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APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main

12/11/2015BUJON Solène D1Appareil locomoteurPr LEGRECR : NIARE Sanaba26 pages

Sémiologie de la main

A. Généralités

I. L'examen clinique

Il y a 1,5 million de blessés de la main par an en France.Dans la main on trouve des os, des articulations, des nerfs, des vaisseaux des tendons, des muscles. Il faudraanalyser la sémiologie de ces éléments regroupés sur 20 cm.

Un examen clinique bien conduit permet de faire un bilan lésionnel dans 90% des cas.

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Plan

A. Généralités I. L'examen clinique II. L'anatomie

B. L'examen clinique I. L'interrogatoire II. L'inspection

C. Pathologie de la main I. Pathologie Cutanée II. Pathologie ostéo articulaire III. Les tendons IV.Examen vasculaire V. Examen neurologique


Par exemple sur ces images on voit un patient qui a une plaie de la face antérieure du poignet : on remarque unedisparité ente le caractère bénin apparent de la blessure initiale et ce que l'on retrouve lorsque l'on ouvre. Cen'est pas l'importance de la plaie qui fait le diagnostic mais l'examen clinique. Sur la photo de gauche on voitque le 4ème et le 5ème doigt sont fléchis alors que les trois premiers sont en extension signant la rupture deleurs tendons.

Pour avoir un mouvement normal il faut réunir des conditions: – Une articulation normale souple– Un muscle sain– Un nerf fonctionnel : il permet la contraction musculaire– Un tendon intact : pour la transmission du muscle à l'effecteur

→ Quand un mouvement est anormal, il faut chercher un défaut articulaire, musculaire, nerveux ettendineux.

II. L'anatomie

Elle permet d'interpréter des clichés radiologiques et de comprendre la sémiologie.

Il faut voir la main en transparence.

Faire un diagnostic c'est résoudre une équation, sans l'anatomie c'est comme si on voulait résoudre une équationsans connaître les tables de multiplication.

NB : sur l'ENT il y a un complément de cours où vous pouvez revoir toute l'anatomie de la main utile pourcomprendre le cours.

B. L'examen clinique

I. InterrogatoireOn interroge les gens pour savoir tout d'abord si les atteintes sont congénitales, traumatiques ou acquises(survenue progressive ou rapide).

Il faut également chercher les antécédents généraux : diabète, HTA, Tabac, immunodépression, douleur etfièvre

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La douleur :Le signe général au premier plan est la douleur, il faut l'évaluer selon son type et son intensité (quantifier vial'échelle analogique visuelle ou EVA)

La douleur peut être spontanée ou déclenchée : elle est déclenchée par le contact, l'effort, la mobilisation del'articulation, le froid.. Ce sont les facteurs déclenchant.

Le type de la douleur aide au diagnostic : – Douleur pulsatile (le patient sent son pouls) : c'est un problème infectieux– Engourdissement, fourmillement : le plus souvent c'est un problème nerveux et moins souvent

vasculaire.– Douleur mécanique ( = douleur à l'effort) : douleur de type arthrosique– Douleur au repos : rhumatisme inflammatoire

Il faut déterminer la localisation : c'est à l'endroit douloureux que l'on retrouve la pathologie. Il faut recherchercette douleur car quand on demande des examens de radiologie on va focaliser l'attention sur la zonedouloureuse.

II. L'inspection

On va regarder le patient :– Coloration de la peau et ongles : Si les extrémités des doigts sont blanches c'est qu'il y a sûrement une

ischémie.

– Tumeur cutanée (ex : angiome ou tumeur de l'ongle)– Déformation : des doigts notamment

NB: les doigts sont numérotés de 1 à 5 et le 1 est le pouce, le 5 le petit doigt. Les phalanges sont numérotées de1 à 3 pour les doigts longs et de 1 à 2 pour le pouce. La phalange numéro 3 est la plus distale (là où il y al'ongle)

– Amputation– Ulcération– Amyotrophie

Sur l'image on voit que la face postérieure de la premièrecommissure est creuse, on voit un peu trop les os → fontemusculaire indiquant une anomalie des nerfs les innervant.

