Seminario el ejercicio actual de la medicina - EL RESIDENTE COMO EDUCADOR MEDICO.docx

7/28/2019 Seminario el ejercicio actual de la medicina - EL RESIDENTE COMO EDUCADOR MEDICO.docx

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SeminarioEl Ejercicio Actual de la Medicina

El residente como educador mdico

Dr . Enr ique Graue W.

Regresa

ndice:

Es el residente un educador mdico?La importancia del residente como educador mdicoLa necesidad de instruir a los residentes en metodologa educativaLa educacin en la seguridad del pacienteQu debe aprender el residente para poder ensear mejor?

Cmo evaluar la competencia de los residentes como educadores

Es el residente un educador mdico?Abordar este tema se antoja a veces difcil. El residente, por definicin, es un estudiante de posgrado y,como tal, su funcin es aprender y aprender de sus maestros, de aquellos que, con mayor experiencia, soncapaces de transmitir conocimientos sesudos y destrezas complejas.

Pero, sucede esto en la cotidianeidad?

Si los mdicos recordramos cmo aprendimos, surgiran recuerdos de nuestros compaeros residentes deaos superiores. Ellos, en alguna medida, fueron parte integral de nuestra formacin. Con ellos,

caminamos por vez primera los pasillos del hospital; pasamos visita; revisamos nuestras historias clnicasy con ellos discutimos diagnsticos y tratamientos. En muchos casos, nuestras primeras y elementalesdestrezas las adquirimos bajo su supervisin.

Pero esos recuerdos se pierden en la memoria y se funden con la amistad. Porque de hecho, su papel comoresidentes de aos superiores y educadores de residentes bisoos, estaba implcito en su actividadcotidiana y si no los recordamos como maestros, es porque lo que nos ensearon estuvo tan ligado nuestraformacin, a la vida diaria y a nuestra evolucin acadmica, que pronto, sin sentirlo, se convirtieron encompaeros y entraables amigos. Ellos, a su vez, no se perciben a s mismos como nuestros maestros ynosotros no nos vemos como sus alumnos, porque esa genuina enseanza que recibimos fue desinteresada,ligada a la actividad diaria y llena de emociones y recuerdos imperecederos.

Estos vnculos educativos y de amistad son difcilmente comprendidos por otros profesionistas queaprendieron exclusivamente en las aulas o bajo regmenes unipersonales entre aprendiz y docente. En laMedicina no sucede as. No tenemos un nico maestro; la dinmica de un hospital es particular ydiferente.

En las instituciones de salud las jerarquas se multiplican y las responsabilidades se escalonan. El internodepende del residente, ste de aquellos de aos superiores, los que, a su vez, lo hacen de los mdicosadscritos, que responden ante el jefe de servicio y, ste, ante el responsable de la unidad hospitalaria. Enlos niveles inferiores de estas jerarquas (internos y residentes), la movilidad es tal que doce meses
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despus de haber ingresado a una residencia, el aprendiz se transforma en docente de nuevos y vidosresidentes de jerarquas inferiores. As ha sucedido a lo largo de mucho tiempo y as, probablemente,seguir sucediendo.

Cul es entonces el papel del tutor o docente responsable de la enseanza de los residentes?

Quienes hemos entrenado estudiantes de posgrado, en cualquiera de las especialidades, sabemos que lalabor docente del responsable de la formacin de residentes es compleja, pues e a l le corresponde: el fielcumplimiento del plan de estudios; el desarrollo de los programas operativos; la enseanza y supervisinde las competencias objeto de la especialidad; el impartir clases en las aulas; el coordinar las laboraresacadmicas; el servir como modulador de conductas ; el evaluar a los estudiantes a su cargo; el atendereficiente y ejemplarmente a los pacientes e intervenir quirrgicamente a quienes lo requieran; elsupervisar y mejorar destrezas en los aprendices y velar, dentro de los rangos ms altos posibles, por laseguridad de los pacientes; el mantenerse a la vanguardia de los conocimientos y destrezas y, en muchoscasos, la actualizacin tecnolgica y administrativa de la sede a su cargo. Por ello, por la inagotable labordel docente, es que se descansa, educacionalmente, en jerarquas.

