Seminario Introducción al uso de plantas medicinales e interacciones

con medicamentos

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

Escuela de Medicina

Departamento de Farmacología y toxicología clínica

ME-0308 Farmacología Clínica I

Hospital San Juan de Dios

Profesor tutor:

Dr. Carlos Estrada

Estudiantes:

Carolina Abigail González Castellón A82711

Desiree Guevara Alvarado B13042

Ana María Gutiérrez Gallardo B02891

Fabiola Segura Guevara B16224

Objetivo General Definir si las plantas medicinales pueden ser consideradas un fármaco. Objetivos Específicos

1. Definir si las plantas medicinales cumplen con criterios de principio

activo.

2. Determinar cuáles son las variables farmacocinéticas y farmacodinámicas posibles de las plantas medicinales.

3. Determinar la existencia de lineamientos internacionales para su desarrollo, en un proceso secuencial de fase pre-clínica a fase IV.

Objetivos

¿Se pueden definir las plantas medicinales como un fármaco?

Medicina natural vs. Macrobiótica

Naturismo

“Doctrina que preconiza el empleo de los agentes naturales para la conservación de la salud y el

tratamiento de las enfermedades.”

Real Academia Española

Medicina Natural

Poder innato para sanar.

Intento de plenitud

Tx= Restauración del equilibrio & resistencia.

Medicina Naturopática: Creencia

Tensión interna Tensión externa

Promoción de la Salud

Evita Promueve

Macrobiótica

Principios: Farmacocinética Farmacodinamia

Estándares y regulaciones diferentes.

Farmacocinética/Farmacodinamia

Eficacia y potencia = Condicionantes

Calidad del suelo

Clima de la región

Condiciones de recolección

Almacenamiento

Manipulación

Procesamiento

Variedades con diferentes composiciones

Complejo fitoterápico: Múltiples principios activos

Complejo fitoterápico

Principios activos

Moléculas y receptores

•Farmacodinámicas

•Farmacocinéticas Interacciones

•Sinergismo

•Antagonismo Efecto

Medicamento convencional

• Absorción

• Metabolismo

• Distribución

• Eliminación

Interacciones Farmacocinéticas

Repercusiones Clínicas

Rango terapéutico

fármaco afectado

Absorción

• Fibras naturales

• Plántago ovata

• Anís verde

Metabolismo

• Inhibición/Inducción Citocromo P450

• Inducción de la glicoproteína P (vellosidades intestinales)

• Hierba de San Juan

Eliminación • Inducción

• Inhibición

Inhibición/Inducción Citocromo P450 Inducción de la glicoproteína P (vellosidades intestinales)

• Hierba de San Juan

Receptor farmacológico

Órgano efector

Sistema fisiológico

Interacciones Farmacodinámicas

Mecanismo de acción

• Sinergia • Antagonismo • Potenciación

Gingkólidos

Potentes antagonistas del receptor del factor activador de plaquetas

¿Warfarina?

Potenciación

Ejemplo

¿Patologías en las que se ha propuesto su uso?

Plantas medicinales: Tratamiento alternativo para ciertas patologías

Planta medicinal Patología

Ajo Dislipidemia Resfriado común

Arándano Infecciones urinarias

Cardo mariano Fibrosis hepática

Chile (Capsicum frutescens, Capsicum annuum)

Rinitis alérgica Conjuntivitis Manejo del dolor en pacientes con cáncer Osteoartritis: Analgésico

Cohosh negro (Actaea racemosa) Síntomas asociados con la menopausia Echinacea Infección vía respiratoria superior

Padecimientos autoinmunes Espino (Crataegus monogyma) ICC (Tipo II, NYHA)

HTA Extracto de la semilla de castaña Insuficiencia venosa crónica Ginkgo biloba Degeneración macular

Vitiligo Vertigo Disfunción eréctil Padecimientos psiquiátricos Depresión Ansiedad

Ginseng Fatiga Padecimientos alérgicos

Hierba del San Juan Depresión leve o moderada Trastorno somatomorfo Síntomas asociados con la menopausia

Isoflavonas de soya Dislipidemia Síntomas asociados con la menopausia Osteoporosis post-menopáusica

Kava kava Ansiedad (Hepatotóxico)

Linaza Dislipidemia

Manzanilla Cólico infantil

Onagra Dermatitis atópica Síntomas asociados con la menopausia

Palmito salvaje Hipertrofia prostática* Prostatitis* Cáncer de próstata*

Tanacetum parthenium Migraña

Té verde Cáncer de próstata Cáncer pulmonar Cáncer de ovario: Aumento en la sobrevida

Valeriana Insomnio

*Evidencia insuficiente para comprobar eficacia.

