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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA

OLIGOELEMENTOS

SEMINARIO

MALARIA



OLIGOELEMENTOS

INTRODUCCION ............................................................................................................................. 3

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 4

MALARIA ..................................................................................................................................... 4

GENERALIDADES ................................................................................................................ 4

HISTORIA DEL PALUDISMO .................................................................................................... 4

DEFINICIÓN ............................................................................................................................ 5

ETIOLOGÍA ........................................................................................................................ 6

TRANSMISIÓN .................................................................................................................. 6

Características generales de los mosquitos .......................................................................... 8

Estadios de los mosquitos ................................................................................................... 10

FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE ............................................................... 13

RESPUESTA ERITROCITARIA................................................................................................. 13

RESPUESTA DEL HOSPEDADOR ........................................................................................... 16

EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................ 17

PRESENTACIÓN CLÍNICA ............................................................................................... 20

COMPLICACIONES CRÓNICAS .............................................................................................. 20

COMPLICACIONES DE PALUDISMO GRAVE POR PLASMODIUM FALCIPARUM ................... 20

DIAGNÓSTICO .................................................................................................................... 21

Diagnóstico de laboratorio: ................................................................................................. 21

Diagnóstico inmunológico ................................................................................................... 21

TRATAMIENTO ................................................................................................................... 23

CLOROQUINA ...................................................................................................................... 23

ARTEMISININAS ................................................................................................................... 23

MEFLOQUINA ...................................................................................................................... 24

QUININA Y QUINIDINA ........................................................................................................ 26

MEFLOQUINA ...................................................................................................................... 28

PRIMAQUINA ....................................................................................................................... 31

ATOVACUONA ..................................................................................................................... 34

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL .................................................................. 41

PREGUNTAS ................................................................................................................................. 48

COMENTARIOS ............................................................................................................................ 52

COMENTARIO Nº01: ACUTALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD ................................ 52

COMENTARIO Nº02: FACTORES DE RIESGO PARA PALUDISMO ........................ 52



OLIGOELEMENTOS

COMENTARIO Nº03: MALARIA GESTACIONAL ........................................................... 52

COMENTARIO Nº04: MALARIA CEREBRAL ................................................................. 52

COMENTARIO Nº05: PLASMODIUM FALCIPARUM EN NIÑOS ................................ 53

COMENTARIO Nº06: RESISTENCIA DE PLASMODIUM FALCIPARUM EN PERÚ53

COMENTARIO Nº07: VACUNA CONTRA LA MALARIA .............................................. 53

BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 54

PROPUESTAS: .............................................................................................................................. 56

1.- Basigin es un objetivo druggable para las intervenciones contra la malaria de

acogida orientada ................................................................................................................... 56

CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 59

CUADRO DE EVALUACIONES DEL AULA ...................................................................................... 61

COEVALUACIONES HACIA CADA GRUPO............................................................... 61



OLIGOELEMENTOS

INTRODUCCION

El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas

regiones tropicales y subtropicales. En este momento hay más de 100 países o

zonas con riesgo de transmisión de la malaria, que son visitados por más de

125 millones de viajeros internacionales cada año.

Cada año son muchos los viajeros internacionales que contraen paludismo en

los países de riesgo, notificándose. Los viajeros internacionales a países o

zonas con riesgo de transmisión, procedentes de países o zonas sin riesgo

están en alto riesgo de malaria y sus consecuencias, ya que carecen de

inmunidad. Los inmigrantes procedentes de países o zonas de riesgo que viven

actualmente en países o zonas de no riesgo y vuelven a su país de origen a

visitar a sus amigos y familiares, también, están igualmente en riesgo porque

carecen de inmunidad o la tienen disminuida.

Aquellos viajeros que enferman durante el viaje les puede resultar difícil

acceder a una asistencia médica fiable. Los viajeros que desarrollan paludismo

al regresar a un país sin riesgo, presentan problemas específicos, como: que

los médicos pueden no estar familiarizados con el paludismo, el diagnóstico se

puede retrasar y/o los medicamentos antipalúdicos eficaces pueden no estar

registrados o disponibles, evolucionando a formas severas con muchas

complicaciones y, consecuentemente, altos índices de letalidad.

.



OLIGOELEMENTOS

MARCO TEÓRICO PÉREZ MORE, MIGUEL; PÉREZ QUISPE, ABRAHAM; QUEVEDO CANDELA, FERNANDO; RAMÍREZ

IMÁN, JORGE; RAMOS CEDANO, EMANUEL; RAMOS VÍLCHEZ, DIANA; REQUENA CASTILLO,

SANTIAGO; RODRÍGUEZ CAMPOS, ALBERTO.

MALARIA

GENERALIDADES

HISTORIA DEL PALUDISMO

El Paludismo o Malaria es una enfermedad conocida desde épocas remotas

(algunos sostienen que existe desde el comienzo de la humanidad, otros lo

registran en 2700 A. C). Probablemente se originó en África y acompañó las

corrientes migratorias humanas al Mediterráneo, a la India y Asia.

En el pasado, la Malaria era común en las áreas de los grandes pantanos y

aguas estancadas que rodeaban a la Roma Imperial. Su nombre se deriva del

italiano, (mal-aria) o “mal aire”. También se conocía como fiebre romana y

Paludismo (del latín palus: pantano) o fiebres palúdicas, porque las fiebres

predominaban entre los pobladores de las zonas cercanas a los pantanos que

rodeaban la ciudad de Roma (las Paludes Pontinas).

Hipócrates, el médico más ilustre de la antigüedad, se refiere en sus escritos a

las fiebres palúdicas (aún no se conocían con este nombre) clasificándolas en

tres grupos: cotidianas, ternarias y cuaternarias, reconociendo la influencia de

las estaciones, las lluvias y las aguas estancadas en la proximidad de los

pueblos. Platón, 184 años A.C., hace referencia al bazo abultado de los

enfermos.

Durante los primeros años del siglo XX el paludismo se propagó en América y

se transformó en una de las enfermedades prevalentes de la época.

Durante la Segunda Conferencia de Estados Americanos realizada en México

(enero de 1902) se recomendó convocar a las autoridades de salud de los

países americanos para tratar el tema. Esta reunión se concretó en diciembre

de ese año en la ciudad de Washington y fue precursora de la actual

Organización Panamericana de la Salud (OPS).

El parásito productor del paludismo fue descubierto con la ayuda del

microscopio por el médico francés Charles Louis Alphonse Laveran, en el

hospital militar de Argelia, el día 6 de noviembre de 1880. Luego, los

malariólogos italianos Marchiafava y Celli contribuyeron haciendo conocer el

género plasmodium. (1)



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Camillo Golgi, un neurofisiólogo italiano, estableció que al menos existían dos

formas de la enfermedad, uno con periodicidad terciana (fiebre cada dos días)

y uno con periodicidad cuartana (fiebre cada tercer día). Observó también que

se producían diferentes números de merozoitos (nuevos parásitos) tras la

madurez y que la fiebre coincidía con la ruptura y la liberación de merozoítos

en el torrente sanguíneo.

Los investigadores italianos Giovanni Batista Grassi y Raimondo Filetti

introdujeron por primera vez, en 1890, los nombres de Plasmodium vivax y P.

malariae para dos de los parásitos de la malaria que afectan a los seres

humanos. Un estadounidense, William H. Welch, revisó el tema y, en 1897,

nombró al parásito de la malaria terciana maligna, P. falciparum. Había muchos

argumentos en contra de la utilización de este nombre, sin embargo, el uso era

tan extenso en la literatura que un cambio ya no se creía posible. Finalmente

en 1922, John William Watson Stephens describió el cuarto parásito del

paludismo humano, P. ovale.

El ciclo evolutivo se descubrió gracias al médico inglés Sir Ronald Ross, quien

en 1898 demostró el papel del mosquito como intermediario en el ciclo del

paludismo en aves (gorriones y alondras), por lo que obtuvo el premio Nobel de

Fisiología y Medicina en 1902.

Dirigido por Giovanni Batista Grassi, un equipo de investigadores italianos, que

incluyó a Amico Bignami y Giuseppe Bastianelli, logró recolectar mosquitos

Anopheles claviger y los alimentaron con pacientes enfermos de paludismo.

Aquí se demostró el ciclo esporogónico completo de los parásitos Plasmodium

falciparum, P. vivax y P. malariae. En 1899, los mosquitos del experimento

fueron enviados a Londres, donde picaron a dos voluntarios, quienes por

supuesto, desarrollaron la malaria terciana benigna. (2)

DEFINICIÓN

El paludismo es una enfermedad infecciosa provocada por un protozoario

intracelular obligado del género Plasmodium. Integra el vasto grupo de las

Zoonosis por cumplir parte de su ciclo vital en el hombre y parte en un

mosquito del Género Anopheles hembra. (3)

Los parásitos requieren, para desarrollarse en el mosquito, una temperatura

superior a los 16 ºC; por ello en climas tropicales su ciclo puede ser continuo,

mientras que en climas templados la transmisión es estacional.

La infección es más frecuentes en el mundo rural, en zonas suburbiales y en

grandes concentraciones humanas no urbanizadas, donde las condiciones de

vida están deterioradas por la pobreza, la explotación laboral y la marginación



OLIGOELEMENTOS

social. En este entorno las condiciones sanitarias suelen ser muy deficientes y

la protección frente al mosquito mínima. (4)

Se han identificado alrededor de 150 especies pero son de relevancia las

especies que se han adaptado al hospedero humano y son transmitidas

principalmente por un vector anofelino: Plasmodium falciparum, Plasmodium

vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Plasmodium knowlesi,

parásito de ciertos macacos en el sudeste de Asia, también se ha identificado

como causa de enfermedad. (5)

ETIOLOGÍA

Las especies de Plasmodium que se transmiten a los seres humanos son (6,7):

P. falciparum

P. vivax

P. ovale

P. malariae

También se informaron casos de paludismo del simio en seres humanos, sobre

todo por P. knowlesi. No se determinó si el P. knowlesi se transmite de persona

a persona a través de mosquito vector, sin el intermediario simio natural. (6)

TRANSMISIÓN

Los elementos básicos del ciclo vital son iguales para todas las especies de

Plasmodium. La transmisión comienza cuando el mosquito Anopheles hembra

se alimenta de una persona con paludismo e ingiere sangre contaminada con

gametocitos. Durante las siguientes 1 a 2 semanas, los gametocitos se

reproducen en forma sexual dentro del mosquito y producen esporozoitos

infecciosos. Cuando el mosquito pica a otro ser humano, inocula esporozoitos,

que alcanzan el hígado rápidamente e infectan al hepatocito. (6, 8)

Cada esquizonte produce entre 10000 y 30000 merozoitos, que se liberan al

torrente sanguíneo entre 1 a 3 semanas después, cuando el hepatocito se

rompe. Cada merozoito puede invadir un glóbulo rojo y transformarse allí en un

trofozoito, donde crece y se convierte en un esquizonte eritrocitico y se libera al

plasma. Poco después, estos merozoitos invaden nuevos eritrocitos y reinician

el ciclo. Alguno trofozoitos se desarrolla en gametocitos, que pueden ser

ingeridos por el mosquito Anopheles, en cuyo intestino experimentan

reproducción sexual, se convierten en ovoquistes y liberan esporozoitos

infecciosos que migran hacia las glándulas salivales del zancudo. (6)



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En las infecciones por P.vivax y P.ovale, los esquizontes tisulares pueden

persistir como hiponozoitos en el hígado durante hasta 3 años. Estas formas

latentes actúan capsulas de liberación temporal, responsables de recidivas y

las complicaciones durante la quimioterapia porque no son destruidas por la

mayoría de los antipalúdicos, que, típicamente, son activos contra parásitos

presentes en la sangre.

El estadio preeritrocitico o hepático del ciclo de vida del parasito del paludismo

se saltea cuando la infección se contagia a través de una trasfusión de sangre,

agujas compartidas en el caso de los drogadictos o congénitamente. En

consecuencia, estos modos de transmisión no causan enfermedad latente ni

recidivas tardías. (6, 7)

La rotura de los eritrocitos durante la liberación de los merozoitos es

responsable de los síntomas clínicos. Si es significativa, la hemolisis causa

anemia e ictericia, que empeoran debido a la fagocitosis de los eritrocitos

infectados en el bazo. La anemia puede ser grave en la infección por P.

falciparum o en la infección crónica por P. vivax, pero tiende a ser leve por P.

malariae. (6)



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Características generales de los mosquitos

Los artrópodos, al igual que muchos otros animales, presentan simetría

bilateral, de modo que un plano que pasa por la línea media del cuerpo lo

divide en dos mitades (derecha e izquierda) más o menos equivalentes (son

imágenes especulares una de la otra). Se considera que la simetría bilateral es

una adaptación a la movilidad. En estos animales, el extremo anterior o frontal

por lo general tiene una cabeza, donde se concentran los órganos de los

sentidos; de este modo, la cabeza puede recibir la mayor parte de los estímulos

del ambiente, en tanto que el extremo posterior puede estar dotado de

estructuras especializadas para la locomoción. (9)

Los mosquitos adultos, como los insectos en general, presentan el cuerpo

dividido en tres regiones (cabeza, tórax y abdomen), poseen un par de

antenas, dos pares de alas y tres pares de patas. Los mosquitos pertenecen a

la Familia Culicidae, dentro del Orden Diptera (insectos con un par de alas

funcionales, es decir, que le sirven para el vuelo; el otro par está muy reducido

y constituye los halterios o balancines, que actúan como órganos para el

equilibrio durante el vuelo) (Figura 1).



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Como todos los dípteros, los mosquitos pasan por cuatro estados durante su

ciclo biológico: HUEVO – LARVA – PUPA – ADULTO (Figura 2). Los estados

inmaduros (huevo, larva y pupa) son acuáticos, en tanto que el adulto es de

vida terrestre. Se denomina criadero a todo ambiente acuático donde viven y se

desarrollan las formas inmaduras de mosquitos. (9, 10)



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Estadios de los mosquitos

HUEVO

Rara vez ha sido posible observar la oviposición (puesta de huevos) de los mosquitos

en condiciones naturales. Sin embargo, las hembras escogen horas del día de baja

luminosidad para oviponer, o bien lo hacen por la noche. La cubierta del huevo se

denomina corion, y es generalmente de color claro al momento de la puesta, aunque

se oscurece después de algunas horas. El tamaño de los huevos varía de acuerdo a

las especies y dentro de ellas, pero en general no alcanzan el milímetro de longitud, en

términos generales miden unos 0,6 a 0,8 mm.

