Seminario Epoc.ppt Original

EPOCAUTOR:DAYANA CASTROTUTOR: DRA MARIA. A. MENDOZA

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), es una Enfermedad comn prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin persistente del flujo areo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias y los pulmones ante la exposicin a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente en lo individual.

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/DEFINICIN DE EPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014

EPIDEMIOLOGIAALAT ED.1ENE.2011. 7

GOLD UPDATED 2008. Pg. 9

PATOGENIAALAT ED.1ENE.2011. 9

Patogenia de la EPOC: La inflamacin tiene una importancia esencial en la patogenia y en la anatoma patolgica de la EPOCAdaptado de las Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/Humo del tabaco (y otros irritantes)

Clulas inflamatorias Mediadores de la inflamacin Agresin oxidativa ProteasasAnatoma patolgica de la EPOCBronquiolitis obstructivaHipersecrecin de mocoDestruccin de lasparedes alveolaresSusceptibilidad genticaInflamacin pulmonar

PATOGENIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA FEV1 2RIO ALA INFLAMACIN LIMT AL FLUJO AREO HIPERSECRECIN DE MOCOHIPERTENSIN PULMONAR COR PULMONAR

FISIOPATOLOGIAContraccin del msculo liso

- tono colinrgico

- Stress oxidativo - Neutrfilos - Macrfagos - linfocitos CD8+ - IL-8 y TNF- - Desbalance Proteasas/ antiproteasas- Destruccin alveolar Prdida del retroceso elstico- Depsito de colgeno- Fibrosis de la va area- Hipertrofia glandular- Folculos linfticosObstruccin dela va areaInflamacinCambiosestructurales

Vaciamiento alveolar en EPOCEn la EPOC, la limitacin al flujo areo espiratorio es debida a prdida de la elasticidad pulmonar, destruccin del tejido de sostn y cierre precoz de la va area pequea

ALAT ED.1ENE.2011. 14

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

En estadios ms avanzados los signos caractersticos son:

Espiracin prolongada con labios fruncidos.

Hiperinsuflacin del trax (trax en tonel).

Uso de los msculos accesorios de la respiracin.

Sibilancias, roncus y disminucin del murmullo vesicular auscultatorios.

SNTOMAS: Tos Expectoracin Disnea

EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO:

Tabaco Ocupacionales Contaminacin ESPIROMETRADiagnostico de EPOC

ESPIROMETRIA Para el diagnstico de la enfermedad es imprescindible realizar una espirometra que permita confirmar la presencia de obstruccin al flujo areo, que se mide al establecer una relacin entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada que sea < 0.70 posterior al uso de un broncodilatador inhalado(VEF1/CVF < 0.70 post-BD)

LA ESPIROMETRA EN EL EPOC PERMITE:

Establecer el diagnstico de la enfermedad.

2. Cuantificar su gravedad.

3. Estimar el pronstico.

4. Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar

5. Evaluar respuesta al tratamiento.

6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin

RX DE TORAX

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICOALAT ED.1ENE.2011. 12

Fenotipos clnicosLa heterogeneidad de la EPOC impide su descripcin exclusivamente basada en el FEV1. La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clnicas de los pacientes con EPOC. El fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clnicos.

Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

No agudizador (con enfisema o bronquitis crnica) Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisemaAgudizador con bronquitis crnicaFenotipos propuestos:

Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clnica y es importante porque modular el tipo y/o intensidad del tratamiento

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

Punto clave: criterios diagnstico especficos y ms riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnsticos del fenotipo mixtoArch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.Criterios diagnsticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV1 15% y 400ml) Eosinofilia en esputoHistoria de asma (diagnstico antes de los 40 aos de edad)Niveles sricos de IgE elevados Historia de atopia Dos o ms pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV1 12% y 200ml) % consenso 94 %78 %

89 %

94 %78 %

78 %

Criterios diagnsticos2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menoresMayorMenor

Punto clave: hipersecrecin bronquial crnica

Punto clave: hipersecrecin bronquial crnica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasiasbronquiectasias

Hiptesis inflamacin-infeccin-bronquiectasiasTabacoInflamacinAdquisicin de nueva cepa bacterianaMicroaspiraciones Infeccin aguda (germen no erradicado)Infeccin bronquial crnica Infeccin aguda (germen no erradicado) Agudizaciones de repeticin Mayor inflamacin Dao estructural (Bronquiectasias)Adquisicin de nueva cepa bacterianaMartnez-Garca et al. Chest 2011;140:1130-7.

Punto clave: diagnstico clnico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiolgico (TACAR) o funcional (hiperinsuflacin, DLCO)

: No agudizador (enfisema o b.crnica): Mixto EPOC-asma: agudizador con enfisema: agudizador con bronquitis crnica

Proceso diagnstico Diagnstico de EPOCCaracterizacin del fenotipoPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialValoracin de gravedadPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialPaso 3Paso 1Paso 2

DisneaTos expectoracinImprescindible!