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– Oedème

– Analyse de la mobilisation des doigtsA la mobilisation les doigts, on vérifie la convergence vers le tubercule du scaphoïde, quand on a desdéformations axiales si la main est en extension on ne voit pas la déformation, il faut la plier pour voir lesdéfauts de rotation.

– Les indurations : sur l'image on voit au niveau de la paume de la main une zone indurée pouvantcorrespondre à la maladie de Dupuytren

C. Pathologie de la main

Elle englobe beaucoup de pathologies et on trouve :– Pathologie de la peau– Pathologie ostéoarticulaire– Pathologie des tendons– Pathologie vasculaire– Pathologie neurologique

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I. Pathologie Cutanée

a) les pathologies les plus courantes de l'ongle

L'ongle est une structure complexe car il faut un os pour supporter l'ongle, une matrice pour la pousse del'ongle, un lit d'ongle normal, ainsi qu'un repli unguéal normal.

• Bande mélanique ou mélanonique (bande noire)

Elle correspond à une tumeur de la matrice unguéale, c'est une lésion naevique. Il est difficile de distinguer sic'est un simple naevus qui est une lésion organique (image de gauche) ou un mélanome qui est une lésionmaligne (image de droite).

Les signes de gravité (lésion maligne) : • repli sus unguéal noir, • pigmentation étendue et hétérogène• rapidité d'évolution

→ il faut faire une biopsie pour faire le diagnostic/!\ Chez les patients de couleur noire, les bandes mélaniquessont physiologiques ; il faut s'inquiéter quand elles apparaissentbrutalement chez un sujet blanc.

• Panaris (pathologie infectieuse)

C'est une infection périunguéale du lit de l'ongle. Elle se manifeste par une douleur pulsatile et de la fièvre(évoquant un problème inflammatoire) Il faudra toujours rechercher des facteurs de risque (CR : diabète, VIH).On retrouve quand le panaris est un peu évolué, un liseré blanchâtre et douloureux au niveau du repli susunguéal correspondant au pus sous le repli.

• Pathologie post traumatique

A l'interrogatoire il faut se renseigner si il y a eu un écrasement ou uneamputation distale. La pathologie traumatique de l'ongle est très fréquente,c'est ce qu'on appelle « les ongles de porte ». On peut alors avoir des troublesde la repousse unguéale, des fractures sous-jacentes, des déformationsunguéales.

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• Les tumeurs de l'ongle : kystes mucoïdes articulaires ou synoviaux

Ils se voient au niveau de l'ongle ou du poignet.

On voit une tuméfaction et une déformation en tuile de l'ongle due à unetumeur appelée kyste mucoïde. C'est une tumeur issue de l'articulation quiappuie sur la matrice unguéale et déforme l'ongle.CR : Il faut dans ce cas rechercher une arthrose sur une radiographie.

On peut retrouver ce type de kystes articulaires également au niveau dupoignet. Ils se présentent sous la forme d'une tuméfaction douloureuseou non, elle est fixe (ne bouge pas avec les mouvements), non pulsatile(qui la différencie d'un abcès). Ces lésions sont fréquentes et mal connuescar on ne connaît pas la cause. On peut être aidé d'une échographie pourle diagnostic de lésion kystique. Elles ont une évolution très variable, certaines personnes ont des kystesqui poussent d'un coup, et peuvent diminuer ou évoluer au cours del'effort. Il ne faut pas se précipiter pour les prendre en charge.

b) Les pathologies de la peau

• Maladie de Dupuytren

C'est une maladie de la peau et plus précisément une rétraction des aponévroses palmaires superficielles.Elle se présente sous forme de brides et nodules à a la face palmaire, parfois on retrouve des petits nodules à laface postérieure des articulations inter-phalangiennes proximales.