Los huevos pueden ser colocados individualmente en la superficie del agua

(como lo hacen las especies del género Anopheles), depositados en masas

(”balsas”, “raft”, “jangadas”) en la superficie del agua (Culex, Uranotaenia),

adheridos a la vegetación acuática (Mansonia), o bien colocados

individualmente en lugares húmedos, fuera del medio líquido (Aedes,

Ochlerotatus, Psorophora) (Figura 4). En este último caso eclosionan cuando el

agua los cubre; además, estos huevos resisten la desecación, pudiendo

permanecer por meses y aun años en criaderos secos. (10)

Los huevos pueden ser divididos en dos categorías en cuanto a la eclosión: (9,

10)

1) Aquellos que eclosionan inmediatamente después del desarrollo

embrionario, como ocurre en Anopheles, Culex, Mansonia, Uranotaenia

2) Aquellos que presentan un período de reposo luego del desarrollo

embrionario y que antecede a la eclosión, como ocurre en Aedes, Ochlerotatus

y Psorophora.



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LARVA

El estado de larva es esencialmente acuático y dotado de gran movilidad. En

su cuerpo se distinguen tres regiones: cabeza, tórax y abdomen. La

alimentación se basa en microorganismos (bacterias, hongos, protozoos) y

detritos orgánicos (animales y vegetales) que se encuentran en el agua, y que

la larva puede llevar hacia la boca gracias al movimiento de sus cepillos

bucales. Las larvas de Anopheles rotan la cabeza 180° (Figura 4), de modo que

barren la superficie del agua para buscar alimento, en tanto que los otros

mosquitos obtienen su alimento en distintas profundidades del criadero.

Además, las larvas pueden morder o triturar elementos sumergidos, raspar la

superficie de objetos e ingerir cuerpos voluminosos, como pequeños

crustáceos. Existen larvas depredadoras, entre las que pueden citarse

especies de Toxorhynchites, Psorophora y Culex, en las cuales los cepillos

bucales toman la forma de garras para atrapar a sus presas. (11)

Las larvas se dirigen periódicamente a la superficie del agua para respirar, pero

cuando están sumergidas el proceso continúa a través del tegumento. El

abdomen posee un par de espiráculos (orificios respiratorios) en el extremo

posterior, situados dorsalmente en el octavo segmento (como en Anopheles) o

bien en el extremo del sifón dorsal (Aedes, Culex, Haemagogus, Limatus,

Ochlerotatus, Psorophora, Toxorhynchites y Uranotaenia, entre otros) (Figura

4). Debe tenerse en cuenta que el sifón se encuentra ubicado dorsalmente y

queda perpendicular al eje del cuerpo de la larva.



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PUPA

El estado de pupa (Figura 6), es un período de transición en el que ocurren

profundas transformaciones que llevan a la formación del adulto y al cambio del

hábitat acuático por el terrestre. Durante este estado el individuo no se

alimenta, por lo que los cambios que ocurren son posibles gracias a la energía

acumulada durante el estado larval. (10, 11)

La cabeza y el tórax constituyen una estructura única, llamada cefalotórax, en

la que se destacan las trompetas respiratorias (estructuras tubulares para la

respiración). Los movimientos de la pupa están limitados al abdomen, siendo

éstos muy enérgicos y activos, aunque tienden a permanecer inmóviles,

colocando la abertura de las trompetas respiratorias en contacto con la

superficie del agua para respirar. (11)

Dentro de cada especie, las pupas de los machos son de menor tamaño que

las de las hembras. Al final del estado de pupa, y en preparación para la

emergencia del adulto, las pupas extienden el abdomen casi paralelo a la

superficie del agua. En general, la duración del estado pupal es de alrededor

de dos días en condiciones favorables.

ADULTO

Presentan una apariencia general de insectos pequeños, de porte delgado y

patas largas. Por esta última característica, en algunas regiones son conocidos

comúnmente como zancudos. Los machos son generalmente de menor tamaño

que las hembras. Dependiendo de las especies, el largo del cuerpo de las

hembras puede oscilar entre 0,5 y 2 cm. (11)



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Luego de la emergencia, los mosquitos adultos generalmente procuran lugares

húmedos y sin corrientes de aire en los que permanecer en reposo, tales como

arbustos, hojas, raíces y troncos huecos. Además, pueden ser encontrados

debajo de piedras, en cavernas, excavaciones, puentes, porches, habitaciones,

etc.

FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE

RESPUESTA ERITROCITARIA

Al interior del eritrocito, el parásito en crecimiento consume y degrada de

manera progresiva las proteínas intracelulares, sobre todo la hemoglobina,

hasta la forma de hemozoína biológicamente inerte (pigmento paludico).

Asimismo, el plasmodium modifica la configuración del eritrocito, haciéndolo

más irregular, mas antigénico y menos capaz para deformarse. Esto se realiza

a través de la exposición de antígenos de superficie. Culmina en un proceso de

secuestro eritrocitario, que conduce a alteraciones en el flujo sanguíneo en la

microcirculación, la disfunción metabólica, y, como consecuencia, muchas de

las manifestaciones de la malaria severa por falciparum. De esta manera, los

parásitos escapan de liquidación esplénica y promueve el crecimiento del

parásito en un ambiente relativamente hipóxico. (12, 13)

Después de 12 a 15h de la invasión del eritrocito aparecen protuberancias tipo

botón. Son esenciales para la citoadherencia facilitando la unión inicial del

eritrocito infectado a la célula endotelial y mediante la concentración de los

ligandos de parásitos en un sitio particular. Las moléculas expresadas son las

proteínas de membrana eritrocitaria de plasmodium falciparum (PfEMP), en

número de 3, siendo la principal la PfEMP1, pues es la única proteína que se

extiende más allá de la superficie de la célula para mediar la citoadherencia,

mientras que PfEMP2 y PfHRP1, y la proteína KAHRP, permanecen en la cara

interna de la membrana de los eritrocitos en asociación con el material denso

en electrones. Las proteínas parecen ser exportadas desde el parásito

intracelular a través del citoplasma de eritrocitos a la membrana de la superficie

a través de un complejo sistema de vías de tráfico de vesículas. (12, 13)



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Por otro lado, a nivel endotelial, los receptores estudiados basados en su

capacidad para apoyar la adherencia de líneas y clones de parásitos son: la

trombospondina (TSP), la CD36, la ICAM-1, la E-selectina y la (VCAM-1). Los

que destacan son: ICAM-1, (intercellular adhesion molecule 1) pues tal vez sea

más importante en el encéfalo; el condroitinsulfato B en la placenta y CD36 en

la mayor parte de otros órganos. (12, 13)

Coyunturas de la patogénesis de malaria por P. falciparum: cytoadherence de

eritrocitos parasitados a microvasculares endotelio y parásito invasión de los

eritrocitos. P. falciparum parásitos perillas de visualización en la superficie de

sus eritrocitos huésped a medida que maduran desde el anillo de trofozoito y

formas de esquizontes. (14)

Una vez en las protuberancias, las proteínas PfEMP1 se unen a CD36 y ICAM-

1, activan las células endoteliales, y reclutan elementos de la sangre

incluyendo plaquetas y glóbulos blancos. Al adherirse en los capilares, los

parásitos maduros evitan ser transportadas por el torrente sanguíneo hasta el

bazo, donde se destruyen. Eventos relacionados con el secuestro-conducen a

la regulación al alza del factor tisular, lo que resulta en la activación de la



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trombina y del complemento, activación de plaquetas, la producción de

citoquinas, la disfunción endotelial y la inflamación 14. Para apoyar el

transporte de PfEMP1 y otras proteínas, incluyendo la proteína rica en histidina

perilla-asociado (KAHRP ) a la membrana de los eritrocitos, los parásitos P.

falciparum atan hendiduras membranosas de Maurer debajo del citoesqueleto.

En las protuberancias, la PfEMP1 se asocia a KAHRP anclándose a complejos

de espectrina-actina-proteína, a uniones espectrina-actina, y a la banda de

dominio de unión a ankyrina. Se ha reportado que P. falciparum remodela la

actina del anfitrión en una red de filamentos asociados con hendiduras de

Maurer y a la membrana de los eritrocitos; esta red puede apoyar la proteína y

el tráfico de vesículas a los mandos. Si existieran variantes de hemoglobina

HbS y HbC, esto interferiría con la formación de protuberancias adecuada por

lo tanto reduciría el secuesto. (14)

Durante esta misma fase, los eritrocitos infectados por P. falciparum también se

pueden adherir a los eritrocitos no infectados (para formar rosetas) y a otros

eritrocitos parasitados (aglutinación). (12)



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De esta manera, la citoadherencia conlleva al secuestro, por lo que en el

paludismo por P. falciparum solo se observan en sangre periférica las formas

en anillo más jovenes de los parasitos asexuados, y el nivel de parasitemia

periférica no representa el número real de parasitos que hay en el organismo.

(12)

En los otros tres paludismos “benignos” no se produce secuestro y en los frotis

de sangre periférica son evidentes todas las fases del desarrollo del parasito.

Así como P. vivax, P. ovale y P. malariae muestran una fuerte predilección por

los eritrocitos envejecidos o por los reticulocitos y causan un nivel de

parasitemia que pocas veces supera 2%. P. falciparum puede invadir los

eritrocitos de cualquier edad y se puede acompañar de niveles muy altos de

parasitemia. (12)

RESPUESTA DEL HOSPEDADOR

Existen dos respuestas inmunitarias, siendo la primera la activación de

mecanismos de defensa inespecíficos.

La eliminación de eritrocitos infectados se realiza en el bazo, incluyendo

también eritrocitos no infectados. Si es que escapan, igual son destruidos

cuando se rompe el esquizonte. El material liberado inicia el proceso

inmunitario, que consiste en la activación de macrófagos y la liberación

citosinas proinflamatorias por células mononucleares, produciendo fiebre. De

esta manera, la temperatura llega por encima de 40°C, coincidiendo este con el

ciclo parasitario. Así se establecen las pautas periódicas de fiebre (terciana,

cada dos dias; cuartana, cada tres dias), a menos que reciba tratamiento. (12)



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En una segunda etapa, se presenta una etapa de inmunidad humoral y celular,

aunque no se conoce con precisión el mecanismo. Se conoce que existe un

incremento policlonal de las concentraciones sericas de IgM, IgG e IgA, que en

general actúan en conjunto frente a diversos antigenos parasitarios para limitar

la replicacion in vivo del parasito. Cuando se presenta l paludismo P.

falciparum, el antígeno más importante es el PfEMP1.

Si es que sí se produce la respuesta específica, esta actúa a diferentes niveles

y se explica a continuación:

Existen ocasiones en al que se retrasa la aparición de la inmunidad celular,

asociada a: la ausencia de antígenos importantes de histocompatibilidad en la

superficie de los eritrocitos infectados, impidiendo el reconocimiento directo de

las células T; la ausencia de respuesta inmunitaria con especificidad antigénica

en el paludismo, y la enorme diversidad de cepas de parásitos palúdicos junto

con la capacidad de estos para expresar variantes antigénicas

inmunodominantes en la superficie eritrocítica, que se modifican durante el

periodo de infección. (12)

N-acetilcisteína (NAC) es un fármaco antioxidante que se utiliza ampliamente

en los seres humanos para el tratamiento de la sobredosis de paracetamol y ha

demostrado ser capaz de revertir casi 72% de la unión a CD36 pRBC. (15)

EPIDEMIOLOGIA

El Informe Mundial sobre el Paludismo 2014 resume la información recibida de

los países en los que esta enfermedad es endémica, así como de otras

http://who_int.comparinggenie.com/code/r.php?r=yahoo%7CInforme+Mundial&t=1&did=1&uid=63496415&type=bl&subid=709_56616&rkw=Informe+Mundial&rurl=http%253A%252F%2Fwww.who.int%2Fmalaria%2Fpublications%2Fworld_malaria_report_2014%2Freport%2Fes%2F&lnktype=10



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fuentes, y en el que se actualizan los análisis presentados en el informe de

2013.

El Informe Mundial sobre el Paludismo, que se publica en diciembre de cada

año, es el informe insignia de la OMS sobre la enfermedad. En él se evalúan

las tendencias mundiales y regionales del paludismo, se destacan los

progresos realizados hacia la consecución de las metas mundiales, y se

describen las oportunidades y los desafíos en el control y eliminación de la

enfermedad. La mayoría de los datos presentados en este informe

corresponden a 2013.

Cerca de la mitad de la población mundial está en riesgo de padecer el

paludismo. Se calcula que en el mundo hay 3300 millones de personas en 97

países y territorios que corren el riesgo de padecer el paludismo, y que para

1200 millones ese riesgo es elevado (> 1 caso de paludismo por 1000

habitantes al año).

Según el Ministerio de Salud-PERU:

http://who_int.comparinggenie.com/code/r.php?r=yahoo%7CInforme+Mundial&t=1&did=1&uid=63496415&type=bl&subid=709_56616&rkw=Informe+Mundial&rurl=http%253A%252F%2Fwww.who.int%2Fmalaria%2Fpublications%2Fworld_malaria_report_2014%2Freport%2Fes%2F&lnktype=10



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PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo, lo

más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de tipo "viral" (fiebre,

cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de accesos

palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares. No

obstante, en la práctica clínica lo habitual es que la fiebre tenga un carácter

más bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia y

esplenomegalia. Es importante recordar que, ante la presencia de fiebre al

regreso de una zona palúdica, e independientemente del periodo de

incubación, se debe considerar el diagnóstico de paludismo mientras no se

demuestre lo contrario; este principio se aplica aun cuando el paciente refiera

haber realizado la profilaxis correctamente.

COMPLICACIONES CRÓNICAS

– Esplenomegalia tropical (esplenomegalia palúdica hiperreactiva).

Producida por reacción inmunitaria anormal, se acompaña de

hipergammaglobulinemia.

– Nefropatía palúdica asociada a P. malariae: síndrome nefrótico por

depósito glomerular de inmunocomplejos, con histología de

glomerulonefritis focal y segmentaria.

COMPLICACIONES DE PALUDISMO GRAVE POR PLASMODIUM FALCIPARUM

P. falciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la adhesión

de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso más grave con

trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazón.

Paludismo cerebral: Encefalopatía por trastorno circulatorio sanguíneo. Cursa,

sobre todo, con alteración del nivel de consciencia, siendo menos frecuentes

las convulsiones (que aparecen en 50% de los casos) o la aparición de

focalidad neurológica. Se acompaña de una mortalidad del 20% en adultos a

pesar del tratamiento. Hipoglucemia: Causada por el consumo de glucosa por

parte del huésped y parásito, y fallo en la neoglucogénesis hepática. Resulta

particularmente grave en niños y embarazadas. Puede ser agravada por la

quinina y la quinidina, que estimulan la secreción de insulina.

Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador de mal

pronóstico. • Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (mortalidad superior al

80%), trombopenia, coagulación intravascular diseminada, sepsis (sobre todo,

por sobreinfección por Salmonella) o acidosis láctica.



