schreber vakası

7/30/2019 schreber vakas

1/9

Yzyln bandan bu yana, izofreninin kken-lerini psikanalitik kavramlar kullanarak ak-lama ynnde ok sayda deneme sz konusuolmutur. Yzyln sonuna gelindiinde ise, budenemelerin pek ou artk sadece tarihsel birnem tar grnmektedir. stelik, yzyln son

eyreinde izofreniyi psikanalitik terimlerleaklama konusunda nemli bir adm atlmamtr(McGlashan ve Hoffman 1995). Bundan trdrki; izofreniye ilikin psikanalitik aklamalarngzden geirilmesi az ok tarihsel bir incelemenitelii tamak zorundadr. Ancak buradaamalanan; psikanalitik aklamalarn yansz vesavsz biimde deil, eletirel bir gzle deer-lendirilmesidir.

Eletiri gereklidir, nk belirli bir incelemealannda bu kadar uzun sredir yeni, zgn ve ilgiekici bir kuram ortaya srlememise, bir eyleryaratc dncenin nn tkyor demektir. Bumakalenin temel sav udur: Balangtaizofreniyi aklamak iin ne srlm kimikavramlar zamanla basmakalp bir aklamaniteliine brnm, giderek bir tr paradigmanitelii kazanmtr. Byle olunca, sanki izofrenizerine sylenecek her yeni szn bu paradig-

matik ereve iine oturmas zorunluymu gibibir yanlsama ok kimse tarafndan paylalrolmutur.

Kuku yok ki; psikanalizin izofreni alanndanekilerek bu alan neredeyse tmyle biyolojikpsikiyatriye terk etmesinin baka nedenleri de

bulunmaktadr. Psikanalizin aklayc gcneduyulan inancn son yllarda genel olarak sarsl-masnn yansra psikanalitik tedavi yntemlerininizofrenik hastalarda belirgin bir yarargrlmemektedir. te yandan, biyolojik yntem-lerle grece yz gldrc sonular alnmakta;ayrca birbiri ardsra hzla devreye giren yenibeyin grntleme teknikleri ok zengin verilersalamaktadr. Bu ortamda, izofreni etiyolojisiniaklamaya ynelik kuramlarn psikanalitik hattagenel olarak psikolojik dzlemden biyolojikdzleme kaymasna amamak gerekir. Szgelimison yllarda ileri srlen patogenetik aklamalararasnda belki de en dikkat ekici olanWeinberger (1986) tarafndan gelitirilmi olanbiyolojik nitelikte bir kuramdr.

Bu makalede Freuddan balayarak Hartmann,Federn, Klein, Mahler, Jacobson, Erikson,Kernberg, Rado ve Arieti gibi kuramclarnkatklar gzden geirilerek, hangi kavramlarngiderek yolu tkayc basmakalp aklama biim-leri niteliine brndkleri incelenecektir.Bylelikle, izofreninin patogenezine ilikin

11

izofreniye likin Psikanalitik Yaklamlar

Do. Dr. . Ferhan DEREBOY*

* Adnan Menderes niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri

Anabilim Dal, AYDIN


2/9

psikanalitik dncenin nerede salkl birgeliim gsterdiine, nerede salkszla sapt-na bir lde k tutulmas amalanmaktadr.

SIGMUND FREUD: Narsisistik GeliimEvresine Saplanma ve Gerileme

Freudun psikotik bozukluk konusuna eildii ilkkapsaml almas 1911 ylnda yaynlanmtr veSchreber vakas olarak bilinir. Bu yazsndaFreud, hi karlamad bir hastann otobiyog-rafisine dayanarak paranoid bunamann zm-lemesine giriir. Schreberin psikotik nbet-lerinde ne kan iki belirti sz konusudur:Kurtarc (sa) olma sanrs ve erkekliini yiti-rerek kadnlama sanrs. Bunlara ve baka yanbelirtilere bakarak Freud, paranoyann temelindeyatan eyin ecinsel impulslarn bir patlamagstermesi olduunu ne srer. Ona gre, ecin-sellie yatknlk yaratan ey libidonun geliimbasamaklar iinde belirli bir noktada saplanmadr(fixation). Saplanlan bu nokta, oto-erotizmdenkar cinse ynelik aka gei srecidir. Narsisizmevresi olarak adlandrlabilecek bylesi bir geisrecinde insanolu ayn anda hem bakasn hemde kendi cinsel organlarn sevme durumundadr;yani bir anlamda bakasnda grd kendini

sevmektedir. Bu evrede saplanan bireyler, ecin-sel eilimlerini bastrp ycelterek (sublimation)yaamlarn srdrmek durumundadrlar. Ancakbir nedenle ecinsel drtler bastrma engeliniaarak gnyzne kma eilimi gsterdiklerindeparanoid tablo ortaya kar. Ktlk grme san-rlar, ecinsel akn ters yz edilerek yadsnmasabalar olarak yorumlanabilir. Ayn biimdemegalomani de, libido geliiminin narsisistikevresine gerileme (regression) olarak anlal-maldr.

almasnn son blmnde Freud, paranoya iinsylediklerinin izofreni iin ne denli geerliolduunu irdeler. Burada ilgin biimde tan kate-gorileri zerine bir tartmaya giriir. Kraepelinindaha nce paranoya bal altnda incelenenbozukluklardan bir blmn ayrp katatoni kate-gorisi ile birletirmekle ve bylelikle yeni bir tankategorisi yaratmakla iyi bir i yaptn dnr.Ne var ki, bu kategorinin erken bunama(dementia praecox) olarak adlandrlmasnanssz bir seim olarak niteler. Bleulerinizofreni teriminin de eletiriye ak olduunu

dnr. Kendisi yeni bir neride bulunur:

