostou k srdci. Takhle, jsou pouze dva lidé, jejich� smrt

se Vás hluboce dotkne. Tam je to o něčem jiném. Ale kdy� si to přečtete v novinách, to je jako počasí. To člověk prolítne a nic. Pak do toho je�tě patří děti�to musí být něco hrozného. Samozřejmě, �e se mě to dotkne, někdy víc a někdy míň, ale profesionálně se to musí překonat.

T: A jak se vyrovnáváte s nějakou sympatií nebo antipatií vůči pacientům? L: To je také velký problém. Dneska je mo�nost, �e kdy� bych já někomu byl nesympatický,

tak mů�e říct, �e bude chodit jinam. Problém je obrácený. I mně je někdo nesympatický, třeba tím, jak se sna�í to vy�dímat co nejvíc a zneu�ívat zdravotnictví a evidentně sem někteří lidé chodí, �e jsou na pracáku u� deset let a kdy� na ně tlačí, �e u� musejí do práce, tak mi tady kolabují v čekárně. Mám tady takového, ten je mi nesympatický, rád bych se ho zbavil….

T: ..a nemáte mo�nost. L: No, mo�ná by tady ta mo�nost byla. Mohl bych říct: pane Vomáčka, u� sem nechoďte, já

u� Vás nechci jako pacienta. Je�tě jsem to teda neudělal, ale kolikrát jsem se na to nadechoval. Ale sna�ím se s těmi lidmi vyjít.

T: A co třeba stí�nosti?

253

L: Já bych to tedy nerad zakřikl. Já jsem je�tě na sebe stí�nost neza�il nebo se mi nedonesla.

T: Tak�e oficiálně jste taky nic neře�il. L: Ne. �e by si někdo stě�oval, �e jsem něco zanedbal nebo �e jsem byl hrubej, tak to jsem

teda neza�il. A nechtěl bych to za�ít. Sna�ím se to dělat tak, aby k tomu nedošlo. Samozřejmě, konflikt lze vyvolat okam�itě, ale to umění je ho uhasit.

T: A myslíte, �e k těm konfliktům inklinují určité typy lidí? L: Zcela jistě. Určití pacienti jsou velice konfliktní, ale to ne má povinnost, ten konflikt s tím

pacientem nevyvolat. Naučit se to zvládnou a udr�et to v sobě. T: To pro Vás musí být hrozně tě�ké, udr�et to v sobě. L: Jistě, jistě. Svým způsobem si to před pacientem nemů�ete dovolit. Ani to nepatří k té

profesi, abych to ře�il si tady nějakým vyvoláním konfliktu. Ale zcela jistě. Já tady mám třeba pacienta, který kdy� jsem měl dovolenou, tak měl nějaký problém, on nevyčkal a� se vrátím a šel za lékařem, který mě zastupoval. A hned ve dveřích tam vzniknul konflikt. Byla to slovní ta…a nakonec z toho vyplynula stí�nost na komoru, ten člověk ji napsal i na zdravotní poji�ťovnu a poji�ťovna s tím nemá co dělat, ale komora jo. Psal do prezidentské kanceláře. A mě se to sem vrátilo a proto�e já jsem se k tomu také měl vyjádřit, jestli ten pacient měl nárok na nějaké přednostní o�etření nebo neměl. A jestli ho měli hned vzít nebo jestli měl čekat v čekárně. Nakonec to nějak vy�umělo. Já jsem si sem toho pacienta vzal, proto�e sem nechtě, aby ten lékař�.prostě byl přetí�enej. A ten pacient zcela nevhodně tam taky se prosazoval. Tak jsme si nakonec to rozebrali, �e vlastně to nakonec dobře dopadlo.

T: A v čem byla ta příčina, nebylo to v komunikaci? L: Bylo, zcela jistě to bylo v komunikaci. T: Já jsem četla, �e víc ne� polovina těch stí�ností je zapříčiněna tou komunikací. L: Ano, �patnou komunikací. A bylo to oboustranné. Ten doktor to měl zvládnout, ale

prostě ho odbyl tro�ku, toho pacienta. Víte, takhle bych to řekl. Přijde pacient a sedne si do čekárny a čeká, ale přijde jiný a ten okam�itě zabouchá na dveře. Já vykouknu a řeknu čekejte. Nevím, co budu dělat, číst si noviny nebo pít kafe a nechám ho tam půl hodiny sedět. Takový člověk se na�tve, kdy� je to určitý typ, tak tem mi začne bouchat a kopat do dveří a dá si stí�nost. A nebo já mu mů�u říct: chviličku čekejte, máme tady vá�ný případ. A on vidí, �e se tady něco děje a za půl hodinky sestřička vykoukne a řekne: musíte je�tě chvilku čekat, pan doktor �el dát třeba transfúzi nebo infúzi nebo zavolali pana doktora třeba do nemocnice. A ten pacient ví, �e já jsem v takovém kole�ale ve skutečnosti nemusím dělat vůbec nic, mů�u tady le�et. Ale dá se mu tak vysvětlit, �e on po 4 hodinách přijde na řadu, teď jsem to teda přehnal, ale prostě měl pocit, �e to opravdu rychleji ne�lo. Takhle se to dá udělat.

T: Tak�e Vy musíte být napůl psycholog� L: Určitě. Já ho mů�u nechat čekat elegantně, ani� bych mu vyvolal nějakou nevůli z toho.

To zcela jistě. Ale dá se to taky udělat blbě, �e jo. �e on u� po deseti minutách on si podá stí�nost nebo je nějaké jeho nespokojenost.

T: A tyto dovednosti… L: Ty se musí naučit �ivotem. Na to kní�ky nejsou. To se člověk musí naučit. T: A mů�u je�tě rychle, ať pán nečeká�.. Funguje tady na okresní úrovni Sdru�ení

praktických lékařů? L: No, dneska je to tak, �e já jsem, jako tady stojí pivovar ve městě, pekárna, mlékárna,

elektrárna a�. tak já jsem tady taky taková instituce. A uhelným skladům, kdyby tady byly ještě jedny, tak si budou konkurovat. Tak svým způsobem my jsme tady taky tak. Ka�dý sám izolovaný, ale není to určitě dobře.

T: A je tady nějaká konkurence mezi praktikama? L: Asi ne. Tady by bylo je�tě potřeba jednoho a� dva, abychom si tro�ku vydechli. T: A komunikujete navzájem? L: Zcela jistě. Ale mohlo by to být lehce lep�í. Je to způsobené, ne �e bychom neměli chuť,

ale není čas. Ale jinak se máme mo�nost pravidelně scházet. Třeba ka�dou druhou středu v měsíci se koná taková odborná předná�ka, třeba teď mám pozvánku�kde to bude třeba spojené s prezentací nějaké firmy a je tam takové odborné posezení a mů�eme si tam dát večeři nebo kafe. Ale ta účast tam není 100 %, zcela jistě ne. Já

254

bych tam třeba rád �el, ale jsem utahanej. Od 7 hodin večer u� se mi tam nechce. Proto�e dřív to nemá cenu dělat, proto�e to je práce. Vemte si, �e je dneska čtvrt na tři. Od půl sedmé tady jedeme bez přestávky. Vypil jsem sice trochu čaje, neměl jsem vůbec �ádné jídlo. Je�tě nemám pro�lé v�echny propou�těcí zprávy, laboratoře. To v�echno musím prohlédnout, najít ty �patný výsledky. Pokud jsou hodně �patné, tam musím toho pacienta nějakým způsobem dohonit, abychom to ře�ili. Musím to zapsat do počítače, do dokumentace. Pak mám támhle několik komínků nevyřízených – důchody, policii, �ivotní pojistky, úrazové pojistky a dal�í tiskopisy. To v�echno zabere �íleného času. No, a pak mam občas nějakou náv�těvu doma. Občas musím, třeba teď mi při�el dopis od pacienta (hledá dopis).

T: A myslíte si, �e to takhle dělají v�ichni praktičtí lékaři? Mně přijdete takovej výjimečnej. L: No, to ne, to v �ádném případě (hledá dopis). T: A to Vy i odpovídáte, kdy� Vám někdo napí�e? L: No, to je taky problém (na�el dopis a čte – bývalá pacientka, stará, při�la z nemocnice

a chtěla by, aby se na ní přijel podívat, chce odpovědět). To je velký problém. Proto�e ta paní je někde registrovaná, tam se o ní musí starat. Já nemohu nikomu lézt do zelí. Neřku-li, �e nevím, kdy tam mám jet. Já nemám dneska zdaleka hotovo. Jakmile začnu komunikovat, tak se tam okam�itě přivá�u. A u� je to i na mně, kdy� se to nepovede, �e u� jsem o tom věděl. No, a jestli�e tam pojedu a ujmu se toho, �e to začnu vy�etřovat, tak naštvu kolegu, který to tam má…

T: ..kterému vyhovuje, �e má paní v kartotéce. L: Třeba. A mů�e se velice na�tvat. To se jako nedělá. Mně by se taky jako nelíbilo, kdyby

mě sem začal někdo docházet za někým. T: A kdy� budete pátrat, kde je paní registrovaná, tak s tím strávíte tři dny. L: Ne, to já bych ji musel nejdříve zaregistrovat. Proto�e já kdy� jí začnu léčit a psát na ní

nějaké léky, tak mě naskočí spotřeba léků u neregistrovaných pacientů a tam je tak malá rezerva, �e mi to okam�itě naskočí a po roce se mi objeví, �e po roce zaplatím třeba tři tisíce ze svého za to, �e jsem té paní napsal léky, co� je teda nelogické. Tak�e to je teda dilema a já se musím rozmyslet, co s tím dělat dál.

T: Je�tě úplně poslední věc, pane doktore. Úhrady zdravotní péče, to je taková veselá kapitola. Třeba kdybyste měl porovnat ty systémy, kterej tady byl a kterej je teď.

