ANTIBIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA … PTD-III/Leccion 26...5- Necrosis pulpar con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes / moderados, con fístula. 6- Necrosis

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

PTD – III ENDODONCIA

Lección 26

ANTIBIOTERAPIA EN EL

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA

PULPO-PERIAPICAL

“Shorter is better”

SITUACIÓN DEL PROBLEMA






Christofer Reeves (2004). Infección de una escara septicemia


Pepe Oneto, muere por una

apendicitis complicada con peritonitis.

No se pudo controlar la infección con

antibioterapia y murió por septicemia.



Join ESE & World Health Organisation to promote

World Antibiotic Awareness Week

12-18 November 2018

European Society of Endodontology

PROTECT PATIENTS AGAINST UNNECESSARY ANTIBIOTICS

ESE Antibiotic Awareness Campaign

http://www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awareness-week/en/

¿EN ODONTOLOGÍA?

Arteagoitia I y cols. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. 2005;100:e11-8.

¿EN INFECCIONES ENDODÓNCICAS?

DIAGNÓSTICO PULPO-PERIAPICAL

1- Pulpitis irreversible; síntomas moderados/severos.

2- Pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda; síntomas moderados

/ severos.

3- Necrosis pulpar con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes /

moderados, sin tumefacción.

4- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, síntomas moderados /

severos, sin tumefacción.


moderados, con fístula.

6- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, presencia de

tumefacción, síntomas moderados / severos.

AB %

11.4

28.6

14.3

52.9

21.4

94.3

¡Alto porcentaje de prescripción inadecuada de antibióticos!

DIAGNÓSTICO PULPO-PERIAPICAL

1- Pulpitis irreversible; síntomas moderados/severos.

2- Pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda; síntomas moderados

/ severos.


moderados, sin tumefacción.

4- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, síntomas moderados /

severos, sin tumefacción.


moderados, con fístula.

6- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, presencia de

tumefacción, síntomas moderados / severos.

AB %

31.5

54.3

30.7

70.9

59.8

94.5

¡Alto porcentaje de prescripción inadecuada de antibióticos!

¿EN INFECCIONES ENDODÓNCICAS

EN TODO EL MUNDO?

¿EN INFECCIONES ENDODÓNCICAS EN TODO EL MUNDO?

¿POR QUÉ ESTÁ OCURRIENDO ESTO?

¿Desconocimiento, falta de formación?

¿Errores diagnósticos?

¿Errores terapéuticos?

¿Presión comercial?

¿Presión social?

¿Odontología defensiva?

¿DESCONOCIMIENTO, FALTA DE FORMACIÓN?

Int Endod J. 2018;51:118-127. d


Int Endod J. 2018;51:118-127. d



OBJETIVOS

1) Analizar la patología pulpo-periapical y las circunstancias que

justifican la utilización de antibioterapia sistémica en su

tratamiento, tomando como base la recomendación de la

European Society of Endodontology (ESE).

2) Principios básicos y duración del tratamiento antibiótico.

3) Antibióticos de elección para el tratamiento de las infecciones

endodóncicas.

4) Profilaxis con antibióticos en endodoncia.

OBJETIVOS







endodóncicas.


INFECCIÓN ENDODÓNCICA

Inflamación pulpar: PULPITIS

Inflamación periapical: PERIODONTITIS APICAL

Caries Bacteria

IMMUNO-PATHOLOGIC ORIGIN OF ENDODONTIC DISEASES

Pulpitis

Pulp Necrosis

PAMP: Pathogen Associated Molecular Patterns

DAMP: Damage Associated Molecular Patterns

Innate immune

response

(Acute inflammation)

Dendritic cells, Macrophages

Odontoblasts, Neutrophils, NK Cells

Adaptive immune

response

(Chronic inflammation)

Linfocitos T, Linfocitos BTLR2 – TLR4 Receptors

In Dental Pulp

Imunocompetent Cells

PAMPs (LPA, LTA)

PROCESOS INFLAMATORIOS DE LA PULPA

PULPITIS

REVERSIBLE

PULPITIS

IRREVERSIBLE

Asintomática Sintomática AsintomáticaSintomática

Hiperemia

pulpar Serosa

Purulenta

Cerrada

Ulcerada

Hiperplásica

PROCESOS NECRÓTICOS PULPARES

Necrosis isquémica pulpar - Necrosis coagulativa pulpar

LA ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA NUNCA ESTÁ

INDICADA EN EL TRATAMIENTO DE

INFECCIONES PULPARES NI EN EL DE LA

NECROSIS PULPAR SIN COMPROMISO

PERIAPICAL.

