ANATOMIA DE LA PIEL

La piel se considera segura por sus portadores y en general recibe poco cuidado, pero estructuralmente es un prodigio de la naturaleza como veremos ms adelante.La piel cubre todo el cuerpo y tiene un rea superficial entre 1.2 y 2.2 m2, pesa unos 4-5 Kg lo que corresponde a un 7% del peso total de un adulto. La piel tambin se conoce como tegumento(que significa cobertura) pero su funcin va ms all de servir de "bolso" grande y opaco que contiene el cuerpo, es adems flexible pero resistente y soporta el castigo constante de los agentes externos. En la figura 1 de abajo se muestra una vista tridimensional de la estructura de la piel. La piel puede variar en espesor entre 1.5 y 4 mm dependiendo de la zona del cuerpo y est compuesta por dos regiones diferentes:1. La epidermis: que es el escudo protector mas externo del cuerpo formado por clulas epiteliales. La epidermis no est vascularizada y los nutrientes llegan a ella desde los vasos sanguneos de la dermis por difusin en el fluido.2. La dermis: subyacente a la epidermis est la dermis que forma el mayor volumen de la piel y es una capa corecea fuerte de tejido conectivo. Solamente la dermis est provista con vasos sanguneos.Debajo de la dermis hay una tercera capa que comparte algunas funciones de proteccin con la piel pero que estrictamente hablando no forma parte de esta, esta capa se llama hipodermis o fascia subcutnea y est constituida bsicamente de tejido adiposo (un tipo de tejido conectivo) con cierta cantidad de tejido conectivo areolar.La hipodermis adems de almacenar grasa (reserva energtica) sirve como anclaje de la piel a los tejidos subyacentes (principalmente msculos) pero lo hace de forma suficientemente holgada como para que la piel pueda deslizarse con relativa libertad sobre esas estructuras. Debido a su composicin grasa, la hipodermis tambin acta como amortiguador degolpes y aislamiento trmico para reducir las prdidas de calor del cuerpo. La hipodermis engruesa notablemente cuando aumentamos de peso, especialmente en ciertas zonas que dependen del sexo: en las mujeres la grasa "extra" se acumula primariamente en los muslos y senos, mientras que en los hombres se hace en el abdomen anterior lo que da lugar a la llamada "barriguita cervecera".

