SECCION III 28-10-04

SECCIÓN III:

TRAUMATOLOGÍA FACIAL

20. TRAUMATOLOGÍA FACIAL. GENERALIDADES .................................................... 495

21. FRACTURAS DENTOALVEOLARES ...................................................................... 509

22. FRACTURAS DE MANDÍBULA ............................................................................. 523

23. FRACTURAS ORBITOMALARES .......................................................................... 547

24. FRACTURAS NASOETMOIDALES ....................................................................... 571

25. TRAUMATISMOS FRONTOMAXILARES COMPLEJOS ........................................... 599

Capítulo 20:

TRAUMATOLOGÍA FACIAL. GENE-RALIDADES

Autor:

MANUEL CASTRILLO TAMBAY

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Doce de Octubre, Madrid

Colaboradores:

FERNANDO NÁJERA SOTORRÍO

•SUSANA HEREDERO JUNG

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Doce de Octubre, Madrid

Asesores:

ANTONIO FERNÁNDEZ GARCÍA

•GREGORIO SÁNCHEZ ANICETO

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Doce de Octubre, Madrid

•

Autor, colaborador y asesor 1ª edición:

ANA ROMANCE GARCÍA

RAMÓN GUTIÉRREZ DÍAZ

GREGORIO SÁNCHEZ ANICETO

495III. Traumatología facial

20. TRAUMATOLOGÍA FACIAL. GENERALIDADES


III. Traumatología facial 497

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 499

2. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ......................................... 4992.1. Epidemiología del trauma facial en el paciente politraumatizado .......................... 4992.2. Reconocimiento primario .................................................................................... 5002.3. Reconocimiento secundario................................................................................. 5012.4. Reconocimiento terciario..................................................................................... 501

3. CONSIDERACIONES EN EL MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO............................................................................ 502

3.1. Técnicas de manejo de la vía aérea .................................................................... 5033.2. Manejo quirúrgico de la vía aérea: cricotirotomía vs traqueotomía ....................... 503

4. ASPECTOS METABÓLICOS Y NUTRICIONALES DEL TRAUMA FACIAL ..................... 5044.1. Respuesta inflamatoria al traumatismo................................................................. 5044.2. Componentes nutricionales ................................................................................. 5054.3. Nutrición enteral ................................................................................................ 5054.4. Nutrición parenteral ........................................................................................... 506

5. HERIDAS FACIALES............................................................................................... 506

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 507

ÍNDICE

Capítulo 20:

TRAUMATOLOGÍA FACIAL. GENERALIDADES

1. INTRODUCCIÓN

Los traumatismos faciales se producen confrecuencia en el contexto del paciente poli-traumatizado, lo que conlleva la necesidadde un adecuado conocimiento del manejo ini-cial de estos pacientes, así como una coope-ración entre distintos especialistas. Además,el traumatismo facial implica una serie depeculiaridades que hay que tener en conside-ración.

Por una parte, la morbimortalidad en lospacientes con traumatismos de cabeza y cue-llo está condicionada principalmente por laslesiones en la vía aérea, su rica vasculariza-ción y los grandes vasos cervicales favorecien-do la hemorragia y en la vía digestiva.

Por otra parte, en respuesta al traumatis-mo, se producen una serie de cambios meta-bólicos que, al igual que los factores nutricio-nales, condicionan la recuperación. En lospacientes con trauma facial la nutrición porvía oral puede estar dificultada interfiriendocon la mejoría del enfermo.

Por último, en los traumas faciales es impor-tante conseguir una adecuada recuperaciónfuncional, pero también minimizar las secue-las estéticas y tratarlas cuando se producen.

No debemos olvidar, sin embargo, que seráel traumatismo facial aislado, ya sea por acci-dentes de tráfico, agresiones o caídas casua-les, asociado o no a heridas faciales el que senos presentará con más frecuencia en la prác-tica clínica habitual: en esta situación debe-

mos aplicar los mismos criterios que se des-cribirán en este capítulo en la medida ade-cuada según el caso.

2. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLI-TRAUMATIZADO

El paciente politraumatizado requiere unmanejo complejo y exige el manejo de unagran información clínica que abarca variasespecialidades.

En este apartado se refleja de manera con-cisa los pasos iniciales en el manejo del pacien-te politraumatizado basándonos en principiosterapéuticos establecidos, aunque centrándo-nos en la patología de cabeza y cuello.

2.1. Epidemiología del trauma facial en elpaciente politraumatizado

Las heridas y fracturas de cabeza y cuellosuelen estar asociadas a accidentes de circu-lación, agresiones (incluyendo heridas porarma de fuego) y accidentes deportivos, pudien-do afectar las siguientes áreas. La vía aérease encuentra involucrada en la mayoría de losaccidentes en mayor o menor medida, resul-tando de especial gravedad en los casos deheridas penetrantes. El daño vascular, espe-cialmente de los grandes vasos igualmente porherida penetrante, contribuye a aumentar lamortalidad. El tracto digestivo suele estar afec-to en un pequeño porcentaje, pero tiene el



Capítulo 20:

TRAUMATOLOGÍA FACIAL. GENERALIDADES

500 III. Traumatología facial

inconveniente de poder pasar fácilmente des-apercibido en un primer reconocimiento. Eltraumatismo craneoencefálico, aún leve, aso-ciado al traumatismo facial contribuye a unaumento en la morbimortalidad del pacienteque estará comprometida por la lesión el víaaérea, la aspiración y la hemorragia.

2.2. Reconocimiento primario

Este concepto se define mediante la reglanemotécnica del ABCDE (del inglés: Airway,Breathing, Circulation, Disability, Exposure/envi-ronment). Los problemas detectados en estaetapa requieren un tratamiento inmediato.

•Airway (vía aérea): valorar la respiraciónespontánea, reflejos de protección, pre-sencia de cuerpos extraños, dientes, coá-gulos, secreciones (deberán ser retiradosmanualmente y aspiradas respectivamen-te) y heridas. Puede ser necesario colocaruna cánula de Guedel. Posteriormente lainspección de las estructuras faciales, oro-faringe y cuello pudiendo requerir la esta-bilización del tercio medio facial, man-díbula o fracturas dentoalveolares. Lospacientes con una Escala de Glasgow(GCS) menor o igual a 8 tienen un alto ries-go de aspiración e hipoventilación. Antecualquier duda de la posibilidad del pacien-te de mantener por si mismo una adecua-da vía aérea se procederá a un manteni-miento artificial de la misma (como seexplicará mas detalladamente en otro apar-tado de este Capítulo).

•Breathing (ventilación): se valorará deter-minado la frecuencia respiratoria y demanera subjetiva observando la profun-didad y el esfuerzo respiratorio del pacien-te. La auscultación bilateral y la pulsioxi-metría son fundamentales. Ante cualquierdesajuste se debe actuar inmediatamen-te, sin olvidar la posible existencia deun neumotórax a tensión que requerirásu descompresión inmediata.

•Circulation (sistema circulatorio): una rapi-da evaluación del nivel de conciencia(el paso de ansiedad a la agitación y des-pués al coma), color y temperatura de lapiel inicialmente pálida, sudorosa y fríahasta cianótica y moteada en casos demayor gravedad) pondrá sobre aviso deun posible shock hemorrágico (los signosvitales clásicos como la frecuencia car-díaca y respiratoria y la presión arterial noson específicos ni sensibles para esta situa-ción pues los mecanismos de autoregula-ción fisiológicos se encuentran alterados).

Ante una herida sangrante debe aplicarsecompresión externa, quedando el torniquetesolamente indicado para casos de amputacióncompleta o parcial con sangrado masivo.

Los traumatismos faciales pueden asociaruna hemorragia muy profusa, cuyo control sebeneficiará de las siguientes medidas segúnsea necesario: taponamiento anterior, poste-rior (con gasas o con sonda de Foley), u oro-faríngeo (en el paciente intubado para evitarla aspiración); ligadura selectiva de vasos visi-bles en los bordes de la herida; en casos detraumas muy severos del área facial estaráindicado la ligadura de la arteria carótida exter-na inmediatamente superior a la arteria occi-pital asociada a la ligadura de la arteria tem-poral externa.

La reposición de fluidos, a través de dosvías venosas periféricas como mínimo y unavía central si es necesario, se realizará inicial-mente con soluciones cristaloides (suero sali-no o Ringer lactato). Éste es de preferenciacuando se requieren grandes volúmenes paraevitar la acidosis. Sin embargo, puede estarcontraindicado en caso de daño cerebral pueses hipotónico e hiponatrémico respecto al plas-ma. Si no es suficiente o bien la situación ini-cial lo requiere se procederá a la transfusiónsanguínea con sangre tipo O no cruzada (eltipo Rh + puede usarse en la mayoría de lapoblación pudiendo reservar el Rh – para lasmujeres en edad de gestación). Una vez esta-bilizado el paciente se debe proceder a la bús-queda de posibles focos de hemorragia inter-

Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial



na, centrándonos en torax, abdomen y pelvis.El shock neurogénico solo debe considerarseen el diagnóstico una vez eliminadas todas lsposibilidades de shock hemorrágico.

•Disability (discapacidad): una explora-ción para detectar una posible focali-dad neurológica es necesaria antes deproceder a la sedación del paciente, asícomo especificar el GCS y la capacidadmotora y sensorial de las extremidadessuperiores e inferiores. En caso de dañocerebral serán instauradas las medidasapropiadas de protección (hiperventila-ción, administración de manitol iv., etc.).

•Exposure/environment (exposición almedio): el mantenimiento de la tempera-tura corporal y prevención de la hipoter-mia, es fundamental.

2.3. Reconocimiento secundario

Consiste en una reevaluación completa delpaciente y sus lesiones, indagando mas en la his-toria clínica y la exploración física. El pacientedebe permanecer monitorizado y con controlperiódico de sus constantes. El examen clínicofacial debe realizarse de forma simétrica y conpalpación bimanual, siguiendo un orden prees-tablecido sin olvidar ninguna de las áreas facia-les del tercio medio y superior: la crepitación,escalones o asimetrías óseas alertarán sobre unaposible fractura. Se evaluará la función sensiti-va (dolor, hipoestesias o disestesias) y motorade las ramas del V y VII pares craneales respec-tivamente. Una inspección de los movimientosextrínsecos del ojo, tamaño y simetría pupilar,diplopia o pérdida de la visión y turgencia delglobo ocular no debe olvidarse. La apertura oraly movilidad condilar, alteraciones en la oclusióno diastemas interdentarios permitirán descartaruna posible fractura mandibular. Si durante estetiempo se produce un deterioro significativodel estado del paciente se debe volver a actuaral igual que en el período primario. Una vez com-pletada la segunda inspección se puede proce-der a realizar las oportunas pruebas diagnósticas

específicas necesarias.

2.4. Reconocimento terciario

Permite la identificación completa detodas las potenciales lesiones todavía nodetectadas o ignoradas hasta la resoluciónde aquellas que ponían en peligro la vida delpaciente. Se realiza una nueva evaluaciónfísica completa y se deben revisar todas laspruebas de imagen y de laboratorio reali-zadas hasta el momento y completar la his-toria clínica si es necesario. Las pruebasradiológicas clásicas para la identificaciónde estruturas faciales incluyen: PA y lateralde cráneo, Waters, Cadwell, Hirtz y huesospropios. La ortopantomografía es indispen-sable para la correcta valoración de la man-díbula. Sin embargo, será la TC la pruebaque permitirá un correcto diagnóstico y pla-nificación quirúrgica de las fracturas de ter-cio medio y superior facial, mediante cor-tes de 3-5 mm axiales y coronales con ven-tana ósea y de partes blandas y, si es posible,la reconstrucción 3D. No se considera retra-so en la detección de una lesión hasta pasa-das las primeras 24 horas. Las principalescomplicaciones en este período son la hipo-termia (de posible origen iatrogénico por flui-doterapia masiva o intervenciones quirúr-gicas prolongadas) y la coagulopatía en rela-ción con transfusiones masivas). Ambasdeben conocerse y pueden ser evitadas fácil-mente.

En resumen, el reconocimiento primarioidentifica aquellos problemas que ponen enpeligro la vida del paciente y deben ser resuel-tos inmediatamente. Posteriormente, podre-mos detectar aquellas lesiones de índole gra-ve y asentar prioridades en el tratamiento.Finalmente, con un último reconocimientopodremos detectar aquellas lesiones ocultaspara que nos pasen por alto.

3. CONSIDERACIONES EN ELMANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTETRAUMATIZADO


El manejo de los pacientes que han sufri-do un traumatismo grave requiere una coo-peración y comunicación dentro de un equi-po de varios especialistas. El papel del anes-tesista es importante por dos hechos; para elcorrecto manejo de la vía aérea, a menudodentro de un complejo escenario de ésta, yen las maniobras de resucitación, cuando seannecesarias (acceso vascular, fluidoterapia yadministración de fármacos).

El manejo óptimo inicial del paciente debeprestar especial atención al estado de su capa-cidad respiratoria; para ello es importanteactuar de acuerdo con un protocolo simpley organizado que contemple el manejo ini-cial de la vía aérea.

Existen factores que directa o bien indirec-tamente pueden complicar dicho manejo(Tabla 1).

•Las piezas fracturadas o luxadas en lostraumatismos dentoalveolares suponenun potencial riesgo de aspiración duran-te la manipulación del paciente en la

intubación.

•La hemorragia asociada a los traumatis-mos del área maxilofacial puede dificul-tar la intubación del paciente por unadisminución de la visibilidad y unaumento de la irritabilidad de la vía aéreapudiendo provocar laringoespasmo; sila pérdida de sangre es muy severa pue-de provocar hipotensión.

•La anatomía normal puede verse altera-da debido a las heridas de partes blan-das o a fracturas faciales; así las fractu-ras de mandíbula (p.ej. parasinfisariaso subcondíleas bilaterales) provocan undesplazamiento posterior de la lengua ytejido paraglótico provocando una obs-trucción parcial o total de la vía aérea.

La apertura oral puede verse disminuidadebido a una fractura de apófisis coronoideso de arco cigomático.

•En los trazos de fractura tipo Lefort II y IIIdebemos descartar una fractura de basede cráneo asociada que sería una con-traindicación relativa para la intubaciónnasotraqueal o la colocación de sondanasogástrica o taponamiento posterior.

•La asociación a un daño cervical, sobretodo en accidentes por vehículo moto-rizado, debe siempre ser tenida en cuen-ta; la inmovilización cervical, al menosinicialmente, debe realizarse con colla-rín rígido que limita la rotación y movi-mientos laterales cervicales en un 50%y la flexo-extensión en un 30% (los colla-rines blandos permiten un movimientodel 75% de la normalidad y son por elloinadecuados).

La parte anterior del collarín puede difi-cultar el anejo de la vía aérea durantela intubación o incluso impedir una cri-cotirotomía urgente; si retiramos la par-te anterior del collarín, el fragmento pos-terior debe permanecer en su sitio.

•Lesiones asociadas, tanto intracranea-les como medulares, afectarán al mane-


Variaciones Alteraciones Lesionescongénitas de la vía asociadasanatómicas aérea

Relación Fractura de Traumalengua/faringe de base craneal

de cráneo

Distancia Fractura de Trauma detiromental mandíbula columna

Extensión Traumatismo Quemadurasatlanto-occipital dentoalveolar

Protrusión Herida Neumotóraxmandibular penetrante

Daño de partes blandasHemorragiaInestabilidad cervical

Tabla 1. Factores que condicionan la vía aérea.



jo de la ventilación, que busca asegu-rar una correcta y protegida vía aérea yuna buena oxigenación; un estado neu-rológico deficiente, un daño cerebralagravado por la hipoxia o una presiónintracraneal elevada pueden indicar lanecesidad de intubar al paciente; un dañomedular por encima de C4 afectará a lafunción diafragmática y por debajo difi-culta la expulsión de secreciones y redu-ce las capacidades vitales.

•El paciente que presenta quemaduras aso-ciadas, tanto directas como por inhala-ción, requiere una rápida actuación paraasegurar la vía aérea pues un edemamasivo de ésta puede desarrollarse rápi-damente en las primeras 24 horas; tan-to la cavidad oral como las narinas y epi-dermis deben ser examinadas en buscade indicios que sugieran daño por que-madura o inhalación. Esto último favo-rece la hipoxia tisular pues el CO2 impi-de la correcta liberación del oxígenode la hemoglobina circulante.

3.1. Técnicas de manejo de la vía aérea

La técnica de elección para la intubaciónurgente de un paciente inconsciente, desorien-tado o con distrés respiratorio y hemodinami-camente inestable, es la intubación oral-endo-traqueal con inmovilización manual en líneay presión sobre el cricoides (maniobra deSellick); es también de elección en pacien-tes con lesión medular asociada.

La intubación naso-endotraqueal no es útilpara el control de emergencia de la vía aérea;puede, sin embargo, ser usada en un pacien-te previamente intubado por vía oral-endotra-queal, que deba someterse a una intervenciónquirúrgica maxilofacial.

La intubación submental puede ser unaalternativa para aquellos casos con un trau-matismo maxilomandibular en los que la víanaso-endotraqueal esté contraindicada y que-ramos evitar la traqueotomía (p.ej. en caso de

requerir un bloqueo intermaxilar (BIM): se pro-cede mediante una incisión submental deaproximadamente 2 cm, disección roma atra-vesando los planos subcutáneo, platisma, milo-hioideo y mucosa del suelo de la boca; travésde este túnel se podrá dirigir el tubo oro-endo-traqueal insertado previamente.

3.2. Manejo quirúrgico de la vía aérea:Cricotirotomía vs. Traqueotomía (Tabla 2)

Técnica de la cricotirotomía

Se accede a la vía aérea a través de la mem-brana cricotiroidea de la laringe; correspon-de a un punto inmediatamente inferior a lascuerdas vocales verdadera y superior al car-tílago cricoides.

Existe un bajo riesgo de hemorragia puesel istmo tiroideo suele situarse por debajo delanillo cricoideo.

Una incisión pequeña, horizontal o verti-cal debe ser realizada en la línea media; seprocede a la disección hasta la membrana cri-cotiroidea que debe ser incidida para dar-nos acceso a la región subglótica donde inser-taremos el tubo de ventilación.

Si se prevé que se va a mantener duranteun período largo de tiempo esta vía, es nece-saria la realización de una traqueotomía para

Ventajas Desventajas

Traqueotomía Mantenimiento Menor rapidezvía aérea a largo plazo

Evita daño Mayor riesgolaríngeo hemorragia

Cricotirotomía Acceso rápido Mantenimientoa vía aérea a corto plazo

Menor riesgo Posible dañohemorrágico laríngeo

subglótico

Tabla 2: Traqueotomía vs. cricotirotomía.


evitar el daño de la laringe subglótica.

Técnica de la traqueotomía

Se accede a la vía aérea a través de la paredanterior traqueal, produciendo un menor dañoen la laringe; en esta zona hay que tener cui-dado con el istmo tiroideo cuya sección pue-de provocar una considerable hemorragia.

La extensión del cuello necesaria puedeser imposible en un paciente con daño verte-bral cervical. La incisión podrá ser vertical uhorizontal, por debajo del límite inferios delcricoides. Se procede a la disección por lalínea media hasta la fascia pretraqueal; el istmotiroideo puede ser retraído superior o inferior-mente o bien ser ligado y seccionado. La trá-quea es abordada a nivel del segundo o ter-cer anillo (existen numerosas técnicas descri-tas para este fin).

Traqueotomía percutánea

Se presenta en algunos casos como alter-nativa a la traqueotomía clásica; existen nume-rosas variantes pero básicamente consiste enla inserción de una aguja canulada percuta-nea hasta la luz traqueal; se incide la piel y sepasa un hilo metálico a modo de guía a tra-vés de la aguja para que con el uso de dila-tadores progresivos crear un acceso con elque poder acomodar el tubo de ventilación.

Complicaciones

De la cricotirotomía a corto plazo son raras,salvo errores en la técnica. A largo plazo, esposible un daño en la laringe subglótica porlo que debe realizarse una traqueotomía si esnecesario asegurar la vía aérea durante unperíodo prolongado de tiempo.

De la traqueotomía a corto plazo es posi-ble el sangrado, desplazamiento del tubo ola creación de una falsa vía anterior o late-ral a la tráquea en el proceso de intubación,con el riesgo de provocar un neumotórax oneumomediastino. A largo plazo son posi-bles una fístula traqueo-cutánea tras la deca-nulación; una estenosis traqueal: son frecuen-tes las estenosis parciales asintomáticas, pero

si el cartílago de la pared anterior traqueales retirado durante el procedimiento quirúr-gico, existirá un mayor riesgo de estenosissintomática.

4. ASPECTOS METABÓLICOS Y NUTRICIO-NALES DEL TRAUMA FACIAL

Los pacientes con traumatismo maxilofa-cial, tanto por la naturaleza de las lesionescomo por el tipo de tratamiento instaurado,pueden tener importantes alteraciones meta-bólicas y nutricionales por lo que es necesa-rio corregirlas para evitar la aparición de nue-vas complicaciones mediante un adecuadoaporte nutricional que ha demostrado la dis-minución de la mortalidad y la morbilidad.

4.1. Respuesta inflamatoria al traumatismo

La respuesta del organismo a una lesióntraumática es una intensa reacción inflama-toria, tanto local como sistémica:

1. Respuesta local

El pico de la respuesta inflamatoria localocurre al tercero y cuarto día del trau-matismo y suele mantenerse duranteaproximadamente siete días. Duranteeste período de tiempo, se produce laliberación de una serie de sustanciaspor parte de los macrófagos, monolitos,linfocitos y neutrófilos que son las res-ponsables de las manifestaciones clíni-cas de la inflamación; entre ellas hayque destacar TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8,GM-CSF, interferón y el óxido nítrico,que es un importante vasodilatador deorigen endotelial siendo muy útil en elsíndrome de distrés respiratorio agudodel adulto y en el shock séptico.

2. Respuesta sistémica

Tanto el traumatismo como el dolor, lahipovolemia, la hipoxia, la hipotensión,producen una estimulación hipotalámi-




ca incrementando la actividad simpáti-ca y estimulando la liberación de CRHque a su vez produce la liberación hipo-fisaria de la ACTH consiguiendo unaumento de la concetración sanguíneade glucagón catecolaminas y cortisol,un descenso del efecto insulínico y unaumento de la producción hepática deglucosa a través de la estimulación dela glucogenolisis y la gluconeogénesis.La oxidación y movilización de los áci-dos grasos ocurre a través de de la lipo-lisis del tejido adiposo seguido del reclu-tamiento de los aminoácidos del mús-culo esquelético, proteínas viscerales yfinalmente de las proteínas circulantes.

La combinación de la disminución delaporte nutricional y el incremento de lademanda de la respuesta hipermetabó-lica del traumatismo enfatiza la impor-tancia del soporte nutricional en estospacientes; ello se debe basar en un incre-mento del anabolismo proteico, un des-censo del catabolismo proteico y unamovilización de los almacenes grasos.

4.2. Componentes nutricionales

Los componentes nutricionales que debenser incluidos en el manejo del paciente trau-mático incluyen:

1. Hidratos de carbono

Debido a la gluconeogénesis y a lahiperglucemia insulín-resistente que pre-domina durante el estrés metabólico,los carbohidratos no deben superar el50% del aporte calórico total, sin exce-der los 5 g/kg/día.

2. Grasas

Aportan la mayor cantidad de energía-1 gramo de grasa produce 9 kilocalo-rías por gramo; el porcentaje total decalorías derivadas de las grasas debe-ría ser entre el 30 y el 40% a un rit-

mo 1.5 g/kg/día.

3. Proteínas

El aporte calórico se debe basar en elbalance del nitrógeno, en circunstan-cias normales los requerimientos pro-teicos son de 0.8 a 1 g/kg/día.

4. Vitaminas y oligoelementos

Constituyendo de esta manera el apor-te calórico total entre 25 y 35 kcal/kg/día, dependiendo de la extensión dela lesión.

4.3. Nutrición enteral

• La nutrición enteral es la modalidadmás adecuada para realizar el aportenutricional siempre que el paciente lotolere y el intestino funcione, ya quemantiene la función intestinal vital,incluyendo la función inmunocompe-tente, la función barrera y disminuyen-do así la incidencia de complicacionessépticas.

•Las contraindicaciones absolutas de lanutrición enteral son:

– Obstrucción intestinal completa.

– Incapacidad de absorción intestinal.

– No obtención de acceso enteral.

•Los pacientes que requieren nutriciónenteral durante largo tiempo son candi-datos a procedimientos quirúrgicos degastronomía o yeyunostomía.

•Las complicaciones más comunes de laalimentación enteral están descritas enla Tabla 3.

4.4. Nutrición parenteral

•La nutrición parenteral puede ser de dostipos, dependiendo de la vía de adminis-tración:

–Total: a través de un acceso venoso cen-


tral, debido a la alta osmoralidad y a laposibilidad de irritación venosa.

–Periférica: se realiza a través de venasperiféricas de pequeño calibre.

•La principal indicación de la nutriciónparenteral total es aquella en la que elintestino no funciona adecuadamente,como en enfermedades inflamatoriasintestinales, fístulas enterocutáneas, pan-creatitis o síndrome del intestino corto.

•Las complicaciones de la nutrición paren-teral total son:

–Sépticas: Mucosa intestinal atrófica einvasión bacteriana

–Metabólicas:

• Anomalías electrolíticas.

• Elevación de los niveles de enzimashepáticos.

• Alteraciones del equilibrio ácido-base.

• Colecistitis acalculosa.

–Mecánicas: Neumotórax, hemotórax,hematoma, pinchazo arterial, emboliagaseosa.

– Infección (la más frecuente): Bacterie-mia: fiebre, malestar general, leucoci-tosis, cultivo de la porción intraveno-sa del catéter positivo

•La nutrición parenteral periférica debetener una osmolaridad de 900 mOsm/Lpara la prevención de la flebitis venosa:grandes cantidades de volumen puedenser necesarias para aportar calorías demanera adecuada. No debe ser usadadurante más de 7 a 10 días, en caso con-trario se instaurará nutrición parenteraltotal si la nutrición enteral no es posible.

5. HERIDAS FACIALES

Las heridas faciales se presentan en alre-dedor del 80% de los pacientes con trauma-tismo facial. El desbridamiento de estas heri-das suele ser bastante conservador; su limpie-za y sutura han de ser meticulosas, conmateriales reabsorbibles de larga duraciónpara los planos musculares y monofilamen-tos de 4/0, 5/0 ó 6/0 según localizaciones.

La atención especializada por el cirujanooral y maxilofacial para las heridas que cum-plan alguno de los siguientes supuestos:

•Fracturas faciales asociadas.


Complicaciones Manejo

Paso del tubo a tráquea Reemplazar tubo

Irritación nasofaríngea Anestésicos tópicos

Oclusión del tubo de Reemplazarlo, administraralimentación suero salino; usar solución

enzima pancreático

Distensión abdominal Disminuir la cantidad de infusión

Diarrea Disminuir osmolaridad o volumen de infusión; agentes antidiarreicos, valorar Clostridium difficile

Reflujo de alimentación Cabecero de la cama >30 grados; antiácidos; estimu-ladores motilidad gástrica

Edema periférico Reducir contenido de sodio; diuréticos

Hiperglucemia- Glucemias seriadas; agen-glucosuria tes hipoglucemiantes; insu-

lina; cambio de fórmula

Anormalidades Analíticas seriadaselectrolíticas

Sobrehidratación Limitar cantidad de agua libre; determinar niveles desodio y urea

Deshidratación Aportar agua libre; deter-minar niveles de sodio y urea

Tabla 3. Complicaciones de la nutrición enteral.



•Pérdida o avulsión tisular importante.

•Lesión nerviosa del V o VII par asocia-das.

•Lesión del aparato lacrimal o aparato ele-vador del párpado superior.

•Lesión del conducto de Stenon.

•Mordedura humana o por animal conherida facial compleja.

El proceso normal de cicatrización de estasheridas puede alterarse en relación a facto-res locales (localización, grosor de la piel,pérdida de sustancia, tensión, lesión de teji-do adyacente, compromiso vascular, infec-ción y reparación inicial inadecuada) y a fac-tores sistémicos (niveles de estrógenos, razay predisposición familiar). En consecuencia,pueden producirse contracturas cicatricia-les, cicatrices anormalmente anchas, cica-trices hipertróficas (que tienden a regresarcon el tiempo) o queloides (que tienden aexpandirse).

El tratamiento de las secuelas cicatricia-les faciales se realiza precozmente, tras 1 ó2 meses, si causan problemas funcionales,cruzan líneas de tensión de la piel (que nose corresponden con las líneas de expresiónni con las arrugas faciales) o están fragmen-tadas. En caso contrario puede esperarsede 6 a 12 meses. El objetivo del tratamien-to incluye mejorar la orientación de la cica-triz, disminuir su extensión y corregir alte-raciones en unidades anatómicas, irregula-ridades de superficie o alteraciones de lapigmentación. Las técnicas utilizadas paracamuflar las secuelas cicatriciales son múl-tiples: escisiones cicatriciales (escisión fusi-forme simple, escisiones parciales seriadas);reordenamiento del tejido (Z-plastia, W-plas-tia u otras plastias, colgajos locales e injer-tos); tratamiento de la superficie cicatricial(esteroides tópicos o intralesionales, derma-brasión, tratamiento con láser, camuflaje conmaquillaje).

BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo 21:

FRACTURAS DENTOALVEOLARES

Autores:

LUIS MIGUEL CAPITÁN CAÑADAS

•ILDEFONSO L. LABROT-MORENO MOLEÓN

•MARCO ANTONIO SICILIA GUTIÉRREZ

•DAVID DURÁN MORENO

Médicos Residentes de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Asesor:

EDUARDO VALENCIA LASECA

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

•

Autores y asesor 1ª edición:

JOSÉ LUIS SALINAS SÁNCHEZ

FAUSTINO ACEBAL BLANCO

SILVIA BUDIÑO CARBONERO

ILDEFONSO MARTÍNEZ LARA

SERGIO MARTÍNEZ CASTILLO


21. FRACTURAS DENTOALVEOLARES



1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 513

2. ETIOLOGÍA ......................................................................................................... 513

3. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................. 513

4. HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................... 514

5. EXPLORACIÓN..................................................................................................... 514

6. EXAMEN RADIOLÓGICO...................................................................................... 514

7. CLASIFICACIÓN O.M.S. ....................................................................................... 5157.1. Lesiones de tejidos duros dentarios y pulpa ......................................................... 5157.2. Lesiones de los tejidos periodontales ................................................................... 5157.3. Lesiones de hueso de soporte.............................................................................. 5167.4. Lesiones de tejidos blandos................................................................................. 516

8. TRATAMIENTO. GENERALIDADES ........................................................................ 5168.1. Conceptos básicos.............................................................................................. 516

9. TRATAMIENTO DE FRACTURAS DENTOALVEOLARES EN DENTICIÓN PERMANENTE.. 5179.1. Lesiones de tejidos duros dentarios y pulpa ......................................................... 5179.2. Lesiones de los tejidos periodontales ................................................................... 5189.3. Técnica de reimplante dental ............................................................................. 519

10. TRATAMIENTO DE FRACTURAS DENTOALVEOLARES EN DENTICIÓN TEMPORAL 52010.1. Complicaciones................................................................................................ 520

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 521

ÍNDICE

Capítulo 21:




1. INTRODUCCIÓN

El presente Capítulo se centrará en las dis-tintas situaciones que puedan requerir la actua-ción por parte del Cirujano Oral y Maxilofa-cial, enfatizando que en todo traumatismodental se debe recomendar al paciente unaconsulta posterior con su odontólogo ya queel pronóstico de vitalidad y conservación deldiente depende de la premura con que se tra-ten las posibles complicaciones. La actitudterapéutica del profesional, tras un diagnósti-co acertado, puede resolver definitivamenteuna situación o agravarla; no solo desde elpunto de vista de la viabilidad y funcionali-dad del diente en la cavidad bucal, sino tam-bién por la importante repercusión psicológi-ca que la sonrisa tiene en el individuo y sinolvidar en ningún momento la repercusiónmédicolegal que conlleva el tratamiento deeste tipo de lesiones.

2. ETIOLOGÍA

Basándonos en estudios de Gassner y cola-boradores, observamos que son los acciden-tes deportivos (esquí, ciclismo, fútbol y mono-patín figuran en los primeros lugares) y losrelacionados con el juego infantil los que conmás asiduidad se unen a traumatismos den-toalveolares. Accidentes de trabajo, agre-siones, accidentes domésticos o de tráfico serelacionan también, aunque menos frecuen-temente.

Una causa de lesiones buco-faciales enla infancia, y sobre todo en la edad preesco-lar, la vamos a encontrar en el denominado“síndrome del niño maltratado”. El maltratoen la infancia, por su frecuencia, se ha lle-gado a considerar una enfermedad socialpediátrica, de ahí la importancia que tendrála realización de una historia clínica detalla-da y una exploración minuciosa en este tipode lesiones.

3. EPIDEMIOLOGÍA

En general, las lesiones traumáticas sonmás frecuentes en los varones que en las muje-res. El pico de incidencia según la edad estáentre los 8-15 años de edad, factor que estárelacionado íntimamente con la participaciónmás brusca en deportes y juegos. No ocurrelo mismo con la dentición temporal en la quela prevalencia por sexos es muy similar.

La lesión dental más frecuente es la sublu-xación, significando hasta un 50% de los casosen este tipo de traumatismos. Le siguen, poreste orden, fracturas de corona, avulsiones yfracturas de la raíz (Gassner y cols.). Es fre-cuente, asimismo, la aparición conjunta delesiones de tejidos blandos y, en menor medi-da, de fracturas óseas.

Los dientes más afectados son los incisivoscentrales superiores (80% de los casos) segui-dos de los incisivos laterales superiores e inci-sivos inferiores.

Capítulo 21:



4. HISTORIA CLÍNICA

Como en todo acto diagnóstico encamina-do a la consecución de una correcta terapia, esmuy importante la realización de una adecua-da historia clínica. En ella deberemos recoger:

•Antecedentes personales. Enfermedadesprevias, tratamientos, alergias medica-mentosas y calendario vacunal no debenfaltar.

•Antecedentes dentoalveolares. Determi-nar si existen factores previos tales comotraumatismos dentales o alteraciones oclu-sivas, lesiones óseas y/o de tejidos blan-dos, malformaciones e intervenciones qui-rúrgicas. Es por tanto fundamental un acer-camiento lo más exacto posible a lasituación dentoalveolar previa a la lesión.

•Tiempo transcurrido desde el traumatis-mo. Influye significativamente en el pro-nóstico de los dientes avulsionados (eneste caso es importante también el medioen el que ha sido transportado el dientehasta llegar al cirujano), en los dientesluxados, en las fracturas de corona y enlas fracturas alveolares.

•Naturaleza del traumatismo. Directo oindirecto. Puede informar del tipo delesión producida así como de la posi-ble existencia de lesiones asociadas.

•Lugar del accidente y grado de contami-nación química o bacteriana.

5. EXPLORACIÓN

•Limpieza meticulosa de cuerpos extra-ños, sangre, etc., para poder observarbien el alcance de las lesiones.

•Hay que investigar la posibilidad de quedientes perdidos o fragmentos se encuen-tren alojados en tejidos blandos, cavida-des o que incluso hayan sido tragadoso aspirados. Conviene tener presente la

existencia previa de prótesis mucosopor-tada.

•Se realizará un examen de los tejidosblandos, de los maxilares, de la oclusióny del estado dentario, el cual conllevaun estudio de la existencia de movilidado desplazamiento, estado de tejidosduros, percusión dental, sensibilidad pul-par, observación del color de los dientesy si la lesión ocurre en la dentición tem-poral o definitiva.

6. EXAMEN RADIOLÓGICO

Un correcto examen radiológico es funda-mental para determinar la localización y exten-sión de las lesiones, el estado y el desarrollode la raíz, la existencia de cuerpos extraños ode restos del propio diente, grado de intru-sión o extrusión y la existencia de fracturas alve-olares o del tejido óseo circundante.

En el caso de las luxaciones, veremos unensanchamiento o desaparición del espacioperiodontal según se trate de luxaciones extru-sivas o intrusivas respectivamente.

En el medio hospitalario, la proyección másutilizada es la ortopantomografía, aunque sonde gran utilidad proyecciones dentales (peria-picales y oclusales) para evaluar lesiones máslocalizadas, sobre todo situadas en sectoresanteriores. Para observar tejidos blandos pue-den usarse radiografías con un 25% de tiem-po de exposición normal.

En los exámenes radiológicos de controlesevolutivos podemos detectar una patologíavariada. A partir de la 3ª-4ª semana de la lesiónes posible observar imágenes radiolúcidasperiapicales como consecuencia de la necro-sis pulpar. Igualmente a partir de las 4 sema-nas es posible poner de manifiesto signosradiográficos de reabsorción radicular exter-na inflamatoria. La anquilosis y la reabsorciónradicular interna serán visibles pasados dosmeses del traumatismo.




7. CLASIFICACIÓN DE LA O.M.S. (Andreasen, 1981)

Los traumatismos dentales pueden variardesde una simple afectación del esmalte has-ta la avulsión del diente fuera del alvéolo.En la literatura al respecto, encontramos nume-rosos métodos de clasificación basados en cri-terios etiológicos, anatómicos, patológicos oterapéuticos (Ellis, Andreasen, etc.).

Actualmente, el método de mayor acepta-ción es el desarrollado en 1978 por la O.M.S.y modificado posteriormente por Andreasenen 1994, que toma como punto de referenciala descripción del tipo de fractura y/o lesión.Tiene la ventaja de poder ser utilizada tantopara la dentición temporal como para la per-manente (Tabla 1).

7.1. Lesiones de tejidos duros dentarios ypulpa

a)Infracción coronaria: Fisura del esmal-te sin pérdida de sustancia dentaria.

b)Fractura coronaria: Afectación exclusi-va de la corona.

• No complicada: Fractura de la coronasin exposición pulpar.