L: Kapitačně výkonový systém je nějakým způsobem ře�ení té situace. Proto�e my jsme taky dřív dělali výkonový systém, ten byl od začátku, kdy� jsem uzavíral před 10 lety smlouvu s poji�ťovnou, tak bylo zcela jasný, �e je blbost. Kdy� jsem to na poji�ťovně řekl, tak na mě koukali jako na troubu, proto�e ten systém je zalo�ený na tom, �e kdy� mi sem přijdete s angínou, tak já Vás vy�etřím a vyká�u si nějaké body a za to dostanu zaplaceno. Mne to jakoby nutí, abych přivřel oko a tu angínu neviděl a čekal jsem, �e Vy pozítří sem přijdete znovu a třeba se zápalem plic. A pak podruhé a dál abyste se chodila, proto�e ka�dá ta náv�těva mi nese peníze. Samozřejmě, ono to takhle nejde dělat, proto�e Vy byste se na�tvala, proto�e takový doktor neléčí a je čím dál hor�í. Za prvé, já místo čtyřiceti lidí denně bych tady měl osmdesát lidí denně, to taky by mě nebavilo. Ono jako se to určitě nějak umravnilo, ale kdo měl míň lidí, tak by si s tím pohodlně vy�il. Také bylo bě�né, �e na chirurgii dali jeden steh a okam�itě si to hnali zítra na kontrolu, to mám mů�u dolo�it, pozítří je�tě třeba na převaz a za týden ten steh vyndávat, to byla narvaná chirurgická ambulance v nemocnici. Proto�e ka�dá náv�těva tam nesla body. A dneska, proto�e to taky takhle nemají, u� to mají nějak pau�álně, tak to neexistuje. Tam dají prostě steh a ven. U� to nechtěj vidět, u� to po�lou sem, tady neschopenku, tady převazy, tady vyndat stehy, u� je to nezajímá. Je to přesně obráceně, přizpůsobují se tomu velice. A dneska je ten systém tak, �e já jsem placený nějakým pau�álem za určité mno�ství pacientů pokud to mno�ství pacientů je vět�í, tak u� nemám plnou úhradu, ale násobí se mi to koeficientem třeba 0,9 nebo je�tě míň. Tak�e čím jako bych měl víc lidí, tak tím je to pro mne hůř placené. Ale na druhou stranu je ten systém dobrý v tom, �e mám cosi jistého. Proto�e já tady mám �íleně jisté, pravidelně se opakující výdaje – nájmy, telefony, poji�tění zdravotní, sociální, daně. Třeba jednom telefony mě tady stojí tisíc a� tisíc pět set měsíčně. K tomu mám mobil, který mě stojí přesně to samé. A musím je�tě dám mobil sestře, která musí se umravnit, má GO kartu za tisíc korun na čtvrt roku, proto�e musíme spolu spolupracovat. A kdy� si

255

sečtete jen telefony, tak to je něco �íleného. A teď mám je�tě telefon doma. Na tom se sice moc netelefonuje, ale děti si na tom třeba jezdí po internetu. Teď musím platit silniční daň na auto, poji�tění na auto, havarijní poji�tění, poji�tění na kráde�, silniční daň. A kdy� to sečtete, tak to je také něco šíleného. Taky musí dostat sestra zaplaceno, musím si tady zaplatit uklízečku, mám tady nájem, elektriku, teplou vodu, topení a teď občas kapou kohoutky, občas musím měnit �aluzie, proto�e mi praskla �ňůrka a to je něco �íleného.

T: Ale máte to tady hezké v té ordinaci. L: Proto�e u� tady několik let pracuji. Já jsem postupně nechal dát nové lino, nechal jsem

si dát nové zabezpečené dveře s ocelovými výstu�ema, aby je nikdo neprokopl, pak jsem si nechal udělat nábytek. Postupně se člověk jako zmáhá, ale nejde to najednou.

T: A myslíte si, �e to má na ty pacienty vliv, kdy� přijdou někam, kde jsou bílé skříňky a starej obrázek ne� kdy� Vy to tady máte útulně?

L: No, určitě to tak má vliv. Ale já nechci, abych tady měl zlaté kliky, to v �ádném případě, ale nejde to najednou. Ty prostory jsou malé. Já bych potřeboval dal�í místnost, ale to znamená dal�ích třeba 6 tisíc navíc a to si taky rozmý�lím. Ale faktem je, �e musím velice zva�ovat, co si sem dokoupím a co ne. Tak jsem si třeba na�etřil na nové EKG za 120 tisíc. A mě vydělá to EKG třeba 300 Kč za měsíc. To je nereálně, aby se to splatilo, nato� aby mi to vydělalo peníze, ale bez něj by to bylo �patné�..

Dále u� nebyl rozhovor nahráván. S lékařem jsme procházeli katalogy s přístroji a s cenami. Ptala jsem se také na vzdělávání, konkrétně na čerpání nových informací z internetu. Lékařem mi bylo sděleno, �e vůle by byla, ale zoufale chybí čas.

256

Rozhovor č. 2 Dne: 2. 10. 2002, 15.00 – 16.45 hod. Tazatel: N. Křečková Lékař: praktický lékař pro zahraniční studenty a zároveň plicní specializace, dříve praktický lékař pro dospělé, �ena, okolo 45 let Místo: Poděbrady

Rozhovor probíhal ve velmi milé a přátelské atmosféře. V čekárně u� nikdo nebyl a po zahájení rozhovoru ode�la také zdravotní sestra. Lékařka byla velmi sympatická a hezky upravená. Byla v bílém oblečení (rolák+�zdravotnické� kalhoty).

Ordinace lékařky je ve prvním patře polikliniky (star�í budova). Budova polikliniky je patrně po rekonstrukci, sídlí téměř v centru města. V přízemí je rentgen, v prvním patře také ko�ní, alergologie??? Poliklinika je klasická: bílé zdi, strohé prostředí, nástěnky s osvětou, na chodbě spousta dveří a u ka�dých dveří pár �idlí. Ordinace lékařky byla vyzdobená pouze obrázky anatomie lidského těla a modely plic.

Lékařka byla k rozhovoru velice ochotná, odmítla však záznam na diktafon („to mi připomíná focení a to já nemám ráda, měla bych pocit, �e musím mluvit spisovně�). Musela jsem si tedy dělat poznámky, co� není ideální a rozhovor to zdr�uje. Lékařka zpočátku odpovídala pouze na mé dotazy, více rozpovídávat se začala a� v průběhu rozhovoru (druhá polovina), kdy patrně zjistila, �e mě problém opravdu zajímá a ztratila počáteční zábrany a mo�ná i strach z účelu rozhovoru. T: Obraz pacienta v očích lékaře, ideální pacient…. L: U nás přetrvává malá zainteresovanost pacientů na svém zdraví, nedbají prevence. T: Vyře�ily by to příplatky? L: Příplatky jsou potřebné a výchovné. Paradoxem je třeba pacient kuřák, který se

do�aduje léků zadarmo. Zdraví je majetek a ne povinnost druhých. T: No, ono je paradoxní, �e lidé si platí nemalé sumy třeba za léčitele, ale u lékaře se

zdráhají. L: Ono stačí postavit se do lékárny. Lidé mají spoustu řečí, kdy� mají na lék doplácet, ale

na druhou stranu si nakupují vitamíny za stokoruny a to jim líto není. Koupí si to, proto�e o tom slyšeli v reklamě.

T: Mají pacienti tendenci čerpat nadbytek péče? L: Vět�inou ano. T: Je takovým lidem něco společného? L: Jsou to různí lidé. Staří se ale více bojí doplatků T: Myslíte si, �e přistupujete ke v�em pacientům stejně? L: Sna�ím se. K pacientům, kteří jsou mými známými tedy přistupuji jinak, ale jinak se

sna�ím přistupovat ke v�em stejně. T: A co sympatie, vnitřní pocity apod. - jak to dává pacientům najevo? L: Sna�ím se, aby mé vnitřní pocity nepoznali. Samozřejmě, �e tyto pocity mám, ale bojuji

s tím. Říkám si, �e teď jsem v práci a oni to na mě nesmi poznat (osobní pocity, pozn. autora).

T: A co říkáte na partnerství lékaře a pacienta, o kterém se teď hodně mluví? L: Není to dobře dělané�odpovědnost z pacienta na lékaře..???? uvádí příklad lékařky

z Vinohrad (dovolila pacientovi s tuberou, aby ho odvezl na dal�í vy�etření jeho známý a on utekl). Pacienti byli zvyklí, �e se někdo o jejich zdraví postará a �e je to zadarmo. Nemají vlastní zodpovědnost. Po revoluci ka�dý získal pocit, �e se nemusí �etřit, v�echno je najednou dostupné, třeba léky. Navíc se za nic nedoplácí. Zodpovědnost za vlastní zdraví není. Třeba předepí�u léky s dlouhodobým u�íváním, ale pacient je přestane brát, kdy� se mu udělá lépe. Nezaplatil si za ně.

T: Mají pacienti zájem o informace o zdraví, prevenci a o svém zdravotním stavu? L: Někteří ano. Pacienti by měli znát svou diagnózu. U nás se často nechá na lékaři, co

pacientovi sdělí. V�e se nechá na lékaři a on má velkou zodpovědnost za v�echno. Lékař u nás nemá zastání. V dobré víře třeba něco udělá a namočí se.

257

T: Ptají se lidé třeba na prevenci? L: Na prevenci se ale pacienti ptají málo. Více s ptají, třeba kdy� mají nemocné dítě. to se

pak ptají, co je to, jak se to léčí a co dělat dál. Ale kdy� se mě lidé na něco ptají, tak jim to ráda řeknu. Vím, �e některým kolegům jdou takové otázky na nervy�

T: A co vztah lékaře a zdravotní poji�ťovny? L: Poji�ťovna má direktivní přístup. Dává limity, třeba na léky. Ale zdravotní poji�ťovna

nemá vůbec �ádnou zodpovědnost. Jakmile lékař překročí limity, tak na to sám doplácí. Brala bych to, kdyby ty limity posuzoval nějaký specialista, ale ne poji�ťovna. Ta administrativa mě při práci hodně zdr�uje. Je toho nesrovnatelně moc.

