Click here to load reader
Upload
niran
View
42
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Seminário: Cenários do Planejamento e Gestão em Saúde. Rosana Kuschnir. Centro das propostas de reforma do sistema de saúde brasileiro Central na formação em saúde pública e no planejamento em saúde - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Seminário:
Cenários do Planejamento e Gestão em Saúde
Rosana Kuschnir
Rosana Kuschnir
Regionalização e redes de atenção
• Centro das propostas de reforma do sistema de saúde brasileiro
• Central na formação em saúde pública e no planejamento em saúde
• Sai do centro da discussão de reorganização da atenção na década de 90, pelo próprio processo de descentralização
• Volta à discussão com múltiplos significados, inserida num grande campo de debate, em que se encontram diferentes visões e abordagens
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson - 1920
• Missão: “definir esquemas para a provisão sistematizada de serviços médicos e afins que devem estar disponíveis para a população de uma região dada”
• Introdução/ Justificativa “...só pode ser assegurada mediante uma organização nova e ampliada, distribuída em função das necessidades da comunidade. Tal organização é indispensável por razões de eficiência e custos, assim como para o benefício do público e da profissão médica”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson - 1920
• “Com a expansão do conhecimento, as medidas necessárias para resolver os problemas de saúde e as enfermidades se tornam mais complexas, reduzindo-se o âmbito da ação individual e exigindo, ao contrário, esforços combinados”
• “A medicina preventiva e a curativa não podem separar-se em virtude de nenhum princípio sólido e em qualquer plano de serviços médicos devem coordenar-se estreitamente”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920 • Serviços “domiciliares” apoiados por centros de saúde
primários e auxílio de laboratórios, radiografias e acomodação para internação
• Nas cidades maiores, centro de saúde secundários, com serviços especializados no mínimo, clínica, cirurgia, gineco, oftalmo, otorrino
• Localização “de acordo com a distribuição da população e dos meios públicos de transporte” e com “as correntes naturais de fluxos comerciais e de tráfego” , variando “em tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920 • “os centros secundários vinculam-se a um hospital
docente...Isto é conveniente, primeiro, em benefício do paciente... e, segundo, em benefício do pessoal adscrito aos centros de saúde, que poderiam assim acompanhar o processo em que interferiram desde o começo, familiarizar-se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades do paciente depois de seu regresso ao lar”
• Considerando-se uma grande região, outros serviços especializados – saúde mental, p.ex- se relacionariam com os centros de saúde primários e secundários
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920 • “uma vantagem seria o aperfeiçoamento profissional...hoje
o médico sai da universidade e observa a enorme discrepância entre sua preparação e as necessidades dos pacientes que deve atender”
• “o centro primário seria a sede da organização da saúde e da vida intelectual dos médicos...os profissionais não estariam isolados, como agora, mas poderiam reunir-se e relacionar-se com consultores e especialistas; se fomentaria assim uma corrente intelectual e uma camaradagem de grande proveito para o serviço”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• “para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de uma cópia de sua história clínica”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920 • “Todos os serviços – tanto curativos como preventivos –
estariam intimamente coordenados sob uma única autoridade de saúde para cada área. É indispensável a unidade de idéias e propósitos, assim como a comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os centros de saúde secundários e primários e os serviços domiciliares, independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na cidade”
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920 • “É central a relação orgânica entre a profissão médica e a
administração dos serviços. O êxito dependerá da cooperação e entusiasmo dos médicos e se eles desempenharem uma função de responsabilidade na administração, a autoridade de saúde se beneficiará com seu conhecimento e os médicos se sentirão identificados com o serviço, desde o ponto de vista de seu prestígio e interesses”
Rosana Kuschnir
Debate do Relatório Dawson • Relatório inerentemente controverso:
– Hospitais filantrópicos desapareceriam como sistema autônomo
– A idéia de serviços com cobertura de grandes territórios era um desafio ao conceito de governo local
– autoridades de saúde: colegiado de autoridades locais ou especifica/ estabelecidas ?
