1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI

NO. SELEKSI : ...................

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBITAHUN AKADEMIK 2011/2012

UNIVERSITAS JAMBIPROGRAM PASCASARJANA

2011

UNIVERSITAS JAMBIPROGRAM PASCASARJANA

FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBITAHUN AKADEMIK 2011/2012

Sekretariat: Jln. A. Manap Telanaipura – Jambi 36122 Telp (0741)61129 : Program Studi Agribisnis (0741)63198

TANDA PESERTASELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Seleksi : .........................................(diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : .......................................................

Alamat : .......................................................

........................................................

Program Studi Pilihan: ......................................................

Jambi,Panitia Seleksi Masuk

( )

TANDA PESERTASELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Seleksi : .........................................(diisi oleh petugas)

Nama Lengkap : .......................................................

Alamat : .......................................................

........................................................

Program Studi Pilihan: ......................................................

Jambi,Panitia Seleksi Masuk

( )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JAMBI

PROGRAM PASCASARJANAJl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122

PAS PHOTO

3x4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JAMBI

PROGRAM PASCASARJANAJl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122

PAS PHOTO

3x4

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf kapital menggunakan tinta

warna hitam

B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 400.000,- dibayarkan

melalui Rekening a.n Rektor UNJA Nomor 5722-01-000782-53-0 pada BRI

Unja, bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran*).

C. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS

UNJA atau dikirim melalui pos dialamatkan kepada Rektor UNJA c.q Direktur

Program Pascasarjana UNJA Jln. H.A Manap Telanaipura – Jambi 36122

Telp. (0741) 61129. Adapun berkas terdiri dari:

1. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.2. Pas photo berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak

6 lembar.3. Foto copy transkrip akademik yang telah disahkan oleh pihak yang

berwenang.4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah

membimbing dalam studi (tersedia dalam formulir pendaftaran).5. Pernyataan dukungan / izin atasan tempat bekerja bagi yang sudah

bekerja (tersedia dalam formulir pendaFoto copy SK pengangkatan pegawai pertama dan terakhir**).

6. Surat Keputusan tentang jabatan fungsional dari kopertis bagi dosen PTS**).

Keterangan:*) : Uang yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali**) : Dilampirkan bagi pemohon beasiswa BPPS

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKANPROGRAM PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ……………………………………………….……………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………..

mengajukan permohonan agar mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Jambi Tahun Akademik 2011/2012.

Program Studi yang akan diikuti adalah *)

( ) Magister Manajemen( ) Magister Ekonomika Pembangunan( ) Magister Ilmu Hukum( ) Magister Teknologi Pendidikan( ) Magister Agribisnis( ) Magister Ilmu Akuntansi( ) Magister Pendidikan IPA( ) Magister Ilmu Peternakan

Sumber Biaya*):

( ) Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

( ) Biaya sendiri selama mengikuti pendidikan di PPs UNJA( ) Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di

PPs UNJA( ) Lain – lain (sebutkan ...............................................................................

......................, ......................................Pemohon:

............................................................

Keterangan:*) : pilih salah satu dan beri tanda

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG(BAGI PELAMAR YANG BEKERJA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ……………………………………………….……………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

Asal Instansi : ………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………..

Kami setuju, pemohon untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program

Studi Magister ............................ pada Program Pascasarjana Universitas Jambi

dan jika permohonan ini diterima maka yang bersangkutan kami tugaskan /

izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas

Jambi.

......................, ......................................

Pimpinan Instansi:

............................................................

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI(BAGI PELAMAR YANG INGIN MENGAJUKAN BPPS)

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang

ilmu, saya menugaskan:

Saudara : ……………………………………………….……………….

Dosen Tetap

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………..

NIP/NIK/SK Yayasan : ………………………………………………………………..

Untuk mengikuti pendidikan Program Pascasarjana pada::

Perguruan Tinggi : ……………………………………………….……………….