T: A co říkáte na různé formy úhrady zdravotní péče? L: Kapitační platby tlačí ke zdravým pacientům a to je zlé. T: Co říkáte na to, �e by se měl pacient spolupodílet na rozhodování o léčbě? L: Po pacientech se tak chce víc, ne� mohou. Pacient nemá dost informací na to, aby se

rozhodl. Za rozhodnutí o léčbě by měl nést zodpovědnost lékař. T: A co souhlas s léčbou? L: No, pokud by revers měl lékaře chránit, tak jsem pro. Pacient by měl mít právo se

rozhodnout, jakou cestou jeho léčba půjde. I na alternativní metody by měl mít právo, je to jeho �ivot. Léčitel pacientovi mů�e pomoci například psychicky. Ale je tu velký rozdíl, léčitel nenese zodpovědnost.

T: A co vztahy s poji�ťovnami? L: VZP ví, �e nás �iví a �e bez smlouvy s VZP to pro nás nejde. Je to tedy nerovné jednání

s VZP. Třeba já jsem si udělala zkou�ky na rentgen. Řekla jsem si, �e pro plicní specializaci je to potřeba. Stálo mě to spoustu času a peněz. I pronájem jsem si sehnala. A pak mi VZP řekla, �e se mnou neuzavře smlouvu na rentgen, �e ten jeden tady v Poděbradech stačí. A já vím, �e nestačí. Ale mohla jsem dát to osvědčení akorát tak do šuplíku, bez smlouvy s VZP bych to dělat nemohla. A to jsem lítala po jednáních, i v Praze jsem byla kolikrát…

T: A myslíte si, �e na Vá� vztah s pacienty má vliv i to, jak dlouho se znáte? L: No, určitě, kdy� pacienta neznám, tak v�echno trvá déle. Musím ho vy�etřit, na v�echno

se ptát, co měl za nemoci� T: A co takzvaní simulanti? L: Je jich hodně. Invalidní důchod, to je dneska zlatý důl. Pacient dneska vládne tomu

vztahu, on určuje, jak se to v�echno bude odvíjet. Pacient dneska chce pozitiva, neschopenky. Podvody se stávají i v případech pracovních úrazů. Někdo mi tady mů�e předstírat třeba du�nost. Já ho musím vy�etřovat, strávím s tím spoustu času ne� odhalím, �e to hraje. Proto jsem rad�i, kdy� mi někdo rovnou řekne, �e chce neschopenku. Je to levněj�í. U některých lidí to poznám brzy, ale někdy je to tě�ké. O některých to vím u� dopředu. Je to pak rychlej�í.

T: A co zkušenosti se stí�nostmi pacientů? L: No, já s tím zatím �ádné zku�enosti nemám. Ale myslím, �e tu bude čím dál častěj�í.

Pacienti si stě�ují třeba ze vzteku, �e třeba museli na o�etření čekat. Ke stí�nostem mají sklony konfliktní pacienti. Ve světě je stí�nosti hodně, je to dobrý obor pro právníky. Ten mechanismus, jak si stě�ovat, je pro pacienty jednoduchý – napíše na komoru a ta se tím musí zabývat. Ale pro lékaře taková stí�nost, i neoprávněná, znamená po�kození pověsti. Kdy� je stí�nost neoprávněná, tak se pacientovi nic nestane. Znala jsem jeden případ, kdy jsem také psala posudek, zda ta stí�nost byla oprávněná. Po čtyřech letech se rozhodnutím soudu ukázalo, �e stí�nost byla neoprávněná. Pacient řekl, �e se tedy spletl, ale lékaře to stálo čtyři roky �ivota ve strachu, po�kození pověsti atd.

T: A co třeba čas. Jakou roli hraje ve Va�í práci? L: Musím se ohánět, co si neodpracuji, to nemám. Plná čekárna je stresující! T: Kolik času myslíte, �e by bylo ideální na jednoho pacienta? L: No, ideální by bylo tak 20 minut. Ale ono je to různé, někdo je o�etřen rychle a jiný se tu

hodně zdr�í. Ale problém nevidím ve vztahu s pacienty, ale v té administrativě, ta zdr�uje mnohem víc.

T: A kdybyste měla víc času na pacienty, třeba těch 20 minut, myslíte, �e by ten vztah s pacienty byl jiný?

L: No, ano. Mohla bych podávat daleko víc informací.

258

T: A myslíte si, �e na pacienty působí i prostředí čekárny a ordinace? L: No, to působí určitě. Já jsem se sna�ila to tady v čekárně nějak vyzdobit. Dala jsem sem

obrázky, ale ty mi ukradli, fíkus mi zlomili. Lidé to vybavení ničí. Ale co si myslím, �e je zásadní, je bezbariérový přístup. Posti�ení lidé jsou na tom s přístupem k lékaři mnohem hůř. Je mi úplně trapné, kdy� sem přijdou rodiče s dítětem na vozíku a já vím, �e ho museli přinést do patra. Kdy� o někom na vozíku vím dopředu, �e přijde, dohodnu se na rentgenu a o�etřím ho tam (v přízemí, pozn. autora). Ale je to trapné, zdravotnické zařízení a není zde bezbariérový přístup. A to je budov po rekonstrukci. Prý na to nebyly peníze, na ty výtahy.

T: A co třeba vztahy mezi lékaři navzájem. Jak to vypadá? Je třeba nějaká rivalita nebo konkurence?

L: No, mezi odbornými pracovi�ti určitě. Je to boj o pacienta a boj o finance. Ta nekolegialita mezi lékaři mi vadí. Já bych to nikdy neudělala, �e bych si ře�ila nějaké spory s ostatními lékaři přes pacienta. Nikdy bych před pacientem nehodnotila něčí postup nebo doporučení. Já přece nemohu vědět, proč se daný kolega rozhodl a za jakých okolností a v jakém stádiu nemoci tak učinil. Ale děje se to tady.

T: A co třeba léková politika. Vy�adují pacienti třeba nějaké určité léky? L: Ano, to ano. Pacienti si často nutí léky, o kterých sly�eli třeba od známých. Vliv psychiky

na účinky léků je opravdu velký. Člověk mů�e mít dva léky s naprosto stejným slo�ením a jiným názvem. Přesto o jednom tvrdí, �e mu zabírá a ten druhý ne.

T: A co třeba Va�e dal�í vzdělávání�. L: No, chodím hodně na kurzy. Sna�ím se hodně nav�těvovat ty o první pomoci a o nových

postupech. Kurzy se platí, tak�e si často rozmyslím, zda se mi to vyplatí. T: A kdo ty kurzy pořádá? L: No, třeba nějaká farmaceutická firma nebo lékařská společnost. T: A co časopisy? L: Tam taky hodně čerpám. T: A o těch kurzech se ví, kdy se konají? L: No, o tom se ví, jsou to dostupné informace T: A scházíte se v rámci specializace? L: Ano, máme Sdru�ení středočeských pneumologů. Jednou za měsíc se scházíme,

vyměňujeme si informace o nových postupech, lécích. T: A co ČLK? L: Ta nic nevyře�í. Jednou za rok tam zaplatím příspěvek, ale nemyslím, �e se za mě

komora postaví. Měly by být spí� nějaké profesní organizace. T: A kde vidíte ve vztahu lékaře a pacienta největ�í slabiny? L: No, v té nekolegialitě. Někdo něco utrousí před pacientem a ten se toho hned chytne.

Kdyby se ka�dý dr�el své odbornosti, tak není problém. T: Ten hlavní problém tedy nevidíte v komunikaci? L: Ne, ta není takový problém. Důle�itá je také ochota pochopit lékaře i pacienta, aby

lékaře pochopil. Já myslím, �e své pacienty chápu, sama jsem za�ila v rodině nějaké vá�né nemoci a myslím, �e vím, jak se pacient cítí a co očekává. Myslím, �e lep�í je to na klinice. Mají na ty pacienty čas a hlavně nemají od poji�ťovny �ádné limity.

T: Tak�e ten vztah se zdravotní poji�ťovnou má taky vliv? L: No, ten vztah s pojišťovnou má taky vliv na vztah s pacientem. Kdy� chci třeba napsat

nějaký lék, o kterém vím, �e ho poji�ťovna nepostihuje (neexistují limity pro předepisování, pozn. autora), tak to pacientovi napí�u daleko klidněji, ne� kdy� musím přemý�let a počítat.

Teď při�la na řadu hra s kartičkami. Rozhovor se protáhl, ale lékařka mi nedala najevo, �e ji nějak zdr�uji. Dokonce vyjádřila ochotu vyzkou�et mou hru s faktory (�uka�te, co to tam máte�) (i kdy� jsem ji nechtěla více zdr�ovat a hrát ji celou). Lékařka brala jednu kartičku podruhé a říkala, která má na vztah vliv. U některých nevěděla, co si pod tím má představit, tak jsem jí to musela vysvětlil. O v�ech faktorech řekla, �e mají na lékaře vliv. O některých kartičkách se zajímavě rozpovídala.

259

T: �vysvětlila jsem jí účel kartiček�..ona brala jednu po druhé a mluvila�. L: Pohlaví má vliv, třeba u lidí z arabských zemích, tak tam chtějí �eny pouze lékařky –

�eny. L: Empatie je také důle�itá a jazyková bariéra také. Já jsem praktický lékař pro zahraniční

studenty, kteří se zde učí jazyk. Nevím, čím to je, ale tito zahraniční studenti se daleko víc ptají, chtějí více informací a také více diskutují. Pro mě je to náročné, proto�e musím mluvit anglicky a mám pocit, �e jako lékařka musím mluvit bez chyby. Sna�ím se proto být stručná a říkat jen to nejnutněj�í, ale ono chtějí diskutovat. Také mám častou zkušenost s rozdíly mezi studenty z různých zemí. Třeba lidé z Albánie, ti nemají peníze a tak jim předepisuji léky bez doplatků nebo s malými doplatky. Oni to tak chtějí. Ale třeba někdo z Emirátů, ten kdy� si nepřiplatí, tak má pocit, �e dostal �patný lék. Nedávno jsem trávila čas tím, �e jsem hledala nejdra��í acilpirin, aby ho ten student vůbec u�íval, kdy� to byl lék, který potřeboval. Ale oni třeba přijdou do lékárny a tam zjistí, �e se nedoplácí. Mají pocit, �e to je nějaký �unt a neberou ho. Sice si ho vyzvednou, ale neberou, mají strach, �e je to něco levného a podezřelého.

