Select Anthem Elements Choice HMO SBC VT Anthem Select...Kỹ thuật viên nắn khớp Không được đài thọ Chuyên gia châm cứu Không được đài thọ Kỹ thuật

Anthem BlueCross Anthem Elements Choice HMO 5900-Select HMO / 15/50/30% $500 Deductible Generic Premium Tóm Lược các Quyền Lợi và Đài Thọ: Những Gì Chương Trình này Đài Thọ Thời Kỳ Bảo Hiểm: 01/01/2015 - 31/12/2015 Đài Thọ Cho: Cá nhân/Gia đình | Loại Chương Trình: HMO

Các câu hỏi: Gọi 1-855-333-5730 hoặc đến viếng chúng tôi tại www.anthem.com/ca. Nếu quý vị không rõ ràng về bất cứ các thuật ngữ gạch dưới dùng trong mẫu này, xem Bảng Thuật Ngữ. Quý vị có thể xem Bảng Thuật Ngữ www.cciio.cms.gov hoặc gọi 1-855-333-5730 để xin có một bản sao.

Trang 1 / 12

Đây chỉ là một bản tóm lược. Nếu quý vị muốn biết thêm chi tiết về sự đài thọ và các chi phí của mình, quý vị có thể lấy các điều khoản đầy đủ trong hợp đồng hoặc tài liệu chương trình tại www.anthem.com/ca hoặc bằng cách gọi 1-855-333-5730.

Các Câu Hỏi Quan Trọng Các Trả Lời Tại Sao Điều này Là Quan Trọng:

Khấu trừ tổng quát là bao nhiêu?

$5,900 mỗi thành viên đối với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Trong Hệ Thống $0 mỗi thành viên đối với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Ngoài Hệ Thống Không áp dụng cho Khoản đồng thanh toán

Quý vị phải trả toàn bộ chi phí lên tới số tiền khấu trừ trước khi chương trình bảo hiểm sức khỏe này bắt đầu thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ mà quý vị sử dụng. Kiểm tra hợp đồng để biết khi nào khoản khấu trừ bắt đầu có hiệu lực (thường nhưng không phải lúc nào cũng là ngày 1 tháng 1). Hãy xem sơ đồ bắt đầu ở trang 3 để biết thông tin về chi phí quý vị phải trả cho các dịch vụ được đài thọ sau khi quý vị đã đạt được khoản khấu trừ.

Có các khấu trừ khác cho các dịch vụ nhất định hay không?

Có; và $500 mỗi thành viên đối với khoản khấu trừ Năm Dương Lịch cho Thuốc Kê Toa, Tối đa 3 khoản khấu trừ mỗi gia đình.

Quý vị không cần phải thanh toán các khoản khấu trừ cho các dịch vụ nhất định, nhưng hãy xem bảng bắt đầu ở trang 3 để biết thông tin về các chi phí khác cho các dịch vụ mà chương trình này bao trả.

Có giới hạn xuất túi cho các tiêu tốn của tôi hay không?

Có; Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới Cho Cá Nhân: $6,350, Cho Gia Đình: $12,700

Giới hạn chi phí xuất túi là số tiền cao nhất quý vị có thể trả trong một thời hạn hợp đồng bảo hiểm đối với phần chia sẻ chi phí của quý vị cho các dịch vụ được đài thọ. Giới hạn này giúp quý vị lập kế hoạch cho các chi phí y tế của mình.

Khoản nào không được bao gồm trong giới hạn chi phí xuất túi?

Phí Hóa Đơn Bổ Sung, Chăm Sóc Y Tế mà Chương Trình Này Không Đài Thọ, Bảo Phí, Giới Hạn Chi Phí Xuất Túi không bao gồm Các Dịch Vụ Điều Trị Chứng Vô Sinh.

Mặc dù quý vị phải trả những chi phí này, nhưng chi phí đó sẽ không được tính là giới hạn chi phí xuất túi.

Có giới hạn hàng năm tổng quát về những điều mà chương trình này trả hay không?

Không. Chương trình này không có giới hạn hàng năm tổng quát về số tiền chương trình sẽ trả mỗi năm.

Sơ đồ bắt đầu ở trang 3 mô tả những giới hạn về những gì công ty bảo hiểm sẽ trả cho các dịch vụ được đài thọ nhất định ví dụ như các lần đến khám tại phòng mạch.

