SEDACION Y SEDACION Y ANALGESIA EN ANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS FUERA DE FUERA DE QUIROFANOQUIROFANO

DRA ELIUD SALAS VALDIVIADRA ELIUD SALAS VALDIVIAIESNIESN

NIVEL SEDACINIVEL SEDACIÓÓNN

Estado de trance.Estado de trance.Mantiene reflejos protectores de la vMantiene reflejos protectores de la víía aa aéérea, rea,

respiracirespiracióón espontn espontáánea y estabilidad hemodinnea y estabilidad hemodináámica.mica.ESTADO DISOCIATIVOESTADO DISOCIATIVO

No despierta con facilidad pero responde No despierta con facilidad pero responde adecuadamente a estimulaciadecuadamente a estimulacióón tn tááctil o dolorosa ctil o dolorosa repetida.repetida.

La habilidad de mantener ventilaciLa habilidad de mantener ventilacióón independiente n independiente esta afectada.esta afectada.

Por lo general la funciPor lo general la funcióón cardiovascular es mantenida.n cardiovascular es mantenida.

SEDACISEDACIÓÓN PROFUNDAN PROFUNDA

Responde a ordenes verbales sencillas o al estimulo Responde a ordenes verbales sencillas o al estimulo ttááctil.ctil.

VVíía aa aéérea y ventilacirea y ventilacióón espontn espontáánea estnea estáán presentes.n presentes.SEDACISEDACIÓÓN CONSCIENTEN CONSCIENTE

Paciente responde a ordenes verbales.Paciente responde a ordenes verbales.La funciLa funcióón cognitiva puede estar alterada.n cognitiva puede estar alterada.La ventilaciLa ventilacióón y funciones cardiovasculares no estn y funciones cardiovasculares no estáán n

afectadas.afectadas.

SEDACISEDACIÓÓN MN MÍÍNIMA (ANSINIMA (ANSIÓÓLISIS)LISIS)

NIVEL 0: Agitado. Ansioso. Intranquilo.

NIVEL 1: Tranquilo. Cooperador y despierto. Orientado.

NIVEL 2: Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental

NIVEL 3: Dormido. Abre los ojos si se le llama

NIVEL 4: Dormido. Abre los ojos con estímulos físicos

NIVEL 5: Dormido. No abre los ojos pero se mueve y reacciona con estímulos físicos

NIVEL 6: Inconsciente y sin respuesta

Nivel 0 : Ausencia de sedación

Nivel 1 - 3 : Sedación consciente ;

Nivel 4 -6 : Sedación profunda

Krauss B. Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine. 342(13):938-45, 2001 Mar 30.

ANESTESICOS TANESTESICOS TÓÓPICOS / LOCALESPICOS / LOCALESAnestAnestéésicos tsicos tóópicospicos

LAT (LAT (lidocalidocaíínana 4% , adrenalina 0,1% y 4% , adrenalina 0,1% y tetracatetracaíínana0,5%)0,5%)EMLA (EMLA (lidocalidocaíínana 2,5% y 2,5% y prilocraprilocraíínana 2,5%)2,5%)Cloruro de etiloCloruro de etiloOtros: Otros: tetracatetracaíínana, , benzocabenzocaíínana, , lidocalidocaíínana aerosolaerosol

AnestAnestéésicos localessicos localesLidocaLidocaíínana con/sin adrenalinacon/sin adrenalinaBupivacaBupivacaíínana

ANESTANESTÉÉSICOS LOCALESSICOS LOCALESLIDOCALIDOCAÍÍNA (0,5%NA (0,5%-- 2%)2%)

Inicio rInicio ráápido (3min)pido (3min)Dosis: Dosis: 11--2 2 mgrmgr / / kgkg ((mmááxx 5 5 mgrmgr/ / kgkg))

Con adrenalina 2Con adrenalina 2--4 4 mgrmgr//kgkg ((mmááxx 7 7 mgrmgr//kgkg))DuraciDuracióón: 30minn: 30min-- 120 120 minmin

Con adrenalina 60Con adrenalina 60-- 180 180 minminNo adicciNo adiccióón de adrenalina (en zonas n de adrenalina (en zonas acrasacras))El bicarbonato El bicarbonato tamponatampona el dolor en la infiltraciel dolor en la infiltracióón (9 n (9 mlmllidocalidocaíínana + 1 + 1 mlml de bicarbonato)de bicarbonato)

BUPIVACAINA (0,25%)BUPIVACAINA (0,25%)Comienzo lento 15 minutosComienzo lento 15 minutosDosis: 1,5Dosis: 1,5-- 2,5 2,5 mgrmgr//kgkg, con adrenalina 3 , con adrenalina 3 mgmg / / kgkgDuraciDuracióón mn máás prolongada ( 2s prolongada ( 2--4 horas)4 horas)

MIDAZOLAMMIDAZOLAMVVíías administracias administracióón:n: I.VI.V.. (0,05(0,05--0,2 0,2 mgrmgr//kgkg), ), IMIM (0,2(0,2--0,3 0,3 mgmg//kgkg), ), ININ (0,2(0,2--0,5mg/0,5mg/kgkg) )

Otra vOtra víía : ORALa : ORALEfectos BDZ: sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación muscular, amnesia anterógrada, anticonvulsivante.