Confirmacin diagnsticaEvaluacin de la gravedad

Proceso diagnstico Diagnstico de EPOCCaracterizacin del fenotipoPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialValoracin de gravedadPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialPaso 3Paso 1Paso 2Rx trax: sensibilidad baja, til para descartar complicaciones

Proceso diagnstico Diagnstico de EPOCCaracterizacin del fenotipoPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialValoracin de gravedadPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialPaso 3Paso 1Paso 2Tc trax: fenotipo enfisema (ciruga) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)

pulsioximetriaGrupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Estrategias de cribado: Oportunista Orientado por sntomas Filtrado por cuestionarios Filtrado por sistemas porttilesCOPD-PSFEV1 y PEFMultiFEVFEV6

Proceso diagnstico Diagnstico de EPOCCaracterizacin del fenotipoPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialPrimer nivel asistencialPaso 3Paso 1Paso 2

Caracterizacin del fenotipo*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

Caracterizacin del fenotipo Mximo 1 agudizacin/ao < Prdida de calidad de vida, funcin pulmonar o mortalidad Antiinflamatorios no indicados

Caracterizacin del fenotipo Revisin de los criterios Pueden tener ag.frecuentes (no infecciosas, inflamatorias-eosinoflicas)

Caracterizacin del fenotipo Mayor riesgo de hospitalizacin y mortalidad Ausencia de expectoracin crnica y hbito enfisematoso DLCO TC (ciruga)

Caracterizacin del fenotipo Expectoracin 3 meses/ 2 aos TACAR para deteccin de bronquiectasias Cultivo de esputo en fase estable

Caracterizacin del fenotipo Expectoracin 3 meses/ 2 aos TACAR para deteccin de bronquiectasias Cultivo de esputo en fase estable Tratamiento diferenciado y especfico

Fenotipo mixto EPOC-Asma( agudizac.)Exmenes complementarios a realizar en el 2 nivel asistencial para la determinacin del fenotipo

Proceso diagnstico Diagnstico de EPOCCaracterizacin del fenotipoPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialValoracin de gravedadPrimer nivel asistencialSegundo nivel asistencialPaso 3Paso 1Paso 2

INDICE BODEB- ndice de masa corporal IMC (body-mass index).O- obstruccin bronquial (airflow obstruction).D- disnea (dyspnea).E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity).

N Engl j Med 2008; 350: 1005-12Punto clave: el ndice BODE es ms til que el FEV1 como variable pronstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Variable0123FEV1>6550-6436-49350250-349250-14921

Interpretacin del ndice BODE

Sistema de clasificacin multidimensional que permite evaluar integralmente al paciente. Escala de 0 a 10 puntos. La puntuacin ms alta indica mayor riesgo de muerte.

N Engl j Med 2004; 350: 1005-12

PuntuacinRiesgo0 a 3Leve4 a 6Moderado7 a 10Alto

INDICE BODExB: ndice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el n agudizaciones graves. Similar capacidad pronstica de mortalidad que el ndice BODE.Marcadores Puntuacin 0 1 2 3B IMC >21 21O FEV1(%) 65 50-64 36-49 35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4E 6MWT (m) 350 250-349 150-249 149 Ex Ex.graves 0 1-2 3Soler-Catalua. Respir Med 2009;103-692-9

6MWTClasificacin de la EPOC en niveles de gravedad segn la evaluacin multidimensional

Niveles de gravedad

CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT)Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en prctica clnica habitual.8 preguntas relativas a la tos, expectoracin, opresin torcica, disnea, actividades domsticas, autoconfianza, sueo y energa.Puntuacin global de 0-40.No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificacin en la pauta teraputica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificacin de tratamiento

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

Por qu es importante esta clasificacin?La eleccin del tratamiento debe basarse en el fenotipo clnico del paciente y su intensidad se determinar por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

CLASIFICACION

Tratamiento integral del paciente con EPOCFrmacosOxigenodomiciliario cirugaRehabilitacinDeshabituacin tabacoVentilacin mecnica no invasiva

TRATAMIENTOGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines, 2006

Aliviar los sntomasMejorar la tolerancia al ejercicioPrevenir y tratar las exacerbacionesPrevenir y tratar las complicaciones

Mejorar el estado de salud

Ralentizar la progresin de la enfermedadPrevenir la mortalidadReducir el riesgo en el futuroAyudar a los pacientes a alcanzar un mayor control diario de los sntomas y a evitar las temidas exacerbacionesPermitir a los pacientes disfrutar de la mejor calidad de vida posible

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

Disminuir la progresin de la enfermedad. Disminuir las exacerbaciones. Disminuir la mortalidad. Mejorar el estado de salud. Reducir la sintomatologa. Prevenir las complicaciones. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Reducir los efectos secundarios.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO (ALAT 2011 )

ALAT ED.1ENE.2011.

IV: Muy grave III: Grave II: Moderada I: LeveTratamiento en cada estadio de la EPOC Aadir oxigenoterapia a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crnica Considerar tratamientos quirrgicos Aadir tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de accin prolongada (en caso necesario); Aadir rehabilitacinAadir glucocorticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Reduccin activa de los factores de riesgo; vacuna antigripalAadir broncodilatador de accin corta (en caso necesario)Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/FVC = capacidad vital forzada

FEV1/FVC < 70%

FEV1 80% del valor previsto

FEV1/FVC < 70%

50% FEV1 < 80% del valor previsto

FEV1/FVC < 70%

30% FEV1 < 50% del valor previsto

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% del valor previsto o FEV1 < 50% del valor previsto ms insuficiencia respiratoria crnica

Medidas generalesAbandono del tabacoAdecuada nutricinActividad fsica regularEvaluacin y tratamiento de las comorbilidades.Vacunacin:antigripal en todos los pacientes, antineumoccica (23 serotipos).Estrategias de autocuidado.

