Seminario di Salute Donna Milano, 21 gennaio 2011 L’Importanza di una cura a 360°

Seminario di Salute DonnaSeminario di Salute DonnaMilano, 21 gennaio 2011Milano, 21 gennaio 2011

L’Importanza di una cura a 360°L’Importanza di una cura a 360°La personalizzazione della cura : La personalizzazione della cura :

la diagnostica la diagnostica

Dott. Claudio FerrantiDott. Claudio Ferranti

Seminario di Salute DonnaSeminario di Salute DonnaMilano, 21 gennaio 2011Milano, 21 gennaio 2011

L’Importanza di una cura a 360°L’Importanza di una cura a 360°La personalizzazione della cura : La personalizzazione della cura :

la diagnostica la diagnostica

Dott. Claudio FerrantiDott. Claudio Ferranti

COSA SI PUO’ DIAGNOSTICARECOSA SI PUO’ DIAGNOSTICARE

IPERPLASIA ATIPICA

CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA INVASIVO

lesioni ad alto rischiolesioni ad alto rischio

precursori non obbligatiprecursori non obbligati

malattia con potenzialità metastatichemalattia con potenzialità metastatiche

COME SI FA DIAGNOSICOME SI FA DIAGNOSI

DIAGNOSI STRUMENTALE ( MX,ECO,RM)

donne asintomatiche, lesioni non donne asintomatiche, lesioni non palpabilipalpabili

DIAGNOSI CLINICAdonne sintomatiche, lesioni palpabilidonne sintomatiche, lesioni palpabili

DIAGNOSI INTERVENTISTICA(biopsia percutanea e chirurgica)citologia, microistologia, istologia

DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA del CA MAMMARIOdel CA MAMMARIO

Ai fini diagnostici, le indagini Ai fini diagnostici, le indagini strumentali si basano su strumentali si basano su parametri parametri morfologicimorfologici, quindi con possibili , quindi con possibili difficoltàdifficoltà : :

percettivepercettive (tipo di lesione, sede, dimensioni) in relazione alla struttura mammaria

interpretativeinterpretativenon c’è divisione netta tra lesioni non c’è divisione netta tra lesioni benigne e malignebenigne e maligne


BENIGNITA’BENIGNITA’ MALIGNITA’MALIGNITA’

FORMAFORMA ovalareovalare tondeggiante,tondeggiante,

irregolareirregolareMARGINIMARGINI nettinetti sfumati, bozzoluti, sfumati, bozzoluti,

spiculatispiculatiSTRUTTURASTRUTTURA omogenea, omogenea,

tessuto adiposotessuto adiposodisomogeneadisomogenea

CALCIFICAZIONICALCIFICAZIONI grossolanegrossolane microscopichemicroscopiche polimorfe raggruppate polimorfe raggruppate o segmentarie o segmentarie


Oltre ai parametri morfologici le lesioni Oltre ai parametri morfologici le lesioni possono essere valutate per altre possono essere valutate per altre caratteristiche che orientano per la benignità o caratteristiche che orientano per la benignità o la malignità : la malignità :

EcografiaEcografia vascolarizzazione ( vascolarizzazione ( COLOR-POWER DOPPLER COLOR-POWER DOPPLER )) consistenza ( consistenza ( ELASTOGRAFIA ELASTOGRAFIA ) )

Risonanza MagneticaRisonanza Magnetica comportamento dopo m.d.c. ( comportamento dopo m.d.c. ( DCE-MRI DCE-MRI )) densità cellulare ( densità cellulare ( DWI-MRI DWI-MRI ))


apparecchiatureapparecchiature di elevata qualità di elevata qualità metodologiametodologia ottimale ottimale specifica specifica competenza e competenza e

preparazionepreparazione degli operatori degli operatori

““La Mammografia non tollera la mediocrità”La Mammografia non tollera la mediocrità”

(C. Gros)(C. Gros)

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIAE’ l’unica metodica convalidata per lo E’ l’unica metodica convalidata per lo screening del Ca mammario in persone asintomatiche. in persone asintomatiche.