LA PULPITIS Y LA NECROSIS PULPAR NO

REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.

EL TRATAMIENTO OPERATORIO /

ENDODÓNCICO ES SUFICIENTE.

PERIODONTITIS APICAL

Caries Bacteria

IMMUNO-PATHOLOGIC ORIGIN OF ENDODONTIC DISEASES

Irreversible Pulpitis

Pulp Necrosis

PAMP: Pathogen Associated Molecular Patterns

DAMP: Damage Associated Molecular Patterns

APICAL PERIODONTITIS

Innate immune

response

(Acute inflammation)

Dendritic cells, Macrophages

Odontoblasts, Neutrophils, NK Cells

Adaptive immune

response

(Chronic inflammation)

Linfocitos T, Linfocitos BTLR2 – TLR4 Receptors

In Dental Pulp

Imunocompetent Cells

PAMPs (LPA, LTA)

TLR2 – TLR4 Receptors

In Periapical Tissues

Immunocompetent cells

DAMPs

(HMGB1, S100)

PAMPs

(LPS, LTA)


Asintomática

(Crónica)

Sintomática

(Aguda)

Celulitis Cérvico-Facial

Absceso Apical Agudo

Absceso Subperióstico

Absceso SubmucosoQuiste apical

Absceso apical crónico

(Supurada)

Granuloma apical

(Granulomatosa)

Serosa


Sintomática

(Aguda)




Absceso Submucoso

Serosa


Sintomática

(Aguda)




Absceso Submucoso

Serosa


Sintomática

(Aguda)




Absceso Submucoso

Serosa


Sintomática

(Aguda)




Absceso Submucoso

Serosa

Diseminación sanguínea

Diseminación linfática

Diseminación por contigüidad

CELULITIS

Expansión del exudado

purulento a través del

tejido celular subcutáneo

cérvico-facial.

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA

- Celulitis cérvico-facial odontógena -

1) URGENCIA:

- Apertura de cámara.

- Incisión y drenaje.

2) MEDICO:

- AINES.

- Antibióticos, en algunos casos.

3) ENDODÓNCICO:

- Tratamiento de conductos.


- Tratamiento -

Absceso apical agudo, Absceso subperióstico,

Absceso submucoso

* Proceso bien localizado. No hay compromiso

sistémico ni progresión.

* La apertura de cámara y el drenaje reducen la

sintomatología y controlan el dolor.

Ibuprofeno 600 mg / 6 horas.

* ¿Antibioterapia sistémica?:

Sólo indicada en pacientes médicamente

comprometidos, con inmunodepresión.


Pacientes médicamente comprometidos (↓ sistema inmune):

- Inmunodeficiencia congénita.

- Leucemia.

- SIDA.

- Diabetes mal controlada.

- Insuficiencia renal avanzada.

- Pacientes que toman alguna medicacion inmunosupresora:

- Quimioterápicos.

- Pacientes irradiados.

- Corticoides.

- Tratamiento inmunosupresor post-transplante.

* El contaje de neutrófilos en sangre es indicador; < 500 / mm3.


- Indicación de antibioterapia -

Celulitis cervico-facial:

* Hay edema, tumefacción /flemón…con

infección en progresión.

* Llega a haber compromiso sistémico (malestar,

fiebre, adenopatías, trismus…).

* Además de la apertura, drenaje y el tratamiento

antiinflamatorio, los antibióticos serán una muy

buena ayuda para las defensas del organismo y

para detener la progresión.

* Siempre hay indicación de

antibioterapia sistémica.


*Grave complicación; canino maxilar: celulitis orbitaria.

*A través del hueso vestibular extendiéndose a la vena

facial, que no tiene válvulas.

*Resultado: proceso infeccioso fluye retrógradamente

hacia el suelo de la órbita, llegando a la afectación

intracraneal: tromboflebitis del seno cavernoso.

