Somatisations…troubles psychosomatiques, troubles ...despedara.org/cours_des/20100312_desombre_troubles_psychosomati… · mars 2010 DES Desombre Clermont ,Ferrand Trouble somatoforme

mars 2010 DES Desombre Clermont ,Ferrand

« Somatisations…troubles

psychosomatiques, troubles

somatoformes …»

H. Desombre

Unité de psychologie médicale et de liaison

Hôpital Femme Mère Enfant

D.E.S. de Pédiatrie – Clermont Ferrand

12 mars 2010


Une histoire de maux… et de mots !

Un peu d’histoire et quelques

définitions…


historique (1)

Entité médicale ancienne et ambiguë ++

Antiquité : troubles inexpliqués médicalement

- Socrate : hystérie « théorie de la migration utérine »

- Diocles de Caryste : hypocondrie

XVIIe s : maladies nerveuses (Willis, Sydenham)

1769 : névroses (Cullen)

= affection sans fièvre ou lésion localisée

XIXe s : lésions négatives (anatomopathologie)

1870 : Charcot → hystérie (travaux de Briquet)


historique (2)

1920 : langage d’organe « organsprache » (Stekel) → somatisation (J. Van Teslaar)

= conversion d’états émotionnels en symptomes physiques

1935 : somatisationen (Stekel)

= symptômes physiques exprimant un conflit psy

1950 : psychonévroses (ICD-6)

→ psychonévroses avec symptômes somatiques

→ réaction de somatisation

1967 : troubles physiques d’origine psychogénique présumée (ICD-8)


historique (3)

1977 : dysfonctions physiologiques secondaires à des causes mentales (ICD-9)

Troubles psychophysiologiques (DSM-II)

→ trble somatisation et tble conversion (DSM-III)

Troubles somatoformes (DSM-IV et CIM 10)


PATHOLOGIE EN LIEN AVEC

LE CORPS CHEZ L’ENFANT

Corps et psyché intimement liés

4 types de pathologies en lien avec le corps :

– la somatisation

– la conversion

– le psychosomatique

– les intrications médico-psychiatriques


CIM 10

Troubles somatoformes (CIM 10, 1993)

F45.0 somatisation

F45.1 trouble somatoforme indifférencié

F45.2 trouble hypochondriaque

F45.3 dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme

F45.4 sd douloureux somatoforme persistant

F45.8 autres troubles somatoformes.


Somatisation : Définition

Pas de définition dans les dictionnaires de langue

française

Somatisation

«Processus inconscient qui consiste à cacher des

difficultés affectives ou morales sous un masque

somatique pouvant revêtir toute forme de troubles

fonctionnels (céphalées, dysphagie, palpitations…)»

Vocabulaire de psychiatrie


SOMATISATION

Le corps « parle sans réfléchir »

Symptôme corporel ≠ lésion

Enfant non simulateur ≠ « cinéma »

Symptôme brut, sans processus symbolique

Symptôme transitoire, maturatif ++

Souvent en lien avec l’anxiété de séparation

Mise à l’épreuve des capacités d’adaptation

Médecin de famille, pédiatre = interlocuteurs

privilégiés


Trouble somatoforme : définition

Troubles somatoformes (CIM 10, 1993)

Les caractéristiques essentielles de ces troubles sont des

symptômes physiques, associés à des demandes

d’investigations médicales, persistant en dépit de bilans

négatifs répétés et de déclarations faites par les médecins

selon lesquelles les symptômes n’ont pas de base organique

S’il existe un trouble physique authentique, ce dernier ne

permet de rendre compte ni de la nature ou de la gravité des

symptômes, ni de la détresse ou des préoccupations du sujet


CONVERSION (1)

Le corps « parle à sa façon » :

- émet des « messages codés »

- met en scène, de façon symbolique, le conflit intime vécu à l’intérieur de la psyché et non accessible à la conscience

- parle par des « maux visibles » ≠ « mots »

Le symptôme, compromis entre :

- exigences (interdits parentaux)

- désirs inconscients (aspirations interdites)

Pas synonyme de « personnalité hystérique »


CONVERSION (2)

Peu fréquente chez le jeune enfant

Plus habituelle dans certaines cultures ?