Aprendemos medicina y las complejidades derivadas de ella de muchas fuentes: de nuestros maestros, denuestros compaeros residentes, de las enfermeras y, por supuesto, de los pacientes. A travs de todosellos adquirimos nuestro bagaje de conocimientos y destrezas. Pero en la mente de todos nosotros existealguien al que reconocemos como nuestro maestro; es a l al que debemos algo ms, fue nuestra figura derespeto y, probablemente, quien mejor modul nuestras conductas. Pudo haber sido una figura lejana omuy cercana a nosotros, pero en l reconocemos al principal forjador de nuestra educacin. Perodifcilmente, en la medicina del siglo XXI, a esa persona, le debemos todo aquello que sabemos.

Este captulo trata sobre la trascendencia de la educacin que imparten los residentes, porque el papel queellos tienen como educadores no puede, ni debe, ser minimizado.

La importancia del residentecomo educador mdico

Desde el ltimo tercio del siglo XX se identific en la literatura especializada el importante papel quejuegan los residentes en los distintos procesos de la educacin mdica. Brown(1), en una encuestaexprofeso encontr que los residentes consideraban que ms de un 40% de los conocimientos adquiridosse deban al aprendizaje obtenido de a travs de compaeros. Stern (2) encontr que estos procesos deenseanza-aprendizaje entre residentes se hacen ms notables en las guardias y fines de semana, cuando elcuerpo mdico responsable de la atencin mdica y supervisin de acciones, disminuye o est ausente.

Si bien es cierto que en las guardias y fines de semana se antoja lgico que el residente de mayor jerarquaasuma estas funciones asistenciales y educativas, est tambin demostrado que, an durante los horarioslaborales normales, la educacin entre residentes es frecuente y de importancia, estimndose que unresidente puede pasar hasta un 25% de su tiempo enseando o supervisando destrezas en internos y otrosresidentes de menor jerarqua(3) y que esto sucede en las diferentes especialidades y centroshospitalarios(4).

En 1993, Bing You, en una encuesta nacional en los Estados Unidos de Norteamrica (5), hecha a los a losencargados de enseanza de los distintos centros hospitalarios, encontr que los residentes son losresponsables del 62% de la enseanza clnica a estudiantes de Medicina. Por su parte, Treemonti (6)demostr que los residentes emplean ms tiempo enseando en la cabecera del paciente que los propiosmdicos adscritos.

Est claro que la actividad educativa de los residentes est implcita en la actividad cotidiana del proceso


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formativo y los residentes parecen aceptarla como tal. De hecho, ellos perciben esta actividad como partede su formacin, parecen disfrutarla(7) y la aceptan como necesaria en la adquisicin nuevos deconocimientos(8,9,10,11).

La Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, en el ao 2005, realiz unaencuesta entre los residentes de las 75 diferentes especialidades en los distintos centros afiliados a ella,tanto en el Distrito Federal como en cinco estados de la repblica. Respondieron a ella 4,929 residentes,69% del total de la matrcula del posgrado en los diferentes aos de las residencias. En ella, se lespregunt sobre la percepcin que tenan sobre su capacidad para educar a estudiantes, internos y otrosresidentes; sobre el grado de conocimientos que consideraran haber recibido de otros residentes; sobre lapercepcin de su importancia como educadores, y sobre la necesidad de recibir instruccin dirigida paramejorar estas capacidades.

Cuando se les pidi que calcularan, en forma muy general, el porcentaje de los conocimientos y destrezasque haban adquirido de otros residentes, el 38% consider que hasta una tercera parte de la totalidad deellos provena de la interaccin educativa con sus compaeros de aos superiores; 43% consider queentre el 36 y el 70% del total de sus competencias se deban a la accin educativa de residentes y un 19%consider que, del resultado global de su educacin, ms de un 70% se deba al apoyo que haban recibidode otros residentes.

La estadstica, as analizada, sin duda confirma la importancia del residente como educador mdico.Alarma, sin embargo, que la percepcin de los residentes en Mxico rebase aquello reportado en laliteratura internacional. Estos resultados deben ser analizarse cuidadosamente, pues la percepcin puede,en un nmero tan importante, ser muy variable. De hecho, cuando se analiza esta informacin por aos deresidencia, se observa que la encuesta fue respondida, en su mayora, por estudiantes de los primeros dosaos de las residencias, aos en los que, por su naturaleza, los residentes de mayor jerarqua sonresponsables de una buena parte de la transmisin de destrezas al grupo que contest mayoritariamente laencuesta.