EPIDERMISEn estructura, la epidermis est formada de epitelio escamoso estratificado y queratinizado con cuatro tipos de clulas distintas y cuatro o cinco capas diferentes.Clulas de la epidermisLas clulas que pueblan la epidermis son:1. Queratinocitos: cuyo rol principal es la produccin de queratina, una protena fibrosa que da a la epidermis su funcin protectora. Los queratinocitos estn unidos unos a otros a travs de desmosomas (estructuras celulares especializadas que unen las clulas vecinas en los tejidos), y surgen en las capas ms profundas de la epidermis donde las clulas estn en constante mitosis (reproduccin por divisin). Estas clulas son empujadas a las capas superiores por la casi continua produccion de clulas nuevas, y como ellas producen queratina, esta sustancia termina eventualmente dominando el contenido celular. En su viaje hacia las capas superiores terminan arribando a la capa mas externa de la piel ya como clulas muertas y con una estructura escamosa muy prxima a membranas llenas de queratina. Millones de esas clulas muertas se desechan de la piel diariamente siendo sustituidas por nuevas que emergen de las zonas interiores, de modo que nuestra piel resulta renovada cada 25 a 45 das. En aquellas zonas sujetas a fuerte friccin como las palmas de las manos o las plantas de los pies la produccin de queratinocitos, as como la de queratina se acelera, dando lugar a los conocidos callos cuando el rozamiento es persistente.2. Melanocitos: son clulas con forma de araa que estn en la capa mas profunda de la epidermis y su funcin es la de segregar el pigmento melanina. A medida que la melanina se sintetiza se acumula en unos grnulos ligados a la membrana llamados melanosomas, los que se mueven hacia el final de las "patas de la araa" del melanocito y entonces se transfieren eventualmente a los queratinocitos vecinos. Los melanosomas se colocan en el queratinocito del lado que recibe la luz del sol como un escudo protector del ncleo de la clula a la accin de los rayos ultravioletas.3. Clulas Merkel: estas clulas estn presentes de vez en cuando en la frontera entre la epidermis y la dermis. Con una forma de semiesfera con puntas, cada clula Merkel est asociada ntimamente con una terminal sensora nerviosa, y a ambos, la terminal sensora (que tiene forma de disco) y la clula de Merkel, se le llama disco de Merkel y funciona como receptor de tacto.4. Clulas de Langerhans: llegan a la epidermis procedentes de la mdula sea y tambin se les conoce como clulas epidrmicas dendrticas. Estas clulas son macrfagos (devoradoras de tejidos) que ayudan a activar el sistema inmunolgico. Sus delgadas ramas se extienden rodeando los queranocitos formando una red ms o menos continua.CAPAS DE LA EPIDERMISDe acuerdo a la regin del cuerpo, la epidermis puede ser fina o gruesa y esto est en dependencia del rozamiento o la carga a que est sometida la piel. En las zonas gruesas: las palmas de las manos, las yemas de los dedos y las plantas de los pies, la epidermis tiene cinco capas o estratos, que de lo profundo a lo superficial se llaman:1. Estrato basal: es el estrato mas profundo de la epidermis, est firmemente anclado a la dermis subyacente por medio de una frontera ondulada. En la mayora de los lugares consiste en una fila simple de queratinocitos jvenes que se dividen rpidamente, lo que le ha valido tambin el nombre de estrato germinativo. Entre el 10 y el 25 % de las clulas de esta capa son melanocitos y en ocasiones puede verse alguna clula Merkel.2. Estrato espinoso: tiene un grosor de varias capas de clulas y estas presentan un sistema de filamentos formando como un tejido, los filamentos son extensiones del citosol adheridos a otras clulas por desmosomas. Los queratinocitos en esta zona se aplanan y lucen algo irregulares (puntiagudos); pero no siempre se ven as, el aspecto "puntiagudo" se obtiene a medida que la clula avanza desde el estrato basal (donde nace) hacia la superficie para formar el tejido, durante este proceso la clula se contrae pero sus numerosos desmosomas se mantienen adheridos.3. Estrato granuloso: este estrato de la epidermis es fino y tiene de entre 3 a 5 capas de clulas de grosor, y en l se produce un pronunciado cambio en la apariencia de los queratinocitos. Estos se siguen aplanando y el ncleo y los orgnulos celulares comienzan a desintegrarse. Las clulas empiezan a acumular orgnulos queratohialinos y orgnulos laminares. Los orgnulos queratohialnos producen una sustancia gomosa (pre-queratina) que participa en la queratinizacin de las estratos superiores a medida que lasclulas son empujadas hacia la superficie. Por su parte los orgnulos laminares vierten glucolpidosimpermeables al espacio extracelular, reduciendo la capacidad de paso de agua a travs de la epidermis. La membrana plasmtica de las clulas se engruesa por la unin de protenas del plasma a su superficie interior, mientras que los glucolpidos liberados por los orgnulos laminares cubren la membrana exteriormente.4. Estrato lcido: solo est presente en la epidermis gruesa y visto al microscopio luce como una banda fina y translcida encima del estrato granuloso. Consiste en unas pocas filas de queratinocitos muertos con sus fronteras indiferenciables o borrosas. La sustancia gomosa de los grnulos queratohialinos se aferra a los filamentos de queratina de las clulas causando que se junten en arreglos paralelos.5. Estrato crneo: el estrato mas externo es una amplia zona de un grosor de entre 20 y 30 capas de clulas que constituye hasta las tres cuartas partes del grosor de la epidermis. Como hemos venido viendo, a esta capa final van a parar clulas muertas de gruesa membrana plasmtica y muy queratinizadas que constituyen una "coraza" protectora de la mxima resistencia al desgaste y la penetracin. Adicionalmente la presencia de los glucolpidos entre los espacios celulares hace impermeable el estrato.DERMISLa dermis es la otra regin principal de la piel y est hecha de fuerte y flexible tejido conectivo que mantiene el cuerpo unido, algo as como una funda de contencin, es nuestro "cuero". La dermis presenta una fuerte afluencia de fibras nerviosas con receptores sensoriales, vasos sanguneos y vasos linfticos. La mayor parte de los folculos pilosos y las glndulas sudorferas y sebceas, que vierten su contenido al exterior en la epidermis, estn en la dermis. La dermis tiene dos capas:1. Papilar: que es una capa fina y superficial de tejido conectivo areolar en la que las fibras de colgeno y elastina forman una estera tejida floja que est pesadamente invadida por vasos sanguneos. Su superficie superior proyecta unas protuberancias que penetran a la sobrepuesta epidermis haciendo la frontera entre ellas como una superficie dentada. Estas protuberancias se conocen como papilas drmicas. Muchas papilas drmicas contienen bucles capilares; otras contienen terminales nerviosas libres como sensores de dolor y receptores de tacto llamados corpsculos de Meissner. En las palmas de las manos y en las plantas de los pies estas papilas yacen sobre montculos llamados crestas drmicas las cuales a su vez levantan la sobrepuesta epidermis para formar las crestas epidrmicas que aumentan la friccin y mejoran el agarre de pies y manos. Los patrones de las crestas epidrmicas son inherentes (genticos) y nicos de cada persona y producen las llamadas huellas digitales en las cosas que tocamos.2. Reticular: cuenta por alrededor del 80 % del espesor de la dermis y es tejido conectivo denso irregular. La matriz extracelular contiene gruesos haces de fibras de colgeno entrelazados que corren en diferentes planos, aunque la mayora lo hacen paralelos a la superficie de la piel. Las zonas menos pobladas de fibras, o las separaciones entre los haces compactos forman las lineas de divisin o lineas de tensin de la piel que no son visibles externamente. Las lineas de divisin tienden a correr longitudinalmente en la piel de la cabeza y las extremidades, y circularmente en el cuello y el tronco. Las heridas paralelas a las lineas de divisin producen menores aberturas en la piel y sanan ms fcilmente que a quellas que se producen cortando las lneas de divisin. Las fibras de colgeno de la dermis le dan a la piel la resistencia que posibilita que la mayora de los pinchazos y las raspaduras no puedan penetrar. Adems el colgeno retiene agua, lo que ayuda a mantener la piel hidratada. Las fibras de elastina proporcionan la recuperacin elstica de la piel cuando se estira. Otro tipo de marcas de la piel son las lineas de flexin que son pliegues que se producen tpicamente en o cerca de las articulaciones.