*Tratamiento:

- Drenaje

- Internamiento hospitalario.

Terapia antibiótica agresiva.

Antibiograma.


- Celulitis orbitaria -

* Dientes postero-inferiores con ápices bajo el músculo milohioideo.

* Invasión del espacio submandibular; hacia el cuello.

* Resultado: afectación laringe (disnea), mediastino…

* Remitir al hospital para cirugía máxilo-facial.

Tratamiento:Terapia antibiótica agresivaTraqueotomía (si es precisa).


- Angina de Ludwig -


ASINTOMÁTICA


Asintomática

(Crónica)

Quiste apical

Absceso apical crónico

(Supurativa)

Granuloma apical

(Granulomatosa)

1) URGENCIA:- Si se reagudiza como la P.A. Sintomática.

2) MEDICO:- AINES.- Los antibióticos no están indicados.

3) ENDODÓNCICO:- Tratamiento de conductos.

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA

- Tratamiento -

CONCLUSIONES

Indicaciones de la antibioterapia en el tratamiento

de las infecciones endodóncicas

INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA EN EL

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS

Int Endod J. 2017; 50:1169-1184.

Int Endod J. 2018; 51:20-25

Int Endod J. 2017; 50:1169-1184.

Int Endod J. 2018; 51:20-25

Int Endod J. 2017; 50:1169-1184.

LA ANTIBIOTERAPIA ESTÁ INDICADA

SI EXISTEN

Compromiso sistémico

- Fiebre > 38ºC.

- Malestar general.

- Linfadenopatías.

- Trismus.

Progresión

- Aumento de la inflamación.

- Celulitis.

- Osteomielitis.

Persistencia

Paciente médicamente comprometido (inmunodeprimido)

NO ESTÁN INDICADOS:

Pulpitis irreversible sintomática- Dolor espontáneo.

Necrosis pulpar.- Ensanchamiento del espacio periodontal; test pulpar negativo.

Periodontitis apical aguda.- Ensanch. espacio periodontal, dolor a

percusión / masticación.

Absceso apical agudo sin compromiso sistémico.

- Tumefacción localizada fluctuante, sin sintomatología sistémica (no hay fiebre, ni adenopatías…).

Absceso apical crónico.- Radiolucidez periapical y fístula.

Int Endod J. 2018; 51:20-25

SI ESTÁN INDICADOS:

Absceso apical agudo con compromiso sistémico. - Tumefacción localizada fluctuante, con

fiebre > 38ºC, adenopatías, malestar general, trismus…

Infección progresiva (celulitis).- Absceso apical agudo grave que progresa y

se expande en < 24 h provocando celulitis cérvico-facial.

Infección persistente.- Absceso apical crónico persistente tras el

retratamiento.

Absceso apical agudo en pacientes médicamente comprometidos. - Tumefacción localizada fluctuante en

paciente con inmunodepresión.

OBJETIVOS







endodóncicas.


ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA

- Principios básicos -

1.- Finalidad:

- Preventiva: antibioterapia profiláctica.

- Terapéutica.

2.- Sólo cuando estén indicados en base a la evidencia científica.

Uso indiscriminado: resistencias bacterianas.

3.- Infecciones pulpo-periapicales: polimicrobianas amplio espectro.

4.- Infección resistente: muestra, cultivo y antibiograma.

5.- Dosificación: alcanzar un pico sérico 3-4 > CMI.

6.- Vía de administración: oral; parenteral en casos graves.


- Principios básicos -

1.- Finalidad:

- Preventiva: antibioterapia profiláctica.

- Terapéutica.

2.- Sólo cuando estén indicados en base a la evidencia científica.

Uso indiscriminado: resistencias bacterianas.

3.- Infecciones pulpo-periapicales: polimicrobianas amplio espectro.

4.- Infección resistente: muestra, cultivo y antibiograma.

5.- Dosificación: alcanzar un pico sérico 3-4 > CMI.

6.- Vía de administración: oral; parenteral en casos graves.

7.- Duración del tratamiento?

