SEDOANALGESIA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

SEDOANALGESIA SEDOANALGESIA EN ENDOSCOPIA EN ENDOSCOPIA

DIGESTIVADIGESTIVA

Dácil Díaz BethencourtDácil Díaz BethencourtMayo 2006Mayo 2006

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Endoscopia se ha transformado en los últimos años.

• Gracias a la sedoanalgesia es cada vez menos molesta.

• Sedoanalgesia:– Ventajas: Comodidad– Dificultad: Adquirir y mantener las

habilidades para su uso y manejo de las complicaciones

• Algunas unidades Anestesistas para el control de la sedación Polémica

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Justificación:– Endoscopia avanzada Utilización de

sedoanalgesia Fármacos con biodisponibilidad que permita buena tolerancia, pocos efectos secundarios y recuperación rápida.

• Diferente nivel de utilización según los países.

NIVEL DE SEDACIÓNNIVEL DE SEDACIÓN

• 4 Niveles de sedación:– Sedación mínima (ansiólisis)– Sedación consciente– Sedación profunda– Anestesia general

• Durante la exploración se puede progresar de un nivel a otro Contínuo.

• Nivel de sedación progresivo Grado óptimo de bienestar y eficacia.


• Sedación consciente:– Procedimientos endoscópicos diagnósticos y

terapéuticos no complejos

• Sedación profunda:– CPRE– Ecoendoscopia– Exploraciones previas no toleradas o

incompletas– Paciente inmóvil durante la exploración– Pacientes difíciles de sedar con fármacos

habituales


• Límite entre un nivel y otro es muy sutil + Diferente respuesta en cada paciente

IMPORTANTE

Prever los efectos negativos de los fármacos administrando las dosis

más pequeñas efectivasReanimar a pacientes con

respuestas más profundas


Efectos de los distintos grados de sedación sobre la función cardiorrespiratoria y el nivel de conciencia


Escala de Evaluación de Alerta / Sedación (OAAS)


Escala de niveles de sedación: Clasificación de Ramsay

PERSONAL RESPONSABLEPERSONAL RESPONSABLE

¿Es necesario el anestesista para la

sedación en endoscopia?


• La legislación española y las sociedades científicas Ningún acuerdo.

• Desde el punto de vista científico hay múltiples referencias en la bibliografía médica del uso del propofol y diversos fármacos por otros facultativos.

• No hay estudios comparativos y completos sobre el nivel de seguridad y coste-efectividad.

• Un estudio Gastrointestinal Endoscopy 2004


La sedación profunda con PROPOFOL

puede realizarse con un grado de seguridad razonable sin necesidad de disponer de la presencia física

de un anestesista en la sala de exploraciones.


• Situaciones concretas que aconsejan la presencia de anestesista Sedación profunda + :

1. Pacientes con riesgo médico elevado:– Enfermedad coronaria grave o IC

descompensada– EPOC grave– Drogadicción o alcoholismo activo– Pacientes no colaboradores– Complicaciones médicas anteriores

2. Pacientes con dificultades teóricas de IOT


FORMACIÓN DEL PERSONAL

• Los médicos y enfermeros responsables de la sedación deben tener una formación adecuada.

• Incluida en los programas de formación del especialista en aparato digestivo y supervisada tanto por endoscopistas como por anestesistas.


• CONCEPTOS INCLUIDOS:– Información de la sedoanalgesia– Valoración clínica previa– Conocer los diferentes niveles de sedación– Conocimiento de la farmacología de los

medicamentos utilizados– Fisiología de las vías aéreas y fx respiratoria– Monitorización durante el procedimiento– Conocer las complicaciones asociadas– Conocimiento sobre RCP– Conocimiento de la sedación adecuada a

cada una de las técnicas endoscópicas

REQUISITOS DE LA UNIDADREQUISITOS DE LA UNIDAD

1. Personal médico y de enfermería familiarizado con la administración de fármacos en sedoanalgesia y sus antagonistas y capacitados para la RCP.

2. Salas con tomas de O2 y de vacío y con sondas de aspiración.

3. Sala de recuperación y observación.4. Monitores para determinación de

pulsioximetría. Se recomienda medición no invasiva de TA y EKG.


