SEMIOLOGIA CILOR BILIARE, FICATULUI I PANCREASULUI DUREREA ABDOMINAL N AFECIUNILE CILOR BILIARE, FICATULUI I PANCREASULUI1. Colica biliar2. Hepatalgia3. Criza solar. 1. Colica biliar Colica biliar = durere acut de hipocondru drept, avnd drept etiologie patologia cilor biliare extrahepatice (CBE). Etiopatogenie Creterea presiunii din CBE prin migrarea unui calcul biliar Spasmul musculaturii CBE Inflamaia parietal a CBE. Tablou clinic Sediu : epigastru sau hipocondrul dreptIradiere: umr, omoplat, regiunea interscapulo-vertebral, baza gtului homolateral (punctele frenice drepte) Tip : Torsiune, sfiere, cramp Intensitate : +++. Debut i evoluie: debuteaz acut, atinge un maxim n 15-60 min, apoi rmne n platou cca 6 ore (rar 12 ore), dup care scade n intensitate n 30-90 min, ulterior persistnd o durere surd, profund. Durata : 3 zile (boala de 3 zile) Factori declanatori : prnzurile colecistokinetice, emoiile violente; de multe ori abseni Factori de ameliorare : antispasticele, cldura local (nu exist poziie antalgic) Factori agravani : inspiraia profund, tusea Orar : absent (diurn / nocturn)Periodicitate : absent Simptome i semne asociate : gust amar, greuri, vrsturi alimentare i bilioase (care marcheaz uneori sfritul crizei, dar de multe ori nu influeneaz durerea), intolerane alimentare i olfactive, meteorism prin ileus dinamic, agitaie psiho-motorie, cefalee pseudo-migrenoas (sindrom dispeptic biliar). - triada: durere urmat n 24-48 h de icter i subfebrilitate: obstrucie coledocian litiazic - triada durere, icter, febr i frisoane: angiocolit (septicemie cu punct de plecare biliar). 2. Hepatalgia Hepatalgia = durerea hepatic.Etiopatogenie Parenchimul hepatic nu conine receptori nociceptivi!Hepatalgia apare prin -distensia capsulei Glisson prin creterea volumului hepatic (ficat de staz, hepatite) -coafectarea peritoneului visceral prin procese inflamatorii sau tumorale (abces hepatic, angiocolit, hepatocarcinom).Cele 2 mecanisme sunt adeseori intricate! Tablou clinic Sediu: hipocondrul drept Iradiere: epigastru, baza hemitoracelui drept, omoplat Tip: difuz, cu senzaie de plenitudine n hipocondrul drept i epigastru, mai rar bine localizat (abces hepatic, cancer hepatic) Intensitate: moderat (jen), mai rar mare, lancinant (abces hepatic, cancer hepatic, cord pulmonar acut, tromboz de ven port) Debut i evoluie: insidios, mai rar acut (cord pulmonar acut, tromboz de ven port)Durat: cronicFactori declanatori: prnzurile colecistokinetice (hepatopatiile cronice), efortul (hepatalgia de efort din ICC) Factori de ameliorare: abseni; repausul (ICC) Factori agravani: abseni; efortul (ICC) Orar: absent Periodicitate: absent Simptome i semne asociate: - sindrom dispeptic biliar, tulburri de tranzit (diaree / constipaie), sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, stelue vasculare, icter, ascit, anorexie, astenie: hepatopatiile cronice - febr, frisoane, transpiraii profuze: abcesul hepatic - anorexie, SPIV: cancerul hepatic - edeme gambiere, turgescena jugularelor, dispnee: ICC. 3. Criza solar (sindromul pancreatico-solar Chauffard) Criza solar = durere epigastric acut determinat de iritaia plexului solar. Etiopatogenie Cancerul de corp de pancreas (cca 1/3 din totalitatea cancerelor pancreatice), prin invazie local. Tablou clinic Sediu: epigastru sau periombilical (45-65% din cazuri), hipocondrul drept (20% din cazuri) sau stng (15% din cazuri)Iradiere: transfixiant, n coloana dorso-lombarTip: lancinant, n lovitur de pumnalIntensitate: foarte mareDebut i evoluie: instalare brutal, persisten n platouDurata: cteva zileFactori declanatori / agravani: abseniFactori de ameliorare: anteflexia trunchiului, decubitul lateral, n coco de puc.Orar i periodicitate: absenteSimptome i semne asociate: - paloare, transpiraii profuze, senzaie de ru general - anorexie, SPIV - tumor epigastric fixat profund (rar)Atitudini antalgice n criza solar HEPATOMEGALIADefiniie Hepatomegalia (gr, hepar = ficat, megalos = mare) = creterea volumului hepatic. Proiecia ficatului normal: Faa convex (superioar) corespunde anterior cartilajului coastei V pe linia medioclavicular i coastei VI pe linia axilar. Marginea inferioar pleac posterior de la coloana vertebral la nivelul coastei XII, trece linia axilar la nivelul coastei X, intersecteaz rebordul costal n dreptul coastei VIII, traverseaz epigastrul i se termin n stnga liniei la nivelul coastei VII. Pe peretele abdominal anterior, proiecia ficatului poate fi imaginat ca un triunghi: Latura superioar unete cele dou regiuni submamelonare Latura inferioar unete marginea inferioar a coastei X dreapta cu regiunea submamelonar stng. Percuia ficatului Delimitarea matitii lobului hepatic drept (LHD) se face pe linia medioclavicular dreapt: Pentru a delimita marginea inferioar se ncepe de la nivelul ombilicului, n plin timpanism, percutnd apoi n sens cranial Pentru a delimita marginea superioar se ncepe de la nivel mamelonar i se percut apoi succesiv n sens caudal Delimitarea matitii LHD Delimitarea limitei inferioare a matitii LHS se face pe linia mediosternal, percuia ncepnd de deasupra ombilicului i avansnd n sens cranial. Limita superioar a matitii hepatice = vrful apendicelui xifoid. Delimitarea marginii inferioare a matitii LHS Aportul diagnostic fundamental al percuiei = msurarea diametrelor verticale ale matitii celor 2 lobi hepatici! Diametrele verticale normale ale matitii LHD (>15,5 cm sensibilitate i specificitate >85%) i LHS Diametrele verticale hepatice sunt de obicei subestimate prin percuie! Tonalitatea percutorie variaz n funcie de grosimea parenchimului pulmonar aerat interpus. Sonoritatea pulmonar deplin de la nivelul A poate ns s nu difere foarte clar de rezonana mai sczut de la nivelele B i C, rezultnd astfel un diametru vertical al LHD mai mic dect n realitate. Epanamentele pleurale drepte sau condensrile bazei pulmonare drepte pot crete n mod fals dimensiunile matitii hepatice Gazele din colon sau interpunerea colonului ntre ficat i peretele toraco-abdominal (sindromul Chilaiditi) pot masca matitatea hepatic. Tehnici de palpare a ficatului 1. Palparea simpl (monomanual) 2. Palparea bimanual Chauffard (prin balotare)3. Palparea bimanual Gilbert4. Palparea bimanual Mathieu 5. Palparea Devoto 6. Palparea bimanual Glenard (metoda policelui). 1. Palparea simpl (monomanual) se efectueaz cu mna dreapt, sub rebordul costal drept. Suprafaa palmar a ultimelor 4 degete se plaseaz pe abdomen, paralel cu rebordul costal i se cere pacientului s respire. Se pot utiliza i vrfurile degetelor pentru a localiza marginea inferioar sau pentru a balota ficatul n cazul prezenei ascitei (semnul sloiului de ghea). Palparea monomanual a ficatului 2. Palparea bimanual Chauffard (prin balotare): mna stng a examinatorului este plasat posterior, n loja lombar dreapt i execut micri de mpingere spre peretele abdominal anterior. Mna dreapt se plaseaz n dreapta marginii muchiului drept abdominal, cu vrfurile degetelor chiar sub limita inferioar a matitii hepatice; acestea mping uor n sus, spre capul pacientului, simind ficatul balotnd sub mpingerea minii stngi. Palparea bimanual Chauffard Marginea inferioar a unui ficat mrit poate fi ratat, dac vrfurile degetelor sunt plasate prea sus pe peretele abdominal. 