Program Studi : ………………………………………………………………..

Program : Magister

Selama mengikuti Program Pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas

akademik dan administrasi.

......................, ......................................

Rektor/Ketua/Direktur:

............................................................

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI*)

0.1. Nama Lengkap : .............................................................................

0.2. NIP/NIK : ..............................................................................

0.3. Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................

0.4. Instansi : ..............................................................................

0.5. Pangkat dan Golongan : ..............................................................................

0.6. Tanggal Lahir : ..............................................................................

0.7. Tempat ahir : .............................................................................

0.8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

0.9. Agama :…………………………………………………………

10. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda**)

11. Alamat Kantor : ..............................................................................

..............................................................................

.......................................Kode Pos.......................

Telepon / Fax: .....................................................

12. Alamat Rumah : ..............................................................................

..............................................................................

.......................................Kode Pos.......................

Telepon / Fax: .....................................................

*) : Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

A. Pendidikan di dalam dan atau di luar negeriProgram SarjanaNama Perguruan Tinggi : ………………………………….……………….

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri *)

Fakultas : ………………………………….……………….

Jurusan/Program Studi : ………………………………….……………….

I P K : ………………………………….……………….

Tahun Lulus : ………………………………….……………….

B. Kursus/Latihan di dalam dan luas negeri yang relevan:

No Nama Kursus/Latihan Lama(Bln/Thn)

Tahun Selesai

Tempat Keterangan

1.

2.

3.

4.

C. Penguasaan Bahasa Asing

BAHASA AKTIF PASIF KETERANGAN

Inggris

Arab

Peransis

Jerman

Lainnya:....................................

*) : Coret yang tidak perlu

D. Kegiatan Ilmiah:Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain yang pernah diikuti dalam lima

tahun terakhir:

No Nama Kedudukan/Peran

Bulan/TahunPenyelenggaraan

Instansi Penyelenggara

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Daftar Karya Ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) yang pernah ditulis pelamar

sebanyak-banyaknya lima buah selama lima tahun terakhir. Karya Ilmiah yang

dianggap terbaik oleh pelamar dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama

dilampirkan)

1. ..........................................................................................................................

............................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................

............................................................................................................................

3. ..........................................................................................................................

...........................................................................................................................

4. ..........................................................................................................................

...........................................................................................................................

5. ...........................................................................................................................

............................................................................................................................

TUJUAN STUDIJelaskan secara jelas tujuan Saudara mengikuti Program Pascasarjana

Universitas Jambi:

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

PEKRJAANTuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan

tersebut:

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

PRESTASI DAN PENGHARGAANTuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima:

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

REKOMENDASI AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERISITAS JAMBI*)

Nama Lengkap : ………………………………….……………….

Pogram Studi yang akan diikuti : ………………………………….……………….

Lamanya mengenai pelamar:

a. Sembagai mahasiswa : selama ........... tahun .....................................

b. Sembagai bawahan : selama ........... tahun .....................................

c. Sembagai kolega : selama ........... tahun .....................................

Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana:

a. Hal-hal yang dianggap kuat:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap lemah:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Pemberi Rekomendasi:

N a m a : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

........................................................................

Telepon : .......................................................................

......................, ......................................


............................................................

*) : Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.

REKOMENDASI AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERISITAS JAMBI*)

Nama Lemgkap : ………………………………….……………….

Pogram Studi yang akan diikuti : ………………………………….……………….

Lamanya mengenai pelamar:

a. Sembagai mahasiswa : selama ........... tahun .....................................

b. Sembagai bawahan : selama ........... tahun .....................................

c. Sembagai kolega : selama ........... tahun .....................................

Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana:

c. Hal-hal yang dianggap kuat:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

d. Hal-hal yang dianggap lemah:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________


N a m a : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

........................................................................

Telepon : .......................................................................

......................, ......................................


............................................................

*) : Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.

Documents

1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI