SEGURIDAD DEL PACIENTE

HOSPITALIZADO

Seguridad del paciente“Atención Segura Salva Vidas”

Seguridad del Paciente. El personal de salud tiene

como objetivo central de su atención es Coadyuvar a la salud del paciente .

Esta circunstancia no siemprese logra por el tipo de padecimiento, reacción individual o efectos adversos de

la terapia utilizada.

Epidemiología del error en medicina

Se estima que hay 100,000 fallecimientos por errores en EUA.

Epidemiología del error en medicina

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos estima que los errores médicos causan entre 44,000 y 98,000defunciones cada año en los hospitales de Estados Unidos, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.

Khon L, Corrigan J, Donaldson M, Ed. Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care inAmerica. To err is human. Building a safer health system, National Academy Press Washington DC2003.

Mortalidad en USADeficiencia

cardiacas

Trauma

Cáncer de pulmón

y otros de VR

Neumonía

Diabetes

Errores médicos

Accidentes

automovilísitcos

Cáncer de mama

EpidemiologíaEn un estudio con 1047 pacientes seencontró:17.7% tuvieron un evento adverso

37.8% causado por un solo individuo15.6% fue por causas Inter actuantes

Andrews LB, Stocking C, and et al. An alternative strategy for studying adverse

events in medical care. The Lancet 2007 Vol.349, n. 9048: 309-313

EL CÁLCULO MÁS CONSERVADOR COLOCARÍA AL ERROR EN LA

ATENCIÓN MEDICA COMO LA OCTAVA CAUSA DE MUERTE EN EUA,

Epidemiología del Error.9.8% El evento adverso se debe a decisiones administrativas.

Cada día de hospitalización incrementa6% A un evento adverso.1.2% presentaron una reclamación paraindemnización

Andrews LB, Stocking C, and et al. An alternative strategy for studying adverse events in

medical care. The Lancet 2007 Vol.349, n. 9048: 309-313

EtiologíaEl 50% de los efectos

adversos ocurren comoresultado de un procedimiento quirúrgico, el resto es consecuencia del uso de medicamentos, errores en las dosis o errores diagnósticos.

Los factores etiológicos del error son multifactorialesy complejos.

Etiología

Error humano

EstrésFatigaSobredemanda de atención Capacidad de atención

El síndrome de desgaste profesional Burnouten médicos mexicanosClara Ivette Hernández-Vargas,1 María Eloisa Dickinson,1 Miguel Ángel Fernández Ortega.UNAM. Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 1 Enero-Febrero, 2008

Factores de riesgo.

Pacientes mayores de 60 años

Múltiple patología Intervenciones quirúrgicas

cardiacas, neurológicas y vasculares

Patología grave.

Factores de riesgo en la seguridad del paciente

Directos e

indirectos

Factores directos

Cuando el Personal No tiene la capacitación idónea, o no se es experta en el área donde se ubica.

Rotación del personal.

Se Introducen de nuevas técnicas,(curva enseñanza-aprendizaje )

Surgen Cuando......

Factores directos

Surgen Cuando......Exceso de confianza.Cuando se delega la

responsabilidad en otro personal que desconoce al paciente o carece de experiencia,

Cuando no efectúa personalmente el cuidado del Paciente.

Barreras potenciales

Surgen Cuando......Aumento de la carga laboralSimilitud de nombresCambio de carnets o suplantación de personaRopa que oculta la identidadSistemas de cada hospital

FUNDAMENTO LEGAL :

Rgto. de Ley general de Salud. En

materia de prestación de atención

medica artículos # 80,81,82 Y 83.

Norma oficial del Expediente clínico

10.1.1.

CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION

EL EXPEDIENTE CLINICO

EN LAS NOTAS ORDENES MEDICAS SE SEÑALAN EL MANEJO INSTITUIDO.

CONSIGNAN DATOS RELEVANTES EN LA ATENCION MEDICA.