COLOR DELAPIEL

El color dela piel estdefinidopor tressustanciascoloreadas o pigmentos:

1. Melanina:este esel nico pigmento fabricado enlapiel ysucolor va desde amarillo a marrn rojizo hasta negro. Las personas con piel oscura producen y retienen en la piel mas cantidad de melanina y de color ms oscuro, aunque en general todas las personas tienen la misma cantidad de melanocitos.2. Caroteno:es un pigmento anaranjadoquese encuentra enalgunas plantas comoenlazanahoriay tienetendenciaaacumularseenelestratocrneo ascomoenel tejidograso dela hipodermis.3. Hemoglobina: es el pigmento rojo de los glbulos rojos de la sangre y le da un color rosceo a la piel de las personas de piel clara al circular por los capilares de la dermis. Es particularmente significativo en las personas caucsicas que tienen muy poca melanina lo que hace su epidermis casi transparente

PRINCIPIOS GENERALES BSICOS DE DIAGNSTICO DERMATOLGICO

Historia clnica dermatolgica. Anamnesis. Examen dermatolgico: lesiones elementales primarias y secundarias. Distribucin y configuracin de las lesiones. Lesiones elementales especiales: telangiectasia, poiquilodermia, surco, comedn, milium. Pruebas complementarias: Biopsia. Preparacin Hidrxido Potsico (KOH). Frotis y cultivo microbiolgico. Tcnicas de inmunofluorescencia. Pruebas epicutneas. Epiluminiscencia.

