Enfermedad Tromboembólica Venosa

Elena Solana Colorado

• El término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba varios procesos patológicos entre los que destacan la trombosis venosa (TV), tromboembolia pulmonar (TEP), la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y el síndrome postrombótico.

La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) comienza como una TVP de miembros inferiores, con la formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación de la sangre.

Estos émbolos de material trombótico habitualmente terminarán enclavándose en el árbol arterial pulmonar, conformando un Tromboembolismo Pulmonar (TEP).

EPIDEMIOLOGIA

• La ETV es una enfermedad discapacitante, que afecta a individuos en etapa productiva y tiene una alta probabilidad de recurrencia.

• La ETV es más frecuente a partir de la sexta década, pero puede ocurrir a cualquier edad.

• La TEP supone el 15% de muertes hospitalarias, siendo la 3era causa de muerte intrahospitalaria.

FISIOPATOLOGIA TRIADA DE VIRCHOW

Reducción de la velocidad de flujo

(INMOVILIDAD, ICC, EMBARAZO)

Alteración en la pared de los vasos (cirugía, traumatismos y parto).

Alteración en la cogulación (trombofilias, cáncer, EPOC)

La TVP acontece cuando un estimulo procoagulante sobrepasa los mecanismos protectores naturales.

FACTORES DE RIESGO

Edad. Hay una asociación clara entre la edad y el desarrollo de ETV. Apartir de los 40 años, el riesgo de padecer una ETV aumenta el doble por cada década.

Inmovilización prolongada. El encamamiento sin profilaxis se acompaña de un aumento de incidencia de ETV, sobre todo en mayores de 50 años.

Historia de ETV previa. El haber padecido un episodio de ETV presupone un aumento de mas de 8 veces en la probabilidad de una recurrencia.

Tratamiento Hormonal Sustitutivo. Triplica el riesgo de ETV, sobre todo durante el primer año de tratamiento, con una incidencia >6‰ mujeres/año, aumentando a mayor dosis de estrógeno, historia previa de ETV o trombofilia hereditaria.

FACTORES DE RIESGO

Cirugía. Es uno de los más importantes FR de ETV, sobre todo la ortopédica de cadera y rodilla, la cirugía general mayor (abdominal o torácica que requiere anestesia > 30 minutos), entre la que se incluye la urológica, by-pass coronario, cirugía del cáncer y neurocirugía.

Traumatismos. El riesgo de ETV es alto en estos pacientes (58% ETV y 0,4% de TEP mortal en traumas graves).

Pacientes con EPOC. La prevalencia de ETV en pacientes con EPOC aumenta a un 14%, debido a un aumento en el factor XIII y fibrinógeno en pacientes descompensados y fumadores.

DATOS CLINICOS

Los datos clínicos derivan de la obstrucción del flujo venoso e inflamación perivascular que se produce en la zona trombosada:

• Dolor (espontaneo, de moderado a intenso, duradero e irradiado a trayectos venosos, se desencadena o agrava con el movimiento)

• Edema con fóvea • Dilatación de venas superficiales. • Cambios de coloración (eritema o cianosis) • Hipersensibilidad en la zona de la

trombosis. • Sensación de peso y tensión en la pierna

afectada. • Signo de Hommans positivo

Un objetivo importante en la evaluación clínica del paciente es determinar si la clínica actual corresponde a una TVP o alguna otra enfermedad con la que debamos realizar un Dx diferencial. [tromboflebitis superficial, Sx postrombotico, rotura de quiste de Baker, artrosis/artritis de rodilla, linfedema, linfangitis, celulitis]

Diagnostico

En los pacientes con síntomas sugestivos de TVP se debería determinar inicialmente la probabilidad clínica según el modelo de Wells. Para ello es importante una historia clínica y examen físico precisos y detallados.

Dimero – DEs un péptido producido tras la acción de la plasmina sobre la fibrina durante la fibrinólisis. Por tanto es posible encontrar valores elevados de DD ante un aumento de la actividad fibrinolitica (tras la formación de un trombo). Por el contrario, la ausencia de valores elevados de DD sugiere que la trombosis no se ha producido.

La elevación de las concentraciones de DD se detectan aproximadamente 1hr después del inicio de la formación del trombo y persistir durante 7 días para después disminuir nuevamente hacia valores normales.

ECOGRAFIA DOPPLER

La detección de trombosis en venas proximales (desde femoral común a vena poplítea) con ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla se reduce al 73%.

Otras pruebas hospitalarias

En caso de no obtener un Dx correcto con la ecografía, estaría indicado la remisión del paciente para llevar a cabo pruebas intrahospitalarias tales como: ANGIOGRAMA,TAC, RM.

• FLEBOGRAFIA: Es el estándar de oro para el diagnostico de TVP, pero por ser una prueba invasiva no es la primera opción para el DX.

TRATAMIENTO

Las heparinas y los cumarinicos han sido los anticoagulantes más empleados en las ultimas décadas y con el numero de pacientes tratado han resultado ser altamente efectivos y bioseguros.

Aquellos pacientes con diagnóstico de TVP/TEP deben iniciar tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux

HBPM: Al utilizar HBPM, se presentan algunas ventajas con respecto a la HNF, mayor biodisponibilidad cuando se administran en forma subcutánea; la duración del efecto anticoagulante es mayor, lo que permite su administración 1 o 2 veces al día; la respuesta anticoagulante se correlaciona con el peso corporal, permitiendo la administración de una dosis fija; el monitoreo del laboratorio no es necesario.

• Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas subcutánea, con una dosis máxima de 180 mg/día.

• Nadroparina : 0.1 ml cada 10 kg (86 U/kg) cada 12 horas subcutánea, con una dosis máxima de 17100 U/día.