Sehat Untuk Rakyat

1

Sehat Untuk Rakyat

PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TH 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

JAMKESMAS

22

ISI POKOK (8 BAB) dan LampiranISI POKOK (8 BAB) dan Lampiran

BAB I : PendahuluanBAB II : PenyelenggaraanBAB III : Tatalaksana KepesertaanBAB IV : Tatalaksana Yankes BAB V: Tata laksana PendanaanBAB VI : PengorganisasianBAB VII : Pemantauan dan Evaluasi BAB VIII : PenutupLampiran : 1. Data peserta kuota Kab/kota

2. Jenis Gawat Darurat 3. Formularium Obat 4. Paket Tarif pelayanan

33

LATAR BELAKANG

PENDAHULUANPENDAHULUAN

KESEHATAN HAK DASAR

BIAYA KES MAHAL

SULIT AKSES YANKES KEMAJUAN IPTEK

INFLASI

PERUBAHAN POLA PENYAKIT

PEMBAYARAN TUNAI

KARAKTER YANKES

FOKUS YANKES MASKIN

JAMKESMAS

BANTUAN SOSIAL BID KESEHATAN

KENDALI MUTU

KENDALI BIAYAFAKIR MISKIN DAN TIDAK MAMPU MENJADI

TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH

44

• TUJUAN Meningkat Akses dan mutu

Pelayanan Kesehatan Kpd Seluruh Masyarakat Miskin Dan Tidak Mampu Agar Tercapai Derajat Kesehatan Masyarakat Yang Optimal Secara Efektif Dan Efisien

• SASARAN KEPESESERTAAN 76, 4 JT JIWA (TIDAK TERMASUK YG SUDAH

MEMPUNYAI JK)

PENDAHULUANPENDAHULUAN

55

PRINSIP PENYELENGGARAAN Dana amanat dan nirlaba Secara Nasional Menyeluruh (komprehensif )

sesuai kebutuhan medis yang ‘cost effektif’dan rasional

Yankes terstuktur, berjenjang, Portabilitas dan ekuitas Transparan dan akuntabel

PENYELENGGARAAN

66

TATA LAKSANA KEPESERTAAN

AGAR MASALAH KEPESERTAAN DAPAT TUNTAS PERLU DILAKUKAN SINKRONISASI DAN VALIDASI DATA PESERTA SECARA CEPAT

PEMERINTAH (MENKES) MENETAPKAN JUMLAH SASARAN JAMKESMAS

BERDSRK BPS 19,1 JT RTM (76,4 JT JIWA)(SANGAT MISKIN, MISKIN & MENDEKATI MISKIN)

NAMA DAN ALAMAT PESERTADITETAPKAN MLL SK BUPATI/WALIKOTA

(SEJUMLAH KUOTA)

BERDASARKAN DATA NAMA DAN ALAMAT TSBT PT ASKES MENERBITKAN DAN MENDISTRIBUSIKAN

KARTU SAMPAI KE PESERTA


77

SKM, KARTU SEHAT, KARTU SLT TETAP BERLAKU SEPANJANG YANG BERSANGKUTAN MASUK DALAM DAFTAR KEPUTUSAN BUPATI TETAPI BELUM MENERIMA KARTU PESERTA

APABILA MASIH TERDAPAT MASKIN YANG BEROBAT TETAPI TIDAK MASUK DALAM KEPUTUSAN BUPATI/ WALIKOTA MENJADI TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH DAERAH

TATA LAKSANA KEPESERTAAN MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

8

SASARAN KAB/KOTA

BERDSARKAN KUOTA

* PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA

(PESERTA KAB/KOTA)

ENTRY DATA BASE

KEPESERTAAN

SKB

SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA

TERBIT KARTU

DISTRIBUSIKARTUPESERTA

ALUR KEPESERTAANSASARAN NASIONAL

76,4 JUTA JIWA

BLANKO KARTU

* Catatan Belum tuntas

BATAS AKHIR 1 JULI

9

TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

KETENTUAN UMUM

1. Setiap peserta mempunyai hak mendapat YANKES meliputi : RJTP,RITP,RJTL,RITL, dan yankes GD

2. Pelayanan kesehatan berdasarakan rujukan berjenjang.

3. Pelayanan RI di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah, RS Khusus, RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama

4. Dinas Kesehatan kabupaten/kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat

10

Lanjutan

KETENTUAN UMUM

5. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh PPK wajib memberikan yankes walaupun tidak memiliki PKS

6. Biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Tarif Paket yankes bagi masyarakat miskin sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnose penyakit/ prosedur sebagai dasar pengajuan klaim.

7. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP, RITP, Persalinan, dan Pengiriman Spesimen) di laksanakan oleh Tim Pengelola Penyelenggaraan Program Jamkesmas Kabupaten/Kota.

11

7. Ketersediaan obat, BMHP, alat, Darah, dan bahan penunjang lainnya sepenuhnya menjadi tanggung jawab Rumah Sakit.

8. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun

9. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Tim Pengelola Penyelenggaraan Program Jamkesmas kabupaten/kota

Transportasi Rujukan menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah. Biaya Transportasi dari Puskemas menjadi

tanggung Jawab Puskesmas

Lanjutan

1212

lanjutan

• OBAT PUSKESMAS DIKIRIM LANGSUNG• INSTALASI FARMASI/APOTIK RS

BERTANGGUNG JAWAB MENYEDIA OBAT• MENGGUNAKAN FORMULARIUM OBAT

PROGRAM • INSTALASI RS DPT BEKERJASAMA DNG

APOTIK LAIN BERDASARKAN KESEPAKATAN BERSAMA

• APABILA TERJADI PER R/ DILUAR KETENTUAN, RS BERTANGUNG JAWAB MENANGGUNG SELISIH HARGA

• PENERAPAN ONE DAY DOSE DISPENSING• APABILA TERJD KEKURANGAN OBAT RS

BERKEWAJIBAN MELAKUKAN KORDINASI DNG PIHAK-PIHAN TERKAIT

• INSTALASI RS DPT MENGGANTI OBAT DNG JENIS DAN HARGA YG SEPADAN DENGAN SEPENGETAHUAN DOKTER PENULIS R/

KETENTUAN UMUM

OBAT

13

PULANG

DAFTARSASARAN

SK BPT/WLKT EMERENGENCY

ALUR PELAYANAN

TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN (2)

SKP : SURAT KEABSAHAN PESERTA

1414

PROSEDUR PELAYANAN 1. PESERTA YG MEMERLUKAN YANKEDAS

BERKUNJUNG KE PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

2. UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN, PESERTA HARUS MENUNJUKAN KARTU ATAU KARTU IDENTITAS LAINYA

3. APABILA PESERTA MEMERLUKAN PELAYANAN KES RUJUKAN , MAKA PESERTA YG BERSANGKUTAN DAPAT DIRUJUK KE FASILITAS YANKES RUJUKAN DNG DISERTAI SURAT RUJUKAN DAN IDENTITAS MISKIN SBGMN DIMAKSUD DALAM BUTIR KE 2 (DUA) YANG DITUNJUKAN SEJAK AWAL.

4. SEJAK AWAL DIKELAS III DAN TIDAK DIPERKENANKAN PINDAH KELAS

PROSEDURYENKES

TATA LAKSANA YANKESMENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

1515

PROSEDUR PELAYANAN 5. PELAYANAN RUJUKAN MELIPUTI :

a. PELAYANAN RJ SP DI PUSKESMAS YG MEMILIKI PELAYANAN SP

b. PELAYANAN RI/PERSALINAN DI PUSKESMAS

c. PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUT DI RS/BKMM/BP4/BKIM

d. PELAYANAN RI KELAS III DI RS

e. PELAYANAN RUJUKAN SPESIMEN DAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

6. PADA KONDISI GAWAT DARURAT PESERTA TIDAK DIWAJIBKAN DISERTAI DNG SURAT RUJUKAN

PROSEDUR YENKES

TATA LAKSANA YANKESMENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

1616

TATALAKSANA YANKESTATALAKSANA YANKES

RS BERKEWAJIBAN MEMBERIKAN JAWABAN ATAS PELAYANAN RUJUKAN (RUJUK BALIK) KE PUSKESMAS ATAU YG MERUJUK DNG DISERTAI KETERANGAN KONDISI PASIEN DAN TINDAK LANJUT YG HARUS DILAKUKAN PUSKESMAS ATAU YG MERUJUK

Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu atau SKTM sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan atas rekomendasi Dinsos