– Custos muito altos• Não se conseguiu chegar a uma proposta final e o relatório foi engavetado
Rosana Kuschnir
O primeiro sistema
• Instituído na União Soviética – tipo Semashko• Centralizado, verticalmente estruturado e
rigidamente normatizado• Centros de saúde como primeiro nível • Possível nas condições da revolução e muito
menos bem sucedido a longo prazo
NHS/ Relatório Beveridge
• Relatório Beveridge 1942/ NHS• Seis anos de debate • Discussão da regionalização expressava a disputa• Labour assume depois da guerra• Propõe nacionalização/ encampação dos hospitais• “Propostas anteriores inviabilizadas por interesses de
hospitais, autoridades locais e dos médicos”• Institui regiões (14/ 4 para Londres) para não deixar
uma área forte demais e “insensível à periferia”
Nasce NHS
• Médicos não aceitaram a proposta para sua inserção
• Após negociação, contratados por capitação• Responsáveis por cuidados integrais à sua lista,
com grau importante de autonomia• Função de gate-keeper • Responsáveis pelas referências para os outros
níveis e pela manutenção do vínculo
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920 • Apresentou, pela primeira vez, os conceitos de
bases territoriais e populações adscritas, porta de entrada, referência e a atenção primária como coordenadora do cuidado
• Modelo adotado, com adaptações por todos os sistemas nacionais de saúde
• Preconizado pela OMS/ OPS• Relação intrínseca entre os princípios e a estratégia
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90 • Sistemas nacionais de saúde adotam separação de
funções, “mercado interno” , introduzindo elementos de competição
• GP´s fundholders / Contratos das autoridades sanitárias com os “trusts” – “money follows the patient”
• Sistemas de seguro social tentam introduzir mecanismos de contenção de custos/ coordenação
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90 • Introduz-se a questão: O que pagar? • Discussão do “rationing” / “racionamento”• Explicitar ou não?• Comissões para definição do “pacote”: em todos os
casos não entrou o que já não era ofertado • Tentativas de utilização de estudos de custo-
benefício e de custo-efetividade• Como pagar? Interesse pela produção americana• Reformas dos sistemas do bloco socialista
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90 • Ganhos em eficiência; aumento do escopo da atenção
primária e muitos arranjos cooperativos – base para os futuros PCG e PCT´s
• Fragmentação do sistema; especialização de hospitais nos procedimentos mais lucrativos; grandes perdas para os hospitais de ensino; aumento dos custos administrativos
• Comprometimento da equidade • Em 1997, os trabalhistas assumem prometendo menos
competição e mais cooperação
Rosana Kuschnir
Reformas da década de 90 • Primeira fase: estabelecimento de metas• Segunda fase: orçamento com os PCT´s e ênfase nos
mecanismos de coordenação - p. ex. “clinical networks”, parcerias público-privadas e aumento da escolha
• Pesquisa publicada em 2007:– Pacientes tenham colocado em primeiro lugar: médicos e
enfermeiras que conheçam sua história, respondam as perguntas , expliquem claramente e lavem as mãos.