• Complicada: Fractura de la corona conexposición pulpar.

c)Fractura coronoradicular: Sección par-cial o completa de corona y raíz.

• No complicada: Fractura que afectaa esmalte, dentina y cemento pero sinexposición pulpar.

• Complicada: Fractura que afecta aesmalte, dentina y cemento exponien-do la pulpa.

d)Fractura radicular: La línea fractuaria selocaliza en el área radicular, afecta a den-tina, cemento y pulpa. En función de lalocalización de la fractura, encontramos:

• Fractura radicular incisal.

• Fractura radicular medioapical.

• Fractura radicular apical.

7.2. Lesiones de los tejidos periodontales

Alteración en los tejidos de soporte denta-rio que ocasiona movilidad y/o desplazamien-to anormal de las piezas dentales.

Sin desplazamiento

a) Conclusión: Lesión de las estructuras desoporte sin movilidad ni desplazamien-to anormal del diente, pero con eviden-te reacción a la percusión.

b) Subluxación: Lesión de las estructurasde soporte del diente que ocasiona undebilitamiento de las mismas, lo que

SIN DESPLAZAMIENTO• Conclusión• Subluxación

CON DESPLAZAMIENTO• Lux intrusiva• Lux. extrusiva• Lux. lateral• Avulsión

TT. Periodontales

CONMINUCIÓN ALVEOLAR

PARED ALVEOLAR:• Lingual• Vestibular

PROC. ALVEOLAR

MANDÍBULA/MAX.INFERIOR

Hueso soporte

LACERACIÓN

CONTUSIÓN

ABRASIÓN

Tejidos blandos

INFRACCIÓN:• Fx Coronaria

– No complicada– Complicada

• Coronoradicular– No complicada– Complicada

• Fx radicular– Incisal– Medioincisal– Apical

Tejidos duros

Tabla 1. Clasificación de fracturas dentoalveola-res de la O.M.S.


se traduce en discreta movilidad sin des-plazamiento del diente.

Con desplazamiento

Tras el traumatismo, el diente sufre undesplazamiento anómalo ocasionando unmalposicionamiento respecto a su posiciónalveolar inicial.

c) Luxación intrusiva (central). Desplaza-miento del diente hacia el interior delhueso alveolar. Se acompaña en la mayo-ría de las ocasiones de una fractura oconminución de la porción apical delhueso alveolar.

d) Luxación extrusiva (avulsión parcial).Desplazamiento incompleto del dientehacia fuera de su alvéolo en direcciónoclusal o incisal.

e) Luxación lateral. Desplazamiento deldiente en dirección diferente a la axial.

f) Avulsión (exarticulación). Salida com-pleta del diente fuera del alvéolo.

7.3. Lesiones del hueso soporte

Se asocian en ocasiones al desplazamien-to de una o más piezas dentales.

a) Conminución alveolar.

b)Fr. de pared alveolar (lingual o vestibu-lar).

c) Fr. del proceso alveolar.

d) Fr. de mandíbula o maxilar superior.

7.4. Lesiones de tejidos blandos

Afectan a estructuras blandas adyacentesal tejido óseo y dental. Por orden de afecta-ción: encía, mucosa oral, labios y lengua. Lostipos más frecuentes de lesión son:

a) Laceración.

b) Contusión.

c) Abrasión.

8. TRATAMIENTO. GENERALIDADES

El tratamiento de las fracturas dentoalve-olares está determinado por factores que ennumerosas ocasiones condicionan el pronós-tico de éstas. Citaremos a continuación losmás importantes:

•Estado de salud general del paciente.

•Edad y grado de cooperación del paciente.

•Estado de salud bucodental y periodon-tal del paciente.

•Lesiones asociadas al traumatismo den-toalveolar.

•Tipo de fractura y/o lesión así como suextensión.

•Tipo de dentición afectada: permanen-te o temporal.

•Estado de los ápices afectados (canalabierto o cerrado).

•Condición oclusal previa.

•Tiempo transcurrido desde el traumatis-mo hasta el inicio del tratamiento.

A la hora de plantearnos la actitud terapéu-tica ante este tipo de lesiones, hemos de tenerclaro nuestro papel como Cirujanos Oralesy Maxilofaciales y los recursos con los quecontamos en nuestro medio hospitalario, yaque nuestra actuación supone el primer esca-lón de un tratamiento que se prolongará en eltiempo y que requerirá con gran probabilidadla intervención de especialistas odontólogos.

8.1. Conceptos básicos

Antibioterapia

Como norma general emplearemos medi-cación antibiótica cuando nos encontremosante fracturas contaminadas o que presen-




ten exposición pulpar. Utilizaremos antibió-ticos de amplio espectro tipo Amoxi/clavu-lánico o Clindamicina durante un período desiete a diez días.

La avulsión dental y las fracturas de hue-sos de soporte son indicación absoluta de anti-bioterapia.

Ferulización

El objetivo de la ferulización es mantenerestabilidad durante el período inicial de cica-trización y regeneración ósea. En el próximoapartado, de manera particular, vamos a hacerhincapié en los tiempos óptimos de feruliza-ción para cada tipo de fractura. Hoy día, con-tamos con numerosos recursos en el mediohospitalario, lo que nos permite la confecciónde férulas adecuadas, que faciliten un adecua-do manejo posterior por parte del odontólogoy que cumplan los siguientes requisitos:

•Deberá aplicarse pasivamente sin produ-cir fuerzas entre los dientes.

•No rozar la encía para no producir irri-tación.

•No interferir la oclusión normal.

•Ha de ser fabricada directamente en laboca.

•Fácil retirada transcurrido el tiempo nece-sario.

•Permitir que se puedan realizar pruebasde vitalidad y tratamiento endodóncico.

Podemos emplear férulas rígidas, semirrí-gidas y no rígidas en función del tipo de frac-tura que deseemos tratar; el grado de rigidezde la férula viene determinado por el tipo dematerial empleado en su construcción:

•Férulas de resina. Se confeccionan direc-tamente en la boca, previo grabado dela superficie vestibular de los dientes conácido ortofosfórico. Las resinas puedenser acrílicas o compuestas, siendo lasacrílicas más fáciles de utilizar. La super-ficie que hay que ferulizar debe abarcar,

como mínimo, un diente por mesial yotro por distal al lesionado.

•Férulas de resina y alambre. A la técni-ca anteriormente descrita se le añade unarco de alambre redondo para incremen-tar así la estabilidad de la férula. El alam-bre se moldea para adaptarlo sobre lacara vestibular de los dientes a la alturadel tercio incisal.

•Otras férulas. Ligaduras interdentarias,monofilamento (nylon), arcos metálicos,brackets, bandas ortodóncicas, ionóme-ro (fibra) de vidrio, suturas de posicióny férulas acrílicas, férula de Winter.

Evaluados por tanto los requisitos previosy la disposición en la actualidad de recursoshospitalarios adecuados, es preciso aplicar acada tipo de fractura la inmovilización idó-nea, siendo hoy día muy discutible el empleode ferulización rígida, método habitualmen-te utilizado tiempo atrás, en aquéllas que seansusceptibles de tratamiento con técnicas actua-les, siempre y cuando contemos con ellas, querepercutan en la mejor evolución y pronósti-co del paciente.

9. TRATAMIENTO DE FRACTURAS DENTO-ALVEOLARES EN DENTICIÓN PERMANEN-TE

9.1. Lesiones de tejidos duros dentarios ypulpa

Infracción coronaria. Restauración del esmal-te por parte de su dentista.

Fractura coronaria no complicada. Restau-ración de la corona por parte de su dentista.

Fractura coronoradicular no complicada. Eltratamiento de las fracturas coronoradicula-res no complicadas precisará la eliminacióndel fragmento coronario y la restauraciónsupragingival por el dentista, el cual poste-riormente realizará controles de vitalidad pul-


par cada 6-8 semanas.

Fracturas coronarias y coronoradicularescomplicadas

El tratamiento de las fracturas coronarias ycoronoradiculares complicadas, precisará eli-minación del fragmento coronario y por haberexposición pulpar, antibioterapia. Se debe rea-lizar protección pulpar mediante obturacióndel canal con hidróxido de calcio. Posterior-mente se realizará la restauración supragingi-val. Otras requieren además de la eliminacióndel fragmento coronario, gingivectomía, ostec-tomía y restauración supragingival, por ejem-plo con una corona sobre muñón colado, obien la eliminación del fragmento coronariojunto a extrusión quirúrgica u ortodoncica.

Fracturas radiculares

El objetivo del tratamiento es la reducciónperfecta del diente y una adecuada feruliza-ción semirígida-rígida durante 2-3 meses. Pos-teriormente, es necesario por parte del den-tista monitorización pulpar y control radioló-gico cada tres semanas. El pronóstico de lasfracturas radiculares depende en la mayoríade ocasiones de la existencia o no de lesiónpulpar y de contaminación; hasta en el 40%de las ocasiones es necesario completar el tra-tamiento con endodoncia del diente afecto(Dale, 2000). En caso de que la fractura sesitúe a nivel del saco gingival numerosos auto-res consideran necesario la extracción de lacorona, endodonciar el resto apical y restau-ración secundaria, ya que el índice de conta-minación pulpar a ese nivel es alto y el éxitoen la unión de dentina y cemento disminuyeconsiderablemente.

9.2. Lesiones de tejidos periodontales

Lesión del ligamento periodontal

•Concusión y Subluxación. Ambas tienenel mismo tratamiento. Alivio oclusal, die-ta blanda, y ferulización opcional en fun-ción del grado de clínica asociado (2

semanas aproximadamente).

•Intrusión. El tratamiento va a dependerdel grado de formación apical (ápicesmaduros/inmaduros) en dientes perma-nentes.

– Cuando el diente presenta ápice inma-duro, en general no está indicado el tra-tamiento, ya que suelen reerupcionarde manera espontánea en el plazo de1-2 meses; en ocasiones excepcionalespuede optarse por extrusión ortodónci-ca o reposicionamiento quirúrgico.

– Cuando el diente presenta ápice madu-ro el tratamiento consiste en reubicarel diente en su posición inicial median-te extrusión ortodóncica o reposicio-namiento quirúrgico, seguido de feru-lización no rígida-semirrigida durante2-3 semanas.

El pronóstico de las intrusiones dentariassuele ser malo, ya que hasta en casi el 100%de los dientes intruidos con formación radi-cular completa y en el 62% de los dientesintruidos con formación radicular incomple-ta vamos a observar fenómenos de necrosispulpar y reabsorción radicular (Dale, 2000),lo que hace necesario completar el tratamien-to con endodoncia a las 3-4 semanas del trau-matismo.

Luxación lateral

Hemos de proceder al reposicionamientodel diente tras aplicación de anestésico local ya aplicar una ferulización no rígida durante2-3 semanas en caso de que no se acompañede fractura de tejidos óseos de soporte. Es impor-tante comprobar la oclusión una vez comple-tado el tratamiento para que ésta concuerdecon la situación oclusal previa del paciente.

En caso de afectación de tejido óseo desoporte concomitante optaremos por feruli-zación rígida durante 2-3 meses.

Cuando existan laceraciones o heridasgingivales de los tejidos adyacentes al dien-te lesionado, éstas serán suturadas una vez




finalizado el tratamiento ferulizador, demanera que evitemos el sufrimiento tisulardurante las maniobras de reposicionamien-to y fijación.

Una vez concluida esta fase será precisoseguimiento clínico, monitorización pulpar ycontrol radiológico por parte de su odontólo-go, de manera que pueda evaluarse la nece-sidad de completar el tratamiento con endo-doncia, ya que hasta en el 58% de las extru-siones laterales se observan fenómenos denecrosis pulpar y reabsorción radicular.

Luxación extrusiva

El tratamiento es similar al de las luxacio-nes laterales. Recordemos que este tipo deluxación puede ir acompañada de fracturasradiculares y del proceso alveolar. Los fenó-menos de necrosis pulpar y reabsorción radi-cular se observan hasta en un 26% de las oca-siones.

Avulsión

En el tratamiento de las piezas dentalesavulsionadas es muy importante valorar unaserie de parámetros condicionantes del pro-nóstico a corto, medio y largo plazo:

•Tiempo transcurrido desde la avulsiónhasta el tratamiento. El período idealpara la reubicación de un diente avul-sionado es en las primeras dos horas pos-ttraumatismo; aunque conviene recor-dar la curva descendente exponencialen cuanto a pronóstico se refiere, descri-ta por Andreasen, a partir de los 20 pri-meros minutos postraumatismo.

•Medio de conservación del diente. Lapieza debe ser conservada en medio ópti-mo, por orden descendente de preferen-cia: leche, suero salino fisiológico, sali-va (del propio paciente), sangre (del pro-pio paciente) y agua.

•Tipo de dentición y estado de salud men-tal. Únicamente se reimplantarán dientespermanentes que no presenten enferme-dad periodontal avanzada, apiñamiento

severo o estén en el contexto de un esta-do bucal séptico avanzado; por otro lado,el riesgo de lesionar la dentadura defini-tiva tras el reimplante de piezas tempora-les, desaconseja esta técnica.

•Fracturas asociadas. En caso de asociar-se la avulsión con fracturas conminutasdel proceso alveolar o fracturas comple-jas del maxilar superior, el pronóstico delreimplante queda ensombrecido, porlo que se desaconseja la reubicación.

9.3. Técnica de reimplante dental

En caso de que el paciente reúna los requi-sitos antes mencionados procederemos a latécnica de reimplante dental:

1.Limpieza meticulosa del alvéolo, eli-minando restos de suciedad y hemato-mas residuales.

2.Limpieza de posibles restos de suciedaden el diente, que será siempre manipu-lado por la corona.

3.Reubicación del diente en su alvéolo,introduciéndolo con firmeza hasta encon-trar la posición original. Es aconsejableel empleo de anestésico local.

4.Ferulización no rígida durante 2 sema-nas.

5.Manejo de partes blandas lesionadas.

6. Completaremos el tratamiento con anti-bioterapia adecuada durante 7-10 díasy control antitetánico.

Posteriormente, el paciente debe ser remi-tido a su odontólogo, ya que en numerosasocasiones los fenómenos asociados de necro-sis pulpar y reabsorción radicular (hasta en el100% de los dientes que han permanecidosecos durante la primera hora de transportehacen necesario la endodoncia de la pieza alas 2-3 semanas del reimplante (Schatz y cols.,2000).


Como vemos por tanto, a la hora de plan-tearnos el tratamiento de una avulsión den-tal, hemos de combinar muchos factores inte-rrelacionados, siendo la decisión final el balan-ce razonado entre dichos factores y el sentidocomún del cirujano.

En caso de que durante la primera horapostraumatismo el diente haya sido conser-vado en seco, podemos rehidratar las célu-las del ligamento periodontal mediante inmer-sión del diente durante 1 hora en soluciónsalina balanceada (de Hank) (Dewhurst y cols.,1998) o en solución con doxiciclina (1 mg en20 ml de SF) (Dale, 2000), (Dewhurst y cols.,1998).

10. TRATAMIENTO DE FRACTURAS DEN-TOALVEOLARES EN DENTICIÓN TEMPO-RAL

En este apartado conviene recordar elimportante papel del odontopediatra, ya queen la mayoría de las ocasiones el tratamien-to inicial va a estar vinculado con él.

El tratamiento de las fracturas coronariasy coronoradiculares complicadas va a depen-der de la edad del paciente, el remanente coro-no/radicular y el tiempo estimado para la exfo-liación del diente. En líneas generales se reco-mienda la extracción de la pieza, sólo en casode que no exista afectación radicular del dien-te primario se puede proceder a restaurar lapieza.

No se recomienda el tratamiento de lasfracturas radiculares en dentición temporal,la mayoría de autores abogan por la extrac-ción de la corona (Andreasen y cols., 1967),de manera que el resto apical sufra un proce-so espontáneo de reabsorción, ya que la altamorbilidad sobre la dentición permanente ala hora de intentar extraer dicho resto radicu-lar remanente desaconseja dicha actuación.Escasos autores revisados aconsejan la feruli-

zación en este tipo de fracturas sobre dien-tes caducos.

En los casos de concusión y subluxaciónno precisa intervención por nuestra parte, essuficiente el control clínico y radiológico deldiente por el odontopediatra.

La luxación lateral, intrusiva y extrusiva,si no existe riesgo de lesión de los gérmenesdentarios de los dientes permanentes ni inter-ferencias con la oclusión se dejan pues pue-de que se reubiquen espontáneamente enpocos meses. Si existe sospecha de posibili-dad de lesión de los gérmenes de los dientespermanentes , interferencia oclusal o excesi-va movilidad de la pieza que pueda suponerriesgos tales como una aspiración de cuerpoextraño, se debe exodonciar.

La dentición temporal avulsionada con-traindica su reimplante.

10.1. Complicaciones

Entre las complicaciones que pueden apa-recer sobre los dientes que han padecido untraumatismo previo podemos mencionar:

•Hiperemia, hemorragia y necrosis pulpar.

•Obliteración del conducto pulpar.

•Reabsorción radicular interna o externa(sustitución, inflamación).

•Secuelas de los traumatismos sobre losgérmenes de los dientes permanentes:alteraciones de corona, de la raíz y de laerupción.

•Formación de granulomas y quistes peria-picales.

•Anquilosis dental (en piezas avulsiona-das reimplantadas).

•Pérdida dental a medio y largo plazo.




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22. FRACTURAS DE MANDÍBULA

Capítulo 22:

FRACTURAS DEMANDÍBULA

Autor:ALBERTO POZO PORTA

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

Colaboradores:JAVIER COLLADO LÓPEZ

•MARÍA JESÚS PASTOR FORTEA

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

Asesores:JORDI CAUBET BIAYNA

•JOSÉ IGNACIO IRIARTE ORTABE

•MIGUEL A. MOREY MAS

•VÍCTOR LASA MENÉNDEZ

•TOMEU LLAD OLIVAR

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

•IGNACIO FORTEZA-REY BORRALLERAS

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

•Autor, colaborador y asesores 1ª edición:

JORGE CAUBET BIAYNA

MIGUEL A. MOREY MAS

JOSÉ IGNACIO IRIARTE ORTABE

IGNACIO FORTEZA-REY BORRALLERAS




1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS .................................................................... 527

2. CLASIFICACIÓN .................................................................................................. 5282.1. Dirección del trazo de fractura. Concepto de fractura “favorable” ....................... 5282.2. Presencia o ausencia de dientes en los segmentos fracturarios ............................. 5292.3. Lesión de los tejidos blandos a nivel del foco de fractura ..................................... 5302.4. Localización ..................................................................................................... 5302.5. Características del foco fracturario ..................................................................... 531

3. ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE FRACTURA ........................................................ 531

4. CLÍNICA .............................................................................................................. 532

5. DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 5335.1. Clínico (exploración física) ................................................................................. 5335.2. Radiológico ....................................................................................................... 533

6. TRATAMIENTO .................................................................................................... 5346.1. Alternativas en el tratamiento de las fracturas de mandíbula................................. 5346.2. Fracturas mandibulares que no afectan al cóndilo ............................................... 5396.3. Fracturas de cóndilo .......................................................................................... 5396.4. Fracturas de la apófisis coronoides ..................................................................... 5416.5. Fracturas de mandíbula en pacientes desdentados .............................................. 5426.6. Fracturas de mandíbula en pacientes pediátricos ................................................ 542

7. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE MANDÍBULA...................................... 5437.1. Infección postquirúrgica .................................................................................... 543

ÍNDICE

Capítulo 22:

FRACTURAS DE MANDÍBULA


7.2. Anquilosis de la articulación temporomandibular. ................................................ 5437.3. Necrosis avascular y osteítis ............................................................................... 5447.4. Falta de unión de las fracturas ........................................................................... 5447.5. Uniones defectuosas ........................................................................................... 544

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 544




1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

La posición y configuración anatómicade la mandíbula la convierten en uno de loshuesos faciales que con más frecuencia resul-tan fracturados.

Se trata de un hueso móvil en forma de “U”,con un fragmento horizontal y dos verticales.El segmento horizontal presenta una sínfisiscentral y dos cuerpos laterales. Los segmentosverticales forman las ramas que se unen al crá-neo por medio de los cóndilos en las articu-laciones temporomandibulares. Anteriores aéstos se encuentran las apófisis coronoides,lugar de inserción del músculo temporal. Latransición entre la rama y el cuerpo confor-man los ángulos mandibulares (Fig. 1).

La mandíbula está fijada a otros huesos dela cara por un complejo sistema de músculos

y ligamentos. En el paciente sano junta con elmaxilar superior por medio de los dientes.

A pesar de que el maxilar inferior es un hue-so fuerte presenta zonas de debilidad. En estesentido el cuerpo de la mandíbula está com-puesto por una zona cortical densa provistade una pequeña porción esponjosa (a travésde la cual corren los vasos sanguíneos, linfá-ticos y los nervios) siendo en conjunto unazona robusta. Sin embargo, las raíces de losdientes caninos, que son las más largas, y elagujero mentoniano, a través del cual salenlos nervios y vasos homónimos, conformanuna zona de debilidad en el cuerpo. Así, lasfracturas atraviesan, con frecuencia, el huesoadyacente al orificio mentoniano. El maxilarinferior es a la vez delgado a nivel de los ángu-los, donde el cuerpo se une a las ramas ascen-dentes; pudiendo ser todavía más débil cuan-do existen terceros molares incluidos en esta

Capítulo 22:

FRACTURAS DE MANDÍBULA

Fig. 1. Anatomía de la mandíbula. División por zonas.


zona. La mandíbula también es más propen-sa a fracturarse a nivel del cuello del cóndi-lo. Las zonas débiles, proclives a la fractura,son por lo tanto la distal del cuerpo, los ángu-los mandibulares y la región subcondilar.

Por otro lado la pérdida de los dientes pro-duce cambios atróficos en el hueso alveolary altera la estructura del maxilar. Las fractu-ras se producen entonces, con mayor frecuen-cia, en zonas desdentadas, que en aquellasotras que están bien sostenidas por estructu-ras dentarias normales (Fig. 2).

2. CLASIFICACIÓN

Las fracturas de mandíbula se pueden cla-sificar de acuerdo a distintos criterios: la direc-ción del trazo de fractura, la presencia o ausen-cia de dentadura, la asociación de trauma-tismos complejos de la piel o de la mucosa,su localización o las características del tipode fractura.

2.1. Dirección del trazo de fractura.Concepto de fractura “favorable”

La dirección y magnitud del desplazamien-to de los fragmentos dependen de la localiza-ción y trayectoria del trazo de fractura, la orien-tación e intensidad de la fuerza de tracciónejercida por los músculos insertos en el maxi-

lar inferior y la existencia o no de dientes enlos fragmentos.

Kelsey Fry, señaló que las fracturas puedenpresentar trazos favorables o no favorablespara el desplazamiento de sus fragmentosde acuerdo con la dirección y bisel del trazofracturario. Si las fuerzas musculares aplica-das en los fragmentos se oponen con la direc-ción y bisel producido por la fractura habla-remos de una fractura favorable para la cura-ción, mientras que en otras fracturas la tracciónmuscular es desfavorable porque determinala separación de los fragmentos.

Las fracturas que se dirigen hacia abajo yadelante se clasifican como horizontales favo-rables porque los grupos musculares posteriory anterior, que actúan en forma antagonista,favorecen la estabilidad del hueso en el sitiode la fractura. En este sentido las fracturas quecursan desde arriba hacia abajo y atrás sonconsideradas como horizontales desfavora-bles por oposición a aquellas con recorridode arriba a abajo pero adelante llamadas hori-zontales favorables (Fig. 3).

El tipo de bisel de la fractura puede tam-bién influir en el desplazamiento interno. Sila fractura corre desde atrás hacia adelante yadentro, el desplazamiento de ésta tendrá lugaren dirección interna debido a la tracción ejer-cida por los músculos de la masticación (frac-turas verticales desfavorables). Las fracturasque se orientan desde la superficie externa del


Fig. 2. Distribución por frecuencia de las fracturas mandibulares.



maxilar hacia atrás y hacia adentro se consi-derarán verticales favorables por la acción delos músculos que tiende a evitar el despla-zamiento (Fig. 3).

2.2. Presencia o ausencia de dientes en lossegmentos fracturarios

El desplazamiento del segmento posteriorhacia arriba se evita por el contacto oclusalde los dientes inferiores contra los superiores.Los músculos elevadores de la mandíbula trac-cionan el segmento posterior hacia delantemientras que el grupo muscular anterior depri-me el fragmento anterior, separando los dien-tes inferiores, que están por dentro de la frac-tura, de los dientes superiores. Una sola raízen el fragmento posterior puede ser de granimportancia y por ello debe ser conservada.Estas raíces actúan como “frenos oclusales”y, aunque estén dañadas, pueden contribuira estabilizar el fragmento posterior tras lareducción.

Kanzanjian y Converse, propusieron una cla-sificación basada en la presencia o ausencia dedientes adyacentes a cada lado del trazo frac-turario. Esta clasificación guarda relación conel tratamiento de la fractura (Fig. 4).

Clase I. Se encuentran dientes a amboslados de la línea de fractura. Los dientes pue-den ser utilizados como guía para la reduc-ción anatómica y para la colocación de alam-bres o elementos que sirvan para mantenerlos fragmentos en posición adecuada duran-te la consolidación. Pueden ser suficientesuno o más dientes de cada lado de la fractu-ra (aún cuando no dispongamos de los dien-tes superiores que nos permitan una fijaciónintermaxilar).

Clase II. Los dientes están presentes sóloen un lado de la fractura pero hay dientes supe-riores que permiten una fijación intermaxilar.Fig. 3. Fracturas favorables (B y D) y desfavorables (A y C).

Fig. 4. Clases de Kanzanjian y Converse.

CLASE III

CLASE II

CLASE I


En estos casos es aconsejable utilizar féru-las, prótesis o reducciones abiertas con elfin de estabilizar los segmentos desdentadosy asegurar una adecuada oclusión con el maxi-lar superior.

Clase III. Los fragmentos óseos no contie-nen dientes, que pueden haber sido arran-cados o fracturados durante el traumatismo oextraídos previamente. Estas deben ser trata-das con férulas, fijación interna o ambas.

2.3. Lesión de los tejidos blandos a nivel delfoco de fractura

Las fracturas pueden asociar desgarro delos tejidos que envuelven el foco de ruptu-ra, bien hacia la mucosa bucal bien haciala piel, o por el contrario permanecer conel tejido circundante intacto. En funciónde esto podemos hablar de fracturas abier-tas (o compuestas) para las primeras, en lascuales la contaminación bacteriana seencuentra aumentada y cerradas (o simples)para las segundas.

Cabe hablar también en este apartado dela importancia de los tejidos blandos comoayuda a la estabilidad de la fractura. Las frac-turas de la rama ascendente de la mandíbu-la, aunque sean conminutas, presentan pocodesplazamiento porque las inserciones delmúsculo masetero y del pterigoideo interno yexterno actúan a modo de férulas de con-tención. Cierto grado de contención es pro-porcionado, también por el periostio y lasinserciones de los tejidos blandos que rode-an el cuerpo del maxilar, pero ellos son débi-les y aportan poca seguridad en la contenciónde las fracturas de esa zona. Cuando existenlesiones extensas de los tejidos blandos, comosucede en las heridas de bala, no se encuen-tra ninguna estabilización dependiente de lostejidos blandos perifracturarios. La sutura cui-dadosa y precisa de los tejidos blandos, en suposición original, puede aportar cierto gra-do de estabilidad.

2.4. Localización

Dingman y Natvig, clasificaron las fractu-ras de mandíbula de acuerdo con la localiza-ción de las más comunes (Fig. 5).

Sinfisarias y parasinfisarias. Son las frac-turas producidas entre los agujeros mentonia-nos. Por lo general son verticales u oblícuas.También pueden ser conminutas, con unazona triangular de hueso fragmentado enpequeños trozos que se desplazan hacia losbordes lingual e inferior del maxilar.

Caninas. Estas fracturas aparecen alrede-dor de los caninos. Deben efectuarse todoslos esfuerzos para mantener los dientes cani-nos, ya que son elementos clave en la restau-ración de la oclusión y estabilización del arcodentario.

Del cuerpo de la mandíbula. Estas frac-turas se ubican en la zona que abarca des-de los caninos hasta el ángulo de la man-díbula.

Del ángulo de la mandíbula. En esta región,las fracturas mandibulares se producen detrásdel segundo molar. La región del ángulo esdébil y se debilita aun más cuando existen ter-ceros molares incluidos.

De la rama mandibular. Se localizan entreel ángulo de la mandíbula y la escotadura sig-moidea.

De la apófisis coronoides. Estas fracturaspueden presentar trazos que cursan por enci-ma o por debajo de la escotadura sigmoi-dea.

De la zona subcondílea. Esta zona presen-ta fracturas que corren por debajo del cuelloanatómico del cóndilo. Pueden extendersehasta la rama ascendente del maxilar.

Condílea. Se rompe la mandíbula a nivel delcóndilo. Pueden ser incluso intraarticulares.

Alveolares. Estas fracturas producen el des-prendimiento de un segmento del hueso alve-olar, con algún diente insertado o sin él. El




diente puede haber sido arrancado, fractura-do o permanecer unido al hueso alveolar. Estasfracturas pueden aparecer en forma individualo en asociación con otras fracturas mandibu-lares.

2.5. Características del focofracturario

Fracturas en tallo verde. En estas fracturasse observa una deformidad apreciable sin pér-dida de la continuidad ósea. La estructura delhueso puede estar torcida o fracturada en for-ma parcial con la apariencia de un tallo ver-de que ha sido torcido de forma forzada y sóloparcialmente roto.

Fracturas complejas. Las fracturas comple-jas presentan fragmentos múltiples, con líne-

as de fractura que corren en diferentes direc-ciones. Estas fracturas son producidas por trau-matismos más graves.

Fracturas conminutas. Se encuentrannumerosos fragmentos pequeños, algunos delos cuales pueden estar desvitalizados.

Fracturas impactadas. En estas fracturas laspuntas óseas se encuentran encajadas unascon otras y mantienen la posición.

3. ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE FRAC-TURA

La etiología más frecuente de las fractu-ras de mandíbula son los accidentes de tráfi-co junto con las agresiones.

Fig. 5. Clasificación de las fracturas según su localización. (A) de ángulo, (B) de cuerpo, (C) sinfisarias.


Las fracturas pueden producirse por trau-matismos directos sobre el lugar de la frac-tura o pueden producirse por traumatismosindirectos, alejados de donde se rompe el hue-so, como por ejemplo las fracturas de cóndi-lo que aparecen tras un traumatismo sobrela sínfisis.

En este sentido, la magnitud de las fuer-zas causantes de la fractura pueden influir enla localización y el grado de desplazamien-to. Así la fuerza lateral directa aplicada en lazona de los dientes premolares puede produ-cir una fractura del mismo lado y otra del cón-dilo del lado opuesto, o los traumatismos apli-cados sobre la cara anterior de la mandíbulacondicionar fracturas de la zona sinfisaria yparasinfisaria a la vez que del cóndilo uni obilaterales o incluso pueden impactar el cón-dilo dentro de la fosa craneal media o del con-ducto auditivo externo.

4. CLÍNICA

El examen clínico de la mandíbula es elprocedimiento diagnóstico más importantepara descubrir una fractura. En la mayoríade los casos, las radiografías sirven para con-firmar la sospecha clínica.

Entre todos, el signo guía de las fracturasde mandíbula, en los pacientes dentados, esla disoclusión. Muchas veces hasta las máspequeñas dislocaciones producidas por lasfracturas se hacen mucho más evidentes cuan-do los dientes no encajan entre ellos en la for-ma apropiada.

El dolor está presente casi siempre duran-te el movimiento y puede aparecer inmedia-tamente después del traumatismo.

Las fracturas que se producen siguiendo elcurso del nervio dentario inferior pueden pro-ducir hipoestesia en la zona de distribucióndel mismo. Por lo general, existe una impor-tante hiperestesia en el lugar de la fractura.

El paciente suele presentar impotencia fun-cional con imposibilidad para abrir la boca ollevar los dientes hasta la oclusión apropiada.El paciente pide alimentos que sólo requie-ran mínimos movimientos durante su masti-cación. El habla está dificultada por el dolorque produce el movimiento mandibular.

En otras ocasiones no existe incapacidadpero sí alteración funcional. Por ejemplo, enlas fracturas de los cóndilos con desplaza-miento, la mandíbula se dirige hacia el ladoafectado cuando el paciente intenta abrir laboca. Este movimiento anormal está condi-cionado por la falta de función del músculopterigoideo externo del mismo lado con acti-vidad correcta del músculo del lado sano.En el movimiento protrusivo, la mandíbula sedesplaza hacia el lado de la fractura. La movi-lidad anormal puede encontrarse cuando setracciona de los lados o de los arcos denta-rios. También, puede advertirse la existenciade un hiato o diferencias de nivel en el arcodentario.

A menudo rehúsa el alimento o el lavadode sus dientes, lo cual produce disconfort yolor anormal (fetor oris) dado que transcurri-dos uno o dos días se acumulan restos en laherida bucal, junto con sangre, coágulos y tro-zos de tejidos desvitalizados que entran enputrefacción bacteriana. Esta condición deter-mina un aliento fétido, que es indicador delcomienzo de un proceso infeccioso localiza-do.

La sialorrea se encuentra a menudo comoconsecuencia de la irritación local y la incon-tinencia bucal (por alteración funcional secun-daria al dolor y la deformidad).

El edema y las equímosis indican el lugarde la fractura. La tumefacción de los tejidosblandos sobre la fractura es el resultado dela hemorragia (que puede extenderse hasta elsuelo de la boca), pero también puede ser con-secuencia de la contaminación y desarrollode la infección.

Si se ha producido la dislocación de los seg-mentos fracturados, el paciente puede mostrar




deformidad física. La mandíbula puede estardesviada hacia un lado u otro o puede mostrarun contorno anormal de su borde inferior.

El paciente también puede notar un soni-do particular (crepitación) cuando mueve sumandíbula, producido por la fricción de lossegmentos fracturados.

Si los cóndilos han sido forzados contrael conducto auditivo externo, puede produ-cirse fractura del tímpano y evidenciarsehemorragia a través de él (otorragia).

5. DIAGNÓSTICO

5.1. Clínico (exploración física)

El diagnóstico de la fractura de mandíbu-la se realiza sobre la base de una correctaexploración física (que objetive los signos ysíntomas ya descritos).

Se puede también incluir maniobras adicio-nales que nos reafirmen en la sospecha. Porejemplo, la manipulación produce movilidadanormal en el lugar de la fractura en especialcuando se ha producido en el cuerpo o en lazona parasinfisaria. Una mano debe estabili-zar la rama ascendente mientras la otra movi-liza la zona de la sínfisis o del cuerpo. La man-díbula también debe ser traccionada hacia ade-lante con un dedo colocado en el conductoauditivo externo y otro sobre el cóndilo. Lamovilidad anormal o crepitación a este nivelindican una fractura en la zona subcondíleay, la laxitud ligamentaria, una lesión de la arti-culación temporomandibular. Muchas vecesestos movimientos producen dolor por lo queresulta conveniente ser prudentes con ellos.

5.2. Radiológico

Los estudios radiográficos ayudan a con-firmar la sospecha diagnóstica tras la explo-

ración física. Dado el fácil acceso a estas téc-nicas existente en nuestros días sería difícilexcusar un tratamiento basado en exclusivaen la mera sospecha clínica, especialmenteen aquellos casos en que el diagnóstico esmenos evidente.

Así, placas cuidadosas deben ser obte-nidas en todo caso en el que exista sospe-cha de fractura, poniendo particular aten-ción en las zonas del cóndilo y subcondí-lea. Las placas oclusales, del paladar yapicales de los dientes permiten, a parte dediagnosticar la fractura, determinar el gra-do de lesión sufrido por las raíces de las pie-zas dentarias.

La mejor proyección para el estudio y diag-nóstico de las fracturas de mandíbula es laortopantomografía (OPG). Según la locali-zación podemos añadir proyecciones alter-nativas o adicionales:

a) Para las fracturas de cóndilo la pro-yección más clara suele ser la OPGjunto con la proyección de Tow-ne y las desenfiladas de mandíbu-la. Si existe una indicación sinembargo en las fracturas de man-díbula de la TC es, sin lugar adudas, ante la sospecha de unafractura de cóndilo especialmentela intracapsular.

b) Para las fracturas de la zona de larama y el ángulo la proyecciónanteroposterior junto con la lateralson especialmente útiles y, porsupuesto, la OPG.

c) Para el estudio radiológico del cuer-po la proyección ideal es la OPGjunto con la anteroposterior y la late-ral.

d) Para el diagnóstico de las fracturasa nivel de la sínfisis son especial-mente útiles la OPG y la oclusal infe-rior.


6. TRATAMIENTO

Principios que rigen el tratamiento de lasfracturas mandibulares

Para el tratamiento de las fracturas mandi-bulares la consideración fundamental es res-taurar su función y la eficiencia masticatoriade la dentadura. Para alcanzar este objetivodeben aplicarse los siguientes principios:

1. Reducción de los segmentos fractura-dos en su posición anatómica.

2. Establecimiento de una adecuada rela-ción oclusal.

3. Aplicación de técnicas de fijación quepermitan fijar los segmentos en posi-ción de oclusión hasta que la curacióndel foco se haya producido.

4. Control de la infección.

El método de fijación utilizado puede variarde acuerdo con la edad del paciente, su esta-do general, el entrenamiento del cirujano, losmedios disponibles y las condiciones en lasque el paciente es tratado. Resultados fina-les satisfactorios pueden ser alcanzados pordiferentes métodos y todos ellos presentanventajas, inconvenientes y complicaciones.

6.1. Alternativas en el tratamiento de lasfracturas de mandíbula

Reducción cerrada

Se entiende por reducción cerrada aque-lla en que no se expone (visualiza) el focode la fractura para su tratamiento. Por lo tan-to, se trata de un tratamiento conservador yen la actualidad es sinónimo de fijación (blo-queo) intermaxilar.