Aplicación del concepto de desarrollo de fármacos al desarrollo

de plantas medicinales

Utilización de forma empírica de plantas medicinales

Necesidad de razonar y justificar el uso de estas, en la base del conocimiento científico derivado del estudio y la experimentación clínica, no es suposiciones y creencias

Medicina basada en evidencia

De la historia a la actualidad

Uso terapéutico correcto

Producción

Comercialización

Asegurar garantías de:

Medicina basada en evidencia

Calidad

Eficacia Seguridad

CALIDAD

- Características macro y

microscópicas, físicas, químicas

- Pureza de la planta

- Estado de conservación

- Contaminantes

- Condiciones del proceso de cultivo

SEGURIDAD

- Índices terapéuticos

- Interacciones

- Efectos secundarios

- Contra indicaciones

EFICACIA

- Principios activos o

marcadores - Conocimientos adquiridos por

experiencia clínica

Procesos confiables de estandarización y fabricación

Métodos analíticos

Ensayos farmacológicos

Estudios preclínicos y clínicos

Estudios epidemiológicos

Adecuada evaluación de la evidencia

Se necesitan Para Validar 3 conceptos

Desarrollar nuevos:

-Medicamentos

-Indicaciones

-Formulaciones de dosis

-Rutas de administración

-Entre otros

Fases de un ensayo clínico

PEI: producto en fase de investigación clínica CEIC: Comité ético de investigación clínica AEM: Agencia española del medicamento

FASE PRECLÍNICA

• Investigaciones realizadas acerca de química farmacéutica, farmacología, toxicología y forma farmacéutica.

FASE 1

• Primeras pruebas en humanos, voluntarios sanos

• Características farmacodinámicas y farmacocinéticas

FASE 2

• Pacientes que padezcan la enfermedad

• Actividad biológica específica, control o profilaxis de la enfermedad.

FASE 3

• Mayor número de pacientes, más representativos de la población

• Se compara acción con otros tx estándares preestablecidos.

FASE 4

• Farmacovigilancia del producto comercializado

• Efectos positivos o negativos a largo plazo.

Limitaciones

No se cumplen las grandes exigencias de calidad, seguridad y

eficacia que se requieren

Costos de ensayos clínicos

Dificultad para fabricantes de

pequeño tamaño

Variaciones en la composición cualitativa y

cuantitativa de plantas

1 o varios principios activos

Cambios por factores difícilmente controlables

Regulación internacional y nacional

Evaluación de calidad, seguridad y eficacia es un requisito de las agencias reguladoras en todo el mundo.

Necesaria para la adecuada práctica médica.

Falta de datos de tipos de plantas, cantidades, etc.

Investigación y el desarrollo de las plantas medicinales no son una prioridad para el Gobierno ni las entidades educativas.

Regulación

Propósito: potenciar el uso racional y científico de las plantas, propiciar un modelo para que los propios países transiten por este camino

Acción: 90’s- elaborar monografías de plantas, que contienen todos los aspectos de eficacia, seguridad y calidad que hace científico su uso.

Siglo XX: hierbas incluidas en compendios de la Farmacopea de los Estados Unidos-Formulario Nacional (USP-NF)

1962: Talidomida - Enmienda Kefauver Harris (reforma a la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos) pruebas de seguridad y eficacia para todas las drogas, hierbas a suplementos alimenticios

90’s: Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) categoría distinta a la de las drogas, no necesario comprobar 3 aspectos

2007: FDA instauró nuevas reglas buenas prácticas de manufactura para los suplementos dietéticos.

Regulación Norteamericana

Medicina herbal integrada con la medicina convencional

Plantas medicinales usadas frecuentemente como terapias de 1º línea para ciertas condiciones médicas

Productores deben de:

Registrar y sacar patente del producto con Agencia Europea para la Evaluación de Productos Medicinales

Realizar evaluación de calidad y seguridad antes de salir el producto al mercado

Cumplir con farmacovigilancia

Elaborar reporte de efectos adversos serios

Regulación Europea

Medicamentos herbales generalmente son más baratos y accesibles que fármacos convencionales

Recomendaciones de uso dadas por familiares/amigos

Sustancias preparadas individualmente, sin regulación

Se expenden en mercados municipales, ferias de agricultores, ventas ambulantes, tiendas botánicas o de biosalud

Ente regulador: Ministerio de Salud

No hay una legislación importante con respecto al uso, distribución y control de calidad, seguridad y eficacia