AEC HMO 5900-SH 15/50/30 500DedGP

Trang 2 / 12

Các Câu Hỏi Quan Trọng Các Trả Lời Tại Sao Điều này Là Quan Trọng:

Chương trình này có dùng một hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ hay không?

Có. Xem www.anthem.com/ca hoặc gọi 1-855-333-5730 để biết danh sách các nhà cung cấp tham gia.

Nếu quý vị dùng một bác sĩ trong hệ thống hoặc nhà cung cấp chăm sóc y tế khác, chương trình này sẽ chi trả một số hoặc toàn bộ chi phí cho các dịch vụ được đài thọ. Các chương trình sử dụng thuật ngữ trong hệ thống, ưu đãi hoặc tham gia để đề cập tới nhà cung cấp trong hệ thống của họ.

Tôi có cần giới thiệu để đi gặp một bác sĩ chuyên khoa hay không?

Có, bạn cần phê duyệt bằng văn bản để đi gặp một bác sĩ chuyên khoa. Một số nhà cung cấp hoặc dịch vụ không bắt buộc giới thiệu. Vui lòng xem mục hợp đồng bảo hiểm chính thức để biết chi tiết.

Chương trình này sẽ thanh toán một số hoặc toàn bộ chi phí khám bác sĩ chuyên gia đối với các dịch vụ được bao trả nhưng chỉ với điều kiện bạn được chương trình cho phép trước khi gặp bác sĩ chuyên gia đó.

Có các dịch vụ nào mà chương trình này không đài thọ hay không?

Có. Một số dịch vụ chương trình này không đài thọ được liệt kê ở trang 8. Xem hợp đồng hoặc tài liệu chương trình của quý vị để biết thêm thông tin về các dịch vụ bị loại trừ.

Trang 3 / 12

• Khoản đồng trả là các số tiền cố định (thí dụ, $15) quý vị trả để nhận sự chăm sóc sức khỏe được đài thọ, thường là khi quý vị nhận

dịch vụ. • Đồng bảo hiểm là phần chia sẻ của quý vị cho các chi phí của một dịch vụ được đài thọ, được tính thành số phần trăm của số tiền

được cho phép cho dịch vụ. Thí dụ, nếu số tiền được phép của chương trình cho một đêm nằm bệnh viện là $1,000, khoản tiền trả đồng bảo hiểm 20% sẽ là $200. Số tiền này có thể thay đổi nếu quý vị chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình.

• Số tiền mà chương trình thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ dựa trên số tiền được phép. Nếu nhà cung cấp ngoài hệ thống tính tiền cao hơn số tiền được phép, quý vị có thể phải thanh toán số sai biệt. Thí dụ, nếu một bệnh viện ngoài hệ thống tính phí $1,500 cho một đêm ở trong bệnh viện và số tiền được phép là $1,000, quý vị có thể phải trả số tiền sai biệt là $500. (Điều này được gọi là gửi hóa đơn thêm).

• Chương trình này có thể khuyến khích quý vị dùng Nhà Cung Cấp Trong Hệ Thống bằng cách tính tiền quý vị thấp hơn về các khoản khấu trừ, đồng trả và đồng bảo hiểm.

Sự Kiện Y Tế Thông Thường

Các Dịch Vụ Mà Quý Vị Có Thể Cần

Chi Phí của Quý Vị Nếu Quý Vị Dùng một Nhà

Cung Cấp Trong Hệ Thống


Cung Cấp Ngoài Hệ Thống

Các Giới Hạn & Trường Hợp Ngoại Lệ

Nếu quý vị đến khám tại phòng mạch hoặc bệnh viện của nhà cung cấp dịch vụ y tế

Đến viếng bác sĩ chăm sóc chính để điều trị cho một thương tích hoặc căn bệnh

$35 đồng thanh toán cho một lần thăm

khám Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Đến viếng bác sĩ chuyên khoa



Đến viếng tại phòng mạch của một nhà hành nghề khác

Kỹ thuật viên nắn khớp


khám

Chuyên gia châm cứu $35 đồng thanh toán

cho một lần thăm khám

Kỹ thuật viên nắn khớp

Không được đài thọ Chuyên gia châm cứu Không được đài thọ

Kỹ thuật viên nắn khớp Bao trả giới hạn ở 60 ngày đối với chăm sóc vật lý, hướng nghiệp, liệu pháp ngôn ngữ và nắn khớp. Số lần thăm khám của kỹ thuật viên nắn khớp sẽ được tính vào giới hạn cho liệu pháp vật lý và nghề nghiệp và ngôn ngữ.