Parafreni. Ona gre bu terim, yeni tan kate-gorisinin hem paranoya ile hem de hebefreni ilebalantsn gstermek gibi bir stnlk tamak-

tadr. Freud parafreniyle paranoya arasnda kimiayrmlar koyar. Szgelimi parafrenide prognozdaha ktdr ve ecinsel drtler ayn ldenemli rol oynamazlar. Parafrenide saplanma nok-tas oto-erotizmden nesne-sevgisine geisrecinin (narsisistik evre) hemen ba olmaldr.nk, parafrenide narsisizmle (megalomani)snrl kalmayp nesne-sevgisinin tmyle brakl-masna uzanan trden bir gerileme sz konusuolmakta, yani bebeksi oto-erotizme geridnlmektedir.

Schreber vakasndan on yl sonra yaynlananNevroz ve Psikoz balkl almasnda Freud(1924a), her iki tr bozukluun etiyolojisininortak olduunu belirtir: ocukluk arzularndanbirinin engellenmesi (frustration) ya da doyurul-mamas. Ancak, bu engellenmenin yaratt geri-lim ve atmayla baetmek iin tutulan yol fark-ldr. Nevrozlarda, ego d dnyann yannda yeralp idi susturmaya ynelirken, psikozlarda ego idkarsnda pes eder ve d gereklikten yzevirir. Daha yaln bir deyile: Aktarm nevrozlar

ego ile id arasnda bir atmaya karlk gelirken,psikozlar ego ile d dnya arasndaki atmayakarlk gelir. Freud ayn yl yazd ikinci birmakalede de nevroz ve psikoz arasndaki ayrmadeinir (1924b): Nevroz gereklii reddetmeyipsadece grmezden gelir; psikoz ise gerekliireddeder ve baka bir gereklikle deitirmeyealr.

Freud, lmyle yarm kalan psikanalitik kuramzetlemeyi amalayan almasnda (1940)gerei deerlendirme yetisi zerinde dahayoun dnmeye balam grnr. Szgelimi buyetiyi egonun kurduunu ileri srer. Alnma veetkilenme sanrlarn speregonun yanstl-masnn en ak rnekleri olarak niteler. Freudunbu grlerinin salad esinle, bir ka yl sonraFenichel (1946), speregonun iitsel kkeniolduuna deinerek izofreniklerin iitmevarsanlarnn (zellikle de yerici seslerin) yan-stlm speregonun szleri olduunu ne sre-cektir. Fenichel, yanstma ve ie-almn (incorpo-ration) ego ile ego-olmayan arasndaki snrlarnsilikliine dayandn belirterek, daha nce pek

zerinde durulmayan yeni bir alana snrlar soru-

ZOFREN DZS 2000;1:11-19

DEREBOY F.

12


3/9

nuna ayak basm olur. Bu konuyu Federn dahakapsaml biimde ele alacaktr.

HEINZ HARTMANN: Ego ve z Kavram-larnn Ayrlmas

Freud Almanca Ich (ben) terimini ayn anda ikieyi anlatmak iin kullanmtr: (1) Ruhsal aygtnbir ilevsellik alan yani bir ruhsal yap, (2) kiininkendine ilikin alg ve tasarmlar (Gabbard 1990).Freudun yaptlar ngilizceye aktarlrken Ichszc ego olarak evrilmi ve bylece alman-ca terimin tad ift anlamllk ingilizcekarlna da bulamtr. Hartmann (1950) bu iftanlamlln yol at kavramsal bulankl yalnama ok etkin biimde zmtr. Ona gre, egoterimi sadece birinci anlamda, yani id ve spere-goyla iliki iindeki ruhsal yapy anlatmak iinkullanlmaldr. Bireyin zihninde nasl bakalarna(nesnelere) ilikin bir grnt varsa kendisineilikin bir grnt de vardr ve bu grntyanlatmak iin de z (self) ya da z tasarm(self-representation) terimlerini kullanmak uygunolacaktr. Hartmannn bu katks dorudandoruya izofreniyle ilikili grnmese de,psikotik bozukluklara yatknlk yaratan kiilikyapsnn bulanklktan uzak biimde kavram-

latrlmas asndan son derece nemlidir.PAUL FEDERN: Ego Snrlar Terimi

Ego snrlar kavramnn psikanalitik yazndanemli bir yer tutmasn Federnin 1952 ylndayaynlanan Ego Psikolojisi ve Psikozlar adnda-ki almasna borluyuz (McGlashan ve Hoffman1995). Ona gre, herkes iin bir i bir de d egosnrlar sz konusudur. D snr, ego ile d dnyaarasnda olup, mental olgularla gerek olgularnbirbirinden ayrtrlmasna yarar. snr ise, bi-lind yaantlar bilinli yaantlardan ayr tutan

bastrma engelidir. Ego snrlarnn ayakta tutula-bilmesi yeterli psiik enerji yatrmn gerektirir.Bu enerjinin yatrlamamas snrlarn silikleme-sine yol aar. D snrlarn siliklemesi dlegerein i ie gemesine yol aarken, i snr-larn siliklemesi de ilk gelime basamaklarnailikin ego durumlarnn (ego states) yeniden gn-deme gelmelerine yol aar. Dolaysyla, izofreniasl olarak bir ego rahatszldr.