5. Capnógrafo No indicado en gastroscopia

6. Equipo de emergencia y reanimación:– Equipo intravenoso– Equipo básico de manejo respiratorio– Equipo avanzado de manejo respiratorio– Antagonistas farmacológicos– Medicación para urgencias (adrenalina,

atropina, nitroglicerina, amiodarona, glucosa 50%, hidrocortisona, salbutamol)

7. Equipo completo de RCP (revisión semanal).


8. Desfibrilador en pacientes con ECV y

sedación profunda.9. Equipo apropiado para mantener y

establecer una vía aérea permeable y ventilación con presión positiva de O2.

10.Si es necesario Posibilidad de contacto urgente con la UMI y/o anestesia.

SEDACIÓN SEDACIÓN CONSCIENTECONSCIENTE

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Situación originada tras administrar

fármacos y en la que el paciente puede responder a las órdenes

verbales o a la estimulación táctil y mantiene la totalidad de las

funciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVOOBJETIVO

• Lograr bienestar y seguridad

adecuados a la realización de la exploración.

• Suficiente para que el paciente estuviera dispuesto a repetírsela en las mismas condiciones.

VALORACIÓN PREVIAVALORACIÓN PREVIA

HISTORIA CLÍNICA• Evaluación previa Tipo de riesgo

según la clasificación de la ASA.


HISTORIA CLÍNICA• Evaluación previa Tipo de riesgo según

la clasificación de la ASA.• Exploraciones endoscópicas previas y

tolerancia.• Enfermedades asociadas (EPOC,

Hepatopatías, IRC).• Alergias medicamentosas.• Toma de fármacos.• Adicción a OH o drogas.• Ayuno 6 horas. Eritromicina.

¿CUÁNDO SE UTILIZA?¿CUÁNDO SE UTILIZA?

Aunque determinados procedimientos endoscópicos pueden efectuarse sin

sedación Su administración mejora la tolerancia del paciente, facilita la práctica

del procedimiento al endoscopista y aumenta la calidad de la exploración.


1. Gastroscopia diagnóstica y terapéutica2. Colonoscopia diagnóstica y terapéutica

3. ¿CPRE y Ecoendoscopia?4. Exploraciones previas mal toleradas5. Procedimientos previsiblemente

complejos6. Adicción a OH o drogas7. ASA ≥ III

MONITORIZACIÓN PREVIAMONITORIZACIÓN PREVIA

REGISTRO BASAL DE:

• Saturación de O2

• Frecuencia cardiaca• Presión arterial

MONITORIZACIÓN PREVIAMONITORIZACIÓN PREVIA

- HIPOXEMIA -• Frecuente durante las exploraciones

(sedoanalgesia, posición o duración).

• La administración de O2 corrige la hipoxemia y evita complicaciones.

• O2 Retrasa la detección de la hipoventilación (Capnógrafo).

• ¿A quien administramos O2? Procedimientos largos, si pueden empeorar lesiones miocárdicas o desaturación < 90%.

FÁRMACOSFÁRMACOS

ANESTESIA TÓPICA FARÍNGEA• Disminuye el reflejo nauseoso y las

molestias faríngeas.• Lidocaína, benzocaína o tetracaína

Efecto < 1 hora.• Aconsejada No sedación o sedación

mínima.• Desaconsejada Ancianos,

debilitados, trastornos de conciencia, sedación consciente o profunda.

FÁRMACOSFÁRMACOS

SEDANTES. BENZODIACEPINAS

MIDAZOLAM• Acción relativamente corta• Bolos Amnesia corta y variable• Dosis (0´035-0´07 mg/kg)• En > 65 años disminuir dosis• Extravasación menos molesta que el

diacepam

FÁRMACOSFÁRMACOS

SEDANTES. BENZODIACEPINAS.

DIACEPAM• Perfil similar al midazolam pero menor

potencia• Inicio de acción más lento• Efecto más prolongado• Menor efecto amnésico• Extravasación más molesta

FÁRMACOSFÁRMACOS

OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS.

PETIDINA• Efectos sedantes y analgésicos más

erráticos e impredecibles que con otros mórficos

• Dosis• Efectos 2º Nauseas, depresión SNC y

del centro respiratorio

FÁRMACOSFÁRMACOS

OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS.FENTANILO• Efectos 2º menores y más predecibles• 100 veces más potente a la misma

dosis• Acción más rápida• Vida media más corta• A los 20-25 minutos Alta• Dosis• No induce liberación de histamina

FÁRMACOSFÁRMACOS

COMBINACIÓN DE FÁRMACOS

La dosificación de los fármacos es la misma que cuando se administran

individualmente, con la precaución de administrar antes el mórfico para evitar

una sobredosificación.