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Independiente de las interpretaciones subjetivas porcentuales que sobre su formacin estimaron habertenido, lo que tambin demostr la encuesta es la percepcin que tienen sobre su importancia comoeducadores hacia los distintos estratos del sistema de educacin mdica. De acuerdo con sus respuestas,por medio de escalas de Lickert, su participacin en la educacin de los estudiantes, internos y residentesde aos inferiores es de gran importancia.

Grficas 3, 4 y 5 Importancia que tienen los residentes en la educacin mdica de estudiantes,internos y otros residentes.

La necesidad de instruir a los residentesen metodologa educativa.

Cualquiera que sea la participacin que tengan los residentes en los procesos de educacin mdica - puesla percepcin que ellos tienen de ella puede variar de acuerdo a la especialidad de que se trate; del centrohospitalario en el que se encuentren; del grado de entusiasmo y compromiso educativo que pongan sustutores y profesores en su entrenamiento, y de la actitud personal de cada uno de ellos- , lo que s resultaevidente es que ellos son una parte muy importante en el proceso de instruccin mdica. As debe


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aceptarse para poder ser analizado y eventualmente mejorarse.

Por ello, el Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM) de la Divisin de Estudios de Posgradode la Facultad de Medicina (DEP), desde 1994, incluy el Seminario de Educacin dentro de la formacinintegral de un residente; lo propio hizo elLiaision Committee on Medical Educacin(12) y el ACGME, enel 2004, al adoptar las competencias educativas como parte de la formacin integral de los residentes enlos Estados Unidos de Norteamrica(13) y, a su vez, elRoyal College of Physicians and Surgeons deCanad.

En lo que no existe un consenso general es sobre qu es lo que un residente en formacin debe saber parapoder ensear. Sin duda, ensean, pero ensean lo que saben, como dios les dio a entendero, en el mejorde los casos, como les fue enseado a ellos.

En la misma encuesta hecha por la DEP, cuando se les pregunt sobre su percepcin de las aptitudes quetenan como docentes ante los diferentes integrantes del equipo de salud, la gran mayora se consideraronaptos y muy competentes para impartir instruccin mdica en los diferentes estratos y niveles.

Tabla 1. Percepcin de los residentes sobre sus competencias como educadores del

equipo de salud. Nmero de residentes que se autocalificaron.Competencias

para ensear a:No

contestaronNada

competenteCompetente

Muycompetentes

Enfermeras 521 756 614 3038

Estudiantes demedicina

627 517 559 3226

Mdicos internos 845 462 465 3157

Residentes de aosinferiores

969 420 475 3065

De acuerdo a la forma que respondieron la encuesta sealada, resulta evidente que ellos consideran tenerel grado de conocimientos suficiente para colaborar, en forma efectiva, con la enseanza en los diferentesniveles y, aunque no se formul una pregunta especfica, se lee entre lneas que disfrutan al hacerlo.

De los resultados analizados se desprende que los residentes mexicanos y su papel en la educacin mdicano difieren sustancialmente de lo que sucede en otras latitudes.

Se han tambin estudiado las inquietudes que sobre su capacidad de educar tienen los residentes,demostrndose que en ellos surgen inquietudes sobre sus capacidades pedaggicas(14), inquietudes que

tambin son compartidas por sus tutores y responsables ltimos de la enseanza

(15)

.Cuando se les pregunt a los casi 5000 residentes de la DEP de Medicina de la UNAM sobre siconsideraban de importancia el entrenarse especficamente sobre tcnicas pedaggicas en Medicina, lagran mayora de ellos respondi en sentido afirmativo.


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La educacin en la seguridad del pacienteAceptar que los residentes forman parte muy importante en la educacin de otros residentes, de internos y

de estudiantes de Medicina, es tambin aceptar que muchos procedimientos que se efectan en pacientesson llevados a cabo por sujetos en entrenamiento, sin mayores experiencias previas.

Es importante recalcar que la educacin mdica que se brinda, particularmente en lo relativo a destrezasintervencionistas en seres humanos, debe ser llevada a cabo bajo supervisin de alguien con experienciapara resolver los problemas que puedan presentarse y con los conceptos suficientes sobre educacin yadquisicin gradual de habilidades (ver captulos sobre el aprendizaje en ciruga, Toma de decisiones, Laenseanza en la clnica, etc.).