Efecto secundario : depresión respiratoriareacciones paradójicas

(agitación, llanto, movimientos involuntarios…)

MIDAZOLAM ORALMIDAZOLAM ORALDosisDosis: 0,2: 0,2-- 0,5 mg / kg0,5 mg / kg ((mmááximaxima 15 mg15 mg), 30), 30--45 45 minutosminutosantes del antes del procedimientoprocedimiento

DuraciDuracióónn: 1: 1--2 2 horashoras

AntAntíídoto:doto: FlumazenilFlumazenil 0,01 0,01 mgmg//kgkg, dosis inicial m, dosis inicial mááxima 0,2 xima 0,2 mgmg. Se puede repetir cada minuto a dosis 0,05 . Se puede repetir cada minuto a dosis 0,05 mgmg//kgkg, hasta , hasta dosis total mdosis total mááxima de 1 xima de 1 mgmg..

Oral midazolam for conscious sedation of children during minor procedures.Journal of Accident & Emergency Medicine. 15(4):244-8, 1998 Jul.0,5 mg/ kg oral midazolam had an onset of action of 15 minutes and was effective in 76% of children Amnesia was reported in 66% of children. There were no adverse side effects except paradoxical hyperagitation in three ; this did not require any specific treatment. 90% of parents said they would like it to be used again should similar circumstances arise. At 0.5 mg/kg oral midazolam appears safe and is effective in sedating most children for minor procedures. Its use should be considered by all A&E departments dealing with children.

MIDAZOLAM ORAL: INDICACIONESMIDAZOLAM ORAL: INDICACIONESNiNiñños: 6 mesesos: 6 meses-- 14 a14 aññososEn general, procedimientos menores en las que queremos disminuirEn general, procedimientos menores en las que queremos disminuir

la ansiedad del paciente y para conseguir un paciente colaboradla ansiedad del paciente y para conseguir un paciente colaborador:or:reparacireparacióón de heridas n de heridas puncipuncióón lumbarn lumbarpuncipuncióón articularn articularextracciextraccióón analn analíítica / canalizacitica / canalizacióón vn víía venosaa venosadrenaje abscesosdrenaje abscesosexploraciones que causen ansiedad, p exploraciones que causen ansiedad, p ejej: exploraci: exploracióón genitaln genitalCuraciones pequeCuraciones pequeññasasretirada de puntosretirada de puntosretirada cuerpo extraretirada cuerpo extraññooEn los casos en los que el procedimiento sea doloroso se En los casos en los que el procedimiento sea doloroso se asociaranasociaran analganalgéésicos tsicos tóópicos/locales o sistpicos/locales o sistéémicos.micos.

Midazolam syrup as a premedication to reduce the discomfort associated with pediatric intravenous catheter insertion. J Pediatr2003;142:429-30)

.Midazolam effectively reduces discomfort associated with intravenous insertion.

Anxiolysis with oral midazolam in pediatric patients undergoing dermatologic surgical procedures.Journal of the American Academy of Dermatology. 45(1):105-8, 2001 Jul.

Oral midazolam provided good to excellent anxiolytic effects in most pediatric patients undergoing painful dermatologic surgical procedures. Because midazolam does not provide analgesic effects, local anesthesia is necessary. Complications were uncommon and minor. Oral midazolam is an effective anxiolytic agent in pediatric patients undergoing dermatologic surgical procedures.

MIDAZOLAM ORALMIDAZOLAM ORALRegistro analgesia/ sedaciRegistro analgesia/ sedacióón y n y consentimiento informado consentimiento informado

MonitorizaciMonitorizacióón continua con n continua con pulsioximetrpulsioximetrííaa tras tras administraciadministracióón en n en áárea de reconocimiento, tras conseguir rea de reconocimiento, tras conseguir efecto monitorizaciefecto monitorizacióón continua de constantes cada 5 n continua de constantes cada 5 minutosminutos

La vigilancia deberLa vigilancia deberáá ser muy estrecha si se administra ser muy estrecha si se administra junto con fjunto con fáármacos narcrmacos narcóóticosticos

Alta: niAlta: niñño actividad motora, habla y nivel conciencia normal. o actividad motora, habla y nivel conciencia normal.