Screening programmato o invito per lettera ai residentiinvito per lettera ai residentio fasce di età ( 50 – 69 anni)fasce di età ( 50 – 69 anni)o cadenza dei controlli ( biennale)cadenza dei controlli ( biennale)o presente solo il TSRM, non c’è visitapresente solo il TSRM, non c’è visitao lettura differita da parte del radiologolettura differita da parte del radiologoo nessun referto (Test Negativo / Positivo > nessun referto (Test Negativo / Positivo >

richiamo)richiamo)

Screening spontaneo / mammografia clinica

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA

panoramicità panoramicità confronto con precedenticonfronto con precedenti maggiore accuratezza nei seni maggiore accuratezza nei seni

adiposi e voluminosiadiposi e voluminosi guida x prelievi su guida x prelievi su

microcalcificazionimicrocalcificazioni

ECOGRAFIA MAMMARIAECOGRAFIA MAMMARIA

facilità di esecuzione e ripetibilitàfacilità di esecuzione e ripetibilità maggiore accuratezza nei seni densimaggiore accuratezza nei seni densi utilissima in donne giovani, in utilissima in donne giovani, in

gravidanza e allattamentogravidanza e allattamento preziosa guida x manovre preziosa guida x manovre

interventisticheinterventistiche

ma ma ESAME OPERATORE - DIPENDENTEESAME OPERATORE - DIPENDENTE

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA

elevata sensibilità per carcinomi invasivi indipendentemente da età e struttura mammaria

precisa precisa stadiazionestadiazione loco-regionale dei loco-regionale dei Ca mammari già accertati (progr. Ca mammari già accertati (progr. terapeutica)terapeutica)

ricerca Ca mammari occulti ( N+, M+ )ricerca Ca mammari occulti ( N+, M+ ) valutazionevalutazione pz operate e con protesi pz operate e con protesi sorveglianzasorveglianza donne ad alto rischio donne ad alto rischio

““Timing” degli esamiTiming” degli esami

l’ l’ Ecografia mammariaEcografia mammaria è eseguibile sempre è eseguibile sempre

la la MammografiaMammografia in donne in età fertile va in donne in età fertile va eseguita dopo il mestruo e prima della eseguita dopo il mestruo e prima della ovulazioneovulazione

la la Risonanza Magnetica Risonanza Magnetica va eseguita : va eseguita :

2-3° settimana del ciclo mestruale 2-3° settimana del ciclo mestruale 2 mesi dopo sospensione della terapia ormonale 2 mesi dopo sospensione della terapia ormonale sostitutivasostitutiva6 mesi dopo chirurgia6 mesi dopo chirurgia6-12 mesi dopo radioterapia6-12 mesi dopo radioterapiameglio prima di una biopsiameglio prima di una biopsia

Lesioni non palpabiliLesioni non palpabiliSTRATEGIA di ACCERTAMENTOSTRATEGIA di ACCERTAMENTO

Fino agli anni ’80Fino agli anni ’80

Semeiotica mammografica ( ecografica )

Selezione casi da accertare

CENTRATURA PREOPERATORIA

BIOPSIA CHIRURGICA

Lesioni non palpabiliLesioni non palpabiliSTRATEGIA di ACCERTAMENTOSTRATEGIA di ACCERTAMENTO

Anni ’90 - 2000Anni ’90 - 2000

Semeiotica mammo - ecografica

Selezione casi da accertare

AGOBIOPSIA PERCUTANEA

Chirurgia o Follow-up

CITOLOGIACITOLOGIA

SvantaggiSvantaggi

% di risultati inadeguati variabile% di risultati inadeguati variabile in relazione a tipo e diametro della in relazione a tipo e diametro della lesione, esperienza dell’ operatore e del lesione, esperienza dell’ operatore e del citologocitologo

utilità solo se evidenzia CTMutilità solo se evidenzia CTM

non differenzianon differenzia tratra carcinomi in situ carcinomi in situ ee invasiviinvasivi

AGOBIOPSIA PERCUTANEAAGOBIOPSIA PERCUTANEA

La dimostrazione diLa dimostrazione di invasivitàinvasività

è necessaria se :è necessaria se :

la paziente è candidata a la paziente è candidata a biopsia del biopsia del linfonodo sentinella linfonodo sentinella oo aa mastectomia mastectomia

la paziente deve essere sottoposta a la paziente deve essere sottoposta a chemioterapia primariachemioterapia primaria