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN

INFECCIONES ENDODÓNCICAS EN TODO EL MUNDO

Int Dent J. 2017; 67:197-205

Segura-Egea y cols. Worldwide pattern of antibiotic prescription

in endodontic infections. Int Dent J 2017; 67:197-205.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Uso prolongado de

antibióticos, completando

al menos 1 semana

Evita que se desarrollen

resistencias a los antibióticos

y que se produzcan recaídas

¿POR QUÉ ESTA DURACIÓN ESTANDAR?

Tratamientos cortos o la

interrupción del tratamiento

antes de la semana

Favorece el desarrollo de

resistencias a los antibióticos

Primer Error

Segundo Error

La idea de que “un tratamiento corto o

suspender el tratamiento antibiótico

precozmente favorece la resistencia a los

antibióticos” no está basada en la evidencia

científica y es errónea.

¡FALSO!

¡JUSTO AL REVÉS!

Tomar antibióticos más allá de lo necesario

facilita el desarrollo de bacterias resistentes.

ORIGEN DEL ERROR

La idea de que dar un tratamiento antibiótico corto podría

seleccionar bacterias resistentes se remonta al origen

mismo de la antibioterapia.

Premios Nobel de Medicina y Fisiología en 1945

En 1941, el Dr. Howard Florey trató al paciente Albert

Alexander con toda la penicilina que tenían (4 g),

consiguiendo la mejoría de la infección estreptocócica y

estafilocócica que padecía.

Durante 4 días recuperaron el medicamento de su orina

y se lo repusieron, pero terminó desapareciendo de la

orina y el paciente murió.

Esta circunstancia sirvió de base para plantear y aceptar

que el tratamiento debía ser prolongado.

¡Si hubiesen podido administrarle el antibiótico más

tiempo probablemente se habría salvado!

ORIGEN DEL ERROR

Dr. Alexander Fleming:

Las bacterias sensibles a la penicilina se “aclimataban”

a ella con el tiempo.

Discurso de aceptación del Premio Nobel (1945): caso

de un paciente con infección estreptocócica que tomó

la penicilina en dosis insuficiente, transmitiendo

bacterias resistentes a su esposa, que murió.

Terminó el caso aconsejando:

“If you use penicillin, use enough”

Fleming A. On the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in

the isolation of B. influenzae. Br J Exp Pathol 1929;358:226-36.

Fleming A. Penicillin. Nobel lecture, 11 Dec

1945.https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf .

ORIGEN DEL ERROR

El mismo año 1945, Meads et al. administraron penicilina a

pacientes con neumonía, "hasta que hubo mejoría clínica definida

y la tª se mantuvo normal durante 12 horas... y luego se

administró otros 2-3 días PARA PREVENIR RECAIDAS”

Meads M, Harris HW, Finland M, Wilcox C.

Treatment of pneumococcal pneumonia

with penicillin. N Engl J Med. 1945;

232:747–755.

ORIGEN DEL ERROR

¿CÓMO PREVENIR LAS RECAÍDAS POR APARICIÓN

DE BACTERIAS RESISTENTES?

PROLONGÁNDO LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

ANTIBIÓTICO.

ORIGEN DEL ERROR

Resultado después de 80 años de uso de antibióticos:

Se ha mantenido el “dogma” de que la resistencia a los

antibióticos puede prevenirse manteniendo el

tratamiento más allá de la resolución de los síntomas.

¿1 SEMANA?La semana sería un periodo de tiempo que el paciente, y el

médico, consideran “suficiente”, pero sin base en la evidencia

científica.

Es el periodo de tiempo “medio” que mejor se aprehende y

mas fácilmente se valora desde el punto de vista psicológico.

Por ejemplo, los estudios demuestran que el cobro por semanas es

el preferido por la mayoría de los trabajadores en EEUU.

¿POR QUÉ 7 DÍAS COMO ESTANDAR?

En la era de la medicina basada en la evidencia, no se encuentra referencia

científica alguna que sustente el periodo estandar de 1 semana para la

duración del tratamiento atibiótico en las infecciones endodóncicas (ni en

muchas otras).

¡De hecho, cada paciente y cada infección responde de modo diferente

a los antibióticos!

FACTORES QUE HAN LLEVADO A ALARGAR EL

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO MÁS ALLA DE LA

RESOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS

1) Miedo a la aparición de bacterias resistentes.