OLIGOELEMENTOS

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de laboratorio:

Obtención, fijación y procedimiento de la gota gruesa y frotis.

1) Limpiar el dedo con algodón ligeramente humedecido en alcohol al 70%,

punzar la yema del dedo medio con lanceta estéril (mediante un

movimiento rápido), dejar salir la primera gota de sangre y limpiarla con

algodón seco.

2) Colocar una gota de sangre en el centro del tercio externo de la lámina

portaobjeto limpia y desengrasada (para la gota gruesa), y la otra en el

centro de la lámina para el frotis, en cada caso aplicar una suave

presión.

3) Con el borde menor de otro portaobjeto, realizar rápidamente entre 3 y 6

movimientos circulares en la lámina con la muestra de sangre en el

tercio externo, para distribuir la sangre de manera uniforme en un círculo

de, aproximadamente, 1 cm de diámetro.

4) Con el borde de la lámina auxiliar formar un ángulo de 45 o con la

lámina que contiene la gota del frotis, luego, hacer correr la lámina

auxiliar sobre la superficie desde la gota hacia el externo opuesto. Se

recomienda que el frotis esté formado por una capa muy delgada y fina.

5) Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 segundos, luego, secar sobre

una superficie protegida de los insectos, polvo y de la luz solar.

6) Marcar la lámina con lápiz de cera o carbón. Colorear la gota gruesa y el

frotis con Giemsa, ésta debe colorearse en los tres primeros días de

haberse fijado la lámina según el manual del INS.Examinar la gota

gruesa y el frotis por observación microscópica.

7) La presencia de las especies de Plasmodium en la muestra de sangre

confirma los casos de malaria.

Diagnóstico inmunológico

Pruebas rápidas

1) Mediante una punción en el dedo obtener sangre total en un capilar con

heparina.

2) Colocar 30 µl de solución tamponada en el pocillo de la muestra.

Agregar 10 µl de sangre total (capilar) al pocillo y mezclar durante 60

segundos.

3) Colocar una tira de la prueba rápida (la parte más delgada hacia abajo)

dentro del pocillo de la muestra y dejar que la muestra sea absorbida

completamente por la tira (esto toma 10 minutos). Si la muestra demora

en absorberse dejarlo por 5 minutos más.



OLIGOELEMENTOS

4) Llevar la tira de la prueba rápida a un segundo pocillo, para el lavado de

la muestra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de buffer. Dejar que el buffer

sea absorbido por la tira. Leer la tira después de que el color de la

sangre se haya aclarado (10 minutos).

5) La prueba completa se lleva a cabo en 15 a 20 minutos La presencia de

bandas específicas confirma el caso de malaria.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

En la calidad técnica de la lámina se considera la calidad técnica de la gota

gruesa y la calidad técnica del frotis.

En la calidad técnica de la gota gruesa se considera:

1. UBICACIÓN: 1 a 1.5 cm. del tercio externo de la lámina.

2. TAMAÑO: 1 cm. de diámetro.

3. CALIDAD: 10 a 20 leucocitos por campo.

4. DESHEMOGLOBINIZADO: El fondo de la lámina debe estar limpio de

todo resto de glóbulos rojos, artefactos o resto de colorante.

5. TONALIDAD:

La tonalidad del parasito debe ser de un núcleo color rojo grosella, el

citoplasma azul cielo y el pigmento de tonalidad amarillo sin brillo. Los

leucocitos deben tener un citoplasma basófilo azul cielo, un núcleo azul

púrpura y los gránulos de color rojo o azul. Los monocitos deben tener

citoplasma gris, el núcleo azul tenue. Los neutrófilos con citoplasma

rosado y núcleo púrpura. Los eosinófilos con citoplasma rosado,

gránulos, rojo salmón. Basófilos citoplasma y núcleo color azul con

granulaciones burdas (grueso).

6. PRECIPITADO: Ausencia de precipitado.

En la calidad técnica del frotis se considera

1. TAMANO: 3 cm

2. UBICACION: Del centro al borde externo.

3. EXTENDIDO: Fino, con cabeza, cuerpo y cola

Si las Láminas tienen estas características se colocará "Si" en cada columna lo

cual significa que tiene calidad para la característica que se esté calificando y si

las Láminas no tienen estas características se colocará "No", que significa que

no tiene la característica evaluada. Luego se halla el porcentaje para cada

característica evaluada considerando para ello solo los calificados como "Si"

con una regla de tres simple. Una vez hallado el c porcentaje, éste se compara

con la escala de calificación, calificando según corresponda como bueno,

regular o deficiente. Para la característica del precipitado, se expresa

numéricamente con el porcentaje obtenido.



OLIGOELEMENTOS

TRATAMIENTO

CLOROQUINA

Antipalúdico. Ezquintocida hemático y gametocitocida (P.vivax, P. ovale y P.

malarie y gametocitos inmaduros de P. falciparum sensible a Cloroquina,).

P.vivax, y P. ovale pueden provocar recaídas hasta en el 25% de los casos

tratados exclusivamente con cloroquina, por la reactivación de parásitos

hiponozoitos (frente a los que cloroquina no es activa), por lo que debe

asociarse con primaquina para la prevención de recidivas. (16)

Uso clínico

Profilaxis y tratamiento del paludismo, excepto cepas resistentes.

Otras infecciones protozoarias o por helmintos: lambliasis, amebiasis

extraintestinal, distoma hepático, paragonimiasis y leishmaniosis mucosa

americana.

Artritis reumatoidea, incluyendo la forma juvenil y espondiloartritis.

Conectivopatías y enfermedades del colágeno, tales como lupus

eritematoso sistémico, esclerodermia, sarcoidosis, actinodermatosis,

rosácea y dermatitis herpetiforme maligna.

Interacciones farmacológicas

Los antiácidos pueden disminuir la absorción de la cloroquina, por tanto

diferir la administración concomitante (3-4 horas).

El uso simultáneo de cloroquina puede reducir la respuesta de

anticuerpos a la vacuna intradérmica de la rabia de células diploides

humanas. Evitar su uso

La administración simultánea con corticoides: puede acentuar las

miopatías y miocardiopatías.

Evitar el uso concomitante con fármacos hepatotóxicos (ie: isoniazida,

carbamacepina, fenitoína…)

Cloroquina disminuye la absorción intestinal de ampicilina, ésta se debe

administrar al menos dos horas después de la cloroquina

Puede aumentar las concentraciones de digoxina con posible riesgo de

toxicidad digitálica.

ARTEMISININAS

La artemisinina es un esquizonticida hemático potente y rápido. Es una lactona

sesquiterpeno aislada de Artemisia annua. Es menos potente que sus

derivados y, por consiguiente, se debe aplicar en dosis más elevadas. (17)

Aplicaciones



OLIGOELEMENTOS

Tratamiento del paludismo falciparum sin complicaciones en zonas donde hay

indicios de que la cloroquina, la pirimetamina/sulfadoxina, la mefloquina y la

quinina son ineficaces. (17) Se debe administrar siempre conjuntamente con la

mefloquina en dosis terapéutica completa esto es debido a un pedido de la

OMS las empresas farmacéuticas ya que quería evitar que los parásitos

causantes de la enfermedad creen resistencia a este fármaco.(18)

Dosificación y administración

Adultos y niños: 25 mg/kg el primer día seguidos de 12,5 mg/kg los días

segundo y tercero en combinación con mefloquina (15 mg/kg) en una dosis

única el segundo día. En algunas zonas puede ser necesaria una dosis mayor

de mefloquina (25 mg/kg) para lograr la curación.

Contraindicaciones

• Embarazo durante el primer trimestre.

Efectos adversos

Se puede producir fiebre de origen medicamentoso.

Se ha observado neurotoxicidad en estudios sobre animales, pero no en seres

humanos. Dada la incertidumbre acerca de los efectos tóxicos, se debe actuar

con cautela cuando se aplica un tratamiento de más de tres días. (17)

MEFLOQUINA

Antimalárico utilizado en profilaxis y tratamiento de malaria por P falciparum

resistente a cloroquina. (19)

Esta 4-aminoquinoleína metanol, la mefloquina, es un esquizonticida hemático

relativamente nuevo que, a semejanza de la cloroquina, resulta eficaz contra

las formas hemáticas asexuadas de todos los parásitos del paludismo.

También es activa contra los gametocitos de P. vivax, P. ovale y P. malariae.

La absorción por el tracto gastrointestinal es rápida. El compuesto se combina

casi por completo con las proteínas del plasma y las concentraciones

plasmáticas descienden con arreglo a una semivida que varía entre 15 y más

de 30 días. Sólo una pequeñísima proporción de la dosis administrada se

elimina, sin transformar, por la orina. (20)

Uso clínico



OLIGOELEMENTOS

Profilaxis antipalúdica en malaria por P falciparum, P vivax en niños > 6 meses

(E:extranjero) Tratamiento antipalúdico para casos de malaria por P

falciparum, P vivax o formas mixtas procedentes de zonas con resistencia a

cloroquina en niños > 6 meses (E:extranjero) Se trata de una alternativa, nunca

de elección, aunque es uno de los fármacos de elección para zonas donde hay

una alta prevalencia de P falciparum resistente a cloroquina (CDC, OMS,

Ministerio de sanidad español). No recomendado en niños procedentes del

sudeste asiático pues se han registrado resistencias a mefloquina. *La OMS,

en 2010, no recomienda su uso como tratamiento debido a sus importantes

efectos secundarios, manteniendo la recomendación de uso únicamente como

profilaxis.

Tratamiento

Adultos y niños: 15 mg/kg hasta un máximo de 1000 mg en una única dosis.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a la mefloquina o compuestos relacionaos, como

quinina o quinidina

Trastornos psiquiátricos graves, como depresión aguda o historia

reciente de depresión, psicosis, esquizofrenia o convulsiones. Historia

de enfermedad neuropsiquiatrica grave.

Efectos adversos

En general, la mefloquina se tolera bien, pero puede tener efectos graves en

relación con la dosis, en particular náuseas y sensación de mareo. Entre las

reacciones suaves o moderadas figura la disminución del sentido del equilibrio,

los vómitos, la diarrea, los dolores abdominales y la inapetencia. Otros efectos

menos frecuentes son la cefalea, la bradicardia, las erupciones, el prurito y la

sensación de debilidad. Entre los efectos adversos de carácter neurológico

figuran los vértigos, la visión borrosa y los trastornos de la coordinación,

mientras que se han señalado también efectos psiquiátricos, como

alucinaciones, convulsiones y psicosis, que pueden estar relacionados con la

dosis.

Interacciones medicamentosas

El uso simultáneo de quinina puede potenciar los efectos adversos de la

mefloquina que están relacionados con la dosis. En general, no debe

administrarse mefloquina en las 12 horas siguientes a la última dosis de

quinina.



OLIGOELEMENTOS

QUININA Y QUINIDINA

Química y farmacocinética

La quinina se deriva del tronco del árbol de la chinchona, un remedio tradicional

para las fiebres intermitentes en Sudamérica. El alcaloide quinina se purificó de

la corteza en 1820 y desde entonces se ha utilizado en el tratamiento y

prevención del paludismo. La quinidina, el estereoisómero dextrorrotatorio de la

quinina, tiene por lo menos la misma eficacia que la quinina parenteral en el

tratamiento del paludismo por P. falciparum grave. Después de la

administración oral, la quinina se absorbe con rapidez, alcanza sus

concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 1 a 3 h y tiene una

distribución amplia en los tejidos. El empleo de una dosis de carga en el

paludismo grave permite alcanzar concentraciones máximas al cabo de

algunas horas. La farmacocinética de la quinina varía en las poblaciones. Los

individuos con paludismo presentan concentraciones plasmáticas más

elevadas del fármaco que los testigos sanos, pero no aumentan los efectos

tóxicos, al parecer por el incremento de la unión a las proteínas. La semivida de

la quinina también es más prolongada en personas con paludismo grave (18 h)

que en testigos sanos (11 h). La quinidina tiene una semivida más breve que la

quinina, en especial a consecuencia de una disminución de la unión de

proteína. La quinina se metaboliza sobre todo en el hígado y se excreta en la

orina.

Acción antipalúdica y resistencia

La quinina es un esquizonticida muy eficaz, de acción rápida, contra las cuatro

especies de los parásitos del paludismo humano. El fármaco es gametocida

contra P. vivax y P. ovale pero no contra P. falciparum. Carece de actividad

contra los parásitos en etapa hepática. Se desconoce el mecanismo de acción

de la quinina. La resistencia creciente in vitro de los parásitos de diversas

zonas indica que la resistencia a la quinina será un problema cada vez mayor.

La resistencia a la quinina ya es frecuente en algunas zonas del sudeste de

Asia, sobre todo regiones de la frontera de Tailandia, donde el fármaco puede

no ser eficaz si se utiliza solo para tratar el paludismo por P. falciparum. Sin

embargo, la quinina todavía proporciona por lo menos un efecto terapéutico

parcial en la mayoría de los pacientes.

Aplicaciones clínicas

A. Tratamiento parenteral del paludismo grave por P. falciparum

Por muchos años, el dihidrocloruro de quinina o el gluconato de quinidina han

sido el tratamiento de elección para el paludismo grave por P. falciparum,

aunque el artesunato intravenoso en la actualidad constituye una alternativa



OLIGOELEMENTOS

para esta indicación. Se puede administrar quinina con lentitud por vía

intravenosa o, en una solución diluida, por vía intramuscular, pero los

preparados parenterales de este fármaco no se comercializan en Estados

Unidos. La quinidina ha sido el tratamiento estándar en este país para el

tratamiento parenteral del paludismo grave por P. falciparum. El compuesto

puede administrarse en dosis fraccionadas o por goteo intravenoso continuo;

se debe comenzar con una dosis de carga para alcanzar con rapidez las

concentraciones plasmáticas eficaces. A causa de sus efectos cardiotóxicos y

la imprevisibilidad relativa de su farmacocinética, se debe administrar quinidina

intravenosa con vigilancia cardiaca. El tratamiento debe cambiarse a un

fármaco oral eficaz tan pronto como el paciente haya mejorado y puede tolerar

los fármacos por la vía oral.

B. Tratamiento oral del paludismo por P. falciparum

El sulfato de quinina es el tratamiento apropiado de primera opción para el

paludismo por P. falciparum no complicado, excepto cuando la infección se

transmitió en una zona que no tiene paludismo con resistencia documentada a

la cloroquina. La quinina suele utilizarse con un segundo fármaco (muy a

menudo doxiciclina o, en los niños, clindamicina) para reducir la duración del

uso de la quinina (por lo general a tres días) y limitar su toxicidad. La quinina es

menos eficaz que la cloroquina contra el paludismo humano por otros

plasmodios y es más tóxica. Por lo tanto, no se utiliza para tratar las

infecciones por estos parásitos.