Federnin tanmlad bir dier nemli kavram egoduygusudur (ego feeling). Bununla, bireyin kendi

yaayan varlnn sahibi olduuna ilikin duygu-

larn toplam anlatlmak istenmektedir. Kuram-cya gre, ego duygusu bir zne olarak bir denesne olarak sz konusu olabilir. Ben zne

olarak ego duygusu; z ise nesne olarak egoduygusudur. Buradan anlalaca gibi Federn,tpk Freud gibi, ego terimine ikili anlam ykle-mekte ve bazen bir ilevsellik alanna bazen de ztasarmna gndermede bulunmaktadr. Szgeli-mi, ego duygusu terimi ile anlatmak istedii aslolarak z duygusudur (sense of self). Dolaysyla,Federnin ego terimi, Hartmannn tanmladbiimiyle egodan ok ze yakn bir anlam ier-mektedir. Bu terimsel karkln yol atkavramsal bulankla yaznn son blmndedeinilecektir.

MELANIE KLEIN: Paranoid-izoid Konumve Blk Nesneler

Klein (1948) yaamn en erken dnemlerindekinesne ilikilerinin nitelii zerine nemli vezgn grler ileri srmtr. Ona gre,yaamnn ilk bir ka aynda bebek annesini birbtn olarak alglamaktan ok annesininbedeninin o an iin ilikide olduu ksmn alglar.Eer bir beden ksm ile ilikide iken libidinaldrtlerin egemenlii altndaysa o beden ksmn

iyi nesne olarak; saldrgan drtlerin egemen-lii altndaysa da kt nesne olarak iselletirir.zellikle ilk aylarda doal olarak bebek en younbiimde annenin memeleri ile iliki iindedir. Buyzden onun iin birbirinden ayr tutulan bir iyibir de kt memenin olduu sylenebilir. Budurum blme (splitting) dzeneinin yaamnbalang evresinde nemli bir yer tuttuuanlamna gelir. Giderek bebek anneyi btn birvarlk olarak alglamaya baladnda bile, iyi vekt anne alglar birbirinden ayr olarak kalmayadevam eder. Bir blk-nesne (split-object) olarak

kt anneden bebek hem nefret eder hem dekorkar. Korkmasnn nedeni ise, saldrganlkduygularn kt anneye yanstmas sonucu ondanda dmanca davranlar beklemesidir. Klein,blme ve yanstma dzeneklerinin youn olarakkullanlmas nedeniyle yaamn ilk evrelerinezg nesne ilikilerini paranoid-izoid konumolarak kavramlatrr. Normal koullarda bir kaay iinde blme dzeneinin etkinliini yitirmesiile depresif konuma geileceini ne srer. Onagre, sonraki yllarda psikotik yaantlarn ortayakmas yaamn ilk evrelerindeki paranoid-izoid

konuma gerilenmesi anlamna gelir. Bylelikle

ZOFREN DZS 2000;1:11-19

ZOFRENYE LKN PSKANALTK YAKLAIMLAR

13


4/9

Klein, tpk Freud gibi, izofreniye zg ruhsalyaantlarn kiilik geliiminin ilk basamaklarndanormal olarak sz konusu olduunu savunmu

olur. Hatta bu yaklam daha da u noktalaratad bile sylenebilir. Kleinn grlerindekien zgn yan, izofreniklere zg nesne ilikilerive ambivalans blme dzenei ile balantlandr-masdr. Ancak blme dzeneinin kkenleriniyaamn ilk aylarnda aramakla, geerlii oktartmal ama etkinlii ok yaygn bir kuramsalgelenein temellerini atmtr.

Kleinn bir dier nemli katks Freudunizofreniyi ikincil narsisizm olarak kavram-latrmasna kar k ile ilintilidir (Greenberg

ve Mitchell 1983). Freud (1914) bebeklikte libido-nun nesnelere balanmadan nce egoyayatrldn yani birincil narsisisizm olarakadlandrlabilecek bir dnemin sz konusuolduunu ne srerek, izofrenideki ie kapan-may narsisistik evreye gerileme olarak yorum-lamtr. Ancak Klein izofrenide libidonun egoyadeil isel (internal) nesnelere yatrldnbelirterek Freuda kar kar. Bunun son dereceyerinde bir kar k olduu sylenebilir. nkizofren hastalarn en ayrt edici zellii, kendinifazlasyla sevip beenmeden ok, dlemlerine(phantasy) gmlm durumda yaamadr.

MARGARET MAHLER: Sembiyotik Nesnelikileri

Mahler (1975), arkadalaryla birlikte bebeklerzerinde srdrd sistemli gzlemlerin deyardmyla, yaamn erken dnemlerine zg ruh-sal yaantlar aklamaya ynelik kavramlarortaya atmtr. Bunlar arasnda konumuz asn-dan en nemli olan sembiyoz kavramdr.Bununla anlatlmak istenen dnce, yaamn ilk

aylarnda bebein kendisini annenin bir parasolarak, anneyi de kendisinin bir paras olarakgrddr. Baka deyile, bebein zihninde ayrayr z-tasarm ve anne-tasarm yerine, bunlarnbulank btnnden oluan bir sembiyotikbirim tasarm vardr. Beinci aydan balayarakiine girdii ayrlma-bireyleme sreci iindebebek, yava yava sembiyozdan kar ve yacivarnda kendisini annesinden ayr bir bireyolarak grmeyi byk lde becerir. Ancak ayrl-ma-bireyleme srecini salkl yaayamayanocuklarda nesne ilikilerinin sembiyotik nitelii

byk lde devam eder.

Mahlerin tanmlad kavramsal ereveye gre,izofren hastann ben/bakalar ayrmn yapa-may, yani z tasarmyla nesne tasarmlar

arasndaki snrlarn silik oluu sembiyotik evreyesaplanmann ya da gerilemenin sonucudur.