HISTORIA CLNICA:

Para el diagnstico de las enfermedades cutneas se requiere, como en toda la Medicina, la realizacin de una historia clnica general, y una historia clnica dermatolgica que incluya la ANAMNESIS sobre las lesiones por las que se consulta y una EXPLORACIN. Muchas veces es necesario el examen de toda la superficie cutneo-mucosa que permitir encontrar lesiones desapercibidas por el enfermo u otras patologas que pudiesen ser de importancia vital aunque el paciente no las mencione.

I.1 . Anamnesis :

Caractersticas DELAS LESIONESLocalizacinNmeroTipo de lesin elementalDistribucin / agrupamientoFormaTamaoColorSuperficieBordeContornoConsistenciaInfiltracin La anamnesis consta de: 1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cmo, dnde y cundo comenzaron las lesiones, su forma de extensin, si han variado a lo largo del tiempo, si produce sntomas (dolor, picor, escozor...), posible causa desencadenante, si existe algn factor que empeore o mejore las lesiones, si se ha recibido algn tratamiento...

2) Antecedentes familiares: posibilidad de enfermedades hereditarias

3) Antecedentes Personales: Historia personal aficiones, profesin... .Otras enfermedades y tratamientos. Alergias medicamentosas.

I.2 . Exploracin:

Exploracin dermatolgica:

Es imprescindible describir detalladamente las lesiones que presenta el paciente. La descripcin debe incluir el nmero de lesiones, su distribucin corporal y el agrupamiento entre las lesiones. En cada lesin se debe describir el tipo de lesin elemental, su color, su tamao, su forma, si sus bordes son o no netos, si el contorno es regular, si la superficie es lisa o spera, si est cubierta por costras o escamas, su consistencia, si la base est o no infiltrada.

Exploracin General: Especialmente la presencia de adenopatas.

LESIONES ELEMENTALES CLINICAS:

1) LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

Son las que brotan en una piel hasta entonces normal.

1. MACULAS : manchas o lesiones por cambio de coloracin

1.1. Mculas por variacin en la melanina, de manera que un aumento en su cantidad producira mculas hiperpigmentadas desde un tono marrn claro (mancha caf con leche), hasta el negro (lentigo maligno). Si el pigmento se localiza profundamente, la lesin tendr un tono grisceo o azul (mancha monglica). La disminucin de la melanina produce mculas hipopigmentadas (vitligo).

1.2 Mculas por alteracin de los vasos sanguneos (palidecen con la presin):-por disminucin como en el nevus anmico-por aumento como en el eritema (color rosado-rojo) y cianosis (azul-violceo).

1.3 Mculas por alteracin vascular: por extravasacin sangunea o purpricas (no palidecen con la presin): Su color vara con la evolucin desde el rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades verdosas y amarillentas para hacerse parduscas por depsitos de hemosiderina. Segn su tamao pueden ser: A) petequias si son puntiformes B) sugilaciones (tamao de una moneda) C) equimosis si son mayores; por malformacin vascular (como en los angiomas planos); por alteracin en el flujo vascular: reas anmicas si disminucin de flujo, eritematosas si el flujo est aumentado y cianticas si el flujo est enlentecido.

1.4. Mculas por pigmentos endgenos como la hemosiderina, carotenos, sales biliares o pigmentos exgenos como los tatuajes artsticos, asfalto, ceniza, plvora, o el depsito de frmacos como la quinacrina, mercurio, plata...