Chăm sóc phòng ngừa/ dò tìm/chủng ngừa Không mất phí Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Trang 4 / 12








Nếu quý vị làm một xét nghiệm Xét nghiệm chẩn đoán

(chụp quang tuyến x, thử máu)

Phòng thí nghiệm - Phòng khám

0% đồng bảo hiểm X-quang - Phòng

khám 0% đồng bảo hiểm

Phòng thí nghiệm - Phòng khám

Không được đài thọ X-quang - Phòng

khám Không được đài thọ

––––––––không–––––––

Rọi hình (dò CT/PET, MRIs)

$250 đồng thanh toán trên một xét nghiệm Không được đài thọ

Chi phí có thể khác nhau tùy theo địa điểm thực hiện dịch vụ. Quý vị nên tham khảo hợp đồng chính thức về bảo hiểm để có thêm chi tiết.

Nếu quý vị cần thuốc để điều trị cho căn bệnh hoặc tình trạng của mình Thông tin thêm về bảo hiểm thuốc theo toa hiện có tại www.anthem.com/ pharmacyinformation/

Hạng 1 – Thuốc gốc $15 đồng thanh toán/ kê toa (bán lẻ hoặc

đặt qua thư) 50% đồng bảo hiểm

Khoản khấu trừ được bỏ. Ngoài Hệ Thống: Thành viên trả khoản đồng thanh toán nhà thuốc bán lẻ cộng 50% Đài thọ lên tới cung cấp lượng thuốc dùng trong 30 ngày (nhà thuốc bán lẻ), đài thọ lên tới cung cấp lượng thuốc dùng trong 90 ngày (chương trình đặt qua thư)

Thuốc hạng 2 – Thuốc được ưa chuộng/ Thuốc danh mục

$50 đồng thanh toán/ toa thuốc (chỉ đối với nhà thuốc bán lẻ) và

$100 đồng thanh toán/toa thuốc

(chỉ đối với đặt hàng qua đường bưu điện)

50% đồng bảo hiểm

Ngoài Hệ Thống: Thành viên trả khoản đồng thanh toán nhà thuốc bán lẻ cộng 50% Đài thọ lên tới cung cấp lượng thuốc dùng trong 30 ngày (nhà thuốc bán lẻ), đài thọ lên tới cung cấp lượng thuốc dùng trong 90 ngày (chương trình đặt qua thư)

Hạng 3 – Thuốc Chuyên Biệt

30% đồng bảo hiểm (chỉ bán lẻ) lên tới tối

đa là $150 và 30% đồng bảo hiểm (chỉ đặt qua thư) lên tới

tối đa là $300

50% đồng bảo hiểm

Thuốc của nhà thuốc chuyên biệt nhất định phải được mua theo chương trình nhà thuốc chuyên biệt và giới hạn ở lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày. Ngoài Hệ Thống: Thành viên trả khoản đồng thanh toán nhà thuốc bán lẻ cộng 50%

Hạng 4 Không Áp Dụng Không được đài thọ Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Trang 5 / 12








Nếu quý vị làm Phẫu Thuật ngoại trú

Lệ Phí Cơ Sở (thí dụ, trung tâm giải phẫu di động) 30% đồng bảo hiểm Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Lệ phí cho bác sĩ/Bác Sĩ Giải Phẫu 0% đồng bảo hiểm Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Nếu quý vị cần được chăm sóc y khoa ngay Dịch Vụ Phòng Cấp Cứu

$250 đồng thanh toán trước khấu trừ và

30% đồng bảo hiểm sau khấu trừ

$250 đồng thanh toán trước khấu trừ và

30% đồng bảo hiểm sau khấu trừ

Đây chỉ là phí bệnh viện/lệ phí cơ sở. Phí trả cho bác sĩ phòng cấp cứu sẽ được tính riêng. miễn đồng thanh toán nếu được nhập viện.