3. Palparea bimanual Gilbert exploreaz marginea inferioar a ficatului. Ambele mini sunt plasate n contact direct cu peretele anterior al hemiabdomenului drept, n unghi drept una fa de cealalt: mna stng n hipocondrul drept, cu degetele ndreptate n jos, iar mna dreapt cu degetele ndreptate n sus. Se cere pacientului s inspire profund mna stng palpnd ficatul, iar dreapta comprimnd celelalte viscere pentru a facilita palparea. Se cere apoi pacientului s inspire profund, astfel nct ficatul s coboare sub rebordul costal (n mod normal la 3 cm pe linia medioclavicular). Cnd marginea inferioar a ficatului nlnete vrful degetelor examinatorului, acestea slbesc presiunea exercitat, astfel nct ficatul s se insinueze sub ele. Astfel poate fi palpat faa anterioar a organului. 4. Palparea bimanual Mathieu (prin acroare): minile ncovoiate n form de ghear, n contact prin vrfurile indexurilor, ncearc s prind marginea inferioar a ficatului n timpul inspirului forat. Metoda are i o variant monomanual. Palparea bimanual Mathieu (prin acroare) 5. Palparea Devoto este o variant de palpare prin acroare, pacientul stnd n ezut, iar medicul n spatele acestuia. Este rar folosit astzi. Palparea Devoto 6. Palparea bimanual Glenard (metoda policelui): se plaseaz ultimile 4 degete ale minii stngi n regiunea lombar, exercitnd presiune spre nainte, iar policele pe peretele abdominal anterior, imediat sub rebordul costal, explornd marginea inferioar a ficatului n timpul inspirului profund. Mna dreapt comprim peretele abdominal din apropierea policelui explorator, pentru a facilita palparea. Palparea bimanual Glenard (metoda policelui)Palparea ficatului trebuie s furnizeze sistematic informaii despre 5 parametri:1. Conformaia marginii inferioare2. Distana dintre marginea inferioar i rebordul costal3. Suprafaa ficatului4. Consistena ficatului5. Sensibilitatea hepatic. 6. Conformaia marginii inferioare: normal este rotunjit i regulat. Patologic: Marginea ascuit, net, uneori neregulat ciroz hepatic. 2. Distana dintre marginea inferioar i rebordul costal (n cm): normal, marginea inferioar a ficatului coboar n inspir profund la 3 cm sub rebord pe linia medioclavicular. Patologic: Marginea inferioar constant, indiferent de fazele respiratorii, sub rebordul costal hepatomegalie / hepatoptoz. Marginea inferioar la distan variabil n timp de rebordul costal (ficatul n acordeon) ficatul de staz n stadiile de debut, n care nu a intervenit nc fibroza hepatic. Hepatomegaliile majore: Metastaze hepatice Ficatul alcoolic Boli mieloproliferative IVD Cancer hepatic. Hepatomegalii moderate: cauzele mai sus menionate plus: Steatoza hepatic alcoolic (SHA) sau non-alcoolic (SHNA, din diabetul zaharat, obezitate etc) Ciroza biliar primitiv Hemocromatoz Hepatomegalii uoare: cauzele mai sus menionate plus: Hepatite acute i cronice Icter mecanic SIDA Chistul hidatice hepatic. 3. Suprafaa ficatului: normal neted, regulat. Patologic: Suprafa neregulat ciroza hepatic, afeciuni chistice, abces i cancer hepatic, sifilis hepatic ( senzaie palpatorie asemntoare celei produse de un pachet legat cu sfoar, ficat legat, fois ficel). 4. Consistena ficatului: normal moale. Patologic: Uniform crescut, ferm hepatite cronice Uniform dur, lemnoas ciroza i cancerul hepatic Neuniform afeciuni chistice (zon bine delimitat, elastic, n minge de tenis n chistul hidatic hepatic), abcesul hepatic. 