Ages - de 6-7 ans (latence)

- préadolescents (9-12 ans)

- adolescents

Prédominance féminine moins marquée

Pas d’indifférence au symptôme

Bénéfices secondaires +/- réciproques

Cercle vicieux interactionnel


CONVERSION (3)

Le symptôme peut :

- survenir de novo, être secondaire à un trouble

organique ou s’associer à une pathologie organique

préexistante

- affecter un organe de la vie de relation

- provoquer des troubles fonctionnels

- voire de véritables retentissements organiques

Événement déclenchant à portée symbolique


Psychosomatique : Historique

Les débuts = Heinroth (1773 – 1843) : introduction dans le courant organiciste et expérimental de facteurs d’ordre psychique. 1818 : psycho-somatique

Ecole de Chicago (Franz Alexander) : médecine psychosomatique, recherche de l’articulation du psychique et du somatique

Ecole psychosomatique de Paris 1962 (Pierre Marty) = le sujet participe à l’éclosion de sa maladie et par conséquent aux processus de guérison (pensée opératoire, défaut de mentalisation, pauvreté de l’imaginaire)

1963 = L’enfant et son corps (M. Fain, M. Soulé et L. Kreisler)


« PSYCHOSOMATIQUE »

« Est défini comme psychosomatique tout

trouble somatique qui comporte dan son

déterminisme un facteur psychologique

intervenant non pas de façon contingente, mais

par une contribution essentielle à la maladie »

S.M. Consoli


Troubles psychosomatiques

On parle de maladie psychosomatique

Il existe des altérations organiques ou biologiques objectivables

Ces altérations tirent une partie de leur origine du psychisme

Mais sont également admis comme psychosomatique

des manifestations fonctionnelles :

Ne reposant sur aucune lésion organique ou biologique sous

jacente

Ayant un déterminisme psychologique


PSYCHOSOMATIQUE

Maux lésionnels exprimant les choses « à la place

des mots »

Pas de véritables processus de symbolisation

Poids du terrain familial ++

Notion de « vulnérabilité »

Angoisses prégnantes et archaïques sous-jacentes

A la source d’un « vide de la pensée »


Diagnostic différentiel

Distinguer d’autres manifestations qui associent

également des phénomènes psychiques et une

symptomatologie physique :

Retentissement d’une maladie physique

Aggravation de maladie somatique du fait de difficultés

psychologiques

Trouble factice : production intentionnelle d’un symptôme

Pathomimie : pathologie provoquée qui échappent à la conscience


Epidémiologie


Epidémiologie

5,7 0 10,8 % des enfants en soins pédiatriques primaires présentent des symptômes de type psychosomatique (STARFIELD, 1980; 47 OOO enfants)

Sur 2483 adolescents hospitalises en milieu somatique (CHOQUET, 1992)

9 % pathologie mentale

8,1 % fatigue, malaise…

25 à 39 % des enfants en service pédopsychiatrique présentent des symptômes somatiques (LIVINGSTON, 1988)


Epidémiologie

Population issue d’une CS multidisciplinaire d’adolescent

Symptômes les plus fréquents Fatigue 25 %

Céphalées 20 %

Douleurs abdominales 15 %

Nausées et vomissement 9 %

Malaises divers 9 %

Difficultés respiratoires 6 %

Les filles avec céphalées sont plus nombreuses que les garçons et cumulent souvent plusieurs symptômes à la fois

(Arsenault & al.)


Conduite Pratique…


Prise en charge

INVESTIGATION : temps

capital +++


Démarche clinique

En quoi ce trouble physique est-il lié au contexte

psychologique dans lequel il survient ?

Quel mécanisme psychologique ou

physiopathologique s ’effectue cette transposition

d ’une souffrance psychologique à une souffrance

corporelle?


PLACE DU

PEDOPSYCHIATRE Doit être évoquée précocement sans attendre la

négativité d’un diagnostic étiologique

exhaustif

Doit intervenir, notamment, quand :

- l’entretien médical et la mise en évidence du caractère

réactionnel du trouble ne suffisent pas à amorcer une

modification des interactions pathogènes

- la clinique prend une place importante dans l’économie

psychique du sujet

- les troubles viennent obérer le dvp harmonieux

En complémentarité avec le somaticien


ROLE DU

PEDOPSYCHIATRE (1)

Dimensions à appréhender :

L’enfant - histoire, place, atcd, etc.

- anxiété, dépression, stress, « traumatisme »

La famille - histoire, dynamique, homéostasie

Le symptôme - caractéristiques

- sens, symbolique, place économique

Les parents - théories élaborées (interprétation)

- écho dont résonne le trouble

- place symbolique occupée/ le symptôme

Les bénéfices secondaires respectifs


ROLE DU

PEDOPSYCHIATRE (2)(Re)lancer un processus d’élaboration :

= engagement dans un processus thérapeutique

= questionnement des relations intra-familiales

= questionnement des attitudes éducatives

= confrontation des parents à leurs propres doutes, angoisses et/ou souffrances parentales

