SCUOLA PRIMARIA PARITARIA "Sant’Angela Merici" 34170 Gorizia · Via Palladio, 6 · t. 0481 538 660 · www.scuolamerici.it

DOMANDA DI PREISCRIZIONE

Io sottoscritt... (cognome) ................................................................. (nome) .......................................................

in qualità di: __ padre __ madre __ tutore dell’alunn…

(cognome) ......................................................................... (nome) ………………….............................................

CHIEDE la preiscrizione dell… stess… alla classe ..... per l’anno scolastico 20...../20.....

A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole della responsabilità a cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, i seguenti dati:

l’alunn…. (cognome) …………….................................................... (nome) ........................................................

codice fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ data di nascita ….../….../…........

comune di nascita .......................................................... provincia ........... cittadinanza ....................................

residente in via ................................................. n. ..... comune ................................. provincia ....... cap ............

allergie alimentari e/o ulteriori segnalazioni (difficoltà uditive, visive, motorie) .........................................................

.............................................................................................................................................................................

proveniente dalla scuola .......................................................................................................................................

via ................................................. n. ..... comune .................................. provincia ....... cap ............ ove ha

frequentato la classe ………. lingua straniera studiata ……………………… lingue parlate ………………………..

scuola materna di provenienza ……………...........................................................................................................

via ……………................................................ n. ..... comune .................................. provincia ....... cap ............

composizione della propria famiglia:

(cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela .............................

(cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela .............................

(cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela .............................

(cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela .............................

(cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela .............................

(cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela .............................

sottopost… alle vaccinazioni obbligatorie: sì no    Luogo e data: ________________________________ Firma: _____________________________________________________________

Firma di autocertificazione (Leggi 15/98, 129/97, 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della Scuola