Clinical policy : procedural sedation and analgesia in theemergency department . From The American College ofEmergency Physicians .Clinical Policies Subcommitte onprocedural sedation and analgesia.

Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Addendum . AAP.Committee on Drugs. PEDIATRICS 2002; 110 (4)836-838.

Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation andanalgesia by non-anesthesiologist. ASA. Gross JB, et al: Anesthesiology 2002; 96:100-1017

0,15 mgFlumazenilTodas

Máximo 2,5 mghasta cada 20 minutos (3 dosis)

0,05-0,1 mg/kgIntravenosaTodas Midazolam*

0,3-0,5 mgs/kgIntranasal (20 minutos antes)

MidazolamTodas

Según respuesta(Después de una hora)

0,5-0,75 mg/kgVía OralMidazolam2 años o más

30-45 minutos después/máximo100 mg/kg

25-100 mg/kgVía Oral (30 minutos antes)

Hidrato de cloral

0 - 2 años

SUPLEMENTARIA

DOSIS INICIALVÍADROGAEDAD

ANALGESIAANALGESIA

ANALGESIAANALGESIA: es la reducci: es la reduccióón del dolor o de n del dolor o de la percepcila percepcióón de estn de estíímulos mulos nociceptivosnociceptivosinducido por el uso de medicamentos, inducido por el uso de medicamentos, especialmente especialmente opiopiááceosceos. Los analg. Los analgéésicos sicos opiopiááceos son comceos son comúúnmente utilizados en nmente utilizados en dosis bajas o moderadas para reducir la dosis bajas o moderadas para reducir la incomodidad sin alterar el estado de incomodidad sin alterar el estado de conciencia. conciencia. A dosis altas pueden deprimir la A dosis altas pueden deprimir la respiracirespiracióón e inducir sedacin e inducir sedacióón .n .

No desestimar la No desestimar la evaluacionevaluacionprevia ya sea a la previa ya sea a la sedacionsedacion o o a la a la sedoanalgesiasedoanalgesia

Antecedentes de alergia a medicamentosAntecedentes de alergia a medicamentosProcesos gripalesProcesos gripalesAsmaAsmaFiebreFiebreDistrofias Distrofias musculoesquelmusculoesquelèèticasticasEvaluacionEvaluacion de de viavia aaèèrearea..Datos de laboratorio Datos de laboratorio HbHb, Tiempo de , Tiempo de coagulacioncoagulacion y y sangria,plaquetas,gruposangria,plaquetas,gruposangusanguììneoneo

EvaluacionEvaluacion previa de previa de pacientepaciente

Realice una valoraciRealice una valoracióón fn fíísica sica completacompletaRealice una valoraciRealice una valoracióón n cefalocaudalcefalocaudal del del paciente. Identifique anomalpaciente. Identifique anomalíías congas congéénitas o nitas o adquiridas de la vadquiridas de la víía aa aééreareaFalla hepFalla hepáática, enfermedad pulmonar tica, enfermedad pulmonar subyacente, falla subyacente, falla cardcardííacaaca congestivacongestivaDisfunciDisfuncióón cln clíínica de tallo cerebral, apnea o nica de tallo cerebral, apnea o hipotonhipotoníía, a, prematurezprematurez, reacciones adversas a , reacciones adversas a los medicamentos de sedacilos medicamentos de sedacióónnReflujo Reflujo gastroesofgastroesofáágicogico severo, entre otros).severo, entre otros).

SEDACION MAS ANALGESIASEDACION MAS ANALGESIA

HEMODINHEMODINÀÀMICAMICA

GASTROGASTRO

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

QUEMADOS QUEMADOS

CURACIONESCURACIONES

Tiempo de Ayuno Recomendado para el Paciente Pediátrico que Requiere Sedación.

2-3 horas6-8 horas> 36 meses

2-3 horas6 horas6 a 36 meses

2 horas4-6 horas< 6 meses

LÍQUIDOSNO CLAROS*

LÍQUIDOS CLAROSEDAD

* Incluye BIBERONES

•Equipo de la vía aérea y oxígeno apropiados para la edad del paciente incluyendo cánulas nasales,

máscaras, y equipo de resucitación: ambú, laringoscopio, máscara de ventilación y tubos

endotraqueales

•Aparato de succión presión negativa 150 mmHg•Monitores : pulso-oxímetro con transductores

apropiados . •Sistema para medir presión arterial y estetoscopio

•Desfibrilador pacientes con enfermedad cardiovascular, cardioversion.

Las áreas en las que se realice la sedación deben tener un acceso rápido a equipos y medicamentos para reanimación de emergencia para niños de todas las edades.

