SEMINARIO 86: RNM Y EMBARAZO

Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodriguez Aris

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Seguridad

Segura, no hay reportes de efectos adversos

Podría elevar la temperatura corporal especialmente en cavidades cerradas (utero)

Para más seguridadrealizar después del I trimestre

Uso de medios de contraste no ha mostradoteratogenecidad

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

Pelvimetría

Muestra tamaño de la pelvis

Demuestra la rotación fetal

Muestra posible DCP

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

RNM y pelvimetría

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

Tumores maternos

Entrega información critica para diferenciar entre tumores uterínos y tumores ováricos en el saco de Douglas

Despeja dudas frente a la dificultad del exámen Ultrasonográfico

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

RNM y tumores maternos

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

Alteraciones fetales

Imagenología fetal de malformaciones estructurales

Caracteriza tejidos basado en la diferencia de intensidad de señal

Tumores ováricos fetales, puede diferenciar entre quísticos y sólidos y dar características de los tumores

Observación de estructuras cerebrales fetales, especialmente con la técnica de inversion de color en tronco encefálico

Hernia diafragmática

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

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Placenta

Acretismo placentario

•Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

Procedimiento

Uso de relajantes musculares o sedantes para el feto

Si la madre camina 15 min antes del procedimiento, movimientos fetales se minimizan (movimientosrítmicos regulares)

Respiración materna

Mejores imágenes se obtienen con menores tiemposde obtención de imagen

Se recomiendan cortes de 10 mm, en un principio y hacer cortes mas delgados en caso necesario

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Lesiones pulmonares

Pulmones son hipointensos en T1 y moderadamente hiperintensos en T2

Traquea es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2

Los vasos y corazón son oscuros en ambassecuencias

El timo tiene señal intermedia en ambas secuencias

Lesiones intratorácicas más frecuentes

Hernia diafragmática congénita

Malformación adenomatosa quística

Secuestro pulmonar

•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.

J Women’s Imaging 2005;7:22–37)

Hernia diafragmática

Protrusion de las visceras abdominales hacia la cavidad torácicapor un agujero pleuroperitoneal persistente

1/ 3000-4000 nv Mas comun posterolateral a izquierda, Bochdalek (80%). El

desplazamiento superior del higado se considera de mal pronostico con 57% de mortalidad, sin desplazamiento hepáticola mortalidad es del 7%

Hernias derechas, siempre tienen ascenso hepático, mientrasmayor es la herniación peor es el pronóstico, mortalidad global del 80%

Bilaterales, 5% de los casos, con 100% de mortalidad Con RNM se pueden observar claramente los órganos

intratorácicos

•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.

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Factores pronósticos negativos

Ascitis

Hidrotorax

Hidrops secundario a compresión venosa

Malformaciones cardiacas

Dilatación gástrica

Hernias de gran tamaño

Diagnóstico antes de las 25 semanas

Relacion pulmón/cabeza (Lung to head ratio) < 1,2

•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.

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Malformación adenomatosa quística

Apariencia quística en un lóbulo pulmonar o parte de el con tejido pulmonar no funcionante

Comunicación con el arbol traqueobronquial y la vascularización

Falla de la porción mesenquimática del pulmón en canalizar la porción endodérmica

Igual frecuencia a izquierda y derecha, infrecuentebilateral

Clasificación: Tipo I: uno o mas quistes grandes, mayores a 2 cm, forma

mas comun con mejor pronóstico Tipo II: quistes pequeños múltiples menores a 1,2 cm,

asociado a otras malformaciones fetales como agenesiarenal

Tipo III: forma solida, quistes microscópicos, muy mal pronóstico, es el tipo menos frecuente

En los tipos I y II, la RNM muestra intensidad homogenea hiperintensa en T2, similar al LA y mayor al pulmón contralateral

En los tipos III la señal es hiperintensa pero heterogenea

Mientras mas grande peor pronóstico dado el desplazamiento del mediastino, compresión esofágica y vascular, hipoplasia pulmonar, ascitis, hidrops y PHA

60% de sobrevida global

Secuestro pulmonar

Involucra tejido no funcionante con alveolos y bronquiolos y sin conexión al arbol bronquial