L: Ale obecně ti cizinci říkají, �e se jim tady ta péče zdá hodně vstřícná. To nemám jednou od těch studentů, ale mám mezi pacienty i bývalé emigranty. Ti jsou třeba překvapeni, �e se na náv�těvu nemusí objednávat. Prostře přijdou jen tak. Ale stejně mi předem volají a ptají se, zda mohou přijít. Kde�to Če�i čekají a mají okolo spoustu řečí, �e musí čekat. Třeba někdo přijede z venkova, jde si nejdřív nakoupit a pak si sem s těma ta�kama sedne. Po chvíli nadává, �e u� mu jede autobus. Ale je to o penězích, lidé si za péči neplatí a tak si jí nevá�í. Ani ta zodpovědnost za vlastní zdraví není taková. Mají pocit, �e to je starost a povinnost někoho jiného, jste tu od toho, abyste mi pomohli, tak se starejte.

L: Myslím, �e jsem empatická, doká�i se vcítit. Znám ty situace nemocných lidí, z vlastní zkušenosti, z osobního �ivota. (Empatii zahrnuje do stylu praxe, pozn. autora).

L: Léčitelé by měli být posti�itelní. L: V�echno má na vztah lékaře a pacienta vliv. Někteří lidé mají zájem se spolupodílet na

léčbě. Zále�í hlavně na IQ a na postoji k �ivotu. L: Délka vztahu má také vliv, u� vím, kdo ke mně chodí zbytečně nebo třeba vím, co kdo

prodělal za nemoci. L: Objednací doby nemám, nedá se to plánovat, jak dlouho tu kdo bude a co bude

potřebovat. L: Technické zázemí pro léčbu – je to problém nasmlouvání výkonů s VZP, ale bez

přístrojů to nejde. L: (prostředí a dostupnost) Také si myslím, �e na nějakých veřejných vývěskách by mělo

být, kde který lékař sídlí, co dělá a kdy má hodiny. Myslím, �e pacient se v tom systému nevyzná. Spousta ordinací je zastrkaných a pacient neví, kam má jít. A hlavně by to v�echno mělo být bezbariérové.

L: Spousta vy�etření je dublovaných. Pacient si je nutí dvakrát. Podruhé by si to měl zaplatit.

L: Velmi mi zále�í na kolegialitě, nikdy si nedělám z pacienta prostředníka. L: Informací mají pacienti dost, pokud o to mají zájem, ale u lékařů není v�dy ochota

pacientovi naslouchat a vysvětlit. L: Stres v práci, to je také důle�ité. Mám se věnovat pacientovi, mám ho léčit, ale musím

dělat pod tlakem poji�ťovny. A to mě nutí pletichařit, a to s medicínou nemá nic společného.

Hodně mluvila o zodpovědnosti, kterou nese lékař.

260

Rozhovor č. 3 Dne: 14. 10. 2002, 17.30 – 19.10 hod. Tazatel: N. Křečková Lékař: praktický lékař pro dospělé, tři vesnické obvody v okrese Litoměřice, mu�, 51 let Místo: Litoměřice

Rozhovor probíhal v restauraci v Litoměřicích. Sice jsem vyjádřila ochotu přijet za lékařem do některého z jeho vesnických obvodů, ale nakonec jsme se domluvili, �e se sejdeme v Litoměřicích po skončení nějaké schůze (myslím, �e Lékařské komory). Lékař na mé dotazy odpovídal ochotně a obsáhle. Přesto�e jsem si myslela, �e ná� rozhovor se vejde do hodiny, seděli jsme hodinu a půl. Získala jsem dojem, �e rozhovor lékaře baví a �e se rád podělí o své zku�enosti nebo dojmy.

Bohu�el jsem rozhovor nenahrávala (prostředí restaurace je k tomu krajně nevhodné), ale dělala jsem si podrobné poznámky.

Celý scénář jsme nestačili probrat, ale myslím, �e tuto nevýhodu převá�í poznatky z vesnického obvodu a velmi pečlivě utříděné lékařovy názory.

Lékař byl velmi sympatický a působil velmi vyrovnaně. Bohu�el se mi nepodařilo poznat prostředí jeho ordinace a vzhled jeho čekárny. T: Jak byste popsal vztah lékaře a pacienta v dne�ní době? L: Dneska se razí názor, �e by měl pacient participovat na léčbě. Je to ale sporné, pacient

je laik. Stejně jako já v autoservisu jsem taky laik. A navíc, v medicíně není nic jasného. Sám jsem se jednou účastnil sporu, kdy jeden lékař tvrdil něco a druhý opak. Nemyslím si, �e je pacient kompetentní k rozhodování o léčbě. V�dy tady bude závislost na lékaři.

T: A jsou tam třeba nějaké rozdíly mezi star�ími a mlad�ími? L: Star�í lidé obecně více důvěřují lékaři, víc mu věří, �e jim nechce ublí�it. Mlad�í jsou

naopak informovaněj�í a samostatněj�í. A také konfliktněj�í. V dne�ní době se objevuje je�tě něco. Je tady skupina lidí, kteří chtějí ve svůj prospěch něco vyu�ít, třeba různé sociální pomoci. Na vsi mám tu výhodu, �e ty lidi víc znám a vidím víc. Také chodím na náv�těvy domů, znám celé rodiny. A ty sociální výhody chtějí víc ti mlad�í. Mám je vytypované, ty kteří to chtějí zneu�ít. Ve městě ten pacient odejde a lékař ho nevidí, ale na té vesnici ho třeba za chvíli vidím, jak jede s traktorem. A přitom v ordinaci pomalu umíral. Na vesnici to je výhoda, ty lidi víc znám. Já ke ka�dému přistupuji tak, �e mu věřím. Někdy to poznám, �e mě chce obelstít, ale někdy taky ne.

T: Co je třeba důvodem nějakých Va�ich konfliktů s pacienty? L: No, často jsou to ty účelové tendence ze sociálních důvodů. Já jsem třeba pro někoho

10 let dobrej a má mě rád. A jedenáctý rok mu odmítnu vystavit nějaký fale�ný potvrzení a jsem ten nejhorší.

T: A kdy� mů�ete srovnávat pacienty v čase. Chtějí třeba teď víc informací? L: Ano, chtějí informace, ale nechtějí se sami rozhodovat. Já si myslím, �e kdy� mají

pacienti práva, měli by mít také povinnosti. Ale věci si nechávají vysvětlit. Jsem zastáncem toho, �e pacient by měl být informován.

T: No, a informujete je? Dáváte jim v�echny po�adované informace? L: Ano, dám jim informace, řeknu jim v�e, třeba vysvětlím nové trendy. Řeknu třeba, �e tam

a tam mají takové a takové výsledky. Ale chci, ať se ten člověk rozhodne sám. T: No, a jak se k tomu lidé staví? L: Někdo to bere, ale někdo je z toho ne�ťastný. T: A není Vám těch ne�ťastných líto? Nerozhodnete aspoň za ně? L: Ne, já neustoupím. Pacient se musí rozhodnout sám. Já mu dám potřebný servis a čas.

Kdy� ho nejsem schopen informovat sám, tak ho po�lu dál, kde to vědí. T: A proč jste tak přísný? L: Na začátku své praxe jsem setkal s nevděkem. Někomu jsem něco poradil, on se tak

rozhodl a pak se to obrátilo proti mně. T: Tak�e jste to tak v�dy nedělal, �e jste nechat rozhodnutí na pacientech.

261

L: Ne, v�dy ne. Dřív nebylo tolik mo�ností jako teď. T: A myslíte, �e jsou na tento přístup pacienti připraveni? L: Ne, to nejsou. Pacienti nejsou připraveni na ten informační boom, který tady nastává.

Stejně jako na to nejsem připraven já. T: A co třeba postavení praktického lékaře v celém systému? Jak to vnímáte? L: Ano, praktik byl v tom systému dříve spí� nějakým administrativním pracovníkem. Na ten

obvod se odcházelo třeba aby se někdo uklidil nebo třeba kvůli penězům, co� jsem udělal já. Ale dneska dělám to, co se nazývá �minutová medicína�. Musím se rychle rozhodnout. Mám třeba �edesát lidí za den a musím se rozhodovat rychle, mám velkou zodpovědnost, je to rizikověj�í. Ale na druhou stranu, na té vesnici je důvěra těch pacientů vy��í. A zvlá�tě u těch star�ích, ti tomu praktikovi věří víc. Ale stejně víc berou to, co jim řeknou v nemocnici. Je to prostě vy��í instance. Někdy je třeba hrozně tě�ké odbourat lék, který pacientovi předepsali v nemocnici. On pak má třeba nějakou komplikaci a hned to na to svede. Prostě je to vy��í kapacita.

T: A je nějaký rozdíl mezi městem a venkovem? L: No, to ano. Ve městě má ka�dý za zády polikliniku, kam mů�e pacienta poslat. Ale já u�

musím zva�ovat, kde to či ono pracovi�tě je, kam se tam člověk dostane, jestli ho mám poslat autobusem nebo mu dát sanitku.

T: A co třeba lidé, myslíte, �e na toho praktika koukají nějak jinak? L: Jak kdo. Star�í věří víc. Nejhor�í je pacient, který ke mně chodí se střední frekvencí

a třeba přijel někde ze světa. Ti jsou nejkonfliktněj�í. Ale kolikrát mají třeba pravdu a já to klidně uznám. U těchto lidí je mnohem tě��í nastolit tu důvěru. Ti, kteří ke mně přijdou vzácně, tak s těmi to jde.