5. Sensibilitatea hepatic: normal ficatul este indolor, sau foarte discret sensibil. Patologic: Sensibilitate difuz, intens, care limiteaz micrile respiratorii ficatul de staz Sensibilitate difuz, de intensitate moderat hepatite cronice, ciroz hepatic Sensibilitate localizat abces, cancer hepatic. Etiopatogenie Hepatomegalia este un semn lipsit de specificitate deoarece etiologia sa este foarte variat:1. Afeciuni hepatice2. Afeciuni cardio-vasculare3. Afeciuni hematologice4. Afeciuni sistemice. 1. Afeciuni hepatice: Hepatite acute i cronice SHA i SHNA Ciroze hepatice Cancer hepatic primitiv sau metastatic. 2. Afeciuni cardio-vasculare (ficatul de staz): IVD Pericardita constrictiv Sindromul Budd-Chiari Tromboza VCI. 3. Afeciuni hematologice: Leucemii Limfoame Anemii hemolitice. 4. Afeciuni sistemice: Colagenoze Tezaurismoze Amiloidoz. INVESTIGAIILE PARACLINICE N PATOLOGIA HEPATICA 1. Testele funcionale hepatice2. Investigaii imagistice3. Puncia biopsie hepatic. 1. Testele funcionale hepatice (TFL) Deoarece ficatul are numeroase funcii de sintez i excreie, nu exist o analiz biochimic unic (,) care s aprecieze capacitatea funcional hepatic. De aceea toate laboratoarele utilizeaz o baterie de teste pentru depistarea i urmrirea afeciunilor hepatice = TFL.TFL sunt n realitate de mic valoare n aprecierea funciei hepatice, un termen mai adecvat fiind cel de teste ale afectrii ficatului. 1.1. Sindromul hepatopriv investigheaz funcia de sintez a ficatului: Albumina seric Timpul de protrombin Alte teste: fibrinogenul, colesterolul, pseudocolinesteraza, procolagenul III, ceruloplasmina.Testele de traversare hepatic (care evalueaz captarea, depozitarea i excreia bromsulftaleinei = BSP, verdelui de indocianin sau Au coloidal) sunt astzi abandonate! Albumina seric (N=3,5-4,5 g%, aprox 60% din proteinemie) este sintetizat exclusiv de hepatocit. Valorile sale exprim rata sintezei, degradrii i volumul su de distribuie. Deoarece T1/2 = 20 zile, n afeciunile hepatice acute (hepatite acute virale, hepatite medicamentoase, icter mecanic) nu este modificat. Valori sczute: ciroza hepatic (sintez deficitar; are valoare prognostic) i ascit (sinteza poate fi normal, dar volumul de distribuie este crescut). Hipoalbuminemia nu este specific afeciunilor hepatice, fiind consemnat i n: Malnutriia proteic Sindromul nefrotic Enteropatiile cronice cu pierdere de proteine. Timpul de protrombin (TP, N=11,5-12,5 sec, sau ca indice Quick >70% din valoarea martor) Prelungirea TP se nregistreaz n: Hepatite acute (virale, alcoolic) i intoxicaia cu acetaminofen, unde semnific un risc crescut de instalare a insuficienei hepatice Hepatite cronice i mai ales ciroza hepatic, n care are nalt semnificaie prognostic. Nici prelungirea TP nu este specific afeciunilor hepatice, putnd fi ntlnit i n: Diverse tulburri de coagulare (ex. coagularea intravascular diseminat, CID) Icterul mecanic (deficit de absorbie al vitaminei K, o singur administrare parenteral de 5-10 mg fitomenadion corectnd TP) Unele tratamente medicamentoase (ex. anticoagulante orale). 1.2. Sindromul hepatocitolitic furnizeaz informaii despre gradul necrozei hepatocitare: Transaminazele Alte enzime: glutamat dehidrogenaza, isocitrat dehdrogenaza, lactat dehidrogenaza sorbitol dehidrogenaza, ornitilcarbamil transferaza, aldolaza, alcool dehidrogenaza etc (nu ofer avantaje fa de transaminaze). Transaminazele: Transaminaza glutamat-oxaloacetic (TGO), cu denumirea actual de aspartat-amino transferaz (AST, ASAT), N= 22 7 UI/ml) Transaminaza glutamat piruvic (TGP), cu denumirea actual de alanin-amino transferaz (ALT, ALAT), N= 16 5 UI/ml Raportul de Rittis: N ASAT / ALAT = 1,2-1,6. Transaminazele sunt enzime intracelulare: ASAT intramitocondrial (80%) i citosolic ALAT exclusiv citosolic.Nivelul lor reflect rata relativ a