Recibe la vascularización de vasos sistémicos La ubicación mas común es el segmento basilar de los lóbulos

inferiores Intralobares: secuestro dentro de pulmón normal, no tiene

cobertura pleural, puede tener una comunicación fistulosa al arbol bronquial, congénitas o adquiridas

Extralobar: generalmente congénitas, rodeada por su propiacobertura pleural y puede estar dentro del pulmón, dentro o bajo el diafragma, en el retroperitoneo, mediastino o espaciointrapericárdico

Posible encontrar lesiones hibridas que combinan secuestroscon MAC

En RNM el tejido secuestrado es hipointenso en T1 y marcadamente hiperintenso en T2

Se puede observar la vasculatura aberrante en los secuestros•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.

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•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.

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Patología traqueal

Atresia traquial: Resultante de una separaciónanormal entre la traquea y el esófago

El liquido pulmonar es atrapado en los pulmones y se ve con una señal hiperintensa homogenea y dilatacióndel arbol traqueobronauial

Hay un alto riesgo de hidrops, resulta de un deficit del desarrollo del cartilado traqueal

RNM: pulmones aumentados de tamaño y granintensidad en T2

Tratamiento con EXIT (ex utero intrapartumtreatment) con irrigacion placentaria y traqueostomia

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Patología del mediastino y pared torácica

Linfangioma: obstrucción del drenaje linfático, lesióncomun del espacio cervical posterior, tambiénmediastinal o en la pared torácica, frecuente en Sd. de Turner, trisomia 21, 18 Sd de Klinefelter

Se sugiere realizar cariotipo fetal

RNM: masa quística multilocular con o sin septos

Hemangiomas: masa benigna resultante de la proliferación de células endoteliales, en RNM señal de intensidad intermedia en T1 y gran intensidad en T2

•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.

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Hipoplasia pulmonar

Claves para detectar función pulmomar normal: cajatorácica normal, LA en cantidad apropiada, ausencia de patologías obstructivas intratorácicas

Causas de hipoplasia pulmonar: pequeño volumenintratorácico, OHA prolongado, disminución de los movimientos respiratorios, cardiopatías congénitas con bajo flujo pulmonar, primaria

RNM: la intensidad de la señal se mantiene baja durantetoda la gestación, en vez de ir aumentando

La presencia de hipoplasia pulmonar será el factor quedeterminará la viabilidad fetal, sin importar el origen de esta

•Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI.

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RNM v/s neurosonografía

4/5 estudios publicados sobre RNM cerebral concluyen que este examen aporta información valiosa que no aporta el US, no se observaron eso si, diferencias estadisticamente significativas

Se piensa que la RNM sería superior en cuanto a desordenes de la migración, alteraciones del cuerpo calloso, y patologias de fosa posterior

Posibles errores en los estudios con RNM: enfoque muy entusiasta hacia la nueva tecnica, comparacion entre US de referencia y RNM, detallada descripción de la tecnica de resonancia, imagenes de excelente calidad, tiempo entre examenes

Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison

between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:

333–340

RNM cerebral

Indicación de RNM: Anomalías cerebrales detectada en US en las cuales el pronóstico depende de lesiones asociadas no vistas en el US y fetos en riesgo de enfermedades del SNC

Hallazgos en la RNM llevan a cambios en el diagnóstico US hasta en un 40% de los casos y permite mejor conserjería prenatal (estos autores no diagnosticaron a la US agenesia de cuerpo callosos, porencefalia, quistes aracnoideos y defectos corticales)

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Nuevo estudio en 42 pacientes que elimina errores anteriores

RNM no sería superior a la neurosonografía, en caso de: neurosonografia realizada por especialista, interpretación de los resultados realizada por equipo multidisciplinario

29/42 (69.1%) la interpretación de la RNM y la neurosonografía fue similar

Si se hubiera comparado con la US de referencia habria aportado información o realizado un diagnóstico diferente en el 48.3%

Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison

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333–340

Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic

resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 333–340

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between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:

333–340

En países con aborto terapéutico se debe posponer el uso de RNM hasta las 30-32 semanas ya que antes de las 25 semanas los resultados pueden ser confundentes