Estrategias de alimentacinSe deben realizar 5-6 comidas al da, repartidas en pequeas cantidades, comer despacio y masticar bien.Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales.Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul.Disminuir el consumo de grasa animal.Usar preferentemente aceite de oliva virgen.No consumir alimentos muy fros o muy calientes que pueden inducir sensacin de ahogo y/o tos.Tomar abundantes lquidos (aproximadamente 1,5-2L)

Actividad fsica regularExisten estudios que indican que cuanto mayor es la actividad fsica, menor era la disminucin de la funcin pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores.El ejercicio fsico reduce el estrs oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vas respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).Facilita a los fumadores dejar de fumar.El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad fsica en las personas inactivas.Garca-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.

Recomendacin sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generalesGrupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

Punto clave: 1 paso: BDLD, 2 paso: 2 BDLD; 3 paso: teofilinaTratamiento fenotipo A

Tratamiento fenotipo Atiotropio>salmeterol (agudizaciones)indacaterol>salmeterol/formoterol (fx.pulmonar/sntomas)LAMA~LABA?Punto clave: 1 paso: BDLD, 2 paso: 2 BDLD; 3 paso: teofilina

Punto clave: 1 paso: LABA+CI; 2 paso: LABA+CI+LAMA; 3 paso: roflumilast/teofilina.Tratamiento fenotipo B

Punto clave: 1 paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2 paso: aadir CI; 3 paso: teofilina.Tratamiento fenotipo C

Punto clave: 1 paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2 paso: carbocistena; 3 paso: tratamiento especfico de infeccin bronquial crnica.Tratamiento fenotipo D

LAMA o LABALABA o LAMALABA + LAMALABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*LABA+ LAMALABA + CILABA + CILABA + LAMA + CILABA + LAMA+ CIValorar aadir teofilinaValorar aadir IFDE4*LABA + LAMAValorar aadir teofilinaLABA o LAMA

No es posible especificar una pauta de reduccin de tratamiento en caso de estabilidad.Para plantear una reduccin deber haber transcurrido al menos un ao sin agudizaciones.Deber realizarse segn juicio clnico empezando la retirada de los frmacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.

Adecuacin del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador

Intervenciones no farmacolgicas en pacientes con EPOC en fase estableLa rehabilitacin respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida.La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.La oxigenoterapia y la ventilacin no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crnica domiciliariaConsigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.Reduce el nmero de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.La indicacin debe hacerse cuando la enfermedad est en fase estable.La gasometra arterial es el mtodo de eleccin para establecer la indicacin de oxigenoterapia.El seguimiento y la evaluacin del cumplimiento es un objetivo clave.

Oxigenoterapia domiciliaria

Soporte ventilatorio no invasivoExisten resultados muy heterogneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.La indicacin puede valorarse si:- PaCO2 >55mmHg - PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia - >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

Rehabilitacin respiratoriaIntervencin multidisciplinaria y global que debe formarparte del tratamiento individualizado del paciente, dirigidoa reducir los sntomas, optimizar la capacidad funcional,incrementar la participacin y reducir costes sanitarios,estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistmicasde la enfermedad.Consenso ATS/ERS

Mejora el rendimiento fsico y la autonomaMejora el control de la disneaOptimiza la funcin pulmonarModula la evolucin de la enfermedad.Entrenamiento al ejercicioEducacin: fisioterapia, intervencin nutricional Soporte psicosocial.

Otros frmacosMucolticos. Datos controvertidos. El estudio Broncus ha demostrado una reduccin del nmero de exacerbaciones en pacientes tratados con NAC, pero solo en los que no recibian corticoidesAntitusgenos. Los antitusgenos no deberan utilizarse en los pacientes con EPOCAntibiticos. Los antibiticos no deben utilizarse de forma profilctica en los pacientes con EPOCEstatinas y macrlidos. Posibles efectos antiinflamatoriosInhibidores de fosfodiesterasa 4. De reciente comercializacin. Reduccin de exacerbaciones y marcadores inflamatorios en pacientes con EPOC grave aadidos a tratamiento habitual (Incluido en la GOLD)

TRATAMIENTO QUIRRGICOLa ciruga de reduccin de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.

El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.

Bullectoma: indicada cuando existe disnea o neumotrax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitrax.

Tcnicas de reduccin de volumen pulmonarEndoscpicas: Vlvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no su entrada para colapsar las reas hiperinsufladas.Reduccin biolgica del volumen pulmonar (aplicacin intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas.Bypass de vas areas con creacin de un stent entre el parnquima hiperinsuflado y el rbol bronquial.Quirrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecnica del resto del parnquima.

Criterios para trasplante pulmonarDerivacin para evaluacin: BODE>5Indicacin de trasplante (BODE>7) adems de:Hospitalizacin con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada.Cor pulmonale.FEV1

En resumen...La EPOC es problema creciente en nuestro medioLa EPOC es una enfermedad prevenibleDebe realizarse una intervencin activa para establecer el diagnstico y modificar el hbito de fumarEl paciente con EPOC puede recibir tratamiento eficaz desde las fases iniciales de la enfermedadLa respiratoria mejora la calidad de vida de los pacientes con EPOC

La ficha tcnica se incluye al final de esta presentacin y est disponible previa peticin.Symbicort y Turbuhaler son marcas comerciales propiedad del grupo AstraZeneca.*