EDITH JACOBSON: Psikotik zdeimler

Psikotik kiilik rgtlenmesine ilikin bugnkanlaya ulalmasnda en nemli katklardan biride Klein ve Mahler den byk lde esinlenmiolan Jacobson tarafndan gerekletirilmitir(1954, 1964). Kuramcya gre, yaamn balangevrelerinde bebek, kendisini annesinden vebakalarndan ayramaz. Bundan tr annesininduygularn kendi duygular gibi yaar (ilkel duy-

gusal zdeim). lk birka yl boyunca anne ve ztasarmlarn birbirinden kesin ve srekli biimdeayramaz ve zaman zaman yeniden birletirir(refusion). Dolaysyla, hem anneyi kendisinin birparas olarak yaar (ie-atm), hem de kendisiniannesinin paras olarak deneyimler (yanstma).Ayn durum ocuun ailesi ve yakn evresindekidier bireylerle ilikileri iin de geerlidir.Jacobson, z ile nesne arasndaki snrszlklakarakterize bu nesne ilikileri biimine psikotikzdeim adn verir. Normal koullarda giderekaradaki snrlarn belirginletii oranda gerek

ego zdeimlerinin ortaya kmas beklenir.Ancak, psikotik hastalarn sevgi nesnelerine karbesledikleri youn dmanlk duygular i nesnekaybna yol aar ve onlarn psikotik zdeimleregerileyerek nesnelerle ksmen ya da tamamenyeniden birleme dlemlerine kaplmalar sonu-cunu verir. Jacobsona gre, izofrenik yenidenbirleme srasnda z ve nesne tasarmlarparalara ayrlr (fragmentation) ve yeni birimleroluturacak biimde yeniden dzenlenir. Bunal psiik yapnn (id - ego - sperego) tmyledalmas elik eder. Bu yolla, izofrenik hastalaryeni, ksmi ve patolojik kimlik geleri edinmiolurlar (Kernberg 1979).

Bu yzden, izofrenik hastann nesne tasarm-larndan kesin snrlarla ayrlm ve sreklilikgsteren bir z tasarmnn bulunmad syle-nebilir. Bunun yaantsal dzeydeki yansmas,hastann kendisini hep ayn insan olarak duyum-samakta zorlanmas, deitiine, bakalatna,giderek yok olduuna inanmasdr. Btn bunlarhastann kimlik duygusunu yitirmesi anlamnagelir. Bu derin kimlik yitimi yaantsn tanm-

lam olmas, Jacobsonun izofreni konusuna en

ZOFREN DZS 2000;1:11-19

DEREBOY F.

14


5/9

nemli katks olarak nitelenmektedir (McGlas-han ve Hoffman 1995, Blanck ve Blanck 1994).

ERIK ERIKSON: Temel gvensizlikRuhsal yaantlarn anlalmasnda en nemli kilo-metre talarndan biri gvensizlik kavramnn iiniine katlmasdr. Aslnda daha nce Sullivan ruh-sal bozukluklarn oluumunda gvensizlik yaan-tsnn nemini farketmi ve ayrntl biimdeilemitir (Greenberg ve Mitchell 1983). Ancakbu tema Eriksona kadar psikanalitik kuramclarcayeteri kadar vurgulanmamtr. Erikson (1968),yaamn ilk bir ylnda kiilikte yer edebileceksalksz yaantnn temel gvensizlik olduunusyler. Bu duygu balangta bebein zellikle

annesiyle ilikisi balamnda yaanrken, giderekocuun tm ilikilerine yaylr. nk bebek iinannesiyle kurduu iliki genel olarak nesne iliki-lerinin bir ilk rnei (prototip) niteliindedir;dolaysyla yaam boyunca kuraca sonraki tmilikilerin genel rengini belirleyecek nemdedir.Bu yzden yaamn ilk bir ylnda temel gvenegre temel gvensizlik duygusunun ar basmasdurumunda kiilik geliimi salksz temellereoturmu kabul edilir. Erikson bebeklikte edinilentemel gvensizliin genlik yllarna ie kapan-ma (autistic isolation) olarak yansyacan

dnr. Bylelikle, dier psikoanalitik kuram-clar gibi izofreniyi yaamn en erken dnem-lerinden kaynaklanan salkszlklarla ilin-tilendirmi olsa da, gvensizlik duygusu zerineyapt vurgu ile yeni bir alm getirir.

Eriksonun izofreninin anlalmas asndannem tayan bir dier katks da, egonun giderekolgunlaan ilikiler ierisinde byme basamak-larn (1) ie-atm, (2) zdeim ve (3) ego kimliiolarak belirlemesidir. Bu basamaklar yeterinceayrntl biimde tanmlamam olsa da, ie-atm

terimi ile yaamn en erken dnemlerine zg birnesne ilikisi tarzn kastettii ortadadr. Bubasamaklandrma daha sonra Kernberge esinkayna olarak psikotik ve snr (borderline) kii-lik rgtlenmelerini sistemli biimde inceleme-sine olanak salamtr.