C. Quimioprofilaxia palúdica

La quinina en general no se utiliza en la quimioprofilaxia por sus efectos

tóxicos, aunque es eficaz en una dosis diaria de 325 mg.

Efectos adversos

Las dosis terapéuticas de quinina y quinidina suelen producir acúfenos, cefalea,

náusea, mareo, rubefacción y alteraciones visuales, una gama de síntomas

denominada cinconismo. Los síntomas leves de cinconismo no justifican la

suspensión del tratamiento. Los síntomas más graves, a menudo después de

un tratamiento prolongado, consisten en alteraciones visuales y auditivas más

intensas (vómito, diarrea y dolor abdominal).

Las reacciones de hipersensibilidad comprenden exantemas, urticaria,

angioedema y broncoespasmo. Las alteraciones hematológicas consisten en

hemólisis (sobre todo con deficiencia de G6PD), leucopenia, agranulocitosis y

trombocitopenia. Las dosis terapéuticas pueden causar hipoglucemia a través

de la estimulación de la liberación de insulina; esto representa un problema

especial en las infecciones graves y en embarazadas, que tienen una mayor



OLIGOELEMENTOS

sensibilidad a la insulina. La quinina puede estimular las contracciones

uterinas, sobre todo durante el tercer trimestre.

Sin embargo, este efecto es leve y la quinina tanto como la quinidina son

todavía los fármacos de elección para el paludismo por P. falciparum grave aun

durante el embarazo. Las infusiones intravenosas de los fármacos pueden

causar tromboflebitis.

La hipotensión grave puede presentarse después de infusiones intravenosas

de quinina o quinidina demasiado rápidas. Las alteraciones

electrocardiográficas (prolongación del intervalo QT) son muy frecuentes con la

quinidina intravenosa, pero las arritmias peligrosas son infrecuentes cuando el

fármaco se administra en forma apropiada en un ámbito con vigilancia.

El paludismo hemoglobinúrico es una enfermedad grave infrecuente que

consiste en una hemólisis intensa y hemoglobinuria en algunos pacientes

tratados de paludismo con quinina. Al parecer se debe a una reacción de

hipersensibilidad al fármaco, aunque no se ha esclarecido su patogenia.

Contraindicaciones y precauciones

Se debe suspender la quinina (o la quinidina) si se presentan signos de

cinconismo grave, hemólisis o hipersensibilidad. Se ha de evitar en lo posible

en pacientes con problemas visuales o auditivos subyacentes. Se utiliza con

gran precaución en personas con alteraciones cardiacas subyacentes. No se

debe administrar quinina en forma concomitante con mefloquina y se emplea

con precaución en los individuos con paludismo que han recibido antes

quimioprofilaxia con mefloquina. La absorción puede antagonizarse con

antiácidos que contienen aluminio. La quinina puede aumentar las

concentraciones plasmáticas de warfarina y digoxina. La dosis debe reducirse

en caso de insuficiencia renal.

MEFLOQUINA

La mefloquina es un tratamiento eficaz de muchas cepas de P. falciparum

resistentes a la cloroquina y contra parásitos de otros géneros.

Aunque los efectos tóxicos constituyen un problema, la mefloquina es uno de

los fármacos quimioprofilácticos recomendados para utilizar en la mayor parte

de las regiones con paludismo endémico y con cepas resistentes a la

cloroquina.




OLIGOELEMENTOS

El clorhidrato de mefloquina es un 4-quinolinametanol sintético que

químicamente está relacionado con la quinina. Sólo se puede administrar por

vía oral porque causa irritación local intensa cuando se emplea por la vía

parenteral. Se absorbe bien y las concentraciones plasmáticas máximas se

alcanzan al cabo de 18 horas. La mefloquina se une en gran medida a

proteínas, tiene una distribución amplia en los tejidos y se elimina con lentitud,

lo que permite un esquema de tratamiento de una sola dosis. La semivida de

eliminación es de casi 20 días y posibilita una dosis semanal para la

quimioprofilaxia. Con la dosis semanal se alcanzan las concentraciones de

equilibrio dinámico del fármaco al cabo de algunas semanas; este intervalo

puede abreviarse a cuatro días, de forma inicial con un esquema de tres dosis

diarias consecutivas de 250 mg, aunque éste no es un procedimiento estándar.

La mefloquina y los metabolitos ácidos del fármaco se excretan con lentitud,

sobre todo en las heces. Se puede detectar el fármaco en la sangre por meses

después de terminar el tratamiento.


La mefloquina tiene una potente actividad esquizonticida en la sangre contra P.

falciparum y P. vivax, pero no es activa contra las etapas hepáticas o de

gametocitos. Se desconoce el mecanismo de acción de la mefloquina.

Se ha comunicado la resistencia esporádica a la mefloquina en muchas

regiones. En la actualidad, la resistencia al parecer es infrecuente excepto en

regiones del sur de Asia con elevadas tasas de resistencia a múltiples

fármacos (sobre todo en las zonas de la frontera de Tailandia).

La resistencia a la mefloquina al parecer se relaciona con resistencia a la

quinina y a la halofantrina, pero no a resistencia a la cloroquina.


A. Quimioprofilaxia

La mefloquina es eficaz en la profilaxis contra la mayor parte de las cepas de P.

falciparum y tal vez contra todos los parásitos que causanpaludismo en el ser

humano. Por consiguiente, la mefloquina es uno de los fármacos

recomendados por los CDC para la quimioprofilaxia en todas las zonas

palúdicas excepto aquellas en las que no hay resistencia a la cloroquina (donde

se prefiere la cloroquina) y algunas zonas rurales del sur de Asia con una

elevada prevalencia de resistencia a la mefloquina. Tal y como se observa con

la cloroquina, la erradicación de P. vivax y P. ovale exige un esquema de

primaquina.

B. Tratamiento



OLIGOELEMENTOS

La mefloquina es eficaz para tratar la mayor parte del paludismo por P.

falciparum. El fármaco no es apropiado para tratar a los individuos con

paludismo grave o complicado, ya que la quinina, la quinidina y las

artemisininas tienen una acción más rápida y dado que la resistencia al

fármaco es menos probable con estos compuestos. La combinación de

artesunato más mefloquina demostró una excelente eficacia antipalúdica en

regiones del sur de Asia con cierta resistencia a la mefloquina y este esquema

en la actualidad es uno de los tratamientos combinados recomendados por la

OMS para el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum

(cuadro 52-4). La combinación artesunatomefloquina es el tratamiento de

primera opción para el paludismo no complicado en varios países de Asia y

Sudamérica.

Efectos adversos

Las dosis semanales con mefloquina para la quimioprofilaxia pueden producir

náusea, vómito, trastornos del sueño y de la conducta, dolor epigástrico,

diarrea, dolor abdominal, cefalea, exantema y mareo. Se han mencionado con

insistencia los efectos tóxicos neuropsiquiátricos; empero, pese a los informes

anecdóticos frecuentes de convulsiones y psicosis, varios estudios con grupo

testigo han revelado que la frecuencia de efectos adversos importantes por la

mefloquina no es más elevada en comparación con otros esquemas de

quimioprofilaxia antipalúdica empleados con frecuencia. Se han comunicado

leucocitosis, trombocitopenia y elevaciones de las aminotransferasas.

Estos últimos efectos adversos son más frecuentes con las dosis más altas que

son necesarias para el tratamiento y pueden mitigarse mediante la

administración del fármaco en dos dosis separadas a intervalos de 6 a 8 h. Los

síntomas neuropsiquiátricos al parecer son casi 10 veces más frecuentes

respecto de la dosis quimioprofiláctica y las frecuencias son muy variables,

hasta de casi 50%. Se han comunicado efectos tóxicos neuropsiquiátricos

graves (depresión, confusión, psicosis aguda o convulsiones) en menos de uno

de cada 1 000 tratamientos, pero algunos expertos consideran que estos

efectos tóxicos en realidad son más frecuentes. La mefloquina también puede

modificar la conducción cardiaca y se han comunicado arritmias y bradicardia.


La mefloquina está contraindicada en pacientes con antecedentes de epilepsia,

trastornos psiquiátricos, arritmias, defectos en la conducción cardiaca o

sensibilidad a fármacos afines. No se debe administrar de forma simultánea

con la quinina, quinidina o halofantrina y es necesario tener precaución cuando

se utiliza quinina o quinidina para tratar el paludismo después de la

quimioprofilaxia con mefloquina.



OLIGOELEMENTOS

Los riesgos teóricos de la mefloquina deben ponderarse al considerar el riesgo

de contraer el paludismo por P. falciparum. Los CDC ya no recomiendan evitar

el uso de mefloquina en pacientes que reciben antagonistas de los receptores

adrenérgicos β. Hoy en día, la mefloquina se considera segura en niños

pequeños. Los datos disponibles indican que la mefloquina es segura durante

todo el embarazo, aunque es limitada la experiencia en el primer trimestre. La

recomendación antigua de evitar el uso de mefloquina en pacientes que

necesitan destrezas motoras finas (p. ej., pilotos de aeronaves) es

controversial.

Debe suspenderse la quimioprofilaxia con mefloquina si sobrevienen síntomas

neuropsiquiátricos importantes.

PRIMAQUINA

La primaquina es el fármaco de elección para erradicar las formas hepáticas

latentes de P. vivax y P. ovale y también se puede utilizar para la

quimioprofilaxia contra todas los géneros de parásitos que causan paludismo.


El fosfato de primaquina es una 8-aminoquinolina sintética. El fármaco se

absorbe bien por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máximas en

un lapso de 1 a 2 h. La semivida plasmática es de 3 a 8 h. La primaquina tiene

una amplia distribución en los tejidos, pero sólo una pequeña cantidad se fija

en ellos.

Se metaboliza y excreta con rapidez en la orina. Sus tres principales

metabolitos tienen al parecer menos actividad antipalúdica pero mayor

potencial para provocar hemólisis que el compuesto original.


La primaquina es activa contra las etapas hepáticas de todos los parásitos

palúdicos humanos. Es el único fármaco disponible activo durante las etapas

de hipnozoíto latente de P. vivax y P. ovale. La primaquina también es

gametocida contra las cuatro especies de paludismo humano.

La primaquina tiene acción contra los parásitos de la etapa eritrocítica, pero

esta actividad es demasiado débil para jugar un papel importante. Se

desconoce el mecanismo de la acción antipalúdica.

Algunas cepas de P. vivax en Nueva Guinea, en el sur de Asia, Centroamérica

y Sudamérica, así como en otras regiones, son relativamente resistentes a la

primaquina. Las formas hepáticas de estas cepas pueden no erradicarse



OLIGOELEMENTOS

mediante un tratamiento estándar simple con primaquina y pueden necesitar un

tratamiento repetido.

Dada la eficacia decreciente, en tiempos recientes la dosis estándar de

primaquina para la curación radical de la infección por P. vivax se duplicó a 30

mg de base diariamente durante 14 días.


A. Tratamiento del paludismo agudo por P. vivax y P. ovale

El tratamiento estándar de estas infecciones comprende Cloroquina para

erradicar las formas eritrocíticas y primaquina para erradicar los hipnozoítos

hepáticos y evitar una recaída subsiguiente. La Cloroquina se administra en

forma aguda y el tratamiento con primaquina no se administra hasta que se

conoce el estado de G6PD del paciente. Si las concentraciones de G6PD del

paciente son normales, se administra un ciclo de primaquina de 14 días. La

valoración rápida de la concentración de G6PD es útil, ya que la primaquina al

parecer es más eficaz cuando se inicia antes de terminar la dosis con

cloroquina.

B. Profilaxis terminal de paludismo por P. vivax y P. ovale

La quimioprofilaxia estándar no previene una recaída de paludismo por P. vivax

o P. ovale, por cuanto las formas de hipnozoíto de estos parásitos no se

erradican con las cloroquinas u otros fármacos disponibles.

Para reducir en grado notable la probabilidad de recaídas, algunos expertos

recomiendan el empleo de primaquina después de un viaje a una zona

endémica.

C. Quimioprofilaxia del paludismo

Se ha estudiado la primaquina como un fármaco quimioprofiláctico de

administración diaria. El tratamiento diario con 30 mg (0.5 mg/ kg) de la sal

base proporcionó grados satisfactorios de protección contra paludismo por P.

falciparum y P. vivax. Sin embargo, los efectos tóxicos potenciales del uso a

largo plazo son todavía un problema y en general la primaquina se recomienda

para este fin sólo cuando no se pueden utilizar mefloquina o doxiciclina ni la

combinación de atovacuona con proguanilo.

D. Acción gametocida

Se puede utilizar una sola dosis de primaquina (45 mg de sal base) como una

medida de control para volver a los gametocitos de P. falciparum no infectantes



OLIGOELEMENTOS

para los mosquitos. Este tratamiento no tiene utilidad clínica en el paciente pero

interrumpe la transmisión.

E. Infección por Pneumocystis jiroveci

La combinación de clindamicina y primaquina constituye un esquema

alternativo en el tratamiento de la neumocistosis, en particular la enfermedad

leve a moderada. Este esquema ofrece una mejor tolerancia en comparación

con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis elevadas o pentamidina, aunque no

está bien estudiada su eficacia contra la neumonía grave por Pneumocistis.

Efectos adversos

Por lo general, la primaquina en las dosis recomendadas es bien tolerada.

Pocas veces produce náusea, dolor epigástrico, cólicos abdominales y cefalea

y estos síntomas son más frecuentes en dosis más elevadas respecto de

cuando se toma el fármaco con el estómago vacío. Los efectos adversos más

importantes pero infrecuentes son leucopenia, agranulocitosis, leucocitosis y

arritmias cardiacas. Las dosis estándar de primaquina pueden causar hemólisis

o metahemoglobinemia (manifestada por cianosis) sobre todo en personas con

deficiencia de G6PD u otros defectos metabólicos hereditarios.


Se debe evitar la primaquina en los pacientes con un antecedente de

granulocitopenia o metahemoglobinemia, en los que reciben fármacos

potencialmente mielosupresores (p. ej., quinidina) y los que presentan

trastornos que suelen incluir mielosupresión. Nunca se administra por vía

parenteral porque puede provocar hipotensión intensa. Antes de prescribirse la

primaquina deben realizarse análisis en los pacientes para determinar la

deficiencia de G6PD. Cuando un paciente tiene deficiencia de G6PD, las

medidas terapéuticas pueden consistir en no instituir el tratamiento y tratar las

recaídas subsiguientes, si es que se presentan, con cloroquina; tratar a los

enfermos con dosis estándar, con particular atención en su estado

hematológico; o suministrar primaquina semanal (45 mg de base) durante ocho

semanas. Los individuos con deficiencia de G6PD de ascendencia

mediterránea y asiática tienen más probabilidades de presentar deficiencia

grave, en tanto que aquellos de ascendencia africana por lo general tienen un

defecto bioquímico más leve. Esta diferencia puede tomarse en cuenta al

escoger una medida terapéutica. En cualquier caso, se debe suspender la

primaquina cuando hay datos de hemólisis o anemia. Se debe evitar la

primaquina durante el embarazo dado que el feto tiene una deficiencia relativa

de G6PD y por tanto corre el riesgo de sufrir hemólisis.