SELAMA MASA TENGGANG WAKTU MAKSIMAL 2 X 24 JAM HARI KERJA MASKIN YG BELUM MAMPU MENUNJUKKAN IDENTITAS MISKINNYA, MASKIN TERSEBUT TIDAK BOLEH DIBEBANI BIAYA DAN SELURUH PEMBIAYAANNYA MENJADI BEBAN RS DAN UNTUK SELANJUTNYA DIKLAIMKAN


PR

OS

ED

UR

1717

TATALAKSANA YANKES

MANFAAT YG DIPEROLEH PESERTA

MANFAAT YANG DIPEROLEH BERSIFAT KOMPREHENSIF SESUAI KEBUTUHAN MEDIS , KECUALI BBRP HAL YG DIBATASI DAN TIDAK DIJAMIN DENGAN STANDARISASI MELIPUTI :

STANDARISASI OBATSTANDARISASI BAHAN DAN ALAT (PEN,

SCREW, IOL,DLL) STANDARISASI DAN PENYESUAIAN

TARIF TARIF STANDARISASI PELAYANAN

KESEHATAN


1818

TATALAKSANA YANKES

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBATASI

A. KACAMATA B. ALAT BANTU DENGARC. ALAT BANTU GERAKD. PELAYANAN DIAGNOSTIK CANGGIH

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

A. PELAYANAN YANG TIDAK SESUAI PROSEDURDAN KETENTUAN B. BAHAN, ALAT, DAN TINDAKAN YG BERTUJUAN UNTUK KOSMETIKA C. GENERAL CHECK UP D.PROSTESIS : GIGI PALSU E. RANGKAIAN PEMERIKSAAN, PENGOBATAN DALAM UPAYA

MENDAPATKAN KETURUNAN, TERMASUK BAYI TABUNG DAN PENGOBATAN IMPOTENSI

F. Bakti sosial dan Bencana Schem berbeda


1919

PENDANAAN PROGRAM

A. SUMBER DANA

• APBN SEKTOR KESEHATAN TA 2008 4,6 T• PEMERINTAH DAERAH DAPAT BERKONTRIBUSI

DALAM MENUNJANG DAN MELENGKAPI PEMBIAYAAN YANKES BAGI MASKIN DIDAERAHNYA MELIPUTI ANTARA LAIN:

Penanggungan selisih tarif di Rumah sakitTransportasi pendamping pasien rujukanDana pendamping pasien rawat InapPenanggungan selisih harga obat/diluar

ketentuanMaskin yg tdk masuk dalam

pertanggungan kesepesertaan askeskin


2020

PENDANAAN PROGRAM

B. PENYALURAN DANA

1. PELAYANAN KESEHATAN DASAR DISALURKAN LANGSUNG KE PUKESMAS MELALUI PT POS.

2. DANA PELAYANAN KESEHATAN DI RS/BKIM/BKMM/BP4 DIBAYARKAN LANGSUNG KE RS OLEH KAS NEGARA MELALUI BANK ATAS KENDALI DEPKES . TAHAP AWAL DILUNCURKAN DANA PELAYANAN SEBESAR 2 (DUA) BULAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

3. DANA UNTUK YANKES DI PUSKESMAS DAN JAR MELIPUTI:a) RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMAb) RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA c) PERSALINANd) TRANSPORTASI RUJUKAN, EMEREGENCY e) OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PUSKESMAS f) PELAYANAN SPESIALISTIK BAGI PUSKESMAS YG MEMILIKI

PELAYANAN SP


21

Lanjutan 4. Dana yankes tersbt akan diluncurkan pada

bulan Febr mll Bank BRI dng SK menkes ttg PPK penerima dana yenkes

5. Rumah sakit segera membuka rek. di bank

6. Dana yg diterima RS dipertanggungjawabkan, dimanfaatkan oleh RS dng mengacu manlak 2008 yang lampiran tarifnya sama seperti lampiran tarif pada Manlak th 2007

7. Setiap RS melakukan rekapitulasi Yankes harian meliputi RJTL, RITL,OBT maupun IGD berdasarkan no peserta, alamat peserta, identitas miskin, diagnosa dan besar biaya

22

Lanjutan

8. Pemanfaatan dan pengelolaan dana pd RS daerah mengacu kepada Mekanisme Daerah

9. Dana dpt digunakan untuk mengganti biaya pelayanan meliputi belanja operasioanl, jasa medik, jasa lainnya.

23

RS

REK. BANK RS

BankKPPN

KPPN

TIM PENGELOLA JPKMM PUSAT

PENGUJI

PK (SPP)