OTTO KERNBERG: Blme dzenei ve e-atm

Kernbergin yaptlar daha ok snr ve narsisistikkiilik rgtlenmeleri zerine odaklam olsa daileri srd kiilik geliimine ynelik dnce-

ler izofreninin anlalmasna da k tutucu nite-

liktedir. Kernberg (1975, 1976) yaamn ilk evre-sine zg nesne ilikilerini iselletirme tarznnie-atm olduunu syler. e-atmlarn niteleyici

zellii z ve nesne imgeleri arasndaki snrlarnbelirsiz olmasdr. Aslna baklrsa, gerek Mah-lerin sembiyotik iliki terimi, gerek Jacobsonunpsikotik zdeim terimi ayn nesne ilikileriniiselletirme tarzn tanmlamaktadr. Kernbergegre, erken ocukluk evreleri ile snrl kalmasgereken bu iselletirme tarzna saplanlmas yada gerilenmesi, ar ruhsal bozukluklara zeminhazrlamaktadr. Kiilik geliiminin patolojik birgrnm kazanmasnn ve buna elik eden egozayflnn temel nedeni blme dzeneinin

yaygn biimde kullanlmasdr.Kernbergin bir dier nemli katks izofreni ileborderline arasnda ayrc tanda yardmc ola-cak kimi noktalar belirtmesidir. Eer bir hastanngerei deerlendirme yetisi, dnce ierii ileduygulanm ve davranlar arasnda uyumsuzluk-lar kendisine gsterildiinde daha da bozuluyorsaizofreniyi dnmek gerekir. Ayn biimde, ilkelsavunma ilemlerinin (blme, yanstarakzdeim, ilkel lkletirme, tmgllk, yads-ma, deersizletirme) yorumlanmas durumundahastadaki psikotik gerilemenin daha da belirgin-lemesi de izofreni lehine bir bulgu olarak deer-lendirilmelidir.

SANDOR RADO: izotip ve Anhedoni

Kendisi bir psikanalist olmasna karlk,Radonun izofreninin etiyolojisini aklamak iinne srd dnceler safkan psikanalitik birkuram niteliinde deildir. 1956 ylnda yayn-lanan Davrann Psikanalizi balkl kitabndaRado, kimi bireylerin izofreniye genetik biryatknlkla (genotip) doduklarn ne srer. Bu

genotip evresel koullarla iliki iinde izofrenikfenotipe (izotip) yol aar. izotipin ekirdeinihaz alma yetisinin doutan yokluu oluturur.Rado bu sorunu kendi gelitirdii anhedoni te-rimiyle adlandrmtr. Ona gre, izotipik kiilikrntsne yol aan ey hazzn dzenleyici etkin-liinden yoksun kalan ruhsal aygtn salklbiimde geliememesidir. Anhedoni, bakalarylagl balar ve yakn ilikiler kurulmasn nler,giriimciliin gelimesini engeller. yi kompanseolmu bir izotip, izoid kiilik sahibi biri olarakyaamn srdrr. Kt kompanse olmu izotip

tuhaf davranlar gelitirir. Dekompanse bir

ZOFREN DZS 2000;1:11-19


15


6/9

izotipde ise izofreni ortaya kar. Ksaca zetle-nen bu yaklamyla Rado, sadece izofreni eti-yolojisinde anhedoninin tad nemi vurgula-

makla kalmam, ayn zamanda yatknlk-stresmodeline de fikir babal yapmtr (McGlashanve Hoffman 1995, Heinz ve Heinze 1999).

Radonun grlerinin psikanalitik gelenek iindepek ilgi ekmemesi ve unutulmaya yz tutmas,yerleik anlayla uyumamasna balanabilir.Freudla birlikte balayan yaklama greizofrenide, idden kaynaklanan drtler ile dgerekliin gerekleri arasndaki kalan ego, dgereklii yadsyp idin arzularna boyun eerekbu atmay zmeye ynelir. Bu da idin haz

ilkesinin egoya egemen olmas anlamna gelir.Dier bir deyile, izofrenik hastann yaamakar hedonist bir tutum iinde olduu, drtleri-ni doyurmann ve bunun salayaca hazzn pein-den gittii dnlr. Rado ise bunun tam tersinine srm, izofrenideki asl sorunun hazfazlal deil haz yokluu olduunu dile getir-mitir. Radonun bu devrimci yaklam son yllar-da hak ettii ilgiyi tekrar grmeye balamtr.Bunda da en byk pay, Andreasenin (1982)anhedoniyi bir negatif belirti olarak tanmlamasve gelitirdii lee katmasdr.

SILVANO ARIETI: Birincil Srece Gerileme

Arieti (1974a,b) izofreninin etiyolojisi ve belirti-lerini aklamaya ynelik son derece zgn vedeerli dnceler ileri srmtr. Ne var ki,belki de kendisini herhangi bir gelenein iindekonumlandrmad iin, gnmzde adndan vekuramndan yeterince sz edilmez olmutur.Arieti de hastaln kkenlerinin bebeklik yllar-na dek uzandn dnr. Yaamn ilk yllarndaailesi iinde doyum ve gvenlik yaantlarndan

ok bunalty deneyimleyen bebek, annesi veailedeki dier bireylerin sembolik dnyalarniselletirerek kendisinin bir paras durumunagetirmek iin uygun ortam bulamaz. Byle oluncaz geliimi ciddi biimde aksar ve izofreniyeuzanan sre balam olur. Sonraki ocukluk yl-larnda savunucu (izoid ya da frtnal) kiilikzellikleri giderek yerlemeye balar. Ergenlikyllarna girildiinde ise kendini soyut kavramlar-la tanmlamaya ynelir. Ancak bu kavramlarfazlasyla olumsuz olduundan, gencin z imgesizamanla kabul edilemez derecede olumsuz bir

grnm kazanr. Kendini katlanlmaz biri olarak

grmek sonsuz bir yalnzlk duygusunu vekendine yabanclama yaantsn da beraberindegetirir. Bu noktada artk kavramsal felaketin yol

at prepsikotik panik sz konusu olur. Bupanikten kan bir yolu olarak kavramsaldnceye zemin hazrlayan ikincil srecinznp dalmas gndeme gelir. znme (dis-integration) ilerledike, birincil sre dncegiderek ne kmaya balar. Kuramc, birincilsrece gerilemeye elik eden ok sayda biliselzellik tanmlamtr. Gerei deerlendirmeyetisinin bozulmas da bunlar arasndadr.