T: A myslíte si, �e se někde v tom systému děje nějaký nezájem o pacienta nebo jeho přehlí�ení?

L: Ano, to se děje. Někdy jsou zdravotníci neochotní, nepozorní, pacienta neinformují nebo se spoléhají na ostatní lékaře.

T: Myslíte si, �e se třeba spoléhají na to, �e jim něco vysvětlí jiný lékař? L: Ano, třeba to. Teď nedávno jsem měl případ, �e jsem měl pacienta, který ke mně při�el

vzácně, ale byl nemocný. Léky mu vyzvedávala �ena. On pak jednou �el do nemocnice a mě se pak na stůl dostaly jeho výsledky. Zjistil jsem, �e má leukémii. Ptal jsem se ho, zda mu v nemocnici řekli, co mu je. On mi řekl, �e mu neřekli vůbec nic. A co teď já s tím? Ony se ty �patné zprávy neříkají dobře a je pohodlněj�í nechat to na někom jiném. Ale správně si ho měl vzít stranou nějaký primář a ten mu to měl vysvětlit.

T: A ta komunikace mezi zdravotníky v systému, jak byste to popsal? Je tam třeba nějaká rivalita?

L: No, tak pro specialistu nejsem rivalem. A mezi praktiky, to asi také není. Mo�ná někde, kde jsou čtyři lékaři vedle sebe, ale na vesnici, to ne. Ale co se stává, to je nekolegialita. Ale řekl bych, �e to je lidský problém, ne medicínský. Je to ve vlastnostech toho člověka, ne v odbornosti.

T: Jak to myslíte nekolegialita. Třeba, �e si někdo přes pacienta něco ře�í? L: Třeba, �e někdo řekne: �který prase Vám to �ilo�. Nebo �e si někdo sám od sebe

zaregistruje pacienta, který patří jinam. Já nikdy nic nehodnotím, a vůbec ne před pacientem. Nikdy nevím, co se dělo, za jakých okolností se ten lékař rozhodovat. Nikdy o nikom neříkám, �e je �patný lékař. Ale kdy� u� mám několikrát negativní zku�enosti s nějakým pracovi�těm, tak pacientovi doporučím nějaké jiné. Doporučím, ne, �e ho odradím a říkám, ať tam nechodí. Řeknu mu své zku�enosti, ale nechám, ať se rozhodne sám. Nenapí�u tedy, ať jde tam a k tomu, ale napí�u jenom, ať jde třeba na oční a nechám to na něm.

T: A kromě té nekolegiality, kde vidíte ve své práci je�tě problémy? L: Nekolegialita není zas takový problém. Já vidím hlavní problém v práci jen jeden. A ten

není mezi zdravotníky, ale politický. Pacientovi se prostě říká, �e má na v�echno nárok, ale mě ten systém říká, �e já mám co nejvíce u�etřit. Poji�ťovna by měla k pacientům mít takový vztah poji�ťovna – klient. Systém teď toti� říká pacientovi, ať si vybere co chce, �e on to dostane, ale oni to nezaplatí poskytovateli. Ti revizní lékaři poji�ťovny jdou po statistice, po administrativě, ale ne po jednotlivých konkrétních případech. Tak�e já třeba dostanu limit a oni mi zpětně řeknou, zda jsem se tam ve�el. A já se pak musím

262

dohadovat s babkou třeba o mastičku, jestli se do těch limitů vejdu. Za málo peněz po nás chtějí světovou medicínu. V�em je to tady sice jasný, ale nic se s tím neděje. Za socialismu jsem se sna�il v chudých podmínkách dělat tu nejlep�í medicínu. Vyu�íval jsem třeba i svých osobních kontaktů, abych pro ty lidi něco získal. Teď je v�echno dostupné, ale ty lidi nezajímá, jestli jsou na to peníze. Já je ale chápu.

T: A co třeba jednotlivé systému úhrad? Jak byste je zhodnotil, třeba jejich klady a zápory? L: Třeba dříve, kdy� bylo to bodové ohodnocení. Tak kdy� jsem byl nemocný nebo jsem

měl dovolenou, tak jsem nevydělal nic. Nebyly výkony, byl nulový příjem. Sestra, třeba i kdy� byla v ordinaci, tak ta výkony nedělala. Tak�e pro mě bylo vlastně jednodu��í jí říct, aby �la taky domů, �e u�etříme za energie a za topení. Ty kapitace, to je pro mě taková finanční jistota. Nevýhodou třeba je, �e jsem na malých vesnicích. Tam ti lidé vymírají. Mladí koukají, jak by ode�li a lufťáci ke mně nechodí, ti si jezdí za svým doktorem do města. Tak�e i kdy� se platby zvý�í, tak mě ti lidé ubudou a jsem na tom pořád stejně. Já mám třeba i del�í ordinaci ne� ve městě. Já třeba kdy� někde sem, tak koukám, do kolika tam ti praktici mají. A oni třeba u� ve 12.00 končí. Já mám vesnický obvod a mám tam víc starších lidí. Peníze si tedy musím nahnat za ty výkony, které jsou mimo kapitaci.

T: A třeba nějaké nevýhody toho bodového systému�.? L: Je to honička za body, je to nejistota a je to nepřehledné pro poji�ťovnu. Ta kapitace je

asi lep�í, je to stabilizace příjmu. T: A ta administrativa, to Vás nezdr�uje? L: Ne, nepřijde mi to. Vím, �e je to nutný a v práci mi to nepřeká�í. Důkladné vedení je

i v mém zájmu. T: A co třeba konflikty s pacienty? L: Já mám tedy jenom tu jednu zkušenost, kdy jsem byl jako jeden z mnoha v případu, kdy

došlo k úmrtí. Toho pacienta jsem viděl jednou. Jinak zku�enost nemám. Ale řekl bych, �e konflikty jsou doménou určitého typu lidí. Souvisí to s určitými povahovými vlastnostmi nebo s diagnózami.

T: Jaké jsou to diagnózy? L: No, nějaké psychiatrické nemoci. Jsou to také neurotici nebo lidé s hysterií. Ono toti�

mojí nevýhodou je, �e já se pacienta zbavit nemů�u, ale on mů�e odejít jinam. T: A naznačil jste třeba někdy pacientovi, �e bude lep�í odejít? L: Několikrát jsem pacientovi řekl, ať jde jinam, �e nám to nebude fungovat. Já toti� nemám

rád podrazy a konflikty si dlouho pamatuji. Jednou jsem takového pacienta, co mě chtěl podvést, měl. Řekl jsem mu, jestli si nechce najít jiného lékaře, �e nám to nebude fungovat. On se mi hned po tom omluvil a řekl, �e u mě chce zůstat. Chodí ke mně dál, ale já si na jeho jednání v minulosti pořád pamatuji. Já mám dokonce rad�i, kdy� mi pacient řekne rovnou, �e chce zůstat týden doma, ne� kdy� něco hraje. Je to levněj�í a �etří to čas.

T: Kdy� jste narazil na problematiku času, jak jste na tom Vy? Pracujete pod tlakem? L: Já přejí�dím mezi třemi místy a to mi vadí. Někdo to třeba ře�í tak, �e si pacienty

objednává, ale já nemohu. Na vesnici přijede autobus z okolí a mně se to nahrne do ordinace. Čas pro mě není hlavním problémem. Jsem plně vytí�en, to ano. Nechápu, jak někdo z kolegů mů�e končit ve 12.00. Někdy jsem třeba na�tvaný, proto�e kolikrát se stane, �e mám do 15.00 a 10 minut před koncem někdo přijde do ordinace a já přitom o tom člověku vím, �e je celý den doma a mohl přijít ráno. To se na vesnici ví.

T: A kdy� vezmete jenom ten vztah pacienta a lékaře, v čem vidíte jeho největ�í problémy? L: Kdy� odmyslím osobní vlastnosti lékaře a pacienta jako konkrétních osob, tak bych

neřekl, �e je to hlavní problém, byla-li by jasná pravidla toho vztahu. Je-li ale d�ungle (ekonomická, právní), tak je to �patné. Podle mne by nemělo docházet k tomu, �e se dohaduji s revizním lékařem poji�ťovny, co jsem v tom kterém případě měl udělat. Rámec vztahu lékaře a pacienta dělá celý zdravotnický systém. Mě pacienti nevadí a on mě potřebuje. Ale lidé netu�í, jak je ta péče limitovaná a vy�adují, aby �ádný limit nebyl.

T: A myslíte si, �e si u nás lidé vá�í zdraví, �e ho berou jako svůj majetek? L: Lidé si zdraví nevá�í, neberou vlastní zodpovědnost, nemají zájem. Z vlastní zkušenosti

dokonce vím, �e se lidé chorobami chlubí. Sedí v čekárně a trumfují se, co kdo má. Pak ke mně někdo přijde do ordinace a ptá se, jestli ten a ten tu nemoc opravdu má, �e to od něho sly�el v čekárně. Neřekl bych, �e je to něco, co by lidé o sobě měli vědět a co jim

263

měl o druhých sdělovat. Někde jsem četl, �e v Číně se lidé za choroby spí�e stydí. Ale u nás je to naopak. Tedy to o té Číně jsem jen četl, nevím, zda to je pravda. Ale i z vlastní zku�enosti musím říct, �e se lidé s nemocemi chlubí. Také jsem někdy pacientem a slyším to.

T: A co si myslíte o gatekeepingu. Myslíte si, �e by lidé měli mít pro náv�těvy specialisty doporučení praktika nebo �e by mohli volně chodit kam chtějí?