SPM

SP2D

PERTANGGUNG JAWABAN

KEUANGAN

ALUR PENYALURAN DANA

*KAS

DAERAH

* KHUSUS RSUD

24

ALUR PEMBAYARAN KLAIM BERDASARKAN KLAIM RS

RS

REK. BANK RS

VerifikasiAdm KLAIM

Oleh Pelaks.Verifikasi

BankKPPN

KPPNTIM PENGELOLA JPKMM PUSAT

SPM

*KAS

DAERAH

* KHUSUS RSUD

25

Implementasi Pembayaran Paket Program Askeskin 2008 dan Masa Transisi

JAN FEB MRT APR DST

1/1/08

UM/DANA AWAL / Luncuran II

PEMBAYARAN

•REKENING BANK KPPN•REKENING BANK RS

TRANSFER

PERTANGGUNG

JAWABAN

RS•POLA KLAIM PAKET ASKESKIN 2007•PENYERTAAN DIAGNOSA ICD X•LAPORAN UTK PERTGJWBAN (REKAP)•VERIFIKASI oleh IRJEN DAN BAWASDA

KLAIM MINGGUAN

PERTANGGUNG

JAWABAN

RS•POLA KLAIM TARIF PROGR

ASKESKIN 2008 MENURUT

INA-DRG•VERIFIKASI OLEH VERIFIKATOR

MEI JUN

RS•POLA KLAIM PAKET ASKESKIN 2007/

YANG DISEMPURNAKAN•PENYERTAAN KODEFIKASI INA DRG•LAPORAN UTK PERTGJWBAN (REKAP)•VERIFIKASI OLEH VERIFIKATOR

PERTANGGUNG

JAWABAN

JUL

26

PEMANFAATAN DANA DI PUSKESMAS

DO

K H

SL V

ER

IFIK

AS

I

VERIFIKASI

PELAKSANAA KEGIATAN

PUSKESMASMINILOK (POA)

GIRO POSKANTOR POS

DINKESKAB/KOTA

DOK/LAP. PELAKS KEGIATAN


PE

NY

AK

UR

AN

DA

N

PE

MA

NF

AA

TA

N D

AN

A D

I PU

SK

ES

MA

S

27

Pengorganisasian

1. Dibentuk Tim Pengelola Pusat, Propinsi dan Kab/kota yang terdiri Pengarah, Pelaksana dan Sekretariat di Pusat dibentuk SAMSAT

2. Dibentuk Tim Koordinasi Pusat, Propinsi dan kab/kota Terdiri dari K

3. Dibentuk Tim Verfikasi di setiap RS

4. Propinsi Diberikan Kewenangan untuk melakukan Rekruitmen Tim Verifikasi dengan standar 1 orang per/100 TT atas usulan kadinkes kab/kota

5. Kadinkes Kab/kota atas nama menkes melakukan PKS dng PPK setempat termasuk swasta

28

ORGANISASI•DEPKES :•UNIT PENGELOLA :•PENGARAH•PELAKSANA

•DINKES PROP•SEKRETARIAT PENGELOLA

•DINKES KAB/KOTA•SEKRETARIAT PENGELOLA

•PUSKESMAS

•RUMAH SAKIT

TIM KOORD PUSAT

TIM KOORD PROP

TIM KOORD KAB/KO

•VERIFIKATOR•INDEPENDENT

•PPATRS

PT ASKES

PT ASKES

PT ASKES

29

DINKES PROPINSI

• Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola Jamkesmas Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan, pelayanan, keuangan dan administratif.

30

PERAN/TUGAS DINKES PROP

– Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan

– Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jamkesma

– Melakukan verifikasi, pemantauan dan evaluasi– Melakukan analisis aspek kendali biaya, dan kendali

mutu– Menyampaikan laporan pengelolaan Jamkesmas.

31

DINKES KAB/KOTA

• Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota.

• Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; dan 1 (satu) orang koordinator operasional; 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan, pelayanan, keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator; serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan.

32

TUGAS/PERAN DINKES KAB/KOTA

• Melakukan manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan kesehatan, manajemen keuangan

• Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK

• Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat.