OLIGOELEMENTOS

ATOVACUONA

La atovacuona es una hidroxinaftoquinona que se desarrolló de forma inicial

como un fármaco antipalúdico; se recomienda para tratar y prevenir el

paludismo en combinación con proguanilo.

La atovacuona también fue aprobada por la FDA para tratar la neumonía por P.

jiroveci leve a moderada.

El fármaco se administra sólo por vía oral. Su biodisponibilidad es baja e

irregular, pero su absorción aumenta con los alimentos grasosos. El fármaco se

une en grado notable a las proteínas y tiene una semivida de dos o tres días.

En su mayor parte se elimina sin cambio en las heces. La atovacuona tiene una

acción contra los plasmodios que altera el transporte de electrones en las

mitocondrias. Es activa contra los esquizontes de los tejidos y eritrocitos, al

posibilitar la suspensión de la quimioprofilaxia sólo una semana después de

terminar la exposición (en comparación con cuatro semanas para la mefloquina

o la doxiciclina, que carece de actividad contra los esquizontes de los tejidos).

El empleo inicial de la atovacuona para tratar el paludismo tuvo resultados

desalentadores, con ineficacia frecuente, al parecer a causa de la selección de

parásitos resistentes durante el tratamiento. Por lo contrario, la combinación fija

de atovacuona (250 mg) y proguanilo (100 mg) es muy eficaz para el

tratamiento y para la quimioprofilaxia del paludismo por P. falciparum y en la

actualidad está aprobado para las dos indicaciones en Estados Unidos. Para la

quimioprofilaxia se debe tomar diariamente la combinación de atovacuona y

proguanilo. Ofrece la ventaja con respecto a la mefloquina y la doxiciclina de

que se necesitan periodos más breves de tratamiento antes y después del

periodo con riesgo de transmisión del paludismo, pero es más costosa que

otros fármacos. Debe tomarse con las comidas.

La atovacuona es un tratamiento alternativo para la infección por P. jiroveci,

aunque su eficacia es menor que la de trimetoprim-sulfametoxazol.

La dosis estándar es de 750 mg tomada con los alimentos dos veces al día

durante 21 días. Los efectos adversos consisten en fiebre, exantema, náusea,

vómito, diarrea, cefalea e insomnio. En apariencia, los efectos adversos graves

son mínimos, aunque aún es escasa la experiencia con el fármaco. La

atovacuona también ha sido eficaz en pequeños números de pacientes

inmunodeprimidos con toxoplasmosis que no responden a otros fármacos, si

bien aún no se ha definido su utilidad en esta enfermedad.

En general, la combinación de atovacuona con proguanilo es bien tolerada. Los

efectos adversos consisten en dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea,

cefalea y exantema y son más frecuentes con la dosis más alta necesaria para



OLIGOELEMENTOS

el tratamiento. Se han comunicado elevaciones reversibles de las enzimas

hepáticas. Se desconoce la seguridad de la atovacuona durante el embarazo.

Las concentraciones plasmáticas de atovacuona disminuyen casi 50% con la

administración simultánea de tetraciclina o rifampicina.

Malaria gestacional

La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema de

salud pública en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. La

inmunodepresión secundaria al embarazo hace a la gestante más susceptible

de presentar la enfermedad, con consecuencias tanto para ella como para el

producto de la gestación. En la mayoría de las áreas endémicas de África, las

mujeres embarazadas son el principal grupo de riesgo entre los adultos para

contraer la infección. Cada año, al menos 30 millones de mujeres en áreas

endémicas de África para la malaria quedan embarazadas (21)

La malaria gestacional se ha definido como la presencia de Plasmodium en

sangre periférica materna o el hallazgo del parásito en la placenta. (22)

Formas Clínicas (23)

A. Malaria gestacional no complicada: cuando la paciente gestante presenta

infección sintomática con parasitemia sin signos de severidad o sin evidencia

de disfunción orgánica. Los signos y síntomas de malaria gestacional no

complicada son inespecíficos y similares al cuadro clínico de enfermedades

virales comunes: malestar general, cefalea, fatiga, disconfort abdominal, dolor

muscular y articular, entre otros, usualmente seguidos de fiebre, anorexia,

escalofríos y vómitos, que pueden agravarse en pocas horas si no hay un

diagnóstico y tratamiento oportuno, pudiendo sobrevenir un cuadro de malaria

gestacional complicada, sobre todo en los casos producidos por el Plasmodium

falciparum .

Esto se debe tener presente en los casos de gestantes que residen en áreas

de transmisión estable, quienes a pesar de tener inmunidad adquirida, esta se

va perdiendo progresivamente durante el embarazo. La inmunidad adquirida se

pierde también cuando la persona que procede de una zona de alta transmisión

estable, cambia de residencia a países no endémicos.

B. Malaria gestacional complicada: se produce en los casos de infección por

P. falciparum. En estos casos, la gestante con malaria presenta una o más de

las siguientes características clínicas o de laboratorio:

• Alteración de la conciencia o coma.



OLIGOELEMENTOS

• Postración, debilidad generalizada; ejemplo, la paciente solo puede

mantenerse en pie con ayuda.

• Anorexia (¡está presente en malaria no complicada!).

• Convulsiones: más de dos episodios en 24 horas.

• Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o síndrome de dificultad

respiratoria del adulto.

• Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor a 70 mmHg.

• Ictericia clínica más evidencia de disfunción en otros órganos.

• Sangrado espontáneo anormal.

• Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/dL.

• Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L.

• Anemia normocítica severa: hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocrito

menor de 15%.

• Hiperparasitemia: mayor de 2% o 100 000 parásitos por microlitro de sangre

en áreas de transmisión inestable o más de 5% o 200 000 parásitos por

microlitro de sangre en áreas de transmisión estable o alta.

• Hiperlactatemia: lactato mayor de 5 mmol/L.

• Insuficiencia renal aguda: creatinina mayor de 265umol/L.

En nuestro país, que es considerado como de transmisión inestable, las

complicaciones más frecuentes son el edema agudo de pulmón y la

hipoglicemia y la mortalidad materna es aproximadamente 50%; por otro lado,

la muerte fetal y el parto pretérmino son comunes.

Manejo clínico inmediato de complicaciones en malaria gestacional

severa por Plasmodium falciparum.

Tabla 1:



OLIGOELEMENTOS

Tratamiento

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el objetivo del tratamiento

en las áreas de transmisión intensa y estable es la curación clínica, es decir, la

supresión de los signos y síntomas, pero no necesariamente de los parásitos,

administrándose tratamiento esquizonticida y no necesariamente gametocida.

En áreas de transmisión inestable (caso de nuestro país), el objetivo del

tratamiento debe ser la cura radical, pues rara vez se consigue la curación

clínica si los parásitos no son eliminados.

En el caso de la malaria gestacional complicada o severa, el objetivo del

tratamiento es salvar la vida de la madre y, en forma secundaria, prevenir la

recrudescencia, la resistencia a los antimaláricos y la discapacidad.

La terapia ha evolucionado de la monoterapia, inicialmente, a terapia múltiple y

lo que actualmente está normado, es decir, la terapia de combinación basada

en artemisinina y derivados (ACTs).

Los principales esquemas de tratamiento de la malaria gestacional,

recomendados por la OMS son presentados en las tablas 2 hasta la 5.

Tabla 2 Tratamiento de malaria gestacional por Plasmodium vivax.



OLIGOELEMENTOS

Las gestantes no deben recibir primaquina, por el riesgo de producir hemolisis

y metahemoglobinemia en el feto, solo se administrara cloroquina a razón de

10mg/kg de peso/día, luego se administrara semanalmente una dosis de

cloroquina de 2 tabletas hasta la semana de parto . Después del parto se le

administrara primaquina de 15mg durante 7 días

Medicamento Primer día Segundo día Tercer día semanal

hasta el

parto

Cloroquina 4 tab 4 tab 2 tab 2 tabletas por

semana

Nota: En el parto tomar una muestra de sangre a la madre y del cordón

umbilical para prueba de ‘gota gruesa’. En el puerperio, indicar primaquina 2

tab/día (30 mg) durante 7 días

Tabla3: Tratamiento de malaria gestacional no complicada causada por

Plasmodium falciparum – Primer trimestre

Nota: Se recomienda la alternativa (22) solo si el tratamiento de la alternativa

(21) falla o no está disponible.

Tabla4: Tratamiento de malaria gestacional no complicada causada por

Plasmodiumfalciparum - Segundo y tercer trimestres



OLIGOELEMENTOS

Tabla 5 Tratamiento de la malaria gestacional complicada o severa, por

Plasmodium falciparum.

(*) Para infusión diluir en 500 mL de dextrosa 5% y pasar en 4 horas cada vez.

Nota: Luego de cumplidas las 24 horas del tratamiento arriba indicado, se debe

continuar con Esquema de Alternativa 2 de la

Tabla 3 o Alternativa 1 de la Tabla 3.

Resistencia y sensibilidaden el Perú y el mundo

La malaria es producida principalmente por dos especies: el Plasmodium vivax

y el Plasmodium falciparum. La principal droga antimalárica utilizada

mundialmente es la cloroquina. La fármaco resistencia del P. vivax a la

cloroquina ha sido reportada solamente en Papúa-Nueva Guinea, Indonesia y

existen reportes no confirmados en Brasil; en el Perú el P. vivax es sensible a

la cloroquina.

La situación de fármaco-resistencia del P. falciparum a antimaláricos es

diferente; la mayor parte de países de África, Asia y América del Sur han

reportado resistencia a cloroquina, como alternativa se utiliza la sulfadoxina-

pirimetamina; reportes sobre resistencia creciente a este fármaco han

comenzado a ser comunes, en América del Sur la resistencia a esta droga es

considerada como generalizada.

El P. falciparum también ha desarrollado resistencia a otras drogas

antimaláricas. En Tailandia ha sido confirmada la resistencia in vivo a la

mefloquina e in vitro en África. En países como Brasil y otros de Asia sud-

oriental está disminuyendo la sensibilidad a la quinina; hasta el momento no se

ha demostrado resistencia a derivados de la artemisinina. En síntesis el P.

falciparum ha logrado desarrollar resistencia a casi todos los fármacos

antimaláricos conocidos



OLIGOELEMENTOS

La resistencia del P. falciparum a los antimaláricos se origina por mutación, la

exposición a dosis subóptimas de medicamentos genera presión para la

selección de cepas resistentes mutantes. Por este motivo, al igual que con la

tuberculosis y VIH, la posibilidad de generación de cepas resistentes disminuye

con una administración terapeútica de calidad y el uso de tratamiento

combinado. Otro factor postulado para la generación y aparición de cepas

resistentes es el uso de medicamentos de vida media prolongada bajo

esquemas de monoterapia. Con esta misma lógica los tratamientos

incompletos por abandonos y esquemas de tratamiento inadecuados son

factores que condicionan la generación de cepas resistentes. (24)

En el Perú, desde 1996 existían indicios del surgimiento de la resistencia del P.

falciparum a la cloroquina en el norte y la amazonía del país, los estudios que

reportaban estas observaciones tuvieron distintos diseños y metodología, por lo

que los resultados no podían ser comparados, ni extrapolados a una situación

regional o nacional, limitando una adecuada toma de decisiones respecto al

uso de estos medicamentos.

Un estudio nacional multicéntrico exploratorio realizado entre 1998 y 1999

reveló la existencia real de resistencia del P. falciparum a la cloroquina (C) en

la amazonia y la costa norte del pais en niveles mayores a 30.0 %, asi como,

resistencia a sulfadoxina-piremetamina (SP) en la Amazonia en los mismos

niveles, manteniéndose la eficacia de la quinina en 100.0 % (25)

Gran parte del éxito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe

al control del vector, que depende en gran medida de la utilización de

piretroides, la única clase de insecticidas recomendada en la actualidad para

los mosquiteros tratados con insecticidas y los mosquiteros tratados con

insecticidas de acción prolongada. En los últimos años han aparecido

mosquitos resistentes a los piretroides en muchos países. En algunas zonas se

ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el

ámbito de la salud pública. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha

asociado a una disminución de la eficacia, y los mosquiteros tratados con

insecticidas de acción prolongada y la fumigación de interiores con insecticidas

de acción residual siguen siendo muy efectivos en casi todos los entornos.

No obstante, hay motivos de gran preocupación en algunos países del África

subsahariana y en la India, donde se combina un alto nivel de transmisión del

paludismo con una generalización de la resistencia a los insecticidas. El

desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es muy prioritario, sobre todo

para utilizarlos en los mosquiteros, y hay varios productos prometedores en

fase de desarrollo.



OLIGOELEMENTOS

La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente

esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin

de garantizar que se están utilizando los métodos más eficaces de lucha

antivectorial. La elección del insecticida de acción residual utilizado en la

fumigación debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la

susceptibilidad de los vectores a los que se dirige (25, 26)

Con el fin de garantizar una respuesta mundial rápida y coordinada frente a la

amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un

amplio espectro de partes interesadas para elaborar el Plan mundial para el

manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria, que se puso

en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una estrategia basada en cinco

pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las medidas siguientes

para combatir el paludismo:

1. planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los

insecticidas en los países donde el paludismo es endémico.

2. llevar a cabo una vigilancia entomológica adecuada y oportuna de la

resistencia, y hacer una utilización eficaz de los datos.

3. crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores.

4. subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia

a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestión de

la resistencia a los insecticidas.

5. garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo

(sensibilización y recursos humanos y financieros.

El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipalúdica plantea

serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo únicamente

detectan alrededor del 14% del número estimado de casos habidos en el

mundo. Se necesitan, pues, con urgencia sistemas de vigilancia del paludismo

más sólidos que permitan dar una respuesta rápida y eficaz frente a la

enfermedad en zonas donde esta es endémica, con el fin de evitar brotes y

reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que

los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas.(26)

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

Las medidas de prevención y control de Malaria recomendadas en Perú (27) se

agrupan a nivel comunitario y personal:



OLIGOELEMENTOS

COMUNITARIO PERSONALES

Examen de Gota gruesa a paciente

febril en zonas endémicas.