Ésta se puede conseguir mediante alam-bres, férulas –de Ernst, Winter si existen hue-cos en la dentición…– o, más recientemente,tornillos de bloqueo. Tanto con las férulascomo con los tornillos de bloqueo la fijación

se materializa mediante gomas o alambresque unan entre sí las férulas o tornillos deambas arcadas.

En el paciente dentado el alineamiento den-tal en oclusión correcta puede realizarsemediante una fijación intermaxilar, por lo quesupone una alternativa válida.

En el paciente desdentado la fijación inter-maxilar resulta más complicada. El uso de pró-tesis o splints sujetos por alambres colocadosvía circunmandibular que sirvan de anclaje ala fijación intermaxilar puede ser una opcióncorrecta. Cabe pensar que el sobretratamien-to de la fractura en la mandíbula atrófica ydesdentada debe evitarse por existir un mayorcompromiso en el aporte vascular, y por tan-to en la osteogénesis.

En general, sin embargo, y si bien esta posi-bilidad (la fijación intermaxilar) tiene sus ven-tajas al ser una alternativa económica y fácil,ha quedado habitualmente relegada a unsegundo plano por los sistemas de placas yminiplacas. Algunos motivos son la incomo-didad y dificultad para la alimentación quesuponen para el paciente, cambios en la arti-culación temporomandibular y del sistemamasticatorio secundarios, efecto en la fun-ción pulmonar... Igualmente cabe destacarel riesgo que supone para el cirujano el usode alambres en pacientes afectos de VIH,VHB, VHC…

Indicaciones

A pesar de los inconvenientes citados yde no estar consensuadas en la literatura sepuede hablar de indicaciones del tratamien-to conservador mediante fijación intermaxi-lar. Éstas serían, determinadas fracturas decóndilo, algunas fracturas mandibulares enpacientes pediátricos (especialmente aque-llas en que no exista alteración de la oclu-sión, lo cual sucede en la mayoría de loscasos, ni afectación del cóndilo) y como tra-tamiento complementario a las técnicas defijación interna.




Reducción abierta

Se entiende por reducción abierta aque-lla en que a través de la incisión en piel omucosa oral se expone intraoperatoriamen-te el foco de fractura visualizándolo de mane-ra directa para su reparación. Se pueden uti-lizar para ello distintos métodos (alámbri-cos, tornillos, placas y miniplacas como máshabituales). Estos sistemas a su vez puedenclasificarse según los elementos usados: norígidos (alambres), semirígidos (miniplacas) yrígidos (placas AO/ASIF) siendo de elecciónen la actualidad los dos últimos.

Según la vía de abordaje existen técnicas:

• Intraorales: Para la reducción abiertaintraoral de las fracturas de mandíbulael material más comúnmente emplea-do son las placas (placas o miniplacas)y tornillos.

En cualquier caso a esta reducción abier-ta con fijación interna se puede añadir unareducción cerrada mediante fijación interma-xilar en función del tipo de fractura y en loscasos que el tipo de osteosíntesis empleadosea semirígido.

• Extraorales: Para la reducción abiertaextraoral de las fracturas de mandíbulapodemos emplear alambres interóseos,placas y tornillos y agujas de Kirschner.

Cabe destacar y no confundir esta clasifi-cación con aquella que divide las técnicasde fijación en internas y externas y que hacenreferencia a la localización del elemento esta-bilizador (dentro en las primeras y fuera lassegundas). Actualmente, los sistemas de fija-ción externos, similares a aquellos utilizadosen determinadas fracturas, como p.ej. la defémur, tienen pocas aplicaciones en el áreamaxilofacial debido a la aparición de méto-dos menos aparatosos e igualmente eficaces(Fig. 6).

A continuación, vamos a analizar los tiposmás importantes de osteosíntesis que tenemosa nuestra disposición en el mercado:

OSTEOSÍNTESIS

El uso de placas de osteosíntesis en trau-matología facial acontece en España a partirde 1985.

Se trata de una técnica de fijación abiertae intraoral.

Existen dos sistemas básicos de osteosín-tesis que se dividen en función de su rigi-dez.

1.Sistema de fijación rígida (AO/ASIF).Siguiendo los principios de la comisiónde estudio creada en Suiza en la déca-da de los ochenta llamada Associationfor the Study of Internal Fixation –ASIF-(Asociación para el Estudio de la Fija-ción Interna), en alemán Arbeitsgemeins-chaft für Osteosynthesefragen –AO- (Gru-po de Estudio para loa osteosíntesis enespañol), se creó el sistema de fijaciónAO/ASIF que gracias a Spiessel y cols. seintrodujo en la traumatología maxilofa-cial.

Se trata de un sistema que garantiza unarigidez máxima buscando la inmoviliza-ción completa del foco de la fracturamediante un sistema de placas de tita-nio puro y tornillos que no sólo ejercen

Fig. 6. Estabilización de una fractura de ángulo medianteun fijador externo.


fijación del foco de fractura sino tambiéncompresión de los focos fracturarios entreellos. De este modo, a la cicatrizaciónósea primaria se añade la posibilidad deuna función normal tras la intervención.

En general, son placas de mayor perfil(más anchas) para garantizar su rigidez,si bien han disminuido su tamaño conlos nuevos diseños.

Según los tornillos ejerzan fuerzas per-pendiculares u oblícuas en el foco defractura, al ser colocados éstos de mane-ra excéntrica o no en los agujeros delas placas, se dividen en dos: el sistemaDCP (Dinamic Compression Plate) y elEDCP (Excentric Dinamic CompressionPlate). Estas últimas buscan evitar aper-turas en las corticales superiores o infe-riores e internas o externas según se colo-quen. Este sistema EDCP está indicadoen edéntulos (Fig. 5).

En las fracturas situadas por detrás delúltimo molar se añade a la placa DCPuna placa DCP pequeña que actúacomo una banda de tensión que impi-de que ésta se abra por el margen supe-rior (Fig. 5). El sistema EDCP es útil ensituaciones en las que la aplicación deuna banda de tensión no es posible.Estas situaciones ocurren más común-mente en pacientes parcial o comple-tamente desdentados. En pacientes conla dentición completa estas placas seaplican en las fracturas preangulares,especialmente si existen cordales total-mente incluídos (Fig. 7).

El sistema AO considera que las minipla-cas no pueden aguantar con firmeza lasfuerzas que actúan en la mandíbula, porlo que no se puede garantizar una inmo-vilización absoluta de la fractura bajo elestrés funcional completo.

En todos los casos, es esencial el mante-nimiento de una oclusión correcta duran-te la aplicación de la placa. Los proble-mas de oclusión que aparecen después de

una intervención suelen tener su origenen un mal mantenimiento de la oclusióndurante la aplicación de la placa o en unmal moldeamiento ésta, que puede oca-sionar distorsión de la fractura una vez quese aprieten los tornillos. La mandíbula seadaptará al modelado de la placa por larigidez de ésta y no a la inversa.

Para la colocación de placas del sistemaAO se suelen emplear abordajes extrao-rales con excepción de la zona mento-niana que suelen recomendar abordarintraoralmente. Dejan a criterio del ciru-jano la posibilidad de abordajes intrao-rales en fracturas de las porciones late-rales de la mandíbula. En general, pode-mos establecer unas indicaciones parala aplicación de fijación rígida que engeneral son aquellas que supongansituaciones especialmente comprome-tidas:

1. Fracturas grandes y conminutas.

2. Politraumatizados en los que las frac-turas faciales deben ser operadas con-juntamente con otras fracturas.

3. Fracturas mandibulares en combina-ción con fracturas mediofaciales.


Fig. 7. Placas de compresión. Colocación para una fracturadel cuerpo y su relación con el canal dentario inferior.



4. Fracturas en pacientes edéntulos.

5. La mayoría de fracturas en combina-ción con fracturas condíleas o sub-condíleas.

6. Fracturas abiertas y/o infectadas.

7. Fracturas en pacientes poco colabo-radores.

Una indicación relativa sería una fractu-ra mandibular no desplazada en presen-cia de dentición completa. Según la filo-sofía AO en este caso se podría tratar lafractura mediante rígida como alternati-va al bloqueo intermaxilar prolongado.

Finalmente, otra posibilidad dentro delos sistemas de fijación rígida de com-presión diseñada por la AO/ASIF, y deuso en los casos de rotaciones y des-viaciones internas de los fragmentos, esla utilización de un tipo de tornillo detracción bicortical (lag screw –tornillodeslizante–). Este tornillo permite tirardel fragmento distal al punto de inser-ción de la fresa y comprimirlo en el pro-ximal. Para ello debemos realizar un agu-jero en el segmento proximal más anchoy otro ajustado al tamaño del tornillo enel fragmento distal.

2.Sistema de fijación semirígida (minipla-cas). Champy y colaboradores franceses,establecen, casi al mismo tiempo que elequipo suizo, las primeras normas en estetipo de osteosíntesis.

Los autores basan sus estudios en el aná-lisis biomecánico de la mandíbula que leslleva a trazar la “línea ideal de osteosín-tesis mandibular”; línea que arranca des-de distal del borde externo del trígonoretromolar, para seguir la línea oblícuaexterna hasta el nivel del canino, a par-tir de la cual dibujan un rectángulo cuyoborde superior sería la prolongación delas citadas líneas y el inferior una para-lela a aquel, pero dibujada en la partesuperior del borde nasal (Fig. 8).

Siguiendo estas líneas, aconsejan colo-car las placas del siguiente modo: pordetrás del agujero mentoniano la fractu-ra se estabilizará con una sola placa quese situará en la base del proceso alveo-lar. A nivel del ángulo se emplazará enla zona ancha de la línea oblícua exter-na, lo más arriba posible. Finalmente, enla zona entre los dos orificios mentonia-nos, se colocarán dos miniplacas, unaen la región subapical y otra en el bor-de inferior mandibular para eliminar lasfuerzas de torsión en esta región anteriorde la mandíbula. El espacio existenteentre ellas no debe ser inferior a 2.5 cm.En primer lugar, hay que fijar la minipla-ca más inferior para prevenir las diásta-sis originadas por la musculatura masti-catoria.

Este sistema se diferencia del rígido enque sus placas son en cierto grado male-ables (semirígido), de menor perfil y deadaptación, lo cual supone una adap-tación progresiva de la placa a la man-díbula con el paso del tiempo.

Consideran que tanto en los totalmentedentados, como en desdentados su colo-cación debe hacerse por vía intraoral sal-vo que existan heridas externas. Con res-

Fig. 8. Línea ideal de osteosíntesis mandibular.


pecto a la rama ascendente las indicansólo en fracturas transversales o longitu-dinales situadas en la parte superior ypropugnan la vía oral si bien los torni-llos deben introducirse por vía percutá-nea. Para el cuello del cóndilo no pare-ce claro el abordaje como se verá en elapartado correspondiente.

Preferiblemente, para la colocación delas miniplacas se recomienda actuar bajoanestesia general, aunque también sepuede actuar con sedación y anestesialocal, sobre todo en fracturas de la zonasinfisaria y parasinfisaria. Durante la colo-cación de éstas hay que comprobar entodo momento que se mantenga una bue-na oclusión, bien manualmente o bienmediante fijación intermaxilar.

En la región canina y premolar debe rea-lizarse una cuidadosa disección del ner-vio mentoniano. En esta región es con-veniente usar dos miniplacas: una porencima y otra por debajo del nervio. Parapoder realizar esto es necesario abrir conprecaución el periostio que rodea al ner-vio mentoniano. De este modo no hayque desplazar el nervio de su canal óseo.

Cada miniplaca debe ser fijada, al menos,con dos tornillos en cada fragmento. Siun tornillo no queda fijo debe emplear-se el de emergencia. Si el tornillo deemergencia no es estable debe cambiar-se la miniplaca.

Las perforaciones hechas con la brocadeben ser perfectamente paralelas enrelación a la superficie de la miniplaca;así mismo, la perforación debe ser cen-tral con respecto al agujero de la mini-placa. Un agujero excéntrico puede noasegurar la fijación del tornillo.

En casos en los que existan lesionesimportantes a nivel de los tejidos blan-dos intraorales es útil emplear una fija-ción intermaxilar asociada a la osteosín-tesis con miniplacas hasta que los teji-

dos blandos cicatricen. Esta medida pue-de también emplearse en aquellospacientes en los que sospechemos quevan a someter su fractura a máximosesfuerzos masticatorios postoperatorios.

En general, esta técnica se emplea enla gran mayoría de fracturas mandibula-res simples si bien se establecen unascontraindicaciones relativas:

1. Niños menores de 13 años, por laposible lesión de los gérmenes den-tarios además de precisar su retira-da antes de los 6 meses por poderalterar el crecimiento normal del hue-so (actualmente disponemos de pla-cas reabsorbibles que eliminarían esteinconveniente).

2. Fracturas amplias conminutas (no asíen fracturas múltiples).

3. Ancianos con fracturas infectadas porel riesgo de osteomielitis.

Sistema rígido vs semirígido

Shetty y cols., realizan una revisión sobrela estabilidad in vitro de la línea de fracturade la fractura de ángulo mandibular en los dis-tintos tipos de osteosíntesis. Analizan dos sis-temas básicos de osteosíntesis: el sistema decompresión y el sistema de adaptación.

Para el análisis del sistema de compresiónestudian los siguientes sistemas de osteosínte-sis:

1.Placa de compresión dinámica excén-trica (EDCP).

2.Placa Würzburg.

3.Placa Luhr.

4.Tornillo de tracción bicortical “lagscrew”. Para el análisis del sistema deadaptación estudian el sistema de mini-placas de Champy y el sistema Mennen.

En dicho estudio se llegan a las siguientesconclusiones: los perfiles de estabilidad de lossistemas de compresión, analizados indivi-




dualmente, muestran variaciones mínimas. Sinembargo, hay diferencias significativas en laestabilidad si se comparan los sistemas de adap-tación y los de compresión. Biomecánicamen-te los sistemas de compresión son superioresa los de adaptación y proporcionan una bue-na estabilidad funcional inmediata.

Evidentemente, existen controversias sobrequé tipo de osteosíntesis es el mejor. En con-clusión cada cirujano debe conocer los siste-mas de osteosíntesis que existen a su disposi-ción y utilizar aquel con el que obtenga mejo-res resultados.

Consideraciones generales para formularun plan de tratamiento ante una fracturade mandíbula

6.2. Fracturas mandibulares que no afectanal cóndilo

En general hoy en día las alternativas vana ser: el bloqueo intermaxilar, las miniplacaso las placas AO/ASIF.

El decantarnos por una u otra eleccióndependerá del tipo de fractura, conocimien-to del sistema por parte del cirujano, caracte-rísticas del paciente…, si bien en la experien-cia de la mayoría de autores se cree preferi-ble:

– el sistema de miniplacas salvo con-traindicación.

– el sistema AO/ASIF en aquellos casoscon desplazamiento de los fragmen-tos, gran conminución… (ya enume-rados).

– el bloqueo intermaxilar como: a)método intraoperatorio de obtenciónde la oclusión previo a la colocaciónde las placas o miniplacas, b) comple-mento al sistema de miniplacas o c)tratamiento único en determinadasfracturas y/o pacientes (ya vistos)durante 4-6 semanas.

6.3. Fracturas de cóndilo

Capítulo aparte merecen las fracturas de cón-dilo dadas sus peculiaridades tanto en sus mani-festaciones clínicas, clasificación, métodos parael diagnóstico y, sobretodo, controversias res-pecto a su tratamiento como veremos a conti-nuación y que ampliamente expone Iriarte ensu revisión.

Dada su posición posterior, el cóndilo man-dibular resulta bien protegido contra los trau-matismos directos. Sin embargo, se fracturaen forma indirecta en el 30% de todas las frac-turas del maxilar inferior. Las fracturas quecon más frecuencia se asocian a las de cón-dilo son las de la sínfisis o región parasinfi-saria, así como las de cóndilo contralateral.Por ello, el traumatismo directo aplicado sobrela mandíbula inferior siempre debe hacer sos-pechar una posible fractura condílea.

Manifestaciones clínicas

En el momento del diagnóstico, o pocotiempo después, los pacientes pueden presen-tar dolor y limitación del movimiento. Tantoel paciente como el examinador pueden per-cibir una mordida abierta anterior. En estoscasos se debe buscar los siguientes signos: 1)presencia intrabucal o extrabucal de eviden-cias de traumatismo en la zona sinfisaria; 2)molestias o edema localizado en la zona pre-auricular; 3) limitación o desviación de la aper-tura bucal; 4) interferencia oclusal, mordidaabierta y presencia o ausencia de dientes pos-teriores; 5) presencia de sangre o tumefacciónen el conducto auditivo externo; 6) existenciade dolor o de un escalón en el sitio de la frac-tura condílea, descubiertos por la palpacióny, 7) ausencia de movimientos palpables en lazona condílea durante la apertura bucal.

Diagnóstico

Las radiografías faciales comunes que pue-den obtenerse en la mayoría de las salas de guar-dia no incluyen la OPG, que representa el mejormétodo para visualizar la región condílea. Tam-bién son útiles las proyecciones de Towne y des-


enfiladas de mandíbula. Las fracturas intracap-sulares sólo son descubiertas por los estudios conTC. Estas tienen tendencia a ocasionar compli-caciones tardías, como problemas discales yanquilosis, por ello, cuando existen dudas, la TCse convierte en la mejor fuente de información.

Clasificación

Las fracturas condíleas han sido clasifica-das en función de la posición de la cabezacondílea, la magnitud del acabalgamientointerfragmentario o, de manera más eficaz,por cuanto nos resulta útil de cara al trata-miento a seguir, según la localización del tra-zo de fractura (de la cabeza del cóndilo, delcuello o subcondíleas).

Tratamiento

Hoy, como hace medio siglo, existen toda-vía dos escuelas bien diferenciadas en cuan-to al tratamiento de este tipo de fracturas. Enprincipio, y como ante cualquier otra fractu-ra de la mandíbula, el objetivo principal es larecuperación de la función previa al acciden-te. Esta sería aquella en que las ATM estánasintomáticas, presentan a nivel de la denti-ción una oclusión normal y en la que no sepresentan asimetrías estáticas ni dinámicas.Es discutible que ello vaya relacionado conuna anatomía condílea normal.

Son tres las opciones terapéuticas ante todafractura de cóndilo:

1. El tratamiento funcional mediante ejer-cicios de fisioterapia tempranos.

2. El tratamiento conservador cerrado conbloqueo intermaxilar.

Este tratamiento está especialmente indi-cado si existe maloclusión o dolor en elmomento del examen inicial.

La duración del BIM debe oscilar entre10-14 días, tras los cuales, si el paciente seencuentra bien y es capaz de ocluir correc-tamente, se instaurará fisioterapia para reha-bilitar la función articular. Se prescribirándieta blanda, analgésicos y calor local. Si

el paciente es incapaz de ocluir bien, no haycontraindicación para mantener el BIM 4-6semanas. En estos casos es interesante aflo-jar la fijación intermaxilar por lo menos unavez por semana cada dos semanas para ejer-citar la mandíbula, con vistas a evitar laanquilosis. Sin embargo, ello no suele sernecesario.

Hay que tener mucha precaución en losniños, pues una fractura condílea alta puedeocasionar la formación de un hematoma ydesarrollar una anquilosis. Esta es la razónpara no prolongar los bloqueos intermaxila-res en los niños.

La “poco y benigna” morbilidad de esteprocedimiento, por debajo del 15%, hace quesea para muchos especialistas el tratamientode elección por delante del quirúrgico demayor dificultad y potenciales complicacio-nes (lesión del nervio facial especialmente).

3. La reducción quirúrgica abierta que corri-ja la deformidad anatómica del cóndilo, lalimitación de la apertura oral, la disfunciónde la ATM y la asimetría mandibular a la vezque permita una función inmediata.

Es de gran valor la clasificación anatómi-ca de este tipo de fracturas en intracapsulares(15% aprox.), de cuello (o cervicales) (25%aprox.) y subcondíleas (65% aprox.) a la horade protocolizar el tratamiento aconsejado.Junto a ésta, han sido determinantes en la deci-sión del tratamiento a seguir, otras variablescomo la existencia de dislocación (cabeza delcóndilo fuera de la cavidad glenoidea), el gra-do de desplazamiento y la edad del pacien-te. Por ejemplo, la disfunción generada esmayor en adultos que en niños por lo quedeberíamos reservar e tratamiento quirúrgicofundamentalmente a los primeros.

Indicaciones

La indicación del tratamiento quirúrgicoabierto en las fracturas de cóndilo ha sido temade controversia. Fue en 1983 cuando Zide yKent establecen aquellas que sirven de están-dar de reflexión para el resto de autores. Fun-




damentalmente estos autores indican el abor-daje abierto en:

– dislocación severa o luxación de la cabe-za del cóndilo (se ha demostrado que lareducción de la fractura y reparación delsistema cápsulo-menisco-ligamentariomejora los resultados funcionales, oclu-sales y en cuanto al dolor).

– acortamiento de la rama ascendente.

– mordida abierta anterior.

– fracturas de cóndilo bilateral con lesio-nes mediofaciales graves, con objeto derecuperar la dimensión vertical.

– Haug y Assael añaden en el 2001 comoindicación la imposibilidad de restable-cer o mantener una correcta oclusióncon tratamiento conservador.

Contraindicaciones

Los mismos autores enumeran al mismotiempo un listado de contraindicaciones:

– las fracturas intracapsulares (que debie-ran ser tratadas con fisioterapia lo antesposible o después de un bloqueo interma-xilar antiálgico no superior a los diez días).

– las fracturas de cuello en las que no exis-te espacio para una fijación rígida ade-cuada por el mayor riesgo de pseudoar-trosis e infección.

En cuanto al método de fijación de los frag-mentos, se han ensayado todos los disponiblesen el mercado, si bien los que mejores resulta-dos muestran suelen ser los tornillos intrame-dulares de tracción y las placas de compresión.Se consideran las placas miniaturizadas demenor resistencia y subsidiarias de rotura amenos que se empleen dos, una de ellas para-lela aplicada sobre el borde posterior.

Debemos señalar la importancia de la edaden el tratamiento de estas fracturas. Por deba-jo de los 10-12 años se considera que la capa-cidad de regeneración morfológica y funcio-nal del cóndilo va a favor del tratamiento fun-

cional más aún si añadimos la dificultad téc-nica del abordaje y reducción en estos pacien-tes. Por encima de los 12 años el tratamien-to puede enfocarse de manera similar al adul-to.

Con respecto a la vía de abordaje existendistintas alternativas. Así ante una fractura sub-condílea baja podemos acceder mediante unabordaje submandibular de Risdon o inclusointraoral. Si es más alta optaremos por el abor-daje preauricular de Al Kayat y Bramley, elretromandibular de Ellis o incluso el de paró-tida con los que podemos trabajar en cualquiersegmento del cóndilo. La combinación de dis-tintos abordajes en ocasiones puede ser nece-saria. En los últimos años algunos autores handescrito también el tratamiento endoscópicode estas fracturas con buenos resultados aexpensas de tiempos quirúrgicos prolongados.

Tampoco hay que olvidar la experienciay capacidad del cirujano a la hora de enfocareste tipo de fracturas por cuanto su tratamien-to abierto conlleva la posibilidad de unas com-plicaciones graves.

6.4. Fracturas de la apófisis coronoides

El músculo temporal presenta amplias inser-ciones a lo largo de la superficie anterior dela rama ascendente y de la zona coronoide.La apófisis coronoides se ubica por debajo dela arcada cigomática, que la protege de lostraumatismos. Las fracturas de la apófisis coro-noides pueden comprometer sólo la punta,toda la apófisis o extenderse hacia abajo sobrela superficie de la rama montante mandibu-lar. Por lo general, muestran poca dislocacióndebido a las anchas y fuertes inserciones mus-culares y fasciales. En muchos casos el trata-miento es innecesario porque no se ha pro-ducido un desplazamiento de importancia. Siese desplazamiento se observa, es recomen-dable la reducción abierta, por la vía de Ris-don o por abordaje retromandibular. El usode placas y tornillos puede evitar el despla-zamiento recidivante. La mayoría de las frac-


turas de la apófisis coronoides están acompa-ñadas por otras fracturas del maxilar o delmalar. Según la altura de la fractura se pue-den clasificar en intramusculares y submus-culares (marginal submuscular y submarginalsubmuscular).

6.5. Fracturas de mandíbula en pacientesdesdentados

Representan menos del 5% de las fractu-ras de mandíbula observadas en la mayoríade las series publicadas. Las fracturas se pro-ducen en las zonas donde la atrofia es másmarcada y el hueso más delgado y débil. Algu-nas son bilaterales y su desplazamiento pue-de ser mínimo o moderado. Las fracturas pue-den ser cerradas o abiertas en la cavidad bucal.Algunas fracturas cerradas muestran poco des-plazamiento y pueden ser tratadas sólo condieta blanda. En estos casos la curación seproduce en pocas semanas. La mandíbula des-dentada se caracteriza por la ausencia delreborde alveolar.

La atrofia del hueso puede ser leve y en esecaso el cuerpo mandibular tiene más de 20mm. Cuando existe atrofia moderada la altu-ra del cuerpo mandibular tiene entre 10-20mm. Se considera que la atrofia es grave cuan-do esta altura es inferior a 10 mm.

Las complicaciones que siguen a las frac-turas de mandíbula edéntula guardan propor-ción directa con el grado de atrofia existente.Estas observaciones han condicionado quealgunos autores recomienden el injerto óseoinmediato cuando existen mandíbulas muydesdentadas que requieren reducción abier-ta. Debe llamarse la atención, sin embargo,que algunas fracturas sucedidas en maxilaresmuy atróficos pueden ser tratadas sin fijacióno con técnicas de reducción cerrada. Se pue-den evitar así operaciones e injertos óseos enpacientes que presentan múltiples problemasde salud.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas disponibles paralos pacientes en los que se opta por un trata-miento quirúrgico incluyen el uso de aparatosintrabucales, técnicas de alambrado circunfe-rencial, alambres interfragmentarios, fijaciónexterna y osteosíntesis con placas/miniplacasy tornillos.

6.6. Fracturas de mandíbula en pacientespediátricos

Como sucede con los ancianos, las fractu-ras mandibulares en pacientes pediátricos pre-sentan una serie de peculiaridades debidas,entre otras, a que estamos ante un hueso encrecimiento, la mandíbula todavía presentalos gérmenes dentarios y a la posición basaldel nervio dentario.

No existe tampoco consenso ante estas frac-turas. En general, se recomiendan tratamien-tos precoces en el tiempo y según sea el tipode fractura haremos:

– En fracturas de cuerpo no desplaza-das: tratamiento conservador median-te inmovilización con férulas, mini-arcos...

– En fracturas de cuerpo desplazadas:cirugía abierta salvo en las de cóndi-lo. También estaría indicada en las nodesplazadas cuando el tratamiento conférulas para el bloqueo deba realizar-se sobre dentición decidua o mixta queno permitan una adecuada inmoviliza-ción.

– En fracturas de cóndilo: se recomien-da un tratamiento conservador no qui-rúrgico con bloqueo intermaxilar si exis-te alteración de la oclusión más corto (7-10 días) y rehabilitación precoz. Lareducción abierta sólo estaría indicadaen casos muy concretos: fractura-luxa-ción externa, fractura con cuerpo intra-articular, fractura abierta, interposiciónde algún fragmento que permita unacorrecta oclusión y fractura subcondílea




baja con desplazamiento.

Utilizaremos miniplacas semirígidas,incluso microplacas, fijadas con tornillosmonocorticales y aplicadas sobre la basalmandibular para evitar lesionar los gérme-nes dentarios.

Debido al potencial de crecimiento man-dibular se recomienda retirar la miniplaca alos 2-3 meses de la intervención o al menosrealizar un seguimiento prolongado.

La aparición de placas reabsorbibles deácido poliláctico y poliglicólico eliminaríanla necesidad de esta segunda cirugía. Sinembargo, serán necesarios estudios a largoplazo para consolidar esta alternativa.

7. COMPLICACIONES DE LAS FRACTU-RAS DE MANDÍBULA

7.1. Infección postquirúrgica

Supone un 9.58% empleando osteosínte-sis con miniplacas, un 6.3% empleando fija-ción rígida y un 12.9 % empleando tratamien-to conservador (BIM). A nivel del foco de frac-tura, los tejidos desvascularizados actúancomo cuerpos extraños y predisponen a lainfección. La fijación inadecuada contribu-ye a la infección porque permite el movimien-to de los segmentos fracturados. En la mayorparte de los casos es aconsejable eliminar losdientes subluxados que colocan la fractura enriesgo de infectarse. Los dientes presentesen la línea de fractura son conservados si pre-sentan fijación firme. La presencia de cual-quier enfermedad en la zona de la fractura,como abscesos dentales, periodontitis o teji-dos irradiados, constituye un factor que pre-dispone a la infección.

El tratamiento de la infección se realizamediante drenaje y administración de anti-bióticos. A veces es necesario exponer el foconuevamente para realizar una adecuada lim-

pieza.

Es conveniente por este motivo realizar untratamiento antibiótico profiláctico duranteunos días ante una fractura de mandíbula siexiste la sospecha de que pueda producirseuna infección secundaria.

7.2. Anquilosis de la articulación temporo-mandibular

Suele aparecer tras fracturas intracapsula-res que comprometen la superficie articular dela cabeza del cóndilo. También, tras fractu-ras graves, puede existir una necrosis asépti-ca con pérdida de la superficie articular y des-trucción del menisco fibroso. Si esto ocurre,la posterior cicatrización y proliferación delhueso puede determinar la fijación fibrosa uósea del cóndilo a las estructuras vecinas, comola fosa glenoidea y el arco cigomático.

El tratamiento de esta complicación requie-re de la eliminación quirúrgica del bloqueanquilótico y posterior reconstrucción. Exis-ten distintas alternativas que se comentan enel tema correspondiente.

7.3. Necrosis avascular y osteítis

Cuando el hueso se queda sin irrigaciónsanguínea, al estar desprovisto tanto de suscoberturas periósticas y musculares como delaporte sanguíneo medular, puede llegar a lanecrosis avascular. Este tipo de osteítis puedeincluso progresar a la osteomielitis si se agre-ga la colonización bacteriana. Las necrosisavasculares pueden ser reducidas por el recu-brimiento temprano del hueso expuesto contejidos blandos bien irrigados, limitando lacantidad de tejidos disecados y aproximandocon todo cuidado esos mismos tejidos paraque puedan proveer de sangre al hueso sub-yacente. La aparición de osteomielitis sueleser demostrada por los estudios radiográficos.En ese caso, todos los secuestros de huesosdesvitalizados y cualquier dispositivo de fija-


ción interna deben ser extraídos.

7.4. Falta de unión de las fracturas

En algunos casos, una fractura puede nounir sus fragmentos, por la interposición deelementos extraños, como músculos y tejidosblandos. Otro de los factores predisponentesmás comunes es la inmovilización inapropia-da con movimientos en el sitio de la fractu-ra. En las fracturas conminutas, la pérdidade vascularización de partes de hueso pue-de llevar al secuestro de fragmentos óseos, locual contribuye a la unión retardada o a lainfección. En los pacientes que estén debili-tados puede esperarse que la curación sea máslenta. La nutrición es importante pues paraalcanzar la consolidación de las fracturas.La curación de la fractura de la mandíbulase controla mejor por el examen físico, ya quelas radiografías pueden mostrar una radio-transparencia persistente en el foco aunqueexista una unión ósea sólida.

El tratamiento de las fracturas no unidas esquirúrgico. Tras una buena limpieza se reali-zará fijación intermaxilar en la mayoría de loscasos con injertos óseos si precisa.

7.5. Uniones defectuosas

Se producen como consecuencia de unareducción inapropiada y la curación del hue-so en mala posición.

El tratamiento consiste en una osteotomíaplanificada que puede complementarse coninjertos óseos.

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23. FRACTURAS ORBITOMALARES


Capítulo 23:

FRACTURAS ORBITOMALARES

Autor:

MARTÍN FERNÁNDEZ FERRO

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Doce de Octubre, Madrid

Colaboradores:

JULIÁN RUIZ JIMÉNEZ

•JUAN REY BIEL

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Doce de Octubre, Madrid

Asesores:


•GREGORIO SÁNCHEZ ANICETO

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Doce de Octubre, Madrid

•


ÁNGEL SILVÁN GONZÁLEZ DE RIVERA

ANA ROMANCE GARCÍA




1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 551

2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA ÓRBITA ............................................................. 551

3. ETIOPATOGENIA DE LAS FRACTURAS ORBITOZIGOMÁTICAS .............................. 554

4. DIAGNÓSTICO .................................................................................................... 5564.1. Clasificación ...................................................................................................... 5564.2. Clínica .............................................................................................................. 5574.3. Radiológica ....................................................................................................... 558

5. TRATAMIENTO ..................................................................................................... 5585.1. Fracturas aisladas del arco zigomático................................................................ 5615.2. Abordajes ......................................................................................................... 5615.3. Fijación y osteosíntesis........................................................................................ 5655.4. Injertos e implantes ............................................................................................ 566

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 567

ÍNDICE

Capítulo 23:



1. INTRODUCCIÓN

Las fracturas orbito-zigomáticas constitu-yen una de la patología traumática máscomún para el cirujano maxilofacial de hoy;por ello el cirujano oral y maxilofacial debeentender y ser capaz de individualizar deacuerdo con la severidad de la fractura ylas lesiones asociadas cual es el tratamien-to mas adecuado a cada caso teniendo encuenta que el axioma principal de las ciru-gía de las fracturas orbito-zigomáticas serála restauración de la estructura anatómicadesde un punto de vista funcional y estético,con objeto de evitar complicaciones, comoel enoftalmos.

El malar tiene una posición prominente enla cara lo que le hace muy susceptible de sufrirlesiones en los traumatismos faciales. Consti-tuye el “parachoques” lateral mediofacial y lamitad externa del reborde inferior y todo elreborde externo orbitarios, formando parte delsuelo y pared lateral. Son frecuentes las lesio-nes oculares asociadas a las fracturas de malar,bien directamente producidas por el propioagente traumático o indirectamente como con-secuencia de la fractura orbitaria. En una seriepublicada por Manson (1990) sobre 4.648traumatismos faciales, 499 presentaban frac-turas del tercio medio facial; de ellas, 243 erafracturas orbito-zigomáticas. Según los estu-dios de Swearingen (1963) y posteriormentede Noham (1975), la región malar soportaríafuerzas de hasta 50 G sin fracturarse. La can-tidad de energía liberada en el impacto, direc-ción del mismo, y superficie de contacto conel agente traumático van a condicionar laextensión de la fractura y la existencia de lesio-nes oculares y fracturas asociadas.

El campo de la cirugías orbitaria y por exten-sión de la región orbito malar ha progresadosignificativamente en la última década, por unlado hay un mejor entendimiento de la com-plejidad de la anatomía orbitaria y la rela-ción entra estas estructuras y sus funciones,por otro lado podemos hacer un mejor estu-dio preoperatorio utilizando la TC que no per-mite hacernos una idea muy exacta de lascaracterísticas de las fracturas y finalmente conla introducción de los nuevos sistemas de oste-osíntesis, incluyendo los reabsorbibles que jun-to a la utilización de auto o aloinjertos per-miten una mantener una estabilidad mejor.

2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA ÓRBITA

Desde el punto de vista anatómico, las órbi-tas son entidades complejas con múltiples eimportantes relaciones con las estructuras quelas rodean. Están configuradas en condicio-nes normales de forma simétrica, separadasen la línea media por las fosas nasales, senosetmoidales y esfenoidales. Los límites supe-riores son el seno frontal y la fosa craneal ante-rior. Lateralmente están relacionadas con lasfosas temporales y caudalmente con los senosmaxilares. Tradicionalmente se considerabaque tienen forma de cono. Sin embargo,actualmente se opta más por definirlas comoun poliedro asimétrico formado por 7 huesos:h. maxilar (1), ala menor esfenoides (2), alamayor (2), h. palatino (3), etmoidal (4), h. lacri-mal (5), h. frontal (6), h. zigomático (7) (Figs.1 y 2).

El esqueleto orbitario está constituido por

Capítulo 23:





tres segmentos, lo cual tiene implicación enla fisiopatología de los traumatismos orbitarios,como después veremos. Estos segmentos son:el anterior, formado por los rebordes orbita-rios; medio, formado por la paredes orbitarias,en el que las fracturas son más frecuentes; porúltimo, el posterior, con hendiduras importan-tes como la esfenoidal y la esfenomaxilar, a tra-vés de las cuales transcurren importantes estruc-turas neurovasculares (Fig. 3).

Los rebordes orbitarios están constitui-dos como fuertes pilares de hueso cortical,protegiendo el contenido orbitario:

Límites:

•Medial: apófisis nasal del hueso frontal(1/3 superior) y apófisis ascendente delmaxilar superior (2/3 inf.).

•Craneal: arco supraorbitario del hueso

frontal.

•Lateral: apófisis angular externa del hue-so frontal y apófisis frontal del huesomalar (3/4 inferiores).

•Caudal: reborde infraorbitario (RIO) for-mado por el maxilar superior (1/2 int.)y el hueso zigomático (1/2 ext.).

El esqueleto facial está reforzado por unaserie de pilares óseos o arbotantes que trans-miten las fuerzas a que es sometido, mante-niendo la altura, proyección y anchura facial.El hueso malar está atravesado por varios deestos arbotantes y contribuye a formar, por unlado, el pilar maxilomalar que se continúa conel reborde orbitario externo y pared lateralorbitaria y, de otro, el reborde infraorbitario yla arcada zigomática.

La órbita conforma una estructura pirami-dal asimétrica de base anterior, abierta, y devértice en el agujero óptico situado por den-tro y encima del eje central. Sin embargo, amedida que avanzamos desde la base hastael vértice, la órbita sufre un cambio de confi-guración. En la base o apertura tiene una for-ma ovalada, después es de forma cuadrangu-lar y termina a nivel del vértice con una con-figuración triangular. En cuanto a las medidas,tiene una altura media de 35 mm, una anchu-ra de 40 mm y un diámetro anteroposteriormedio de 45 a 55 mm (tomado del RIO a la

Fig. 1. Anatomía ósea de la órbita derecha (ver númerosen el texto).