33

TIM KOORDINASI PROPINSI

• Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program Jamkesmas di Propinsi

• Tugas :– Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan

sinkronisasi program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat miskin (JPKMM)

– Melakukan pembinaan dan pengendalian program

34

STRUKTUR

• Pelindung : Gubernur• Ketua : Sekretaris Daerah• Anggota : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra

: Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang

membidangi Kesehatan• Sekretariat • Ketua : Kasubdin yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan• Staf Sekretariat : 2 orang

35

TIM KOORDINASI KAB/KOTA

• Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi Program Jamkesmas Tingkat Kabupaten/Kota

• Tugas :• Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan

sinkronisasi Program Jamkesmas Tingkat Kab/Kota

• Melakukan pembinaan dan pengendalian Program Jamkesmas di Kab/Kota.

36

VERIFIKATOR PROGRAM VERIFIKATOR PROGRAM ASKESKINASKESKIN

DIATUR DENGAN SK MENKES TENTANG:DIATUR DENGAN SK MENKES TENTANG:

1.1. TIM PENGELOLA PENYELENGGARAAN PROGRAM TIM PENGELOLA PENYELENGGARAAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN TAHUN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2008 (SK MENKES NO../2008, BUTIR KE 2,8 DAN 9)2008 (SK MENKES NO../2008, BUTIR KE 2,8 DAN 9)

2.2. PETUNJUK TEKNIS PEMBENTUKAN VERIFIKATOR (DRAFT):PETUNJUK TEKNIS PEMBENTUKAN VERIFIKATOR (DRAFT):REKRUTMEN, TUGAS, HAK DAN TANGGUNG JAWABREKRUTMEN, TUGAS, HAK DAN TANGGUNG JAWAB

3.3. PEDOMAN PELAKSANAAN VERIFIKASI (DRAFT)PEDOMAN PELAKSANAAN VERIFIKASI (DRAFT)

TATA KERJA, STANDAR PENILAIAN, PELAPORANTATA KERJA, STANDAR PENILAIAN, PELAPORAN

37

Pengertian VerifikatorPengertian Verifikator

Adalah petugas yang melaksanakan Adalah petugas yang melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memperoses klaim penilaian klaim, dan memperoses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.

38

KOMPETENSI VERIFIKATORKOMPETENSI VERIFIKATOR

DENGAN KRITERIA VERIFIKATOR DI ATASDENGAN KRITERIA VERIFIKATOR DI ATAS

KOMPETENSI VERIFIKATOR ADALAH:KOMPETENSI VERIFIKATOR ADALAH:

MEMILIKI PENGETAHUAN DAN KEMAMPUAN MEMILIKI PENGETAHUAN DAN KEMAMPUAN MELAKUKAN PENILAIAN ADMINISTRASI MELAKUKAN PENILAIAN ADMINISTRASI KLAIM MELIPUTI ASPEK; KEPESERTAAN, KLAIM MELIPUTI ASPEK; KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN, KEUANGAN, DAN PELAYANAN KESEHATAN, KEUANGAN, DAN MAMPU MEMPROSES KLAIM SESUAI HAK MAMPU MEMPROSES KLAIM SESUAI HAK DAN TANGGUNG JAWABNYADAN TANGGUNG JAWABNYA

39

Kriteria Rekrutmen VerifikatorKriteria Rekrutmen Verifikator

•Minimal berpendidikan D3 kesehatan dan non Minimal berpendidikan D3 kesehatan dan non

kesehatan,kesehatan,

• non PNS,non PNS,

• mampu menggunakan komputer,mampu menggunakan komputer,

• bersedia mengikuti pelatihan verifikasi,bersedia mengikuti pelatihan verifikasi,

• bersedia menandatangani kontrak kerja bersedia menandatangani kontrak kerja

bertahap bertahap (tiga bulanan) (tiga bulanan)

• prioritas yang berpengalaman sebagai verifikator prioritas yang berpengalaman sebagai verifikator

asuransi/jaminan kesehatan/enumerator Riskesdas,asuransi/jaminan kesehatan/enumerator Riskesdas,