2) Miedo al infra-tratamiento, con aparición de recaídas.

3) Medicina defensiva.

4) ¡No se han realizado estudios para determinar la duración de

tratamiento óptima!

ERROR MANTENIDO HASTA EL DÍA DE HOY

Tratamientos antibióticos cortos

o la interrupción del tratamiento

antes de 1 semana

Desarrollo de

resistencias a los

antibióticos

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?

RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS

Ejemplo de selección natural. El antibiótico es el factor selectivo.

El antibiótico selecciona, permitiendo la proliferación de solo aquellas

bacterias que presentan una mutación natural espontánea que anula la

acción del antibiótico, haciéndolas resistentes a él.

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?

Selección colateral

La resistencia es desarrollada por

bacterias oportunistas, diferentes a las

causantes de la infección tratada.

E. Coli + ESKAPE

Puede desarrollarse durante el

tratamiento de cualquier tipo de

infección.

¡Aquí está el problema!

DESARROLLO DE RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS

Selección de diana

Las bacterias causantes de la infección

se vuelven resistentes.

Rara. Patógenos “profesionales”.

(TBC, gonorrea).

Favorecida por:

Dosis inadecuadas de AB

Monoterapia.

En las infecciones endodóncicas

no aparecen bacterias resistentes.

Amenaza clínica actual:

Bacterias comensales patógenas oportunistas. La resistencia puede transferirse de unas bacterias a otras (plásmidos…).

Bacterias “inofensivas” de piel, mucosa, intestino o del medio ambiente que se vuelven patógenos oportunistas E. Coli + ESKAPE

Enterococcus faeciumStaphylococcus aureusKlebsiella pneumoniaeAcinetobacter sppPseudomonas sppEnterobacter spp

RESISTENCIA BACTERIANA POR SELECCIÓN COLATERAL

COLLATERAL SELECTION

RESISTENCIA BACTERIANA POR SELECCIÓN COLATERAL:


- ESKAPE -

ESKAPE: estas son las bacterias resistentes que preocupan; se transmiten entre sujetos sanos y asintomáticos.

TIEMPO

Cuanto más dure la exposición de las bacterias oportunistas al antibiótico, mayor presión selectiva y mayor probabilidad hay de que aparezcan bacterias resistentes.

RESISTENCIA BACTERIANA POR SELCCIÓN COLATERAL:


ESKAPE

Uso prolongado de

antibióticos

Contribuye al desarrollo de

bacterias resistentes a los

antibióticos

¡CAMBIO TOTAL DE PARADIGMA!

A menor duración

del tratamiento

antibiótico

Menor probabilidad de que las

bacterias desarrollen resistencia a

los antibióticos

SHORTER IS BETTER

“Cuanto mas corto, mejor”

“Full antibiotic course”Tanda / ciclo semanal de antibióticos


Llewelyn et al. (British Medical Journal, julio de 2017):

“LA SEMANA” DE ANTIBIÓTICOS HA LLEGADO A SU FIN

BMJ 2017;358:j3418 doi: 10.1136/bmj.j3418 (2017 July 26)



Se ha puesto de manifiesto que un tratamiento antibiótico de 1 ½ - 4 días

consigue altos porcentajes de curación.

¡Esta misma duración es la que tenía el tratamiento de la neumonía en

1940s cuando el criterio que se aplicaba era la mejoría del paciente!

(Rice 2008).

Rice LB. The Maxwell Finland Lecture: for the duration-rational antibiotic administration in an era of

antimicrobial resistance and clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2008; 46:491–496.


Se debe modificar el mensaje y la información a los pacientes:

ABANDONAR

“Completar” el tratamiento

antibiótico

CAMBIANDO A

Tomar el antibiótico

el tiempo prescrito


¿CUANTO TIEMPO DEBEN PRESCRIBIRSE LOS

ANTIBIÓTICOS EN LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS?

Dr. Brad Spellberg:

Una práctica muy extendida, errónea en la mayoría

de casos, es alargar el tratamiento antibiótico más

allá de la resolución de los síntomas”.

Journal of the American Medical Association 2016; 176:1254-1255.