Fig. 2. Forma poliédrica de la órbita (izquierda).

Fig. 3. Segmentos del esqueleto orbitario. (A) anterior; (M)medio; (P) posterior.

1

23 4

5

6

7

A

MP

A

MP



El surco del conducto lacrimal es una for-mación que depende de la porción anteriordel hueso lacrimal y posterior de la apófisisfrontal del maxilar y donde se aloja el sacolacrimal. Los bordes anterior y posterior delsurco forman las crestas lacrimales anterior yposterior (Fig. 6) y sirven de inserción al can-to interno de los párpados. El surco continúacon el conducto nasolacrimal para desem-bocar en el meato nasal inferior. Asimismo,esta pared cuenta con dos orificios impor-tantes, los etmoidales anteriores y posterio-

porción ósea entre la hendidura esfenoidal yel foramen óptico).

En el segmento medio formado por las pare-des orbitarias, hay que señalar la importanciade la integridad de las mismas a la hora de lostraumatismos, ya que pequeños defectos enlas mismas tiene gran repercusión en el volu-men orbitario. Así, el techo de la órbita estáformado por la placa orbitaria del hueso fron-tal y, en su porción posterior, por el ala menordel esfenoides. Tiene una forma abovedadaformando un ángulo anteroposterior de 30grados (Fig. 4).

La pared lateral la forman la cara orbita-ria del ala mayor del esfenoides, la apófisisfrontal del malar y el ala menor del esfenoi-des por fuera del agujero óptico, contribuyen-do a delimitar la hendidura orbitaria superioro esfenoidal por la que pasan los nervios orbi-tarios y ramas del nervio trigémino. Al suelode la órbita contribuye la cara orbitaria delmaxilar y del malar, delante de la hendiduraorbitaria inferior o esfenomaxilar. Ésta limitael suelo con la pared lateral y sirve de pasoa los ramos maxilares del nervio trigémino, laarteria suborbitaria, el nervio malar y algunasramas del nervio esfenopalatino y de los vasosoftálmicos. El suelo orbitario no tiene un lími-te claro con la frágil pared interna (Fig. 5).La pared medial de la órbita está formada porel ala menor del esfenoides, la lámina papi-rácea del etmoides, el lacrimal, el hueso fron-tal y, reforzada anteriormente, por la apófisisascendente del maxilar.

Fig. 5. Límite entre la pared medial y el suelo de la órbi-ta derecha.

Fig. 4. Forma abovedada del techo de la órbita izquierda.

Fig. 6. Surco del conducto lacrimal. ALC (cresta lacri-mal anterior, PLC (cresta lacrimal posterior).

PLC

ALC



3. ETIOPATOGENIA DE LAS FRACTURAS ORBITOZIGOMÁTICAS

La delicada estructura ósea del tercio mediofacial consiste en cavidades para la nariz, losojos y la boca alrededor de las cuales se dispo-ne tejido muscular y graso revistiendo la estruc-tura ósea, formada por huesos cortos con rebor-des gruesos intercalados por hueso fino. Laszonas de mayor condensación ósea forman lospilares o arbotantes óseos. Estos son zonas demayor resistencia, a través de las cuales se trans-miten las fuerzas aplicadas a una determina-da región. El arbotante maxilomalar pasa porla articulación del zigoma con la apófisis pira-midal del maxilar y transmite la fuerza de lamasticación hasta unión frontomalar en el rebor-de orbitario externo. Asimismo, el reborde orbi-tario constituye un área de refuerzo óseo, queen el caso del RIO engloba la articulación delmalar con el maxilar, y mantiene la proyecciónanteroposterior.

Un concepto introducido por Phillips yForrest (1998) y Manson (1990) en el estu-dio del tercio mediofacial, es que no sólo exis-te proyección en altura o anchura sino tam-bién debemos de considerar el apoyo sagital,

res (AE y PE), por los que pasan respectiva-mente las arterias que llevan el mismo nom-bre junto a ramas nerviosas nasociliares y aveces esfenoetmoidales, Estos orificios comu-nican la órbita con la fosa craneal anterior.El orificio etmoidal posterior es importante,pues constituye una referencia fundamentalen la disección de la pared medial orbita-ria, ya que el foramen óptico de encuentraa una distancia aproximada de 8 a 10 mmposterior al mismo.

El hueso zigomático, también llamado hue-so malar, forma la eminencia malar y la pro-minencia de la mejilla. Tiene una forma cua-drangular y se continúa con el maxilar a tra-vés de la apófisis piramidal, el RIO y el sueloorbitario, contribuyendo a formar el techo ypared lateral del seno maxilar; se articula conla apófisis angular externa del hueso frontala través de la apófisis frontal. Con el ala mayordel esfenoides se articula a través de la paredlateral de la órbita, punto de importancia pues-to que sirve de guía de reducción de las frac-turas, y finalmente, con el temporal por mediodel arco zigomático.

El hueso zigomático contribuye a formar par-te del techo y cara lateral del seno maxilar,por encima limita la porción anterior de la caralateral de la órbita y porción exterior del suelode la órbita y cierra por delante la hendiduraesfenomaxilar. Sus relaciones posteriores soncon la fosa temporal, ocupada por el músculotemporal y apófisis coronoides de la mandí-bula que le sirve de inserción. Por debajo, estáen relación con la fosa infratemporal. En la paredlateral de la órbita se encuentra el tubérculo deWhitnall (Fig. 7) que sirve de inserción al can-to externo (retículo externo), motivo por el cualen las fracturas desplazadas del malar se pro-duce una distopia cantal externa. Asimismo,la exposición escleral y acortamiento del pár-pado inferior de deben a la tracción y despla-zamiento del septo orbitario, que está inserta-do en el reborde orbitario. El hueso malar estáatravesado por el conducto zigomático por elque discurre el nervio zigomático facial y zigo-mático temporal (Fig. 7).

Fig. 7. Pared lateral de la órbita derecha. WT (tubérculode Whitnall).

WT



al tercio mediofacial le falta apoyo sagital sobretodo en el segmento central, ya que el arcozigomático es un apoyo débil, por lo que seproducirá un aplanamiento facial ante lesio-nes severas que afecten al complejo órbito-zigomático.

El desplazamiento depende de la direccióny la energía de la fuerza aplicada y, secun-dariamente, de la tracción ejercida por losmúsculos, especialmente el masetero. En lasfracturas de baja intensidad la energía es absor-bida por el hueso y los tejidos blandos quelo cubren; en caso de mayor energía de cho-que se produce una luxación que varía segúnla dirección del golpe. Generalmente, es haciaabajo, atrás y afuera. Según la energía del trau-matismo la integridad de las articulacionesdel hueso malar con el resto del tercio mediofacial es mayor o menor. Patogénicamente,en las fracturas orbitozigomáticas el despla-zamiento ocurre inicialmente en el RIO y arbo-tante maxilomalar, produciéndose una frac-tura en tallo verde en la unión frontomalar(Fig. 8).

La llamada cicatrización ósea primaria pre-cisa de una correcta reducción y estabiliza-ción de los extremos fracturados; con ello seproduce una perfecta alineación de los con-ductos de Havers y una osificación primaria.

Los desplazamientos mínimos, subclínicos,alteran esta disposición provocando una dis-rupción de estos conductos y dando lugar auna osificación secundaria retardada. La osi-ficación primaria produce una unión ósea másresistente, por lo que debe ser el tipo de cica-trización buscado durante el tratamiento.

La resorción ósea es una de las complica-ciones a largo plazo en el manejo de una frac-tura, aumenta con la inestabilidad del foco defractura, al disminuir la superficie de con-tacto en los extremos de la fractura. Estudiosexperimentales muestran como movimientosen el lugar de la fractura incrementan la resor-ción. Estos hechos han supuesto un cambioen el método de tratamiento llevado a cabosobre estas fracturas, desde la reducción cerra-da, pasando por la osteosíntesis con alambreshasta la osteosíntesis rígida con miniplacas detitanio, que garantiza una perfecta estabilidadde los fragmentos para permitir la cicatriza-ción ósea primaria.

Las fracturas orbitozigomáticas afectan alreborde orbitario y dan lugar a la produc-ción de una hemorragia en los tejidos blan-dos; es frecuente el hematoma periorbitarioasociado a subfusión hemorrágica subconjun-tival. Según el grado de desplazamiento delhueso malar, puede apreciarse decalaje a nivel

Fig. 8. Falta de apoyo sagital en región medio facial (Manson, 1990).



del arbotante máxilomalar, RIO o diástasis dela unión frontomalar. Si el desplazamiento delmalar es importante hacia abajo y atrás, estepuede interponerse ante la apófisis coronoi-des e impedir los movimientos normales deapertura bucal. Debido a este desplazamien-to del hueso zigomático hay una interrupcióndel techo y paredes laterales del seno maxi-lar, con desgarro de la mucosa sinusal; se pro-duce sangrado con ocupación del seno maxi-lar y epistaxis leve. En cuanto a la aparien-cia externa, la posición posterior e inferior queadquiere el malar tras la fractura, hace quedisminuya la proyección anteroposterior nor-mal de la región malar, dando lugar a ciertoensanchamiento hemifacial.

Los cambios de posición y orientación delmalar afectan a la pared lateral de la orbita yRIO. En la pared lateral de la órbita, a 10mm de la unión frontomalar se encuentra eltubérculo de Whitnall, donde se inserta el reti-culo del canto externo (Fig. 7). Éste sigue ensu desplazamiento a la pared lateral de la órbi-ta produciéndose una distopia cantal que ori-gina una desviación antimongoloide de la hen-didura palpebral. El septo orbitario se insertaen el reborde orbitario. El RIO desplazado porel malar luxado tracciona hacia abajo el sep-to orbitario inferior; el parpado inferior se acor-ta y tiende a evertirse.

El desplazamiento de las estructuras quesostienen el globo ocular, el ligamento deLockwood que se inserta el el tubérculo deWhitnall, y la conminución del suelo del sue-lo de la orbita anterior con herniación de lagrasa orbitaria anterior al ecuador del globoocular origina la distopia vertical. En las frac-turas orbitozigomáticas de alta energía, la con-minución se extiende al suelo de la órbita pos-terior al ecuador del globo ocular con hernia-ción de la grasa orbitaria. Esta disminucióndel contenido intraorbitario es responsabledel desplazamiento posterior del globo ocu-lar y la producción de enoftalmos. Igualmen-te, la luxación lateral de la pared lateral dela órbita aumenta el volumen orbitario con-tribuyendo así al enoftalmos.

La rotura de la pared lateral de la órbita ydel suelo originan un desequilibrio de la mus-culatura extrínseca del ojo; produciéndosealteraciones visuales como diplopia, tambiéncausada por el atrapamiento del sistema mus-culoligamentoso en el suelo orbitario frag-mentado. El nervio infraorbitario atraviesa elsuelo de la orbita; entrando en la misma porla hendidura orbitaria inferior, se sitúa en elcanal infraorbitario del suelo de la órbita quese continúa en el conducto infraorbitario ysale por el orificio infraorbitario situado a 10mm por debajo del RIO. La región del sueloque recorre el nervio es una zona débil; losfragmentos del hueso fracturado pueden lesio-nar el nervio desde la simple compresión has-ta la rotura total y dar lugar a diversos gra-dos de hipoestesia en la región malar y labiosuperior.

En ocasiones la fuerza traumática es apli-cada lateralmente sobre el arco zigomáticode forma directa, que puede fracturarse aisla-damente sin lesiones asociadas del malar. Seproduce una fractura –hundimiento del arcoque puede alcanzar al músculo temporal yapófisis coronoides de la mandíbula– en estecaso aparece déficit en la motilidad mandi-bular. En algunos casos el desplazamiento delos fragmentos óseos del músculo temporalpueden llegar a contactar con la apófisis coro-noides e inducir la formación de una anqui-losis fibrosa.

4. DIAGNÓSTICO

4.1. Clasificación

Existen muchas clasificaciones de las frac-turas orbitozigomáticas, basadas en distintoscriterios; unas lo hacen en el grado de despla-zamiento como la de Knight y North (1961);otros en el número de fracturas, como la deHenderson (1973). Nosotros preferimos usarel modelo descrito por Manson (1990), basa-do en el grado de segmentación y desplaza-



miento del malar observado en la TC y queestá en relación con la magnitud de la ener-gía lesiva necesaria para producir la fractu-ra; las fracturas orbitozigomáticas así descri-tas se clasifican en baja, media y alta energía.

Fracturas de baja energía (18%) son aque-llas en las que existe escaso o nulo despla-zamiento, existe una fractura en tallo verde almenos en una articulación, que suele ser launión frontomalar lo que da estabilidad a lafractura.

Fracturas de media energía (77%) se carac-terizan por la fractura completa de los arbo-tantes con desplazamiento de leve a mode-rado y una amplia variación en el grado deconminución. La conminución afecta al arbo-tante maxilomalar y al RIO, en los traumatis-mos más graves la conminución se extiendeal ala mayor del esfenoides, arco zigomáticoy apófisis frontal del malar, en este tipo de frac-turas el arco zigomático esta fracturado perosin desplazamiento lateral ni posterior.

Fracturas orbitozigomáticas de alta ener-gía, frecuentemente están asociadas a frac-turas tipo Le Fort, o acompañan a las fractu-ras panfaciales. Manson (1990), en su serie,sólo describe este tipo de fracturas en un 5%aislada. Se caracterizan por gran conminu-ción posterior y desplazamiento lateral y pos-terior del arco zigomático, así mismo, la con-minución de la apófisis angular externa delfrontal es frecuente. El resultado es un grandesplazamiento posterior y lateral del malarcon aumento del la anchura facial, perdidade proyección y aumento del volumen orbi-tario (Fig. 8).

4.2. Clínica

El éxamen físico de pacientes que han sufri-do traumatismo orbitozigomático puede resul-tar difícil debido a la presencia de edema yhematoma de los tejidos de la periórbita queen ocasiones pueden enmascarar la existen-cia de fracturas subyacentes.

A la inspección observamos casi invaria-blemente edema, equímosis, hematoma, que-mosis subconjuntival y escleral. Debido aldesplazamiento del malar nos encontramoscon una desviación antimongoloide de la hen-didura palpebral, que se acompaña de acor-tamiento de la altura del parpado inferior yexposición escleral, de la misma forma elpaciente puede presentar dificultad para laapertura oral, trismus mecánico como conse-cuencia de un impedimento a nivel de la apó-fisis coronoides por este desplazamiento malar.Por otro lado, puede existir distopia ocularinferior y/o enoftalmos traumático, pérdida dela proyección malar y aumento de la anchu-ra facial de ese lado.

El tipo de accidente traumático y el cono-cimiento del agente causal pueden propor-cionar información respecto a la dirección ymagnitud de la fuerza lesiva. Ante traumatis-mos de alta energía hay que sospechar la exis-tencia de daños en estructuras adyacentescomo el globo ocular, o incluso la presenciade otras fracturas craneofaciales o cervicalesasociadas. El examen ocular es obligatorio ydebe ser explorada la agudeza visual, cam-po visual, percepción de la luz, reactividadpupilar mediante los reflejos fotomotor direc-to y consensual, fondo de ojo, y de la motili-dad ocular extrínseca, juegan un papel impor-tante los potenciales visuales evocados encaso de pacientes inconscientes con parálisispupilar postraumática. En las fracturas demayor desplazamiento puede haber hipoes-tesia de la región malar, párpado inferior yfosa nasal de mismo lado por afectación delnervio infraorbitario ipsilateral, si la fracturaafecta al seno maxilar, se produce una epis-taxis unilateral autolimitada.

La palpación pude ser útil para resolveralgunas dudas, debe realizarse de forma bila-teral comparando ambos RIO, uniones fron-tomalares, rebordes orbitarios externos, pila-res maxilomalares en busca de dolor y sobre-todo de escalones, decalajes o asimetríasóseas. En fracturas puras del arco zigomáti-co se produce dolor e impotencia funcio-



nal a la apertura oral y mediante la palpa-ción se puede apreciar un hundimiento endicho nivel.

4.3. Radiología

Ante la sospecha de fractura orbitozigomá-tica pueden ser de gran ayuda el estudio radio-gráfico simple, las proyecciones más útilesson Waters, Hirtz, Caldwell y lateral de crá-neo.

La proyección de Waters, revela la exis-tencia de líneas de fractura y desplazamien-to del RIO, arco zigomático y arbotante maxi-lomalar, así como la presencia o no de nivelhidroaéreo en el seno maxilar que junto conla diplopia y la dificultad para la supraduc-ción pueden ser signos de fractura de sueloorbitario. La proyección de Hirtz proporcio-na información sobre todo de la proyecciónmalar y de la alineación del arco zigomático.La técnica de Caldwell permite valorar ade-cuadamente la unión frontomalar. La proyec-cion lateral proporciona la visión de la paredlateral, unión frontomalar, y reborde orbitarioexterno. En los casos en los que el pacienteno pueda colaborar se pude realizar la pro-yección de Waters invertida o frontooccipitalPA.

Podemos mencionar otras técnicas radio-lógicas simples como la proyección oblí-cua orbitaria-agujero óptico que muestra elagujero óptico y el cuadrante inferior de laórbita en relación con el seno esfenoidal yetmoidal posterior; proyección semiaxial deTitterington para el estudio del arco zigomá-tico, la pared lateral del seno maxilar y sue-lo orbitario; proyección latero-anterior deFuchs que aísla el arco zigomático y permi-te también distinguir fracturas de la paredlateral del seno maxilar.

En caso de ausencia de signos de lesionesóseas y con estudios radiológicos simplesnormales, se puede destacar una fracturaorbitozigomática con seguridad. Si median-

te la exploración y la radiografía simple semuestra una fractura de arco zigomático sinafectación del resto del complejo orbitario,no son necesarios estudios adicionales parael diagnóstico.

Sin embargo, ante la menor duda o tras laobservación de signos claros de fractura en laexploración y radiografía simple está indica-da la realización de una TC con cortes finosde 1-3 mm en un plano axial y coronal paravalorar el suelo orbitario. La TC es necesariaen el estudio de traumatismos de alta ener-gía para determinar las características de lafractura, la afectación de estructuras adyacen-tes como el globo ocular, el seno frontal oincluso descartar lesiones craneoencefálicas,aunque no se requiere un estudio en tresdimensiones los cortes coronales son esencia-les para una correcta valoración del suelode la órbita. Se dice que hasta en un 50% delos casos de fractura de suelo orbitario seacompañan de fracturas de la pared medialde la óbita que no podría ser diagnosticadaen el examen físico o con la radiología con-vencional.

5. TRATAMIENTO

Los objetivos que han de guiar el tratamien-to de las fracturas orbitozigomáticas se resu-men en dos premisas, por un lado restaurar laestructura tridimensional del complejo orbi-tozigomático actuando a nivel de la anchura,proyección y altura; por otro lado restaurar elvolumen orbitario con objeto de evitar secue-las tan graves desde el punto de vista funcio-nal y estético como la distopia y el enoftal-mos. El orden exacto del tratamiento no es tanimportante como el desarrollo de un plan quepermita la flexibilidad y reproduzca la correc-ta posición de los segmentos faciales. Pre-viamente diversos ordenes de tratamiento hansido propuestos, algunos satisfactorios si enten-



demos la anatomía, los objetivos y procedi-mientos esto también esta relacionado con laexperiencia, la prevención de errores comu-nes y la habilidad del cirujano.

Los malos resultados en el tratamiento delas fracturas orbitozigomáticas tiene que vercon un mal diagnóstico, un inadecuado plande actuaciones, falta de exposición de las frac-turas, mala reducción y fijación ósea y delos tejidos blandos, incluso un uso insuficien-te de injertos óseos. La precisa relación entreórbita y contenido hace que una inadecua-da alineación puede provocar, distopia y enof-talmos.

Seguiremos los principios modernos apli-cados en traumatología facial, para lo cualdebemos realizar una reparación tempranaen un solo tiempo; exposición amplia de delos focos de fractura; reducción paredes orbi-tarias y fijación suficiente y estable de los mis-mos; reconstrucción intraorbitaria con injer-to óseo primario cuando sea necesario y tra-tamiento adecuado de los tejidos blandos. Eltratamiento precoz de las fracturas facialesofrece mejores resultados, tanto funcionalescomo estéticos. La consolidación de las frac-turas comienza la primera semana y esta avan-zada hacia la tercera, esto varia de acuerdoa la edad del paciente.

La cara, según describe Manson (1999), sepuede dividir en unidad superior e inferior,tomando como nivel de división del Lefort I,cada mitad esta dividida a su vez en unida-des faciales, la mitad superior estará forma-da por el complejo orbitozigomático lateral-mente y medialmente la región nasoetmoidal,cada unidad se divide nuevamente en seccio-nes o subunidades basadas en divisiones ante-rior o posterior y con incisiones para cada unade ellas (exposición anterior: incisiones enórbita y maxilar superior, exposición poste-rior: incisión coronal); la extensión anatómi-ca de la fractura y el grado de desplazamien-to determinará el uso de las exposiciones ante-riores o posteriores que requiera el mejormanejo de las fracturas.

Un análisis previo de la anchura, altura yproyección proporcionara la base de la expo-sición que necesitaremos. La necesidad deexponer todos los arbotantes de una fracturao alguno de ellos, tiene que ver con la ener-gía de la fractura, esta consideración es impor-tante para una correcta reducción y para con-seguir una fijación suficiente que garantice laestabilidad de la fractura.

Cuando la fractura orbitozigomática noestá desplazada (baja energía) nuestra acti-tud será la de observación siguiendo unasrecomendaciones como dieta blanda y evitarapoyos en la eminencia malar, especialmen-te por la noche. El seguimiento debe prolon-garse varias semanas especialmente al prin-cipio para detectar desplazamientos secun-darios y tratarlos precozmente antes de quese produzca la osificación.

Para fracturas con poco desplazamientoo fracturas en tallo verde en alguno de losarbotantes, generalmente frontomalar, puedeestar indicada la reducción cerrada; éstas sonlas fracturas de baja energía. La reduccióncerrada puede realizarse con el gancho deGinestet o mediante la técnica de Gillis uti-lizando el elevador de Gillis o Breslow. Cuan-do esta reducción no sea estable, debemoscontinuar con la reducción abierta.

Las fracturas de media energía, en las queexiste un mayor grado de desplazamiento oconminución y las líneas de fractura están des-plazadas en alguno de los arbotantes, debenser tratadas mediante reducción abierta, visua-lizando alguna de las articulaciones del malary realizando una fijación suficiente que pemi-ta la estabilidad de la fractura. Los focos defractura son abordados a través de tres víasfundamentales. El arbotante maxilomalar esexpuesto a través de la incisión de vestíbulosuperior, el RIO mediante la vía subtarsal otransconjuntival con o sin cantotomía exter-na, la cual con una adecuada disección per-mite visualizar el suelo y la porción inferiorde la pared medial. El abordaje de cola deceja permite exponer la unión frontomalar;un abordaje más estético para este fin es la



incisión de blefaroplastia superior que permi-te explorar la pared lateral de la órbita.

Para fracturas orbitozigomáticas de altaenergía, donde existe conminución especial-mente de la pared lateral y unión frontoma-lar igual que en el arco zigomático con grandesplazamiento posterior y/o acompañado deaumento de la anchura facial; o los aborda-jes deben ser amplios, anteriores y posterio-res (Manson, 1999) es decir bicoronal, sub-tarsal o transconjuntival con cantotomía exter-na y vestíbulo superior, lo que permita unadecuado acceso al techo, pared lateral de laorbita, unión frontomalar y raíz del arco zigo-mático.

El arco zigomático se pensaba que era elprincipal apoyo en fracturas del complejoorbitozigomático, la realidad es que se tra-ta de un apoyo débil y tiene poco interésen la alineación medial y lateral y tiene sólomoderada estabilidad después de la reduc-ción y osteosíntesis con titanio, la pared late-ral de la órbita, es decir la correcta reducciónde la sutura esfenozigomática, constituye lamejor referencia de reconstrucción en estetipo de fracturas (fracturas de alta energía),la secuencia de corrección de anchura, pro-yección y altura lleva a menos errores en eltratamiento; por ello a la hora de realizar lafijación comenzamos estabilizando la suturaesfenozigomática para evitar la rotación, des-pués la secuencia de arco zigomático, RIO,maxilomalar y frontomalar; es importante paraesto la exposición de todas las articulacio-nes periféricas del malar que deben versesimultáneamente por tres incisiones separa-das. Una fijación estable debería ser adecua-da y suficiente para resistir las fuerzas muscu-lares que actúan por el principio de palancaen la fractura y que pueden generar despla-zamientos postratamiento.

La expansión de la órbita se produce fun-damentalmente por la fractura de la pared infe-romedial, expansión de la fisura orbitaria infe-rior cuando ocurren simultáneamente frac-turas del suelo y pared medial por esto debeser explorado el suelo orbitario y liberada la

fisura orbitaria inferior. El suelo orbitario sepuede explorar a través de abordajes subci-liar, subtarsal o transconjuntival, el abordajesubtarsal junto al transconjuntival son consi-derados como de menor riesgo de ectropioncicatricial.

Comúnmente, en la reducción de las frac-turas orbitozigomáticas se realiza un comple-to degloving de todos los huesos del com-plejo, por múltiples incisiones en los tejidosblandos y el periostio, en lesiones tratadas pre-cozmente la propia fractura se acompaña deheridas, es decir la fractura ya lleva asociadaslos abordajes, los tejidos blandos en este pri-mer momento no tienen la contractura queprovoca la fibrosis ni la rigidez de la cicatri-zación, el hueso está móvil y se puede redu-cir más fácilmente con menos disección. Esimportante reparar estas lesiones de los teji-dos blandos, las debidas a las fracturas y lasdebidas a la cirugía de forma cuidadosa porplanos. El reemplazamiento del tejido blan-do requiere, cierre por planos; piel, subcutá-neo, músculo, fascia y periostio esto previe-ne las diástasis de las incisiones realizadas,también es importante la relajación del perios-tio y lifting subperióstico sobre el esqueletoóseo, como el periostio es poco extensible sucierre limitará el movimiento o migraciónde los tejidos blandos subyacentes, así puesla sutura del periostio supraorbitario permitela recolocación de la ceja.

El tejido blando desarrolla su propia cica-trización, aunque el hueso pueda ser movidoa una u otra localización el tejido blando encambio, retiene su deformidad por la fibro-sis y memoria interna, por esto es importan-te que el tratamiento de la fractura se realiceantes de que se desarrolle esta memoria inter-na para obtener un resultado lo más natural yestético posible.

El uso de la TC postoperatoria aunque alta-mente criticado, es uno de los mejores meca-nismos para la educación y el aprendizaje delcirujano deseoso de mejorar la precisión yexactitud en el tratamiento de estas fractu-ras.



5.1. Fracturas aisladas del arco zigomático

Este tipo de fracturas se produce por meca-nismo directo en el que toda la fuerza lesivaes absorbida directamente por la arcada zigo-mática. Clínicamente, se manifiesta por hun-dimiento del arco zigomático. Si éste es muypronunciado, puede interferir con la apófisiscoronoides durante los movimientos de aper-tura y cierre de la mandíbula. Este tipo de frac-tura puede confirmarse radiológicamente pormedio de la proyección de submentovertex(Hirtz); los estudios de radioimagen más sofis-ticados, como la TC, generalmente no sonnecesarios.

La reducción de estas fracturas aisladasse realiza a través de la vía de Gillies. Median-te una incisión de 2 ó 3 cm. Posterior a la líneadel cuero cabelludo, con disección profun-da a la fascia temporoparietal y fascia del mús-culo temporal, el arco zigomático es reduci-do con un elevador de Breslow o Gillies. Esteprocedimiento generalmente es suficiente pararealizar la reducción. El paciente deberá man-tener una dieta blanda durante unos 30 días.En los casos en los que la fractura no quedeestable, el tratamiento de la misma se realiza-rá a través de un abordaje coronal con reduc-ción y osteosíntesis. Se puede realizar unareducción cerrada de la fractura de arco zigo-mático con el gancho de Ginestet. La reduc-ción es mantenida por el periostio y las fas-cias que se insertan en el arco zigomático, fas-cia temporoparietal y fascia del SMAS.

5.2. Abordajes

Como hemos señalado con anterioridad,en fracturas orbitozigomáticas de baja ener-gía o con poco desplazamiento se puede uti-lizar la reducción cerrada. Para el resto de loscasos es necesario utilizar distintos tipos deabordajes para alcanzar los arbotantes y losfocos de fractura; así Keen (1909) describe losabordajes intraorales, Caldwell-Luc la antros-tomía, y Gillies (1927) el abordaje de Gillies,utilizado para reducir fracturas aisladas de

arco.

Los abordajes que se utilizan para reduciry fijar las fracturas orbitozigomáticas depen-derán del grado de conminución y despla-zamiento de los fragmentos óseos, es decir,de la energía de la fractura (Manson, 1990)y serán útiles aquellos que proporcionen unavía para la adecuada visualización, reduccióny estabilización de la fractura. Distinguimosentre abordajes para exposición anterior (órbi-ta y maxilar superior) como: blefaroplastiasuperior, cola de ceja, subciliar, subtarsal,transconjuntival, vestíbulo superior e inclui-mos también aquí el abordaje transcaruncu-lar (de especial interés para fracturas aisla-das de pared medial de la órbita) y, por otrolado, abordajes para exposición posterior, fun-damentalmente el bicoronal (Fig. 9).

Abordaje bicoronal

Cuando existan fracturas de alta energía,conminución en el arco zigomático, luxaciónlateral del arco o fracturas asociadas en laregión nasoetmoidoorbitaria o frontal, habráde realizarse exposición de las mismas a tra-vés del abordaje coronal. Éste proporciona unacceso amplio de la región de la raíz nasal,pared medial de la orbita, techo orbitario,pared lateral, reborde orbitario externo, cuer-

Fig. 9. Abordajes de la región orbitaria. AFF (exposiciónanterior), PFF (exposición posterior) (Manson, 1990).



po del malar y arco zigomático. Básicamen-te, consiste en la disección de un colgajo fas-ciomiocutaneo de cuero cabelludo y regiónfrontal que permite la exposición del terciomedio superior facial.

Incisiones sobre heridas

Los abordajes a través de las heridas facia-les asociadas al traumatismo permiten el acce-so a una determinada región del malar. Éstos,sin embargo, deben acompañarse de otrasincisiones que permita una exposición com-pleta de todos los abortantes para que la reduc-ción y estabilización sean correctas.

Cola de ceja y blefaroplastia superior

En la actualidad se sigue utilizando la inci-sión de la cola de ceja (Dingman, 1954) paraabordar la unión frontomalar. En el pasado fueutilizada como vía de reducción. Pero si que-remos obtener una exposición más amplia dela pared lateral de la órbita podemos servir-nos de la incisión de blefaroplastia superior. Serealiza una incisión en el pliegue palpebralsuperior en su tercio externo que se prolongaa nivel de la comisura externa por un plieguenatural. La incisión profundiza a través del mús-culo orbicular y sigue por el plano preseptallevantando un colgajo miocutáneo hasta elreborde orbitario. Después, tras incisión delperiostio se diseca la periorbita exponiéndosela pared lateral de la órbita, porción externadel techo orbitario y parte externa del rebor-de supraorbitario y unión frontomalar.

Abordaje subtarsal

La vía subtarsal se practica en el plieguesubtarsal. Cuando éste no es distinguible, serealiza la incisión a 5 ó 7 mm del borde libredel parpado inferior. Posteriormente, se con-tinúa de la misma manera que en caso de laexposición por la vía subciliar. La incisión sub-palpebral (o del reborde infraorbitario) permi-te el acceso directo a través de la piel y mús-culo orbicular al reborde infraorbitario, siguien-do después con la disección subperiostica.

Estos dos abordajes proporcionan acceso

al suelo y paredes medial y lateral de la órbi-ta, más limitado que con el abordaje subci-liar; las extensiones laterales no son necesa-rias, ya que, cuanto más inferior es el aborda-je mas riesgo de cicatriz inestética aparece enla extensión lateral.

La disección del colgajo palpebral puedeser subcutáneo, preseptal (colgajo miocu-taeno) o mixta (Fig. 10). El criterio de Manson(1987) la incisión cutánea y profundiza a tra-vés del músculo orbicular, levantando así uncolgajo miocutaneo en un plano preseptalhasta el reborde infraorbitario. La incisión delmúsculo orbicular que se realiza en el casode efectuar una disección subcutánea da lugara un riesgo mayor de edema crónico del par-pado inferior. Además, el colgajo exclusiva-mente cutáneo en una zona contundida tie-ne un mayor riesgo de entropion y pérdida depiel. La mayor disección del abordaje subci-liar condiciona mayor riesgo de acortamien-to del parpado inferior y ectropion que lasincisiones subtarsal y palpebral. Pese a quese puede producir una cicatriz hipertrófica einestética, en general estos abordajes condi-

Fig. 10. Abordaje subtarsal retroseptal.


cionan un buen resultado estético.

Abordaje subciliar

El abordaje subciliar se realiza mediante unaincisión cutánea en el párpado inferior situa-da a 2 mm del borde libre, paralela al mismoy lateral al punto lacrimal. La incisión no debesobrepasar lateralmente el plano del rebordeorbitario externo. Se puede llegar al rebordeinfraorbitario a través de disección subcutánea(colgajo cutáneo), disección preseptal (colga-jo miocutáneo) o disección mixta en escalón(colgajo de piel hasta el borde inferior del tar-so y miocutáneo el resto). Esta última opcióntrata de evitar la inversión de los bordes de laherida, además de prevenir el ectropion y laexposición escleral.

La disección preseptal del suelo de la orbi-ta previene las herniaciones de las bolsas adi-posas. Llegado al reborde infraorbitario sehace una incisión en el periostio algunos milí-metros por debajo del mismo y se prosiguecon disección subperióstica. Pueden expo-nerse así el suelo y la mitad inferior de lapared medial de la orbita. Incidiendo el perios-tio paralelo al reborde externo puede avan-zarse en la disección subperióstica hasta elángulo superoexterno orbitario exponiendola unión frontomalar y toda la pared lateralorbitaria.

En un estudio de Bahret y cols. (1992) sobre105 pacientes, las complicaciones en gene-ral son mucho más frecuentes en el abordajesubciliar (25%) respecto al subtarsal (8,8%).Son, respectivamente, 0 vs. 2,2% en la apari-ción de cicatrices, 18,8 vs. 4,4% en exposi-ción escleral, 6,5 vs. 1,1% en ectropion y 0 vs.1,1% en la aparición de edema orbitario.Muchos autores como Converse, Loeb y Man-son enfatizan en la importancia de manteneruna porción pretarsal de músculo orbicularpara mantener el tono del párpado inferior.

Abordaje transconjuntival

El abordaje transconjuntival se realiza a tra-vés de una incisión en la mucosa palpebral delfórnix inferior y se sigue con una disección

preseptal o retroseptal. Llegando al rebordeinfraorbitario se procede de igual forma queen los casos previos ya descritos. Este aborda-je permite la exposición del reborde infraor-bitario y suelo de la órbita, dos tercios inferio-res de la pared medial y parte de la pared late-ral. Con la cantotomía lateral o prolongandola incisión mucosa lateralmente en el fórnixsuperior, se logra un mayor acceso a la paredlateral y reborde orbitario externo.

La sutura puede realizarse mediante pun-tos sueltos reabsorbibles o mediante suturacontinúa reabsorbible.

Abordaje transcaruncular

El abordaje transcaruncular ha sido descri-to inicialmente en la literatura principalmen-te en revistas oftalmológicas para la reparaciónde las fracturas de pared medial y del ligamen-to cantal interno, así como para la reparaciónde la vía lacrimal. La carúncula se define comouna protuberancia carnosa, pequeña y rojizaque ocupa el espacio triangular entre los par-pados en su región medial y que contiene glán-dulas sudoríparas y sebáceas.

Como recuerdo anatómico diremos que eltendón cantal interno presenta una parte fibro-sa anterior y otra fibromuscular posterior. Laprimera se inserta en la cresta lacrimal ante-rior, la segunda en la posterior. Entre ambaspartes se aloja el saco lacrimal. El tendón sedivide en superior e inferior para la inser-ción del tarso y orbicular superior e inferior.Sobre el tendón anterior se insertan el mús-culo orbicular preseptal y pretarsal. Estas inser-ciones tienen un carácter fibroso. La porciónposterior del canto interno, más muscular,es la continuación de las fibras profundas delmúsculo orbicular pretarsal y preseptal. Estaespecialización fibromuscular, o pars lacri-malis, se denomina músculo de Horner y alcontraerse, consigue atraer medialmente elcanto interno produciendo un efecto de bom-beo de la lágrima por el conducto lacrimona-sal, aunque la lágrima drena principalmentepor gravedad. Los canalículos lacrimales dis-curren entre los haces anterior fibroso y pos-




terior del músculo orbicular pretarsal. Puedeexistir cierta variabilidad en cuanto a las inser-ciones musculares individuales de la pars lacri-malis que no tienen la mayor relevancia en lapráctica operatoria (Figs. 11 y 12).

El músculo oblícuo inferior tiene su pun-to de inserción anatómica detrás del ecua-dor del globo ocular, en el cuadrante infero-externo cerca del músculo recto inferior. Ensu otro extremo se inserta en la pared medialorbitaria, en un pequeño relieve por delan-te de la entrada del conducto nasolacrimal.Es por esta disposición anatómica que su

principal acción, durante su contracción, seala elevación y abducción del ojo, así comola exciclotorsión del mismo. Este músculodebe desinsertarse en el caso de usar con-juntamente los abordajes transconjuntivaly transcaruncular, dando al cirujano un grancampo quirúrgico de visión sobre la paredmedial (Fig. 13). Es importante dejar el perios-tio en la inserción muscular para facilitarsu posterior resutura.