40

TUPOKSI VERIFIKATORTUPOKSI VERIFIKATOR

TUGAS POKOK VERIFIKATORTUGAS POKOK VERIFIKATOR

1.1. MELAKSANAKAN VERIFIKASI KEPESERTAANMELAKSANAKAN VERIFIKASI KEPESERTAAN

2.2. MELAKSANAKAN VERIFIKASI PELAYANANMELAKSANAKAN VERIFIKASI PELAYANAN

3.3. MELAKSANAKAN VERIFIKASI PEMBIAYAAN, MELAKSANAKAN VERIFIKASI PEMBIAYAAN,

TIM VERIFIKASI MELAKSANAKAN TUGASNYA DI PPK TIM VERIFIKASI MELAKSANAKAN TUGASNYA DI PPK DENGAN KOORDINASI TIM PENGELOLA PROGRAM DENGAN KOORDINASI TIM PENGELOLA PROGRAM ASKESKIN KAB/KOTAASKESKIN KAB/KOTA

41

FUNGSI VERIFIKATORFUNGSI VERIFIKATOR1.1. MENGECEK KEBENARAN DOKUMEN MENGECEK KEBENARAN DOKUMEN

IDENTITAS PESERTA ASKESKINIDENTITAS PESERTA ASKESKIN

2.2. MEMASTIKAN ADANYA SURAT RUJUKAN MEMASTIKAN ADANYA SURAT RUJUKAN DARI PPK DARI PPK

3.3. MEMASTIKAN DIKELUARKANNYA SURAT MEMASTIKAN DIKELUARKANNYA SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) OLEH PPKJAMINAN PELAYANAN (SJP) OLEH PPK

4.4. MEMASTIKAN DILAKUKANNYA DATA ENTRY MEMASTIKAN DILAKUKANNYA DATA ENTRY REKAP PENGAJUAN KLAIM OLEH PETUGAS REKAP PENGAJUAN KLAIM OLEH PETUGAS RS SESUAI DENGAN FORMAT PENGAJUAN RS SESUAI DENGAN FORMAT PENGAJUAN KLAIMKLAIM

42

FUNGSI VERIFIKATORFUNGSI VERIFIKATOR

5.5. MENGECEK KEBENARAN PENULISAN MENGECEK KEBENARAN PENULISAN PAKET/DIAGNOSE, PROSEDUR, NO. KODEPAKET/DIAGNOSE, PROSEDUR, NO. KODE

6.6. MENGECEK KEBENARAN BESAR TARIF SESUAI MENGECEK KEBENARAN BESAR TARIF SESUAI PAKET/DIAGNOSA, PROSEDUR, NO KODEPAKET/DIAGNOSA, PROSEDUR, NO KODE

7.7. MEMASTIKAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM DI MEMASTIKAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM DI SETUJUI PENANGGUNG JAWAB PPK SETUJUI PENANGGUNG JAWAB PPK

8.8. MENGIRIM REKAP PENGAJUAN KLAIM YANG MENGIRIM REKAP PENGAJUAN KLAIM YANG DITANDA TANGANI OLEH PIMPINAN RS/PPK KE DITANDA TANGANI OLEH PIMPINAN RS/PPK KE DEPKES , TEMBUSAN TIM PENGELOLA KAB/KOTADEPKES , TEMBUSAN TIM PENGELOLA KAB/KOTA

9.9. MEMBUAT LAPORAN REKAP KLAIM DAN REALISASI MEMBUAT LAPORAN REKAP KLAIM DAN REALISASI PEMBAYARAN KLAIM PPK KE TIM PENGELOLA PEMBAYARAN KLAIM PPK KE TIM PENGELOLA PUSAT, PROPINSI, KAB/KOTAPUSAT, PROPINSI, KAB/KOTA

43

HAK DAN KEWAJIBAN HAK DAN KEWAJIBAN VERIFIKATORVERIFIKATOR

HAK VERIFIKATOR:HAK VERIFIKATOR:

1.1. MENGKONSULTASIKAN PENILAIAN PELAYANAN MENGKONSULTASIKAN PENILAIAN PELAYANAN KESEHATAN (LAIK MEDIK) KEPADA PENANGGUNG KESEHATAN (LAIK MEDIK) KEPADA PENANGGUNG JAWAB YANG DITUNJUK : DOKTER KLINISI UNTUK JAWAB YANG DITUNJUK : DOKTER KLINISI UNTUK KASUS SEDERHANA, DAN KOMITE MEDIK UNTUK KASUS SEDERHANA, DAN KOMITE MEDIK UNTUK KASUS , KOMPLIKASI , UNTUK SELANJUTNYA DI KASUS , KOMPLIKASI , UNTUK SELANJUTNYA DI TANDA TANGANI OLEH PENANGGUNG JAWAB TANDA TANGANI OLEH PENANGGUNG JAWAB TERSEBUTTERSEBUT

