SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN TRANSPORTASI(STMT) TRISAKTI

JI. IPN. No. 2, Cipinang Besar Selatan, Jakarta TimurTelp. (021) 8516050 I 8569350, Fax. (021) 8569340

E-mail: stmt@indosat.net.id, website : www.stmt-trisakti.ac.id

a'·I".

f'll

Certificate No. : QSC 00219

SURAT PERNYATAAN MAHASISWASaya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa STMT Trisakti.

Nama · , .NIM

Jenjang Pendidikan/Program Studi

TempatITanggal Lahir

Telepon/HP

Email

Alamat

· .

· .

· .

· , .

· .

· .

................................................ .

Nama Orang TualWali

Telepon/HP

Email

Alamat

....................................................................

· .

· '" '" .

· .

...... .Bersedia menyatakan sungguh-sungguh dan berjanji untuk mematuhi danmelaksanakan "Tata Tertib dan Disiplin Mahasiswa STMT Trisakti" sesuai denganSK NO.108/SKlXLlV/STMT/2013 tanggal 3 Oktober 2013, Buku Norma KemahasiswaanSTMT Trisakti, dan Buku Pedoman Akademik Mahasiswa STMT Trisakti.

1. Kewajiban sebagai mahasiswa untuk :

a. Menjaga kesopanan dan kerapihan.b. Menjaga nama baik almamater.

2. Penggunaan Pakaian Seragam untuk Hari Senin,Selasa, Kamis dan Jumat

a. Mahasiswa wajib memakai seragam selama dalam proses belajar maupun ujian.b. Pakaian seragam lengkap berlaku untuk Senin, Selasa, Kamis dan Jumat serta

selama mengikuti ujian, sedangkan hari Rabu dan Sabtu berpakaian bebas, rapih,sopan dan bersepatu.

1

3. Larangan sebagai Mahasiswa :

a. Membawa, meminum, dan mengedarkan minuman keras atau alcohol, dan obat-obat terlarang (narkotika dan jenis zat aditif lainnya) di dalam atau di luar lingkungankampus.

b. Berjudi dalam bentuk apapun baik di dalam maupun di lingkungan sekitar kampus.c. Membawa, menyimpan, memutar, dan mengedarkan cetakan, video, compact disk

atau film dan barang sejenisnya yang dinyatakan terlarang oleh Negara.d. Tidak diperkenankan mencuri, menganggu dan merusak sarana dan prasarana

yang berada di lingkungan kampus STMT Trisakti (mencoret-coret inventaris dantembok bangunan).

e. Dilarang berkelahi atau melakukan tindakan-tindakan yang memicukeributan/perkelahian di dalam atau di luar kampus.

f. Dilarang membawa dan menggunakan senjata tajam, senjata api dan atausejenisnya di dalam ataupun di luar kampus.

Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib STMT Trisakti,saya bersedia dijatuhi sanksi akademik atau non akademik sampai dengan sanksidiberhentikan sebagai mahasiswa STMT Trisakti, dan Saya bersedia menanggung segalabiaya yang timbul akibat pelanggaran Saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan darisiapapun dan diperuntukkan bagi pihak yang berkepentingan.

Orang TualWali Jakarta, 2015

Yang Menyatakan,

MateraiRp.6.000

Nama/NIM .

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Waket Ill,

Suparwan CK,AMTrU,MM

2