L'aponévrose palmaire superficielle est présente au niveau de la paume et non présente a la face postérieure. Dece fait la peau de la face palmaire est fixe alors que celle de la face dorsale est mobile. Dans cette maladie on aune rétraction des fibres longitudinales, ce qui limite l'extension.

Il y existe une forme familiale (héréditaire). Le plus souvent elle touche un homme dans la soixantaine de peaublanche (mais on peut la trouver chez des femmes, chez des sujets plus jeunes, et chez des sujets noirs). Plusl'apparition est précoce, plus la maladie est d'évolution rapide et grave. L'alcool et diabète seraient des facteurs de risque de cette pathologie.

Elle siège sur le quatrième et cinquième doigt le plus souvent, elle peut être bilatérale mais elle est rarementsymétrique. L'évolution se fait vers une limitation progressive de l'extension des doigts sans limitation de laflexion, elle récidive en post-opératoire et prend de nouvelles localisations.

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Il existe des pathologies associée :– Maladie de Ledderhose : même maladie au niveau du pied– Maladie Lapeyronie : même maladie au niveau de la verge

II. Pathologie ostéo-articulaire

a) L'inspection

– Déformation : Polyarthrite rhumatoïde (mains déformées et inutilisables, photo de gauche PR trèsévoluée), œdème (CR : augmentation du volume articulaire, photo de droite)

– Hyperlaxité

/!\ Il faut faire un examen comparatif et bilatéral : il faut avoir une référence de comparaison et la meilleureest le côté controlatéral. Par exemple l'hyperlaxité qui ne concerne qu'une seule articulation est pathologique, sielle concerne toute les articulations c'est normal.

b) Le poignet et le carpe

L'examen du poignet

Il est important d'avoir une représentation cutanée du squelette : le problème de représentation est surtoutlocalisé au niveau du poignet. Normalement, si on palpe les styloïdes radiale et ulnaire, la ligne styloïde donnel'articulation radio-carpienne et juste en dessous de cette articulation on a la première rangée des os du carpe, lescaphoïde se trouve dans l'axe du pouce, et l'axe du troisième métacarpien (= fossette de crucifixion)correspond au lunaire. Il faut savoir rechercher ces repères.

Souvent au niveau du poignet on trouve des aspects de synovite.

L'examen du poignet se fait dans différentes positions, il doit être comparatif :– inclinaison radiale et ulnaire– flexion/extension– prono-suppination

Il faut également faire l'évaluation de la force par un manomètre ou en demandant au patient de nous serrer lesmains.

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Une fois l'examen réalisé on demande :– des clichés radiologiques : de face et de profil strict car un poignet bouge dans tous les sens et il faut

donc des bons clichés pour avoir un référentiel. On voit des fractures, des déformations, on peutanalyser les rapports osseux. Un diastasis est un écart anormal entre deux os.

La pathologie traumatique

• La fracture du scaphoïde: son mécanisme lésionnel est la chute sur le poignet en extension,on trouveune douleur à la tabatière anatomique, et la mise en pression de la colonne du pousse provoque aussi desdouleur. Les clichés radiologiques réalisés commencent par des clichés de face et de profil mais quandon évoque une fracture du scaphoïde il faut utiliser des incidences spécifiques.

NB : La radio initiale peut être normale :– soit on fait un nouveau bilan à trois semaines– soit si le doute de fracture du scaphoïde est important on fait un scanner

– L'entorse du poignet , le plus souvent scapho-lunaire. On voit sur les clichés radio un diastasis entrele scaphoïde et le semi-lunaire lié au fait que le ligament scapho-lunaire est déchiré. On a donc unécartement de l'espace, ces entorses sont pourvoyeuses d'arthrose (arthrogènes), au contraire desentorses entre le semi-lunaire et le triquétrum qui est non-arthrogène. On peut utiliser dans cesentorses l'arthroscanner en injectant un produit de contraste, et si les ligaments sont rompus il y a unpassage du liquide entre les deux os. De plus on peut évaluer sur l'arthroscanner les cartilages parsoustraction ( bande noire entre le produit de contraste et l'os).