2.2. IKUT MEMASTIKAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM DI IKUT MEMASTIKAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM DI SETUJUI OLEH PIMPINAN PPK (VERIFIKATOR JUGA SETUJUI OLEH PIMPINAN PPK (VERIFIKATOR JUGA MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN)MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN)

3. MENERIMA HONORARIUM BULANAN3. MENERIMA HONORARIUM BULANAN

44

HAK DAN KEWAJIBAN HAK DAN KEWAJIBAN VERIFIKATORVERIFIKATOR

KEWAJIBAN VERIFIKATOR:KEWAJIBAN VERIFIKATOR:

1.1. IKUT PELATIHAN KOMPETENSI VERIFIKATOR YANG IKUT PELATIHAN KOMPETENSI VERIFIKATOR YANG DIADAKAN DEPKESDIADAKAN DEPKES

2.2. DATANG SETIAP HARI KERJADATANG SETIAP HARI KERJA

3.3. MELAPORKAN SETIAP MINGGU HASIL VERIFIKASI MELAPORKAN SETIAP MINGGU HASIL VERIFIKASI (FLB DAN SURAT TAGIHAN NORMAL)(FLB DAN SURAT TAGIHAN NORMAL)

4.4. MELAKUKAN PENETAPAN KEABSAHAN KARTU MELAKUKAN PENETAPAN KEABSAHAN KARTU PESERTA ASKESKIN , DAN SJPPESERTA ASKESKIN , DAN SJP

5.5. MEMBERI PENJELASAN KEPADA TIM PENGELOLA MEMBERI PENJELASAN KEPADA TIM PENGELOLA KAB/KOTA /MENJADI SAKSI UNTUK KASUS YANG KAB/KOTA /MENJADI SAKSI UNTUK KASUS YANG TIDAK LAIK BAYAR TIDAK LAIK BAYAR

45

PROSES REKRUTMEN PROSES REKRUTMEN VERIFIKATORVERIFIKATOR

1.1. SURAT SEKJEN KE PROP. UNTUK SEGERA SURAT SEKJEN KE PROP. UNTUK SEGERA MEREKRUT VERIFIKATOR (DILAMPIRKAN SK MEREKRUT VERIFIKATOR (DILAMPIRKAN SK PENGELOLA DAN JUKNIS PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN JUKNIS PEMBENTUKAN TIM VER) VER)

2.2. CALON VERIFIKATOR DIUSULKAN OLEH DINKES CALON VERIFIKATOR DIUSULKAN OLEH DINKES KAB/KOTA KEPADA DINKES PROP:KAB/KOTA KEPADA DINKES PROP:

JUMLAH VERIFIKATOR YANG DIUSULKAN JUMLAH VERIFIKATOR YANG DIUSULKAN BERDASARKAN PENGALAMAN BEBAN KERJA RS, BERDASARKAN PENGALAMAN BEBAN KERJA RS, YAITU DENGAN RASIO JUMLAH TEMPAT TIDUR YAITU DENGAN RASIO JUMLAH TEMPAT TIDUR RS TERHADAP JUMLAH VERIFIKATOR;RS TERHADAP JUMLAH VERIFIKATOR;

RS S.D 100 TT : 1 VERIFIKATORRS S.D 100 TT : 1 VERIFIKATOR , , DST.. KELIPATAN 100TT DST.. KELIPATAN 100TT (LIHAT DAFTAR KEBUTUHAN VERIFIKATOR PER RS)(LIHAT DAFTAR KEBUTUHAN VERIFIKATOR PER RS)

46


3. KADINKES KAB/KOTA MENGUSULKAN 3. KADINKES KAB/KOTA MENGUSULKAN CALON VERIFIKATOR SESUAI DENGAN CALON VERIFIKATOR SESUAI DENGAN KRITERIA DI ATAS KEPADA KADINKES KRITERIA DI ATAS KEPADA KADINKES PROPINISIPROPINISI

4. KADINKES PROPINSI A.N. MENKES 4. KADINKES PROPINSI A.N. MENKES MENGELUARKAN SK PENETAPAN MENGELUARKAN SK PENETAPAN VERIFIKATOR ATAS USULAN DINKES VERIFIKATOR ATAS USULAN DINKES KAB/KOTA (SESUAI SK MENKES KAB/KOTA (SESUAI SK MENKES NO../2008, BUTIR 8)NO../2008, BUTIR 8)

