Seminario de Enfermedad de Anderson-FabryIntroduccin
Fue descrita en 1898 de manera simultnea por Anderson en
Inglaterra y Fabry en Alemania. Ambos eran dermatlogos, la
describieron por observacin de angioqueratomas o ppulas rojas en la
zona del baador (cudriceps y cintura).
En la primera mitad del siglo XX, no se avanz mucho en el
conocimiento de este tipo de enfermedades. El primero que intervino
en las enfermedades lisosomales fue el doctor Pompen que vio que
haba un depsito no identificado que causaba la muerte y la clnica
observada en 1898.
Se descubren los lisosomas por el doctor Duve. Despus Hers, ve
que hay un depsito en los lisosomas que produce una patologa,
describiendo la enfermedad de Pompe.
Hasta bien entrado en el siglo XX, no se sabe que la enfermedad
de Fabry es por depsito lisosomal. En 1982 se describe cual es la
enzima que falla, la -galactosidasa A. En 1989, se descifra el gen
GLA que es el que muta en la patologa y permite el diagnstico.
En 2001, se genera el primer tratamiento con enzimas
recombinantes para Gaucher. En 2014, se ha generado un proyecto
para desarrollar chaperonas moleculares que permitan el
tratamiento.Enfermedad de Fabry
Es una metabolopata congnita ligada al X, en la que se acumulan
globsidos en el lisosoma. La -galactosidasa A cataliza la hidrlisis
de galactosa de los globsidos en su proceso de degradacin. Degrada
la globotriaosilceramida a antgenos de tipo B o tipo P, aunque de
normal la transforma en lactosilceramida
Es una enfermedad rara, lo cual se define como aquella en la que
hay 5 afectos para cada 10.000, en Europa; en EEUU, es de 2 cada
10.000. Hasta el ao 2005, haba descritas 7000 enfermedades raras.
Segn los datos de prevalencia, debera haber entre 2 y 2,5 millones
de habitantes afectados. Esto se debe en parte al infradiagnstico
de enfermedades raras, que hace que la prevalencia sea muy
diferente del nmero de afectados.
Las farmacuticas no estn interesadas en investigar en frmacos
para este tipo de enfermedades. Apareci por ello en el ao 2001 un
marco legal con el que se potencia la inversin en este tipo de
enfermedades. En Espaa, se ha creado por fin el registro de
enfermedades raras, que es muy importante en el control de la
supervivencia, del tratamiento,
La -galactosidasa A interviene en catabolismo de
galactoslceramida y de digalactosilceramida, esta ltima en menor
medida.
Prevalencia
La prevalencia postulada es de 1 de 40.000, bastante inferior a
la que establece la OMS. Esto es un clculo realizado, pero,
conforme se han realizado estudios epidemiolgicos, se ha visto que
hay 1 de cada 476.000 o cada 117.000. Esto corresponde a adultos,
pero si vamos a cribados de neonatales, tenemos una prevalencia de
1 de 3.100 o de 1.250. La prevalencia real est muy subestimada.
Esto se debe a que es una de las enfermedades ms complejas en
diagnstico: a nivel clnico porque el fenotipo es variable, a nivel
de laboratorio porque hay toda una gama de actividades que dan
lugar a fenotipos variables y complejos, y a nivel de tratamiento
porque no responden igual todos.
Patologa
Se produce el acmulo de glucoesfingolpidos y derivados
globsidos. Hay una afectacin multisistmica, porque intervienen en
membranas de muchos tipos celulares como epiteliales, clulas de la
gla, mastocitos, reticulocitos, Cuando han de ser degradadas, los
macrfagos no tienen enzima y se acumulan globotiaosilceramida o
lisoglobotiaosilceramida, generada por la prdida del cido graso. La
primera es insoluble pero la que no tiene cido graso es soluble y
puede identificarse de manera ms fcil con tcnicas que comentaremos
ms tarde. Forman parte de antgenos eritrocitarios, por lo que
tambin se ven afectados.
La -galactosidasa A es una hidrolasa cida. Tiene un pptido seal
y la parte activa en la secuencia. Tiene un dominio Nt de barril
alfa/beta y otro Ct de sndwich beta, donde se encuentra el centro
activo. Reconoce los extremos reductores y cataliza un doble ataque
nucleoflico con generacin de un intermedio.
A nivel gentico, esta codificada en el gen GLA, en el brazo
largo del cromosoma X. La segregacin es no mendeliana. Posee 12 kb
y solo el 10% de la secuencia es codificante. Tiene 7 exones. Es el
nico gen eucariota que no tiene 3 UTR, zona muy importante en la
regulacin gnica.
Se conocen casi 800 variantes patognicas, que son sobre todo
mutaciones sin sentido. Al estudiarlo, hay que tener en cuenta que
hay aspectos que complican la interpretacin de los datos y la
relacin de genotipo a fenotipo. Suelen aparecer variantes nuevas en
las generaciones de una misma familia que se llaman variantes
privadas, si se hace consejo gentico se llegan a erradicar. Tambin
hay variantes debidas al splicing, con diferente composicin de
intrones que influyen en la patologa. Adems, hay variantes
controvertidas con las que la comunidad cientfica no se pone de
acuerdo en cmo afectan: una produce superproduccin de enzima, pero
no se sabe si es bueno o malo; otra es un alelo de
pseudodeficiencia, de modo que se reduce la actividad hasta el 75 o
70%, que podra desencadenar la enfermedad de forma tarda. Lo que
est mal enfocado es que la enfermedad no es por dficit enzimtico,
sino por acumulo en realidad.