L: Nějaká regulace by být měla. Já kolikrát netu�ím, kam pacient �el. Ten mi to buď chce zatajit nebo mi to jen zapomněl říct. Já bych jako praktik měl být takovým souhrnem zdravotní dokumentace. Někdy třeba ani netu�ím, na co se kdo je�tě léčí. Ale je to dvousečné, zda by to mělo být regulované. Osobně si myslím, �e kdy� jde někdo v krátkém čase na dvě stejná vy�etření, tak by si to druhém měl zaplatit.

T: A myslíte si, �e u nás pacienti čerpají péči nadměrně? L: No, to ano. T: A myslíte si, �e by to usměrnily spoluplatby? L: Já myslím, �e spoluplatby by usměrnily jenom někoho. No, asi by to pomohlo, ale nevím,

jak by se to mělo v praxi realizovat. T: A co třeba komora nebo Sdru�ení praktických lékařů. Cítíte se být nějak za�títěn těmito

organizacemi? L: Jako jednotlivec mám minimální �ance, ale takové organizace jsou u� třeba schopné

něco vybojovat. Jde třeba také o přísun informací z nějakého centra. Čím vět�í je organizace, tím vět�í má mo�nosti. Problém komory je v tom, �e nejsme jednolití jako třeba stomatologové. V komoře jsou zastoupeni v�ichni – státní lékaři, privátní lékaři, zaměstnanci. Já jsem vlastně také takový zaměstnanec poji�ťovny. A tím, jak jsou tam v�ichni, tak se v�dycky něco děje na úkor někoho jiného. Kdy� někde přidám, tak to musím vzít jinde. Optimální by podle mne bylo, kdyby to členství nebylo povinné, ale ka�dý aby sám chtěl být členem. Ka�dý toti� spí�e bere, ne� dává. Například v nemocnicích, tam lékaři vidí jen členské příspěvky, ale efekt nevidí.

T: A co Sdru�ení praktických lékařů? L: To slu�ně hájí zájmy praktických lékařů a logicky se dostává do konfliktu s komorou. T: A máte třeba prostor pro své vlastní vzdělávání? L: Ano, na to prostor je. Jsou různé časopisy, knihy, internet, �kolení nebo semináře. Mám

na to tedy trochu málo času, ale mo�nosti jsou. Vzdělávání je dostupné. Bývá to často jen otázka cestovného.

T: A myslíte si, �e jsou budoucí lékaři dobře připraveni na kontakt s pacienty? L: To se musí naučit. Komunikační vstřícnost se musí získat v praxi, u praktika to platí

zvlá�ť. Já se učím celou tu dobu. Třeba jenom poznat ten můj vesnický obvod mi trvalo 10 let. Já toti� musím proniknout do těch struktur. Kdo s kým, proč, jak dlouho apod. a co se týče těch medicínských znalostí, tak největ�ím suverénem jsem byl rok po �kole. Dodnes vzpomínám na slova mého tehdej�ího nadřízeného, který mi říkal, �e jak jde čas tak si je čím dál méně jistý i chřipkou. Ta diagnostická nejistota je vět�í ne� dřív, roste s věkem. Čím víc znalostí člověk má, tím je ta jistota men�í. Já znám pacienty a jejich očekávání. Sám jsem někdy pacientem. Také jsem zjistil, �e kdy� ostatní vědí, �e já jsem lékař, tak ke mně přistupují jinak. V �ivotě jsem si uvědomil, �e lidé mají důvod být na zdravotníky na�tvaní, být nespokojení. Tyto důvody jsou jak objektivní, tak i v chování zdravotníků. Spousta stí�ností toti� je na základě �patných interpersonálních vztahů. Já si v�dycky říkám, kdy� jsem sám pacientem, proč jsou ti zdravotníci na�tvaní. Je to povahou? Nebo jsou unavení, na�tvaní kvůli něčemu v systému? Já to v�dycky říkám takhle: u nás jsou vstupy socialistické, ale výstupy se po nás chtějí kapitalistické.

Rozhovor proběhl v naprosté pohodě. Proto�e se rozhovor protáhl (několikrát jsem vytahovala ji� uklizený blok), lékař nestihl dal�í schůzku. Vypadalo to ale, �e mu to nějak hodně nevadí. Měla jsem jako v přede�lých případech pocit, �e je lékař rád, �e se o nějakých věcech mohl rozpovídat. Tento lékař hodně mluvil o systému a o podmínkách, který lékařům připravuje (nahrál mi na střední úroveň). Vztah s pacienty vůbec nebral jako problém, ale hodně zdůraznoval rozpor mezi tím, co se pacientům slibuje a co se jim mů�e poskytnout.

264

Rozhovor č. 4

Dne: 21. 10. 2002, 16.00 – 16.45 hod. Tazatel: N. Křečková Lékař: praktický lékař pro dospělé, městský sídli�tní obvod, �ena, 55 let Místo: Litoměřice

Rozhovor probíhal v ordinaci lékařky v průběhu odpoledních ordinačních hodin (měla do 17.00). Kdy� jsem při�la, v čekárně nikdo nebyl. Kdy� jsem odcházela, byli tam 3 lidé.

Nejdříve byly zmatky kvůli diktafonu, lékařka u� souhlasila, ale nakonec řekla, ať ho schovám. Lékařka na mé dotazy odpovídala stručně, tak�e jsem v�echna daná témata vyčerpala poměrně brzy. O něčem se rozpovídala (ale spí� opakovala danou věc několikrát), na něco dopovídala jednoslovně. Často odpovídala dost neurčitě (�jak kdo�, �to je různé�). Dost často ve svých úvahách zabloudila k nezájmu pacientů o zdraví a k tě�ké době.

Lékařka byla velmi kritická ke specialistům a k nemocnicím. Svůj obvod charakterizovala jako sídli�tní, kam chodí sociálně slab�í lidé. Jak sama později sdělila, mezi jejími pacienty je mnoho mladých lidí (co� jí znemo�ňovalo objektivně hovořit o některých věcech – a to sama přiznala).

Lékařka na mě působila zpočátku chladně a měla jsem pocit, �e si myslí, �e kdy� nejsem zdravotník, nemohu nic z toho, co mi říká, pochopit.

Lékařčina ordinace byla zařízena průměrně, to znamená v bílé barvě bez dekorací. Zdálo se mi, �e prostředí ordinace ji� hodně dlouho nedoznalo nějakých změn a tyto se v dohlednu ani nechystají. Čekárna byla také nevýrazná, ko�enková křesla, stůl a pár �idlí. Na nástěnce viselo upozornění o změnách ve fungování LSSP a několik letáků nabízejících sportovní vy�ití (předev�ím cvičení pro �eny). Na stejné chodbě ordinuje je�tě jedna praktická lékařka (sousední dveře, společná čekárna) a jeden praktický lékař (v jeho čekárně byla spousta lidí). Dovnitř mne vpustila sestra. Byla slu�ná a poměrně sympatická.

T: Ted se hodně mluví o autonomii pacientů. Co si o tom myslíte vy? L: No, určitě to je správné. Je to jejich tělo, jejich zdraví. Ale u nás to nefunguje. T: Jak to myslíte? Jako �e ta zodpovědnost za vlastní zdraví tady není? L: U praktického lékaře si lidé ře�í i jiné problémy ne� zdraví. Hodně je těch, kteří chtějí

neschopenku a pak mi l�ou. T: A narůstá to nějak? L: No, to narůstá, zkou�í to ně mě často. Jsou třeba nezaměstnaní nebo mají problémy v rodině

a pak to chtějí ře�it tou neschopností. Já třeba vím, �e l�ou, ale kdy� mi tady vykládají nějaké příznaky, tak je musím vy�etřit. Lidé si dneska myslí, �e ten lékař za ně vyře�í v�echno, �e se o ně postará. Někdy jim to dokonce poradí i na úřadech, ať si jdou pro neschopenku. Oni si dneska mohou chodit kam chtějí, třeba ke specialistům. Dřív to tak nebylo, těch pár, kteří něco zneu�ívali, jsme měli vytypovaných, u� jsme to o nich věděli. Třeba sestra mi na kartu napsala vykřičník. Ale dneska se k tomu uchylují i lidé, kteří by to nikdy předtím neudělali, taková je zlá doba.

T: A vy ty lidi nějak rozpoznáte? L: Za ty roky u� je rozpoznám. Znám ty lidi dlouho. Ale přesto je v�dycky pro jistotu musím vy�etřit.

Ale zhoršuje se to, ti simulanti. Ta doba je k tomu tlačí. T: A kdy� jste narazila na to, �e dneska si mohou lidé chodit ke specialistům podle vlastního uvá�ení,

myslíte si, �e je to tak správné? L: Ne, dřív to tak nebylo. My jsme ty pacienty těm specialistům protřídili. Neříkám, �e jsme se

nespletli. Mělo by to být zpátky zavedeno. On toho specialistu ten člověk nezajímá, on ho vidí jednou, ale on ty lidi potřebuje, honí body.

T: A co třeba spolupráce mezi praktiky a specialisty. Jaká je? L: Ona není. Specialista ty lidi potřebuje, aby měl hodně peněz. Ale zodpovědnost tu nemá. Stejně

nic nerozhodne a do zprávy napí�e, �e v�e nechá na zvá�ení praktického lékaře. Třeba i zlomenou ruku, jestli dáme neschopenku, kdy� je to dělník a má zlomenou ruku.

T: No, a tu příčinu vidíte v tom jejich ohodnocení? V těch bodech?

265

L: Ty body, to je hrůza. Tlačí je to, aby lidi měli hodně péče, aby si vydělali. I my jsme k tomu sklouzli, kdy� jsme měli body. Ty body byly stra�né, není čas na lidi, jen pořád pí�ete výkony, děláte administrativu.