La RNM esta indicada cuando el AT sobre las 24 semanas es una opción y no hay disponibilidad de un neurosonografista

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310 casos de ventriculomegalia, 185 casos eran de ventriculomegalia aislada entre 10 y 12 mm al US

La RNM confirmó la ventriculomegalia aislada en el 57.3% de los casos y encontró otras anormalidades en 4.7% de estos (hemorragia intraventricular, heterotipias subependimales multiples y otras)

Se encontró un ventrículo < a 10mm en el 23,3% de los casos y > a 12 mm en el 19,4%

Se mantiene RNM como indicación solo en casos aislados

Salomon L, Ouahba J, Delezoide A, Vuillard E, Oury J, Sebag G, Garel C. Third-trimester fetal MRI in isolated 10-

to 12-mm ventriculomegaly: is it worth it? BJOG 2006; 113:942–947

RNM abdominal

Anormalidades de la pared, tracto GI y genitourinaria

Onfalocele, gastrosquisis, Pentalogía de Cantrell, extrofia vesical, complejo extremidades-tronco

RNM puede delinear detalles anatómicos de anormalidades complejas y puede detectar anormalias adicionales, permitiendo un diagnóstico y conserjería prenatal más precisa

Sherelle Laifer-Narina, Nancy E. Budorickb, Lynn L. Simpsonc and Lawrence D. Fetal magnetic resonance

imaging: a review . Platt Curr Opin Obstet Gynecol 2007,19:151–156

GI: atresia y obstrucción esofágica, duodenal y del intestino delgado, peritonitis meconial, malformaciones anorectales

RNM: muestra dilatación intestinal, y sugiere la localización de la obstrucción

Normalmente el recto demuestra una intensidad alta en T1 y baja en T2 secundario a la acumulación de meconio después de las 20 semanas

Intestino delgado: alta intensidad en T2

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imaging: a review . Platt Curr Opin Obstet Gynecol 2007,19:151–156

Si se encuentra líquido en el recto sugiere una comunicación urorectal

Diferencia quistes intestinales (baja señal T1) de pseudoquistes meconiales (señal intermedia T1)

Genitourinarias: detalle anatómico de la región renal y vesical, morfología, obstrucción, duplicacion, posición y agenesia

Masas abdominales

Sherelle Laifer-Narina, Nancy E. Budorickb, Lynn L. Simpsonc and Lawrence D. Fetal magnetic resonance

imaging: a review . Platt Curr Opin Obstet Gynecol 2007,19:151–156

Sherelle Laifer-Narina, Nancy E. Budorickb, Lynn L. Simpsonc and Lawrence D. Fetal magnetic resonance

imaging: a review . Platt Curr Opin Obstet Gynecol 2007,19:151–156

Dorothy Bulas. Fetal Magnetic Resonance Imaging as a Complement to Fetal Ultrasonography. Ultrasound

Quarterly 2007;23:3Y22

Dorothy Bulas. Fetal Magnetic Resonance Imaging as a Complement to Fetal Ultrasonography. Ultrasound

Quarterly 2007;23:3Y22

Dorothy Bulas. Fetal Magnetic Resonance Imaging as a Complement to Fetal Ultrasonography. Ultrasound

Quarterly 2007;23:3Y22

Referencias

Kawabata et al, MRI during pregnancy. J. Perinat. Med. 31 (2003) 449–458

Bordegaray S, Cabre S, Vela A, Monill J, Clavero JA. Fetal Lung Lesions Diagnosis With Prenatal MRI. J Women’s Imaging 2005;7:22–37)

Sherelle Laifer-Narina, Nancy E. Budorickb, Lynn L. Simpsonc and Lawrence D. Fetal magnetic resonance imaging: a review . Platt Curr Opin Obstet Gynecol 2007,19:151–156

Malinger G, Ben Sira L, Lev D, Ben Aroya Z, Kidron D, Lerman Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 333–340

Dorothy Bulas. Fetal Magnetic Resonance Imaging as a Complement to Fetal Ultrasonography. Ultrasound Quarterly 2007;23:3Y22