Cf. culpabilité parentale*Remobiliser les affects

Libérer les processus psy entravés/défenses

Menace potentielle de l’équilibre systémique ++


*CULPABILITE PARENTALE

Culpabilité := sentiment d’être responsable des troubles

= incapacité à supporter les symptômes

= impuissance à aider efficacement son enfant

= honte d’avoir à recourir à d’autres personnes

= sentiment d’avoir échoué dans son rôle

Être verbalisée directement

Empêcher l’expression d’une demande de soin

Être retournée en agressivité / thérapeute

Conduire à l’attente démesurée d’un tt miracle


OBJECTIFS DU

PEDOPSYCHIATRE (1)

Atténuer ou amender une symptomatologie

Ouvrir des champs de parole, donner sens

Lever des inhibitions, libérer des fixations

Éclairer des inflexions

Ouvrir le champ d’agencement de différentes modalités structurales

Relancer le travail d’élaboration de chacun

Engager l’amorce d’une démarche thérapeu-tique


OBJECTIFS DU

PEDOPSYCHIATRE (2)Pour les parents

Favoriser les échanges et la mise en mots

Susciter un nouvel ajustement des rôles respectifs de chacun

Favoriser un meilleur établissement des barrières intergénérationnelles

Rétablir le double sens du processus de filiation/parentification

Inverser la spirale négative de la relation parents-enfant

Expérimenter leur potentiel de « bons parents »


OBJECTIFS DU

PEDOPSYCHIATRE (3)

Pour l’enfant

Expérimenter une nouvelle modalité relationnelle à ses parents

Découvrir qu’il peut enfin répondre à leurs attentes et/ou combler leurs aspirations

Sentir qu’il peut satisfaire leur narcissisme

Ne plus être celui qui « cause soucis/déçoit »

Restaurer une meilleure image de soi

Retrouver estime et confiance en soi


AUTRES OUTILS DE PRISE

EN CHARGECarnets d’autoévaluation pr reprendre le contrôleTraitements pharmacologiques symptomatiques

Antalgiques, AINS, myorelaxants, antispasmo-diques, etc.

Traitements non pharmacologiques

Acupuncture, relaxation, kiné, massage, etc.Thérapie cognitivo-comportementale TCC

Abord psychanalytique

Psychodrame

Hospitalisation en milieu spécialisé**


**HOSPITALISATION

Parfois nécessaire pour :- rompre le cercle vicieux interactionnel et/ou

environnant - révéler pleinement la nature des troubles ++Indications liées :

- à l’enfant : début précoce, ancienneté du trouble, accroissement de l’isolement social et/ou du retrait relationnel, déscolarisation, etc.- aux parents : transactions pathologiques, implication excessive, culpabilité, surprotection, bénéfices 2ndaires, indifférence, etc.- à l’inefficacité d’une PEC ambulatoire structurée


COMPLICATIONS

Désinsertion sociale, isolement relationnel ++Absentéisme prolongé, échec scolaireBénéfices secondaires (affectifs, familiaux, sociaux)

Complications organiquesChronicisationNomadisme médical (errance diagnostique)

Surconsommation médicale (iatrogénie, addiction)

Décompensation psychiatriqueLitiges médico-légaux, quérulence processiveSurcoût économique


PRONOSTIC

Bon si l’on considère l’aspect symptomatique

Largement conditionné par :

- la précocité de la détection et du diagnostic

- la qualité de la prise en charge

- l’organisation psychique sous-jacente

- les capacités de mentalisation (établir des liens)

- la collaboration de la famille


CONCLUSIONS (1)

Entité singulière, d’actualité

Nombreuses controverses (organicistes/psychistes)

- sa signification, son sens, sa symbolique

- ses mécanismes psychopathologiques supposés

Complexité des facteurs intra-psychiques

Quête d’un modèle de compréhension cohérent≠ échappement au modèle biomédical classique

Pathologie du lien, symptôme interactif ++

Expression précoce d’une vulnérabilité

Intérêt d’une détection et d’une PEC précoce


CONCLUSIONS (2)

Écueil habituel, mais majeur :

soigner un symptôme

≠ soulager une personne qui souffre

Différents temps de ce soulagement :

- sentiment d’être entendu et compris

- reconnaissance de la réalité de cette souffrance

- expression de cette dernière en tant que ressenti

- décryptage du sens que le symptôme pourrait avoir

Place privilégiée du médecin de famille, du pédiatre ++


CONCLUSIONS (3)

Pour le soignant :

- allier écoute, patience et humilité

- accepter les limites de son savoir, de sa logique et de son efficacité

- garder à l’esprit que la mise en œuvre d’une relation « de personne à personne »

effet bénéfique, voire thérapeutique ++

Importance d’un lien de confiance collaboratif

Moment privilégié de réflexions critiques sur la réalité et les enjeux de sa pratique clinique


CONCLUSIONS (4)

Une prévalence importante

Un exercice de style difficile

Nécessite une pluridisciplinarité

Ne pas « donner » la main trop rapidement

Beaucoup de questions en suspens…

Un enjeu capital chez l’enfant

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