¿Se puede predecir la aparición de un SPT? Francisco S. Lozano Sánchez

¿Se puede predecir un SPT?

¿Existen pacientes de riesgo a SPT post-TVP?, o dicho de otra

manera: ¿Disponemos de herramientas para identificar a estos

pacientes?

Tema actual, más de investigación que de práctica clínica.

Trataremos estudios clínicos, modelos predictivos y marcadores

biológicos.

Tran NT, Meissner MH. Sem Vasc Surg 2002

Ziegler S et al. Thromb Res 2001

TROMBOSIS REFLUJO HIPERTENSION

Efecto progresivo (de años) de la hipertensión venosa

consecutiva a la insuficiencia valvular que

aparece después de la recanalización

del trombo venoso

SPT: historia natural

Estudios clínicos

(Factores de riesgo)

Modelos predictivos

(Scores de predicción)

Marcadores biológicos

Estudios clínicos

(Factores de riesgo)

Modelos predictivos

(Scores de predicción)

Marcadores biológicos

Factores de riesgo para el desarrollo del SPT *

A) Tipo de paciente

- Edad elevada

- Obesidad

B) Tipo de trombosis

- Recidiva ipsilateral

- Localización proximal (vena iliaca o femoral común)

- Extensión (Flegmasia cerulea)

- Trombosis asintomáticas (riesgo menor, pero existente)

C) Seguimiento

- Síntomas persistentes, al mes, post-TVP

- Aparición precoz de varices

- Anticoagulación inapropiada (INR / duración / tipo de fármaco)

- Resultados hemodinámicas (eco-Doppler) tres meses post-TVP:

. Trombo residual

. Asociación de obstrucción y reflujo venoso

- Elevación persistente del dímero D

* Diversos autores

Factor principal de riesgo de SPT

Stain et al. J Thromb Haemost 2005;3:2671-6

rTVP ipsilateral

Riesgo X 6 Riesgo X 2.6

SPT

Factores que predicen la aparición de STP después primer episodio TVP*

Determinación clínica (a la presentación de la TVP)

- TVP ilio-femoral 3.44 (OR)

- TVP distal 0.10 (OR)

Determinación objetiva (6 meses)

Eco-Doppler en vena poplítea

- Oclusión más reflujo 4.40 (OR)

- Normal 0.07 (OR)

Espectroscopia por infrarrojos

- Incremento del índice HHb > 3.5 67.36 (OR)

* Yamaki et al. EJVS 2011

HHb = Hemoglobina desoxigenada (medida en venas pantorrilla)

Predicción NO INVASIVA de STP, a las 6 semanas post primer episodio TVP*

Aspectos clínicos (a la presentación de la TVP)

- Hombre (vs mujer) 1.4 (OR)

- Edad > 50 años (vs jóvenes) 1.4 (OR)

- TVP proximal (vs distal) 2.3 (OR)

Determinación objetiva (6 semanas)

Eco-Doppler

- Trombo residual (vs no residual) 1.6 (veces más de riesgo)

- Reflujo valvular s. superficial (vs no reflujo) 1.6 (veces más de riesgo)

* Tick et al. J Thromb Haemost 2010

Estudios clínicos

(Factores de riesgo)

Modelos predictivos

(Scores de predicción)

Marcadores biológicos

Escala de Villalta al mes de la TVP

- Ausente (0-4 puntos) 0

- Leve (5-9) 1.97

- Moderado (10-14) 5.03

- Grave (> 14 o presencia de úlcera) 7.0

Edad 0.30 x década de vida

Sexo

- Masculino 0

- Femenino 0.79

Índice de masa corporal (IMC) 0.14 x Kg/m2

Localización de la TVP

Vena iliaca o femoral común 2.23

Distal 0

TVP recurrente

TVP previa ipsilateral 1.78

TVP previa contralateral 0

Primera TVP 0

Predicción de Kahn (para el desarrollo del SPT)

Incremento del riesgo

Kahn et al. Ann Intern Med 2008

Escala de Villalta al mes de la TVP

- Ausente (0-4 puntos) 0

- Leve (5-9) 1.97

- Moderado (10-14) 5.03

- Grave (> 14 o presencia de úlcera) 7.0

Edad 0.30 x década de vida

Sexo

- Masculino 0

- Femenino 0.79

Indice de masa corporal (IMC) 0.14 x Kg/m2

Localización de la TVP

Vena iliaca o femoral común 2.23

Distal 0

TVP recurrente

TVP previa ipsilateral 1.78

TVP previa contralateral 0

Primera TVP 0

Predicción de Kahn (para el desarrollo del SPT)

Incremento del riesgo

Kahn et al. Ann Intern Med 2008

- Evolución de la escala de Villalta

- Se realiza al mes de la TVP

- Predice la probabilidad de SPT al mes siguiente de la trombosis

- Compleja de aplicar

Escala de Villalta (6, 12 y 24 meses de la TVP)

- Ausente (0-4 puntos)

- Leve (5-9)

- Moderado (10-14)

- Grave (> 14 o presencia de úlcera)

Eco-Doppler

- Reflujo venoso

- No reflujo

Decisión de Maastricht *

Parámetros de medida

Baja probabilidad de SPT = Retirada Media Elástica

A los 6 meses A los 12 meses

Villalta < 5 Se mantine un Villalta < 5

No reflujo Reflujo

* ten Cate-Hoek et al. J Vasc Surg 2010

Escala de Villalta (6, 12 y 24 meses de la TVP)

- Ausente (0-4 puntos)

- Leve (5-9)

- Moderado (10-14)

- Grave (> 14 o presencia de úlcera)

Eco-Doppler

- Reflujo venoso

- No reflujo

Decisión de Maastricht *

Parámetros de medida

Baja probabilidad de SPT = Retirada Media Elástica

A los 6 meses A los 12 meses

Villalta < 5 Se mantine un Villalta < 5

No reflujo Reflujo

* ten Cate-Hoek et al. J Vasc Surg 2010

- Emplea la escala de Villalta y el eco-Doppler.