intrrii i ieirii lor din ser. n timp ce ASAT se gsete n marea majoritate n ficat, ALAT se afl i n muchiul cardiac i scheletic, rinichi i creier. Hipertransaminazemia este considerat n mod convenional Sever valori > 20 x N, > 1000 UI/ml Moderat valori 3-20 x N Uoar valori crescute, dar < 3 x N.Creterile ASAT i ALAT sunt proporionale, cu excepiile discutate mai jos. Hipertransaminazemia sever indic o necroz hepatic masiv, care poate fi ntlnit n: Hepatitele acute virale Hepatitele medicamentoase Hepatita acut alcoolic oc.n aceste cazuri, scderea transaminazemiei nu are semnificaie prognostic, putnd indica: Vindecarea Instalarea insuficienei hepatice. Hipertransaminazemia moderat este mai nespecific, putnd apare n: Hepatite acute Hepatite cronice Hepatita alcoolic Hepatite medicamentoase Icterul mecanic. Hipertransaminazemia uoar este i mai puin lipsit de specificitate, putnd fi ntlnit n: Steatoza hepatic alcoolic / non-alcoolic Hepatite cronice Hepatite medicamentoase Ciroza hepatic Miozite Distrofia musculara Duchesne Septicemie Efort muscular exagerat. Hipertransaminazemia uoar este consemnat la aprox 2,5% din populaia general!30-50% dintre pacienii cu ALAT crescut, dar fr alte TFH modificate, revin la valori normale. Raportul de Rittis se modific n:- Boala Wilson: > 4,5 (cauz necunoscut) Ficatul alcoolic: > 2 (deficit de piridoxin sau afectare preponderent mitocondrial) Hepatite virale, ciroz hepatic: < 1 (cauz necunoscut). False hipotransaminazemii pot fi consemnate n insuficiena renal cronic i hemodializai, posibil datorit deficitului de piridoxin. 1.3. Sindromul colestatic pune n eviden obstacolele (intra- sau extrahepatice) n fluxul biliar: Bilirubinemia Bilirubina i urobilinogenul n urin Fosfataza alcalin (FA) - glutamil transpeptidaza (GGT) Altele: leucin-amino peptidaza, 5-nucleotidaza, srurile biliare, colesterolul. Bilirubina, produsul de catabolism al Hb, este eliberat din sistemul reticulo-endotelial sub form neconjugat (indirect, BI). Aceasta este captat de ficat i convertit la mono- i diglucuronizi (bilirubina conjugat, direct, BD) sub aciunea UDP-glucuroniltransferazei.N: BT = 0,1-1 mg% BD = 0-0,2 mg% BI = 0,1-0,8 mg%.Hiperbilirubinemia din bolile hepatice poate fi rezultatulCaptrii deficitare / hipoactivitii de conjugare a BIsau Excreiei deficitare / regurgitrii BD din hepatocite n ductele biliare. n afeciunile hepatocelulare (hepatit, ciroz) sunt afectate toate cele 3 secvene majore ale metabolismului bilirubinei (preluarea, conjugarea i excreia), ns excreia este de obicei etapa cea mai afectat conducnd la predominana hiperbilirubinemiei conjugate. Cnd nivelul circulant al bilirubinei depete 2,5 mg%, ea se depune n esuturi, icterul devenind clinic manifest la 2-3 zile dup aceea (vezi capitolul Icterul din Semiologia cutanat). Cretere izolat a bilirubinemiei se datoreaz de obicei sindromului Gilbert! Bilirubina urinar este n totalitate BD (BID este legat de albumine i prin urmare incapabil de filtrare la nivelul membranei glomerulare). Cum BD este practic absent din circulaie la persoanele cu ficat indemn, apariia ei n urin are ntotdeauna semnificaie patologic. Deoarece pragul renal pentru BD este sczut, iar tehnicile actuale pot detecta concentraii foarte mici ( 0,05 mg%), BD poate fi depistat n urin nainte de instalarea hiperbilirubinemiei. De aceea determinarea calitativ a bilirubinuriei constituie o metod de diagnostic precoce extrem de util n hepatitele acute virale. Urobilinogenul urinar crete n etapele precoce ale disfunciilor hepatocitare din: Hepatitele acute virale Ficatul alcoolic Ciroza hepatic compensat Cancerul