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Somatoforme Schmerzstörung

Dr. med. Barbara Rüttner GötzmannFMH Psychiatrie und Psychotherapie

Schweizerische InvaliditätstagungLenzburg, 13. März 2008

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Somatoforme Schmerzstörung:Äusserste Komplexität – medizinisch

und juristisch…

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Somatoforme Schmerzstörung:Programm

DefinitionÄtiologie: State of the ArtSymptomeDiagnostik und DifferentialdiagnoseAktuelle BehandlungsformenJuristische AspekteFazit für die Juristin / den Juristen

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Somatoforme Schmerzstörung: Definition

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung(ICD-10 F45.4):

Vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Die Folge ist gewöhnlich eine beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung oder Zuwendung.

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Somatoforme Schmerzstörung: Ätiologie – State of the Art

Neurobiologische ForschungVerhaltens/KognitionspsychologieKulturanthropologische AspektePsychoanalytische Aspekte (Bindungsforschung)Integriertes Konzept

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Neurobiologie: Gate Control Theory(modifiziert nach Rief & Barsky, 2005)

Signalstärke:

Stress (→ Hyperarousal)Sensibilisierung

Körpersignale durchNozizeption

Verstärkte korticale Schmerzwahrnehmung

Filterschwäche:

Krankheits-ÄngsteSelektive AufmerksamkeitDepressiver Affekt

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Neurobiologie: Gate Control Theory(modifiziert nach Rief & Barsky, 2005)

Signalstärke:

Stress (→ Hyperarousal)Sensibilisierung

Körpersignale durchNozizeption

Verstärkte korticale Schmerzwahrnehmung

Filterschwäche:

KrankheitsängsteSelektive AufmerksamkeitDepressiver Affekt

Interindividuelle Differenzen in der

korticalenSchmerzwahrnehmung !

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Somatoforme Schmerzstörung:Ätiologie – NeurobiologieIndividuell unterschiedliche Schmerzwahrnehmung

Bei gleichem nozizeptivem Reiz interindividuell unterschiedliche Aktivierung des anterioren, cingulären, somatosensorischen und präfrontalen Cortex →unterschiedliche Schmerzwahrnehmung (Coghill 2003)!

Schmerz-leitung

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Somatoforme Schmerzstörung:Ätiologie: Verhaltens-/Kognitionspsychologie

Diskrete körperliche

Missempfindung

Lernen durch Vorbild (Barsky & Borus, 1999)

KrankheitsüberzeugungSubjektiverSchmerz

Kognitive Fehlinterpretation:„Kausalattribution“

(Rief et al, 2004)

SomatosensorischeVerstärkung:

Selbstbeobachtung(Barsky 1992)

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Somatoforme Schmerzstörung:Ätiologie – Interkulturelle Aspekte

Kulturell geformte Modelle, die in kognitiven Schemata oder sozialen Rollen encodiert sind, können die Wahrnehmung und Interpretation von Körpersensationen beeinflussen.

Sie sind aber nicht für die Entstehung von somatoformen Störungen verantwortlich (Kirmayer2007).

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UBW: Wunsch vs. Widerstand

SchmerzBW: bewusste Wahrnehmung

Verdrängungeines Wunsches

Kompromissbildung

Somatoforme Schmerzstörung: Ätiologie: Psychoanalytisches Konversions-modell

(Freud S 1894)

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Somatoforme Schmerzstörung:Ätiologie: Alexithymie-Konzept

Alexithymie = reduzierte Fähigkeit, Affekte zu erfahren, zu unterscheiden und auszudrücken. Zusammenhang zwischen Alexithymie und chronischem Schmerz bzw. somatoformen Störungen klar belegt (Cox et al 1994, Waller et al 2006).

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Somatoforme Schmerzstörung:Ätiologie – Bindungstheorie

Kinder verinnerlichen frühe Bindungserfahrungen mit Bezugspersonen und formen so sichere bzw. unsichere Bindungsmodelle (Bowlby 1973).

Kinder: Unsichere Bindung geht einher mit Überaktivierung der Stressreaktion (Spangler & Zimmermann 1997).

Patienten mit unsicherer Bindung haben eine deutlich erhöhte Inzidenz für somatoforme Störungen (Walleret al 2004).

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Neurobiologie & PsychologieIntegriertes Modell

Signalstärke:

Stress (→ Hyperarousal)SensibilisierungDekonditionierung

Körpersignale durchNozizeption

Verstärkte korticale Schmerzwahrnehmung

Filterschwäche:

KrankheitsängsteSelektive AufmerksamkeitDepressiver Affekt

Alexithymie / HysterieUnsicherer Bindungsstil

Lernen durchVorbild Kultur

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Somatoforme Schmerzstörung:Symptome

Kardinalsymptom: SchmerzenIm Vergleich zu organischem Schmerz eher vage AngabenHohe Schmerzintensität ohne freie Intervalle Schmerzbeschreibung stark emotional gefärbtWechselnde Lokalisation und Modalität der SchmerzenKeine Einhaltung anatomischer Grenzen der sensiblen VersorgungTendenz zur Schmerzausweitung (Nickel & Egle, 1999)

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Somatoforme Schmerzstörung: Diagnostik(ICD-10 F45.4)

Komplexe Ätiologie → differenzierte Diagnostik !