Educar a los estudiantes, internos y residentes en la seguridad del paciente, como objeto principal decualquier acto mdico, debe ser una parte formal del currculum acadmico.

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norteamrica public dos libros relacionados con estetema: To err is human: Building a safer health system (2000) yHealth proffesional education: a bridge toquality (2003), ambos del Natonal Academy Press, en donde se subrayan todos los aspectos relacionados ala seguridad de los pacientes.

Algunas estrategias educativas que se deben tomar en cuenta para ello son: la identificacin de potencialeserrores y peligros durante actos de entrenamiento y de adquisicin de destrezas en procedimientosintervencionistas; prevencin de factores de riesgo conocidos y establecimiento de medidas que impidanel hacer ciertos actos riesgosos en ausencia de expertos(16,17,18); y estimular a los residentes para que loserrores que eventualmente cometan, los presenten y discutan ante y con los responsables de la atencinmdica y enseanza sin temor a ser reprimidos o castigados (19).

El implementar todas estas medidas de seguridad para los pacientes, particularmente en un centro deenseanza es, sin duda, responsabilidad de todos y cada uno de los integrantes del equipo de salud. Lasautoridades de la institucin deben ser los promotores de esta cultura; los profesores deben de ser ejemploen este sentido y los residentes, como educadores de otros residentes, deben reconocer limitaciones de losaprendices y actuar en consecuencia buscando siempre la seguridad del paciente. Slo as es concebible elpapel educador de los residentes.

Qu debe aprender el residente para poder ensear mejor?A pesar de que las principales instancias reguladoras de la competencias profesionales para especialistas:


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Royal College of Physicians and Surgeons, del Canad, elAccreditation Council for Graduate MedicalEducation (ACGME), de los Estados Unidos de Norteamrica y elPrograma nico de EspecialidadesMdicas de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, sealan especficamente la necesidad decompetencias educativas para los especialistas. No existe un comn denominador de cules y cmo han deadquirirse stas. De hecho, en los Estados Unidos de Norteamrica, a pesar de la reglamentacin delACGME, en el ao 2001, slo el 55% de las residencias encuestadas ofreca algn tipo de instruccinpedaggica a sus residentes(20).

Existen grandes variaciones sobre la temtica y duracin que deben tener estos cursos pedaggicosdirigidos a residentes(21, 22, 23, 24) y todos ellos se enfrentan a los problemas de falta de tiempo en el trabajocotidiano; rechazo de los mdicos adscritos a que los residentes descuiden sus obligaciones asistenciales;diversos contenidos temticos y mtodos de enseanza empleados en el adiestramiento.

En la encuesta de la DEP de la UNAM los casi 5,000 residentes encuestados coincidieron en que elprincipal obstculo encontrado era la falta de tiempo para abordar adecuadamente este tema.

Naturalmente derivado de lo que consideran un exceso de carga asistencial.


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Grficas 7 y 8. Percepcin de los residentes de la UNAM sobre las dif icu ltades para l levar cursos deformacin pedaggica.

Las dificultades en los cursos de formacin pedaggica de los residentes no slo se representan en cargasde trabajo exageradas; en falta de tiempo para esta actividad en la cotidianeidad del trabajo clnico-quirrgico; en la incomprensin de esta necesidad por los mdicos adscritos y profesores, sino tambin, enel contenido y efectividad de estos cursos.

En un estudio de metanlisis de 1975 a mayo del 2003 (25) en el cual se revisaron 77 artculos de laliteratura relacionados a este tema, slo en 14 de ellos se encontraron datos sobre la efectividad quehaban tenido los distintos cursos sobre la mejora en la calidad de la enseanza impartida por residentes.

Si bien las competencias profesionales de un residente en el siglo XXI implican el mejorar sus habilidadespedaggicas para colaborar ms efectivamente con la educacin de estudiantes, internos y otrosresidentes, su formacin pedaggica enfrenta dos problemas por resolver: cmo ligar efectivamente estoal trabajo cotidiano sin afectar sustancialmente la formacin y labor asistencial y un diseo curricularefectivo.