Arietinin kuramsal yaklamnn nemi; birincilsrece gerilemeyi kavramsal felakete kar bir

savunma olarak yorumlayabilmesi, psikozun niinok zaman genlik yllarnda patlak verdiini ak-layabilmesi, gerei deerlendirmedeki bozul-may hastalk sreciyle balantlandrabilmesindeyatmaktadr.

ELETREL DEERLENDRME VE NE-RLER

Psikanalitik evrelere egemen olan kimi yanl-samalar izofreninin anlalmasna ynelik kuram-sal katklarn kstl kalmasna yol amaktadr.Aada psikoanalize yllardr egemen olan kalp-

lam yaklamlar ve bunlarn yol at sorunlarsralanarak, bunlarn yerine hangi yaklamlarngeirilmesi gerektii tartlacaktr.

Sorun 1: Saplanma ve gerileme kavramlar-na saplanlmas

Freudla balayp gelenekselleen bir anlayagre izofreninin temelinde gelimenin ok erkenevrelerinde bir saplanma ve yllar sonra birnedenle bu evreye gerileme yatmaktadr. Bubak asna gre, izofrenik yaantlar en zgnbiimiyle yaamn ilk evrelerinde ve herkeste szkonusu olur. Sz gelimi her bebek paranoid-izoid konumdan geer, otizm evresini yaarya da blme dzeneini youn biimde kullanr.Bunlar fazlas ile kurgusal (speculative) dnce-ler olmalar bir yana, geliim psikolojisi alanndakialmalarn sonularnca da pek desteklenmeyennermelerdir (Westen 1990). Dolaysyla izof-reninin bir zamanlar saplanlm erken bir geliimevresine gerilemeden baka bir ey olmad yo-lundaki kalp dncenin artk braklmas gerek-mektedir. Kukusuz burada ruhsal bozukluklarn

genel olarak saplanma ve gerileme ile ak-

ZOFREN DZS 2000;1:11-19

DEREBOY F.

16


7/9

lanamyaca gibi kapsayc bir nermede bulunul-mamaktadr. Kimi nevrotik bozukluklarn dipalatmalarn zmlenememesi ile balantl

olduu aktr. izofrenide de sembiyotik nesneilikilerinin izlerini bulmak olanakldr. Amaburadan yola karak, izofrenik hastalarda gzle-nen her belirtinin bebeklikten kken ald gibi birar genellemeye varmak yanlgl olur. Arietinin(1974a,b) doru biimde vurgulad gibi, psikozagiren hastalar yepyeni alkanlklar gelitirir, dahance hi girmedikleri tutumlar iine girerler.izofreninin ortaya kn aklamaya alrken,bebeklik dnemlerine gerileme gibi kalplamyarglara snarak kolaycla kalmamas yeni

almlar iin nemli bir balang olabilir.Sorun 2: Ego snrlar gibi bulank birkavramlatrmaya saplanlmas

Federnle birlikte balayan dier bir sakncalgelenek, izofrenide gerei deerlendirmeyetisinin bozulmasna yol aan eyin ego snr-larnn silinmesi olduu yolundaki anlaytr. Buanlay kimi nemli bulanklklar iermektedir.Birincisi, ego sanki ruhsal yapnn bilinli kesi-miymi gibi dnlmekte ve bilind alanlaarasnda bir snr olduu varsaylmaktadr. Oysa

Freud (1923) iin ego, byk blm bi-linncesinde kalan bir ruhsal yapdr. Dier birnemli bulanklk kayna ise, gerek olayla-ra/kiilere ilikin beyindeki alglar ve anlarn ego-nun dnda yer aldklar varsaymdr. Buvarsaym eitli alardan eletiriye aktr. Hereyden nce, bir d ya da gerek nesneninalglanmas ve tasarmnn oluturulmas hemFreud (1925) hem de Hartmann (1958) tarafndanegonun bir ilevi olarak nitelenmitir. Zaten egoruhsal aygtn d dnyayla en dolaysz iliki iin-deki blm olarak kavramlatrldna gre,baka trl dnlmesi de olanakszdr. Ayrca,egonun dnda id ve speregodan baka birilevsellik alan da tanmlanmamtr. DolaysylaFedernin gerei deerlendirme yetisindekibozulmay ego snrlarnn silinmesiyle bir tutananlay gerek Freudun egoya ykledii ilevler-le, gerekse Ego Psikolojisi okulunun tanmla-malarna ters dmektedir. Bu lde arpc birkavramsal bulankln balca sorumlusu olarak,ego terimine Freudun ikili anlam yklemesi gs-terilebilir. Yukarda belirtildii gibi, Federn ego

derken aslnda selfi anlatmak istemi grn-

mektedir ve ego snrlar terimiyle de aslndaksmen z tasarmnn snrlarn anlatmak istediisavlanabilir. Burada artc olan, uzun zaman

nce ego ve z terimlerinin ayrtrlarak tanm-lanm olmasna (Hartmann 1950) karlk,gnmzde hala psikozlarda ego snrlarnnsilindiinin sylenmesidir. Kernberg gibi kul-land terimler konusunda dikkatli bir kuramcbile bu yanlgdan kanamamaktadr. Oysa artk,silinen snrlarn egonun deil zn snrlarolduunun akla kavuturulmas gerekmekte-dir.