La técnica quirúrgica es relativamente sen-cilla, primero se debe realizar la infiltracióncon anestésico local y adrenalina para dismi-nuir el sangrado durante la técnica, posterior-mente realizamos una sutura de tracción pal-pebral lateral al punto lacrimal tanto inferiorcomo superior. De esta manera, además deganar campo quirúrgico, provocamos tensiónde los tejidos marcando la plica semilunar ypodemos incidir la mucosa de forma más pre-cisa. La incisión se realiza entre la plica semi-lunar y la carúncula con una extensión supe-ro-inferior de aproximadamente 12 mm. Pro-cedemos a una disección roma en direcciónmedial hasta la cresta lacrimal posterior entreel músculo de Horner y el septo orbitario, quese rechaza lateralmente (cuidado de no lesio-Fig. 11. Anatomía del canto interno y vía lacrimal.

Fig. 12. Anatomía ligamentosa palpebral.

M. elevador de párpado superior

Tarso superior

Tarso inferior

M. oblícuo interior

Hueso cigomático

Fórnix conjutival interno

Fórnix conjutival sup.

Glándula lagrimalPorción orbitaria

Rafe palperalat. Lig. palperal lat.

Orificio supraorbitario

Tendón del m. oblícuo sup.

Cuerpo adiposo de la órbita

Lig. palperal medio

Lig. palperal medio

Endidura palperal

Orificio infraorbitario

Sacro lagrimal



nar el m. recto medial), se incide periostiode la pared medial a 2-3 mm posterior a lacresta lacrimal posterior y se avanza de for-ma subperióstica por la pared medial caute-rizando la arteria etmoidal anterior.

El límite inferior de la disección transca-runcular lo constituye el músculo oblícuo infe-rior. Es también este músculo el límite medialde la disección transconjuntival. Si se deseaasociar la incisión transcaruncular con unatransconjuntival, una vez identificado el mús-culo, éste será desinsertado de su origen ymarcado con un punto para su posterior resu-tura. Cuando hemos liberado el oblícuo infe-rior, el campo quirúrgico se amplía notable-mente ya que podemos retraer toda la ana-tomía del párpado junto con la vía lacrimalanteriormente sin riesgo de lesionar los cana-lículos lacrimales.

Para el cierre, utilizamos material reabsor-bible en la periórbita y no se sutura la inci-sión conjuntival.

Como principales indicaciones este abor-daje resulta útil para la reparación de fractu-ras aisladas de la pared medial de la órbita singran conminución; pero también para la des-compresión orbitaria, drenaje de abscesosetmoidales, reparación de la vía lagrimal, repa-

ración del tendón cantal medial (cantopexiamedial), biopsia de tumores del apex orbita-rio y etmoidales y tratamiento de mucocelesfrontoetmoidales, entre otras.

Como complicaciones: lesión del aparatolagrimal, del músculo recto medial, del mús-culo oblícuo inferior, edema prolongado ecaruncular incluso se describe en ocasionescasos de simbléfaron (adherencias conjunti-vales).

Este abordaje ofrece una gran exposiciónhasta el ápex orbitario y el seno esfenoidal conuna fácil hemostasia de las arterias etmoida-les. Es una técnica rápida y sin cicatrices exter-nas, con escaso número de complicaciones,preservando el ligamento cantal medial y lavía lacrimal. El principal inconveniente delabordaje transcaruncular es que ofrece un cam-po ciertamente limitado para trabajar más alláde la pared medial pudiendo introducir sólopequeños injertos óseos, con un tamaño máxi-mo de 15 por 20 mm, pero en muchos casospuede ser una buena alternativa a un abor-daje bicoronal. En fracturas asociadas de sue-lo orbitario y pared medial se puede asociara un abordaje transconjuntival consiguiendoasí un amplio campo quirúrgico.

5.3. Fijación y osteosíntesis

Una vez expuestos todos los focos de lafractura se procede a su reducción y fijaciónanatómica que impida desplazamientos secun-darios y permita una osificación primaria dela fractura. Esta estabilidad se logra median-te fijación suficiente del hueso malar. Gene-ralmente, se utilizan miniplacas de titaniode 1.5 y actualmente se utilizan también de1.3 mm en los arbotantes maxilomalar, y fron-tomalar. Con la introducción de las micropla-cas o miniplacas de bajo perfil (sistemas de1 mm), éstas sustituyen a los sistemas anterio-res en el reborde infraorbitario

En caso de gran conminución y pérdidaósea es necesario el uso primario de injer-

Fig. 13. Corte axial de la órbita con su contenido.



tos. Es importante que exista una continuidadde los arbotantes óseos que permita la repa-ración ósea y la transmisión de fuerzas, evi-tando así el riesgo de desplazamientos secun-darios. Los defectos de mas de 5 mm requie-ren el uso de injertos óseos. En el caso dedefectos en las paredes y suelo orbitario, éstosvan a condicionar un aumento del volumende la órbita con la consiguiente pérdida dela proyección y sostén del globo ocular. Ade-más, la atrofia grasa secundaria al traumatis-mo y la retracción cicatrizal pueden contri-buir al enoftalmos y la distopia ocular. Pues-to que desplazamientos o pérdidas de 3 mmen una superficie de 1 ó 2 cm pueden cau-sar desplazamientos del globo ocular de 3mm, hace necesaria su exploración y repa-ración quirúrgica que permita la recuperacióndel volumen orbitario para impedir el enof-talmos y la distopia ocular. La reparación delos defectos del suelo y pared lateral de la órbi-ta dependerá del grado de conminución y gra-do de pérdida ósea. Se pueden emplear mate-riales autólogos (calota, costilla), homólogos,heterólogos, biosintéticos y aloplásticos.

5.4. Implantes e injertos

Cuando se produce una fractura con des-plazamiento de alguna pared de la órbita o exis-te gran destrucción ósea con perdida del con-tenido orbitario, el resultado es el enoftalmosy/o la distopia ocular (fractura “blow-out”, frac-tura orbitozigomática con conminución delsuelo o pared lateral). Dependiendo del tipoy extensión de la fractura existen una serie deopciones que se emplean en su tratamiento.

Los autoinjertos se han usado desde prin-cipios de siglo. Estos tienen menos inciden-cia de infección que los materiales aloplásti-cos y son más baratos. La infección del injer-to depende de la capacidad de adherenciaque tiene la bacteria al injerto y de la inter-fase avascular que existe entre injerto y hués-ped, en aquellos casos con escaso crecimien-to intratisular en el injerto. La infección del

injerto causa su extrusión secundaria. Pero losautoinjertos crean otro tipo de problemas:aumento del tiempo quirúrgico para su extrac-ción, la morbilidad de la zona donante y laposible resorción del injerto.

El injerto autógeno más difundido y usadoes el de calota externa. Estos pueden tomar-se de la región parietotemporal o parietooc-cipital. Los primeros son buenos para aque-llos defectos que requieran injertos curvos(órbita, malar, frente), mientras que los segun-dos lo son para obtener injertos rectos (dor-so nasal).

Los injertos de calota pueden ser de dostipos: de espesor parcial de tabla externa y deespesor total de tabla externa e interna. Losprimeros se obtienen con osteotomos espe-ciales que consiguen una lamina fina de cor-tical externa y son usados en casos de cirugíacraneofacial de deformidades congénitas.Cuando, por la severidad de la fractura seprecisa una exploración neuroquirúrgica porparte de neurocirujano, puede utilizarse lacortical interna del fragmento óseo de la cra-neotomía. Los injertos óseos de calota másutilizados son los de espesor total de corti-cal externa tomados de la región parietotem-poral o parieto-occipital, según las necesi-dades. Las ventajas de los injertos de calotason: la zona se encuentra en el mismo cam-po quirúrgico que la fractura a tratar; en algu-nos casos puede accederse a través del mis-mo abordaje, en caso de que haya sido nece-saria la incisión bicoronal para el tratamientode la fractura orbitozigomática; es un proce-dimiento relativamente seguro, con una tasade complicaciones de un 5.6%; las secuelasy deformidad de la zona donante son escasas,y el hueso membranoso tiene escasa reabsor-ción en la zona receptora. En cuanto a las des-ventajas: dificultad del remodelado óseo, fal-ta de hueso esponjoso en el injerto y el ries-go de exposición de la duramadre que llegahasta el 14.5% de algunas series. Otras com-plicaciones posibles son los desgarros dura-les, hematoma subaracnoideo, lesión intrace-rebral y fístula de LCR.



El injerto de cartílago costal posee una granfacilidad de remodelamiento y gran capaci-dad de integración en la zona receptora otraventaja es que no tiene fenómeno de reabsor-ción. El injerto óseo costal, como el hueso ilí-aco, es un hueso encondral y tiene un graníndice de resorción, mayor que el hueso decalota. Esta resorción disminuye con la fija-ción rígida del injerto, aunque esta no se rea-liza para el recubrimiento de los defectos delas paredes orbitarias; el mayor riesgo duran-te su obtención es la posibilidad de producir-se un neumotórax.

Existe gran variedad de materiales aloplás-ticos empleados en cirugía oral y maxilofa-cial para el tratamiento de defectos óseos delsuelo y paredes orbitarias. Los hay reabsor-bibles y no reabsorbibles. La principal ven-tajas de este tipo de injertos es su morfología,que se puede adaptar más fácilmente al defec-to; sin embargo, son más caros y tienen mayortasa de infecciones. El primero en utilizar losmateriales biodegradables en nuestro cam-po fue Boss y cols. (1987). Entre los reabsor-bibles mencionaremos el copolímero L- y D-del ácido láctico (PLA, PLLA), estos políme-ros tienen hasta 2 y 3 años para su bioabsor-cion. Entre los no reabsorbibles destacan lasmallas de titanio y los implantes de Medpor®.Algunos de estos son rígidos lo que les haceútiles para recubrir defectos, como las mallasde titanio o el PDS.

Los implantes no reabsorbibles tienen comoinconveniente la posibilidad de migrar den-tro de la órbita con el peligro de lesionar elnervio óptico o hacia fuera y causar un decú-bito cutáneo, con la introducción de los mate-riales reabsorbibles ese riesgo disminuye. Otroproblema de estos materiales biodegradableses la posibilidad de generar una respuestainmune frente a cuerpo extraño que de lugara una fibrosis y encapsulación del material;esto trata de evitarse mediante el uso de mate-riales que favorezcan y promuevan la oste-ointegracion en el interior del implante. Aun-que se trata de un tema experimental y porlo tanto controvertido, se destaca la impor-

tancia de estos materiales en el futuro, espe-cialmente en relación a características comola osteoconducción y osteoinducción.

La incidencia de infección del implante yextrusión secundaria varía del 0.4 al 7%, ypuede producirse un tipo de inflamación sub-clínica local sin llegar a una franca infeccióndel injerto. Sin embargo, en general se admi-te que la incidencia de complicaciones secun-darias a los injertos aloplásticos es baja y queestos son bien tolerados. Además, estas com-plicaciones son difíciles de determinar porvarios motivos: normalmente las complica-ciones aparecen en el postoperatorio tempra-no (hasta de dos meses), pero existen casosde complicaciones tardías y algunos hasta devarios anos después de la cirugía. Las compli-caciones descritas secundarias al uso de injer-tos aloplásticos son, infección y migración,formación de fístula hacia la piel, fornix osenos paranasales, restricción de la motilidadocular extrínseca, hemorragia dentro de lacapsular externa del implante, formación dequiste y traumatismo del nervio óptico.

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571

24. FRACTURAS NASOETMOIDALES

Capítulo 24:

FRACTURAS NASOETMOIDALES

Autores:

INMA JUÁREZ ESCALONA

•ARTUR DÍAZ CARANDELL

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitari de Bellvitge, Barcelona

Asesor:

ANTONIO MARÍ ROIG

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitari de Bellvitge, Barcelona

•

Autores y asesor 1ª edición:


JOSÉ ANTONIO ORTÍZ REINA

JOSÉ CARLOS MORENO VÁZQUEZ

III. Traumatología facial



1. FRACTURAS NASALES.......................................................................................... 5751.1. Etiología y clasificación ...................................................................................... 5751.2. Diagnóstico ....................................................................................................... 5781.3. Tratamiento de las fracturas nasales .................................................................... 578

2. FRACTURAS NASOETMOIDO-ORBITARIAS (NEO) ................................................. 5802.1. Anatomía de la región centrofacial ..................................................................... 5802.2. Etiopatogenia de las fracturas NEO .................................................................... 5832.3. Diagnóstico ....................................................................................................... 5842.4. Tratamiento de las fracturas NEO ....................................................................... 587

3. ABORDAJES......................................................................................................... 5873.1. Herida cutánea .................................................................................................. 5873.2. Abordajes locales .............................................................................................. 5873.3. Abordaje coronal............................................................................................... 588

4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ........................................................................... 5904.1. Biomateriales para la reconstrucción ................................................................... 5914.2. Alambrado/cantopexia transnasal ...................................................................... 592

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 595

ÍNDICE

Capítulo 24:




INTRODUCCIÓN

La incidencia de las fracturas nosoetmoi-dales (NE) varía según las series entre un 10y 20%. En una amplia serie publicada porManson y cols. (1990) de 4.648 urgencias trau-matológicas generales durante 3 años con1.160 fracturas faciales, 716 presentaron frac-turas mediofaciales; de éstas, 72 eran fractu-ras nasoetmoidoorbitarias. En el Hospital Docede Octubre entre los años 1992-1994 de unaserie de 228 pacientes con fracturas medio-faciales, 32 presentaban fractura de la regiónmasoetmoidoorbitaria (14%), 10 de ellas ais-ladas y 22 asociadas a otros a otras lesionesfaciales.

La repercusión estético-funcional del áreanasoetmoidal se pone de manifiesto en: la pro-yección nasal y centrofacial que influye en laexpresión de la mirada, la permeabilidad dela vía aérea nasal y vía lacrimal, la capacidadolfatoria y secundariamente gustativa, en lavisión binocular y, finalmente, en el granimpacto psico-social que las deformidades delárea interorbitaria producen.

1. FRACTURAS NASALES

1.1. Etiopatogenia y clasificación

Las llamadas fracturas nasales puras afec-tan a la pirámide nasal. Ésta tiene una estruc-tura fibrocartilaginosa en sus dos tercios infe-

riores, formada por el cartílago septal, los car-tílagos laterales y los alares. Existen, además,varios cartílagos sesamoideos y accesoriosentre los cartílagos alares y laterales y en lacolumela. El tercio superior tiene un soporteóseo, los huesos propios que se articulan entresí en la línea media, con el hueso frontal porencima y con la apófisis ascendente del maxi-lar por fuera.

Los huesos nasales son anchos y delga-dos en su tercio inferior y es la zona másexpuesta a las fracturas. La porción superior,más gruesa, es poco frecuente que se fractu-re. El cartílago septal presenta una serie devariaciones en cuanto a grosor que le con-fiere distintas zonas de resistencia ante lassituaciones de tensión. Se distinguen tres arbo-tantes que contribuyen al soporte de la pirá-mide nasal. El borde caudal del cartílago for-ma el arbotante inferior, la porción dorsal elarbotante dorsal y el borde craneal que se arti-cular con la lámina perpendicular del etmoi-des y vómer forma el arbotante superior.

Las fracturas de los huesos propios nasalesdependen de la intensidad y dirección delimpacto. Los traumatismos frontales produ-cen fracturas de la porción delgada de los hue-sos nasales; los casos más graves afectan lasutura nasofrontal y llegan a fracturar la apó-fisis ascendente del maxilar, llegando a pro-ducirse en algunas ocasiones verdaderas frac-turas nasoetmoidoorbitarias (NEO) (fracturade la apófisis ascendente del maxilar que invo-lucra los dos tercios inferiores del reborde orbi-tario interno). Los impactos laterales son losmás frecuentes; su grado también varía según

Capítulo 24:




la intensidad de la fuerza traumática. En gene-ral, los pacientes jóvenes tienden a presentarfracturas-luxaciones de grandes segmentos óse-os, mientras que las personas mayores tienenfracturas más conminutas. Stranc (1979), pro-pone una clasificación de las fracturas nasa-les divididas en tres grados, según éstas afec-ten a una determinada zona delimitada por tresplanos coronales paralelos que pasan por laregión nasofrontal: plano 1, el traumatimo selocaliza en el extremo libre de los huesos nasa-les y en el tabique nasal; plano 2, la lesión afec-ta la porción proximal de los huesos nasales yla apófisis ascendente del maxilar a nivel de laapertura piriforme; plano 3, con fractura de unao ambas apófisis ascendente constituyendo unaverdadera fractura NEO.

Manson (1990), clasifica las fracturas nasa-les de acuerdo con la energía que es capaz deproducirlas, según el grado de conminucióny desplazamiento de los fragmentos óseos. Lasfracturas de baja energía son fundamentalmen-te unilaterales que afectan a la porción distalde la pirámide nasal y al tabique nasal, que se

fractura en "C". El tramiento de estas lesiona-les es la reducción cerrada mediante eleva-ción del hueso deprimido y alineación del sep-to nasal. Las fracturas de media energía pre-sentan afectación del tabique nasal conluxación lateral y posterior bilateral de amboshuesos nasales. El tratamiento se realizamediante reducción cerrada. Las fracturas nasa-les de alta energía son fracturas bilaterales quese extienden hasta la porción proximal de loshuesos propios y apertura piriforme de la apó-fisis ascendente del maxilar superior. Estas frac-turas son, en realidad, transición de la fractu-ra más extensa que afecta a la región centro-facial. Las fracturas NEO, se pueden tratar conreducción cerrada y fijación externa, o median-te reducción abierta y fijación interna, favore-cida por las heridas que suelen acompañar aeste tipo de fractura.

Pollock divide la pirámide nasal en trescompartimentos, con consecuencias pato-génicas diferentes en cuanto al origen de laslesiones traumáticas; estos compartimentosson inferior, medio y superior (Fig. 1). El com-

Fig. 1. Arriba. Representación esquemática de los tres compartimentos o bóvedas de la pirámide nasal: superior (I),medio (II) e inferior (III). Abajo. Engrosamientos del cartílago septal que forman los arbotantes inferior, medio y supe-rior. Entre éstos se delimita una zona central más delgada. El arbotante septal superior tiene un grosor superior al restode las áreas y, junto con el vómer, forman las estructuras clave en los traumatismos de la bóveda nasal superior (Modi-ficado de 35).



partimento inferior está formado por los car-tílagos alares y el arbotante inferior del cartí-lago septal. Éste es susceptible de sufrir trestipos de daños. Por un impacto frontal, la luxa-ción o desviación del ángulo septal; tras untraumatismo caudal, la angulación de todo elarbotante septal inferior; y el colapso de todoel compartimento inferior después de los trau-mastismos laterales (Fig. 2).

El compartimento nasal medio está forma-do, desde un punto de vista biomecánico, porcuatro componentes, los dos cartílagos late-rales unidos en la línea media entre sí y conel cartílago que constituye el arbotante dor-sal y la porción central de la bóveda nasalmedia. Se producen dos tipos de lesiones enesta región. Los traumatismos inferiores, queimprimen una fuerza hacia arriba sobre la pirá-mide nasal e incurvan el tabique a nivel delos límites superior e inferior de la lámina cen-tral del cartílago septal. Los impactos direc-tos sobre el dorso producen fracturas del car-tílago paralelos al suelo de las fosas nasales;en algunos casos con traumatismos de altaenergía se puede fracturar el arbotante dorsalo luxarse los cartílagos laterales (Fig. 3).

Las fracturas del tabique nasal producenuna depresión que se manifiesta por la apa-rición de una giba en el dorso nasal. En algu-

nas ocasiones no se produce una fractura com-pleta del cartílago, sino que lo que ocurre esun desgarro unilateral del pericondrio. El resul-tados es un combamiento o desviación delcartílago con concavidad en el lado del peri-condrio intacto.

Los componentes biomecánicos del com-partimento superior son los dos huesos propios,las apófisis ascendentes del maxilar, arbotan-te superior del cartílago septal, la lámina per-pendicular del etmoides adyacente y el vómer.

Fig. 3. A la izquierda, lesión en “S” con fractura en la zonade los límites superior e inferior de la zona central del car-tílago septal, producido en los traumatismos que gene-ran fuerza ascendente. En la derecha se representan laslesiones secundarias a un impacto sobre el dorso nasal(Modificado de 35).

Fig. 2. De izquierda a derecha, los tres tipos de lesiones traumáticas nasales: fractura-luxación del ángulo septal trasun impacto frontal de la punta nasal, luxación o desviación del arbotante inferior en los traumatismos con fuerzaascendente, y destrucción del soporte de la bóveda nasal inferior en los traumatismos laterales (Modificado de 35).



Se distinguen cuatro tipos de lesiones trau-máticas. Los traumatismos de baja energía pro-ducen fracturas distales del hueso nasal. Antetraumatismos de mayor energía, la fracturaafecta a la porción más gruesa de los huesosnasales produciéndose una luxación bilate-ral. Traumatismos más intensos producen frac-turas de la apófisis ascendente del maxilar.Los impactos de mayor gravedad crean frac-turas de la unión nasofrontal, conminuciónde los arbotantes nasomaxiliares e impacta-ción de la bóveda nasal superior en el etmoi-des.

1.2. Diagnóstico

El conocimiento de la forma del traumatis-mo orientará sobre la severidad de la lesión.La observación del paciente permite determi-nar la presencia de signos inflamatorios, equí-mosis y deformidad del dorso nasal. Cuantomayor es la inflamación y la equímosis, mayores el daño producido. También, se debe explo-rar el interior de las fosas nasales medianterinoscopia anterior tras la administración deun vasoconstrictor tópico. Se pueden obser-var deformidades septales y de los cartílagos,desgarros mucosos o hematoma septal.

La palpación, a veces resulta difícil debi-do a la presencia del enema o hematomas.Hay que determinar el punto de máximo dolora la palpación. Pueden notarse escalones, ines-tabilidad de fragmentos óseos o crepitaciónpor movilidad de los fragmentos óseos o debi-do a enfisema subcutáneo. Éste último apare-ce tras la maniobra de sonarse la nariz. El enfi-sema palpebral superior implica la fractura dela pared medial de la órbita.

En los traumatismos de alta energía, dadala conminución y extensión de la fracturanasal, es necesaria la reducción abierta. Enestas situaciones, con el paciente bajo anes-tesia general, es posible realizar determina-das exploraciones que informan sobre la inte-gridad del esqueleto nasal y estructuras aso-ciadas, sobre las que insistiremos al hablar de

las fracturas NEO. La maniobra de tracciónpara apreciar la integridad del canto internoel test de palpación bimanual que determi-na el grado de inestabilidad de la región can-tal interna. La prueba de compresión del dor-so nasal descrita inicialmente por Brown(1960) y popularizada posteriormente porGruss. La presión digital de la bóveda nasalinferior produce colapso de la punta nasalcuando existe fractura del cartílago alar o delarbotante inferior del tabique. Si la fractura seencuentra en el ángulo septal se produce unahiperrotación de la punta nasal. En las fractu-ras del compartimento nasal medio la depre-sión digital exagera la giba nasal y produceuna rotación hacia arriba de la punta nasal.Si la fractura se encuentra en la bóveda nasalsuperior, y ésta es conminuta con compromi-so de la estructura de sostén inferior, toda ellase colapsa. Estas son las verdaderas fracturasNEO. La palpación digital puede ser positi-va en más de un compartimento nasal.

Las radiografías de los huesos propios, aun-que no son estrictamente necesarias sirvenpara confirmar el diagnóstico y constituyenregistros legales de la lesión. En general, serealizan las proyecciones lateral de huesospropios, la proyección axial de huesos pro-pios o la proyección de Waters, ésta últimaaumentando el grado de inclinación de 15° a30° ó 45°. Los estudios de TC sólo se realizancon el fin de descartar la extensión de la frac-tura a las regiones adyacentes frontal o naso-etmoidal.

1.3. Tratamiento de las fracturas nasales

Las fracturas de los huesos propios puedentratarse mediante reducción cerrada. Existendos momentos óptimos para el tratamiento.Uno es precozmente, tras el traumatismo, antesque se desarrolle el enema y hematoma. Siestos últimos impiden la correcta palpacióny control visual de la reducción, el tratamien-to puede diferirse hasta pasados 5 a 7 días.

Reducción cerrada



Las fracturas simples pueden reducirsemediante presión digital o la colocación dealgún instrumento que actúe de elevador delfragmento luxado hacia adentro (elevador dePollock-Dingman, mango de bisturí). Otrosinstrumentos usados para la reducción de loshuesos nasales con las pinzas de Asch para lasfracturas septales y el fórceps de Walsham paralos huesos propios. Este tipo de instrumentoshay que manejarlos con precaución para evi-tar lesiones en la piel, mucosa o parte de hue-so intacta. Las fracturas nasales simples per-manecen estables una vez reducidas, por loque el taponamiento endonasal y la feruliza-ción externa del dorso nasal, no son impres-cindibles. Las fractura de mayor energía, quepresentan mayor conminución, son estabili-zadas con un taponamiento endonasal y féru-la externa metálica, acrílica o de yeso. El tapo-namiento nasal se deja por un período de 2 a7 días, dependiendo del grado de inestabili-dad que presenta la fractura. Es necesaria cober-tura antibiótica durante este proceso.

Fracturas del tabique nasal

Dada la íntima relación de los cartílagoslaterales y alares con los huesos nasales, lareducción de las fracturas de los huesos pro-pios tienden a reducir el cartílago del tabique.Sin embargo, la luxación del cartílago septalrespecto al vómer sólo puede ser realineadacon las pinzas de Asch. Una vez realizada lareducción, ésta es mantenida con un tapona-miento endonasal. Cuando existe una doblefractura en la porción superior e inferior deltabique, pueden ser reducidas mediante elelevador de Dingman o con la pinza de Asch.Primero ha de reducirse la fractura del arbo-tante nasal superior. Las fracturas del arbotan-te inferior pueden no corregirse mediante lareducción cerrada y será necesaria su fijaciónabierta a la premaxila.

En algunas ocasiones, la fractura septal pro-duce una hemorragia que se acumula pordebajo del mucopericondrio. Si no se drenapuede producir un engrosamiento fibroso deltabique con disminución de la permeabilidadnasal. Si el hematoma septal se encuentra a

tensión puede producir un compromiso de lairrigación de la mucosa, necrosis y perfora-ción septal ulterior. Si el hematoma es bila-teral es necesario la resección de un peque-ño fragmento de cartílago para permitir lacomunicación de ambas colecciones y favo-recer su drenaje. Éste debe estar situado en laparte más caudal del hematoma y debe aso-ciarse a un taponamiento nasal para evitarnuevo acúmulo de sangre o serosa.

Reducción abierta

La mayoría de las fracturas nasales conmi-nutas pueden ser reducidas manualmente yestabilizadas con un taponamiento nasal yférulas externas. Sin embargo, las fracturasnasales de alta energía pueden tratarse median-te reducción abierta y fijados los fragmentoscon microplacas a través de las heridas queacompañan a estos traumatismos. En esta situa-ción, los resultados son mejores que los obte-nidos mediante reducción cerrada. También,necesitan una reducción abierta aquellas frac-turas nasales inestables que afectan al plano2 de Stranc, con pérdida de la altura del tabi-que que no responden a la reducción cerra-da. Las fracturas impactadas necesitan ser tra-tadas quirúrgicamente para la correcta reali-neación de los fragmentos y su fijación conmicroplacas. La reducción abierta de los trau-matismos nasales de alta energía debe reali-zarse en sentido cráneocaudal. Se reduce yfija primero la porción gruesa de los huesosnasales en la articulación nasofrontal y des-pués la porción caudal de los mismos. Se siguecon la realineación de las estructuras del com-partimento nasal medio, que puede necesitarla fijación de los cartílagos laterales, luxa-dos hacia fuera, al borde caudal de los juesosnasales. El cartílago septal es fijado a la pre-maxila y se suturan los cartílagos alares si esnecesario. Cuando existe gran conminuciónósea o pérdida del soporte nasal, es necesa-rio la colocación de injertos óseos en vola-dizo para mantener la altura del dorso y laadecuada proyección de la punta nasal.

Las situaciones en las que está indicada lareducción abierta de las fracturas nasales pue-



den reducirse a tres: fracturas impactadas delos huesos nasales que no responde a la reduc-ción cerrada; fracturas nasales inestables conpérdida de la altura del tabique; y fracturasconminutas con pérdida del soporte nasal querequiere la colocación de injertos. Una vezdisminuido el edema tras la reducción cerra-da pueden apreciarse signos de malunión óseaque se manifiestan con asimetrías o desviacio-nes del dorso nasal. A veces, en las fracturasseptales, tras la retirada del taponamiento, seproduce una desviación del tabique que ori-gina problemas funcionales o desviación exter-na de la pirámide nasal. Ambas situacionesserán corregidas mediante una rinoplastíacorrectora secundaria.

2. FRACTURAS NASOETMOIDO-ORBITA-RIAS

2.1. Anatomía de la región centrofacial

El área comprometida en las fracturas naso-etmoidoorbitarias (NEO), está situada en laregión central y superior del tercio mediofacial, donde se juntan la nariz, la órbita y elcráneo. Comprende la parte más medial delreborde infraorbitario (RIO) y parte interna delsuelo y pared interna de la órbita adyacenteal reborde orbitario interno. El pilar óseo prin-cipalmente afectado es el nasomaxilar cons-tituido por la apófisis ascendente del maxi-lar y la apófisis angular interna del frontal, jun-to con la porción más gruesa y proximal delos huesos nasales (Fig. 4).

Estas estructuras de fuerte soporte propor-cionan un “armazón esquelético central” o“fragmento óseo central”. Este fragmento cen-tral está unido a huesos menos resistentes; enla pared interna de la órbita se originan confrecuencia fracturas conminutas, habitualmen-te del tipo “blow-out”, con aumento del volu-men orbitario; las fracturas con desplazamien-to se extienden profundamente hasta el ori-ficio etmoidal posterior y, con menosfrecuencia, llegan hasta el agujero óptico. Estasfracturas raramente sufren desplazamiento,

pero muy a menudo se extienden al tercio pos-terior de la órbita.

El techo orbitario se fractura también fre-cuentemente en su parte medio con compro-miso de la polea de reflexión del tendón delmúsculo oblícuo mayor y del seno frontal.El conduto nasofrontal, que está en relacióndirecta con las celdas etmoidales anteriores,puede dañarse en las fracturas NEO.

Los huesos propios nasales están en unaposición anterior a los pilares nasomaxilares.Es necesario realizar un adecuado diagnósti-co diferencial entre las fracturas nasales ode la pared medial de la órbita y las fractu-ras de la región NEO, ya que su manejo ysecuelas son diferentes. Las fracturas NEO nodetectadas o no tratadas en fase aguda pro-ducen importantes trastornos estéticos y fun-cionales difíciles de corregir totalmente concirugías posteriores, tales como, telecanto,distopia cantal vertical, enoftalmos, ptosis yobstrucción de la vía lacrimal.

El espacio interorbitario, situado entre

Fig. 4. La proyección del área centrofacial está determi-nada por los arbotantes horizontales, el hueso frontal yarcos superciliares y los rebordes infraorbitarios. Los arbo-tantes verticales o pilares nasomaxilares contienen el “frag-mento óseo central”. Éste forma los dos tercios inferioresdel reborde orbitario interno y mantiene las insercionesde las estructuras del canto interno (Modificado de 21).



ambas fosas orbitarias y caudal a la fosa cra-neal anterior, está formado por las celdasetmoidales y la lámina perpendicular deletmoides que forma parte del tabique nasaly se articular con el hueso vómer. Las celdasetmoidales forman el suelo de la fosa crane-al anterior, y se continúan hacia la línea mediacon la lámina cribosa del etmoides. Lateral-mente forma parte de la pared medial de laórbita, que se articula frontalmente con el hue-so lacrimal y posteriormente con el esfenoi-des y la apófisis piramidal del hueso palati-no (Fig. 5).

Una fuerza que incida sobre la región cen-tral del tercio medio facial, fracturará estaregión NEO, con posible desplazamientomedial, lateral o posterior de la misma y colap-so del espacio interorbitario, según la inten-sidad de la fuerza aplicada. La fractura pue-de extenderse a la fosa craneal anterior pormedio de la lámina cribosa del etmoides.

La región interorbitaria comprometida enestas fracturas está compuesta por una seriecompleja de estructuras, cuya lesión determi-

nará una gran diversidad de alteraciones comolesión de la lámina cribosa del etmoides, conposibilidad de fístula de líquido cefalora-quídeo y/o de los nervios olfatorios; lesión delas celdas etmoidales y pared medial de laórbita, con trastornos secundarios a su reper-cusión en el contenido orbitario.

Independientemente de los cambios tem-pranos en los tejidos contenidos en la órbita(edema, hematoma) que pueden causar exof-talmos o enmascarar un enoftalmos, y los cam-bios tardíos (atrofia grasa, retracción cicatri-zal) que disminuyen el volumen del conte-nido de la órbita, los desplazamientos de lapared interna y suelo de la órbita implicanvariaciones en el volumen de la órbita y de laposición del globo ocular. La pared medial dela órbita tiene una posición posterior al ecua-dor del globo ocular. La pared medial de laórbita tiene una posición posterior al ecuadordel globo ocular. La pared medial de la órbi-ta tiene una posición posterior al ecuador delglobo ocular, por lo que su luxación medialdetermina cambios en la proyección ocular,

Fig. 5. Esquema representativo de la pared medial de la órbita. Los agujeros etmoidales constituyen una guía para lalocalización del agujero óptico durante la disección de la pared orbitaria (izquierda). El fragmento óseo central apare-ce sombreado (derecha), área comprometida en las fracturas NEO (Modificado de 21).



es enoftalmizante. Debido a la forma cónicade la órbita, el cambio volumétrico es propor-cional al cuadrado del diámetro de la base,por lo que pequeños desplazamientos danlugar a grandes variaciones de volumen. Estu-dios experimentales han comprobado que des-plazamientos de 3 milímetros de la pared medialy suelo de la órbita producen cambios en la pro-yección del globo ocular de 2.5 y 4 mm res-pectivamente; se considera que los desplaza-mientos de la pared interna producen mayo-res efectos enoftalmizantes que las fracturasdel suelo de la órbita debido a que, junto a lafractura de la lámina papirácea existe lesióny extensión de la fractura a la porción másmedial del suelo de la órbita.

Pero la complejidad de esta región no sóloreside en sus estructura ósea, sino también delos tejidos blandos que sobre ella se encuen-tra. El sistema de drenaje lacrimal comienzaen los canalículos lacrimales que recogen lalágrima a través del poro (punto lacrimal) situa-do en la papila lacrimal. La lágrima es drena-da al saco lacrimal, y de aquí, por el conduc-to lacrimal llega al meato nasal inferior. El sacolacrimal, en estrecha relación con las estruc-turas del canto interno, está situado en la fosalacrimal que se continúa hacia abajo con elconducto óseo nasolacrimal en el espesor delhueso maxilar, donde se aloja el conductolacrimal.

La fosa lacrimal está formada por la porciónposterior de la apófisis ascendente del maxi-lar y la anterior del hueso lacrimal que se arti-cular con ella. Está limitada por delante porla cresta lacrimal anterior y por detrás por lacresta lacrimal posterior, y prestan insercio-nes a las estructuras del canto interno. Éste seforma a partir del músculo orbicular de los pár-pados. El músculo orbicular es el encargado dela movilidad de los párpados permitiendo elcierre de la hendidura palpebral y aposiciónde los bordes libres del párpado superior e infe-rior, para lo cual interviene una estructura.

El músculo orbicular está formado por tresporciones, la pretarsal situado sobre los tar-sos, la preseptal que lo hace sobre el septum

orbitario y la orbitaria en relación con el rebor-de orbitario y músculos vecinos. El extremointerno de la porción pretarsal se divide enuna cabeza superficial y otra profunda; las doscabezas superficiales del músculo superior einferior se unen entre sí y forman el tendóndel canto interno que se inserta por debajo ydelante de la cresta lacrimal anterior. Los fas-cículos profundos se unen y se dirigen for-mando una masa muscular común (conocidocomo músculo de Horner o músculo tensordel tarso) hacia atrás, mezclando sus fibrascon las del diafragma del saco lacrimal, y seinserta en la cresta lacrimal posterior. La por-ción preseptal también se divide en una cabe-za superficial y otra profunda. Los fascículosprofundos están en relación con el diafragmadel saco lacrimal y se insertan en la crestalacrimal posterior, por encima y debajo delmúsculo pretarsal. Las fibras musculares y ten-dinosas del canto interno que se insertan enlas crestas lacrimales extienden sus insercio-nes hacia arriba hasta cubrir por encima lafosa lacrimal y llegar hasta la unión frontoma-xilar; existen tres componentes que forman elcanto interno, una porción vertical (superior),una porción anterior horizontal sobre la cres-ta lacrimal anterior (tendón del canto interno)y otra posterior sobre la cresta lacrimal pos-terior la más débil. Estos fascículos posterio-res de los músculos pretarsales y preseptalesintervienen en el drenaje activo de la lágrima,mantienen los párpados apoyados sobre losglobos oculares y contribuyen a definir la pro-fundidad del valle nasoorbitario.

El periostio que recubre la fosa orbitaria esconocido como periórbita. Ésta es delgaday se continúa insensiblemente en la región delreborde orbitario interno con las estructurasdel canto interno. Esta característica hay quetenerla en cuenta durante la disección lle-vada a cabo para exponer la fractura. Final-mente, los párpados están formados por tresestructuras, fundamentales en el abordaje delreborde infraorbitario, suelo y pared medialde la órbita; éstas son, de fuera a adentro,los tejidos térmicos, músculo orbicular y sep-tum orbitario que retiene la grasa orbitaria



dentro de ésta y se une al periostio en el rebor-de orbitario.