2. LESIONES SOLIDAS: ppula, tubrculo, tumor, placa, infiltracin, habn, ndulo, goma.

2.1 PPULA: lesiones slidas 1 cm, por lo dems superponibles a las ppulas. Otros autores las describen como las lesiones papulosas con tendencia a la cicatrizacin. Ser la lesin tpica de la siflide tubero-serpiginosa.

2. B TUMOR: proliferacin celular no inflamatoria, benigna o maligna, con tendencia a continuar y persistir en el tiempo.

2. C INFILTRACION: rea ms o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamacin y enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto. Las lesiones iniciales de la micosis fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos de este tipo.2.D HABN: lesin sobreelevada provocada por edema drmico o dermohipodrmico. Evoluciona en menos de 24 horas. Su color suele ser rojo-eritematoso, aunque en algunos casos es blanquecino o violceo. Son de pequeo tamao en la urticaria colinrgica o grandes como en la urticaria por presin.

2.E GOMA: lesin inicialmente nodular que durante su evolucin pasa por una fase de recrudecimiento, reblandecimiento, ulceracin y reparacin. Aparecen en la sfilis tarda y en algunas formas de tuberculosis cutneas.

3. LESIONES DE CONTENIDO LQUIDO: vescula, ampolla, pstula, absceso.

3.1. VESICULA: lesiones de contenido lquido < 0,5 cm.

3.2. AMPOLLA: difiere de la vescula solamente en que es de mayor tamao. Puede ser superficiales (localizndose dentro de la epidermis (pnfigo o herpes simple), o tensas, (localizndose en la unin dermoepidrmica (penfigoide) o en la dermis (epidermolisisampollosa adquirida). El contenido puede ser seroso o hemtico.

3.3. PSTULA: lesin sobreelevada de contenido purulento que puede ser estril o contener bacterias. Frecuentemente est en relacin con los anejos cutneos: foliculitis (pstula superficial centrada en un pelo), fornculo (inflamacin purulenta ms profunda) y ntrax (confluencia de varios fornculos)

3.4 ABSCESO: cmulo fluctuante de pus y restos celulares localizado en dermis o tejido subcutneo.

3.5 QUISTE: Cavidad con contenido lquido o semislido, recubierto de una membrana.

2) LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS :

Resultan de la transformacin o evolucin de las primarias, o bien, por causas accidentales externas.

1 LESIONES POR PRDIDA DE SUSTANCIA:

1.1. EROSIN: prdida de sustancia superficial que afecta a epidermis, o cuanto ms a dermis papilar. La superficie es hmeda y exudativa y cura sin dejar cicatriz. Las erosiones pueden ser la evolucin de las ampollas intraepidrmicas.

1.2. LCERA: afecta como mnimo a dermis. Es necesario describir su tamao, forma,, profundidad, su fondo (granular, brillante, necrtico...), la consistencia de los bordes y el fondo y el aspecto de la piel circundante. Pueden provocarse tras traumatismos, por isquemia, por necrosis inflamatoria o tumoral. Las lceras fagednicas son las que progresan de forma radial. Las tenebrantes, las que penetran en profundidad.

1.3. HERIDA: prdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirrgico o no, en una piel previamente sana.

1.4. FISURA: prdida de sustancia lineal. Se suelen encontrar alrededor de los orificios naturales, en pliegues, palmas y plantas

1.5. FISTULA: comunicacin anmala entre una cavidad profunda y la piel o entre 2 cavidades. Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.