Dpto. de Medicina. Southern California University, Los Angeles.

¡SHORTER IS BETTER!

La duración del tratamiento la marcan los síntomas.

La duración debe ser la mínima que, adaptada a

las circunstancias de cada paciente, consiga su

curación completa.

Esto obliga a la INDIVIDUALIZACIÓN y al

SEGUIMIENTO de los pacientes.



ASPECTOS A VALORAR EN CADA PACIENTE Y EN

CADA INFECCIÓN:

a) Evidencia científica disponible: no hay estudios en infecciones

endodóncicas.

b) Evolución clínica: valorar la remisión de la sintomatología.

- Compromiso sistémico: fiebre, malestar general, adenopatías...

- Progresión: aumento de la inflamación, celulitis...



ASPECTOS A VALORAR EN CADA PACIENTE:

c) Factores predictores de fracaso de un tratamiento corto:

* Mal control de foco infeccioso: empiema o absceso no drenado.

* Recurrencia reiterada.

d) Factor paciente: cada paciente responde de forma distinta al AB.

* Compromiso médico sistémico, inmunosupresión,…

* Presencia de materiales “protésicos”: pernos, retratamientos…,etc

* Anomalías anatómicas: diente invaginado, sistemas de conductos

complejos, accidentes (perforación, instrumento roto…).



OBJETIVOS







endodóncicas.


LOS ANTIBIÓTICOS SI ESTÁN INDICADOS EN:

Absceso apical agudo en pacientes inmunocomprometidos.

Absceso apical agudo con compromiso sistémico.

Infección progresiva (celulitis).

Infección persistente.



- Antibióticos de elección -

β-LACTÁMICOS: amplio espectro; 1ª elección en no alérgicos.

- AMOXICILINA:

- Dosis de carga: 1000 mg

- Dosis de mantenimiento:

500 mg / 8 h.

875 mg / 12 h.

- Duración: 3 – 7 días (según síntomas).

AMOXICILINA

Antibiótico de 1ª elección en pacientes no inmunocomprometidos.



β-LACTÁMICOS: amplio espectro; 1ª elección en no alérgicos.

- AMOXICILINA CON CLAVULÁNICO: inhibe β-lactamasas.


- Dosis de mantenimiento:

500 mg / 8 h.

875 mg / 12 h.

- Duración: 3 – 7 días (según síntomas).

AMOXICILINA CON CLAVULÁNICO

Antibiótico de 1ª elección en pacientes inmunocomprometidos.También cuando no hay respuesta a la amoxicilina sola.



LINCOSAMINAS: espectro medio; 1ª elección en alérgicos; ¿colitis?

- CLINDAMICINA: buena absorción oral (pico 1 h); difunde a hueso.


- Dosis de matenimiento: 300 mg / 6 h.

- Duración: 3 – 7 días (según la evolución de los síntomas).

CLINDAMICINA

Antibiótico de 1ª elección en pacientes alérgicos


- Antibióticos de segunda línea -

- METRONIDAZOL-ESPIRAMICINA (Rhodogyl®):

- Metronidazol: efectivo frente a anaerobios, no frente a aerobios.

- Espiramicina (macrólido): concentraciones en encía y hueso.

- Dosis de carga: 1000 mg metronidazol + 500 mg de espiramicina.

- 500 mg metronidazol + 250 mg espiramicina / 6 horas, 3 – 7 días.

- MACRÓLIDOS:

- Azitromicina: espectro amplio; molestias gástricas.

Dosis de carga: 500 mg

250 mg / 24 h, 3 – 7 días

- Claritromicina:

Dosis de carga: 500 mg

250 mg / 12 h, 3 – 7 días

Antibióticos de 2ª elección si no hubo respuesta a la amoxicilina o a la clindamicina.

OBJETIVOS







endodóncicas.


INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA

PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA

- Posición de la ESE -

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDODONCIA

INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA

1) Pacientes inmunodeprimidos.

2) Pacientes con locus minoris resistentiae.

1) Pacientes inmunodeprimidos:- Inmunodeficiencia congénita.- Leucemia.- SIDA.- Diabetes mal controlada.- Insuficiencia renal avanzada.- Pacientes que toman alguna medication inmunosupresora:

- Quimioterápicos.- Pacientes irradiados.- Corticoides.- Tratamiento inmunosupresor post-transplante.