hepatic. FA (N=30-120 UI/l) este o metaloenzim cu Zn care elibereaz fosfatul anorganic din diveri ortofosfai organici. FA se gsete n marea majoritate a esuturilor, dar forma circulant provine din ficat i os. n ficat se gsete n microvilii canaliculelor biliare pe suprafaa sinusoidal a hepatocitelor.Mecanismul prin care FA ajunge n circulaie este nc neclar: Fie trecerea din canaliculele biliare n sinusoidele hepatice datorit unor jonciuni intercelulare strnse neetane Fie prin incapacitatea ficatului de a excreta FA de provenien osoas, intestinal i hepatic Fie sectezate n plasm de tumori hepatice sub form de izoenzime (ex. Regan, Nagao, Kasahara). Valorile crescute ale FA Caracterizeaz colestaza intra- i extrahepatic, ntre care nu poate face diferena. n aceste cazuri, se asociaz hiperbilirubinemiei predominant BD Nensoite de creterea bilirubinei ridic suspiciunea de cancer hepatic primitiv / secundar.Valorile crescute ale FA pot fi i drog-induse (ex. cimetidina, furosemidul, fenobarbitalul, fenitoinul). Valori sczute ale FA se consemneaz n: Hipotiroidie Anemia pernicioas Deficitul de Zn Boala Wilson (enzima este inactivat prin nlocuirea cofactorului Zn cu Cu). GGT (N=1-30 UI/l) este o glicoprotein ataat membranei hepatocitare, cu rol de a cataliza transferul grupului -glutamil pe alte peptide, amino-acizi sau ap. GGT se gsete n concentraii mari i n pancreas, intestin, rinichi i prostat. Valori crescute ale GGT apar n: Colestaza intra- i extrahepatic, n corelaie cu valorile FA. Ficatul alcoolic (asociaz raportul de Rittis >2 i macrocitoz cu VEM > 100 fl) Cancerele hepatice primare / secundare: asocierea creterii GGT, confirm originea hepatic i nu osoas a FA crescute. GGT nu este specific afeciunilor hepatice, valori crescute putnd fi nregistrate i n: Diabetul zaharat necomplicat Pancreatita acut Infarctul acut de miocard Tratamentul cu fenobarbital, fenitoin, paracetamol, antidepresive triciclice Sindromul Guillain-Barr Anorexia nervoas. 1.4. Sindromul de inflamaie mezenchimal i dezordini imunologice: Globulinele Auto-anticorpii Markerii virali. Globulinele (N=0,6-1,6 g%): hepatitele cronice i cirozele hepatice se prezint cu hipergamaglobulinemie policlonal (prin creterea tuturor fraciunilor de Ig). N (mg%) IgA = 200 - 400 IgG = 1200 1400 IgM = 100 IgE = 0,3 IgD = 3.Sunt considerate sugestive creterea izolat a IgM n ciroza biliar primitiv i a IgA n ficatul alcoolic. Autoanticorpii: Ac antimitocondriali (anti-M2, anti-M4 i anti-M8, ndreptai mpotriva unui epitop de pe suprafaa epiteliului biliar) prezeni i specifici n ciroza biliar primitiv Ac anti fibr muscular neted, Ac anti-nucleari, Ac anti-microsom hepato-renal 1 (anti-liver kidney microsome 1 antibody, anti-LKM1) i Ac anti Ag hepatic solubil prezeni n hepatitele cronice autoimune Markerii virali: n HAV A: Ac anti-VHA de tip IgM sunt ntotdeauna prezeni n momentul instalrii icterului n hepatitele B: persistena AgHBs > 24 luni = cronicizarea infeciei n hepatitele C: Ac anti-VHC, viremia, genotiparea VHC n hepatita D (suprainfecia hepatitelor B): Ac anti-VHD, ARN VHD. Un singur TFH este de mic valoare n screening-ul bolilor hepatice; pe de alt parte, multe afeciuni hepatice severe pot prezenta TFH normale, iar persoane normale pot avea TFH alterate.n schimb, utilizarea ntregii baterii de TFH se dovedete de o nalt sensibilitate (elimin numeroi fals-negativi) i specificitate, mai ales cnd mai multe TFH sunt anormale. Clasificarea Child-Pugh pentru evaluarea severitii cirozei hepatice Clasa A = 5-6 puncte; B = 7-9 puncte; C = 10-15 puncte. 