47


5. VERIFIKATOR YG TELAH DITETAPKAN 5. VERIFIKATOR YG TELAH DITETAPKAN OLEH KADINKES PROP MENGIKUTI OLEH KADINKES PROP MENGIKUTI PELATIHAN DI TINGKAT PROPINSI PELATIHAN DI TINGKAT PROPINSI MASING-MASINGMASING-MASING

6. PENDANAAN VERIFIKATOR SELESAI 6. PENDANAAN VERIFIKATOR SELESAI

DIPROSESDIPROSES

7. VERIFIKATOR MELAKSANAKAN 7. VERIFIKATOR MELAKSANAKAN TUGASTUGAS

4848

KEGIATAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI1. TUJUAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI

MENDAPATKAN GAMBARAN TENTANG KESESUAIAN ANTARA RENCANA DENGAN PELAKSANAAN PROGRAM

SEDANGKAN EVALUASI UNTUK MELIHAT PENCAPAIAN INDIKATOR KEBERHASILAN

2. SASARAN PEMANTAUAN & EVALUASI, MELIPUTI :

A. KEPESERTAANB. PELAYANANC. KEUANGAN

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAMMENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

4949

3. MEKANISME PEMANTAUAN DAN EVALUASI : DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI

PRINSIP-PRINSIP KENDALI MUTU. DILAKUKAN SECARA BERKALA BAIK BULANAN, TRIWULAN, SEMESTER MAUPUN TAHUNAN YANG ANTARA LAIN MELALUI :

A. PERTEMUAN ATAU FORUM KOMUNIKASI B. ANALISIS LAPORAN C. KUNJUNGAN LAPANGAN DAN SUPERVISI D. PENELITIAN LANGSUNG ( SURVEI KEPUASAN )

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAMMENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

50

INDIKATOR KEBERHASILAN

MASUKAN:

• Ada Tim Koordinasi di tk Pst/Prov/Kab/Kota

• Adanya sekretariat Pengelola di tk Pst/Prov/Kab/Kota

• Ada Tim Verifikasi di semua RS

• Ada Anggaran utk manajemen Operasional

• Adanya APBD utk maskin diluar yg ditetap-

kan Bupati/Walikota

51

PROSES:

• Adanya Database Kepesertaan 100% di Kab/Kota

• Tercapainya Distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100%

• Tarif Paket Pelayanan JAMKESMAS

• Klaim tepat waktu

• Laporan tepat waktu

52

LUARAN:

• Peningkatan Cakupan Kepesertaan:– 100% Kab/Kota memiliki database peserta– Distribusi Kartu 100%

• Peningkatan cakupan & mutu pelayanan:– Kewajaran Tingkat Kunj RJTP & RITP– Kewajaran Tingkat Rujukan dr PPK I ke PPK II/III– Kewajaran Kunj RJTL– Kewajaran Kunj RITL– Ketepatan Mekanisme Pembayaran dg Penggunaan

Tarif Paket JAMKESMAS di RS

53

LUARAN:

• Kecepatan Pembayaran Klaim & Limitasi:– Klaim diajukan setiap hari Jum’at– Pembayarn Klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah

Tgl Berita Acara Verifikasi di Depkes– Peningkatan Transparansi & Akuntabilitas

54

Penutup

• Penyelenggaraan JPKMM thn 2008 pada prinsipnya sama dengan sebelumnnya, hanya pengelolaan langsung dilakukan departemen kesehatan dengan pihak-pihak lain seperti Bank, PT Pos

• Pembayaran langsung dari kas negara ke PPK melalui Bank BRI untuk RS dan PT Pos untuk Puskesmas

• Sambil menunggu kesiapan tenaga Verifikator yang akan dibentuk dan tarif yang mengacu pada paket pelayanan kesehatan (INA-DRG), diluncurkan dana awal dengan pertanggungan dan pemanfaatannya mengacu Tarif pada pedoman pelaksanaan 2007

• Perlu peran serta aktif seluruh stakeholder terkait sesuai fungsinya masing-masing dalam penyelenggaraannya terutama dinas kesehatan dan Rumah Sakit untuk melakukan perbaikan medical record dan pembenahan lainnya

55

TERIMA KASIH

Documents

Sehat Untuk Rakyat