Chuyên Chở Về Y Khoa Trong Trường Hợp Cấp Cứu

$100 đồng thanh toán cho vận chuyển bằng

đường bộ/một chuyến đi

$100 đồng thanh toán cho vận chuyển bằng

đường bộ/một chuyến đi

––––––––không–––––––

Chăm Sóc Khẩn Cấp $35 đồng thanh toán



khám

Miễn đồng thanh toán nếu được đưa vào phòng cấp cứu nội trú và ngoại trú. Chi phí có thể khác nhau tùy theo địa điểm thực hiện dịch vụ. Quý vị nên tham khảo hợp đồng chính thức về bảo hiểm để có thêm chi tiết.

Nếu quý vị nằm bệnh viện

Lệ Phí Cơ Sở (thí dụ, phòng bệnh viện) 30% đồng bảo hiểm Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Lệ phí cho bác sĩ/bác sĩ giải phẫu Không mất phí Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Trang 6 / 12








Nếu quý vị có nhu cầu về sức khỏe tâm thần, sức khỏe hành vi, hoặc lạm dụng thuốc

Các dịch vụ về sức khỏe tâm thần/Hành vi cho bệnh nhân ngoại trú

Thăm Khám Tại Phòng Khám Sức

Khỏe Tâm Thần/Hành Vi


khám Thăm Khám Tại Phòng Khám Sức

Khỏe Tâm Thần/Hành Vi - Lệ

Phí Cơ Sở 0% đồng bảo hiểm

Thăm Khám Tại Phòng Khám Sức

Khỏe Tâm Thần/Hành Vi

Không được đài thọ Thăm Khám Tại Phòng Khám Sức

Khỏe Tâm Thần/Hành Vi - Lệ

Phí Cơ Sở Không được đài thọ

––––––––không–––––––

Các dịch vụ về sức khỏe tâm thần/Hành vi cho bệnh nhân nội trú

0% đồng bảo hiểm Không được đài thọ

Đây chỉ dành cho các dịch vụ chuyên môn tại cơ sở khám chữa bệnh. Vui lòng tham khảo về phí nằm viện của quý vị để biết lệ phí cơ sở.

Các dịch vụ ngoại trú điều trị chứng rối loạn do sử dụng thuốc

Khám Lạm Dụng Thuốc Tại Phòng

Khám $35 đồng thanh toán



Khám - Lệ Phí Cơ Sở 0% đồng bảo hiểm


Khám Không được đài thọ Khám Lạm Dụng Thuốc Tại Phòng

Khám - Lệ Phí Cơ Sở Không được đài thọ

––––––––không–––––––

Các dịch vụ nội trú điều trị chứng rối loạn do sử dụng thuốc

0% đồng bảo hiểm Không được đài thọ

Đây chỉ dành cho các dịch vụ chuyên môn tại cơ sở khám chữa bệnh. Vui lòng tham khảo về phí nằm viện của quý vị để biết lệ phí cơ sở.

Trang 7 / 12








Nếu quý vị mang thai Chăm sóc tiền sản và hậu sản



Sinh nở và tất cả các dịch vụ cho bệnh nhân nội trú 30% đồng bảo hiểm Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Nếu quý vị cần được giúp phục hồi hoặc có các nhu cầu đặc biệt khác về sức khỏe

Chăm Sóc Y Tế Tại Gia $35 đồng thanh toán


Không được đài thọ

Bao trả giới hạn ở 100 lần thăm khám/năm (một lần thăm khám của nhân viên trợ giúp chăm sóc tại gia kéo dài tối đa trong bốn tiếng).

Dịch Vụ Phục Hồi $35 đồng thanh toán


Không được đài thọ

Bao trả giới hạn ở 60 ngày đối với chăm sóc vật lý, hướng nghiệp, liệu pháp ngôn ngữ và nắn khớp. Chi phí có thể khác nhau tùy theo địa điểm thực hiện dịch vụ. Quý vị nên tham khảo hợp đồng chính thức về bảo hiểm để có thêm chi tiết. Số lần thăm khám của kỹ thuật viên nắn khớp sẽ được tính vào giới hạn cho liệu pháp vật lý và nghề nghiệp và ngôn ngữ.

Các Dịch Vụ Hồi Phục 0% đồng bảo hiểm Không được đài thọ Số lần thăm khám phục hồi sẽ được tính vào giới hạn chăm sóc phục hồi của quý vị.