La ficha tcnica se incluye al final de esta presentacin y est disponible previa peticin.Symbicort y Turbuhaler son marcas comerciales propiedad del grupo AstraZeneca.*Patogenia y anatoma patolgica de la EPOCEl humo del tSABAo y otros irritantes inhalados (como el polvo, los productos qumicos y los gases del entorno profesional) causan inflamacin pulmonar. Esta es una respuesta normal que se amplifica en los pacientes que padecen EPOC1.No se conocen todava los mecanismos de esta amplificacin, pero podran estar determinados genticamente2.El patrn caracterstico de la inflamacin en los pulmones de los pacientes con EPOC incluye los componentes indicados a continuacin1.Clulas inflamatoriasNeutrfilos (en la luz de las vas areas).Macrfagos (luz de las vas areas, pared de las vas areas y parnquima).Linfocitos T (pared de las vas areas y parnquima).Eosinfilos (pared de las vas areas) (elevados principalmente durante las exacerbaciones).Mediadores de la inflamacinFactores quimiotcticos, como el leucotrieno B4 y la interleucina (IL)-8.Citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y la IL-6.Factores de crecimiento, como el factor transformador del crecimiento beta.Agresin oxidativaLos oxidantes son generados por el humo del tSABAo y por otros irritantes, y son liberados por clulas inflamatorias activadas como los macrfagos y los neutrfilos. ProteasasLos datos disponibles sugieren un desequilibrio entre las proteasas que degradan componentes del tejido conjuntivo y las antiproteasas protectoras en los pulmones de los pacientes que padecen EPOC.Los cambios fisiopatolgicos caractersticos de la EPOC son la hipersecrecin de moco, la bronquiolitis obstructiva (estrechamiento de las vas areas pequeas) y la destruccin de las paredes alveolares.

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines, 2006. Available from http://www.goldcopd.com/2. Yanbaeva DG, et al. COPD 2006;3:5161.

**In COPD, irreversible damage causes the alveolar walls and supports to lose elasticity compared with the normal condition. The airways are partly collapsed and occluded, an effect made worse by reversible cholinergic constriction.1As a result, deflation is slower, and so the alveolus only partly deflates over the course of an exhalation.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. 2001. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html. Accessed: 14 November 2003.

Un grupo de expertos internacionales ha definido el fenotipo clnico de la EPOC como aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin con parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad o muerte.Los estudios disponibles sobre fenotipificacin de la EPOC han identificado diversos fenotipos clnicos. La gua Gesepoc propone 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: no agudizador con enfisema o bronquitis crnica, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema, agudizador con bronquitis crnica.Se han propuesto otros posibles fenotipos como declinador rpido, bronquiectasias o el sistmico peor su trascendencia a la hora de dirigir el tratamiento no est establecida u otros que por su escasa prevalencia (dficit de alfa-1-antitripsina) no se consideran de forma especfica en la gua.La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se dirigir segn las caractersticas propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin que ser modulado por la gravedad.Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o ms agudizaciones moderadas o graves al ao. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalizacin del tratamiento de la agudizacin previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso teraputico previo.El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clnica e identifica a pacientes que pueden tener indicacin de tratamiento antiinflamatorio aadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones (bacteriana, viral o eosinofilica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o ms agudizaciones moderadas o graves al ao. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalizacin del tratamiento de la agudizacin previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso teraputico previo.El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clnica e identifica a pacientes que pueden tener indicacin de tratamiento antiinflamatorio aadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones (bacteriana, viral o eosinofilica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.El fenotipo mixto de la EPOC se define por la presencia de una obstruccin no completamente reversible al flujo areo acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruccin. Dentro del espectro de la obstruccin crnica al flujo areo se encuentran individuos asmticos fumadores que desarrollan obstruccin no completamente reversible y fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrn inflamatorio bronquial tiene un predominio de eosinfilos y se manifiesta clnicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo areo.Existen estudios que demuestran que los jvenes asmticos que desarrollan EPOC tienen una enfermedad de caractersticas diferentes de las que presentan los pacientes con EPOC sin antecedentes de asma. En el primer caso son ms frecuentes la rinitis alrgica, la hiperreactividad bronquial inespecfica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentraciones plasmticas de IgE. Se ha observado un mayor riesgo de presentar agudizaciones frecuentes y en estos casos la agudizacin suelen tener un perfil eosinoflico, lo que indica que la respuesta al tratamiento es distinta.La definicin de bronquitis crnica fue ratificada por la OMS en 1961 como la presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante ms de dos aos consecutivos. La hipersecrecin bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamacin de la va area y a un mayor riesgo de infeccin respiratoria. En un nmero significativo de pacientes con bronquitis crnica y agudizaciones repetidas se pueden detectar bronquiectasias mediante TACAR.La definicin de bronquitis crnica fue ratificada por la OMS en 1961 como la presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante ms de dos aos consecutivos. La hipersecrecin bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamacin de la va area y a un mayor riesgo de infeccin respiratoria. En un nmero significativo de pacientes con bronquitis crnica y agudizaciones repetidas se pueden detectar bronquiectasias mediante TACAR.Diversos estudios han demostrado que durante periodos de estabilidad los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan mayor inflamacin de la va area y que esta es independiente del hbito tabquico. Se ha postulado que en algunos pacientes la presencia de microorganismos potencialmente patgenos en la va area causa inflamacin. La hiptesis ms plausible seala que la mayor inflamacin y quizs la existencia de algunas alteraciones estructurales subyacentes, sera la que creara el lecho favorable para el desarrollo de nuevas agudizaciones. Los grmenes no erradicados (infeccin bronquial crnica) contribuiran a mantener un crculo vicioso amplificando la inflamacin e induciendo un dao estructural. Tanto el tratamiento antibitico, destinado a erradicar los microorganismos colonizadores como la terapia antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir las agudizaciones, lo que refuerza la hiptesis inflamatorio-infecciosa como factor etiopatognico que subyace al fenotipo agudizador.El enfisema se define como la afeccin de los pulmones caracterizada por un aumento del tamao de los espacios areos situados ms all del bronquiolo terminal y que se acompaa de cambios destructivos en sus paredes. Debido a que el diagnstico de enfisema es anatmico, el diagnstico del fenotipo enfisema es un diagnstico clnico, radiolgico y funcional. Incluye a los pacientes con EPOC con diagnstico clnico/radiolgico/ funcional de enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas predominantes. Los pacientes presentan una tendencia a un IMC reducido.El fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnstico clnico/radiolgico o funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio. No debe confundirse el diagnstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar. Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos e incluso en fumadores sin criterios de EPOC.Este fenotipo se caracteriza por la presencia de datos funcionales de hiperinsuflacin, por la existencia de enfisema en el estudio de TACAR y/o un test de difusin inferior al valor de referencia. Suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crnica.El enfisema grave tambin se asocia a un mal pronstico al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1.En resumen tras identificar las caractersticas del paciente podemos hablar de 4 tipos: A. No agudizador con enfisema o bronquitis crnica, B. Epoc mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes. C. EPOC agudizador con enfisema y D. EPOC agudizador con bronquitis crnica.EL proceso de identificacin de cada fenotipo se presenta ms adelante.Este esquema es el eje central de la gua GESEPOC, en torno a l se estructuran las exploraciones a realizar y los escalones teraputicos.