MICROISTOLOGIAMICROISTOLOGIA

CNB = core - needle biopsyCNB = core - needle biopsyVAB = vacuum - assisted biopsyVAB = vacuum - assisted biopsy

accuratezza diagnosticaaccuratezza diagnostica quasi pari quasi pari alla biopsia chirurgicaalla biopsia chirurgica ( sottostima !!) ( sottostima !!)

complicanzecomplicanze assai contenute assai contenute per per frequenza ed entitàfrequenza ed entità

non lascia alterazioni localinon lascia alterazioni locali tali da tali da inficiare i successivi controlli inficiare i successivi controlli mammograficimammografici

20 mm20 mm

15-22 mm15-22 mm

9G9G

11G11G

14G14G

21G21G

Carcinomi mammariCarcinomi mammari

La maggior parte dei casi di carcinoma La maggior parte dei casi di carcinoma mammario sono mammario sono “sporadici”,“sporadici”, ovvero ovvero insorgono in donne senza una significativa insorgono in donne senza una significativa storia familiare per questa patologia.storia familiare per questa patologia.

Solo una minoranza dei casi (Solo una minoranza dei casi (15 %15 %) sono ) sono definiti definiti “familiari”,“familiari”, e tra questi il e tra questi il 5-10 % sono casi sono casi “ereditari”, cioè dovuti a cioè dovuti a mutazioni in geni oncosoppressori (BRCA 1-2), le quali sono trasmissibili alla prole e le quali sono trasmissibili alla prole e determinano una maggiore suscettibilità determinano una maggiore suscettibilità a tale patologia.a tale patologia.

Entro i 25 anniEntro i 25 anni 1 /19.6081 /19.608

Entro i 30 anniEntro i 30 anni 1/2.5251/2.525

Entro i 35 anniEntro i 35 anni 1/6221/622

Entro i 40 anniEntro i 40 anni 1//2171//217





Entro gli 80 anniEntro gli 80 anni 1/101/10

Rischio cumulativoRischio cumulativo 1/81/8

Rischio di sviluppare un Ca mammario nella popolazione generale

(dati NCI Surveillance Program )(dati NCI Surveillance Program )

POPOLAZIONE GENERALEPOPOLAZIONE GENERALEdonne asintomatichedonne asintomatiche

Protocollo FONCAM

EtàEtàES. CLINICO MAMMOGRAFIA ECOGRAFIA

< 40< 40 consigliatoconsigliato > 35; prima di > 35; prima di stimolazioni stimolazioni ormonali ormonali /protesi/protesi

pazienti ad pazienti ad alto rischioalto rischio

40-4940-49 consigliatoconsigliato ogni 12-18 mesiogni 12-18 mesi complementarcomplementaree

> 50> 50 consigliatoconsigliato ogni 18-24 mesiogni 18-24 mesi complementarcomplementaree

POPOLAZIONE GENERALEPOPOLAZIONE GENERALEpazienti sintomatichepazienti sintomatiche

Protocollo FONCAM

EtàEtàES. CLINICO MAMMOGRAFIA ECOGRAFIA

< 40< 40 primo primo approccioapproccio

casi sospetticasi sospetti dopo es. dopo es. clinico se clinico se patol. focalepatol. focale

40-4940-49 sempresempre sempresempre complementarcomplementaree

> 50> 50 sempresempre sempresempre complementarcomplementaree

Carcinomi mammari ereditariCarcinomi mammari ereditari

In caso di mutazione BrCa1/2 accertata, In caso di mutazione BrCa1/2 accertata, il il rischiorischio di sviluppare un Ca MAMMARIO di sviluppare un Ca MAMMARIO entro i 70 annientro i 70 anni è in media del è in media del

6060%.%.Tali mutazioni conferiscono anche Tali mutazioni conferiscono anche un un rischio di sviluppare unrischio di sviluppare un Ca Ca OVARICO o TUBARICOOVARICO o TUBARICO nel corso della nel corso della vita in media del vita in media del 20-20-40 %40 %..