Điều Dưỡng Chuyên Môn 30% đồng bảo hiểm Không được đài thọ Bảo hiểm giới hạn ở 100 ngày/năm. Thiết bị y tế bền 50% đồng bảo hiểm Không được đài thọ ––––––––không––––––– Dịch vụ chăm sóc lúc lâm chung Không mất phí Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Nếu con quý vị cần được chăm sóc răng hoặc mắt

Khám mắt Không được đài thọ Không được đài thọ ––––––––không––––––– Kính đeo mắt Không được đài thọ Không được đài thọ ––––––––không––––––– Khám răng Không được đài thọ Không được đài thọ ––––––––không–––––––

Trang 8 / 12

Các Dịch Vụ Bị Loại Trừ & Các Dịch Vụ Được Đài Thọ Khác: Các Dịch Vụ Mà Chương Trình Của Quý Vị KHÔNG Đài Thọ (Đây không phải là một danh sách đầy đủ. Xem hợp đồng hoặc tài liệu chương trình của quý vị biết về các dịch vụ bị loại trừ khác).

• Phẫu thuật thẩm mỹ

• Chăm sóc nha khoa (người lớn)

• Thiết bị trợ thính

• Điều trị chứng vô sinh

• Chăm sóc lâu dài

• Hầu hết bảo hiểm được cung cấp bên ngoài Hoa Kỳ. Truy cập www.bcbs.com/bluecardworldwide.

• Chăm sóc phụ trách riêng

• Chăm sóc mắt thường lệ (người lớn)

• Chăm sóc chân thường lệ trừ khi quý vị đã được chuẩn đoán là bị tiểu đường. Hãy tham khảo hợp đồng bảo hiểm chính thức của quý vị.

• Chương trình giảm cân

Các Dịch Vụ Được Đài Thọ Khác (Đây không phải là một danh sách đầy đủ. Xem hợp đồng hoặc tài liệu chương trình của quý vị biết về các dịch vụ được đài thọ khác và các chi phí của quý vị cho những dịch vụ này).

• Châm cứu

• Phẫu thuật giảm béo cho chứng béo phì trầm trọng, hãy tham khảo hợp đồng bao trả chính thức của quý vị.

• Chăm sóc bằng liệu pháp nắn khớp

Trang 9 / 12

Các Quyền Của Quý Vị để Được Tiếp Tục Bảo Hiểm: Nếu quý vị bị mất quyền được bảo hiểm theo chương trình, thì tùy vào từng trường hợp, luật Liên Bang và Tiểu Bang có thể bảo hộ cho quý vị được tiếp tục bảo hiểm. Mọi quyền này có thể bị giới hạn về thời gian và sẽ yêu cầu quý vị đóng bảo phí, số tiền này có thể cao hơn đáng kể so với bảo phí mà quý vị phải thanh toán khi được đài thọ theo chương trình. Các giới hạn khác về quyền tiếp tục được bao trả của quý vị cũng có thể áp dụng. Để biết thêm thông tin về quyền tiếp tục được bảo hiểm của quý vị, liên hệ với chương trình theo số 1-855-333-5730. Quý vị cũng có thể liên hệ với phòng bảo hiểm tiểu bang, Cơ Quan Quản Lý An Ninh Phúc Lợi Công Nhân 1-866-444-EBSA (3272) www.dol.gov/ebsa/healthreform.

Các Quyền Khiếu Nại và Kháng Cáo Của Quý Vị: Nếu quý vị có một than phiền hoặc bất mãn về việc từ chối bảo hiểm cho các đơn đòi theo chương trình của mình, quý vị có thể kháng cáo hoặc nộp đơn khiếu nại. Đối với các câu hỏi về các quyền của mình, thông báo này, hoặc sự trợ giúp, quý vị có thể liên lạc:

Anthem BlueCross ATTN: Appeals P.O. Box 4310 Woodland Hills, CA 91365-4310 Hoặc Liên Hệ: Cơ Quan Quản Lý An Ninh Phúc Lợi Công Nhân theo số 1-866-444-EBSA(3272) hoặc www.dol.gov/ebsa/healthreform