En el proceso diagnstico se deben seguir 3 pasos:diagnstico, caracterizacin del fenotipo clnico y valoracin multidimensional de la gravedad.Paso1: el diagnstico de sospecha debe considerarse en todas las personas adultas con exposicin a factores de riesgo (exposicin tabquica>10paq/ao) que presenten tos crnica con o sin expectoracin o disnea. Paso 2: Caracterizacin fenotpica: se reconocen 4 fenotipos: no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crnica. Las categoras mixto, enfisema y bronquitis crnica son excluyentes.Paso 3: La clasificacin de la gravedad debe hacerse de forma multidimensional y se basa esencialmente en el indice BODE. En atencin primaria puede usarse el indice BODEx como alternativa.Las manifestaciones clnicas de la EPOC son inespecficas y la progresin e intensidad de los sntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad.La presencia de tos crnica y expectoracin suele preceder en varios aos a la obstruccin de la va area. La disnea es el sntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce.La tos puede no tener relacin con el grado de obstruccin.Las caractersticas de la expectoracin deben valorarse siempre por su utilidad clnica.La sospecha clnica debe confirmarse por medio de una espirometra forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnstico.El diagnstico de EPOC se basa en la disminucin del flujo espiratorio, medido a travs del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstruccin si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluacin inicial del paciente son la confirmacin diagnstica y la evaluacin de la gravedad.Las manifestaciones clnicas de la EPOC son inespecficas y la progresin e intensidad de los sntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad.La presencia de tos crnica y expectoracin suele preceder en varios aos a la obstruccin de la va area. La disnea es el sntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce.La tos puede no tener relacin con el grado de obstruccin.Las caractersticas de la expectoracin deben valorarse siempre por su utilidad clnica.La sospecha clnica debe confirmarse por medio de una espirometra forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnstico.El diagnstico de EPOC se basa en la disminucin del flujo espiratorio, medido a travs del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstruccin si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluacin inicial del paciente son la confirmacin diagnstica y la evaluacin de la gravedad.La radiografa simple de trax puede ser normal en la mayora de los casos o mostrar signos de hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotransparencia que indican la presencia de enfisema. Tambin pueden detectarse bullas,zonas radiolucentes o signos de hipertensin pulmonar. La sensibilidad es baja para detectar EPOC (50% de los pacientes moderados-graves.Se debe solicitar en la valoracin inicial y para descartar complicaciones: disnea inexplicada de origen brusco (neumotrax), cambio en el patrn de la tos, esputo hemoptoico, sospecha de neoplasia o sospecha de neumona.La TC permite evaluar los cambios patolgicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de acuerdo con la contribucin de la enfermedad de la va area o del enfisema.La TC es muy til en el diagnstico de los pacientes con fenotipo agudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, as como su gravedad y extensin. Se recomienda realizar TC en el segundo mbito asistencial en pacientes con fenotipo de enfisema si se plantea algn tipo de tratamiento quirrgico y en pacientes con fenotipo agudizador, sea enfisematoso o bronqutico crnico.A destacar Tac torcico que permite identificar algunas caractersticas propias de algunos fenotipos concretos (bronquiectasias/agudizador) o enfisema cuya extensin se correlaciona con la prdida de funcin pulmonar y mayor mortalidad.