RISCHIO DI MALATTIARISCHIO DI MALATTIA

PZ MERITEVOLI di PZ MERITEVOLI di CONSULENZA GENETICACONSULENZA GENETICA

Pz che abbiano sviluppato, Pz che abbiano sviluppato, indipendentemente dalla storia familiareindipendentemente dalla storia familiare : :

Ca mammario Ca mammario < 36 anni

Ca mammario + ovaricoCa mammario + ovarico a qualunque età a qualunque età

Ca mammario bilaterale Ca mammario bilaterale < 50 anni

Ca mammario maschile Ca mammario maschile a qualunque etàa qualunque età

Ca ovarico o tubarico Ca ovarico o tubarico < 45 anni

PZ MERITEVOLI di PZ MERITEVOLI di CONSULENZA GENETICACONSULENZA GENETICA

o Pz con Ca mammario < 50 anni e che hanno 1 familiare di I grado con Ca mammario < 50 anni o bilaterale o Ca ovarico a qualunque età

o Pz con Ca mammario > 50 anni e che hanno 2 familiari di I grado con Ca mammario a qualunque età

o Pz con Ca ovarico / tubarico e che hanno 1 familiare di I grado con Ca ovarico / tubarico a qualunque età

Carcinomi mammari ereditariCarcinomi mammari ereditari

alta probabilità di alta probabilità di insorgenza in età insorgenza in età precoceprecoce

frequente frequente multicentricità multicentricità ee bilateralità bilateralità

aspetto iconografico spesso simil-aspetto iconografico spesso simil-benignobenigno

maggioremaggiore aggressività aggressività ee fattori fattori prognostici meno favorevoliprognostici meno favorevoli

MUTAZIONE ACCERTATA nei geni BRCAMUTAZIONE ACCERTATA nei geni BRCAo parenti di 1° grado di pazienti mutateo parenti di 1° grado di pazienti mutate

o probabilità di mutazione > 30 %o probabilità di mutazione > 30 %

ETA’ETA’ VISITAVISITA MXMX ECOECO RMRM

20-2520-25 annuale/annuale/

semestralesemestrale-- annualeannuale --

25-3025-30 semestralesemestrale -- semestralesemestrale annualeannuale

30-3530-35 semestralesemestrale annuale annuale (1p)(1p)

semestralesemestrale annualeannuale

35-5035-50 semestralesemestrale annuale annuale (2p)(2p)

annuale/ annuale/ semestralesemestrale

annualeannuale

50-6550-65 semestralesemestrale annualeannuale giudizio giudizio radiologoradiologo

annualeannuale

> 65> 65 annuale/ annuale/ semestralesemestrale

annualeannuale giudizio giudizio radiologoradiologo

giudizio giudizio radiologoradiologo

MUTAZIONE BRCA NON ACCERTATA MUTAZIONE BRCA NON ACCERTATA ma probabilità di mutazione < 30 %ma probabilità di mutazione < 30 %

ETA’ETA’ VISITAVISITA MXMX ECOECO RMRM

20-2520-25 annualeannuale -- giudizio giudizio senologosenologo

--

25-3025-30 annualeannuale -- annualeannuale --

30-3530-35 annualeannuale -- annualeannuale --

35-5035-50 annualeannuale annualeannuale annualeannuale --

50-6550-65 annualeannuale annualeannuale giudizio giudizio radiologoradiologo

--

> 65> 65 annualeannuale annualeannuale giudizio giudizio radiologoradiologo

--

Sorveglianza ovaricaSorveglianza ovarica

visita ginecologicavisita ginecologica ecografia trans-vaginale o addomino - ecografia trans-vaginale o addomino -

pelvicapelvica dosaggio CA 125dosaggio CA 125

A partire daiA partire dai 30 anni,, concon cadenza semestrale nelle nelle pz mutate pz mutate oo ad alto rischio di mutazione ad alto rischio di mutazione

A partire daiA partire dai 35 anni, con, con cadenza annuale nellenelle pz a basso - medio rischio di mutazione pz a basso - medio rischio di mutazione con storia familiare positiva per Ca ovaricocon storia familiare positiva per Ca ovarico

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