Uso de ropa manga larga, repelentes

Diagnóstico y tratamiento oportuno

de pacientes de malaria.

Quimioprofilaxis a viajeros a zonas

de riesgo. Dos semanas antes de

que ingresen a la zona endémica

deben recibir cloroquina (300 mg)

dos tabletas por semana por vía oral

y después de haber salido del área,

igual dosis. durante dos semanas

Control del vector (físico o químico),

monitorear densidad vectorial

Educación sanitaria.

Mosquiteros en ventanas. Tratamiento.

Vigilar a quienes viajan a zonas

endémicas y viceversa

QUIMIOPROFILAXIS

A modo de prevención a la hora de realizar viajes a lugares de alta transmisión,

en Perú se recomienda la utilización atovacuo-proguanil, doxiciclina o

mefloquina (28). A continuación se describen las características farmacológicas

de estos quimoprofilácticos (29):

FÁRMACO MECANISMO DE

ACCIÓN

TRATAMIENTO OBSERVACIÓN

ATOVACUONA/

PROGUANIL

Inhibidor selectivo de

transporte electrónico

mitocondrial del

parásito / Inhibidor de

la dihidrofolato

reductasa en parásito

de la malaria, que

conduce a la

interrupción de la

síntesis

desoxitimidilato

250 mg / 100 mg (1

comprimido) VO 1

diario comenzando 1-

2 días antes de viajar

a la zona endémica

de paludismo y

continuó hasta 7 días

después del regreso

Efectos adversos

poco frecuentes.

Contraindicado en

IR severa,

embarazo,

lactancia.

DOXICICLINA Deteriora esquizogonia

del parásito de

segunda generación.

Reduce la tasa de

crecimiento del

parásito dentro de 2

100 mg VO QDAY;

comenzar a tomar 1-2

días antes de su viaje

y continúe al día

durante el viaje y

durante 4 semanas

También previene

contra otras

infecciones

RAM: efectos GI y

fotosensibilidad.



OLIGOELEMENTOS

días, con un efecto

máximo en 6 días. (30)

después Contraindicado en

embarazo y niños

<8a

MEFLOQUINA Análogo estructural de

la quinina; mecanismo

exacto desconocido,

actúa como un

esquizonticida en

sangre. Puede

aumentar el pH

intravesicular en los

parásitos.

250 mg VO 1

semanal. Comience 1-

2 semanas antes de

la llegada en el área

endémica; continuar 4

semanas después del

viaje.

Puede ser utilizado

en el embarazo.

Atención en zonas

con resistencia.

Contraindicado en

pacientes

psiquiátricos o con

convulsiones.

Además Existen grupos en riesgo, los cuales deben ser considerados como

parte de la prevención especial, pues son los que tienen mayor probabilidad de

contraerla, o tal vez presentar una forma severa de la enfermedad. De acuerdo

a las guías internacionales de la OMS (28), se toma en cuenta a los siguientes

grupos y con los siguientes esquemas:

GRUPO TIPO DE

TRATAMIENTO

DÓNDE CUÁNDO DOSIS

GESTANTES

Tratamiento

preventivo

intermitente

Zonas

endémicas del

África

En su 1er o 2do

embarazo, a

partir del 2do

trimestre.

1 mensual de

sulphadoxine

+

pyrimethamine

INFANTES Áreas del

África con

niveles de

moderado a

alta

transmisión,

Antes del año al

momento del 2do

y 3er refuerzo

contra la DTP y

sarampión

ESTACIONARIO

En áreas con

alta

transmisión

estacionaria

(Sub-Sahel

África).

Todos los

menores de 6

años de en cada

temporada de

transmisión

1 dosis

mensual de

amodiaquina +

sulphadoxine

+

pyrimethamine

ADMINISTRACIÓN DE ANTIMALÁRICOS EN MASA

Se realiza con el fin de curar malaria asintomática o prevenir reinfección en

grandes grupos poblacionales. Se traduce en la reducción de la prevalencia e



OLIGOELEMENTOS

incidencia de malaria a corto plazo. Se debe evaluar su efecto a largo plazo, y

su posibilidad de crear drogorresistencia. También se ha asociado a mayor

morbilidad y mortalidad si existe rebrote. (31)

¿En qué consiste? (26)

A la población se le administra el tratamiento, en lo posible de manera

simultánea y en intervalos repetidos igualmente coordinados, por lo que la

población debe haber sido educada y sensibilizada sobre el tema.

Ejemplo: Dihydroartemisina + piperaquina, a dosis de tratamiento 1 al mes por

3 meses.

Impedimentos: funciona siempre y cuando la cobertura sea casi total, se debe

excluir a población contraindicada, se debe ajustar siempre en un contexto

poblacional, RAM a fármacos, contraindicaciones como deficiencia de G6PD no

consideradas.

Si es que no es interrumpida la transmisión o quedan casos de malaria severa,

las tasas incidencia y prevalencia regresarán a sus valores previos.

El uso de esta técnica preventivo-curativo ha disminuido en los últimos años,

debido a estas opiniones divergentes sobre el tema. Sin embargo, debido a su

reemergencia se ha considerado su reutilización, para eliminar rápidamente su

presencia en una determinada población, por lo que debe ser considerada

como parte de una estrategia integral de eliminación de la malaria en entornos

específicos. (32)



OLIGOELEMENTOS

REFERENCIAS

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OLIGOELEMENTOS

PREGUNTAS ¿Qué tan eficiente puede llegar a ser un tratamiento para tumores, en la

malaria causada por Plamodium falciparum?

La malaria causada por Plasmodium falciparum es la forma más virulenta de la

malaria, lo que aproximadamente medio millón de muertes al año. La

quimioterapia continúa siendo un enfoque clave en la prevención y tratamiento

de la malaria. Debido a la resistencia a los medicamentos parásito

generalizado, la identificación y el desarrollo de nuevos compuestos contra la

malaria sigue siendo una tarea importante de parasitología de la malaria. El

amitozyn drogas semi-sintético, obtenido a través de alquilación de la celidonia

mayor (Chelidonium majus) alcaloides con N ', N'-trietilentiofosforamida

(tiotepa), es un medicamento ampliamente utilizado de Europa del Este popular

para el tratamiento de diversos tumores. Sin embargo, su efecto contra la

malaria nunca ha sido estudiado.

Se analizaron los efectos contra la malaria de amitozyn solo y en combinación

con cloroquina, pirimetamina y la artemisinina en los escenarios de sangre de

P. falciparum. Los efectos citostáticos de amitozyn sobre los parásitos y las

diversas células humanas cancerosas y no cancerosas se compararon y se

analizaron sus efectos tóxicos sobre las células rojas de la sangre humana no

parasitados.

Estos resultados in vitro sugieren que la amitozyn droga semisintética, usado

típicamente para el tratamiento de tumores, es un candidato potencial contra la

malaria y garantiza laboratorio más detallada y las investigaciones pre-clínicos.

Tcherniuk SO. Et al. Anti-malarial effect of semi-synthetic drug amitozyn. Malar J. 2015 Oct

29;14(1):425.

¿Qué tan eficiente puede llegar a ser la terapia con tetraciclinas en la

malaria?

La doxiciclina en dosis de 100 mg / día a partir de la fecha de llegada en las

zonas endémicas y continuando por hasta 4 semanas después de regresar,

todavía sigue siendo altamente eficaz como P. falciparum profilaxis. En cuanto

al tratamiento de la malaria, los estudios realizados en la década de 1950 y en



1970 han demostrado la eficacia de la monoterapia con ciclina en el

tratamiento de un acceso sencillo a P. falciparum. Más tarde, la necesidad de

un tratamiento mínimo de 7-días se demostró; la desaparición de parásitos fue

eficaz sólo después de 5 días a una dosis de 200 mg diarios.

Las tetraciclinas tienen ningún efecto sobre la esporogonia en Anopheles: no

reducen la infectividad de mosquitos infectados con portadores de gametocitos

en tratamiento.

Geary et al., ciclinas son activos durante el desarrollo tres etapas eritrocíticas

asexuales de P. falciparum, de manera equivalente. De acuerdo con Dahl et

al.[35], los trofozoítos de edad y esquizontes jóvenes eran más susceptibles a

la doxiciclina que los jóvenes trofozoítos y esquizontes de más edad, con una

dosis y la relación dependiente del tiempo observado para la eficacia de la

doxiciclina en las etapas eritrocíticas. La eficacia de la doxiciclina en las etapas

eritrocíticas se evalúa mediante la identificación de la concentración necesaria

para inhibir el crecimiento de 50% de los parásitos, o de la IC 50.

Gaillard T. Et al. Tetracyclines in malaria. Malar J. 2015 Nov 10;14(1):445.

¿En qué consiste la citoadherencia?

Citoadherencia y obstrucción vascular: Plasmodium falciparum tiene la

característica de formar protuberancias (knobs) en la superficie de los glóbulos

rojos que permiten su adhesión a los receptores endoteliales de los sinusoides

hepáticos 24. Este mecanismo causa daño microvascular y obstrucción del flujo

capilar.

Los eritrocitos parasitados también tienen la propiedad de unirse a los no

parasitados para formar agregados llamados rosetas que bloquean la

microcirculación.

Ambos fenómenos conducen a daño hepático secundario a la isquemia por

cambios en la microcirculación y, también, son responsables de otras

complicaciones que llevan a disfunción sistémica.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26555664



Cortina A del M, Tobón A. Jaundice and hepatopathy in patients with malaria. Infectio.

2010;14(4):277

¿Explique el mecanismo de acción de la cloroquinina?

Tiene acción en la fase eritrocitaria que tienen los eritrocitos de concentrar el

fármaco y la hemoglobina ingerida por el paracito.

La cloroquina se concentra en los plasmodios alojados en los eritrocitos y se

cree que se acumula en las vacuolas digestivas del parásito aumentando el pH

y acelerando el metabolismo de los fosfolípidos. Las formas intraeritrocíticas de

los plasmodium son afectadas por la cloroquina, mientras que no lo son las

formas extraeritrocíticas y, por este motivo, el tratamiento de la malaria

producida por el P. vivax o el P. ovale requiere de la adición del fosfato de

primaquina debido a que estas cepas tiene forma extraeritrocítica.

Goodman &Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 2011. 12ªedicion. vol 3:pag

1402-1403

¿Porque la Primaquina no es efectiva en tratamiento clínico (sintomático)

ni tratamiento supresivo siendo un fármaco de primera elección?

Debido a que este fármaco que actúa en el Reticulo Endoplasmatico Endotelial,

actúa sólo en etapas hepáticas (extraeritrocitaria, asintomática) de plasmodium

falciparum y NO etapa eritrocitaria (clínica). También es activo en etapas

hepáticas tardía y tisular latentes de Plasmodium vivax ovale.

En general existen fármacos supresión que son aquellos que actúan sobre las

formas eritrocíticas y suprimen el cuadro clínico, los más importantes de este

grupo comprenden a la quinina, cloroquinina, hidrocloroquina, la amodiaquina,

la quinacrina, cloroguanida, pirimetamina, sulfonamida y sulfonas.

Las formas exoeritrocíticas responden bien al tratamiento con pirimetamina,

primaquina y cloroguanida. Asimismo la primaquina es el gametocida más

efectivo.



En el tratamiento radical del paludismo los medicamentos más utilizados son

aquellos que actúan sobre el ciclo exoeritrocítico: primaquina, pirimetamina y

cloroguanida.

Padilla Julio. Tratamiento de malaria en Colombia. Vol 2, No 1 (2013). Pag 50-51. Disponible

en: file:///C:/Users/HP%20CORE%20I3/Downloads/420-1234-1-PB.pdf .

¿QUE TIPO DE RESPUESTA INMUNITARIA PRESENTA LA INFECCIÓN DE

PLASMODIUM?

Está en base a inmunidad celular. La primera línea de defensa celular del

huésped contra cualquier agente infeccioso son los polimorfonucleares

neutrófilos (PMN), por lo tanto es interesante conocer su papel contra el P.

falciparum. Se postula un control de la infección por los PMN antes de que se

activen los mecanismos de defensa específicos, como son la inmunidad celular

y la humoral.

Los monocitos y macrófagos son considerados como células efectoras claves,

contra el parásito. Estas células pueden ser activadas directamente por el

parásito o por productos derivados de los linfocitos T activados, que producen

el óxido nítrico y el factor de necrosis tumoral (TNF), los cuales actúan a nivel

de mitocondria del glóbulo rojo.

Toro Fabiola. Respuesta inmune celular contra el Plasmodium falciparum. Disponible en:

http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/01-1992-08-.pdf

http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/01-1992-08-.pdf



OLIGOELEMENTOS

COMENTARIOS AGURTO MERINO ANAIS, ALVARADO CORDOVA ROBERTO, ALVARES ROSALES

PEDRO, ANASTACIO, PACHERRES HUMBERTO, ANCAJIMA TIMANA FRANKLIN,

CHUMACERO MARY, CASTRO SANCHEZ MIGUEL

COMENTARIO Nº01: ACUTALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD

La malaria es una enfermedad mortal que por lo general se transmite de persona a

persona por la picadura de una hembra infectada Anopheles mosquito.

Sin embargo de las 4 especies de malaria ya conocidas donde el hombre es huésped

natural, se informó de un gran foco de infecciones en humanos en el 2004 en todo el

sudeste de Asia, originadas por P. knowlesi siendo principalmente una zoonosis,

reconocida como la quinta especie de Plasmodium causante de la malaria en los seres

humanos, consta de una morfología similar al parásito de la malaria humana P.

malariae y es potencialmente mortal, pero si se detecta a tiempo las infecciones en los

seres humanos son fácilmente tratables.

Aunque los pacientes con malaria knowlesi han sido tratados con éxito con una amplia

gama de medicamentos antimaláricos, se desconoce el tratamiento óptimo, ya sea

para la enfermedad sin complicaciones.(1)

COMENTARIO Nº02: FACTORES DE RIESGO PARA PALUDISMO

Diversos estudios han demostrado que saneamiento básico y los indicadores

socioeconómicos, son factores predisponentes para desarrollar paludismo(2). Sin

embrago existe un estudio desarrollado en la Amazonia de Brasil, en una zona de baja

transmisión de esta enfermedad donde demuestra que factores de riesgo como

acceso a agua potable, recolección de basura regular, conexión a la red de

alcantarillado, o un acceso a baño, la densidad de población, el ingreso promedio de

los jefes de familia, y la alfabetización entre los jefes de hogar son causa muy probable

de desarrollar paludismo, especialmente de la especie Plasmodium vivax.(3)

COMENTARIO Nº03: MALARIA GESTACIONAL

En el caso de malaria grave, ya sea por Plasmodium vivax, P. falciparum. se

administra tratamiento parenteral, así mismo por la particularidad de la malaria

gestacional es necesario un abordaje especial sin primaquina, es de considerar la

profilaxis sobre todo en aquellas poblaciones en zonas de transmisión estable (donde

las gestantes debido a que las exposiciones repetidas antes del embarazo les ha

permitido desarrollar cierto nivel de inmunidad, que las cataloga como semi-inmunes

desarrollan complicaciones tanto para ellas como para el feto/neonato), para reducir la

tasa de morbilidad y mortalidad. En el puerperio, indicar primaquina 2 tab/día (30 mg)

durante 7 días.(4)

COMENTARIO Nº04: MALARIA CEREBRAL

La malaria cerebral (CM) es la manifestación neurológica aguda más común y grave

de malaria por Plasmodium, el edema cerebral que causa es el principal factor de

riesgo para la muerte(5). Los niños que viven en zonas endémicas están en mayor

riesgo de desarrollar CM, y el efecto a largo plazo de CM en la función neurológica es

incierto.