2. LESIONES CADUCAS: destinadas a eliminarse. Incluye la escama, costra, esfacelo, escara (gangrena).

2.1. ESCAMA: lmina de tejido crneo que se desprende. Se origina por una alteracin en el mecanismo fisiolgico de exfoliacin de la piel ya sea por mayor produccin o menor eliminacin de las clulas cornificadas. Pueden ser de pequeo o gran tamao. Pueden ser adherentes o no adherentes. Pueden tener distinta morfologa y color: furfurceas o pitiriasiformes cuando son pequeas, finas y se desprenden fcilmente como en la caspa; creas (descamacin untuosa), miccea (se desprende en una lmina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis semejando escamas las de los peces); o en grandes lminas (exfoliativas) como en la enfermedad de Kawasaki.

2.2. COSTRA: se produce por desecacin de sangre, exudados, secreciones y restos celulares, sobre la superficie cutnea. Siempre son secundarias a otro tipo de lesiones, por lo que se deben eliminar con fomentos y pomadas para poner reconocer las lesiones elementales primitivas que las originaron. El color es variable y nos indica su origen: amarillo-miel (melicricas) en el imptigo, amarillo-verdoso en los procesos pigenos, rojo oscuro o marrn si son hemorrgicas... Se denomina escamo-costra a una lesin escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecacin.

2.3. ESFACELO: membrana muy adherente de color grisceo, provocada por la muerte circunscrita del tejido. Puede aparecer en el fondo de la lcera o sobre piel normal.

2.4. ESCARA/GANGRENA: masa de tejido de bordes muy netos y de color azul-negruzco, producida por isquemia y necrosis del tejido. La gangrena hmeda, por infeccin sobre todo por Clostridium, suele comenzar con vesculas y ampollas y seguidas rpidamente por necrosis. La gangrena seca no suele estar infectada.

3. LESIONES RESIDUALES: .

3.1 ATROFIA: disminucin y a veces desaparicin de uno de las capas de la piel. La atrofia epidrmica produce una piel lisa, fina, brillante, que permite ver la vascularizacin subyacente. La atrofia drmica se observa como una zona deprimida. Si implica a las fibras elsticas se originan las estras, ms frecuentes en la pubertad y durante el embarazo. La prdida suele afectar tambin a los anejos.

3.2 CICATRIZ: lesin reparativa de cualquier agresin traumtica (solucin de continuidad) o inflamatoria de la dermis y planos subyacentes. No contiene anejos ni fibras elsticas. Tienen un tono eritematoso o violceo cuando son recientes. Las cicatrices pueden ser atrficas si estn deprimidas o hipertrficas si se sobreelevan. Estas ltimas son ms frecuentes en la raza negra y en la regin preesternal. Los queloides son hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extienden ms all del borde de la cicatriz.

4 LESIONES POR RASCADO :

4.1. LIQUENIFICACIN: tipo especial de placa producida por rascado crnico, con engrosamiento y aumento de la cuadrcula normal de la piel.

4.2. EXCORIACIN: Prdida de sustancia provocada por el rascado por lo que suelen ser lineales. Suele afectar a epidermis y a veces a dermis. Pueden dejar cicatriz residual.

OTRAS LESIONES ESPECIALES:

Poiquilodermia: es una mezcla de atrofia, hiperpigmentacin, hipopigmentacin y telangiectasias que aparece en distintos procesos como conectivopatas (dermatomiositis), Micosis Fungoide, fotoenvejecimiento, radiodermitis...

Telangiectasias : Dilatacin lineal o puntiforme de pequeos vasos terminales.

Surco: Lesin tunelizada, habitualmente localizada en la capa crnea (tpicamente en la escabiosis)

Vegetacin: Excrescencia fungosa de superficie lisa y hmeda. Suelen aparecer en pliegues. El condiloma acuminado es un ejemplo de este tipo.

Comedn: folculo pilosebceo dilatado lleno de queratina. Es la lesin tpica del acn.

Queratosis: Excrescencia circunscrita poco elevada, constituida por queratina.

Milium - Milio: Cmulos de queratina, de localizacin drmica.

Infiltracin: Aumento de espesor de la piel, con participacin de la dermis y, a veces de tejidos ms profundos, producida por inflamacin o presencia de clulas neoplsicas.