* El contaje de neutrófilos en sangre es indicador; < 500 / mm3.

* Tratamientos endodóncicos en los que está indicada:- Cirugía endodóncica para tratar infecciones persistentes.- Tratamiento de conductos.


2) Pacientes con locus minoris resistentiae:

Pacientes con regiones/órganos especialmente vulnerables a lainfección post-bacteriemia, por tener alterada su capacidaddefensiva como consecuencia de algún defecto congénito oadquirido.


Sigfrido bañándose en la sangre del

dragón Fafner. Una hoja de fresno se le

pega en la espalda: punto de vulnerabilidad

por donde penetrará la lanza de Hagen.

Aquiles sumergido en las aguas de la

laguna Estigia. El talón no llega a

mojarse: punto de vulnerabilidad: por

donde penetrará la flecha de Paris.


Pacientes con regiones/órganos especialmente vulnerables ala infección post-bacteriemia, por tener alterada sucapacidad defensiva como consecuencia de algún defectocongénito o adquirido.

- Endocarditis infecciosa.

- Pacientes con prótesis articulares.

- Pacientes oncológicos sometidos a radioterapia.

- Pacientes que toman bifosfonatos por vía intravenosa.



Endocarditis infecciosa:

- Cardiopatías congénitas; valvulopatías.

- Pacientes con prótesis valvulares.

- Historia previa de endocarditis.

No hay evidencia científica que asocie la endocarditis infecciosa con los

tratamientos endodóncicos.

Solo debe hacerse en casos concretos en los que se valore su

conveniencia.

* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:

- Cirugía endodóncica.




Pacientes con prótesis articulares.

No hay evidencia científica clara. Es un dilema. Valorar cada caso.

Casos en los que estaría justificada:

- En los 3 meses siguientes a la intervención quirúrgica.

- Pacientes con infecciones previas de la prótesis.

- Infecciones orales masivas.






Pacientes con cáncer de cabeza o cuello sometidos a

radioterapia.

Maxilar y mandíbula sufren cambios en la microcirculación que

los hacen más susceptibles a la infección.






Pacientes que toman bifosfonatos por vía intravenosa

para el tratamiento de cáncer.

Maxilar y mandíbula sufren cambios en el metabolismo óseo,

aumentando el riesgo de osteonecrosis e infección.





- Antibióticos y dosis -

PACIENTES NO ALÉRGICOS:

Amoxicilina por vía oralAdultos: 2 g. 1 h antes.

Niños: 50 mg. / kg. 1 h antes.



PACIENTES ALÉRGICOS:

Clindamicina vía oralAdultos: 600 mg. 1 h antes.

Niños: 20 mg. / kg. 1 h antes.

Azitromicina / Claritromicina: Adultos = 500 mg. 1 h. antes.

Niños = 15 mg. / kg. peso 1 h. antes.



CAMBIO DE PARADIGMA EN LA ANTIBIOTERAPIA

1) Solo deben tomarse los medicamentos necesarios, y durante el tiempo necesario también se aplica al caso de los antibióticos.

2) Cuanto mas corto el tratamiento antibiótico mejor.

3) Prolongar el tratamiento antibiótico más allá de la resolución de los síntomas y signos resistencias bacterianas.

CAMBIO DE PARADIGMA EN LA ANTIBIOTERAPIA

4) Seguimiento del paciente el tratamiento debe cortarse cuando los síntomas se resuelvan. El paciente debe consultar con el dentista para decidir si sigue o no tomando el AB.

5) Acortar el tratamiento antibiótico reporta numerosas ventajas:

- Reducción de riesgo de infección futura por bacterias resistentes.

- Sensibilización (alergias).

- Ahorro económico.

6) Profilaxis si la evidencia y las guías clínicas lo indican.

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

PTD – III ENDODONCIA

Lección 26

ANTIBIOTERAPIA EN EL

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA

PULPO-PERIAPICAL

“Shorter is better”

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ANTIBIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA … PTD-III/Leccion 26...5- Necrosis pulpar con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes / moderados, con fístula. 6- Necrosis