No hay interés muy grande en uso de plantas medicinales como alternativa de desarrollo o terapéutica

Conservación de ecosistemas – SN de áreas protegidas

Regulación Costarricense

Interacciones medicamentosas documentadas al uso de plantas

medicinales

Ginseng (Panax ginseng)

Tratamiento de:

-Modula respuesta inmune* (↓ infecciones VRS) -Efectos en SNC -Antioxidante, antiinflamatorios, anti-estrés, analgésico -Vasoregulador, cardioprotector, antiplaquetario -Mejora homeostasia de glucosa* (↓Glucosa postprandial) -Propiedades anticancerígenas*

Mecanismo de Acción

Activa: cel T, B, natural killer, macrófagos.

↑ proliferación de progenitores neurales

↑ Ach, serotonina, NA y DA en corteza cerebral

(-) TNF-α, IL-1β, moléculas de adhesión intracelular y vascular

(+) sistema h-a-c + agonismo sobre receptor de glucocorticoides

(-) sustancia P

Vasos: ↑ NO ↓ prostaciclina

↑liberación, # receptores y sensibilidad a la insulina

↓ angiogénesis, ↑apoptosis en tumor

Ginseng (Panax ginseng)

Fenelzina, litio y neurolépticos

• Irritabilidad, insomnio y comportamiento maniaco

Antiplaquetarios / Warfarina

• ↑ riesgo de sangrado expontáneo /↓ efectividad por inducción CYP2C9.

Estimulantes inmunes y efermedades antiinmunes

Ginkgo biloba (Ginkgo biloba)

Tratamiento de:

-Trastornos neurodegenerativos

-Tinnitus

-Glaucoma

-Enfermedad vascular periférica

Mecanismo de Acción

↑ Flujo Sanguíneo

Vasodilatación

↓ viscosidad de la sangre

Factor activador plaquetario

Antioxidante

↑ rec. α2, 5-HT1a

↑ [Ach, norepinefrina]

↓ rec. β adrenérgicos

Formación de amiloide β

Ginkgo biloba (Ginkgo biloba)

AINES , Heparina, Warfarina, *Aspirina

• ↑ riesgo de sangrado expontáneo

Alprazolam, Midazolam

• CYP3A4

Omeprazol

• CYP2C19

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

Tratamiento de:

-Antidepresivos (leve a moderada)

Hipericina:

-Antivirales (VIH)

-Anticancerígeno (CBC, CE)

Mecanismo de Acción

-Hipericina:

* (-) MAO-A Y B.

-Extracto hidroalcohólico (Hiperforina):

* (-) recaptura de serotonina, NA y DA en terminal nerviosa

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

Antidepresivos o estimulantes

• Riesgo síndrome serotoninérgico

Digoxina, ACO, ciclosporina, inhibidores de proteasas, inhibidores de transcriptasa reversa no nucleosidos, warfarina, irinotecan, teofilina y anticonvulsivantes.

• Inducción de 3A4, 2C9, 1A2 y transportador de glucoproteína P niveles subterapéuticos

Ajo (Allium sativum)

Tratamiento de:

-Hipercolesterolemias

-Prevención de aterosclerosis

-Hipertensión

-Efecto antimicrobiano

Mecanismo de Acción

HMG-CoA reductasa

Antioxidante

Antiproliferativo

Antiplaquetario

↑ actividad fibrinolítica

Enzimas microbianas (Gram + / Gram -)

Ajo (Allium sativum)

Inhibidores de proteasas

• ↑ Glicoproteína P

• ↑ Eflujo de Saquinavir

CYP3A4, CYP2E1

• ¿?

Anticoagulantes

• ¿?

Jenjibre (Zingiber officinale)

Tratamiento de: - Nauseas - Hipercolesterolemias - Analgésico - Antiinflamatorio, antitrombotico, antiplaquetario - ↓ PA, hipoglicemiante

Mecanismo de Acción

Mejora: motilidad gastroduodenal

Efecto sobre PGE2 y TBX2

(-) canales de Ca+2

(-) TBX sintasa

Jengibre (Zingiber officinale)

Anticoagulantes, anti plaquetarias, AINES, salicilatos, agentes antitombóticos

• ↑ riesgo de sangrado expontáneo

Antihipertensivos

• ↓ efecto antihipertensivo

Hipoglicemiantes

• Hipoglicemias

IBP, Bloqueadores H2

• Antagonismo ↑ acido estomacal

Valeriana (Valeriana oficinalis)

Tratamiento de:

