SEKOLAH TINGGI TEOLOGI JAKARTAsttjakarta.ac.id/sites/default/files/FORM. PENDAFTARAN... · Web viewFormulir A Data Umum Calon Mahasiswa Tahun Akademik: 20... /20… I. Calon Mahasiswa

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI JAKARTAJl. Proklamasi 27, Jakarta Pusat 10320

Telp. +62 21 390 4237 ext.120; Fax. +62 21 390 6096Email: [email protected]; [email protected]

Website: http://sttjakarta.ac.id

FORMULIR A

Data Umum Calon MahasiswaTahun Akademik: 20... /20…

I. CALON MAHASISWA1. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . (garis bawahi nama keluarga/marga anda)

2. Tempat dan Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Alamat Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Baptis pada tanggal/di Gereja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Sidi pada tanggal/di gereja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. Anak ke- : . . . . . . dari . . . . orang bersaudara7. Status Perkawinan : belum menikah/menikah,

dengan . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . anak (sebutkan jumlahnya)

II. ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTRI 1. Nama Lengkap Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Nama Lengkap Ibu

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Alamat Lengkap Orangtua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

1




. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Pekerjaan Orangtua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Nama Lengkap Wali

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. Alamat Lengkap Wali

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Pekerjaan Wali: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 8. Nama Lengkap Suami/Istri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Pekerjaan Suami/Istri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. GEREJA YANG MEMBERI REKOMENDASI1. Nama Lembaga / Jemaat / Personal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Alamat Lengkap

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2




. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Nama Sinode dari Gereja ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . IV. INDIVIDU/ORANG DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI (CONTACT PERSON)1. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 2. Hubungan dengan Calon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 3. Alamat Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. TANDA TANGANJakarta, ...........................…………………, 20... Mengetahui : Orangtua/wali/suami/istri Tanda tangan Calon,

( ………………………………. ) ( ……………………………. )

3




FORMULIR B

Riwayat Pendidikan dan Kegiatan LainnyaTahun Akademik: 20… /20…

Nama Lengkap Calon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Daftarkan riwayat pendidikan formal yang pernah Anda ikuti, mulai dari yang terakhir, hingga ke tingkat pendidikan dasar.

Nama Sekolah Tempat Thn Masuk

Thn Lulus

2. Daftarkan riwayat pendidikan non-formal, seperti kursus, yang pernah Anda ikuti (nama kursus, tempat dan tahun):............……………………………………………………………………… …………………………............………………………………………………………………………… …………………………............………………………………………………………………………… …………………………

3. Pengalaman Kerja (bila ada): ............………………………………………………………………………… …………………………............………………………………………………………………………… …………………………................................................................................................................ …………………………

4. Hobi dan kegiatan yang disukai (sebutkan bila ada, seperti. olahraga, membaca, musik, kegiatan kemasyarakatan, dll.):............………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………............…………………………………………………………………….....................................................……………………………………………

4




5. Bahasa asing adalah keahlian yang sangat dibutuhkan dalam studi di STT Jakarta. Lingkarilah tingkat kefasihan Anda dalam bahasa-bahasa asing di bawah ini: (diisi seluruhnya)

Inggris : fasih / cukup / sekedarnya / burukPrancis : fasih / cukup / sekedarnya / burukJerman : fasih / cukup / sekedarnya / burukLainnya, (jika ada) sebutkan : ………………........................… asih / cukup / sekedarnya / buruk

6. Jelaskan dengan singkat aktifitas dan keterlibatan anda dalam kehidupan:

Di Gereja (apa saja, kapan, di mana, ceritakan secara singkat dan jelas) ………............…………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………............………………………………………………………………………… ……………………… . . . .

Di lembaga masyarakat/di luar gereja (apa saja, kapan, dimana, ceritakan secara singkat dan jelas)............…………………………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………

7. Buatlah karangan singkat, mengapa anda ingin belajar di STT Jakarta. Karangan dibuat pada kertas folio (1-2 halaman), diketik dan dilampirkan pada formulir ini. Harap cantumkan nama Anda.

Jakarta, …………….....…. 20...5




Tanda tangan calon

( …………………………..........)

6




FORMULIR C

Rekomendasi GerejaTahun Akademik: 20… /20…

Atas nama Gereja yang bertanggung jawabYang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama Lengkap : ……………………………………………............................................2. Jabatan :

………………………………………………………............................3. Nama Gereja :

…………………………………………………………….....................4. Alamat Lengkap :

…………………………………………………………….....................

……………………………………………………………….....................………………………………………Kode

Pos: ...................................Telp:

……..............................Fax: .................................................... HP: ……................................ e-mail: …...........................................

Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………………...................................Nama Orangtua Calon :

…………………………………………….......................................... Calon mahasiswa lahir di: …………………...................pada tanggal: …..............

……..........Dibaptis di gereja : .................................... … pada tanggal: …..............………........Menerima katekisasi di gereja : ..........................................................…………………………….....Di bawah bimbingan Pendeta : .........................................................…………………………….....Mengaku percaya (sidi) di : ..................................... ………pada tanggal: …..............……......

Dengan ini, saya menjelaskan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

7




1. Bagaimana dan sejauh mana saya mengenal yang bersangkutan: ...........................................………………………………....................………………………………...........………………………….……………………………………...………………………..................

………………………...………………………………............................... ........................................

......……………………………………………………………………………………………………….……………………………………...………………………………...............................................................……………………………………………………………………………………………………….……………………………………...………………………………................................................................……………………………………………………………………………………………………….……………………………………...………………………………................................................................…………………………………………………………………………………............…………………….……......………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………………………………………………………….……………………………………...……………………………… ……………………………………............………………………………………………………………………………………………………....(jika kurang dapat memakai kertas kosong tambahan)

2. Pengamatan dan penilaian saya terhadap yang bersangkutan (kepribadian, kesehatan, kemampuan berpikir dan menalar, kecerdasan, kerajinan dan ketekunan, iman dan spiritualitas): ......…………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………………………………………………………….…......……………………………………………………………………………………………………….…......……………………………………………………………………………………………………….…......……………………………………………………………………………………………………….…......……………………………………………………………………………………………………….…......……………………………………………………………………………………………………….…......……………………………………………………………………………………………………….…......……………………………………………………………………………………………………….…

8




(jika kurang dapat memakai kertas kosong tambahan)

Jakarta, ………………...............… 20...Tertanda,

( ............................................................................. )Catatan: Rekomendasi ini bersifat rahasia. Harap disampaikan dalam amplop tertutup.

9




FORMULIR D

Surat Pernyataan Penanggung Jawab Biaya StudiTahun Akademik: 20… /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama Lengkap :

…………………………………………………………….....................2. Hubungan dengan calon :

………………………………………………………….........................3. Pekerjaan :

…………………………………………………………….....................4. Alamat Lengkap : ………………………………………………………..................... . . .

…………………………………………………………….....................……………………………………………………………….................. ………………………………………Kode

Pos: ...................................Telp:

……..............................Fax: .................................................... HP: ……................................ e-mail: …...........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SELURUH BIAYA STUDI dan BIAYA PENGOBATAN bagi (nama lengkap calon):

……………………………………………………………………………………………………………

menjadi tanggungan kami selama yang bersangkutan belajar di Sekolah Tinggi Teologi Jakarta. Bila ternyata kami tidak memenuhi pernyataan ini, yang bersangkutan bersedia diberhentikan dari STT Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab serta kesungguhan.

Jakarta, ..........…………………….. 20...

Yang bertanggung jawab,

materai &

10




tanda tangan

( ……........………………….............……… )

Catatan: Bersama surat ini harus dilampirkan juga Surat Keterangan Bekerja atau Surat Izin Usaha (bila berwiraswasta) dari Penanggung Jawab Biaya Studi calon Mahasiswa.

FORMULIR E

Surat Pernyataan Bebas dari KetergantunganTahun Akademik: 20… /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..................

Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………………….................

Alamat lengkap :………………………………………………………………..................

………………………………………………………………..................

……………………………………………………………….................. ………………………………………Kode

Pos: ...................................Telp:

……..............................Fax: .................................................... HP: ……................................ e-mail: …...........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan NARKOBA/NAZA, serta bebas dari ALKOHOL dan MINUMAN TERLARANG. Apabila kelak, di kemudian hari, pernyataan di atas terbukti tidak benar, dan jika terbukti saya menggunakan, memperdagangkan dan/atau kedapatan menyimpan NARKOBA/NAZA, ALKOHOL dan/atau MINUMAN TERLARANG, maka saya bersedia diberhentikan dari STT Jakarta.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

11




Jakarta, ……................………….20…

Tanda Tangan Orangtua/wali (Penanggung biaya studi) Tanda tangan calon,

materai & tanda tangan

( ………………………………….................. ) ( ………………………..................... )

12

Documents

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI JAKARTAsttjakarta.ac.id/sites/default/files/FORM. PENDAFTARAN... · Web viewFormulir A Data Umum Calon Mahasiswa Tahun Akademik: 20... /20… I. Calon Mahasiswa