El resto de exploraciones complementarias tienen sus indicaciones concretas. A destacar la pulsioximetra que es la medida no invasiva de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina de la sangre arterial. No sustituye la gasometra arterial. Es til en la valoracin de la sospecha de hipoxemia y la prueba de marcha de 6 minutos que es una prueba de referencia de la capacidad de tolerancia a esfuerzos submximos y ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia y de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbacin. Adems es un componente del ndice BODE.Debido al elevado ndice de infradiagnstico es necesario adoptar una actitud proactiva en la deteccin y diagnstico temprano de la EPOC. Esta enfermedad cumple los criterios aceptados para la aplicacin de estrategias de cribado. El tipo de cribado preferido en EPOC sera el oportunista: es la situacin en la que el paciente acude a la consulta por otros motivos y se aprovecha la ocasin para detectar a los pacientes con alto riesgo de tener EPOC mediante algn cuestionario o medidas objetivas de funcin pulmonar. Posteriormente se confirmara mediante espirometra.En general se considera ms eficiente el cribado por sntomas. Pueden usarse cuestionarios con preguntas clnicas que sirven de filtro o aparatos sencillos que miden de manera fiable y rpida alguna variable relacionada con la funcin pulmonar: fev1 o fev6. De este modo, se realizara una espirometra confirmatoria slo a los casos positivos por cuestionario o por prueba de cribado.En Espaa slo est validado en castellano el COPD-PS con 5 preguntas relativas a la disnea, expectoracin, limitacin de actividades, hbito de fumar y edad. La puntuacin es de 0-10 y el punto de corte para sospecha de EPOC es 5.Otra estrategia es la utilizacin de sistemas porttiles como son la espirometra de un segundo que mide el fev1 y PEF. Puede ser til en la monitorizacin domiciliaria de un paciente ya diagnosticado; la espirometra de 2 segundos mediante el espirmetro Multifev que usa la CV evitando los falsos patrones restrictivos; espirometra de 6 segundos: determina el flujo espiratorio en los primeros 6 segundos de maniobra forzada. El PIKO-6 y el vitalograph-COPD-6 son los ms utilizados. Se propone el fev1/fev6 0,75 como punto de corte.La TC permite evaluar los cambios patolgicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de acuerdo con la contribucin de la enfermedad de la va area o del enfisema.La TC es muy til en el diagnstico de los pacientes con fenotipo agudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, as como su gravedad y extensin. Se recomienda realizar TC en el segundo mbito asistencial en pacientes con fenotipo de enfisema si se plantea algn tipo de tratamiento quirrgico y en pacientes con fenotipo agudizador, sea enfisematoso o bronqutico crnico.A destacar Tac torcico que permite identificar algunas caractersticas propias de algunos fenotipos concretos (bronquiectasias/agudizador) o enfisema cuya extensin se correlaciona con la prdida de funcin pulmonar y mayor mortalidad.

El paciente tipo A se caracteriza por presentar como mximo una agudizacin al ao. Tiene menor riesgo de deterioro de la calidad de vida, de prdida de funcin pulmonar o de mortalidad que el agudizador y presenta peculiaridades en el tratamiento. Los frmacos antiinflamatorios (corticoides inhalados y roflumilast) no estn recomendados en este tipo de pacientes.

Para caracterizar el fenotipo mixto se ha llegado a un consenso para establecer criterios mayores y menores. Los ms importantes son la historia previa de asma, la positividad de la prueba broncodilatadora y la eosinofilia en esputo. Esta clasificacin es muy restrictiva debido a la falta de pruebas cientficas concluyentes de la relacin de los distintos criterios y la respuesta al tratamiento en la EPOC. Algunos estudios han demostrado que los pacientes con fenotipo mixto pueden tener agudizaciones frecuentes. Si cursan con escasa expectoracin o con expectoracin blanca o mucoide es probable que sean agudizaciones no infecciosas, de tipo inflamatorio-eosinoflico.

Los pacientes con fenotipo agudizador tienen mayor riesgo de hospitalizacin y mortalidad; debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacolgicos es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronqutico crnico.En el primer mbito asistencial, el diagnstico de enfisema ser clnico/funcional y radiolgico. Sern paciente con escasa o sin expectoracin crnica, con disnea de esfuerzo y hbito enfisematoso (bajo IMC, debilidad muscular, signos de atrapamiento areo en la inspeccin o en la radiografa de trax.En el segundo mbito asistencial nos podemos ayudar con la medicin del atrapamiento areo mediante los volmenes estticos y la prueba de transferencia de monxido de carbono. La realizacin del tac de forma habitual para el diagnstico de enfisema no se recomienda y puede ser necesaria slo cuando se piense en ciruga o presenta agudizaciones frecuentes.

En el caso de un paciente con fenotipo agudizador debemos saber si coexiste con el fenotipo de bronquitis crnica, por lo que preguntamos por la presencia de tos con expectoracin al menos 3 meses al ao 2 aos consecutivos. En el caso del fenotipo agudizador con bronquitis crnica debemos realizar un TACAR para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias ya que puede requerir un tratamiento diferenciado como se expone en las normativas de tratamiento de bronquiectasias no debidas a fibrosis qustica. En pacientes agudizadores con bronquitis crnica y bronquiectasias en fase estable se debe realizar un cultivo de esputo para determinar si tiene infeccin bronquial crnica y requiere un tratamiento especfico y especializado.

*BC= bronquitis crnica (tos y expectoracin crnica); FMEA; fenotipo mixto EPOC-asma; *: se debe cumplir al menos uno de los criterios establecidos del grupo A, para diagnosticar el fenotipo enfisema-hiperinsuflador.En Atencin primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilizacin del ndice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves.

*De acuerdo con el principio de evaluacin multidimensional, Gesepoc propone una clasificacin de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el ndice BODE y sus distintos cuartiles.Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos debern realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio debern remitir al paciente a un segundo mbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/ao, disnea 3-4 mMRC, baja actividad fsica, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crnica.