Department of Managed Health Care California Help Center 980 9th Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 1-888-HMO-2219 A chương trình hỗ trợ người tiêu dùng có thể giúp quý vị nộp khiếu nại. Liên Hệ: California Department of Managed Health Care Help Center 980 9th Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814 (888) 466-2219 http://www.healthhelp.ca.gov [email protected]

Bảo hiểm này có Cung Cấp Bảo Hiểm Cần Thiết Tối Thiểu không? Luật Chăm Sóc Vừa Túi Tiền yêu cầu hầu hết mọi người dùng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện bảo hiểm cần thiết tối thiểu. Chương trình hoặc chính sách này cung cấp bảo hiểm cần thiết tối thiểu. Bảo Hiểm này có Đáp Ứng Tiêu Chuẩn Giá Trị Tối Thiểu không? Luật Chăm Sóc Vừa Túi Tiền thiết lập tiêu chuẩn giá trị tối thiểu của các quyền lợi của một chương trình sức khỏe. Tiêu chuẩn giá trị tối thiểu là 60% (giá trị thống kê bảo hiểm). Chương trình bảo hiểm sức khỏe này không đáp ứng tiêu chuẩn giá trị tối thiểu cho các lợi ích mà chương trình cung cấp.

Trang 10 / 12

–––––– Để xem các ví dụ về cách chương trình này có thể bao trả cho các chi phí trong một tình huống mẫu về y tế, hãy xem trang tiếp theo. ––––––

Trang 11 / 12

Về Các Thí Dụ Bảo Hiểm này: Các thí dụ này cho thấy cách chương trình này có thể đài thọ cho việc chăm sóc y khoa trong các tình huống nhất định. Dùng các thí dụ này để xem, nói chung, sự bảo vệ về tài chánh mà một bệnh nhân mẫu có thể có được là bao nhiêu nếu họ được đài thọ theo các chương trình khác.

Đây không phải là một sự tính toán ước lượng về chi phí.

Không dùng các thí dụ này để ước lượng chi phí thực tế của quý vị theo chương trình này. Sự chăm sóc thực sự mà quý vị nhận được sẽ khác với các thí dụ này và chi phí của sự chăm sóc đó cũng sẽ khác.

Xem trang kế để biết thông tin quan trọng về các thí dụ này.

Có em bé (sinh nở bình thường)

Số tiền còn nợ các nhà cung cấp dịch vụ: $7,540

Chương trình thanh toán: $1,060 Bệnh nhân trả: $6,480

Các chi phí chăm sóc mẫu: Các lệ phí bệnh viện (bà mẹ) $2,700 Chăm sóc sản khoa thường lệ $2,100 Các lệ phí bệnh viện (em bé) $900 Gây mê $900 Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm $500

Toa thuốc $200 Quang tuyến $200 Thuốc chủng, các phòng ngừa khác $40 Tổng cộng $7,540

Bệnh nhân trả: Tổng Các Khoản Khấu Trừ $5,900 Các khoản đồng thanh toán $20 Đồng bảo hiểm $410 Các giới hạn hoặc loại trừ $150 Tổng cộng $6,480

Lo liệu bệnh tiểu đường loại 2

(bảo dưỡng thường lệ cho một tình trạng được kiểm soát tốt)

Số tiền còn nợ các nhà cung cấp dịch vụ: $5,400

Chương trình thanh toán: $50 Bệnh nhân trả: $5,350

Các chi phí chăm sóc mẫu: Toa thuốc $2,900 Tiếp Liệu và Thiết Bị Y Tế $1,300 Đến Khám và Làm Thủ Thuật Tại Phòng Mạch $700

Giáo Dục $300 Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm $100 Thuốc chủng, các phòng ngừa khác $100 Tổng cộng $5,400

Bệnh nhân trả: Tổng Các Khoản Khấu Trừ $5,270 Các khoản đồng thanh toán $0 Đồng bảo hiểm $0 Các giới hạn hoặc loại trừ $80 Tổng cộng $5,350

Các câu hỏi: Gọi 1-855-333-5730 hoặc đến viếng chúng tôi tại www.anthem.com/ca. Nếu quý vị không rõ ràng về bất cứ các thuật ngữ gạch dưới dùng trong mẫu này, xem Bảng Thuật Ngữ. Quý vị có thể xem Bảng Thuật Ngữ www.cciio.cms.gov hoặc gọi 1-855-333-5730 để xin có một bản sao.