Tras un estudio se evaluó cualitativamente la relación entre el CM y el desarrollo de

deterioro neurológico a largo plazo. Los estudios evaluaron la asociación entre CM y

las secuelas neurológicas. La mayoría de las personas incluidas en este estudio

fueron niños. La CM se asoció con un mayor riesgo de epilepsia, un aumento del

riesgo de deterioro en el coeficiente intelectual, un mayor riesgo de discapacidad

neuronal y un mayor riesgo de trastorno de conducta. Nuestros hallazgos sugieren que

los niños que sobreviven a CM tienen un mayor riesgo de largo plazo los resultados

adversos neurológicos, incluyendo la epilepsia. Esto puede presentar un problema de

salud pública en términos de educación y desarrollo en las zonas endémicas de

malaria, y se plantea medidas para evitar la morbilidad neurológica.(6)

COMENTARIO Nº05: PLASMODIUM FALCIPARUM EN NIÑOS

¿Existe un factor condicionante en los niños, que hace que unos desarrollen formas

graves mientras que otros solamente formas benignas en la infección por Plasmodium

falciparum? Pues tras llevar a cabo un análisis de las proteínas de plasma de los

mismos, se determinó un incremento sustancial de proteínas pertenecientes al

músculo, en especial un aumento de fibrinógeno y albúmina bajo la forma de material

fibrinoide, poco estudiado aún, además de proteínas nutricionales incrementadas en el

plasma de estos niños, siendo significativa la relación de estas proteínas con un riesgo

mayor a desarrollar formas más graves en la malaria infantil.(7)

Se espera que con el devenir de los años, estudios de este tipo nos conduzcan a una

mayor comprensión de la enfermedad y pueden contribuir al desarrollo de patrones

que puedan predecir que niños corren más riesgos a la malaria grave. De esta manera

será de gran valor para la posibilidad de brindar un tratamiento rápido y oportuno en

zonas donde malaria es endémica.(8)

COMENTARIO Nº06: RESISTENCIA DE PLASMODIUM FALCIPARUM

EN PERÚ

En el estudio de Macedo et al. Se evaluó el esquema actual utilizado en el Perú, el

cual consiste en administrar AS el primer día y MQ/AS el segundo y tercer día. Se

evidenció así el efecto a las 24 horas del AS usado como monoterapia. En los otros

estudios, los pacientes recibieron el esquema MQ/AS (mefloquina/artesunato) el

primer y segundo día y AS el tercer día.

El esquema usado en el Perú, el cual favorece la monoterapia en caso de abandono.

Se administra solo AS el primer día, mientras que el segundo día se incluye

mefloquina en una dosis suboptima (12,5 mg/kg). Según resultados de un estudio de

adherencia (Durand comunicación personal) se da tratamiento supervisado al día 2

solo al 70%, y al día 3 al 60%, por lo que en el 30% de los pacientes que inician

tratamiento no se garantiza que hayan continuado con la terapia y estarían recibiendo

dosis suboptimas de antimaláricos; por lo tanto, se posibilita la generación de cepas

resistentes al artesunato.(9)

COMENTARIO Nº07: VACUNA CONTRA LA MALARIA

Se han estudiado una serie de infecciones de malaria adquiridas de forma natural, y

de ellas se ha podido comprender el comportamiento inmunológico y sus

repercusiones en el campo clínico y parasitológico. Hace ya medio siglo se ha logrado

demostrar que los anticuerpos adquiridos son capaces de controlar la parasitemia en



los seres humanos, por lo que la idea del desarrollo de una vacuna es totalmente

factible. El sueño de la vacuno se tiene desde mediado de la década de los 80 sin

logros significativos.

Sin embargo, este 2015 si ha tenido logros significativos, dentro de los cuales tenemos

el reconocimiento positivo para el uso de la vacuna contra la malaria RTS,S

(Mosquirix) en niños pequeños, esto después de casi 30 años de estudio.(10)

Las vacunas desarrolladas contra la malaria por plasmodium falciparum, se han

diseñado con el uso de secuencias genéticas que se derivan de una única cepa de

referencia, lo que tal vez limita su eficacia. Si bien es cierto, con una eficacia del 60%

no es que se recomiende ampliamente, además los estudios han sido limitados a

niños africanos de una determinada región. Constituye ya un avance para el control de

esta parasitemia.(11)

BIBLIOGRAFIA

1. 1. Balbir Singh et al. Human Infections and Detection of Plasmodium knowlesi [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3623376/

2. LEANDRO P, et al. Urban and architectural risk factors for malaria in indigenous Amazonian settlements in Brazil: a typological analysis [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4509690/

3. ABREU T. et al. Basic sanitation, socioeconomic conditions, and degree of risk for the presence and maintenance of malaria in a low-transmission area in the Brazilian Amazon [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822015000500573&lng=en&nrm=iso&tlng=en

4. PURIZACA M. Malaria gestacional. [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol56_n3/pdf/a05v56n3.pdf

5. TAYLOR TE, Molyneux ME. The pathogenesis of pediatric cerebral malaria: eye exams, autopsies, and neuroimaging. - PubMed - NCBI [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708306

6. CHRISTENSEN SS, Eslick GD. Cerebral malaria as a risk factor for the development of epilepsy and other long-term neurological conditions: a meta-analysis. - PubMed - NCBI [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25631856

7. BACHMANN J, BURTE F, Pramána S, Conte I, Brown BJ, Orimadegun AE, et al. PLOS Pathogens: Affinity Proteomics Reveals Elevated Muscle Proteins in Plasma of Children with Cerebral Malaria [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.1004038



8. CARMONA Fonseca et al. Acta Medica Colombiana - Visceral plasma proteins, malaria and malnutrition in Colombian children [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-24482008000400006&script=sci_arttext

9. DURAND S. et al. NECESIDAD DE VIGILAR LA RESISTENCIA DEL P. falciparum AL ARTESUNATO EN EL PERÚ, [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/viewFile/410/410

10. SAUERWEIN RW, RICHIE TL. Malaria vaccines getting close to clinical reality [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X15015480

11. PLOWE CV. Vaccine-Resistant Malaria — NEJM [Internet]. [citado 6 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1511955



PROPUESTAS: CHININÍN YAMO, LIZ KATHERINE, CHOCAN GUERRERO, LARRY, CÓRDOVA AGURTO, JHACKSSON SMIT,

GONZALES HUAIGUA , YULIANA, GONZALES CAVERO, EDWIN, HERNÁNDEZ CALDERÓN, EDGARDO,

HELGUERO SANTIN, LUIS MIGUEL.

1.- Basigin es un objetivo druggable para las intervenciones contra la malaria de acogida orientada

Zenonos et al, han encontrado una estrategia alternativa que podría limitar la evolución de los parásitos resistentes a los medicamentos, está basada en apuntar a los factores del huésped que son esenciales y universalmente se requiere para el crecimiento del parásito, se ha desarrollado un anticuerpo quimérico recombinante (Ab-1) contra basigin, un receptor necesario para la invasión del parásito de eritrocitos. Ab-1 inhibe la interacción PfRH5-basigin y la invasión de eritrocitos potentemente bloqueado por todas las cepas de parásitos probadas. Es importante destacar que, Ab-1 rápidamente aclaró una infección por P. falciparum en fase arterial establecida sin toxicidad manifiesta en un modelo in vivo de la infección. Estos datos demuestran que los anticuerpos u otros agentes terapéuticos dirigidos contra el receptor basigin podría ser un tratamiento eficaz para los pacientes infectados con P. falciparum resistente a múltiples fármacos.(1) 2.- Tafenoquina más cloroquina para el tratamiento y la prevención de recaídas de la malaria por Plasmodium vivax: Llanos et all, han evaluado la relación dosis-respuesta, seguridad y tolerabilidad de tafenoquina de dosis única más de 3 días cloroquina para una cura radical de P. vivax para pacientes mayores de 16 años en siete sitios de Brasil, Perú, India y Tailandia; en un estudio de fase 2b aleatorizado se identificó dos dosis de tafenoquina (300 mg y 600 mg) que, cuando se coadministra con cloroquina, había mejorado significativamente la eficacia sin recaída a los 6 meses en comparación con cloroquina sola. Además este esquema de tratamiento resulta muy útil debido a la prevención de las características múltiples recaídas de infección por P. vivax es probable que sea una estrategia clave para interrumpir la transmisión de este parásito y la reducción de la carga global de la malaria, con el objetivo último de la eliminación de la malaria. Tafenoquina como un tratamiento de dosis única se coadministra con cloroquina impide eficazmente la recaída por P. vivax, y es un candidato potencial para el tratamiento de primera elección de complicaciones de malaria por P. vivax, en el supuesto de que la seguridad y eficacia sea al menos equivalente a la primaquina.(2) 3.- Ensayo controlado resultados finales de una fase 3, aleatorizado individual: Eficacia y seguridad de la vacuna RTS, S / AS01 de la malaria, con o sin una dosis de refuerzo en los lactantes y los niños en África.



Se realizó la fase 3, doble ciego, observador ciego, individualmente ensayo controlado aleatorio entre el 27 de marzo de 2009 y 31 de enero 2014, a los 11 centros en siete países de África subsahariana, en niños de edades de 6-12 semanas y los niños de 5-17 meses fueron inscritos y asignados al azar (1: 1: 1), por lo cual se formaron 3 grupos:

Un grupo recibió RTS, S / AS01 en los meses 0, 1 y 2, seguido de una

dosis de refuerzo a los 20 meses (grupo R3R)

Un segundo grupo recibió la RTS, S / AS01 serie primaria de vacunación

con la vacuna contra el meningococo del serogrupo C conjugado

(Menjugate, Novartis, Basilea, Suiza) en lugar de una, S / AS01 refuerzo

(grupo R3C) RTS

El tercer grupo sólo recibió las vacunas de comparación: la vacuna

contra la rabia (Verorab, Sanofi Pasteur, París, Francia) para niños y

Menjugate para los niños pequeños ([grupo de control] C3C; apéndice p

19). Los niños pequeños recibieron la vacuna del estudio al mismo

tiempo que el Programa Ampliado de Inmunización vacunas.

En este estudio se encontró que la vacunación con RTS, S / AS01 redujo significativamente los ingresos a hospitales, los ingresos a causa de la malaria, anemia severa, y la necesidad de transfusión de sangre en los niños, con estos efectos protectores siendo más marcado en los que recibieron una dosis de refuerzo. El número de casos evitados de estos criterios de valoración fueron más bajos en los lactantes vacunados a la edad de 6-12 semanas en lugar de los de edad de 5 a 17 semanas. (3) 4.- Amodiaquina y ciprofloxacina Combinación en Terapia Plasmodiasis Un reciente estudio realizado por Ubulom PM, Udobi CE, Madu MI y colaboradores nos revelan la eficacia de la combinación de Amodiaquina y ciprofloxacino como terapia de combinación para la malaria, lo que nos indica la terapia de combinación de amodiaquina y ciprofloxacina tiene un efecto significativo antiplasmodial a todas las dosis administrada, dicha combinación de 7,5 mg / kg de la amodiaquina y 12,8 mg / kg de ciprofloxacino, mostró el efecto antiplasmodial más significativo en la reducción del número de parásitos por 100 RBC (83,33%), por lo tanto se concluye la eficacia de la combinación de Amodiaquina y ciprofloxacina como tratamiento eficaz contra la de la malaria.(4) RBC : El RBC es la cantidad de glóbulos rojos que son producidos en unas 20 gotas de sangre (1 milímetro cúbico). 5.- Dihidroartemisinina-piperaquina para el tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum no complicado En los estudios de los pacientes que viven en África, tanto la DHA-P como el arteméter-lumefantrina son muy efectivos para tratar el paludismo, sin embargo, la DHA-P cura un número levemente mayor de pacientes que el arteméter-lumefantrina, y también previene las infecciones posteriores por paludismo durante más tiempo después del tratamiento. La DHA-P y el arteméter-lumefantrina probablemente tienen efectos secundarios similares en



los estudios en pacientes que viven en Asia, la DHA-P presenta la misma efectividad que el artesunato más mefloquina para tratar el paludismo. (5) 6.- Respuesta de inmunoglobulina a Plasmodium falciparum proteínas RESA en la malaria no complicada y grave Badaut C et al, determino que el anticuerpo y las respuestas inflamatorias de los niños que viven en una zona endémica de paludismo variaron dependiendo de la RESA-1, RESA-2 o RESA-3 (proteínas ) y la gravedad de la enfermedad en la que se encontraba , tomando en cuenta la edad, duración febril y la parasitemia, se realiza en niños agrupados de acuerdo a los perfiles de sus respuestas de anticuerpos celebrados con un mayor riesgo de malaria grave para P2 (RESA-1), ha proporcionado estrategias para describir su relación para la protección contra la malaria.(6) 7.- El tratamiento profiláctico de cotrimoxazol (CPT) de la prevención de la malaria en niños en el África subsahariana

El tratamiento profiláctico de cotrimoxazol (CPT) de la prevención de la

malaria en niños en el África subsahariana, según: tres ensayos

controlados aleatorios y cuatro estudios de cohorte con 5.039 niños

(expuesto por el VIH 1692; 2.800 No infectados por VIH-; Se incluyeron

1486 infectada por VIH). Niños en tratamiento profiláctico de

cotrimoxazol eran menos propensos a desarrollar episodios clínicos de

malaria que aquellos sin profilaxis (TIR combinado 0,37, 95% de

confianza intervalo: 0,21 hasta 0,66), pero no fue sustancial

heterogeneidad entre los estudios (l-cuadrado = 94%, p < 0,001). La

eficacia protectora del tratamiento profiláctico de cotrimoxazol fue más

alta en un ensayo controlado aleatorio de Mali, donde la prevalencia de

plasmodios resistentes antifolato fue baja. En este meta-análisis de

regresión no había pruebas de que la eficacia de CPT disminuyera con

el aumento de niveles de resistencia. La mortalidad se redujo con CPT

en un ensayo controlado aleatorizado de Zambia, pero no en un estudio

de cohorte de Côte d'Ivoire. En conclusiones la CPT reduce la incidencia

de la malaria y la mortalidad en los niños de África subsahariana, pero

estudios diseños, configuraciones y los resultados fueron heterogéneos.