Alopecia: prdida o ausencia de pelo en zonas que normalmente existe

FORMA DE LAS LESIONES: RedondeadaOvaladaOrbicular o discoideCircinadaPolicclicaAngularCupuliformeMoriformePediculadaUmbilicada

NMERO DE LESIONESUnicaNumerosasEscasasProfusasMltiplesNmero de lesiones

TAMAO

En cms o mmsNumularLenticularPuntiformeEn sbana

EL AGRUPAMIENTO DE LAS LESIONES PUEDE SER:

En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposicin de las lesiones entre s. Pueden ser lesiones aisladas, agrupadas sin patrn especfico o bien agrupado en diferentes patrones.

Patrones de agrupamiento:

1. LINEAL: entre ellas estn las dermatitis producidas por contactantes exgenos como las fitofotodermatitis, patologas con fenmeno de Koebner, lesiones lineales congnitas como el nevus epidrmico o la incontinentiapigmenti, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfticos o sanguneos como la tromboflebitis y esporotricosis.

2. ANULAR O CIRCINADO: ocurren en lesiones que crecen perifricamente con curacin central. El agrupamiento en iris supone la presencia de varios anillos concntricos. La lesin discoide (lupus eritematoso cutneo) supone una forma de lesin anular con centro cicatricial y periferia eritematoedematosa.

3. HERPETIFORME: mltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es tpico del herpes simple.

4. CORIMBIFORME: recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con una lesin central de mayor tamao y el resto de menor tamao conforme se separan de la mayor.

5. RETICULAR: las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedoreticularis.

6. CENTRFUGA: crece en periferia, mejorando en el centro. 7. SERPIGINOSA: Cura por una zona y va progresaando por otra.

LA DISTRIBUCIN CORPORAL DE LAS LESIONES PUEDE SER:

Difusas (Toda la superficie cutneo mucosa)Confluente / dispersa. Acral / Central / Cervicofacial.Simtrica / Asimtrica.Superficies flexoras o extensoras.Palmoplantar.Invertida o Grandes pliegues. reas fotoexpuestaszosteriforme o metamrica. Areas Seborreicas (Axial) Afectacin Mucosa

III : Exploraciones y Exmenes Complementarios :

BIOPSIA CUTNEA: Dada su accesibilidad es uno de los medios COMPLEMENTARIOS fundamentales. Consiste en la obtencin del tejido para su estudio histopatolgico. - Biopsia clsica: con bistur, se realiza un ojal del tejido. - Incisional : A travs de la lesin . - Excisional : extirpando la lesin . - Biopsia con sacabocados o material rotatorio: Punch . Se utiliza un cilindro de borde cortante, se obtiene una biopsia cilndrica. -Biopsia por rebanado (shaving): El corte es horizontal, solo en lesiones muy superficiales.- Biopsia con cucharilla de Volkman: El material se obtiene tras cureteado del tejido . No muestra la arquitectura microscpica de la lesin. No debiera ser utilizado.

EXAMEN DIRECTO HONGOS: Se utiliza para el diagnstico de las micosis superficiales. Consiste en el raspado de las escamas presentes en las lesiones, de las uas o cortar unos pelos y disponerlos sobre un portabojetos con unas gotas de potasa (KOH) al 10-20% que digiere la queratina y se observa al microscopio. Para acelerar el proceso se puede calentar en una llama. As se comprobar la existencia de micelios en forma tabicada as como las esporas: Modificaciones a esta tcnica constituyen la utilizacin de colorantes (Tinta Parker) o el uso de papel adherente (Celo) para la obtencin de escamas. Siempre se deber realizar cultivo en medio adecuado (Saboreaud) para confirmar y tipificar adecuadamente al hongo.

EXAMEN MICROSCOPICO DE OTROS ORGANISMOS:

Estudio de treponemas en campo oscuro en el chancro lutico. .

Estudio directo de Trichomonasvaginalis en secrecin o moco cervical o vaginal.