Sorun 3: Gerei deerlendirme yetisizerinde yeterince durulmamas

Gerei deerlendirme yetisinin nasl kurulduukonusunda Freud (1925) ve Hartmannn (1958)kafa yorduklar grlmektedir. Ancak Federningerei deerlendirme yetisini ego snrlarnn birilevi olarak kavramlatrmasyla birlikte, sankiher ey apak anlalmcasna konu zerindepek dnlp yazlmaz olmutur. Oysa yukardatartld gibi ego snrlar kavram sanld gibiher eyi aklamamakta, tersine bulanklatrmak-tadr. Dolaysyla, gerei deerlendirme yetisininkiilik geliimi srasnda nasl kurulduu ve

psikozlarda nasl bozulduu henz yeterinceaydnlatlmam bir konudur. Arietinin gereideerlendirmedeki bozulmay birincil sre bi-liime gerilemeyle aklama abas, zerindednlmesi gerekli bir yaklamdr.

Bu konuda yeni ve zgn bir yaklam nermekiin buras uygun yer olabilir: Gerei deer-lendirmeyi bilincin bir ilevi olarak gremezmiyiz? izofrenideki sorun, sadece zle nesnelerarasndaki snrlarn silinmesi deil, dlenenlegerek olann i ie gemesidir. Yani sadece z ve

nesne tasarmlar arasndaki snrlar deil;gereki z ve nesne tasarmlaryla lksel z venesne tasarmlar arasndaki snrlar da silinmek-tedir. Bu tasarmlarn tmnn bilinli ve bi-lind kesimleri bulunduu aktr. EerFreudun orjinal kavramlatrmasna geri dnerekegoyu ruhsal aygtn bilinncesi/bilindilevsellik alan biiminde tanmlarsak, ego ile bi-linli ilevsellik alann birbirinden ayrm oluruz(Dereboy 1993). Bir adm ileri giderek, gereideerlendirme yetisinin beynin bilind ileyenblmnn (egonun) deil, bilinli ileyen

blmnn ilevi olduunu savlamak olanakldr.

ZOFREN DZS 2000;1:11-19


17


8/9

Bu savn temel dayana, uykuda rya grrkengerei deerlendirmenin sz konusu olma-masdr. Uykuda asl uyuyann bilinli beyin

ilevsellii olduundan ve uyumayp ryayretenin bilind beyin ilevsellii (ego) oldu-undan hareketle, egonun gerei deerlendirmeilevi olmad ne srlebilir. Bu bak asnagre gerei deerlendirme bozukluu asl olarakbilinli beyin ilevselliinin bir bozukluudur.Bilincin tam ak olmad ve sislenmeye yz tut-tuu durumlarda (hipnoz, trans, konfzyon) sk-lkla gerei deerlendirme yetisinin de bozul-mas bu dnceyi destekler niteliktedir.

Sorun 4: Genlik ana zg geliimsel zel-

liklerle izofreninin balangc arasndakiiliki zerinde durulmamas

Bilebildiimiz kadaryla, izofrenik bozukluklarnbyk lde genlik yllarnda patlak vermesininnedenleri zerine bugne dek tek sistemli grArieti (1974a,b) ileri srmtr. Psikanalitikolmaktan ok, bilisel temelli psikodinamik yne-limli bir kuramc olan Arieti, genlik yllarndasoyut kavramlarla ilem yapma yetisinin gelime-sine bal olarak prepsikotik paniin yaandnve kavramlar dnyasndan kaabilmek iin birincil

srece gerilendiini ne srmtr.izofreninin balangc ile genlik evresiningeliimsel zellikleri arasndaki ilikiye k tutanbir baka gr, Eriksonun psikososyal geliimkuramdr. Bu kuram erevesinde, genlikteiine dlebilecek temel patolojik yaant kimlikbocalamas olarak tanmlanr. Aslnda bu terimletek bir duygu deil, birbiriyle ilintili bir dizisalksz ve olumsuz yaant anlatlmak istenmek-tedir (Erikson 1968, Dereboy 1993, 1997). lgiekici olan, Arietinin prepsikotik panik olarakniteledii ruhsal yaantnn, Eriksonun kimlikbocalamas olarak tanmlad yaantlar kme-sine ok benzer olmasdr. Bu benzerlikten ve

klinik deneyimlerimizden yola karak unusylemek olanakl grnyor: izofreniye yatkn-l olan bireylerde ak psikozun tetiini eken

ey, genlik yllarnda iine girdikleri ar kimlikbocalamasdr. Bu da, kliniklere bocalama tablo-sunda getirilen genler arasnda izofreniye iler-leme tehlikesi altnda olanlarla olmayanlarn ayrtedilmesinin nemini ortaya koymaktadr.

Sorun 5: Anhedoninin izofrenik bozukluklaetiyolojik ilikisinin yeterince irdelenipaydnlatlmamas

Radonun neredeyse yarm yzyl nce atyoldan daha ilerilere gitmek konusunda psikanali-tik kuramclar isteksiz davranmlardr. izof-reniklerin haz ilkesinin egemenlii altna girmibireyler mi, yoksa haz alamadan yaamak zorun-daki bireyler mi olduklar konusunda psikiyatrievrelerinde henz bir gr birlii salanmdeildir. Sevindirici olan, bu konunun tartmagndemine yeni yeni gelmeye balamasdr(Heinz ve Heinze 1999).