NOTA DE ENFERMERIA:CORROBORAN EL ESTADO DEL PACIENTE (SIGNOS VITALES, CONDICIONES DEL PACIENTE, EMUNTORIOS, CONTINGENCIAS, ETC).

EL EXPEDIENTE CLINICO

NOM. 168.SSA1 1998.MOD. NOM 168 2003MEDIOS ELECTRONICOS YELECTROMAGNETICOS PROYEC MODIFICACION NORMA.

Primum non nocere

9 soluciones para la seguridad del paciente OMS

1. Medicamentos de aspecto y nombres parecidos

2. Identificación del paciente3. Comunicación durante el traspaso de

pacientes4. Realización del procedimiento correcto en

el lugar del cuerpo correcto5. Control de las soluciones concentradas de

electrolitos

6. Asegurar la prescripción de la medicación en las transiciones asistenciales

7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos

8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección

9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de la salud

9 soluciones para la seguridad del paciente OMS

1.-Medicamentos de aspecto y nombres parecidos

Nombres confusos MALA CALIGRAFIA O ILEGIBLE CONOCIMIENTO INCOMPLETO DE LOS

NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS PRODUCTOS NUEVOS ENVASE O ETIQUETA SIMILAR CONCENTRACIÓN , DOSIS

9 Medidas de seguridad Oms

1. IMPRESIÓN DE LOS NOMBRES Y DOSIS

2. ÉNFASIS EN LA DIFERENCIA DE LOS NOMBRES DE MEDICAMENTO UTILIZADO INCLUYENDO MAYÚSCULAS Y MINÚSCULAS ( EJ. DOPAMINA O DOBUTAMINA)

ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA CONFUSIÓN O INTERPRETACIÓN INCORRECTA CAUSADA POR RECETAS U ORDENES DE MEDICAMENTOS ILEGIBLES

Medidas Sugeridas

Envase diferentes colores

Medidas Sugeridas

Letra clara sin tachones

ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS

UTILIZAR NEGRITASO COLORES PARA REDUCIR LACONFUSIÓN

ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS

ALMACENAR LOS MEDICAMENOS PROBLEMÁTICO EN SITIOS SEPARADOS , NO EN ORDEN ALFABÉTICO

Medidas Sugeridas

Rotular claramenteLos medicamentos a Administrar.Para evitar confusiones

2.-Identificación del Paciente.

LA REDUCCIÓN DE RIESGOS A TRAVÉS DE:LA IDENTIFICACIÒN DEL PACIENTE.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS LÍNEAS VENOSASPROCEDIMIENTOS (

ENEMAS , CATÉTERES , RX ETC )QUIRÚRGICOS

2.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

LÍNEAS VENOSASPROCEDIMIENTOS ( ENEMAS ,

CATÉTERES , RX ETC )QUIRÚRGICOS

Medidas Sugeridas

3.-Comunicación durante el traspaso de pacientes

4.-REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTOEN EL LUGAR DEL CUERPO CORRECTO.

Medidas Sugeridas

Hacer coincidir paciente correcto con la atención correcta ( muestras , laboratorio , Rx )Identificadores Marcadores , códigos de barras , radiofrecuencia

5.-Control de las soluciones concentradas de electrólitos

6.-Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones

asistenciales

7.-Evitar errores de conexión de catéteres y tubos

8.-Usar una sola vez los dispositivos de inyección

9.-Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de la salud

Alianza mundial para seguridad paciente

1. Prevenir cuidado del paciente en la entrega

2. Prevenir sitio incorrecto-procedimiento incorrecto-errores quirúrgicos persona incorrecta

3. Prevenir continuidad de errores en la medicación

Alianza mundial para seguridad paciente

4. Prevenir concentraciones elevadas de medicamentos

5. Promover practicas de higiene de manos

QUE PRETENDEMOS LOGRAR UN CAMBIO EN LA CULTURA DE LA SEGURIDAD .. CAMBIO ACTITUD.