2.2. Etiopatogenia de las fracturas NEO

Las fracturas NEO son producidas por trau-matismos sobre la región central del terciomedio facial; éstos aíslan un fragmento óseocentral al que está unido el canto interno cuyaconminución y desplazamiento depende de laenergía y dirección del impacto. Cuando estefragmento sufre desplazamiento, éste tiene unacomponente lateral y otro posterior de mane-ra que se producirá un telecanto traumático,desplazamiento ocular y posible daño de la víalacrimal. El canto interno normalmente man-tiene su inserción con el fragmento central enmayor o menor grado, salvo en graves trauma-tismos en las que se produce gran conminu-ción ósea. En este caso, el canto desinsertadose desplaza hacia delante y afuera, puesto queel canto interno está formado por tres porcio-nes que determinan un fuerza resultante situa-da posterior y encima de la cresta lacrimal pos-terior (Ver Capítulo 23).

A mayor fuerza viva aplicada durante eltraumatismo, mayor es el grado de despla-zamiento y conminución. En las fracturas demenor energía se produce un desplazamien-to leve o incompleto del “fragmento óseo cen-tral” que mantiene las inserciones del canto;en las de mediana energía se produce conmi-nución del fragmento óseo sin desinsercióndel canto; y en las de alta energía existe con-minución y desinserción del canto interno.Este tipo de fractura pueden presentarse ais-ladamente unilateral o bilateralmente, en losque se produce impactación de la porcióninterorbitaria. En estos últimos casos puedenproducirse desplazamientos laterales de todoel sector central, circunstancia que ha de tener-se en cuenta ante la posibilidad de que se pro-duzcan discrepancias de la línea media naso-orbitaria con la línea media facial. En otrasocasiones están asociadas a otras fracturas delmacizo facial, como pueden ser fracturas delmaxilar, del malar y, con más frecuencia, del

hueso y seno frontal.

El techo orbitario se puede fracturar ensu porción interna que incluye la polea dereflexión del tendón del músculo oblícuomayor. Esta región del techo orbitario corres-ponde al suelo del seno frontal. El conductonasofrontal sale en su porción posterior e infe-rior y atraviesa el laberinto etmoidal. Tanto elseno frontal como las celdas etmoidales dre-nan en el meato nasal medio. El drenaje delseno frontal puede verse comprometido eneste tipo de fracturas.

La pared interna de la órbita se fracturacon facilidad y en múltiples fragmentos; gene-ralmente es una fractura tipo “blow-out” conaumento del volumen orbitario, y, menos fre-cuentemente, es de tipo “blow-in”, que origi-na una disminución del volumen orbitario.Dado que la fractura de la pared interna confrecuencia se extiende al suelo de la órbita,cuando esto ocurre es altamente enoftalmi-zante. Los fragmentos óseos fracturados ais-ladamente o junto a la ruptura de las arteriasetmoidales anterior o posterior incluidas enel trazo de la fractura originan un hematomaorbitario. Las fracturas pueden extenderse pro-fundamente en la órbita hasta el ahujero etmoi-dal posterior y agujero óptico. El edema localen el conducto óptico puede alterar la circu-lación del plexo del nervioóptico; la cegue-ra transitoria o permanente es el resultado. Enlos graves traumatismos en los que el fragmen-to central sufre gran desplazamiento concolapso del espacio interorbitario, la fractu-ra puede extenderse a través de la lámina cri-bosa del etmoides y afectación de la fosa cra-neal anterior con desgarro de la duramadre;se produce como consecuencia rinorrea delíquido cefaloraquídeo con el posible riesgode desarrollo de una fístula de líquido cefalo-raquídeo, neumoencéfalo y lesión de los ner-vios olfatorios, así como posible daño cere-bral del lóbulo frontal.

En las fracturas abiertas, que generalmen-te son producidas por un objeto pequeño conuna gran fuerza viva, podemos encontrarcaracterísticas de una fractura de alta energía



en una zona de hueso muy reducida, per-maneciendo íntegro el resto de la región. Ade-más, puede darse el caso de pérdida ósea conla consiguiente falta de referencias al realizarla reducción, así como la posibilidad de lesio-nes en partes blandas, desinserción de estruc-turas del canto y daño de la vía lacrimal.

2.3. Diagnóstico

Clínica

Las fracturas NEO pueden ser unilatera-les o bilaterales, aisladas o asociadas a otraslesiones faciales. Las fracturas unilateralesrepresentan el 36% de los casos y las bilate-rales el 64% de los mismos. Estas fracturasdeben sospecharse ante la presencia de untraumatismo romo en la región central medio-facial. Según los estudios de Swearinger (1965),sobre las fuerzas que podían soportar las dis-tintas regiones de la cara, el área NEO era lamás débil, requiriéndose una fuerza de 35 a80 G para producir lesión ósea.

Cuando las fracturas NEO se presentan aso-ciadas a otras fracturas orbitarias y faciales, elpaciente presentará un edema facial difuso.En las fracturas NEO aisladas encontraremosun edema y equímosis en la región nasal yorbitaria, así como hemorragia periorbitariay subconjuntival. Dependiendo del mecanis-mo de producción y del tipo de traumatismoencontraremos un traumatismo romo o unafractura abierta, presentando heridas más omenos contusas y anfractuosas. Las heridasde la región cantal con compromiso del can-to interno pueden lesionar la vía lacrimal.

En algunas ocasiones se produce unaimpactación con desplazamiento de la pirá-mide nasal hacia atrás y abajo; se produceuna disminución de la proyección y alturanasal con aplazamiento el dorso nasal e incre-mento de la anchura nasal y aumento delángulo nasolabial. En estas situaciones, a laexploración intranasal, el septum nasal seencuentra desviado con una mucosa ingurgi-

tada. Es necesario descartar hematoma sep-tal, para evitar necrosis y perforaciones sep-tales secundarias. La presión digital sobre eldorso nasal demuestra la falta de soporte deltabique y los huesos propios nasales.

El edema postraumático enmascara inicial-mente la distancia intercantal. En algunas oca-siones en las que las fracturas NEO están aso-ciadas a fracturas órbitomalares bilaterales, yen las que existe una gran interrupción del esque-leto mediofacial con el hueso frontal, apareceun aumento de la distancia entre las órbitas ylos globos oculares (hipertelorismo traumático).En la palpación del canto interno se aprecia cre-pitación y movilidad anormal, tanto al ejercerpresión desde el exterior o en el examen o testbimanual, maniobra ésta que permite aclarar eldiagnóstico en casos dudosos.

En aquellos casos que la fractura se extien-de a la fosa craneal anterior se pueden pro-ducir desgarros durales, neumoencéfalo y rino-rrea de líquido cefalorraquídeo, además de lalesión de los nervios olfatorios, más aún, enlos traumatismos severos pueden producirseconminución y desplazamientos intensos enlos huesos de la fosa craneal anterior. Será elneurocirujano quien determine el daño dellóbulo frontal y la integridad de las cubiertasmeníngeas, y en estos últimos será preciso suintervención que permita un abordaje cra-neofacial a estas fracturas.

La palpación del dorso nasal demuestrala falta del soporte óseo nasal y septal. La pal-pación entre el pulgar e índice del área NEO,colocados los dedos sobre la región cantal,revelará movilidad anormal y crepitación; enlas fracturas más estables se percibe un "clic"o leve desplazamiento, mientras que en lasmás inestables, la movilidad es amplia.

En los casos más dudosos, el examen bima-nual, no sólo aclara el diagnóstico, sino quetambién sienta la indicación quirúrgica de lafractura. Las fracturas inestables son movili-zadas mediante esta maniobra, al contrarioque las fracturas impactadas. Para ello, en unapinza es colocada intranasalmente sobre la



porción de la apófisis ascendente del maxilara nivel de la región cantal, y el dedo índicese sitúa sobre esa misma región externamen-te. La movilidad del fragmento óseo donde seinserta el canto interno se demuestra median-te la presión ejercida por la pinza contra elreborde orbitario interno y el dedo índice.Cualquier inestabilidad demostrada median-te el examen bimanual es indicación de reduc-ción abierta y fijación rígida. Las fracturasno desplazadas e impactadas en las que elexamen bimanual es negativo pueden norequerir reducción abierta. Las fracturas des-plazadas e impactadas, pese a la estabilidaddurante el examen bimanual, son indicaciónde tratamiento quirúrgico.

Radiología

Las radiografías simples no muestran conclaridad las líneas de los huesos, especialmen-te en la región central de la cara. Por tanto,los estudios de imagen mediante TC son esen-ciales para el diagnóstico. Éste debe reali-zarse mediante cortes axiales y coronales cada1.5 mm, lo que permite obtener informaciónsobre el tipo de fractura, extensión unilate-ral o bilateral, y sobre la existencia de otraslesiones óseas. Con frecuencia, las fracturasNEO se asocian a lesiones óseas frontales ocircunferenciales de la órbita, a fracturas mala-res o también del tercio medio tipo Le Fort IIy III.

El diagnóstico radiológico de una fractu-ra NEO requiere la demostración de una seriede líneas de fractura que aíslen los dos terciosinferiores del reborde orbitario interno don-de se inserta el tendón del canto interno, deno-minado “fragmento central”; estas fracturasincluyen: a) los huesos nasales; b) la unión dela apófisis ascendente del maxilar con el hue-so frontal; c) la pared interna de la órbita; y,d) el reborde infraorbitario que se extiende através del pilar nasomaxilar hasta la apertu-ra piriforme. Las líneas de fractura localiza-das únicamente en la zona anterior a la inser-ción del canto interno y que corresponden ala fosa lacrimal, constituyen una fractura nasalaislada.

Por tanto, la TC nos permite observar elestado del llamado “fragmento central” o seg-mento cantal, donde se encuentra insertadoel canto interno y su grado de desplazamien-to, y, así, correlacionarlo con las caracterís-ticas anatómicas de la región nasoetmoido-orbitaria. Los estudios de radioimagen tomo-gráficos disponibles para el diagnóstico de lasfracturas NEO permiten:

– Hacer el diagnóstico diferencial entre lasfracturas NEO y las nasales puras.

– Determinar los trazos de fractura que aís-lan el “fragmento central” o fragmentocantal que contiene las inserciones deltendón del canto interno.

– Observar el grado de conminución y des-plazamiento de dicho fragmento cantal.

– La extensión uni o bilateral de la fractura.

– El alcance de la misma a lo largo de lapared interna de la órbita.

– La extensión por la lámina cribosa deletmoides y seno frontal que condiciona-ría una afectación craneoencefálica aso-ciada.

– La asociación de la fractura NEO conotras fracturas faciales y/u orbitarias delmalar y, sobre todo, mediofaciales tipoLe Fort II o III.

– Finalmente, conocido el patrón fractua-rio, establecer el plan de tratamiento. Sinembargo, en algunas ocasiones no esposible distinguir entre fracturas tipo IIo tipo III hasta el momento de la cirugía.

Clasificación

La fractura NEO más simple da lugar a laformación de un fragmento aislado que con-tiene la inserción del tendón del canto inter-no y está formado por la apófisis ascendentedel maxilar superior y los dos tercios inferio-res del reborde orbitario interno; debido a lainserción del canto interno, su desplazamien-to lateral es el responsable del telecanto trau-mático. Este fragmento, según la intensidad



del traumatismo, puede ser, por un lado, com-pleto o conminuto, y, por otro, las fracturasNEO pueden ser aisladas o extenderse al hue-so frontal y fosa craneal anterior, órbita y maxi-lar. Por lo tanto, las fracturas NEO pueden serunilaterales o bilaterales, simples o conminu-tas y aisladas o complejas extendidas a estruc-turas adyacentes.

Manson y Markowitz (1990), según la con-minución y desplazamiento de los fragmen-tos de fractura objetivadas en la TC, dividie-ron éstas en fracturas de baja, media y altaenergía:

• Fracturas de baja energía. Son fractu-ras unilaterales que dejan aislado unúnico fragmento que comprende apó-fisis ascendente del maxilar superior ylos dos tercios inferiores y anterior dela pared orbitaria interna, así como laporción más interna del reborde infraor-bitario, que contiene la inserción delcanto interno. No existe desplazamien-to superior en la unión frontomaxilar yéste es mínimo en la línea de fracturainferior (en el reborde infraorbitario yapertura piriforme). La reducción y esta-bilización se consigue mediante abor-dajes subciliar y vestibular.

• Fracturas de media energía. Las fractu-ras pueden ser uni o bilaterales, con des-plazamiento en todos los arbotantes óse-os de la región nasoetmoidoorbitaria;puede producirse un único “fragmen-to óseo central” o con conminución endos o más fragmentos, pero con preser-vación de las inserciones del tendón delcanto interno La exposición de estasfracturas requiere de abordajes coronal,subciliar y vestibular superior.

• Fracturas de alta energía. Existe unagran conminución del “fragmento óseocentral” comprometiendo las insercio-nes del canto interno.

Estos mismos autores, según la relación delcanto interno con los fragmentos óseos de lafractura proponen otra división en tres tiposde fractura (Fig. 6):

• Tipo I. Se produce un único fragmen-to óseo que mantiene la inserción delcanto interno. Puede ser incompleta ocompleta y unilateral o bilateral. Lasfracturas unilaterales que mantienenla unión frontomaxilar (fractura en talloverde) con desplazamiento a nivel delreborde intaorbitario, es una fracturatipo I unilateral incompleta; cuando la

Fig. 6. A. Fractura NEO tipo I unilateral, incompleta con fractura en tallo verde en la unión nasofrontal (izquierda) ycompleta (derecha). B. Fractura NEO tipo I bilateral en monobloque. C. Fracturas tipo II, unilateral (izquierda) y bilateral(derecha), con conminución del fragmento óseo central excepto en la región que mantiene las inserciones del canto inter-no. D. Las fracturas tipo III presentan tal grado de conminución que producen la desinserción del canto interno (Modifi-cado de 25).

A B

C D



continuidad a nivel de la apófisis angu-lar interna del hueso frontal y del RIOdesaparecen, la fractura es tipo I uni-lateral completa (Fig. 6A). La fracturatipo I bilateral completa se producecuando se aísla un único fragmento detodo el área nasoetmoidoorbitaria (frac-tura NEO en monobloque) (Fig. 6B).

• Tipo II. Pueden ser unilaterales o bila-terales. El fragmento cantal interno estádividido o conminuto pero mantenien-do un fragmento sus inserciones al can-to interno (Fig. 6C).

• Tipo III. Igualmente, pueden ser uni-laterales o bilaterales. Se produce unagran conminución del fragmento cen-tral que se extiende a la zona de inser-ción del canto interno; los fragmentosóseos que mantienen sus insercionescon el canto interno son de tal tamañoque no pueden ser utilizados en lareconstrucción (Fig. 6D).

2.4. Tratamiento de las fracturas NEO

En fracturas NEO extensas con traumatismocraneoencefálico (TCE) severo asociado requie-ren una valoración neuroquirúrgica. Sin embar-go, en ausencia de afectación del hueso y senofrontal, las fracturas de la fosa craneal anterior,pese a la existencia de fístula de líquido cefa-loraquídeo, sufren un desplazamiento de menorgrado, no requeriéndose en la mayoría de loscasos un procedimiento neuroquirúrgico inde-pendiente para cerrar la misma, en la que lapérdida de líquido puede durar varios días.La existencia de neumoencéfalo implica lacomunicación de la fosa nasal o senos parana-sales con el espacio subaracnoideo; el exameny monitorización neurológico es imprescindi-ble para determinar la actitud neuroquírurgi-ca, cuya necesidad depende de la presenciade hundimiento del hueso y seno frontal, asícomo techo de la órbita.

Siguiendo los principios de Tessier (1974),

aplicados por primera vez para el tratamien-to de las deformidades craneofaciales, el esque-leto craneofacial puede desperiostizarse ymovilizarse para situarlo en la posición dese-ada. Manson (1985) y Gruss (1985), preconi-zan: el tratamiento temprano en un solo tiem-po; amplia exposición de todas las líneas defractura; estabilización mediante fijación rígi-da; uso primario de injertos óseos, de preciar-se; y tratamiento de las partes blandas. Dadala complejidad de las fracturas NEO, tantode las estructuras óseas como de los tejidosblandos asociados, se precisa una amplia expo-sición de la región NEO para permitir la reduc-ción anatómica y fijación de los fragmentosóseos, así como los procedimientos auxiliaresnecesarios (alambrado transnasal, cantopexia,colocación de injertos). Los abordajes depen-derán de la gravedad y extensión de la frac-tura, de la existencia de fracturas asociadas yde la necesidad de procedimientos auxiliares.Mientras que las fracturas tipo I pueden ser tra-tadas sólo a través de abordajes inferiores,las de tipo II y III requieren también abordajessuperiores; “no existen indicaciones para lareducción cerrada de este tipo de fracturas”.

3. ABORDAJES

3.1. Herida cutánea (vía laceración)

En muchos casos existen heridas en laregión de la nariz y frente que pueden pro-porcionar un acceso limitado al área nasoet-moidoorbitaria. Es útil en aquellos casos enque una fractura NEO aislada; en caso con-trario, se requieren otros tipos de abordajes.

3.2. Abordajes locales

Tanto la técnica cielo abierto descrita porConverse y Heggan (1970), como la incisiónnasal vertical mediana, proporcionan un accesoa la región nasoetmoidoorbitaria. Ambas vías deabordaje pueden ser de aplicación en aquellas



fracturas NEO aisladas en pacientes de edad enquienes la incisión recae en la arruga de la piel.

La técnica de cielo abierto se realiza por mediode incisiones verticales laterales localizadas enlas vertientes de la nariz y unidas por una inci-sión horizontal que pasa por la unión nasofron-tal. Generalmente, sólo es necesaria la incisiónhorizontal para exponer estas fracturas. Para elcierre de estas incisiones, es fundamental la apro-ximación correcta de los tejidos subcutánea, evi-tándose así las cicatrices deprimidas.

3.3. Abordaje coronal

Este abordaje ofrece una exposición óptimade la región nasofrontal, orbital, malar y tem-poral; es la vía de abordaje que mejor visiónpro disección subperióstica de la zona superiorde la pared medial de la órbita, apófisis angu-lar interna del frontal y apófisis ascendente delmaxilar. La amplia disección del techo de laórbita y pared lateral de la misma incluyendola polea de reflexión del músculo oblícuo mayory el tendón del canto externo, permite exponerla pared orbitaria interna en toda su totalidad.Hay que tener precaución en esta disecciónpara evitar la desinserción del canto interno,pues la periórbita se continúa con el tendón deuna forma gradual (Tabla 1).

Técnica

El paciente puede ser afeitado total o par-cialmente 2 ó 3 cm en torno a la línea de laincisión, aunque no es necesario.

La incisión se inicia en la raíz del hélix yascendente con una curva de concavidad ante-rior para cambiar a una convexidad anterioren la línea media del cuero cabelludo, y hacer-se de nuevo de concavidad anterior y termi-nar en el hélix contralateral. La incisión cutá-nea se sitúa a unos 3 ó 4 cm y posterior a lalínea de implantación del cabello. En caso deincisión hemicoronal, esta sigue una curva deconcavidad anterior para determinar en lalínea media (Fig. 7).

La incisión profundiza hasta la capa del

tejido subgaleal, siguiendo en este plano has-ta 3 cm por encima del reborde supraorbita-rio donde se hace subperióstico para llegar alreborde y poder seguir la disección subperiós-tica del techo y paredes lateral y medial de laórbita, así como de la región nasofrontal. Late-ralmente, la disección del cuero cabelludo esprofunda a la fascia temporal superficial, quees continuación de la fascia galeal, hasta unpunto situado 3 cm por encima y 2 cm pos-terior al reborde supraorbitario, donde se prac-tica una incisión oblícua descendente de lafascia temporal profunda hasta la raíz del arcozigomático, siguiendo la disección profundaa la fascia temporal profunda, para así evitarlesionar el ramo frontal del nervio facial (Fig.8).

Abordajes inferiores

La exposición de la porción inferior delreborde orbitario interno, reborde infraorbi-tario, y la extensión de la fractura al suelode la órbita se lleva a cabo a través de inci-sión subciliar, subtarsal, del reborde infraor-bitario y transconjuntival con o sin cantoto-mía lateral. Sin embargo, la exploración,reducción y fijación del pilar nasomaxilar yapertura piriforme se lleva a cabo a travésde la incisión vestibular superior.

•Fracturas NEO tipo I completas con luxaciónen la unión frontomalar

•Fracturas NEO tipo II y III•Alambrado transnasal•Cantopexia transnasal•Fracturas asociadas

• Hueso y seno frontal• Fracturas OM de alta, con fractura y

luxación lateral del arco zigomático• Fracturas Le Fort III

• Necesidad procedimiento neuroquirúrgico

Indicaciones del abordaje coronal

Tabla 1. Indicaciones del abordaje coronal.



Fig. 7. Técnica del abordaje coronal.

Fig. 8. Anatomía quirúrgica de la región temporal (corte coronal).

Almohadilla grasa disecada

Disección subperiósticadel malar y arco zigomático

Almohadillagrasa temporal

Línea temporal

Fascia temporal profunda

Incisión de la fasciatemporal profunda(2 cm por encimadel arco zigomático)

Incisión en periostio(2 cm por encimadel reborde orbitario)

Línea de uniónde la fasciatemporal profunda

Hoja superficialde la fasciatemporal profunda

Incisión del periostio(reborde orbitario lateral)



El abordaje subciliar comienza con la colo-cación de dos puntos de Frost con el fin deevitar lesión de la córnea durante el proce-dimiento quirúrgico y de tensar los tejidos delpárpado inferior. Se practica después una inci-sión cutánea 2 ó 3 mm debajo de la línea delas pestañas, y se puede prolongar lateralmen-te sobre una arruga natural de la piel en laregión de la comisura lateral según las nece-sidades, según las necesidades. Según los auto-res, la disección hasta el periostio se puederealizar mediante un colgajo cutáneo, unadisección cutánea inicial para seguir a niveldel borde inferior del tarso con una diseccióncutánea inicial para seguir a nivel del bordeinferior del tarso con una disección preseptal(Converse) o mediante un colgajo miocutá-neo desde el principio (Manson).

Igual disección sigue la incisión subtarsal(Converse, 1981); en ella, la incisión cutánease realiza en el pliegue palpebral inferior, anivel del borde inferior del tarso, pudiéndoseextender lateralmente a través de un plieguenatural de la comisura externa si se precisadisección de la pared lateral.

El abordaje transconjuntival se realizamediante una incisión en la conjuntiva pal-pebral del fórnix inferior; la disección puedeseguir una ruta preseptal o retroseptal. Puedeampliarse lateralmente una cantotomía late-ral en caso que se requiera exploración dela pared lateral de la órbita (Converse, 1973)(Tessier, 1973).

La vía subparpebral permite el abordajedel suelo de la órbita a través de una inci-sión a nivel del reborde infraorbitario.

4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

El tipo de tratamiento de las fracturas NEOdependerá del grado de desplazamiento y con-minución de los fragmentos óseos, así comode la afectación de las partes blandas.

El tratamiento se puede sistematizar de la

siguiente forma (Fig. 9):

•Fractura tipo I incompleta. Las fracturasNEO con un único fragmento central ydesplazadas a nivel RIO y pilar nasoma-xilar, pero con fractura en tallo verdeen la unión de la apófisis ascendente delmaxilar superior con el hueso frontal, sonreducidas a través de abordajes inferio-res (incisión vestibular superior y sub-ciliar/subtarsal) y estabilizadas con oste-osíntesis en los pilares nasomaxilar.

•Fractura tipo I completa. Las fracturasen las que además existe desplazamien-to de la unión frontomaxilar requierentambién de un abordaje superior o coro-nal para su reducción y estabilización.Para la correcta reducción del despla-zamiento lateral del fragmento cantal serealiza un alambrado transnasal situadopor encima y posterior al canto internoy fosa lacrimal. Las fracturas en mono-bloque precisan abordajes superior einferior con fijación nasofrontal, infraor-bitario y nasomaxilar.

•Fractura tipo II. Las fracturas con conmi-nución del fragmento central pero con pre-servación de las inserciones del canto inter-no precisan exposición a través de la inci-sión coronal y abordajes inferiores. Elsegmento óseo que mantiene el tendóndel canto interno debe ser desperiostiza-do con cuidado para evitar la desinsercióncompleta de éste. El canto interno nuncadebe ser desinsectado del hueso. Los hue-sos conminutos pueden unirse entre sí conalambres o microplacas. Los huesos nasa-

Fig. 9. Tratamiento quirúrgico de las fracturas NEO. (A) tipoI incompleta, (B) tipo II, (C) tipo III.



les anteriores pueden dislocarse momen-táneamente para proporcionar una ade-cuada exposición y realizar la reduccióntransnasal mediante alambres situados porencima y detrás de la fosa lacrimal, paraevitar así el telecanto y ensanchamientode la raíz nasal. El fragmento central asíreducido mediante alambrado o micro-placas se fija al hueso frontal, RIO y pilarnasomaxilar mediante fijación rígida.

•Fractura tipo III. La conminución es detal grado que, o bien existe avulsión deltendón del canto interno o el fragmen-to óseo que contiene el canto internoes demasiado pequeño como para poderser utilizado en su reducción. Los frag-mentos óseos del reborde orbitario seunirán con microplacas, y donde la con-minución es grande o existe pérdida ósease emplearán injertos óseos que se esta-bilizarán transnasalmente. Como manio-bra final en el tratamiento de este tipo defracturas, está la reducción de los can-tos internos previa desinserción de éstosy mediante una cantopexia transnasal,situando los alambres por encima y detrásde la fosa lacrimal para así recrear el vallenasoorbitario de forma óptima.

4.1. Biomateriales para la reconstrucción

En ocasiones, la conminución de la paredinterna y suelo orbitario es de tal magnitudque originan un gran defecto óseo que pre-cisa la colocación de un soporte del conte-nido orbitario para evitar la distopia ocular yel enoftalmos (Tabla 2).

Autoinjertos óseos

El injerto de calota es preferible, puesto quetiene un menor grado de resorción ósea queel hueso encondral, el hueso membranosoes bien aceptado, la zona donante está en elmismo campo quirúrgico (puede aprovechar-se el mismo abordaje coronal), es fácil de obte-

ner y tiene escasa morbilidad y secuelas esté-ticas de la zona donante. Sin embargo, pre-senta poca elasticidad para ser moldeado ypoca proporción del hueso esponjoso.

Los otros materiales tanto homólogos, hete-rólogos y aloplásticos se explican a la hora dehablar de tratamiento de las fracturas orbito-malares.

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Biocompatible • Hueso craneal

• Rígido • Difícil de adaptar

• Disponible • Reabsorción

• Disección periorbitaria • Imprevisible

fácil en las segundas

reconstrucciones • Complicaciones

• Cuando el defecto es grande• Utilizar mínimo tamaño• Utilizar grosor suficiente• Colocar sin tensiones• Material estable• Cierre cuidadoso

Indicaciones de injertos

Material ideal

Tipos de materiales

• Biocompatible• Fácil de adaptar• Grosor adecuado• Fácil de esterelizar• Fácil de estabilizar• Mantener volumen• Mínima infección• Escasa morbilidad• Radioopaco a las imágenes radiológicas

• Autoinjertos óseos• Aloinjertos óseos• Aloplásticos• Bioabsorbibles

Tabla 2. Materiales para la reconstrucciónNEO.



Aloplásticos

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Bioinerte • Rechazo

• Rígido

• Fácil de adaptar

• Disponible

• Morfología estable

Las fracturas NEO con gran conminuciónde los huesos propios nasales y del septo nasalrequieren de un injerto óseo primario en vola-dizo que mantenga la continuidad y proyec-ción del dorso nasal; el injerto nasal en vola-dizo se fija mediante una miniplaca o tornillode compresión a la porción fija del hueso enla unión nasofrontal. Cuando el soporte nasalafecta al tabique cartilaginoso, el injerto nasalse prolongará hasta la punta; en estos casos elinjerto óseo se debe colocar profundo al domoy cruz lateral de los cartílagos alares. En casosde pérdida de soporte de la columela, se debeinsertar un injerto cartilaginoso u óseo entre lospilares mediales de los cartílagos alares.

4.2. Alambrado/cantopexia transnasal

El desplazamiento lateral del fragmento óseocentral o cantal se debe reducir y fijar median-te alambrado transnasal. Este debe realizarsea través de perforaciones situadas por enci-ma y detrás de la fosa lacrimal. Esta reducciónse requiere en aquellas fracturas NEO de mediaenergía sin conminución pero con luxaciónlateral del fragmento cantal, y en aquellas conconminución para mantener la adecuada dis-tancia intercantal y la forma de valle nasoor-bitario. El alambrado transnasal se realizahaciendo pasar un hilo de alambre de ida yvuelta a través de dos agujeros hechos en unaporción de huesos amplia del fragmento óseocentral fracturado y situando los agujeros detrásde la cresta lacrimal posterior. El objetivo delalambrado transnasal es disminuir el ensan-chamiento del sector central al reducir la luxa-ción lateral de los fragmentos óseos centrales(Fig. 10).

Los tejidos blandos de esta región normal-mente tienden a no alcanzar una correcciónperfecta, por lo que es aconsejable sobreco-rregir y disminuir la distancia ósea intercan-tal y así mejorar los resultados estéticos. Estamejoría estética puede lograrse, además, conla ayuda de un entablillado o ferulizacióntransnasal, evitándose así el engrosamientode los tejidos de la región nasoetmoidal y ver-tientes del dorso nasal producidas por el ede-ma y hematoma, y cicatrización subsiguien-te (Figs. 10 y 11).

La cantopexia transnasal es necesaria enaquellos casos en aquellos casos en los quese produce desinserción del canto interno, ola conminución del fragmento central afectaa la porción donde se fija el canto interno, conlo que resulta un fragmento óseo muy peque-ño como para mantener la reducción del can-to por medio de un alambrado transnasal(Tabla 3).

El tendón del canto interno se diseca y seanuda por medio de uno o dos puntos de sutu-ra no absorbible por medio de una incisión

Fig. 10. Alambrado transnasal.



de 3 ó 5 mm en la comisura. El tendón así uni-do se fija a un alambre que se hace pasar porun agujero hecho por encima y detrás de lafosa lacrimal. El alambre se tensa y fija a untornillo situado en la unión nasofrontal o enel ángulo súperointerno del marco orbitariocontralateral. Con esta técnica se intenta con-seguir una posición óptima del canto y la apo-sición adecuada de los párpados sobre el glo-bo ocular. La cantopexia es el último proce-dimiento que debe realizarse tras la reducciónde este tipo de fracturas (Fig. 12).

Complicaciones y secuelas

Las fracturas NEO son las lesiones que ofre-cen mayores dificultades en su tratamiento,debido a la complejidad de la región anató-mica involucrada y su extensión frecuente alas regiones vecinas, tales como la fosa cra-neal anterior, seno frontal, globo ocular y ner-vio óptico, canto interno y via lacrimal. Eldiagnóstico temprano y tratamiento precoz

de las fracturas NEO puede ofrecer buenosresultados, tanto estéticos como funciona-les. La necesidad de un tratamiento secunda-rio está relacionado con el tipo de tratamien-to inicial y el resultado del mismo.

Los fallos en el diagnóstico o los trata-mientos tardíos dan lugar a transtornos, tan-to funcionales como estéticos. Cuando lacuración de la fractura se ha producido sintratamiento o en posición inadecuada, elengrosamiento de los tejidos blandos y lacicatrización de los mismos impide su correc-ta reposición, pese a haber realizado las ade-cuadas osteotomías y reducción de los frag-mentos en su tratamiento tardío.

El telecanto es debido a una reduccióninadecuada del fragmento óseo central quemantiene las inserciones del canto inteno,debido a una o varias de las siguientes cau-sas: exposición inadecuada, alambrado trans-nasal situado en una posición anterior al can-to interno y a desinserción del mismo.

El fallo en el empleo y colocación de losinjertos óseos, o la disminución de su volu-men debido a la reabsorción de los mismosen el caso de los injertos óseos utilizados enlos dorso nasal y columela, da lugar a unaalteración de la proyección del dorso nasalo de de la punta nasal, dando como resulta-do la deformidad nasal en “silla de montar”.

Fig. 12. Cantopexia medial.

Fig. 11. Tratamiento quirúrgico de las fracturas NEO com-plejas.

• Fracturas NEO tipo I completas unilaterales• Fracturas NEO tipo I completas bilaterales,

no en monobloque• Fracturas NEO tipo II• Estabilización de injerto óseo con canto fijo

desinsertado

Indicaciones de alambrado transnasal

Tabla 3. Indicaciones del alambrado trans-nasal.



La reparación inadecuada de la forma y volu-men de la órbita puede producir enoftalmos,exoftalmos y distopia vertical, a veces asocia-do con diplopia, para lo cual se requieren elempleo de injertos óseos o de implantes inor-gánicos de forma y espesor adecuados. Cuan-do se emplean implantes inorgánicos o injer-tos óseos, deben evitarse los espacios muer-tos, donde pueden formarse coleccioneslíquidas con el consiguiente riesgo de infec-ción. Las infecciones orbitarias y la supura-ción son indicaciones de apertura, limpiezay extracción de los materiales de reconstruc-ción que actúan como cuerpos extraños. Sibien en el postoperatorio inmediato es de espe-rar una proptosis y distopia vertical del globoocular debido al edema o hematoma, si éstepermanece elevado es de esperar que sea deb-dido a implante demasiado grueso, con lo queel material de relleno o sujección debe serextraído o remplazado. Otras complicacionesrelacionadas con el uso de implantes o injer-tos son: la compresión de estructuras ocula-res o nerviosas cuando el implante ha sidodiseñado demasiado largo; extrusión de losmateriales de soporte o apoyo si no se los ha

fijado de forma adecuada; infección; y reab-sorción en casos de injertos óseos (Tabla 4).

Bien por el propio traumatismo directocomo de una forma indirecta por esquirlasóseas derivadas de la propia fractura, puedenproducirse heridas y lesiones oculares (14%al 29% según los autores) (Milauskas, 1966)(Jabaley, 1975). Estas lesiones oculares vandesde los simples abrasiones corneales has-ta la ceguera por rotura del globo ocular, des-prendimientos de retina, hemorragia vítrea opor fracturas que se extienden posteriormen-te hasta el agujero óptico. Sin embargo, ha detenerse en cuenta que el deterioro de la agu-deza visual es frecuente ante la presencia defracturas faciales, pasados varios días desdeel accidente, aunque no se haya realizado nin-gún tratamiento quirúrgico. Tras la cirugía elpaciente debe ser vigilado y realizar el test depercepción de luz inmediatamente tras la ciru-gía, y, diariamente durante los primeros días,para descartar cualquier tipo de lesión ocularpor hematoma compresivo.

En casos de cicatrices de la región naso-etmoidoorbitaria que se extiende al párpadopuede dar lugar a alteraciones de la compe-tencia palpebral con exposición escleral,secuela ésta observada también como conse-cuencia de la incisión subciliar empleada parael abordaje del reborde intraorbitario. Así mis-mo, deben tenerse en cuenta las posibles com-plicaciones y secuelas tras el abordaje coro-nal (hemorragia, alopecia, déficits sensitivosy motores, cicatrices inestéticas).

Las fracturas NEO con frecuencia tienentrazos de fractura que discurren por la lámi-na cribosa; como consecuencia puede pro-ducirse un desgarro de la durameadre basaly pérdida de líquido cefaloraquídeo. En lamayoría de los casos, tras el tratamiento ade-cuado de las fracturas NEO, es suficiente laprofilaxis antibiótica y un tratamiento conser-vador de la fístula de líquido cefaloraquí-deo: no deben realizarse taponamientos encla-vados, la cabecera de la cama debe situarsea 60°, y algunos neurocirujanos aconsejanla colocación de drenaje lumbar para acele-

• Hematoma• Hemorragia retrobulbar (menos 1%)• Infección precoz/tardía• Infecciones por obstrucción de la vía de

drenaje del seno frontal• Trastornos del drenaje de la vía lacrimal

Complicaciones de la intervención

• Tejidos blandos• Ectropion• Defectos de la cicatrización• Telecanto• Lesiones del conducto lacrimal

• Tejido óseo• Reducción deficiente

Complicaciones postoperatorias

Tabla 4. Complicaciones y secuelas de lacirugía NEO.



rar el cierre de la fístula (Fig. 13).

La vía lacrimal no suele resultar dañada enlos casos en que no existe avulsión del cantointerno ni sección de aquella. La exploraciónrutinaria de la vía lacrimal no está indicada.Ante una herida cutánea que sugiera lesión dela vía lacrimal, ésta se demuestra mediante irri-gación con suero. El tratamiento de la seccióncompleta de los canalículos lacrimales pre-cisa de la canalización previa del mismo contubos de silicona. En muchos casos, pese a laobstrucción anatómica de la vía lacrimal, pue-den permanecer asintomáticos. La necesidadde dacriocistoinostomía tardía tras el tratamien-to agudo de la fractura NEO es del 5 al 46%según las series revisadas.

Algunas fracturas NEO se extienden a tra-vés de suelo del seno frontal. En ausencia defractura de la pared anterior y posterior delseno frontal, el conducto nasofrontal se ponede manifiesto mediante infección sinusal ymediante la presencia de un nivel hidroaéreoen el seno. En estos casos se debe realizar unaexenteración de la mucosa sinusal y oblitera-ción del seno frontal.