*Los ndices multidimensionales guardan una relacin ms estrecha con el pronstico de la EPOC que cualquier variable considerada individualmente. Sin embargo, an no hay pruebas cientficas disponibles que indiquen que el tratamiento orientado por estos ndices obtenga mejores resultados que el orientado por los sntomas clsicos y la funcin pulmonar. Por eso, es aconsejable conocer otros parmetros de gravedad.Las variables que se pueden utilizar para esta aproximacin son la obstruccin al flujo areo medida por el FEV1%, la disnea medida por la escala mMRC, el nivel de actividad fsica referida por el paciente (clculo de los minutos de actividad fsica diaria de intensidad moderada equivalente a ms de 3,0MET= actividad fsica moderada) y el nmero de hospitalizaciones.Si no se ha calculado el ndice BODE o BODEx el mdico debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad de GESEPOC segn una valoracin global de todos los factores.

La ficha tcnica se incluye al final de esta presentacin y est disponible previa peticin.Symbicort y Turbuhaler son marcas comerciales propiedad del grupo AstraZeneca.*Tratamiento de la EPOC Las directrices de la GOLD recomiendan varios objetivos para el tratamiento eficaz de la EPOC. Estos objetivos pretenden permitir a los pacientes alcanzar un control diario de los sntomas y evitar las exacerbaciones, permitindoles as disfrutar de una buena calidad de vida y reducir el riesgo de futuras exacerbaciones. Los tratamientos farmacolgicos pueden controlar los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y reducir las exacerbaciones, produciendo as una mejora del estado de salud. Estos objetivos deben alcanzarse con efectos secundarios mnimos del tratamiento. El mejor tratamiento farmacolgico es aquel que consigue la mayora de estos objetivos del tratamiento de la EPOC con el menor nmero de efectos secundarios. A menudo, a medida que progresa la enfermedad se requiere con frecuencia ms de una estrategia teraputica para alcanzar estos objetivos.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines, 2006. Available from http://www.goldcopd.com/

La ficha tcnica se incluye al final de esta presentacin y est disponible previa peticin.Symbicort y Turbuhaler son marcas comerciales propiedad del grupo AstraZeneca.*Tratamiento en cada estadio de la EPOCDurante el estadio I (EPOC leve), el tratamiento con un SABA administrado a demanda es suficiente para el alivio de los sntomas persistentes o agravados.A medida que progresa la EPOC (estadio II [EPOC moderada]), se recomienda aadir un tratamiento regular con un LABA, como el formoterol, que se ha descrito como un tratamiento ms eficaz y cmodo que el tratamiento con un SABA. En estadios posteriores de la EPOC (estadio III [grave] y estadio IV [muy grave]), se recomienda la politerapia regular con CI/LABA (como Symbicort) en pacientes con un FEV1 despus de la administracin del broncodilatador < 50% del valor normal previsto y con antecedentes de exacerbaciones repetidas. Este tratamiento reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora el estado de salud.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines, 2006. Available from http://www.goldcopd.com/