Un buen ejemplo de lo anterior el es PUEM. En l se incluye, desde 1994, especficamente el Seminariode Educacin Mdica pero, aun as, carece de un programa especfico. De hecho, la bibliografa que sobreel tema se seala es tan amplia, que se antoja imposible que un residente en formacin, con un ampliocurrculum especfico sobre su especialidad por cumplir y una serie de destrezas por aprender, pueda, enel transcurso de su formacin, cubrir los objetivos temticos del seminario de educacin (26).

La encuesta de la DEP pregunt tambin sobre las preferencias y mtodos de enseanza que los residentesgustaran de tener para su entrenamiento como docentes, sobresaliendo entre las opciones presentadas, lasconferencias tradicionales sobre el tema.


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Debido a las dificultades de universalizacin de un curso de esta naturaleza y a la variable disponibilidadde horario de los residentes para ser instruidos, tambin se encuest sobre el tiempo que un residente

consideraba poder emplear en el estudio de metodologa educativa, si un curso especficamente diseadofuera puesto en la red a la libre disposicin de ellos.

De todos los datos anteriores sobresalen: la necesidad de formacin docente de los residentes; laaceptacin por ellos de esta necesidad y su disposicin para formarse; las dificultades de de horario de losresidentes para tomar cursos de esta naturaleza y la ausencia de un currculum definido sobre el tema.

Se antoja entonces que, un diseo curricular sobre educacin mdica para los residentes debe ser muyespecfico, orientado a lo que deben aprender, adaptable a sus compromisos laborables y de prestacin deservicios, y eficaz en transformar conductas educativas.

Como se sealaba anteriormente(25) existen pocas evidencias en la literatura sobre la eficacia de estoscursos. Entre ellas sobresalen aquellos cursos con duracin de 3 a 13 horas que utilizaron objetivosespecficos y sesiones de pequeos grupos con evaluaciones por pares y videograbacin con comentariosy retroalimentacin positiva(27, 28, 29, 30, 31, 32, 33,34). En todos ellos se demostr mejora en las conductas yhabilidades docentes de los grupos estudiados. Sin embargo, el contenido temtico difiere entre losdistintos cursos estudiados.

Tal vez de los contenidos temticos mejor analizados y que tienen mayor tiempo impartindose es elllamado BEST (Bringing Education and Service Together) iniciativa de la Universidad de California(35)


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con ms de 5 aos de experiencia y el cual se centra en contenidos temticos a ser cubiertos en 13 horas.

Estos son: 1) Liderazgo y papel modulador de conductas, 2) Cmo orientar a los aprendices, 3) Cmo darretroalimentacin positiva, 4) La enseanza en la cabecera del enfermo, 5) Procedimientos de enseanza-aprendizaje, 6) Enseanza con los pacientes encamados, 7) Enseanza a travs del expediente mdico, y8) Cmo dar conferencias y clases. (www.residentteachers.com/content)

Otros contenidos temticos sealados en la bibliografa(27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34) incluyen: Estilos deaprendizaje; El modelo SNAPPS(36); Enseanza de tcnicas y destrezas por pasos; Fundamentos deaprendizaje basado en problemas; El pensamiento reflexivo; Teoras del aprendizaje; El aprendizaje deadultos; Barreras y soluciones para poder ensear en las guardias y en espacios con carga asistencial;Tcnicas de preguntas y Microhabilidades para ensear con tiempo limitado.

Cmo evaluar la competencia de los residentescomo educadoresSi es an impreciso el contenido temtico que debe tener la enseanza de los residentes como educadoresy an no est bien validado el impacto de estos cursos en el desarrollo de mejores competenciaseducativas, es an ms difcil el proponer mtodos evaluadores de la adquisicin de ellas. Sin embargo, dealguna manera, estas debern ser evaluadas para conocer el desarrollo de los residentes en este sentido.

Encuestas de opinin a los beneficiados con la enseanza de los residentes podran ser una inicial yconfiable fuente. As estudiantes, internos y residentes podran evaluar las habilidades, inters ydisposicin, que los residentes de aos superiores, ponen en su formacin, de tal manera de ir mejorandola cultura educativa dentro de una institucin de salud.

Con la definicin de los temas y la imparticin de estos, ya sea mediante cursos en lnea, conferencias otalleres, se podra ir midiendo el efecto de estos cursos e ir definiendo temticas ms especficas quepermitan el mejor desarrollo de los residentes como educadores del equipo de salud.

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