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25. TRAUMATISMOS FRONTOMAXILARES COMPLEJOS

Capítulo 25:

TRAUMATISMOSFRONTOMAXILARES COMPLEJOS

Autores:

JOSÉ LUIS CRESPO ESCUDERO

•IGNACIO ZUBILLAGA RODRÍGUEZ

•IGNACIO ARRIBAS GARCÍA

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Doce de Octubre, Madrid

Asesor:


Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Doce de Octubre, Madrid

•




JOSÉ CARLOS MORENO VÁZQUEZ


Capítulo 25:

TRAUMATISMOSFRONTOMAXILARES COMPLEJOS


1. FRACTURAS DEL SENO FRONTAL ........................................................................ 6031.1. Introducción....................................................................................................... 6031.2. Anatomía .......................................................................................................... 6031.3. Historia ............................................................................................................. 6041.4. Etipatogenia ...................................................................................................... 6041.5. Clínica .............................................................................................................. 6051.6. Clasificación ...................................................................................................... 6061.7. Tratamiento........................................................................................................ 6071.8. Complicaciones.................................................................................................. 609

2. FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR .................................................................. 6112.1. Consideraciones anatómicas............................................................................... 6112.2. Etiopatogenia .................................................................................................... 6132.3. Examen y diagnóstico ........................................................................................ 6132.4. Clasificación ...................................................................................................... 6142.5. Tratamiento........................................................................................................ 616

3. FRACTURAS PANFACIALES ................................................................................... 6183.1. Vías de abordaje y reducción abierta ................................................................. 6193.2. Procedimiento quirúrgico.................................................................................... 6223.3. Complicaciones y secuelas de los grandes traumatismos faciales........................... 623

4. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO .......................................................................... 6244.1. Fisiopatología y clasificación .............................................................................. 6244.2. Manejo terapéutico ............................................................................................ 624

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 627

ÍNDICE



1. FRACTURAS DEL SENO FRONTAL

1.1. Introducción

Las fracturas del seno frontal constituyenen la actualidad un tema de debate, tanto anivel de su clasificación como su manejo ytratamiento, sin que exista un criterio consen-suado entre los distintos autores, debido a labaja frecuencia de estas fracturas, a la dificul-tad de realizar un largo seguimiento de lasmismas y a que pueden ser tratadas por dis-tintas especialidades con distintos enfoques ycriterios.

1.2. Anatomía

La región frontobasilar está formada por laescama del hueso frontal que se extiende late-ralmente hasta el hueso temporal. A nivelmedio están los rebordes orbitarios forma-dos por el hueso frontal, área nasoetmoidaly hueso malar. Caudalmente, forman el sue-lo de la fosa craneal media con un compo-nente frontal, etmoidal y esfenoidal. En el espe-sor del hueso frontal, en su porción caudal seencuentra el seno frontal. Es una estructurapar, de tamaño y simetría variable según lossujetos y edad. El seno frontal tiene una paredanterior gruesa y resistente, capaz de absor-ber gran energía antes de fracturarse; puedesoportar hasta 120 a 180 G, por pulgada cua-drada antes de romperse. La pared posteriordel seno frontal es más delgada y está en rela-ción con la fosa craneal anterior. El suelo tie-ne, en la porción posteromedial, la apertura

del conducto nasofrontal por el que drenaen el meato nasal medio, que en algunos casoses un orificio que pone en comunicación direc-ta el seno frontal con el meato nasal. Además,el suelo del seno frontal forma la parte mediadel techo de la órbita. El hueso frontal es unhueso membranoso bicortical, lo que le con-fiere gran resistencia. Puede estar variable-mente neumatizado en su porción inferior, loque hace disminuir su resistencia. En la regióndel borde supraorbitario es unicortical. A par-tir de este, el hueso se hace horizontal, adel-gazándose mucho. En esta porción forma eltecho de la órbita por un lado. Por la otra caraforma parte del suelo de la fosa craneal ante-rior, la porción externa y el suelo del seno fron-tal, la porción interna. Por detrás, el techoorbitario está constituido por el ala mayor ymenor del esfenoides. Medialmente, el techoorbitario se curva y se continúa con el etmoi-des y apófisis ascendente del maxilar. Lateral-mente, alcanza el ala mayor del esfenoidesy hueso malar.

El periostio se adhiere firmemente al hue-so en el reborde supraorbitario y más laxamen-te en la porción posterior. La hemorragia pos-tramaumática puede producir una disecciónamplia en esa zona y hacer protruir el conte-nido orbitario. El músculo elevador del párpa-do superior está separado de la periórbita poruna capa fina de grasa; los nervios frontalespasan entre ellos hasta alcanzar el RSO. Enla unión del tercio medio e interno del RSOexiste una escotadura, a veces transformadaen conducto, por la que salen el vaso y nerviosupraorbitarios. El agujero óptico es la apertu-ra del conducto óptico, que forma el vértice

Capítulo 25:

TRAUMATISMOS FRONTOMAXILARES COMPLEJOS



de la fosa orbitaria, situado por encima y aden-tro de su centro. Por éste entran el nervio ópti-co y la arteria oftálmica en la órbita. Está limi-tado por arriba, por el ala menor del esfenoi-des, hacia dentro y abajo por el cuerpo delesfenoides y lateralmente por la unión óseaentre el ala menor y cuerpo del esfenoides. Através de ella entran en la órbita las ramas supe-rior e inferior del III par craneal, los pares IVy VI y las ramas oftálmicas del V par. En tor-no al agujero y hendidura esfenoidal se inser-ta el anillo fibroso origen de la musculaturaocular extrínseca (anillo de Zinn).

1.3. Historia

El primer autor que describe un procedi-miento quirúrgico en el seno frontal fue Rei-dle en 1898, donde realizo la resección dela mucosa del seno a través de una ventanaósea de la pared anterior y suelo del seno,sin la posterior reposición del mismo, dejan-do únicamente a la piel cubriendo la tablaposterior del seno. Esta técnica originabaun importante defecto estético, y fue Killiam,en 1904, quien modifico la técnica, realizan-do la ventana ósea a 10 mm del rebordesupraorbitario, mejorando sustancialmentela estética.

En 1913, Samoilenko describió la oblitera-ción espontánea del seno en estudios conperros y gatos, tras la resección de la mucosa.

En 1921, Lynch describió la primera fron-toetmoidectomía, respetando la pared ante-rior del seno, pero resecando las celdas etmoi-dales y el suelo del seno. En 1951, Bergara yItoiz diseñaron el colgajo osteoplástico , queconsiste en realizar la ventana ósea en la paredanterior del seno dejando unido inferiormen-te a un pedículo de pericráneo, para después,terminado el procedimiento, restaurar la paredanterior a su posición inicial, consiguiendoasí unos buenos resultados estéticos.

Montgomery y Goodale en la década delos 50-60 describieron y popularizaron en

EEUU, el procedimiento de ablación del senoen las fracturas del seno frontal y la recons-trucción del mismo, utilizando el colgajo oste-oplástico y rellenando el seno con grasa paraeliminarlo como unidad funcional.

Estudios posteriores describieron la impor-tancia del conducto nasofrontal como ori-gen de las complicaciones crónicas y propu-sieron la resección total de la mucosa del senopara evitar la reepitelización del mismo y laformación de mucoceles-mucopioceles.

Donald y Bernstein, en 1978, realizaron laprimera cranealización del seno.

Desde entonces hasta ahora, se han descri-to múltiples procedimientos y algoritmos tera-péuticos, sin existir consenso en los mismos.

1.4. Etiopatogenia

La frecuencia de las fracturas de seno fron-tal varían en las distintas series entre el 5-12% (May, 1970; McGraw-Wall, 1998; Ger-bino, 2000). de las fracturas maxilofacia-les, teniendo una incidencia aproximada de9 casos por 100.000 adultos (Wright, 1992),existiendo un predominio claro del hombresobre la mujer.

La incidencia comienza a partir de los 12-15 años, siendo máxima a la edad de 30-40anos, siendo muy raras en la población pediá-trica , debido a su agenesia por falta de des-arrollo, aumentando con la edad en propor-ción a su formación fisiológica.

El desarrollo de los senos comienza gene-ralmente a los dos años de edad con una inva-ginación de las celdillas etmoidales anterio-res hacia el hueso frontal, siendo identifica-ble radiográficamente a los 8 años, llegandoa su configuración adulta entre los 15 y 20años. En un 10% solo lo desarrollan unilate-ral, en un 5% son rudimentarios y en un 4%no se desarrollan. Se estima que un 20% dela población tiene un desarrollo aberrante dellos senos (Ginsburg, 1997).



Los senos tienen un volumen aproxima-do de 5 cc, siendo la pared anterior muchomas gruesa y resistente que la posterior, nece-sitando la primera una fuerza para su fractu-ra entre 800 y 2.200 lb (Nahum, 1975), sien-do el doble de resistente que cualquier otrohueso de la cara.

La etiología de las fracturas destaca los acci-dentes de tráfico (automóvil y motocicleta)como causante de aproximadamente la mitadde las mismas, debido a que son traumatismosde alta energía. Le siguen los accidentes de tra-bajo, los precipitados, las agresiones, las armasde fuego, accidentes deportivos (Shockley,1988; Wright, 1992; Gerbino, 2000).

Dentro de los mecanismos de fractura delseno frontal encontramos los traumatismos debaja velocidad y los de alta velocidad, y trau-matismos romos y traumatismos penetrantes(Rohrich, 1992), siendo los de alta veloci-dad y los penetrantes los más frecuentes.

1.5. Clínica

El diagnóstico de las fracturas de seno fron-tal comienza, como en cualquier otro cam-po, en la anamnesis del paciente, cuando esposible, y en la exploración física.

En la anamnesis debe ser completa y deta-llada, sospechando ante los dolores y altera-ciones que describe en la región frontal, asícomo el mecanismo de producción (acciden-te tráfico, agresión, etc.).

En la inspección se deberá sospechar antelas contusiones, hematomas, heridas, defor-midades y asimetrías en el área nasofrontal.Es característico la presencia del hematomaen antifaz que sugiere afectación de base decráneo. También, hay que observar las regio-nes adyacentes, especialmente la órbita yregión frontomalar, por la alta probabilidadde alteraciones asociadas.

La palpación es muy importante y funda-mental, se debe realizar de forma bimanual,aunque a veces es dificultosa debido a la tume-

facción de la región. Los signos característi-cos son: hundimientos, crepitación, decala-jes en el reborde supraorbitario, escalones óse-os, presencia de enfisema subcutáneo, anes-tesia del territorio del nervio supraorbitario,asimetrías, etc. Es importante valorar la regiónnasal y las fosas nasales en busca de una posi-ble fístula de LCR, ya que es un elemento muyimportante en manejo terapéutico. En gene-ral, se debería tomar una muestra del líqui-do y remitirlo al laboratorio para que realicenun estudio del mismo y confirmar que se tra-ta de LCR. Se debe realizar a su vez una explo-ración cráneo-facial completa en busca defracturas o/y otras alteraciones.

La exploración neurológica es fundamen-tal para valorar la afectación encefálica. En unprimer momento la utilización de la escalaGlasgow, donde se valora la respuesta verbal,motora y sensitiva del paciente, sugiere la gra-vedad y pronóstico de la afectación e influi-rá en el manejo global del paciente. Si es posi-ble, se realizara una exploración neurológi-ca completa, valorando especialmente laafectación de los pares craneales (VII par paravalorar fractura de base de cráneo, reflejospupilares para valorar I par, etc.).

Generalmente, por el mecanismo de estasfracturas, que suelen ser de alta energía, seasocian en un alto grado a alteraciones neu-roquirúrgicas (aproximadamente un tercio delos pacientes con fracturas frontales ingre-san en la urgencia en estado inconsciente)siendo necesaria la valoración por el neuro-cirujano, que determina la necesidad de actua-ciones urgentes, como la medición de la pre-sión intracraneal, descompresión, drenaje qui-rúrgico, tratamiento médico, etc.

También es fundamental la valoraciónoftalmológica, ya que en aproximadamenteun 50% de los casos existe afectación ocular(hemorragias intraoculares, desprendimien-to de retina, luxación cristalino, etc.), perotambién afectación orbitaria, como fracturasde las paredes, atropamiento de la muscu-latura, compresión del N. óptico por la frac-tura o hematoma (esta compresión del ner-



vio es una auténtica urgencia medicoqui-rúrgica, donde se requiere actuación gene-ralmente en menos de 8 horas para conser-var la visión. No existe consenso en los pro-tocolos de actuación en este tema. Toda estapatología ha de ser sospechada en la explo-ración previa por la existencia de alteracio-nes visuales, alteraciones en la movilidad ocu-lar, enoftalmos-exoftalmos, hematomas, cre-pitaciones, etc.

En cuanto a las exploraciones complemen-tarias, han de solicitarse en caso de sospecha.En la radiología simple (PA y lateral de crá-neo, Waters, Caldwell) podemos observar sig-nos indirectos de fractura, como ocupaciónde senos, niveles, etc., o ver los trazos de frac-tura, fragmentos óseos desplazados o altera-ciones en los contornos. La prueba de imagende elección es la tomografía computerizada(TC) de alta resolución, que se debe solicitaren caso de duda y para determinar el tipo defractura en caso diagnóstico previo. Es pre-ciso realizar una TC con cortes de 1.5 mm,con cortes axiales y coronales, que valore tam-bién la órbita y la cavidad craneal. Se debevisualizar perfectamente la pared anterior, pos-terior y suelo y el conducto nasofrontal, paravalorar el tipo y extensión de la fractura, elgrado de desplazamiento, el grado de conmi-nución, herniaciones del contenido encefá-lico y neumoencéfalo, además de informar-nos de la existencia de patología intracrane-al, alteraciones orbitarias (compresión N.óptico, fracturas orbitarias, hematomas, alte-raciones intraoculares), fracturas frontoma-lares, afectación de la base del cráneo, alte-ración partes blandas, etc.

Toda esta valoración es fundamental e indis-pensable para poder establecer un correcto diag-nóstico global, no solo valorar la fractura fron-tal, para establecer una adecuada planificacióny priorización terapéutica del paciente.

1.6. Clasificación

La clasificación de las fracturas del senofrontal es un tema discutido y sin pleno con-

senso entre los autores, donde cada uno abo-ga por el suyo propio o por otro de otro autormodificado, lo que genera confusión y faltade criterios únicos para posteriormente deli-mitar las indicaciones y el manejo terapéuti-co y comparación de resultados.

La mayoría de las clasificaciones están basa-das en la localización anatómica de la frac-tura (Luce, 1987; Wolfe y Jonson, 1988; Stan-ley, 1989; Rohrich, 1992; Rohrich y Mickel,1995; Sailer, 1998; Gonty, 1999, otras en cam-bio en su experiencia clínica, otras englo-ban las fracturas frontobasales (Burstein, 1996,1997), fracturas frontonaso-órbito-base de crá-neo (Raveh, 1992), etc.

La más utilizada es la basada en los aspec-tos anatómicos referentes a las paredes delseno y al conducto frontonasal asociándolosentre si y al tipo de fractura (no desplazada,desplazada, conminuta), dando origen a gru-pos de fracturas con posteriores implicacio-nes en su manejo terapéutico:

Afectación o no del conducto nasofrontal

1. Fracturas de la pared anterior.

2. Fracturas de la pared anterior y pos-terior.

3. Fracturas de la pared posterior.

La clasificación que propuso Berstein enfuncion de las fracturas frontobasilares tam-bién es usada por varios autores. Divide lasfracturas en tres patrones:

1. Tipo I. Implica la porción central delhueso frontal, región superior del com-plejo nasoetmoidal y parte central delos rebordes supraorbitarios, afectan-do a los 2 senos.

2. Tipo II. Unilateral, incluyendo el hue-so frontal, el reborde supraorbitario yel seno del lado afecto

3. Tipo III. Incluye todo el reborde supraor-bitario, el complejo nasoetmoidal, losdos senos frontales.



1.7. Tratamiento

Existe en los autores diferencias significa-tivas en el manejo específico de estas fractu-ras, pero la inmensa mayoría establece unosaspectos básicos en el manejo global de lospacientes.

Como primera premisa, se valora el esta-do neurológico/neuroquirúrgico del pacien-te, dando prioridad al este tratamiento en casode compromiso vital. La monitorización de lapresión intracraneal en los casos más graveses de gran ayuda en el seguimiento de estospacientes

En segundo lugar, Raveh defiende la urgen-cia en el diagnóstico y tratamiento de la com-presión del N. óptico, que debe ser siempreantes de las 8 horas, a partir de las cuales, sereduce las posibilidades de recuperaciónvisual. El tratamiento de dicha descompresióndependerá del tipo que sea (hematoma orbi-tario, fractura pared medial y/o suelo, canalóptico, esquirlas óseas, etc). Existe polémicaen cuanto a la eficacia del tratamiento en ladescompresión del nervio, las vías de abor-daje y las indicaciones del mismo. La deci-sión y abordaje, es una decisión conjunta quese debe realizar con los oftalmólogos y losneurocirujanos.

Un tema controvertido es el manejo agu-do de la fístula de LCR, autores defienden lautilización de antibióticos para evitar la apa-rición de meningitis hasta la intervención y/oen el postoperatorio, y otros autores defien-den la abstención de tratamiento y el segui-miento clínico, no existiendo diferencias sig-nificativas entre los dos grupos. Lo que sí esimportante es el tratamiento quirúrgico, cuan-do este indicado, que se realice lo antes posi-ble (Derdyn, 1990), porque se reduce el ries-go de meningitis (Sakas y cols.,1990)

El tratamiento de estas fracturas se deberealizar de modo electivo, muchas veces sedebe retrasar el tratamiento 1-2 días a la espe-ra de la evolución neurológica y reducciónde la tumefacción, no demorándolo más de

6-7 días, porque se asocia a un incrementode complicaciones a largo plazo (Lee ycols.,1998), siendo los mas adecuado y enausencia de otras complicaciones, realizarloen las primeras 12-24 horas.

En cuanto al tratamiento a seguir en fun-ción de los tres grupos iniciales:

Fracturas de la pared anterior del seno

Las fracturas de la pared anterior del senose dividen en dos: no desplazadas y despla-zadas.

Las no desplazadas no precisan tratamien-to quirúrgico y las desplazadas se dividenen dos: si existe afectación del conducto naso-frontal o no.

Cuando no existe afectación del conduc-to se puede realizar osteosíntesis con mini-placas de perfil bajo a través de varios abor-dajes según el grado de conminución (Fig. 1):

•Si está muy fragmentado se recomiendaabordaje coronal para visualizar bien losfragmentos y reducirlos. Conviene a suvez comprobar si realmente es permea-ble el conducto utilizando fluoresceínaen el seno y comprobar que pasa a fosanasal, si no sucede, tratar como si estu-viese afectado el seno por la gravedadde las posibles complicaciones que tie-ne dejar un seno no ventilado.

•Si no es conminuta, se puede realizar elabordaje coronal clásico o realizarlo deforma endoscópica (Chen, 2003; Strong,2003; Lappert, 1998), abordaje novedo-so que utiliza los conocimientos del lif-ting frontal al tratamiento de estas frac-turas. Las ventajas de este abordaje sonclaras: menos agresivo, menos cicatriz,osteosíntesis y reducción con visuali-zación directa, en manos entrenadas sereduce el tiempo de quirófano, mejorpostoperatorio. Desventajas: curva apren-dizaje, dificultad en la reducción perfec-ta por problemas diversos en determina-dos casos, instrumental específico.



Si el desplazamiento es leve, la fracturaes aparentemente estable y no producedefecto estético, se puede abstener detratamiento quirúrgico y valorar su evo-lución.

Cuando existe afectación del conducto,abordaje coronal y existen dos posibilida-des:

– La obliteración del seno. Esta técnica ladefienden una buena parte de los auto-res, donde se establecen unos princi-pios generales para la obliteración:

• Resecar absolutamente toda la muco-sa del seno y del conducto.

• Realizar fresado del seno para elimi-nar los restos microscópicos llama-

dos nidos vasculares de Breschet(MacBeth, Montgomery).

• Ocluir de forma permanente el con-ducto nasofrontal.

• Obliterar el seno, existiendo dentrode esta opcion existen varias opcio-nes (Mickel y Rohrich, 1995):

– Obliteración espontánea (MacBeth,1954; Rodich y Hollier, 1992).

– Obliteración con grasa (Montgo-mery, 1963,1964; Bergara).

– Obliteración con músculo (Sata-loff,1984; Disa y Manson,1996).

– Obliteración con virutas óseas (Goo-dale,1965; Basset, 1972; Owens,1993).

Pared anterior

DesplazadaNo desplazada

No tratamiento

No conminuta Conminuta

Obliterar seno Tubo drenaje

CoronalNo

Sí

Defecto estético y/oinestabilidad

CoronalEndoscópicoHeridas

Fijación miniplacas de bajo perfil 1.0-1.3 mm

Afectación conductonasofrontal

No afectación conductonasofrontal

Fig. 1. Protocolo de manejo de las fracturas de pared anterior del seno frontal.


– Obliteración con cartílago de cadá-ver tratado (lyophilized cartilage)(Sailer, 1998).

– Obliteración con materiales aloplás-ticos.

La obliteración con materiales aloplásticosha demostrado una alta tasa de complicacio-nes por lo que no es aconsejable su uso. El usode grasa y músculo generan buenos resultados,pero dejan defectos estéticos que los otros nogeneran. La utilización del lyophilized cartila-ge implica un proceso laborioso que implica laextracción del cartílago del cadáver con su pos-terior tratamiento en laboratorio, presentandoademás un riesgo bajo de transmisión de enfer-medades y rechazo, no siendo un método ase-quible para muchos centros, dada su comple-jidad y coste. La osteogénesis espontánea y elrelleno con virutas de hueso son las dos opcio-nes más sencillas, fáciles, y posiblemente conmenos complicaciones de todas. Las virutas dehueso tienen dos ventajas añadidas: la extrac-ción de las virutas se puede realizar sencilla-mente de la calota craneal con distintos dis-positivos (rascadores) y permiten un seguimien-to con TC fácil, debido a que la densidad óseadel seno permite detectar precozmente el des-arrollo de complicaciones (mucoceles, fístulas,abscesos), siendo esto más difícil de valorar conla reconstrucción con grasa y/o músculo.

– Permeabilización del seno. Otro grupode autores prefieren mantener la funcio-nalidad del seno, dada la integridad dela pared posterior. Colocan un tubo dedrenaje adecuado al calibre del seno(Luce, 1987; Wilson, 1988, Gruss, 1989;Onishi, 1989; Rohrich y Hollier, 1996)que en un tiempo variable y tras la com-probación de la correcta ventilación delseno, se retira. Este método tiene la com-plicación de la obstrucción del tubo dedrenaje, la sobreinfección del mismo,desarrollo de sinusitis y retenciones democo, la descolocación-migración haciafosa nasal, etc., con las importantes com-plicaciones que esto puede originar,hacen que sea un método poco aconse-jable en la mayoría de los casos.

Fracturas de la pared anterior y posterior

Las fracturas de pared anterior y posteriorsuelen ser de alta energía. El manejo de estetipo de fracturas es discutido, sobre todo enlos casos de conminución. Se presenta unesquema modificado de Stanley, 1998, don-de se resume las opciones del manejo (Fig. 2).

Hay básicamente dos opciones: abstenciónquirúrgica en el caso de fracturas no despla-zadas (< 1 de espesor de la pared) sin fístulade LCR y tratamiento quirúrgico con distintasopciones: obliterar el seno asociando o nocolgajo de galea pericráneo para separar lafosa craneal del seno obliterado según la pre-sencia o no de fístula de LCR o la craneali-zación del seno.

La cranealización del seno, consiste en eli-minar la pared posterior del seno, obliterar elconducto nasofrontal y eliminar la mucosapara permitir la invaginación del encéfaloen la cavidad del seno y reparar la pared ante-rior, siendo necesario para realizarlo un abor-daje craneal o subcraneal.

Esta técnica es defendida por Burstein(1997) de forma sistemática a todos los casosde fractura de pared posterior a través de unabordaje craneal. Manson y Markowith defien-den la indicación en los casos de conminu-ción pero no de forma sistemática, debido alos riesgos que implican. Es esta segunda opi-nión la más aceptada, eligiendo el abordajesubcraneal como primera opción.

Fracturas de la pared posterior

Este tipo de fracturas son muy infrecuen-tes, debiendo establecer el criterio defendidoen el apartado anterior en función de con-minución o no de la pared y la existencia per-sistente de fístula de LCR o no.

1.8. Complicaciones

Las complicaciones de las fracturas del senofrontal se suelen dividir en dos grupos: tem-pranas y tardías. Las tempranas son aquellas




Esperar 4-6 días

No persiste

Sí persiste

Fracturas de pared anterior y posterior

Pared posterior conminuta

Sí

No< 1-1.5 mm

Sí> 1.5 mm

Fístula LCRPneumoencéfalo

Exploración del senoReparación duralReducción fracturaObliteración seno

SíNo

Conminucióndel suelo

SíNo Protocolo paredanterior

SíNo

Defecto estéticopared anteriory/o afectacióndel conducto

Exploración del senoReparación duralReducción fractura posteriorColgajo galea pericráneoObliteración + fibrinaReducción y fijación fractura anterior

No intervención

Pared posteriordesplazada

No

Exploración del senoReparación dural

+

No intervención

Fig. 2. Protocolo de manejo de las fracturas de pared anterior y posterior del seno frontal.


que acontecen antes de 6 meses. Las más fre-cuentes son las cefaleas, las sinusitis fronta-les (que requieren tratamiento antibiótico yseguimiento estrecho, si no se resuelve esta-ría indicado el tratamiento quirúrgico con obli-teración del mismo) y las meningitis (tratamien-to antibiótico y quirúrgico, debatiendo la nece-sidad de obliteración vs cranealización).

Las complicaciones tardías o de mas de 6meses son los dolores frontales, mucoceles,mucopioceles, los abscesos cerebrales, las fís-tulas persistentes de LCR, las osteomielitis, etc.

La frecuencia de estas complicaciones varíasegún los autores, el manejo terapéutico, lastécnicas utilizadas y el tiempo de demora enel tratamiento (Tabla 1).

2. MAXILAR SUPERIOR

2.1. Consideraciones anatómicas

El maxilar superior está formado por dos pirá-mides irregulares unidas en la línea media a nivelde la premaxila y paladar, contribuyendo a laformación de la parte media de la cara forman-do parte de la órbita, nariz y paladar. Interior-mente aloja el espacio del seno maxilar, confor-mando una gran proporción de la órbita, la fosanasal, la cavidad oral y la mayor parte del pala-dar, cavidad nasal y orificio piriforme. La apó-fisis frontal del maxilar superior proporciona fija-ción para los ligamentos palpebrales y sostienelos huesos y cartílagos nasales. El maxilar supe-rior está fijado con solidez al cráneo por fuer-tes sostenes encontrándose entre ellos y por den-tro los huesos nasales y la apófisis frontal, y porfuera el hueso malar y sus articulaciones conel hueso frontal, ala mayor del esfenoides y hue-so temporal a través de la arcada.

El maxilar superior está formado por un cuer-po y cuatro apófisis: frontal, cigomática, pala-tina y alveolar. El cuerpo contiene el seno maxi-lar, que en la infancia es pequeño y contiene

los gérmenes dentarios pero en la edad adul-ta llega a tener un gran tamaño y ocupa lamayor parte de la estructura central de la par-te media de la cara, quedando sólo un sueloorbitario y una pared anterior y posterior muydelgadas. El crecimiento del seno maxilar seproduce junto con el desarrollo de la denticiónpermanente provocando un mayor debilita-miento del hueso reduciéndose su espesor has-ta casi el de una cáscara de huevo (Fig. 3).

La apófisis alveolar del maxilar superior esfuerte y gruesa y aporta un excelente sopor-te a la apófisis horizontal del maxilar. Cuan-do los dientes se pierden, esta estructura sedebilita y la apófisis alveolar se adelgaza y seatrofia. Todo el maxilar en conjunto se hacemás debil. En los casos más severos, puedeobservarse la espina nasal anterior pudiendoalcanzar la atrofia al suelo y pared anteriordel seno maxilar.

Los nervios de los dientes atraviesan la paredanterior del hueso y el nervio infraorbitariopasa por el conducto infraorbitario para iner-var los tejidos blandos del labio superior y par-


• Sinusitis frontal• Cefaleas• Meningitis (6%). Tto. antibiótico, reparación

del defecto y cranealizar el seno• Fístula de LCR

Complicaciones tempranas < 6 meses

Complicaciones tardías > 6 meses, hasta años

• Mucocele• Mucopiocele• Absceso cerebral• Fístula de LCR• Osteomielitis• Dolor región frontal (el más común)• Deformidad contorno craneal (2º en

frecuencia)• Fístula de LCR

Tabla 1. Complicaciones de las fracturas delseno frontal.



te lateral de la nariz. La mucosa que recubreel paladar duro y blando está inervada porlas ramas palatinas de la segunda rama del tri-gémino, que atraviesan el conducto palatinoentre el maxilar y los huesos del paladar en suparte posterior y el tercio anterior del paladarestá inervado por los nervios nasopalatinos.

El maxilar superior presenta una estructu-ra preparada para la correcta absorción de lasfuerzas producidas durante la masticación yproporcionar el sostén vertical de los dientesocluyentes, distribuyéndose la carga sobretodo el esqueleto craneofacial.

•Soportes verticales del cráneo extendidoshacia la zona frontal (Fig. 4).

•Soportes horizontales del cráneo, zonamedia de la cara y mandíbula (Fig. 5).

Estas fuerzas son transmitidas por el arco pala-tino y a través de las articulaciones del maxilarcon el hueso zigomático, etmoides y frontal.Existe una estabilidad adicional posterior a tra-vés del hueso palatino y apófisis pterigoides quetransmiten las fuerzas hacia atrás, sobre el esfe-noides en la base del cráneo. A través del vómer,

etmoides y hueso malar, estas fuerzas son distri-buidas al hueso frontal y temporal. Todas estasvías de transmisión de las fuerzas de la mastica-ción se llevan a cabo por una serie de zonasde refuerzo óseo del maxilar y esqueleto facialen el que las trabéculas óseas, más condensa-das, están dispuestas de forma paralela y sonmás numerosas, creándose así unas regiones demayor resistencia ósea y actuan a modo de arbo-tantes que distribuyen las fuerzas aplicadas alesqueleto facial. La neumatización y estructura-ción en arbotantes del esqueleto mediofacial tie-nen como resultado la fragmentación del vec-tor de fuerza originado por las cargas oclusalesen otros vectores de menor magnitud, evitan-do de esa forma que las cargas oclusales se trans-mitan intactas hasta la base de cráneo y el encé-falo, hecho que ocurriría si el esqueleto mediofacial fuera macizo (Fig. 6).

Fig. 3. Huesos del macizo facial. Vista anterior.

Fig. 4. Soportes verticales del cráneo, extendidos haciala zona frontal.

Fig. 5. Soportes horizontales del cráneo, zona media de lacara y mandíbula.



2.2. Etiopatogenia

Las fracturas del maxilar superior, por logeneral, son el resultado de un impacto direc-to sobre el hueso. Estas fracturas varían entrelesiones simples de la apófisis alveolar y frac-turas conminutas de toda la zona media de lacara. Sus características y distribución depen-den de la magnitud y dirección de la fuerzaaplicada.

La contracción muscular juega un papelmenos importante en el desplazamiento delas fracturas del maxilar superior que el queasume en las del maxilar inferior. Los mús-culos insertos en el maxilar superior son losde la expresión facial, por delante y los pte-rigoideos por detrás los músculos de la expre-sión facial desarrollan poca fuerza y tienenescasa influencia en el desplazamiento de lossegmentados fracturados. La denominada frac-tura sagital del maxilar, puede ser llevada haciafuera por esas fijaciones musculares. La trac-ción de los músculos pterigoideos ejerce des-de atrás un desplazamiento posterior e infe-rior cuando existen fracturas maxilares altas.Se produce una maloclusión y una mordidaabierta anterior. Cuando las fracturas maxi-lares están asociadas con fracturas del hue-so malar, la acción del músculo masetero pue-

de convertirse en un factor de desplazamien-to debido a las fuertes inserciones de este mús-culo sobre el cuerpo del malar. Sea por laacción del propio del propio traumatismo opor la tracción muscular secundaria, los des-plazamientos en las fracturas maxilares pro-ducen alteraciones de la arcada dentaria supe-rior y maloclusión. Además, existe una ines-tabilidad que se manifiesta con movilidad delfragmento óseo. En las fracturas maxilaresaltas, el sistema nasolacrimal puede ser com-prometido en los segmentos rotos. El conduc-to nasolacrimal muchas veces es atravesadopor las líneas de fractura. La función siguesiendo satisfactoria, pero en algunos casos, eldrenaje del sistema lacrimal puede verse afec-tado por la mala alineación de las fracturaso por la proliferación secundaria producidadurante la consolidación. Las fracturas maxi-lares altas pueden alcanzar la fosa craneal através de su extensión hacia el frontal o basecraneal anterior, pudiéndose asociar con heri-das de la duramadre, fístulas con pérdida delíquido cefalorraquídeo, neumoencéfalo ydaños de la parte anterior del cerebro.

2.3. Examen y diagnóstico

Inspección: El hallazgo de epistaxis, equí-mosis (periorbitaria, conjuntival y escleral),edemas y hematomas subcutáneos sugierela presencia de fracturas del maxilar superior.Por lo general, la tumefacción es moderada eindica la gravedad de la fractura. La maloclu-sión con mordida abierta anterior sugiere frac-tura del maxilar, con desplazamiento del seg-mento hacia abajo y atrás, determinando unaoclusión prematura de los dientes del sectorposterior. En el examen intraoral puedenencontrarse desgarros de las partes blandasdel vestíbulo bucal o paladar, así como hema-tomas de la mucosa oral. La cara una vez trans-curridos unos días puede mostrar un aspec-to elongado y aplastado, sugiriendo una dis-yunción craneofacial.

Palpación: La palpación bilateral puedemostrar deformidades en escalón de la unión

Fig. 6. Los arbotantes óseos faciales horizontales y vertica-les mantienen la altura, proyección y anchura de la cara.

PROYECCIÓN

ALTU-



maxilomalar, que indican la fractura del bor-de inferior de la órbita. Estos signos debenhacer pensar en la fractura piramidal delmaxilar o en la presencia de un componen-te malar de un traumatismo más severo. Apli-cando fuerza sobre el borde anterior delmaxilar sujetándolo entre en pulgar e índi-ce, se puede demostrar la movilidad delmaxilar, no siendo totalmente sensible estaexploración, dado que las fracturas enca-jadas o en tallo verde pueden no presentarmovimiento alguno. La crepitación puedeser oída cuando el hueso fracturado es movi-lizado. La maloclusión dentaria, si el maxi-lar inferior está intacto es muy sugestiva defractura del maxilar superior, debiendo cono-cer el estado de oclusión del paciente pre-vio al traumatismo. La presencia de rinorreau otorrea de líquido cefaloraquídeo mani-fiesta la presencia de una fístula que seextiende desde el espacio subaracnoideohasta la nariz o el oído a través del cráneo,pudiendo ser enmascarado por la presenciade sangre durante los momentos inmedia-tos al traumatismo.

Radiología: el diagnóstico de fracturadel maxilar superior debe ser sospechadoclínicamente y confirmado mediante cui-dadosos estudios radiológicos, siendo difí-ciles de diagnosticar con los estudios radio-lógicos de rutina. Las proyecciones deWaters, Caldwell y submentovertex asícomo las laterales de cráneo se necesitanpara documentar las fracturas del maxilarsuperior, pudiendo apreciar en estas, hemo-seno, líneas de fractura en RIO, unión fron-tomalar, nasofrontal, y apófisis pterigoides,siendo la TC craneofacial muy necesario ocasi imprescindible para el diagnósticoexacto y extensión de dichas fracturas rea-lizando cortes tomográficos axiales y coro-nales desde el paladar hasta la base del crá-neo, pudiendo proceder a la reconstruc-ción 3D del macizo facial, constituyendoun apoyo muy importante para la planifi-cación quirúrgica en el momento de lareconstrucción.

2.4. Clasificación

La clasificación más antigua de los frac-turas maxilares está basada en los trabajos deRené Le Fort en 1901, mediante la aplicaciónde fuerzas con baja velocidad sobre cráneosde cadáver, determinando así las líneas demenor resistencia a las fracturas del esque-leto facial. La clasificación está basada segúnel nivel más alto de la fractura.

El nivel LE FORT I es la fractura horizon-tal del maxilar que produce un fragmento libreformado por el paladar y apófisis alveolar.

La fractura LE FORT II es la fractura pira-midal que se extiende desde la raíz nasal has-ta la apófisis pterigoides siguiendo un trazooblicuo en el maxilar desde la porción inter-na del RIO hasta la tuberosidad del maxilar yextremo inferior de la apófisis pterigoides. Lafractura LE FORT III o disyunción craneofacialsigue un trazo horizontal en la unión del ter-cio medio y superior. Manson en 1986 des-cribió una fractura LE FORT IV cuando el tra-zo de fractura afecta al hueso frontal. Esta cla-sificación es sencilla, fácilmente comprensibley didáctica, sirviendo de guía para realizar lareducción y estabilización de la fracturamediante reducción cerrada y fijaciones inter-nas, determinando el punto donde fijar la sus-pensión. En contrapartida, tiene el inconve-niente de que con frecuencia es difícil de apli-car, puesto que los trazos de fractura muestrangran conminución, las fracturas son muchasveces asimétricas y no define el número de frag-mentos ni su desplazamiento, datos que sonimportantes para planificar el tratamiento.

Manson en 1986, clasifica las fracturasde Le Fort de la siguiente manera (Fig. 7):

A. Según el nivel más alto y los compo-nentes de la fractura de cada lado:

• Le Fort I: –Zona alveolar del maxi-lar superior.

–Paladar hendido.–Fractura de la tuberosidadalveolar.



• Le Fort II: Fractura piramidal.• Le Fort III: Disyunción craneofacial.• Le Fort IV: Hueso frontal.

B. Según las características del fragmen-to que incluye la dentadura del maxi-lar superior (fragmento oclusal)

C. Fracturas asociadas• Maxilar inferior• Nasoetmoidorbitaria• Seno frontal

Las características de la fractura de Le Fortquedan definidas de forma precisa con estaclasificación, que también indica cuando debeser realizada la reducción abierta. Esta reduc-ción debe progresar de hueso estable a hue-so estable, y debe incluir técnicas que asegu-ren la estabilización horizontal y vertical.