CPT parece ser beneficioso para infectado por el VIH y expuestos al

VIH, así como los niños no infectados por el VIH. (7)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS



CONCLUSIONES JOHANA JUÁREZ GARAY, ARTURO HERNÁNDEZ PACHERRES, LOURDES HERRERA GUERRERO, INGRID

LLACSAHUANGA ALAMA, SHEILA MARTINEZ VILCHEZ, NEIDY MELENDRES HUAMÁN, ALEXANDRA

MOGOLLÓN TEJADA

1. El paludismo es una enfermedad infecciosa potencialmente mortal, que

se transmite al humano por la picadura del mosquito Anopheles hembra

infectado, apareciendo los síntomas después de 7 a más días. Un

tratamiento temprano reduce su duración y previene complicaciones.

2. La malaria es considerada una enfermedad reemergente debido a una

serie de factores entre los que se incluyen la resistencia a los

insecticidas por parte del mosquito Anopheles, las migraciones la

exposición de personas no inmunes a lugares endémicos, las

dificultades para desarrollar vacunas a causa del gran polimorfismo

genético del plasmodio y la inexistencia de inmunidad cruzada entre

especies y cepas de la misma especie, y por último la rápida aparición y

diseminación de la resistencia a los fármacos antimaláricos.1

3. La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema

de salud pública en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. La

inmunodepresión secundaria al embarazo hace a la gestante más

susceptible de presentar la enfermedad, con consecuencias tanto para

ella como para el producto de la gestación.

4. Este cuadro durante el embarazo, especialmente el producido por P.

falciparum condiciona un elevado riesgo de complicaciones

preferentemente en el segundo y tercer trimestres de gestación. La

mortalidad de las gestantes por este cuadro asciende hasta el 40%. Es

por ello que es fundamental un diagnóstico temprano y un tratamiento

adecuado.2

5. En la mujer embarazada, un error en el diagnóstico, con retraso en el

inicio del tratamiento específico, puede suponer un importante aumento

de la morbimortalidad. Para un diagnóstico temprano de la enfermedad,

es necesario incluir la malaria en el diagnóstico diferencial de todo

paciente febril que proceda de una región endémica para la malaria.3

6. Las tasas migratorias se relacionan directamente con la enfermedad

palúdica debido a múltiples factores relacionados con las características

1 Avendaño, C. (2015). A brief updated report on the battle against malaria. ANALES DE LA REAL ACADEMIA NACIONAL DE FARMACIA, 81(2), 145–157. 2 Prieto L, Cortés M, Cabrillo E, González A. Malaria and pregnancy. Prog Obstet Ginecol 2005;48(1):23-34. 3 Prieto L, Cortés M, Cabrillo E, González A. Malaria and pregnancy. Prog Obstet Ginecol 2005;48(1):23-34.



de las regiones endémicas; así como aquellas de las zonas no

endémicas.

7. Actualmente existen terapias antipalúdicas de alta eficacia que han

logrado disminuir el impacto de la enfermedad sobre las poblaciones

menos favorecidas; quedando el diagnóstico tardío como el factor de

mayor riesgo para una infección grave.

8. El Plasmodium ha sufrido mutaciones a lo largo de los últimos años, que

le han permitido desarrollar resistencia contra algunos antipalúdicos

específico; generando la imposibilidad de establecer un plan terapéutico

efectivo estándar a nivel mundial.

Conclusiones de los comentarios

La presencia de malaria no solo depende de factores relacionados con el

parásito o el vector, también influyen factores socioeconómicos y la calidad de

vida de las personas. En el Perú, además de trabajar sobre estos factores, es

necesario vigilar la resistencia del Plasmodium falciparum al artesunato según

estudios, por la posible generación de cepas resistentes ante este fármaco.

Conclusiones de las propuestas

Recientemente se está creando nuevas estrategias terapéuticas eficaces

contra la malaria que van desde combinaciones farmacológicas como la de

amiodiaquina y ciprofloxacino, tafenoquina y cloroquina; hasta la creación

anticuerpos como el anticuerpo quimérico recombinante (Ab-1) contra el

receptor basigin en pacientes resistentes a múltiples fármacos.



CUADRO DE EVALUACIONES DEL AULA PÉREZ CHUQUIHUANCA, KAROL, MONASTERIO HUERTAS WILLIAN, MORALES ZAPATA, FANI,

MONTERO MENDOZA, JULIO, MONTENEGRO PAIRAZAMAN, LEYDI, PALACIOS PANTA, CAROLINA,

PALACIOS GARCIA, LUCIANI.

COEVALUACIONES HACIA CADA GRUPO

Indicaciones: Marcar según el cumplimiento del indicador. Una vez realizado esto,

proceder a contar la cantidad de indicadores cumplidos y sacar el porcentaje con

respecto del total de indicadores por cada criterio. La nota final resultará de la suma de

los puntajes en cada criterio evaluado; y la calificación de cada criterio se realizará de

la siguiente manera:

X en negro es coevaluacion

X en rojo es autoevaluación .

N° INDICADORES DE LOGRO GRUPO N° 4

VALORACIÓN CUALITATIVA

BUENA (2Pts)

REGULAR (1pt)

DEFICIENTE (0pt)

PROPUESTAS (20%) Grupo 6

1 Claridad y coherencia en la formulación de propuestas

Xx

2 Promuevan la solución de una problemática presentando las diferentes alternativas, recomendando la adecuada.

x X

3 Ayudan y/o conllevan a una reflexión o autocrítica

x X

4 Detallan un contenido comprensible a la audiencia.

Xx

5 Buscan adaptar soluciones a problemáticas sociales, de acuerdo a la realidad nacional, regional y local

Xx

Ítems % de Evaluación

Autoevaluación Coevaluación Promedio Nota

Exposición grupo 5

25% 17 15 16 4

Preguntas grupo 6

15% 13 14 13.5 2.025

Comentarios grupo 1

15% 17 17 17 2.55

Propuestas grupo 2

20% 16 13 14.5 2.9

Conclusiones grupo 3

15% 15 12 13.5 2.025

Evaluación Grupo 4

10% 17 14 15.5 1.55

Promedio 100% 15.05



6 Tienen fundamento científico, mediante la evidencia científica, de preferencia mediante metaanálisis o revisiones sistemáticos o estudios de gran relevancia científica)

xx

7 Generan debate dentro de la audiencia x X

8 Son viables xx

9 Son organizados al momento de presentar las propuestas

X x

10 Presentación de diapositivas usando la aplicación multimedia “Prezzi” y empleo de 15 minutos de tiempo.

xx

Proceso de evaluación

Logros Acciones a mejorar Nota (Suma de ítem 1 al 10):

Autoevaluación Evidencia confiable y actualizacio actualizada acorde a lo nuevas líneas de investigación en malaria. Le plantean alternativas nuevas y novedades.

Aumentar la evidencia regional y nacional. Realizar una exposición más dinámica con participación del público

16

Coevaluación Tiene fundamento científico mediante bibliografía actualizados , uso de tiempo adecuado.

No se generó debate dentro de la audiencia.

13

Heteroevaluación



N° INDICADORES DE LOGRO VALORACIÓN CUALITATIVA

BUENA

(2Pts)

REGULAR

(1pt)

DEFICIENTE

(0pt)

COMENTARIOS (15%)

1 Son pertinentes con el tema de la plenaria.

Utilizan los criterios de las fichas de evaluación.

X x

2 Poseen claridad y coherencia en los contenidos. xx

3 Generan una crítica constructiva acerca de los

temas tratados en la exposición, que estimulen a

la revisión de mayor información científica y los

comentarios generan por lo menos una

intervención de los demás equipos.

xx

4 Amplían el contenido de la exposición,

describiendo por lo menos tres aspectos que no

se tocaron en la exposición mediante la evidencia

científica, por ejemplo artículos, revisiones, de al

menos 4 años de antigüedad).

xx

5 Utiliza fuentes científicas adecuadas. Las

referencias bibliográficas están en formato

Vancouver sin excepción.

xx

6 Establece una relación entre teoría y práctica

haciendo mención de por lo menos dos

aplicaciones terapéuticas y/ diagnósticas del

tema de la plenaria.

xx

7 Presentan buena redacción, sin faltas

ortográficas. Los párrafos no deben contener más

de 3 líneas.

xx

8 Adecuado manejo de medios audiovisuales. Xx

9 Cumplen con el tiempo acordado. Xx

10 Demuestra seguridad y buena dicción al

momento de emitir el comentario.

xx



Autoevaluación Expone avances sobre el tema Todas nuestras aseveraciones están avaladas por formato Vancouver

Ser más sintetico en nuestras aseveraciones.

17

Coevaluación Adecuado manejo del prezi Aportes científicos actuales todas las transparencias con referencias bibliográficas, ampliaron los contenidos de la exposición

No genero críticas sobre el contenido, las referencias bibliográficas deficiente se podía observar.

17

Heteroevaluación



N° INDICADORES DE LOGRO


BUENA (2Pts)

REGULAR (1pt)

DEFICIENTE (0pt)

EXPOSICIÓN (25%)

1 Se realizó una introducción al tema, exposición entendible, concisa de las ideas y voz fuerte y clara.

xx

2 Las palabras clave están contenidas en los títulos o resúmenes de más del 50% de las referencias en revistas científicas.

xx

3 Relación, coherencia y claridad en las ideas tema del trabajo de estudio.

xx

4 Utiliza adecuadamente el material y gestiona el tiempo el cual durara 25 minutos

x x

5 Consulta y cita publicaciones actualizadas (hasta 5 años de antigüedad) que permite ahondar más en el tema.

xx

6 Demostrar competencias, valoración, resultados y aportes por parte del estudiante de su trabajo durante la exposición. Resalta la importancia de su tema, demostrándolo mediante evidencias bibliográficas, responde al menos al 50% de las preguntas planteadas

xx

7 Se utilizaron diapositivas en formato prezzi, para lo cual cada lamina presentada debe contar con referencias tipo Vancouver.

xx

8 Se expusieron descubrimientos constatables en artículos científicos de los últimos 5 años

xx

9 Presenta una estructura básica y secuencial en el material monográfico presentado.

xx

10 Utiliza medios adecuados e innovadores en su presentación y logra captar satisfactoriamente la atención del público. (Creatividad del grupo para captar la atención y poder mantenerla durante la exposición).

x x



Autoevaluación Se tocaron los puntos determinados por el docente. Durante la exposición se captó la atención del público.

Profundizar sobre la temática de resistencia. Utilizar Prezi

17

Coevaluación Se mostró coherencia y claridad en las ideas tema del trabajo de estudio. Expusieron descubrimientos constatables en artículos científicos de los últimos 5 años.

Mejorar en el tiempo el cual durara la exposición. Utilizar el material de presentación de diapositivas en prezi y colocar en cada lamina la referencia en Vancouver.

15



Heteroevaluación



BUENA (2Pts)

REGULAR (1pt)

DEFICIENTE (0pt)

PREGUNTAS (15%)

1 Se presentan por lo menos 4 preguntas por seminario en un tiempo máximo de 25 min.

xx

2 Son formuladas de manera clara y sin ambigüedad.

xx

3 Son variadas, tratando de abarcar la mayor parte del tema expuesto.

Xx

4 Son coherentes con el tema de plenaria. x X

5 Generan discusión, debate y oportunidades de investigación.

X x

6 Permiten la reflexión, además contribuyen con la profundización y ampliación del tema.

X x

7 Evalúan el nivel de preparación del equipo expositor

Xx

8 Se brindan actualizaciones en el tema. Xx

9 Proporciona las respuestas a dichas preguntas, la misma que debe estar redactada en un máximo de 5 líneas en la transparencia.

Xx

10 Se demuestra organización en la presentación de las preguntas.

xx



Autoevaluación

13

Coevaluación Claridad y coherencia en la formulación de propuestas

Mejorar en generar debate dentro de la audiencia

14

Heteroevaluación





BUENA (2Pts)

REGULAR (1pt)

DEFICIENTE (0pt)

CONCLUSIONES (15%)

1 Expresan los puntos más sobresalientes del trabajo monográfico a la brevedad.

x x

2 Cuentan al menos con una comparación del problema estudiado y la realidad de lo estudiado, con sustento bibliográfico.

xx

3 Se emplea un uso correcto del lenguaje en la dicción.

xx

4 Quien expresa las conclusiones, termina con una opinión lógica, formula una pregunta y hace una sugerencia.

x x

5 Las conclusiones son la declaración de la aprobación o refutación del tema

x x

6 Son el resultado del análisis del tema o problema de estudio y sintetizan los principales hallazgos teóricos y prácticos, con sustento bibliográfico.

x x

7 No repite los datos u otras afirmaciones ya incluidas en otros apartados.

xx

8 Son elaborados en base a la interpretación del trabajo monográfico

x x

9 La redacción de las conclusiones son razonadas y convincentes.

x x

10 Elabora una conclusión integradora. x x


Logros Acciones a mejorar Nota:

Autoevaluación

Elabora conclusiones breve y precisas destacando lo más importante del tema

Elaborar conclusiones analíticas sobre el tema No referencias las conclusiones

15

Coevaluación Sus conclusiones son razonables, coherentes, convincentes y breves.

Quien expresa las conclusiones, tiene que dar una opinión lógica, formula una pregunta y hace una sugerencia.

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Heteroevaluación



BUENA (2Pts)

REGULAR (1pt)

DEFICIENTE (0pt)

EVALUACIÓN (10%)

1 Crear un mapa de aprendizaje completo y entendible

x

2 Elabora competencias adecuadas con respecto a cada grupo de trabajo

x

3 Existe trabajo grupal con previa coordinación x

4 Genera evidencias de la evaluacion del desempeño de trabajo de otros grupos

x

5 Se realizan críticas constructivas de acuerdo al desempeño de cada grupo

x

6 Redacción de descriptores entendibles y sin ambigüedad

x

7 Prevalece la dinámica entre miembros del mismo grupo como miembros de otros grupos

x

8 Muestra todas las competencias que rigen cada etapa

x

9 Promueve la autoevaluación y la coevaluación

x

10 Permite una rápida heteroevaluación por parte del docente

x



Autoevaluación Se organizó para evaluar correctamente a los grupos de trabajo por cada miembro.

No se coordinó bien los tiempos de cada grupo

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Coevaluación

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Heteroevaluación



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