Belki de izofreni konusunda psikanalitik kavram-larn nemi, hastaln etiyolojisini aydnlatmadanok, hastalarn yaadklarn anlamamz sala-malarndan gelmektedir. Radonun temelini att

yatknlk-stres modeli erevesinde, hastalayatknlk yaratan eyin organik bir sorun olduukabul edilse bile, hastal ortaya karan eyinstresli ruhsal yaantlar olduu kolaylklasylenebilir. yleyse, tetii eken ruhsal faktr-lerin anlalmas konusunda da psikanalitikkavramlatrmalarn katks nemli olabilir. Ancakbunun iin, basmakalp grlere snlmamasve kolayclktan uzak durarak yeni ve zgngrler gelitirilmesi gerekmektedir. Yoksa,izofreninin etiyolojisine ilikin psikanalitikgrleri derlemeyi amalayan bunun gibi yazlar,giderek daha belirgin olarak birer tarihselinceleme nitelii tayacaklardr.

ZOFREN DZS 2000;1:11-19

DEREBOY F.

18

Andreasen NC (1982) Negative semptoms in schizophrenia.Arch Gen Psychiatry, 39:784-788.

Arieti S (1974a) Interpretation of Schizophrenia. 2. Bask,New York, Basic Books.

Arieti S (1974b) Schizophrenia: The psychodynamic mecha-nisms and the psychostructural forms. American Handbookof Psychiatry, 3. Cilt, S Arieti, EB Brody (Ed), New York,Basic Books, s.551-587.

Blanck G, Blanck R (1994) Ego Psychology - Theory andPractice. 2. Bask, Columbia University Press, New York.

Dereboy F (1993) Kimlik Bocalamas: Anlamak, Tanmak,Ele Almak. Malatya, zmert Ofset.

Dereboy F (1997) Gen hastalar ve kimlik bocalamas. EgePsikiyatri Srekli Yaynlar, 2:325-345.

Erikson EH (1968) dentity: Youth and Crisis. W.W. Norton,

New York.

KAYNAKLAR


9/9

Federn P (1952) Ego Psychology and the Psychoses. NewYork, Basic Books, (Aktaran: McGlashan ve Hoffman 1995).

Freud S (1911) Psycho-analytic notes on an autobiographical

account of a case of paranoia (dementia paranoides).Standart Edition, Cilt 12: 9-82, Londra, Hogarth Press,(1958).

Freud S (1914) On narcissism: an introduction. StandartEdition, Cilt 14: 73-102, Londra, Hogarth Press, (1957)

Freud S (1923) The ego and the id. Standart Edition, Cilt 19:12-59, Londra, Hogarth Press, (1958)

Freud S (1924 a) Neurosis and psychosis. Standart Edition,Cilt 19: 149-153, Londra, Hogarth Press, (1961)

Freud S (1924 b) The loss of reality in neurosis and psy-chosis. Standart Edition, Cilt 19: 183-187, Londra, HogarthPress, (1961)

Freud S (1925) Negation. Standart Edition, Cilt 19: 235-239,Londra, Hogarth Press, (1961)

Freud S (1940) An outline of psycho-analysis. StandartEdition, Cilt 23: 144-207, Londra, Hogarth Press, (1964)

Fenichel O (1946) The Psychoanalytic Theory of Neurosis(ikinci bask, 1955). Routledge and Kegan Paul, Londra.(Trke eviri: Nevrozlarn Psikanalitik Teorisi, (ev. S.Tuncer) zmir, Ege niversitesi Matbaas, (1974)

Gabbard G.O. (1990) Psychodynamic Psychiatry in ClinicalPractice. Washington DC, American Psychiatric Press.

Greenberg JR, Mitchell SA (1983) Object Relations inPsychoanalytic Theory. Cambridge, Harvard UniversityPress.

Hartmann H (1950) Comments on the psychoanalytic theo-ry of the ego. Psychoanalytic Study of the Child, 5:74-96.

Hartmann H. (1958) Ego Psychology and the Problem ofAdaptation. (13. Bask, 1992) Connecticut, InternationalUniversities Press.

Heinz A, Heinze M (1999) From pleasure to anhedonia - for-bidden desires and construction of schizophrenia. Theoryand Psychology, 9:47-65.

Jacobson E (1954) The self and the object world.Psychoanalytic Study of The Child, 9:75-127.

Jacobson E (1964) The Self and the Object World. NewYork, International Universities Press.

Kernberg O (1975) Borderline Conditions and PathologicalNarcissism. New Jersey, Jason Aronson.

Kernberg O (1976) Object-Relations Theory and ClinicalPsychoanalysis. New Jersey, Jason Aronson.

Kernberg OF (1979) The contributions of Edith Jacobson -an overview. J Am Psychoanal Assoc, 27:793-819.

Klein M. (1948) Contributions to Psycho-Analysis. London,Hogarth Press.

McGlashan TH, Hoffman RE (1995) Schizophrenia: psycho-dynamic to neurodynamic theories. ComprehensiveTextbook of Psychiatry HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 6. BaskMaryland. Williams and Wilkins, s.957-968.

Mahler MS, Pine F, Bergman A (1975) The PsychologicalBirth of the Human nfant: Symbiosis and Separation. NewYork, Basic Books.

Rado S (1956) Psychoanalysis of Behavior. Grune veStratton, New York (Aktaran: Heinz ve Heinze 1999).

Westen D (1990) Towards a revised theory of borderlineobject relations: contributions of emprical research. Int JPsychoanal, 71:661-693.

Weinberger DR (1986) The pathogenesis of schizophrenia: aneurodevelopmental theory. Handbook of SchizophreniaCilt 1: The Neurology of Schizophrenia. HA Nasrallah, DRWeinberger (Ed), Elsevier, Amsterdam, s.397-406.

ZOFREN DZS 2000;1:11-19


19

Documents

schreber vakası