FarmacologiaFarmacologia usada en usada en sedoanalgesiasedoanalgesia

KetaminaKetamina : 0.5 : 0.5 --1 1 mgrmgr/ / kgkg cardiòpatascardiòpatas I.MI.M..Quemados curaciones : 1Quemados curaciones : 1--3 3 mgrmgr / / kgkg I.VI.V..3 3 --5 5 mgrmgr/ / kgkg I.MI.M..PropofolPropofol :1 :1 mgrmgr //kgrkgr. . I.VI.V..FentanylFentanyl : 1 : 1 ugrugr / / kgrkgr I.VI.V..

OXIDO NITROSO: OXIDO NITROSO: INDICACIONESINDICACIONES

ReparaciReparacióón de heridas, incluyendo la inyeccin de heridas, incluyendo la inyeccióón de un anestn de un anestéésico sico local para la reparacilocal para la reparacióón de heridas.n de heridas.ExtracciExtraccióón de cuerpos extran de cuerpos extrañños.os.Drenaje e incisiDrenaje e incisióón de abscesos.n de abscesos.Curas de heridas.Curas de heridas.VenopunciVenopuncióónn y canalizaciy canalizacióón de vn de víía venosa.a venosa.PunciPuncióón lumbar.n lumbar.PunciPuncióón articular.n articular.ReducciReduccióón de dislocaciones.n de dislocaciones.

Produce control del dolor y ansiedad.

MIDAZOLAM ORAL Y OXIDO NITROSO

Nitrous oxideNitrous oxide--oxygen or oral oxygen or oral midazolammidazolam for pediatric outpatient sedation.for pediatric outpatient sedation.Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & EndodonticsEndodontics. 93(6):643. 93(6):643--6, 6, 2002 2002 Jun.TorontoJun.Toronto, Ontario, Canada., Ontario, Canada.

A total of 819 patients were included in this study. Both the N2A total of 819 patients were included in this study. Both the N2O and O and midazolammidazolam groups groups demonstrated a low complication rate with a high rate of successdemonstrated a low complication rate with a high rate of successful completion of ful completion of treatment. treatment. The use of either oral The use of either oral midazolammidazolam or nitrous oxideor nitrous oxide--oxygen as single agents oxygen as single agents provides safe and effective conscious sedation in the pediatric provides safe and effective conscious sedation in the pediatric outpatient population.outpatient population.

Sedation during voiding Sedation during voiding cystourethrographycystourethrography: comparison of the efficacy and safety of : comparison of the efficacy and safety of using oral using oral midazolammidazolam and continuous flow nitrous oxide.and continuous flow nitrous oxide.Journal of Urology. 174(4 Pt 2):1598Journal of Urology. 174(4 Pt 2):1598--600; 2005 Oct.600; 2005 Oct.

Continuous flow 50% nitrous oxide and oral Continuous flow 50% nitrous oxide and oral midazolammidazolam are comparably safe and are comparably safe and effective in reducing anxiety and distress duringeffective in reducing anxiety and distress during VCU in children older than 3 years. VCU in children older than 3 years. However, N(2)O provides a more rapid onset of sedating effect anHowever, N(2)O provides a more rapid onset of sedating effect and has a shorter d has a shorter recovery time: recovery time: shorter recovery time (29 +/shorter recovery time (29 +/-- 10 10 vsvs 63 +/63 +/-- 25 minutes, p <0.001)..25 minutes, p <0.001)..

Breathing patterns and levels of consciousness in children durinBreathing patterns and levels of consciousness in children during administration of g administration of nitrous oxide after oral nitrous oxide after oral midazolammidazolam premedicationpremedication..Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 55(12):1372Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 55(12):1372--7; 1997 Dec.7; 1997 Dec.

The addition of 40% N2O to oral The addition of 40% N2O to oral midazolammidazolam, 0.7 mg/kg, did not result in clinically , 0.7 mg/kg, did not result in clinically meaningful respiratory depression nor upper airway obstruction, meaningful respiratory depression nor upper airway obstruction, but did, in some but did, in some children, cause an increase in the level of sedation beyond simpchildren, cause an increase in the level of sedation beyond simple consciousle conscious

MIDAZOLAM ORAL MIDAZOLAM ORAL vsvs OXIDO NITROSOOXIDO NITROSO

Efecto mEfecto máás lentos lentoRecuperaciRecuperacióón mn máás lentas lenta

Precisa paciente Precisa paciente colaboradorcolaboradorMenos Menos úútil en nitil en niñños os pequepequeññosos

DesventajasDesventajas

No necesita colaboraciNo necesita colaboracióón n del pacientedel paciente

Inicio rInicio ráápidopidoRRáápida recuperacipida recuperacióónn

VentajasVentajas

Midazolam oralMidazolam oralOxido Oxido NitrosoNitroso