Tincin de Gram, en los exudados. til en el estudio de la secrecin uretral por gonococia.

Citodiagnstico de Tzanck : En las enfermedades ampollosas. Consiste en romper el techo de la ampolla u obtener material por raspado de los bordes de las lesiones y despus realizar una tincin rpida citolgica ( Giemsa modificado ) En el pnfigo se observan clulas acantolticas , en el penfigoide y herpes gestationeseosinfilos, en las infecciones por herpes o varicela clulas gigantes multinucleadas a veces con inclusiones intranucleares.

TCNICAS DE INMUNO FLUORESCENCIA.

1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA:Consiste en la deteccin de anticuerpos y complemento fijados a antgenos cutneos. Para poder determinar la presencia de estos anticuerpos se utilizan anticuerpos monoclonales anti Inmunoglobulinas humanas (antiIgG, antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti complemento (antiC3, anti C3a, anti C4) o anti fibrina marcados con fluorescena. Tras biopsa de la lesin se procesa en congelacin incubando el tejido con los antisueros especficos y se observa su positividad en el microscopio de inmunofluorescencia.

2) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: Consiste en la determinacin de anticuerpos circulantes en el suero de los enfermos contra determinados antgenos. Se incuba el sustrato adecuado (Piel humana sana, esfago de mono , vejiga de rata, higado de rata, critidia ... ), con el suero del enfermo, y posteriormente con antisueros especficos marcados con fluorescena, observando su positividad con el microscopio de fluorescencia. En caso de ser positivo, se puede diluir el suelo del enfermo para determinar el ttulo de positividad ( ; ; 1/8 ; 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ; 1/40 ... ) .

PRUEBAS EPICUTNEAS: Consiste en la demostracin in vivo, sobre el enfermo la realizacin de una reaccin inmune celular (Tipo IV). Se trata de demostrar la posible sensibilizacin a un cierto nmero de sustancias. Se disponen mediante un parche las sustancias diluidas en el vehculo apropiado (normalmente vaselina) mantenidose en contacto 48 horas. La lectura se realiza a las 48 y a las 96 horas de la aplicacin. El grado de positividad se indica como -:negativo; +:eritema; ++edema vesculas; +++ ampollas-erosiones. Debe de diferenciarse de las reacciones irritativas.

Existe una batera de alergenos estndar recomendada por un grupo de expertos (Grupo Espaol de Investigacin en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutnea) as como bateras especficas para diversas actividades o grupos de alergenos (Conservantes, plsticos y colas, pastelera, peluquera, fotalergenos, fotoprotectores solares, acrilatos...). Algunas sustancias aportadas por los pacientes se pueden probar si renen condiciones adecuadas ("Prueba Dirigida"). En aquellos casos que se sospeche una sensibilizacin por un mecanismo fotosensible, se expone a las 48 horas la zona de contacto a una fuente lumnica apropiada realizndose la lectura a las 96 horas de igual forma que las pruebas habituales.

Otras pruebas que se realizan en la investigacin de posibles sensibilizaciones son:

Prueba abierta: Aplicacin repetida de la sustancia en la cara anterior del antebrazo.

Intradermoreaccion: Muy poco usada. Para algunos alergenos como corticoides.

Pruebas "in Vitro": de carcter experimental. Text de transformacin linfocitaria.

TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA:

La epiluminiscencia consiste en estudiar las lesiones cutneas a travs de un dispositivo (semejante a los otoscopios u oftalmoscopios) que dispone de una lente de aumento y un foco de luz oblicuo a la lesin. Interponiendo un medio lquido o mediante filtros de luz polarizada, se consigue disminuir la reflexin de la capa crnea, presentando las lesiones pigmentadas diversos patrones diagnsticos. Es til en lesiones pigmentadas, constituyendo una ayuda ms en el diagnstico de lesiones melanocticas malignas.

BIBLIOGRAFIA

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