FÁRMACOSFÁRMACOS

ANTAGONISTAS DE SEDANTES Y OPIÁCEOS.

FLUMAZENILO• Antagonistas de las BZD• Revierte la sedación y las alteraciones

psicomotrices• Acción más limitada sobre la depresión

respiratoria• Ocasionalmente Crisis de pánico

FÁRMACOSFÁRMACOS


NALOXONA• Antagonista de opioides• Revierte la sedación y la depresión

respiratoria• Liberación catecolaminas

Complicaciones cardíacas

FÁRMACOSFÁRMACOS


Si aparece depresión respiratoria con el uso combinado de sedantes y

analgésicos Utilizar primero el antagonista de los opiáceos (mejor

efecto sobre la depresión respiratoria)

FÁRMACOSFÁRMACOS

INDICACIONES ANTAGONISTAS.

• Signos de depresión respiratoria (a pesar de O2) o movimientos respiratorios lentos que no responden a estímulos.

• No hay datos convincentes de su uso sistemático.

MONITORIZACIÓN DURANTEMONITORIZACIÓN DURANTE

• ¿Quién?• Registro continuo de FC y Saturación• Cuando se estabiliza la sedación

Control de la FC y TA• Pacientes con ECV Registro continuo

de EKG• El pulsioxímetro no detecta la

hipoventilación e hipercapnia, sobre todo si administramos O2

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Las más frecuentes son las

cardiorrespiratorias.

• Tasa global 0´1 – 0´2 %

• Mortalidad 0´0014 %


FLEBITIS• Baja frecuencia• Más con diacepam

HIPOXEMIA• Presente en el 50%• Relacionada más con la sedación que

con el tipo de procedimiento• También aparece sin sedación


HIPOTENSIÓN• Relativamente frecuente• Más si combinación de fármacos o uso

de propofol

TAQUICARDIA SINUSAL• Arritmia más frecuente• Pueden aparecer otras relevantes• Se asocian con: edad, enf asociadas,

tipo de endoscopia e hipoxemia


ASPIRACIÓN• Más frecuente si HDA• Si HDA grave o alteraciones mentales

No sedación consciente

SEDACIÓN SEDACIÓN PROFUNDAPROFUNDA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Situación originada tras administrar fármacos y que se caracteriza por la pérdida de contacto verbal con el paciente, ya que éste sólo responde a

estímulos intensos en general dolorosos. El soporte respiratorio

sólo es necesario de forma ocasional.

OBJETIVOOBJETIVO

• Mejorar la tolerancia del paciente y la calidad de las exploraciones endoscópicas.

• Comodidad Percepción de molestias mínimas o nulas pero conservando función respiratoria espontánea y oxigenación adecuada.


• Evaluación rápida de:– Apertura de la boca y estado dentario– Posibilidad o no de ver la úvula– Capacidad de extensión del cuello– Grado de obesidad y tamaño del cuello– Distancia entre mentón y cartílago tiroides

• Ninguna de estas situaciones + ASA I-II: Sedación.

• Alguna de estas situaciones + ASA III-IV: Valoración previa por anestesista.


1. CPRE y Ecoendoscopia2. Colonoscopia y procedimientos

terapéuticos3. Pacientes no colaboradores4. Exploraciones incompletas por mala

tolerancia5. Exploraciones periódicas6. Necesidad de inmovilización del

paciente

FÁRMACOSFÁRMACOS

SEDANTES. PROPOFOL• Hipnótico de duración ultracorta con

propiedades sedantes, hipnóticas y amnésicas pero mínima acción analgésica.

• Inicio de acción rápido, grado de sedación más profundo y recuperación más rápida.

• Contraindicado en hipersensibilidad al huevo y la soja.

FÁRMACOSFÁRMACOS

SEDANTES. PROPOFOL• No modificación en hepatopatías o enf

renales.• Reducir dosis en edad avanzada y/o

disfunción cardiaca.• No tiene antagonista.• Administración en bolos o perfusión.

FÁRMACOSFÁRMACOS

OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS.

REMIFENTANILO• Tan potente como en fentanilo.• No induce liberación de histamina.• Administración siempre en perfusión

para evitar la sobredosificación.

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