La correlacin es muy difcil: hay mucha variabilidad del fenotipo
en una misma mutacin familiar, adems es muy importante el estudio
de las mujeres heterocigotas porque en ellas no hay ningn tipo de
correlacin.
Se ha relacionado fenotipo con la actividad residual: en la
forma clsica no hay casi, pero en la atpica (renal/ cardiaca) hay
cierta actividad.
Papel de mujeres
Las mujeres no son solo portadoras, debido al fenmeno de
lyonizacin, hay algunas que tienen patologa y otras no. El
diagnstico clnico y bioqumico es mucho ms complicado en mujeres. Un
tercio de mujeres portadoras tienen el fenotipo pero la actividad
enzimtica es normal, por ello escapan al diagnstico enzimtico, por
ello hay que hacer obligatoriamente el gentico.
Mecanismos implicados en la lyonizacin: metilacin de promotores,
acetilacin de histonas y RNAs interferentes con silenciamiento
gnico.
Cuadro clnico
Neurolgico: se producen crisis de Fabry, lo cual es llamativo en
el fenotipo clsico, porque provocan intolerancia al ejercicio,
hiposudoracin, dolor en las extemidades, Ocular: cornea
verticillata es patognomnico, pero no se suele encontrar. Consiste
en la aparicin de radios de rueda de carro en el ojo. Dermatolgico:
angioqueratomas por alteracin vascular, no se regeneran las clulas
porque tienen muchos globsidos en las membranas, y al no reciclarse
se engrosan y aparecen as. Vascular: afectacin del endotelio
vascular. Sobre todo provoca ictus. Intestinal: neuronas
intestinales afectadas, lo cual produce diarrea y malabsorcin.
Respiratorio: obstruccin pulmonar por acumulacin de macrfagos.
Nefrolgico: acumulacin de macrfagos en nefronas, lo cual produce
proteinuria, insuficiencia renal, Cardiolgico: acmulo en miocitos,
que produce el engrosamiento de la pared del ventrculo izquierdo.
seo: complicacin porque la proporcin osteoclastos/osteoblastos est
alterada. Psiquitricos: debido a fisiopatologa por acumulacin en la
gla y debido a la calidad de vida.
Diagnstico
Sospecha clnica, marcadores biolgicos subrogados (debido a la
correlacin deficiente entre cuadro clnico y diagnstico), diagnstico
enzimtico, diagnstico gentico y otras pruebas de apoyo.
Como marcador en Gaucher, hay quitotriosidasa, que aparece muy
aumentada. Pero en Fabry no pasa esto, solo est elevada en varones
afectados, en mujeres afectadas no ocurre; solo es interesante en
varones afectados con variantes tpicas.
Se han estudiado muchos, como cistatina C y NT-proBNP, con los
que ocurre algo parecido, en heterocigotos no correlaciona pero
permite la toma de decisiones en fenotipos renal y cardiaco. Otros
como uromodulina, prostaglandina H2 d-isomerasa, prosaposina, se
han evaluado pero ocurre algo similar.
Se estudian ms los productos de acmulo directamente, que dan ms
informacin. Se suele mirar en orinas, plasma, o biopsias, pero
estas estn muy limitadas. Se miden tiempos de retencin con
cromatografa liquida o se usa espectrometra de masas.
Se mide la globotiaosilceramida. En heterocigotos el nivel es
normal en plasma y levemente elevada en orina. En biopsias s que
esta elevado. Se mide tambin la liso globotiaosilceramida, que se
usa en cribaje porque es el acmulo ms soluble, pero tiene
inconvenientes: no correlaciona en fenotipos atpicos. A la hora de
monitorizar, no todas las variantes patognicas permiten
monitorizar.
En los ltimos meses, se ha dado importancia a los anlogos de
globotiaosilceramida, que pueden ser ms informativos que el
normal.
Diagnostico enzimtico
Uso de un sustrato artificial fluorognico con plasma, orina,
extracto celular o una gota de sangre. En este ltimo hay que
inactivar la -galactosidasa B.
Diagnstico gentico
1. Extraccin gDNA2. PCR promotor, exones y nexos exn-intrn3.
Purificacin productos PCR4. Reaccion Sanger (marcaje
fluorescente)5. Electroforesis capilar y deteccin6. Alineacin y
lectura de secuencias7. Anlisis bioinformtico y revisin
bibliogrfica8. Estudio de regiones intrnicas9. Otras herramientas
moleculares
Otras pruebas de apoyoInmunocitoqumica
1. Establecimiento de lnea celular primaria a partir de biopsia
cutnea2. Fijacin e inmunomarcaje doble: a. Ab monoclonal anti-Gb3b.
Ab policlonal anti-LAMP-13. Microscopia confocal fluorescente4.
Tratamiento de imgenes
Histopatologa
Biopsia orientada a sintomatologa. Se usa microscopia ptica con
una tincin especifica o microscopia electrnica de transmisin
(TEM).
Tratamiento
Terapia enzimtica sustitutiva: solo difieren en forma de
produccin. Terapia de reduccin de sustrato: diversas
aproximaciones. Chaperonas: se est ensayando pero depende de
mutacin Farmacogenmica o terapias sinergistas: combinar varias de
las anteriores