-Insomnio

-Ansiedad

-Estrés

Mecanismo de Acción

Sedación dosis dependiente

Modulación de GABA

Principios activos se el ácido valerénico e iridoides

Valeriana (Valeriana oficinalis)

Depresores del Sistema Nervioso Central

• Benzodiacepinas

Alcohol

• *Contraindicado uso concomitante

CYP

• No efectos

Té Verde (Camellia Sinensis)

Tratamiento de: -Antioxidante -Propiedades anticancerígenas -↓ LDL -Antitrombotico -Antiplaquetario

Mecanismo de Acción

(-) liberación de TNF α

↓ unión de promotores tumorales a receptores

↓ angiogénesis, proteínas anti apoptóticas y estrés oxidativo

↑ sistema inmune y apoptosis

Té Verde (Camellia Sinensis)

Acenocoumarol, antiagrantes plaquetarios, salicilatos, AINES, anticoagulantes

• ↑ riesgo de sangrado expontáneo

Bortezomib

• Antagoniza efectividad anticancerígena

Acido fólico

• ↓ absorción interstinal ↓ concentración máxima de folato

Simvastatina

• (-) CYP3A4 ↑ concentración sérica

Kava (Piper methysticum)

Tratamiento de: -Problemas del sueño -Fatiga -Ansiedad -Asma, -infecciones del tracto urinario -Síntomas menopausicos.

Mecanismo de Acción

Bloqueo de:

*Receptores de GABA

*Canales de sodio

*Canales de calcio

Antagonista de dopamina

Kava (Piper methysticum)

CYP450

• Posible interacción con otros fármacos y hierbas

Depresores del Sistema Nervioso Central

• Benzodiazepinas, alcohol y barbitúricos

Levodopa

• Antagonista de dopamina

Echinacea (Echinacea Purpurea)

Tratamiento de: -Modulación inmune -Antiinflamatorio -Antibacteriano -Antifungico -Antiviral -Antioxidante

Mecanismo de Acción

↑ fagocitosis, células blancas sanguíneas, monocito, neutrófilos y células NK

In vitro: (-) ciclooxigenasa, 5-lipoxigensa y hialuronidasa

Echinacea (Echinacea Purpurea)

Medicación con efecto Disulfiram

• Evitar preparaciones con alto nivel de alcohol

Medicación inmunosupresora

• ↓ eficacia inmunosupresora

Etoposido

• (-) CYP3A ↑ Etoposido Trombocitopenia

Las hierbas medicinales contienen múltiples principios activos (complejo fitoterápico) los cuales varían en su eficacia y potencia. Este complejo fitoterápico, al ser una estructura química, puede interactuar, no solo con el organismo del individuo, sino con otros medicamentos que el paciente consuma, ya sean naturales o sintéticos o con alimentos, lo cual podrá provocar, desde un sinergismo hasta una inhibición, con resultados que si no se estudian podrían ser perjudiciales para la salud.

Conclusiones

Es importante que el médico interrogue sobre el consumo de hierbas medicinales y que los pacientes comenten a sus médicos si las consumen; que este hecho quede asentado en la historia clínica, principalmente, en aquellos pacientes con tratamientos crónicos.

Conclusiones

El uso de productos naturales con indicación médica en el humano, no debe, ni puede hacerse sin un análisis detallado, esto debido a que aunque una sustancia sea de origen natural, no implica inocuidad, sino que la misma actuará sobre un mecanismo fisiológico o patológico en el organismo, podrá corregirlo o alterarlo, y por tanto, provocará un efecto farmacológico que resulte terapéutico o adverso. Sin embargo, existen varias limitaciones para la realización de ensayos clínicos que cumplan con los requisitos de calidad, seguridad y eficacia, como los que se realizan con los fármacos convencionales.

Conclusiones

El uso, la producción y la distribución de plantas medicinales son regulados de manera muy variable entre los diferentes países, y en la mayoría no existe como tal una normativa estricta que controle estos aspectos. Por lo tanto, es algo que tiene que ser incentivado para lograr un uso adecuado de estos productos.

Conclusión

Pese a la variedad de definiciones y posiciones existentes, se considera a manera

de conclusión (utilizando como marco de referencia lo establecido por la FDA), que las

plantas medicinales no son un fármaco per sé.

Estas se describen como un complemento

alimentario obtenible sin receta médica.

Respuesta

Sin embargo, es importante para el

médico tratante conocer sus

características, efectos e interacciones para

lograr un manejo adecuado e integral

del paciente.

Recomendación

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Bibliografía

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