En 1990, Manson propuso una clasificaciónbasada en el grado de conminución y despla-

zamiento de los fragmentos, haciendo una dis-tinción entre las fracturas del maxilar tipo LeFort y fracturas maxilares dentoalveolares. Lasfracturas Le Fort de baja energía están caracte-rizadas por fracturas incompletas a nivel del LeFort I, presentando hundimiento o fisuras en lapared posterior y medial del seno maxilar conintegridad de la pared anterior y apófisis pte-rigoides. Existe maloclusión, pero no inesta-bilidad en el tercio medio. La fractura Le Fortde media energía presenta líneas de fracturasen la pared anterior, posterior y apofisis pteri-goides, distinguiendo dos clases según el tipodel impacto: impacto frontal, donde se pro-duce una fractura de Le Fort II con o sin con-minución en el paladar o nivel Le Fort I; impac-to lateral, en el que existe una fractura zigomá-tica acompañada de un Le Fort II o Le Fort I yII. Las fracturas de alta energía presentan unalto grado de conminución y desplazamientoen la parte alta o baja del tercio medio facial.

Fig. 7. Clasificación de Manson, de las fracturas tipo Le Fort (A, B y C) y opciones terapéuticas (D, E y F).



Las fracturas maxilares dentoalveolares de bajaenergía son fracturas simples de la apófisis alve-olar, pudiéndose asociar a una fractura tipoLe Fort. Las fracturas de media energía se aso-cian a una fractura Le Fort e incluyen la frac-tura sagital del maxilar. Las fracturas dentoal-veolares de alta energía son las fracturas doblespalatinas sagital y transversal produciéndosecuatro fragmentos en las que la tuberosidad delmaxilar queda aislada.

2.5. Tratamiento

Desde la antigua clasificación de Le Fort,el objetivo del tratamiento fue la inmoviliza-ción de los fragmentos fracturados a segmen-tos de hueso estables, siendo dirigido haciael establecimiento de una buena vía aérea,control de la hemorragia, cierre de las heri-das de los tejidos blandos y colocación de unafijación intermaxilar.

Los objetivos del tratamiento de las fractu-ras del maxilar son restablecer:

•La altura del macizo facial.

•La anchura facial.

•La proyección facial.

•La oclusión dental.

• Integridad nasal y orbitaria.

Las fracturas maxilares pueden verse acom-pañadas de una hemorragia importante y des-plazamiento de los fragmentos óseos, conpequeños fragmentos o dientes luxados, quepueden ocluir la vía aérea. Un primer trata-miento de urgencia debe incluir el estable-cimiento de una vía aérea, el control de lahemorragia, la sutura de heridas y la coloca-ción de un bloqueo intermaxilar que manten-ga la oclusión.

Las fracturas alveolares pueden ser redu-cidas de manera manual y estabilizadasmediante la utilización de férulas de Erich,que pueden ser reforzadas con resinas acríli-cas o férulas palatinas. El bloqueo interma-

xilar se mantiene entre cuatro y doce sema-nas, vigilando periódicamente la oclusión. Enalgunos casos, se puede efectuar la reducciónabierta de la parte alveolar fracturada conalambres o placas atornilladas. Si se han per-dido dientes en la zona fracturada, algunasveces es necesario la colocación de una féru-la palatina para tener estabilidad adicional.Los dientes ubicados en los segmento alveo-lares fracturados pueden estar sujetos a dañosde la estructura neurovascular de su pulpa,por lo que debe considerarse la evaluaciónendodóntica apropiada.

En las fracturas tipo Le Fort es necesariorestablecer la arquitectura tridimensional delmaxilar que mantenga su adecuada relacióncefalocaudalmente con el cráneo y mandíbu-la respectivamente. Hay que tomar en consi-deración los arbotantes óseos verticales y hori-zontales, que mantienen la arquitectura delesqueleto facial en cuanto a las dimensionesespaciales, altura, anchura y proyección facial.Los arbotantes verticales, nasomaxilar cigo-máticomaxilar y pterigomaxilar tienen una dis-posición irregular y asimétrica que les permi-te absorber las fuerzas creadas durante la mas-ticación. Las fracturas tipo Le Fort sonperpendiculares a estos arbotantes verticales,es necesario conseguir una buena reduccióny estabilización de los arbotantes anteriores(nasomaxilar o medial y maxilomalar o late-ral) para mantener la altura y proyección delmaxilar. Las bases del tratamiento de las frac-turas del maxilar deben seguir los principiosmodernos de la traumatología facial:

•Diagnóstico exacto de los trazos de frac-tura y su desplazamiento.

•Exposición amplia de todos los focos defractura.

•Reducción anatómica de los focos defractura.

•Fijación rígida que permita osificaciónprimaria.

•Tratamiento temprano para evitar reab-sorción y pérdida ósea y retracción cica-



tricial de los tejidos blandos sobre loshuesos mal alineados.

•Utilización de injertos óseos en los casosnecesarios.

•Correcta elección del material de oste-osíntesis a utilizar.

La parte media de la cara es una sistemade cavidades neumatizadas (senos) dondeciertas zonas (sostenes) son gruesas y pro-porcionan un considerable sostén estructu-ral. El esqueleto que sostiene la cara con-siste en estructuras horizontales y vertica-les que se conectan con delgadas planchasde hueso. Son las zonas delgadas las másafectadas por las líneas de fractura. Las zonasde soporte estructural, pilares rígidos pue-den y deben ser reconstruidos en forma ana-tómica para restablecer la arquitectura facialanterior al traumatismo. Los soportes verti-cales son el septum nasal en la línea mediay las columnas nasomaxilar, maxilomalar ypterigoidea en la parte lateral. El sostén hori-zontal de la parte media de la cara está for-mado por los rebordes orbitarios superior einferior, el suelo y techo orbitarios, la arca-da cigomática y el paladar al nivel del rebor-de alveolar. Debe tenerse en cuenta que lossoportes estructurales de la parte media dela cara pueden extenderse hacia arriba en lazona frontal del cráneo. Zonas delgadas rode-an los senos frontales en forma paralela a lassuturas craneanas mayores, creando así zonasdel hueso delgadas y espesas. Las fracturas

del maxilar superior se asocian a menudocon fracturas de la zona nasoetmoidal, hue-so frontal o mandibular. En estas zonas lacontinuidad del hueso debe ser restablecidapara proporcionar la base de la reconstruc-ción de las dimensiones horizontales y ver-ticales del maxilar superior. La detención yestabilización de dichas fracturas asocia-das resulta muy importantes para el diagnós-tico y tratamiento de las fracturas de la zonafacial media (Fig. 7).

Las fracturas de baja energía pueden sertratadas mediante reducción cerrada y blo-queo intermaxilar. El bloqueo intermaxilardebe realizarse lo más precozmente posibley mantenerse entre cuatro y seis semanas conun control periódico de cualquier cambio quepueda producirse en la relación oclusal.

Las fracturas de media y alta energíarequieren una reducción abierta y fijación através de los abordajes inferiores y superio-res. Las fracturas sagitales del maxilar aumen-tan su inestabilidad. La cicatrización de lasfracturas palatinas puede ser lenta, por lo quese aconseja un seguimiento periódico hastade 16 semanas para poder detectar posiblesdesviaciones de los fragmentos. Tras la feru-lización de la arcada dentaria, se necesita unafijación de la apófisis palatina con placas ytornillos, seguidamente se realiza la osteosín-tesis de la apertura piriforme y finalmente serealiza la osteosíntesis de los arbotantes maxi-lares anteriores y laterales.

Fig. 8. Diversas osteosíntesis en una fractura sagital de paladar.



Fig. 9. Vías de abordaje a fracturas panfaciales: (A) Coronal; (B) Intraoral; (C) Submandibular.

La fijación rígida del paladar aumenta laestabilidad de la reducción de este tipo defracturas, establece la altura del arco denta-rio del maxilar y evita la rotación de los frag-mentos dentoalveolares. Las fracturas palati-nas y dentoalveolares pueden estabilizarsemediante fijación rígida y con férulas palati-nas que evitan la rotación de los fragmentos,seguido de una fijación intermaxilar que man-tenga la relación oclusal con el arco denta-rio inferior. Si existe una fractura mandibularasociada, es preciso realizar la reducción ana-tómica de la mandíbula en sus dimensioneshorizontal y vertical, que permita una baseestable para mantener el bloqueo intermaxi-lar de la porción baja del tercio medio facial(Fig. 8).

Ante la pérdida significativa de fragmen-tos óseos, son tratadas de forma primaria coninjertos óseos. Estos se emplean en defectosóseos de la órbita o pilares óseos. Por un lado,permiten la reducción tridimensional que man-tiene la altura y proyección del maxilar, esta-bleciéndose la relación del plano oclusal conla base de cráneo y con la arcada dentariainferior. Por otro lado se permite la osificacióncontínua de los pilares del esqueleto facial,entre dichos injertos óseos podemos utilizarlos obtenidos de costilla, calota craneal y cres-ta ilíaca. La fijación rígida además de sus ven-tajas en cuanto a los resultados estéticos y fun-cionales, hace innecesario el mantenimien-to postoperatorio del bloqueo intermaxilar,por lo que mejora la ventilación pulmonar del

paciente, sus necesidades nutritivas, su capa-cidad de comunicación y se evita el daño alsistema de soporte periodontal.

3. FRACTURAS PANFACIALES

En no pocas ocasiones, la violencia trau-mática hace que se produzca la fractura com-binada de todos o gran parte de los huesos dela cara. Esta situación se presenta con frecuen-cia en un paciente politraumatizado, con com-promiso de otros sistemas u órganos. Enton-ces, el traumatismo facial pasa a ocupar unlugar secundario en la escala de prioridades,después de la resolución de las lesiones quesupongan un riesgo vital. En este sentido, losaspectos que deben primar en estos pacien-tes son el mantenimiento de la permeabilidadde la vía aérea y el control de la hemorragia.

Estos traumatismos han adquirido una granimportancia con el gran auge que han teni-do los vehículos de motor. Las fuerzas lesivasque soportan estos pacientes son muy supe-riores a las máximas que soporta el esquele-to facial.

Se producen estallidos óseos con destruc-ción del periostio y tejidos blandos que locubren. Los tejidos tienden a adaptarse conrapidez a la forma de los huesos subyacen-tes deformados, por lo que el tratamiento pre-coz resulta primordial pese a la existencia

A B C



de lesiones sistémicas asociadas. Sólo se con-sideran contraindicaciones para el tratamien-to inmediato de estas fracturas la presencia depresión intracraneal elevada y no controlada,la hemorragia masiva con inestabilidad hemo-dinámica, el desarrollo de coagulopatía y eldistrés respiratorio agudo.

El momento del tratamiento óptimo seencuentra dentro de las primeras horas tras elaccidente y antes del desarrollo del edema masi-vo que sigue al traumatismo. Es precisa la eva-luación clínica del paciente que se comple-menta con la radiología simple y los estudiosde TC, con el fin de determinar el número yextensión de las fracturas y elaborar el plande tratamiento. Con frecuencia las fracturasfaciales se asocian a TCE de severidad varia-ble. Se ha observado que los TCE más seve-ros coinciden con los casos de fracturas facia-les altas. Está muy discutido el momento dela reparación quirúrgica de las fracturas facia-les complejas en casos de TCE asociado. Algu-nos consideran el tratamiento precoz en aque-llos casos que muestran un grado en la escalade coma de Glasgow mayor o igual a 6, sin evi-dencias de hemorragia intracraneal, desviaciónde la línea media cerebral o afectación de lascisternas de la base, y con presiones intracra-neales inferiores a 15, sin fístula de LCR.

Los tipos de traumatismo siguiendo las líne-as de fractura según los modelos de Le Fortse encuentran pocas veces en la práctica clí-nica. Lo más frecuente es encontrar una com-binación de fracturas que incluyen el maxilar,malar, área nasoetmoidal, etc. Se pueden dis-tinguir dos tipos de fracturas faciales com-plejas, los traumatismos craneofaciales y lasfracturas panfaciales. Los primeros afectan altercio superior y la porción superior del terciomedio. Gruss en 1992, distingue tres catego-rías de traumatismos complejos: fracturas cra-neofaciales centrales, fracturas craneofacialeslaterales y fracturas craneofaciales centrales ylaterales. En las primeras, el traumatismo inci-de frontalmente produciendo lesión en laregión frontonasoetmoidorbitaria y vomeria-na. En los traumatismos laterales, el impacto

es lateral y produce fracturas en la región fron-tocigomática extendiéndose a la porciónsupraorbitaria y ala mayor del esfenoides. Enel último tipo, la energía del impacto es muyalta con compromiso de las estructuras cen-trofaciales y laterales. En algunas ocasiones eltraumatismo de la región del tercio superiory medio facial se extiende a la mandíbula; estasson las verdaderas fracturas panfaciales. Supo-nen el 20% de todos los traumatismos facia-les. Hay que hacer una adecuada evaluaciónclínica y radiológica para conocer la exten-sión del traumatismo y el número de fractu-ras. Esto permitirá realizar una adecuada pla-nificación quirúrgica.

3.1. Vías de abordaje y reducción abierta

Los tratamientos actuales tienden a reali-zar la reconstrucción temprana en un solotiempo mediante una amplia exposición delos focos de fractura, reducción anatómica delas mismas, fijación rígida y el empleo de injer-tos óseos.

Con los abordajes coronal, subciliar y ves-tibular bilaterales se puede acceder y tratarlas fracturas de los tercios medios y superiorde la cara. El abordaje coronal permite explo-rar la región frontal y frontonasal, RSO, uniónfrontomalar, área nasoetmoidorbitaria y paredmedial de la órbita, techo orbitario, pared late-ral de la órbita y arco zigomático (Fig. 9).

La pared inferior de la pared medial, sueloy pared lateral de la órbita y RIO son reducidasa través de la incisión subciliar. La parte infe-rior del maxilar superior se expone a través dela incisión vestibular superior (Figs. 10 y 11).

Estas incisiones pueden ser modificadas encaso de heridas faciales que se encuentrensobre las fracturas, las cuales pueden servirpara la exposición de los focos de fractura.

Los objetivos del tratamiento de las fractu-ras faciales complejas y fracturas panfacia-les son: la restauración de la arquitectura óseacon especial atención sobre las relaciones



oclusales y el reestablecimiento de las pro-porciones faciales o de la apariencia que impli-ca la toma de atención sobre la arquitecturatridimensional en cuanto a altura, anchura yproyección facial. Spiessl, informó que el 50%de los pacientes politraumatizados necesita-ron cirugía en las primeras 24 horas de susfracturas faciales, y el 90% lo fue durante laprimera semana. La reducción temprana delas fracturas faciales facilita la restauración dela reducción oclusal correcta y de la configu-ración facial y la estabilización precoz de lossegmentos óseos disminuye las posibilidadesde infecciones postoperatorias.

Con frecuencia se mantiene un conflictoen cuanto al momento del tratamiento porparte del cirujano oral y maxilofacial y el neu-rocirujano, especialmente en casos de fractu-

ras frontobasales con daño de la dura madrey fístula de LCR. El neurocirujano tiende a pos-tponer la cirugía hasta la resolución del ede-ma postraumático y evitar daños ulterioresdebido a la retracción del lóbulo frontal duran-te la cirugía reparadora. Para el cirujano oraly maxilofacial el resultado es mejor con ciru-gía precoz. El edema facial y el dolor cedencon rapidez tras la reducción y fijación rígi-da precoz de la fracturas, pero el tratamien-to del tercio medio previo a la reparación dela duramadre cuando hay fístula, es improce-dente, puesto que manipulaciones posterio-res podrían producir reapertura de la fístula.La reparación de las meninges se realiza nor-malmente a través de una craneotomía fron-tal y retracción de los lóbulos frontales. Ravehdescribe la vía subfrontal la cual ampliamosa continuación.

Abordaje subcraneal

El abordaje subcraneal es un paso lógicoen el progreso de las osteotomías disponiblesfruto del esfuerzo y cooperación simultáneoentre cirujanos orales y maxilofaciales y neu-rocirujanos. Se cimenta en trabajos pionerosde Frazier, Smith y Ketcham sobre abordajestrasnsfaciales, de Tessier y Derome sobre abor-dajes transbasales y en publicaciones másrecientes de Lawton, Fukuta, Janecka y Sekhar.

El concepto de abordaje subcraneal fue

Fig. 10. Abordaje sublabial inferior y exposición de la frac-tura.

Fig. 11. Abordajes orbitarios: (A) Subciliar; (B) Palpebral superior; (C) Cola de ceja.

A B C



introducido y descrito por Raveh en 1978en traumatismos faciales con afectación de labase craneal anterior como una alternativa alos tradicionales abordajes transfaciales /trans-craneales. Posteriormente, fue adaptado parala exéresis quirúrgica de tumores que afectandicha región anatómica.

Respecto a la técnica quirúrgica, a travésde una incisión bicoronal y tras preservar elpericráneo se procede a la realización de unaosteotomía frontonasoorbitaria variable e indi-vidualizada según la exposición precisa encada situación. Raveh, tradicionalmente sepa-ra los huesos propios de los cartílagos late-rales nasales. Existen modificaciones dondese preservan de 3 a 5 mm distales de los hue-sos propios, de manera que se mantienenintactas las válvulas nasales internas. Antesde finalizar las osteotomías frontales se colo-can en su posición definitiva las miniplacas(1.0 mm) que fijarán al finalizar el procesoel colgajo óseo frontal. Posteriormente, se reti-ran, se finalizan las osteotomías y se fracturael colgajo óseo de la crista galli en su posi-ción anterior para evitar violar la duramadrede la fosa anterior. Siempre que sea posible,se preserva la lámina cribosa y sus fibrillasolfatorias. El colgajo es elevado revelando unavisión y acceso directo a la fosa craneal ante-rior, órbitas, plano etmoidal-esfenoidal, cavi-dad nasal, senos paranasales y clivus.

Aplicado a traumatismos frontobasalescomplejos, permite la reparación de desga-rros durales y la cranealización del seno fron-tal si existe conminución de la pared poste-rior del mismo.

En el momento actual, si el tamaño de losfragmentos de la pared posterior lo permite, espreferible la reducción y osteosíntesis de losmismos manteniendo la estructura del seno fron-tal. Raveh, mantiene la funcionalidad del senofrontal tutorizando durante 6 meses el conduc-to nasofrontal a la fosa nasal. Otros autores optanpor la afuncionalidad del seno frontal legrandola mucosa, obturando el conducto nasofrontaly obliterando el seno frontal con hueso autó-logo (virutas de calota) lo cual facilita el segui-

miento radiológico. Se procede al aislamientodel SNC de las vías aerodigestivas superioresque generalmente con colgajos tipo galea-peri-cráneo o músculo temporal. Se debe crear unaperforación central en dichos colgajos para repo-ner el colgajo óseo frontal final.

Entre sus indicaciones actuales se encuen-tran:

1. traumatismos complejos craneofacialesque incluyen fracturas de base de crá-neo con perforaciones durales y fractu-ras del complejo frontonasoetmoidoor-bitario desplazadas.

2. procedimientos reconstructivos de basede cráneo en casos de fístula de líqui-do cefalorraquídeo postraumática, pos-tquirúrgica o idiopática.

3. descompresión del nervio óptico trasrealización de etmoidectomía radical.

4. neoplasias con afectación de fosa cra-neal anterior originadas en cavidadnasal, nasofaríngea, senos paranasales,órbita o meninges.

Aunque los métodos tradicionales de abor-daje de fracturas frontobasales complejas estánfirmemente establecidos, son seguros y efec-tivos, presentan altas tasas de morbilidad fun-damentalmente por retracción de los lóbu-los frontales pudiendo dar lugar a edema y/ocontusión cerebral postoperatoria o encefa-lomalacia.

El abordaje subcraneal es una técnica ver-sátil que permite un tratamiento adecuado defi-nitivo en un solo tiempo quirúrgico de aque-llas fracturas frontobasales complejas. Deter-mina una excelente exposición de la fosacraneal anterior sin retracción de los lóbulosfrontales. De esta manera reduce la morbilidadpostoperatoria y el tiempo de hospitalización.En casos de traumatismos de la base cranealcomplejos con afectación intracraneal tipo con-tusión/edema cerebral, aumento de la presiónintracraneal y/o fístula de líquido cefaloraquí-deo, la reparación intracraneal con los abor-dajes clásicos (craneotomía bifrontal) era solo



posible tras la resolución del edema cerebralconcomitante ya que era precisa la retracciónde los lóbulos frontales para el tratamientodel proceso. Esto podía demorar la cirugía 2-3 semanas con aumento del riesgo de infeccio-nes y formación de tejido de granulación entrelos fragmentos óseos así como drenaje inade-cuado de las cavidades sinusales.

El abordaje subcraneal permite un tratamien-to precoz definitivo en un tiempo quirúrgicoincluyendo el tratamiento de fracturas del esque-leto facial concomitantes a pesar de la afecta-ción de la base craneal y el neumocráneo. Per-mite además un estricto aislamiento del siste-ma nervioso central que condiciona una bajatasa de aparición de fístula de líquido cefalo-raquídeo e infecciones epidurales. Estéticamen-te la única incisión es la bicoronal perfectamen-te camuflada tras la línea capilar.

La mayor desventaja es la anosmia. Encasos de traumatismos con fracturas conmi-nutas con afectación de la lámina cribosa, lalesión de los filamentos olfatorios en ocasio-nes en inevitable. Raveh, evita la disecciónde los filamentos olfatorios y expone la super-ficie inferior de la cribosa resecando sólo eltecho del etmoides. Así disminuye la inciden-cia de anosmia postquirúrgica.

3.2. Procedimiento quirúrgico

La mandíbula intacta mantiene la altura yproyección faciales a través de la rama ascen-dente y la anchura facial inferior por medio dela distancia intergonial. Sin embargo, hay queprestar especial atención durante el BIM a laposición correcta del cóndilo en la cavidad gle-noidea. Éste debe estar situado anterior en lacavidad glenoidea antes de realizar la fijaciónrígida de los arbotantes maxilares anteriores yde la mandíbula. Si esto no se realiza, se pro-duce una autorotación de la mandíbula duran-te el BIM que mantiene una aparente buenaoclusión; pero al retirar la fijación internaxilar,el cóndilo mandibular recupera su posiciónnormal en la cavidad glenoidea y se produce

una mordida abierta anterior.

Una vez establecido el BIM se procede ala reducción de los fragmentos óseos comen-zando la fijación del tercio superior facialsobre hueso craneal estable, así como la reduc-ción de la unión frontonasal, seno frontal yRSO. Esta reducción se realiza a través delabordaje bicoronal. Posteriormente, se redu-ce el marco óseo facial externo a través dela unión frontomalar, arco cigomático y paredexterna de la órbita. Estas dos últimas referen-cias son la clave para restablecer la proyec-ción del malar y maxilar y reconstruir la anchu-ra facial superior. Por medio de la incisiónsubciliar o subtarsal se repara la región cen-trofacial y RIO. En estos casos serán necesa-rios procedimientos auxiliares como el alam-brado y la cantopexia transnasales. Finalmen-te, o antes de reducir la región NEO, seestabilizan los arbotantes verticales anterio-res de la cara a través de la incisión vestibu-lar superior. En caso de gran conminución odestrucción ósea se utilizarán injertos óseosque mantengan la continuidad de los arbo-tantes maxilares, los defectos de las paredesorbitarias o del soporte de la pirámide nasal.Cuando la pérdida de hueso es masiva en eltercio superior de la cara, el orden de fijaciónpuede invertirse dejando la porción de hue-so deficitario para ser cubierta con injertostras la estabilización del resto del esqueletofacial.

Cuando existen fracturas en el arco y ángu-lo mandibular, éstas deben reducirse y esta-bilizarse para establecer la correcta anchuradel arco dentario y facial. Las fracturas de larama ascendente, una vez fijadas, sirven dereferencia de la altura y proyección faciales.Sin embargo, cuando existe gran conminu-ción de los huesos que intervienen en la oclu-sión (fractura sagital del maxilar superior cono sin fractura transversal del maxilar, fractu-ra sinfisaria y/o del cuerpo mandibular y frac-tura condílea bilateral), la oclusión dentariano puede servir de guía de la reducción y esta-blecimiento de las relaciones tridimensiona-les esqueléticas. Primero se establece la anchu-



ra y proyección facial superior. Esto se con-sigue mediante la correcta relación del malary arco zigomático (marco facial externo). Sobreeste marco externo se reduce el marco facialinterno superior formado por la barra fron-tal, reborde orbitario y área nasoetmoidal.Estabilizado con su adecuada proyección yanchura el tercio facial superior y la porciónsuperior del tercio medio, pueden fijarse loscuatro arbotantes maxilares anteriores. Se con-sigue de este modo la anchura, proyeccióny altura facial y la relación correcta del arcodentario superior. Se mantiene la relación delmaxilar con la base de cráneo. La fractura sagi-tal puede ser fijada con una osteosíntesis adi-cional a nivel de la espina nasal anterior o enel paladar duro. La arcada dentaria superiorsirve ahora de guía para la reducción y fija-ción de las fracturas de la mandíbula.

Las fracturas conminutas alveolares, pue-den estabilizarse mediante la construcción deférulas acrílicas, palatinas, linguales o mixtasque mantienen la posición de los fragmentos,la relaciones oclusales y evitan la rotación delos segmentos óseos portadores de dientes. Enel paciente edéntulo está indicada la fijacióninterna de la mandíbula tras su reducción ana-tómica. Se evita el BIM. Las pequeñas discre-pancias oclusales pueden ser corregidasmediante tratamiento protésico.

Las fracturas del reborde supraorbitariopueden ser difíciles de reducir. Una reduccióndefectuosa del RSO producen un aplanamien-to y asimetría en dicha región. Cuando exis-te conminución con pérdida de hueso del RSOy del techo orbitario, la cantidad de hueso uti-lizado como injerto durante la reconstruccióndebe ser lo más exacta posible. Si existe unareposición excesiva de injerto puede produ-cirse exoftalmos y distopia ocular. Las frac-turas del techo orbitario precisan tratamientosi existe algún defecto óseo que produzca her-niación del contenido de la órbita o cuandoestén asociadas a fracturas de la pared pos-terior del seno frontal. En esta situación esnecesario aislar la fosa craneal anterior de lacavidad orbitaria.

3.3. Complicaciones y secuelas de los gran-des traumatismos faciales

Las compliaciones tempranas de las frac-turas maxilares complejas y panfaciales sonla hemorragia, el compromiso de la vía aéreasuperior debido al sangrado, edema, despla-zamiento de fragmentos óseos o posible aspi-ración de cuerpos extraños, esquirlas óseas odientes luxados tras el traumatismo. Aunqueen menor grado, las fracturas del maxilar supe-rior pueden dar lugar a una infección que setratará con la limpieza de los restos óseos,esfacelos y una correcta antibioterapia. Lostrazos de fractura que afectan al tercio facialsuperior y la base del cráneo pueden produ-cir roturas de las cubiertas meníngeas. Se esta-blece una fístula de LCR y comunicación dela vía aérea superior con la cavidad craneal.Podrá ser necesaria la intervención reparado-ra adecuada. Son indicaciones de tratamien-to quirúrgico de las fístulas de LCR: fracasode tratamiento conservador, fístula tras heri-da por arma de fuego, coexistencia de neu-moencéfalo y una fístula persistente, fístulaintermitente de inicio tardío, fractura conmi-nuta de la base cráneo anterior, con esquirlasóseas intracraneales y herniación del cerebroen una cavidad sinusal o a través de una frac-tura o defecto óseo. El uso de profilaxis anti-biótica es discutida en estos casos. Entre lascomplicaciones tardías se encuentran: la fal-ta de unión ósea, la unión defectuosa, expo-sición del material de osteosíntesis, infecciónen los focos de osteosíntesis, injertos o mate-rial protésico, obstrucción de la vía nasolacri-mal, alteraciones sensitivas, complicacionespropias de las fracturas orbitarias (alteracio-nes de la musculatura extrínseca, diplopia,enoftalmos, distopia ocular) y de los propiosde los abordajes y procedimientos quirúrgi-cos (cicatrices, alteraciones neurológicas, pto-sis de los tejidos blandos). La falta de unión omalunión ósea puede requerir la reaperturadel foco de fractura, exéresis del tejido fibro-so y colocación de un injerto óseo que sefija mediante una osteosíntesis. Los cambiosestéticos faciales secundarios a una reducción



tridimensional deficiente producen alteracio-nes en la proyección, anchura y altura facial.Específicamente en la región nasorbitaria pue-de haber alteraciones de la proyección y sopor-te nasal (nariz en silla de montar), telecantopostraumático. Estos trastornos de la aparien-cia pueden requerir osteotomías correctoras adistinto nivel de Le Fort, o procedimientos decamuflaje con injertos óseos de superficie ocon materiales aloplásticos o biosintéticos.

4. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Las heridas por arma de fuego son heri-das complejas en todos sus aspectos, tanto ensu clasificación, en su fisiopatología y comosu manejo terapéutico.

La incidencia de estas heridas es muy varia-ble según los países y costumbres locales, sien-do, como es obvio, muy frecuentes en paí-ses y regiones con conflictos armados, segui-do de países con alto numero de armas defuego (p. ej. EE.UU., Iberoamericanos, etc.),quedando por ultimo, los países más civiliza-dos y con restricción de armas.

Dentro de estas heridas, hay que distinguirentre el origen de estas heridas, las armas quelo provocan, la supervivencia, edad/sexo, etc.

La primera clasificación afecta la supervi-vencia del paciente, donde se calcula queaproximadamente entre el 30-50% de morta-lidad en las heridas en territorio de cabeza ycuello. Dentro de este grupo, la mayoría sonjóvenes y varones.

Los pacientes que sobreviven, la mayoríaes debido a intentos autolíticos, seguido a dis-tancia por las agresión y los accidentes fortui-tos.

Un factor importante desde el punto de vis-ta fisiopatológico y terapéutico, son los dis-tintos tipos de armas y munición empleados.

La más utilizada sin duda es la pistola, segui-do de la escopeta y el rifle (Tabla 2).

Otro factor importante se basa en la capa-cidad lesiva del proyectil. Los elementos cons-titutivos de dicha capacidad son: la velocidaddel proyectil (proyectiles de alta velocidad ybaja velocidad), el calibre (cuanto > sea > esel daño), energía cinética, la capacidad depenetración, distancia del arma respecto alsujeto, cantidad y propiedades de los gasesprovocados, los movimientos intrínsecos delproyectil en su “vuelo” hasta el sujeto (movi-mientos de rotación, de cabeceo, movimien-tos espirales, etc.), el material del proyectil,su diseño, etc.

4.1. Fisiopatología y clasificación

Según el tipo de arma utilizada, las carac-terísticas del proyectil y su interacción con losdistintos tejidos genera unos patrones de heri-das y lesiones.

En las heridas por pistola, el proyectil sueleser de pequeño calibre y de baja velocidad,genera frecuentemente un orificio de entradapequeño y poco contuso, y generalmente noproduce uno de salida. Genera destrucción ensu trayecto, pero no tanto como los siguientes.

En los rifles, el proyectil es de gran cali-bre y alta velocidad, originando un orificiomayor de entrada con destrucción de estostejidos y un orificio de salida mas extenso,que habitualmente genera avulsión de tejidosde todo tipo. Durante su recorrido generangran destrozo facial.

PistolaEscopetaRifleDesconocido

Autolítico

47.2%8.3%11.8%32.7%

53.2%15.3%13.7%17.8%

Accidente

33.4%5.7%1.8%59.2%

Asalto

Tabla 2. Tipos de armas empleados en heri-das por arma de fuego.



En la escopeta, los proyectiles los peque-ños y múltiples, acompañados de materialesplásticos y gases. La distancia del arma es fun-damental en este tipo de armas, clasificandosu acción en función de ésta y del área con-tundida o afecta. Existen tres tipos fundamen-tales: Tipo I (>6 m ó > 25 cm2) son las menoslesivas, generando heridas no complicadas;Tipo II (6-3 m ó 25-10 cm2) generando heri-das similares a la del rifle y las Tipo III (< 3m ó < 10 cm2) que son las más destructivas,provocando avulsión generalizada de los teji-dos blandos y duros.

Según los tejidos afectos (piel, músculo,hueso, vasos, nervios, tejido cerebral) el pro-yectil, según su velocidad/energía genera enlos tejidos mayor o menor lesión en funciónde su elasticidad y disposición. El mas elás-tico es el músculo y el más rígido, el hueso,entre ambos la piel, los vasos, etc. Dentrode las implicaciones que esto supone, es des-tacable el efecto que se produce al colisionarcontra el hueso, que según sea esponjoso ocortical, provoca distintos efectos. Mientrasen el esponjoso, que es más elástico, general-mente provoca un orificio en él y poca con-minución, en cambio, en los corticales segenera un astillamiento del mismo, provocan-do lo llamado ”segundos proyectiles” que sonestas esquirlas óseas que a modo de difumi-nador, generan mas daño en los tejidos adya-centes y, a veces, en tejidos a distancia. Esteefecto es muy importante en la fisiopatolo-gía de las heridas intracraneales, donde segenera mucho mas daño en el tejido cerebralcon su implicación pronóstica.

Estas consideraciones fisiopatológicas muchosautores actuales las emplean como modos declasificar las heridas por armas de fuego, aban-donando otro tipo de clasificaciones.

Existen otras clasificaciones de estas heri-das, por ejemplo las topográficas, que se basansegún el área facial que afectan y la direccióny trayecto del proyectil.

Destacamos la clasificación propuesta porMason donde divide las heridas en dos gru-

pos: heridas de baja la velocidad y alta velo-cidad.

En las de baja velocidad distingue 4 tiposanatómicos: inferiores, medias, orbitarias ycraneofaciales

En las de alta velocidad propone también4 tipos: inferiores bajas, inferiores laterales,faciales medias y craneofaciales.

4.2. Manejo terapéutico

El manejo inicial del paciente herido porarma de fuego debe regirse por el ABCDE.A. vía aérea permeable, B. ventilación, C. cir-culación, D. evaluación neurológica, E expo-sición completa del paciente. El control de lavía aérea debe ser prioritario, realizando si espreciso una traqueotomía urgente. General-mente la traqueotomía es necesaria cuandose afecta la mitad inferior de la cara, dondees muy difícil realizar una intubación correc-ta debido al sangrado, el edema y el destro-zo generado.

Es importante controlar los sangrados acti-vos, en especial, los de los grandes vasos facia-les y cervicales, que en un porcentaje alto selesionan, procediendo, según la gravedad, a laexploración quirúrgica inmediata o a la reali-zación previa a la cirugía de una angiografía/TC-contraste para localizar el vaso implicado.

Siempre se debe llamar al neurocirujanopara que valore al paciente, debido a la altaincidencia de patología intracraneal asocia-da a este tipo de heridas. Otra vez la escalaGlasgow es fundamental en esta valoración,tanto en la orientación del manejo como enel pronóstico. Su actuación es prioritaria a lanuestra en la mayoría de las situaciones.

Una vez estabilizado al paciente, se debeexplorar minuciosamente todo el cuerpo delpaciente en busca de otras heridas penetran-tes o potencialmente graves. Se debe realizaruna exploración radiológica completa y unaTC del macizo craneofacial (+/- otras partes



implicadas) para valorar las lesiones origina-das, las fracturas, los retos de proyectil, esta-do intracraneal, etc.). A su vez, se debe ini-ciar la hidratación del paciente, transfusión siprocede, analgesia, antiinflamatorios y fun-damentalmente los antibióticos. La idea deque el proyectil debido a la temperatura quealcanza destruye a los microorganismos quelleva es falso, así lo afirma el estudio reali-zado por Wolf y cols. (1978) donde demues-tra la presencia de S. aureus cuando disparaen un bloque de silicona estéril.

Se debe realizar también una minuciosaexploración oftalmológica y otorrinolaringo-lógica, debido a la alta asociación de pato-logía ocular, faringo-esofágica, oído, etc., quepresentan este tipo de pacientes.

Una vez realizado estas maniobras y enfunción del estado general del paciente (pato-logía neuroquirúrgica, oftalmológica, abdo-minal, torácica, cardiovascular, etc.) se plan-tea el tratamiento quirúrgico de lasheridas/fracturas faciales.

La mayoría de los autores defienden laactuación durante las primeras horas, frentea una minoría que defiende la demora del tra-tamiento hasta la completa estabilización yevolución del paciente.

Dependiendo del tipo de herida, arma,velocidad, etc., que encontramos debemosrealizar un planteamiento distinto.

Ante heridas no muy importantes y frac-turas reconstruibles, los autores recomiendanrealizar abundantes lavados, desbridar y sutu-rar las heridas y reducir las fracturas todo enun mismo acto quirúrgico urgente.

Ante heridas complejas, con pérdida desustancia, se debe lavar, desbridar, etc. y cubrirlos defectos con colgajos locales o pedicu-lados, y si presenta una fractura compleja,reducirla si es posible y realizar osteosíntesis,si no es posible, resecar lo imprescindible (porsu aspecto necrótico o inservible), cerrar y rea-lizar un bloqueo intermaxilar valorando laevolución y plantear una reconstrucción

secundaria inmediata (1-2 semanas) una vezque se haya comprobado la supervivencia yestado de los tejidos y del paciente.

La reconstrucción con colgajos libres esuna opción muy útil en este tipo de enfermos.No existe consenso en la literatura del momen-to a utilizarlos. Unos autores defienden supráctica inmediata, pero otros defienden suretraso debido a: las condiciones sépticas dela zona, las dificultades técnicas de recursoshumanos (2 equipos de cirujanos de guardia),falta de pruebas diagnósticas que permitan latécnica, asociación de trombosis asociada altraumatismo de los vasos faciales, etc., por loque es preferible la segunda opción a modode planteamiento general, existiendo excep-ciones fundamentadas.

Debido a la dificultad que ciertas zonasfaciales pueden originar en el cirujano, es pre-ferible que se realicen con la planificación yel conocimientos adecuados. Estas situacio-nes especiales son la avulsión de la lengua,afectación de la articulación temporoman-dibular, afectación orbitaria, perdida masivade tejidos blandos nasales, avulsión del VIIy V pares y defectos auricularescomplejos/avulsión.

Por lo tanto, el manejo de estos pacientesdepende de su estado, de las heridas, de suimplicación, de los medios a nuestro alcancey de la urgencia que precisen, siendo muy difí-cil establecer unos algoritmos de actuaciónespecíficos.

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SECCION III 28-10-04