T: Tak�e jsou podle Vás ty kapitace lep�í. L: Ano, ta administrativa je jednoduchá a já má čas na lidi. Ale na druhou stranu, co jsme to za

podnikatele, při těch kapitacích. Já jsem tedy v pohodě, já mám mladý obvod. U mě nehrozí nějaké ty limity za léky nebo tak. Ale třeba kdy� má vedle paní doktorka dovolenou a já za ní zaskakuju. Ne, �e by po nás ti její pacienti chtějí zázraky, ale třeba léky napsat nebo nějaký akutní případ přijde. Ale třeba víc těch star�ích, kteří chtějí léky. No, a já si řeknu, proč jim je nenapsat, ona by jim to taky nepsala. No, a pak mi přijde z poji�ťovny, �e mám zaplatit třeba pět tisíc. Některý léky prostě nemů�eme tolik psát, proto�e se do nevejdeme do těch limitů. Oni to snad srovnávají i s celostátním průměrem. A proč já mám pak doplácet na něčí dovolenou? Já o tom tedy přemý�let nemusím, mám mladý obvod, ale vím, �e ti ostatní o tom přemý�let musí, co napí�ou, aby se ve�li do limitů. Já bych k tomu taky sklouzla, to klidně přiznám. Ty limity jsou blbost. Poji�ťovna tím pacientům �kodí a zbytečně buzeruje lékaře. v�dyť ty úředníci tomu nerozumí.

T: A co třeba čas. Zmínila jste, �e při bodovém ohodnocení nebyl na pacienty kvůli administrativě čas. A jak je to nyní. Máte dost času na své pacienty nebo byste uvítala, kdyby to bylo víc?

L: No, já musím říct, �e já nejsem přetí�ená. T: Máte objednací systém? L: Ne, to nejde. Chodí sem lidé akutní, tě�ko by se objednávali dopředu, ale musím dělat rychle. On

je také rozdíl mezi létem a zimou. V zimě děláme jednou tolik pacientů za den. Ale někdy mám pocit, �e tady tu medicínu ani nepotřebuji, lidé si sem chodí hlavně popovídat. Kdy� jim něco jde, jdou ke specialistovi, aby se u�ivil. Nebo je�tě na něco si lidé zvykli, hlavně ve městě. Kdy� jim něco je, jdou rovnou do nemocnice a pak sem přijdou s papírem, �e tam byli a �e já mám postupovat dál, �e se mám sama rozhodnout. Ani se ti specialisté o pacienta moc nezajímají. Opravdu mám někdy pocit, �e medicínu dělat nemusím.

T: A přistupujete ke v�em pacientům stejně? L: No, to nejde, musí být individuální přístup. Kdo to neumí, nemů�e dělat na obvodě. T: A kde jste se to naučila? L: No, za těch 25 let praxe. T: A co informovanost pacientů. chtějí po Vás vůbec nějaké informace? L: Jak kdo. V�eobecně se ale lidé ke svému zdraví chovají hůř, mají jiné starosti. Lidé na sebe

kašlou a v nemocnici na ně také ka�lou. Já to mám ale specifický, já mám panelákový obvod, to jsou takoví spí�e sociálně slab�í.

T: Tak�e se o informace o zdravotním stavu nezajímají? L: Jak kdo. T: No, a jsou tam nějaké typy lidí, kteří ano a kteří ne? L: No, tak třeba lidé, kteří jsou hodně zaměstnaní a nechtějí marodit, aby nechyběli v práci, tak ti

ano. Ale tito lidé sem třeba přijdou, a� kdy� mají smrt na jazyku a na neschopence být nechtějí. Já to nikomu nutit nemohu.

T: A co třeba souhlas s léčbou. L: No, já nevím, co tím myslíte. Souhlas s léčbou, jako �e by třeba pacient něco rozhodl? V�dyť on

tomu nerozumí. Není na to připraven. T: No, �e Vy byste mu třeba prezentovala několik mo�ností léčby, on by se rozhodl pro nějakou

z nich a pak by řekl, zda s tím léčením souhlasí. L: Moji pacienti dají na mne. Je jim to jedno, nerozumí tomu. Někdy se vyskytne případ, �e třeba

řekne, �e o něčem sly�el. Ale to jsou pouze výjimky. Nechávají to na mně. Je to individuální, ale ti sociálně slab�í nespolupracují.

T: A co osobní pocity? přeci jen je ten vztah lékaře a pacienta předev�ím vztahem dvou osob. L: No, je to někdy náročné, ale člověka to zocelí, ne otupí, ale zocelí. Chodí sem hodně různých lidí. T: A pociťujete někdy sympatii nebo antipatii? L: No, ano, ale nedám to na sobě znát. Já se v�dy sna�ím v�ít do toho člověka, proč tak reaguje,

proč je třeba na�tvaný nebo proč na mě křičí. Ale moc se mi to nestává. T: A máte nějaké zku�enosti se stí�nostmi pacientů? L: Ne, nemám. Tedy z dnešní doby ne. Ale za komančů se mi třeba stalo, �e mi zavolal ředitel

OÚNZu a říkal, �e si někdo stě�oval, jak jsem se chovala. Ale to byla jiná doba, někdo měl

266

postavení a myslel si, �e si mů�e dovolit v�echno. Ale �e bych třeba musela před nějakou komisi nebo to někde vysvětlovat, tak to ne.

T: A myslíte si, �e je ten mechanismus pro stí�nosti pro pacienty slo�itý? L: Já si hlavně myslím, �e stě�ovat si je v dne�ní době zbytečné. Lidé nemají nikde odvolání,

k ničemu jim to není. T: A myslíte si, �e by se za Vás komora třeba postavila, kdyby bylo třeba? L: Nevím, nemám tu zku�enost, ale myslím, �e by mě snad podr�ela. T: A máte pocit, �e máte dostatek prostoru pro své dal�í vzdělávání? L: Ano, to mám. Kurzů je přehr�el. Ale já mám někdy spí� pocit, �e to nepotřebuji. Já musím s lidmi

hlavně vyjít. T: A myslíte si, �e jsou medici dobře připravováni na ten kontakt s pacientem? L: No, kdy� já jsem studovala, tak �lo hlavně o ty odborné znalosti, kterých je hodně. Myslím, �e

dnes je to stejné. Na lidskou stránku na medicíně není čas. Ale ono se to stejně nedá naučit. Hlavně zále�í na povaze lékaře, hlavně u praktického lékaře. po lidské stránce jsou na tom praktici nejlépe. Vědí, �e se ten člověk někdy v budoucnu vrátí. Nemů�eme jen tak ujet, musíme myslet na ten vztah v budoucnosti. Máme za toho člověka dlouhodobou zodpovědnost. Specialisté se této zodpovědnosti zbavují, ale praktik za ty lidi zodpovídá, musí myslet dopředu, je zpětnou vazbou pacienta a nemů�e na něj být zlý.

T: A myslíte si, �e Vám ve vztahu s pacienty pomáhá to, jak dlouho je znáte? L: Ne, to si nemyslím, zále�í na člověku. Někoho vidím poprvé a vím, �e je to dobrý člověk. O někom

vím, �e byl třeba v minulosti nepříjemný. T: A co třeba léková politika? Setkáváte se s tím, �e pacienti po�adují přímo nějaký lék, o kterém

slyšeli? L: Já to zase tak neznám, proto�e mám hodně mladých lidí, kteří chtějí hlavně léky bez doplatku. Ale

říkají to dealeři, �e lidé jsou ovlivněni reklamou. Mně se někdy stane třeba u star�ích lidí, �e něco slyšela od sousedky.

T: A kdy� jste mluvila o těch doplatcích. Myslíte si, �e by si lidé měli za péči připlácet? L: Ano, to měli, ale mělo se to zavést hned v minulosti. To je důle�itý faktor pro vztah lékaře

a pacienta. T: Jak to myslíte? L: Lidé by více o zdraví přemý�leli, kdyby si dopláceli. T: A co třeba mo�nost volby lékaře, hraje to v dne�ní době nějakou roli? L: No, třeba kdy� někdo chce neschopenku a nedostane ji tady, tak jde jinam. Nebo někdo, kdo ví,

�e do něj hodně vidím, tak ode mne odejde pryč. Já jsem to několikrát i řekla, �e si mohou vybrat jiného lékaře.

T: A co udělali? L: Někdo �el pryč a někdo zůstal. T: A myslíte si, �e na pacienty působí také prostředí ordinace a čekárny. Třeba jak je to daleko, jak je

to vyzdobené. L: Čekárna určitě ne. Lidé jsou na to prostředí zvyklí, chodí sem dlouho. Mladí si lékaře vybírají a to

je dobré, ale staří chodí kam jsou zvyklí. T: A kdy� si mohli lidé sami lékaře vybrat, nastal nějaký velký pohyb pacientů? L: Ne, to nebyl. T: A co vztah praktiků navzájem, jak byste ho popsala? L: Proti poměrům v nemocnici jsme zlatí. My se toti� moc nepotřebujeme. Funguje někdy takové to

přetahování o pacienty, ale my u� víme, kteří lékaři jsou toho schopní. Ale pacient má právo jít jinam. Někteří lékaři to doká�í pacientům vnutit.

T: A děje se to často? L: Ne, výjimečně. Ti pomlouvači jsou označení, ví se o nich. Ale lidé neřeknou, �e Vás některý

kolega pomlouvá, to se dozvíte třeba od sestry na pohotovosti.

Rozhovor proběhl v pohodě. Neptala jsem se sice na hlavní problém vztahu, ale lékařka by podle mého názoru řekla, �e je to doba, která nutí lidi, aby ře�ili existenční otázky a oni pak nemají pomyšlení starat se o vlastní zdraví.

267

Rozhovor č. 5

Dne: 12. 11. 2002, 8.55 – 9.15 hod. Tazatel: N. Křečková Lékař: praktický lékař pro dospělé, městský obvod+závodní lékař v průmyslovém podniku, �ena, 50 let Místo: Lovosice

Rozhovor probíhal v ordinaci lékařky po skončení dopoledních ordinačních hodin (měla do 9.00). Kdy� jsem při�la, v čekárně byla jedna paní a ta se bavila se setrou. Sestra mě vyzvala ke vstupu a ptala se, co potřebuji. Kdy� jsem jí v�e vysvětlila, uvedla mě k lékařce.

Ji� z předchozího telefonického rozhovoru jsem věděla, �e mi lékařka mů�e věnovat maximálně 15 minut. Z tohoto důvodu jsem při�la trochu dřív a získala tím 5 minut. Ihned po mém dotazu na pou�ití diktafonu lékařka odmítla. Lékařka na mé dotazy odpovídala stručně, ale v �ádném případě stroze nebo su�e.

Lékařka byla vyrovnaná a na nic si moc nestě�ovala. Lékařka na mě působila vřele a přistupovala ke mně jako k odborníkovi z oboru

veřejné politiky.

Lékařčina ordinace byla zařízena oproti bě�nému standardu tmavě hnědým nábytkem, jeho� stáří bych odhadla na 10 – 15 let. Na stěnách visely obrázky lidského těla. Místnost sestry, která byla jako předpokoj vstupu do ordinace byla zařízena zcela bě�ně a řekla bych, �e ji� hodně dlouho stejně. Budova, ve které je ordinace, je stará a chodby působí velmi ponuře. Spolu s ordinací (nestátní zdravotnické zařízení) v budově sídlí krejčovství a několik dal�ích firem. Jiný lékař tam ordinaci nemá.

T: Ted se hodně mluví o autonomii pacientů. Co si o tom myslíte vy? L: No, já se sna�ím k pacientům přistupovat partnersky. Sna�ím se jich ptát na souhlas s léčbou.

Nebo kdy� jim třeba předepí�i nějaké tabletky, tak jim vysvětlím, na co jsou. U injekcí se v�dy ptám, jestli je pacienti chtějí. Někdo se třeba bojí, tak ho nenutím. Kdy� je to opravdu nutné, tak si to člověk nechá píchnout. Kdy� třeba nějaký lék nechce, tak mu domluvím, ale nikoho do ničeho nenutím. Ka�dý se musí rozhodnout sám. Nebo třeba kdy� má jít někdo do nemocnice, tak se musí rozhodnout sám, já mu to mů�u jenom vysvětlit. Ale ten člověk musí souhlasit.

T: A v�dycky jste k těm pacientům takto přistupovala? L: V�dycky ne. Dřív jsme se na nějaké souhlasy neptali. Tedy na nemocnice v�dycky, ale na injekce

nebo léky, to ne. T: A co Vás přimělo ke změně stylu? L: Asi tlak té doby. Hodně se o tom teď mluví. Ten zlom nastal někdy po revoluci. T: A jak se na to tváří pacienti, kdy� jim dáváte takový prostor? L: Neprotestují. Ale zdá se mi, �e se mnou spolupracují pořád stejně. T: A nabízíte svým pacientům několik mo�ností léčby? L: No, ono toho u praktického lékaře moc na nějaké mo�nosti není. T: A co třeba spolupráce se specialisty? L: My se tady v Lovosicích známe a moc dobře spolu spolupracujeme. Pí�ou mi i zprávy. V�dy se

nějak domluvíme. Zrovna nedávno mi jeden specialista volal, chtěl něco vysvětlit. Já musím zaklepat, �e tady se v�emi vycházím, i s lékaři v nemocnici.

T: A co třeba vztahy praktiků navzájem? L: O tom bych se nerada zmiňovala. Nějaké problémy u� jsem za�ila. T: A vztahy s poji�ťovnou? L: I tam se známe osobně. Kdy� je potřeba něco objasnit nebo vysvětlit, tak se domluvíme. Ty

osobní kontakty dělají hrozně moc. T: A co si myslíte o úhradách zdravotní péče? L: Ty kapitace, co jsou teď, jsou mnohem lep�í. �etří to hodně času. Dřív jsme se sestrou musely

je�tě tak hodinu a půl sedět u počítače a naťukat v�echny ty výkony. Je to teď opravdu velká

268

úspora času. T: No a co třeba ty limity, které poji�ťovna zpětně stanovuje? L: Beru to jako vývoj doby, jako součást práce. Poji�ťovna mi nedělá problémy. A kdy� holt něco

překročím, tak musím zaplatit pokutu. Jindy zase dostanu třeba nějaké bonusy. Ono se to vyrovná.

T: A co vidíte jako problém v práci praktického lékaře? L: Já nějaké problémy nevidím. Beru to tak, jak to je. T: Není opravdu nic, co by Vám vadilo? Třeba jak se Vám pracuje v podmínkách vytvořených

zdravotnickým systémem? L: Vlastně jo, máme hodně pacientů a ten čas, který jim mů�eme věnovat, není ideální. Ale zase míň

pacientů znamená méně peněz. To si pak musím rozmyslet, co je pro mne lep�í. Ale vím, �e v systému je peněz málo. Víc lékařů by se tady ale neu�ivilo. A tak se musíme honit, abychom měli peníze. Tak je máme, ale jsme uhonění.

T: Kolik v průměru strávíte s jedním pacientem? L: No, tak pět minut. Je to samozřejmě různé, podle potřeby pacienta, ale průměr je těch 5 minut. T: A myslíte si tedy, �e je to málo? L: Určitě by bylo potřeba víc. T: A kolik by podle Vás bylo optimální? L: No, tak 4-5 pacientů za hodinu. Ale tady jich máme tak 40 za den. Ale spí� to bývá víc, někdy i 80.

A kdy� je nějaké epidemie, tak přes stovku. T: A jak vidíte tu svojí roli, jako praktického lékaře, třeba ve srovnání se specialisty? L: Specialisté mají u lidí vět�í váhu. Oni to berou, jako �e toho ví víc. T: A nemrzí Vás to? L: U� jsem si za ty roky zvykla (smích). T: A co říkáte na názor, �e by se ke specialistům mělo chodit pouze na doporučení praktického

lékaře? L: To by bylo dobré. Takhle já vůbec nemám přehled, kde se pacient toulá. Kolikrát se to dovím a�

po jaké době, kde v�ude byl. A on pak třeba nav�tíví taky 4 ortopedy, ka�dého jinde. Je to hrozně drahé, i pro tu poji�ťovnu. Takové ty náv�těvy navíc by si člověk měl platit. Já, kdy� sem někdo přijde, a chce napsat k jinému specialistovi, tak mu to doporučení nedám.

T: Tak�e byste to uvítala, kdybyste byla takovým tím distributorem do dal�ích slo�ek péče. L: No, to bych uvítala, měla bych přehled a zabránilo by se takovému tomu nadu�ívání péče.

V�echno by mělo jít přes praktika. Tedy třeba na oční nebo ko�ní, tam bych ta doporučení snad psát nemusela. Opravdu je to takhle drahé, kdy� si ka�dý chodí, kam chce. Ale ono je to snad v rozporu s nějakými lidskými právy, to takhle zakázat, ne? Sly�ela jsem nějaké hlasy proti.

T: A myslíte si, �e lidé mají tendenci u�ívat nadbytek péče? L: To určitě. My jsme hrozně nemocný národ. Mám tady i pacienty, kteří tady jsou obden. Chodí sem

třeba s oděrkou. T: Chodí si sem i popovídat? L: Určitě. U mě toti� oceňují, �e tu máme oddělenou čekárnu a přípravnu a �e v ordinaci jsou se

mnou sami, bez sestry. Třeba i kdy� slou�ím v cementárně a někdo mi chce něco svěřit, tak za mnou přijde sem. Prostě se jim tady líp mluví, kdy� tu ta sestra nesedí s námi.

T: No, a vadí Vám, �e si sem lidé chodí popovídat? L: Ne, já je musím vyslechnout, kolikrát v tom povídání najdu příčinu jejich problémů. Musím jim

naslouchat a musím je povzbudit. Ono to nemusí být nějak dlouhé, někdy stačí kdy� jim řeknu jednu větu, �e určitě bude líp. Člověk se potřebuje vypovídat a i to je moje práce, je nechat vypovídat. Za ty roku u� lidi znám a ty jejich osudy taky. Vět�inou vím, co danému člověku říct, aby se uklidnil.

T: Tak�e vidíte v tom výhodu, �e své pacienty dobře znáte? L: Určitě, některé znám hodně dlouho a taky jejich rodiny. T: A setkáváte se s tím, �e se lidé sna�í zneu�ívat nějakých výhod, které jim nabízí systém (např.

neschopenky? L: No, to ano. Ale ono kdy� se někdo dostane do situace, kdy chce napsat neschopenku, tak se u něj

v�dycky něco najde. Má třeba problémy v práci a je z toho �patný psychicky. A u� je vlastně pacientem, i kdy� je motivován hlavně tou výhodou. Já jsem vlastně rad�i, kdy� to ten člověk řekne rovnou, �e si chce odpočinout.

T: Tak�e aby to na Vás někdo hrál od začátku a� do konce�

269

L: Za tu dobu ty lidi znám. Samozřejmě, �e na někom je to vylo�eně vidět, �e se mu jen nechce dělat, ale nějak masové to není. To jsou lidi spí� v situaci, kdy je to pro ně ře�ení, zůstat týden doma.

T: A vidíte také nějakou výhodu v tom, �e u� máte nějakou tu praxi? L: No, to určitě, praxe dá hrozně moc a člověk s roky jen získává. Já jsem třeba byla hozená do vody

rok po promoci. To jsem při�la na obvod a byla tu úplně sama. To byla hrůza. T: A byla jste na to ze �koly připravená? L: No, něco jsme sly�eli a taky jsme se byli u praktického lékaře podívat. Ale moc toho nebylo. T: Myslíte si, �e je to teď stejné? L: No, to já nevím. Ale spousta věcí se dá naučit a� praxí. T: A poslední věc. Co třeba osobní pocity vůči pacientům jako sympatie nebo antipatie zalo�ená

např. na nějaké dřívěj�í negativní zku�enosti? L: Ty jsou, jsem jen člověk a tomu se neubráním. Ale já se musím dr�et, pacient to na mě nesmí

poznat.

Rozhovor trval přesně stanovenou dobu, tedy do 9.15, kdy musela lékařka odjet jinam. Myslím, �e velmi ocenila dodr�ení časového limitu.