Psychosoziale Anamnese:Bindungserfahrungen, Hinweise auf unbewusste Konflikte, Traumatisierungen, Alexithymie.Schmerzanamnese:Krankheitskonzept, Gesundheitsängste, Bewältigungs-strategien.Befunderhebung:Psychische Komorbidtät: affektive Störungen (v.a. Depression und Angst) etc.

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Somatoforme Schmerzstörung: Differentialdiagnose

Psychogene Schmerzen im Rahmen einer Schizophrenie.Histrionische Verarbeitung organischer SchmerzenSchmerzen aufgrund bekannter psychophysiologischer Mechanismen (z.B. Migräne, (G43)).Simulation (d.h. Beschwerden werden präsentiert, aber nicht erlebt; im Falle einer somatoformen Störung dagegen werden sie präsentiert und erlebt.

(nach Schneider et al 2001, Kapfhammer 2006; Morschitzky 2007)

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Somatoforme Schmerzstörung:Behandlungsformen

Kognitive Therapie mit Analyse von Symptomen und KrankheitsverhaltenKörperbezogene Therapieformen (Focusing, Körper-wahrnehmung, Achtsamkeitstraining)Psychodynamische Therapie (Schwerpunkt Bearbeitung der Disposition zur Somatisierung, frühkindliche Traumatisierungen, unsichere Bindung an Bezugspersonen)

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Die somatoforme Schmerzstörung hat per se keinen Krankheitswert, denn sie wird aus juristischer Sicht als eine vorwiegend psychosozial (soziokulturell) verursachte Erkrankung gesehen.

Bei erheblicher Beteiligung psychosozialer und soziokultureller Faktoren nimmt die Rechtsprechung eine Invalidität nur mit grosser Zurückhaltung an (gemäss BGE 127 V 294).

Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung vermag als solche in der Regel keine lang dauernde, zu einer Invalidität führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirken (gemäss BGE 130 V 352)

Somatoforme Schmerzstörung:Rechtsprechung zur Invalidität

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Schweregrad gemäss BGE 130 V 352:Die Rechtsprechung verlangt bei anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen für die Bejahung einer rentenbegründenden Invalidität das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien.

Somatoforme Schmerzstörung:Rechtsprechung zur Invalidität

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Zusatzkriterien gemäss BGE 130 V 352 für die Unüberwindlichkeit der somatoformen Schmerzstörung:

Chronische körperliche Begleiterkrankungen und chronischer Krankheitsverlauf ohne Remissionen.Sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens.Verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer missglückten psychischen Konfliktverarbeitung.Unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequenter Behandlungsbemühungen sowie gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen.

Juristisch ausschlaggebend ist der Schweregrad der

somatoformen Störung!

Somatoforme SchmerzstörungRechtsprechung zur Invalidität

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Somatoforme Schmerzstörung: Rechtsprechung zur Invalidität

Der Schweregrad der somatoformen Schmerzstörung entscheidet über die – nur in Ausnahmefällen

anzunehmende - Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung! (BGE 130 V 352)

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Kritik an dieser Rechtsprechung aus medizinischer Sicht:

Die komplexe Ätiologie der somatoformen Schmerzstörung wird auf die Auswirkungen des aktuellen psychosozialen Umfeldes auf die Erkrankung reduziert. Entwicklungspsychologische und neurobiologische Ursachen werden negiert. Die Rechtsprechung negiert somit wissenschaftlich nachgewiesene Krankheitsursachen.Es werden Zusatzkriterien nötig.

Somatoforme Schmerzstörung:Rechtsprechung zur Invalidität

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Somatoforme Schmerzstörung:Fazit für den Juristen / die Juristin I

Komplexes Krankheitsbild, dessen bio-psychischen Aspekte rechtlich (zu) wenig berücksichtigt werden.Versicherungsmedizinisch ausschlaggebend ist der Schweregrad der somatoformen Schmerzstörung!Unbedingt indiziert ist eine sorgfältige medizinische und psychosoziale (Differential)diagnostik unter Berücksichtigung der komplexen Ätiologie sowie des Schweregrades der Erkrankung.

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Literaturliste Referat „Somatoforme Schmerzstörung“ von Dr. med. Barbara Rüttner Götzmann, 13.03.2008 Barsky A.J., Borus J.F. (1999). Functional somatic syndromes. Annals of Internal Medicine,

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