El abandono del tabaco se ha mencionado anteriormente.El mantenimiento de un estado nutricional ptimo en los pacientes con enfermedades respiratorias es crucial. La malnutricin produce una situacin de riesgo acompandose de mayor morbimortalidad. La valoracin de los pacientes debe incluir: peso, talla, IMC, pliegue cutneo.La obesidad puede limitar la capacidad de ejercicio, producir restriccin respiratoria y agravar la disnea.Las vacunas son una estrategia para reducir le riesgo de exacerbaciones relacionadas con infecciones que pueden derivar en complicaciones y, por tanto, pretenden reducir la morbilidad y los costes sanitarios asociados a la EPOC. LA administracin anual de la vacuna antigripal reduce el nmero de exacerbaciones durante los periodos epidmicos. Se recomienda la vacunacin anual contra la gripe en todos los pacientes con EPOC.La vacuna antineumoccica de 23 serotipos se demostr efectiva para reducir el riesgo de neumona en pacientes menores de 65 aos y aquellos con EPOC grave. Por su escaso coste y gran seguridad, la mayora de las normativas recomiendan la vacunacin sistemtica en pacientes con EPOC con una revacunacin a partir de los 8 aos de la primera administracin.Los pacientes con EPOC deberan participar en programas de educacin encaminados a ensear las habilidades necesarias en el tratamiento de la enfermedad. Comprende actividades orientadas a mantener y mejorar el estado de bienestar: mascarilla, ambiente domiciliario ptimo, realizar correctamente el tratamiento,higiene del sueo, control del consumo de alcohol.....El tratamiento de este fenotipo consistir en el uso de BDLD, estos pacientes, al no presentar agudizaciones no precisan antiinflamatorios. A tener en cuenta que tiotropio es superior a salmeterol en la prevencin de agudizaciones y que indacaterol es superior a salmeterol y formoterol en la mejora de la funcin pulmonar y de los sntomas. Cuando a pesar del tratamiento con un BDLD el paciente sigue sintomtico y/o con limitacin importante el ejercicio, el segundo paso es la introduccin de un segundo BDLD de otro grupo farmacolgico.No se conocen todava los factores que puedan orientar hacia una mayor respuesta a agentes antimuscarnicos de accin prolongada o agonistas beta-2 adrenrgicos de accin prolongada en un paciente concreto..En un nivel superior de gravedad se pueden aadir teofilinas.El tratamiento de este fenotipo consistir en el uso de BDLD, estos pacientes, al no presentar agudizaciones no precisan antiinflamatorios. A tener en cuenta que tiotropio es superior a salmeterol en la prevencin de agudizaciones y que indacaterol es superior a salmeterol y formoterol en la mejora de la funcin pulmonar y de los sntomas. Cuando a pesar del tratamiento con un BDLD el paciente sigue sintomtico y/o con limitacin importante el ejercicio, el segundo paso es la introduccin de un segundo BDLD de otro grupo farmacolgico.No se conocen todava los factores que puedan orientar hacia una mayor respuesta a agentes antimuscarnicos de accin prolongada o agonisttas beta-2 adrenrgicos de accin prolongada en un paciente concreto..En un nivel superior de gravedad se pueden aadir teofilinas.Los pacientes con fenotipo mixto comparten caractersticas clnicas e inflamatorias con el asma, por lo que se caracterizan por una buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio con CI. Se debe evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI incluso en niveles de gravedad iniciales.En el siguiente paso se puede establecer el tratamiento triple: tiotropio+CI+LABA en pacientes ms graves o con agudizaciones a pesar de la asociacin CI+LABA.Se puede intentar aadir teofilina o roflumilast si hay expectoracin crnica y agudizaciones frecuentes.En los pacientes con fenotipos mixtos es razonable inicia tratamiento combinado en fases iniciales de la enfermedad como ocurre con el asma y seleccionar la mnima dosis necesaria de CI para el tratamiento a largo plazo.Tambin en los casos ms graves (nivel de gravedad IV) se puede aadir teofilina al tratamiento o si hay agudizaciones frecuentes y tos con expectoracin crnica roflumilast. No hay estudios especficos en este fenotipo pero se conoce la eficacia de los mismos en el asma.Los BDLD son el primer escaln teraputico en pacientes con agudizaciones frecuentes y fenotipo enfisema. Cuando los BDLD no son suficientes para el control de los sntomas o de las agudizaciones se puede aadir un CI y, en casos ms graves, teofilina.El objetivo fundamental del tratamiento es la prevencin de las agudizaciones. Los BDLD en los niveles de gravedad I-II solos o combinados, son eficaces para reducir las agudizaciones pero en algunos pacientes sern insuficientes y precisarn la intensificacin del tratamiento. En pacientes con nivel de gravedad III y que no tienen un buen control de sntomas con 2 frmacos se puede utilizar triple terapia LAMA+LABA+CI. Los escasos estudios disponibles con triple tratamiento indican un mayor efecto sobre la funcin pulmonar y la disminucin de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves.Los BDLD son eficaces en la reduccin de agudizaciones, pero en pacientes con bronquitis crnica pueden no ser suficientes. En este caso debemos plantear el uso combinado con un frmaco antiinflamatorio. Como antiinflamatorio se puede utilizar un CI o roflumilast. En casos especialmente graves se pueden asociar ambos, aunque no existen estudios controlados de la eficacia y seguridad de esta asociacin. En casos en que haya contraindicaciones o intolerancia a alguno de los antiniflamatorios se puede administrar carbocistena.En el paciente agudizador con bronquitis crnica se debe investigar la existencia de bronquiectasias y de infeccin bronquial crnica que precisarn tratamiento especializado.La presencia de tos y expectoracin crnica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC. En el nivel de gravedad II se recomienda un tratamiento doble con dos BDLD o un BDLD ms un antiinflamatorio ya sea CI o roflumilast.*A modo de resumen*A modo de resumen*A modo de resumen*A modo de resumenLos pacientes candidatos a tratamiento crnico o ciclico con antibiticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias debe ser investigada mediante TC en los pacientes con fenotipo agudizador.Se debe tener mayor cautela al prescribir CI para la prevencin de agudizaciones de tipo infeccioso, en pacientes con expectoracin purulenta. Estos pacientes pueden ser candidatos a inhibidores de la PDE4, mucolticos, antioxidantes y, en casos muy seleccionados, antibiticos de forma crnica o cclica.*La duracin necesaria de los programas de rehabilitacin con supervisin profesional en los pacientes con EPOC debe ser de 3 sesiones a la semana durante 8 semanas.La RR es una de las herramientas teraputicas ms eficaces para los pacientes que presentan un EPOC. As, las distintas guas americanas y europeas contemplan la RR como una medida teraputica fundamental en el tratamiento de la enfermedad.Los resultados de los estudios nos muestran una menor eficacia de estos mtodos endoscpicos frente a la ciruga de reduccin de volumen pulmonar convencional.Las tcnicas de reduccin pulmonar son una opcin vlida para un grupo reducido de pacientes con enfisema grave. Mejora los sntomas, la funcin pulmonar, la tolerancia al ejercicio y aumenta la supervivencia en un grupo definido de pacientes enfisematosos. Los pacientes que se benefician en mayor medida son los que presentan enfisema en los lbulos superiores y baja capacidad de ejercicio.La EPOC es la indicacin ms frecuente de trasplante en todo el mundo.La mejor supervivencia de estos pacientes se obtiene en receptores menores de 50 aos a los que se realiza un trasplante bipulmonar (48% a los 5 aos).

La ficha tcnica se incluye al final de esta presentacin y est disponible previa peticin.Symbicort y Turbuhaler son marcas comerciales propiedad del grupo AstraZeneca.*

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