Trang 12 / 12

Các câu hỏi và trả lời về các Thí Dụ Bảo Hiểm:

Một vài giả định ở sau Các Thí Dụ Bảo Hiểm là gì? • Các chi phí không kể bảo phí. • Các chi phí của sự chăm sóc mẫu được

dựa vào số trung bình trên toàn quốc được Ban Dịch Vụ Sức Khoẻ và Nhân Sự Hoa Kỳ cung cấp, và không cụ thể cho một khu vực địa lý nhất định hoặc chương trình sức khỏe.

• Tình trạng của bệnh nhân không phải là một tình trạng bị loại trừ hoặc đã tồn tại từ trước.

• Tất cả các dịch vụ và điều trị bắt đầu và chấm dứt trong cùng thời kỳ bảo hiểm.

• Không có các tiêu tốn y khoa nào khác cho bất cứ thành viên nào được đài thọ theo chương trình này.

• Các chi phí xuất túi chỉ được dựa vào việc điều trị cho tình trạng trong thí dụ.

• Bệnh nhân nhận tất cả sự chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ trong hệ thống. Nếu bệnh nhân đã nhận sự chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống, các chi phí sẽ cao hơn.

Thí Dụ về Bảo Hiểm cho Thấy Điều Gì? Đối với mỗi tình huống điều trị, Thí Dụ về Bảo Hiểm giúp quý vị thấy được các khoản khấu trừ, đồng thanh toán, và đồng bảo hiểm có thể dồn vào tới mức nào. Thí dụ cũng còn giúp quý vị thấy được các chi phí nào còn chừa lại cho quý vị trả vì dịch vụ

hoặc điều trị không được đài thọ hoặc số tiền trả có giới hạn.

Thí Dụ về Đài Thọ có tiên đoán được các nhu cầu chăm sóc của riêng tôi hay không? Không. Các điều trị đã cho thấy chỉ là

các thí dụ. Sự chăm sóc mà quý vị sẽ nhận cho tình trạng này có thể khác dựa theo sự khuyên nhủ của bác sĩ, tuổi của quý vị, tình trạng của quý vị nghiêm trọng đến mức nào, và nhiều yếu tố khác.

Thí Dụ về Bảo Hiểm có tiên đoán được các chi tiêu trong tương lai của tôi hay không? Không. Các Thí Dụ về Bảo Hiểm không

phải là dụng cụ ước lượng chi phí. Quý vị không thể dùng các thí dụ này để ước lượng các chi phí cho một tình trạng thực sự. Chúng chỉ nhằm các mục đích so sánh mà thôi. Chi phí riêng của quý vị sẽ khác tùy theo sự chăm sóc mà quý vị nhận, giá cả mà nhà cung cấp dịch vụ của quý vị tính, và sự bồi hoàn mà chương trình sức khỏe của quý vị cho phép.

Tôi có thể dùng Các Thí Dụ Về Bảo Hiểm để so sánh các chương trình hay không?

Có. Khi quý vị nhìn vào Bản Tóm Lược các Quyền Lợi và Đài Thọ cho các chương trình khác, quý vị sẽ thấy có cùng các Thí Dụ về Bảo Hiểm. Khi quý vị so sánh các chương trình, hãy đánh dấu vào ô “Bệnh Nhân Trả” trong mỗi thí dụ. Con số càng nhỏ, chương trình càng bao trả nhiều hơn.

Có các chi phí nào khác mà tôi cần xét đến khi so sánh các chương trình hay không? Có. Một chi phí quan trọng đó là bảo phí

mà quý vị trả. Thường thì, bảo phí của quý vị càng hạ, quý vị sẽ trả nhiều hơn cho các chi phí xuất túi, như các khoản đồng trả, khấu trừ, và đồng bảo hiểm. Quý vị cũng nên xét đến sự đóng góp vào các tài khoản như tài khoản tiết kiệm cho sức khỏe (HSAs), các sắp xếp chi dụng linh động (FSAs) hoặc các khoản bồi hoàn về sức khỏe (HRAs) giúp quý vị trả cho các chi phí xuất túi.

Documents

Select Anthem Elements Choice HMO SBC VT Anthem Select...Kỹ thuật viên nắn khớp Không được đài thọ Chuyên gia châm cứu Không được đài thọ Kỹ thuật