– Escolha de hospital – 76th e de data- 74th
Rosana Kuschnir
Mercado Americano • Sistema privado com base em seguro voluntário de
empresas e alguns programas públicos: Medicare e Medicaid
• Extremamente fragmentado• Desenvolvimento do managed care: diferentes arranjos
institucionais centrados no pagamento por capitação a diferentes tipos de organização
• Transferência do risco financeiro• Utilização de mecanismos de controle ao acesso, gate-
keeping, adoção rígida de protocolos
Rosana Kuschnir
Mercado Americano • Como resposta à um mercado altamente
competitivo , intenso processo de reestruturação: substituição dos hospitais filantrópicos por corporações lucrativas
• Diferentes combinações para integração vertical, com diferentes conformações estruturais, resultando nos sistemas integrados (ODS/IDS)
Rosana Kuschnir
Mercado Americano • Sistemas integrados de serviços de saúde/ sistemas
organizados de serviços de saúde/ organizações sanitárias integradas/ sistemas clinicamente integrados/ redes integradas :
“é uma rede de organizações que provê, ou faz arranjos para prover, um continuum coordenado de serviços de saúde a uma população definida e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população a que serve” Shortell,1993
Rosana Kuschnir
Conto de dois sistemas • Aproximações/distanciamento entre os sistemas integrados
e as redes dos sistemas nacionais• Expressa na polêmica NHS x Kaiser Permanente• Artigo publicado em 2002 no BMJ concluía que a Kaiser
apresentava melhor performance a um custo semelhante• Resposta imediata – 86 cartas• Influência na política do NHS • Artigo publicado em 2004 questionava premissas e
metodologia
Rosana Kuschnir
Vertente Européia • Cuidado integrado expressa uma gama de intervenções
com diferentes denominações em vários países que variam muito em objetivos, escopo e mecanismos (Delnoij, 2002)
• Definição da política e de sua implementação depende das características do sistema de saúde em questão e compreender o contexto institucional permite identificar as os facilitadores e as barreiras à integração (Mur-Veeman, 2008)
• Revisão sistemática publicada em junho de 2009 (IJIC) - mais de 70 termos ou frases relacionadas a integração compreendendo 175 definições e conceitos (Armitage, 2009)
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial
• OMS (2008)• O conceito de serviços integrados não é novo, mas tem
múltiplas interpretações e usos• Diversidade dificulta compreender o significado, trocar
experiências, elaborar propostas e avaliar resultados• Definição preliminar:
“ Gestão e entrega de serviços de saúde de forma tal que as pessoas recebam um continuum de serviços preventivos e curativos, de acordo com suas necessidades ao longo do tempo e através dos diferentes níveis do sistema de saúde”
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial
• OPAS/ 2008 – Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Politica y Hoja de Ruta para su Implementación em las Americas
• Documento parte da fragmentação como problema• Discute suas várias causas em diferentes contextos • Define atributos essenciais para as redes integradas
Em busca de um referencial • Populacão/ território definidos• Oferta de serviços extensa e
completa sob um único guarda-chuva institucional
• 1o. Nível porta de entrada e coordenação do cuidado
• Atenção especializada no lugar mais apropriado
• Mecanismos de coordenação assistencial
• Tipo de cuidado centrado na pessoa, família e comunidade/território
• Governança participativa e única para todo o sistema
• Gestão integrada dos sistemas administrativo e de apoio clínico
• Recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos
• Sistema de Informação integrado
• Financiamento e incentivos adequados
• Ação interssetorial ampla
Rosana Kuschnir
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial • Identifica:• instrumentos de política (jurídicos e não jurídicos)• mecanismos institucionais (clínicos e não clínicos)• Discute sua pertinência de acordo com as
características dos sistemas da região• Reitera para os nossos sistemas a questão central
da função de condução e regulação pelo Estado
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial • Estratégias e instrumentos indissociáveis dos valores
e objetivos • Política de saúde envolve o equilíbrio de objetivos e
valores que nem sempre vão na mesma direção:• Permitir pagamentos por serviços fora da lista fere
equidade; proibi-los fere autonomia e respeito às preferências dos pacientes
• Excelência clínica x recursos usados de forma econômica e eficiente x preferência dos consumidores
Rosana Kuschnir
Em busca de um referencial • Competição (aumenta eficiência) x integração• Aumento a acessibilidade x perda da possibilidade
de agir sobre condicionantes• Atendimento a demandas x alocação de recursos
por necessidades
“Para todo problema complexo existe uma solução simples, fácil – e errada”
H.L. Menckel (1880-1956)