LAPORAN JAGA STASE INTERNA

LAPORAN JAGA STASE INTERNA RS Islam Cempaka Putih 1Nama : Tn. TJenis kelamin: laki-lakiUmur: 22 tahun Alamat : Jakarta Status: Belum MenikahAgama : IslamNo RM: 009114xxTanggal Masuk : 29 April 2015

IDENTITAS PASIENRS Islam Cempaka Putih Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya keluhan sesak masih bisa ditahankan oleh pasien selama 3 hari tetapi sesak terasa semakin lama semakin memberat sehingga keluhan pasien tidak tertahankan. Pasien mengaku sesak sedikit berkurang bila dalam posisi duduk dan bertambah berat bila posisi berbaring. Sesak sering muncul bila pasien kelelahan dan bekerja berat dan keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir. 9 bulan SMRS pasien mengaku pernah melakukan pengobatan di puskesmas selama 3 bulan tetapi terputus. Keringat pada malam hari baru baru ini dirasakan oleh pasien selama 1 minggu terakhir tetapi tidak disertai dengan adanya batuk. Mual +. Penurunan berat badan secara mendadak tidak diketahui KELUHAN UTAMA : Sesak Napas sejak 3 hari SMRSAnamnesis 30 April 2015FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR4Anamnesis Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Composmentis Tanda Vital- Nadi : 70x/menit, - Pernapasan : 16 x/menit- Suhu : 37 0C- TD : 110 / 80 mmHg30 April 2015FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR5RS Islam Cempaka Putih Status Generalis1. Kepala dan leherKepala: NormochepalMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Mulut : Mukosa bibir lembab (+), sianosis (-), Leher: Pembesaran KGB (-)30 April 2015FKK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR6RS Islam Cempaka Putih Thoraks

Inspeksi : Terdapat retraksi diafragmaPalpasi :Vokal fremitus dextra-sinistra sama.Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- 30 April 2015FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR7ThoraksRS Islam Cempaka Putih AbdomenInspeksi: DatarAuskultasi: BU (+) normalPerkusi: Timpani pada seluruh abdomenPalpasi: Supel, nyeri epigastrium (-)EkstremitasAtas: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), peteki (-/-)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), peteki (-/-)

30 April 2015FK UMJ STASE NEUROLOGI RSUD CIANJUR8Pemeriksaan fisikRS Islam Cempaka Putih Jenis pemeriksaan Hasil 13/1/15 Nilai rujukan Satuan HB15,613,2 17,3g/dLTrombosit 229150 440103 /uL Leukosit11,293,8- 10,6103 /uLHematokrit4340-52 %Eritrosit5,113,8 - 5,2 106 /uLMCV8480 100Fl MCH3126 34PgMCHC3632 36g/dl GDS10870 - 200Mg/dLNatrium 139135 147mEq/dLKalium2,93,5 5, 0mEq/dLClorida 10194 -111mEq/dLPemeriksaan Penunjang RESUME30 April 2015 Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS, sesak semakin lama semakin memberat. Sesak dirasakan sudah 1 tahun terakhir ini. Terdapat riwayat pengobatan selama 3 bulan tetapi terputus. Riwayat keluarga yaitu ayah pernah berobat selama 6 bulan dan sudah selesai .Pemeriksaan Fisik : - Nadi : 70x/menit, - Pernapasan : 16 x/menit, reguler - Suhu : 37 0C- TD : 110 / 80 mmHgPemeriksaan Laboratorium :Leukosit 11,29 ribu/uLHT 34 %Kalium : 2,9 mEq/dl

Pemeriksaan Fisik Tampak adanya retraksi diafragma +ResumeDypsneu

Daftar MasalahRS Islam Cempaka Putih DypsneuS : Sesak Nafas sejak 3 hari SMRS makin lama makin memberat, riwayat pengobatan 3 bulan terputus, 0: Nadi : 70x/menit, Pernapasan : 16 x/menit, irreguler , dalam Suhu : 36,7 0C TD : 110 / 80 mmHg Kalium : 2,9 Leukosit : 11,29 ribu/uLA Dypsneu e.c Suspek TB Paru relaps P : R (Th) O2 4-6 Liter/menitIVFD RL dengan KCLKoreksi Cairan dengan KCL (4,5-2,9 x 60) = 32 cc atau mEq 3Rencana pemeriksaan : Foto toraks, Sputum BTA

ASSESMENTRS Islam Cempaka Putih TERIMA KASIHWassalamualaikumRS Islam Cempaka Putih