2. Explorarea imagistic a ficatului 2.1. Ecografia2.2. CT2.3. RMN 2.1. Ecografia Accesibil Noninvaziv Fr efecte secundare Fr contraindicaii Nu necesit pregtirea special a bolnavului Uor de efectuat. Eco furnizeaz multiple informaii:Forma i volumul ficatuluiCaracterul omogen / neomogen al organuluiExistena unor formaiuni intrahepatice nlocuitoare de spaiu (FIHIS) Caracterul solid / lichid al unei tumoriPrezena lichidului de ascit in cavitatea peritoneal Dimensiunile venei porte i ale venei splenice Dimensiunile splinei. Anatomia ecografic a ficatului: Parenchim omogen Ecogenitate mai mic dect a pancreasului, dar mai mare dect a rinichiului (P>F>R) Diametrul LHD pe lmc 15 cm, LHS pe seciunea prin aort 10 cm (seciuni sagitale) Cile biliare intrahepatice invizibile (diametru < 3 mm) Diametrul venei porte n hil 13 mm Calea biliar principal < 6 mm.1. Ficat (1d: Drept, 1g: Stng), 2. Lobi hepatici (1d: Drept, 1g: Stng), 3. Segment I, 4. Segment IV, 5. anul Arantius, 6. anul ligamentului rotund 7. Trunchiul portei (7d: Ram drept, 7g: Ram stng), 8. Calea biliar, 9. Coledoc, 10. Vena cav inferioar, 11. Rinichi drept, 12. Venele suprahepatice, 13. Artera hepatic, 14. Vena renal dreapt, 15. Antrul gastric i duodenul, 16. Pancreas, 17. Trunchiul venos spleno-mezenteric 18. Spaiul Morisson, 19. Diafragm, 20. Aorta 1. Ficat (1d: Drept, 1g: Stng), 2. Lobi hepatici (1d: Drept, 1g: Stng), 3. Segment I, 4. Segment IV, 5. anul Arantius, 6. anul ligamentului rotund7. Trunchiul portei (7d: Ram drept, 7g: Ram stng), 8. Calea biliar, 9. Coledoc, 10. Vena cav inferioar, 11. Rinichi drept, 12. Venele suprahepatice, 13. Artera hepatic, 14. Vena renal dreapt, 15. Antrul gastric i duodenul, 16. Pancreas, 17. Trunchiul venos spleno-mezenteric 18. Spaiul Morisson, 19. Diafragm, 20. Aorta Ecogenitatea hepatic prin comparaie cu cea a parenchimului renal i a pancreasului. A. LE = ficat; K = rinichi drept; B. l = ficat; Pancreas: h = cap; n = gt; b = corp; t = coad; ivc = vena cav inferioar; a = aorta; k = rinichi stng. Ficat normal. VB = vezica biliar; CBP = calea biliar principal; VP = vena port. Ficat steatozic: aspect hiperecogen, strlucitor al poriunii superficiale, cu atenuare posterioar n zonele profunde CIROZ HEPATIC: A i B: parenchim hepatic cu structur micronodular, C: contur hepatic neregulat, suprafa micronodular, lichid de ascit (a), D: ven suprahepatic cu margini neregulate, E: noduli hipoecogeni, E: fibroz hepatic. Ciroz hepatic cu hipertensiune portal: diametrul venei porte n hil > 14 mm Ciroz hepatic cu hipertensiune portal: peretele colecistului > 3 mm, lichid de ascit pericolecistic. CANCER HEPATIC: A: leziune hipoecogen, B: leziune hiperecogen, C: leziune hiperecogen cu halou hipoecogen, D: leziune cu ecogenitate mixt, E: leziune hiperecogen cu inavzia unei vene suprahepatice, F: mas hiperecogen care ocup ntreg LHD, G: infiltraie tumoral difuz, H: mas hipoecogen, I (eco Doppler): hipervascularizaie tumoral. Chist biliar primitiv Hemangiom hepatic 2.2. CT Datorit fiabilitii superioare tinde s devin explorarea imagistic gold standard n patologia hepatic. 2.3. RMN Avantaje fa de CT: nalt rezoluie n ceea ce privete vizualizarea esuturilor moi (poate identifica leziuni de dimensiuni mai mici) Nu implic iradiere Nu necesit administrarea de substan de contrast. 3. Puncia biopsie hepatic (PBH) PBH:Oarb: tehnica Menghini (puncie aspiraie) durat < 1 sec., mai puin traumatizant; -sp.VIII-IX intercostal drept, pe linia axilar medie, n plin matitate hepatic; Dirijat: -ghidajul direct laparascopic; -ghidajul indirect Echo, CT; -puncia biopsie n varianta transjugular. Ac Menghini CT abdominal: hematom subcapsular post-PBH