- Util a partir de los 6 meses de la TVP.

- Dedicada más que a predecir la aparición del SPT a buscar pacientes de bajo

riesgo a padecerla (individualizar la duración de MCE).

* Van Rij et al. Ann Vasc Surg 2013

Score Neozelandés de predicción de SPT *

- Trombo extendido en su presentación (> 9 cm) = 1 punto

- Regresión del trombo < 50% = 1 punto

- Índice de relleno venoso > 2.5 ml/seg = 1 punto

- Salida de flujo sanguíneo < 0.6 (a los 2 seg) = 1 punto

0-2 puntos = No SPT a 5 años (valor predictivo negativo del 100%)

> 2 puntos = SPT (sensibilidad 100% y especificidad 83%)

* Van Rij et al. Ann Vasc Surg 2013

Score Neozelandés de predicción de SPT *

- Trombo extendido en su presentación (> 9 cm) = 1 punto

- Regresión del trombo < 50% = 1 punto

- Índice de relleno venoso > 2.5 ml/seg = 1 punto

- Salida de flujo sanguíneo < 0.6 (a los 2 seg) = 1 punto

0-2 puntos = No SPT a 5 años (valor predictivo negativo del 100%)

> 2 puntos = SPT (sensibilidad 100% y especificidad 83%)

- Precisa de Dupplex y pletismografía de aire

- Predicción a los 6 meses de la fase aguda

Clasificación LET (Arnoldussen & Wittens 2012)

Probabilidad de SPT según la Localización y Extensión del Trombo en la fase aguda

Strijkers et al. Phlebology 2015

LET I + II + III = Alta probabilidad SPT (grave)

LET (?) = Casos intermedios

LET I = Menor probabilidad de SPT

Puntuación Rotterdam (2008): Gravedad del SPT e implicaciones terapéuticas

Puntuación objetiva (Eco-Doppler y/o Dímero D)

- Completa recanalización y no reflujo (3 m) 0

- Incompleta recanalización (3 m) 2

- Completa recanalización y reflujo (6 m) 1

- Incompleta recanalización y reflujo (6 m) 2

- Obstrucción con/sin reflujo (12 m) 3

- Dímero-D normal después retirada anticoagulación 0

- Dímero-D aumentado después retirada anticoagulación 3

Puntuación clínica (Brandjes y Villalta-Prandoni)

- SPT ausente 0

- Media 1

- Moderada 2

Puntuación (6 m) Implicación terapéutica

0 No MCE y No AC

1-4 MCE y No AC

> 4 + DD normal MCE y AC/No AC

> 4 + aumento DD MCE y AC Michiels et al. WJCCM 2015

Estudios clínicos

(Factores de riesgo)

Modelos predictivos

(Scores de predicción)

Marcadores biológicos

Ten Cate-Hoek et al. Blood Reviews 2015

(1) Kahn et al. Circulation 2014

(2) Rabinovich et al. Thromb Res 2015

(3) Spronk et al. Thromb Res 2015

Marcadores de inflamación (biomarcadores)

- Los más investigados: PCR, IL-6, ICAM-1 (1)

- Revisión sistemática (10 estudios): ICAM-1 (prometedor) (2)

- Ninguno es especifico: VCAM-1 o E-selectina (3)

- Utilidad clínica desconocida (1-3)

Rabinovich et al. Thromb Res 2015

Rabinovich et al. Thromb Res 2015

Conclusiones: predicción de SPT

1. Indudablemente es un aspecto clínico relevante

2. Disponemos de varios métodos:

- Factores de riesgo: La re-trombosis venosa ipsilateral (+++)

- Scores de predicción: complejos de aplicar

- Marcadores de inflamación: inespecíficos

- Combinaciones: “el futuro”

3. La posibilidad de identificar pacientes de riesgo de SPT es limitada

4. Toma de decisión = medidas preventivas. ¿QUE HACER?

Ten Cate-Hoek AJ, Henke PK, Wakefield TW. The post thrombotic syndrome:

Ignore it and it will come back to bite you.

Blood Rev 2015 Oct 9.

Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA,

et al; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease,

Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke

Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis,

and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart

Association. Circulation 2014;130:1636-61.

Rabinovich A, Cohen JM, Kahn SR. Predictive value of markers of inflammation

in the postthrombotic syndrome: a systematic review: inflammatory biomarkers

and PTS.

Thromb Res 2015;136:289-97.

Strijkers RH, Arnoldussen CW, Wittens CH.

Validation of the LET classification.

Phlebology 2015;30(1 Suppl):14-9.