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CR : cette arthroscanner du carpe montre un passage duliquide de contraste témoignant d'un diastasis ainsi quel'altération du cartilage par la disparition de la bandenoire qui devrait être entre le liquide de contraste et l'os.

• Luxation du poignet : souvent dues des traumatismes violents, et donc souvent dans despolytraumatismes où la luxation du poignet est oubliée. Elles sont surtout périlunaires (autour du semi-lunaire).

Il faut s’intéresser au nerf médian qui se trouve dans le canal carpien. Lors d'une luxation, les os du carpe sontdéformés et le nerf médian qui se trouve dans ce canal peut être comprimé ce qui donne une paresthésie destrois premiers doigts. On s'aide de la radio de face du poignet et sur le profil sous le semi-lunaire on devraittrouver le grand os ; s'il est décalé en arrière c'est qu'il a une luxation. Parfois les clichés de face peuvent êtrenormaux. CR : sur la radio de droite on voit une absence d'os sous le semi-lunaire qui traduit un décalage enarrière du grand os, c'est donc une luxation.

Pathologie chronique

• La pseudarthrose du scaphoïde (séquelle de traumatisme) peut évoluer de deux manières, il fautchercher une arthrose mais aussi une nécrose du pôle proximal du scaphoïde qui est mal vascularisé.Cette nécrose se manifeste par un os blanc, plus dense qu'un os normal en radiographie. L'IRM montreun défaut de signal.

Signes à la radio : Disparition de l'interligne entre le radius et le scaphoïde, styloïde radiale effilée, diastasisentre le scaphoïde et le semi-lunaire. C'est un aspect typique d'une évolution arthrosique d'une entorse duscaphoïde.L'arthroscanner peut aider à faire le diagnostic de rupture ligamentaire et à faire l'évaluation du cartilage.

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• La maladie de Kienbock est une nécrose idiopathique du semi-lunaire qui se manifeste par unedouleur chez le sujet jeune. Sur la radio on voit un os blanc qui évoque une nécrose du semi-lunaire.Pour évaluer la vascularisation osseuse on utilise l'IRM ( défaut de signal).

Quand on voit un patient avec une douleur au niveau du poignet en regard du semi lunaire sans notiontraumatique on fait une radio (image de gauche) et si elle est normale et que l'on suspecte une nécrose ondemande une IRM (image de droite).

• Tumeur du carpe : kyste synovial tra-osseux au niveau du semi-lunaire que l'on voit mieux au scanner.Il s'agit du même kyste que l'on a vu au niveau articulaire dans les pathologies cutanées mais au lieu deressortir en dessous du revêtement cutané parfois il rentre dans l'os.

• Polyarthrite rhumatoïde avec des déformations polyarticulaires au niveau du poignet, (CR : on aégalement des « carpites fusionnantes », une douleur liée à la destruction des articulations, desdéformations des ligaments et des tendons (entraînant une diminution de la mobilité). La prise en chargede cette pathologie a beaucoup évolué donc ces déformations majeures au niveau du poignet ne sevoient plus.

c) La colonne du pouce

Elle s'évalue par la mobilité en testant les capacités de contact entre le pouce et les autres doigts : on commencepar la rétro pulsion, puis le contact avec l'index, le troisième, quatrième et cinquième doigt.

A l'inspection, on regarde s'il y a des déformations telles que le pouce en Z signant l'évolution d'unerhizarthrose.

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Pathologie traumatique

• Fractures : les fractures articulaires (pouce, hanche, pied) ont toutes le risque d'évoluer vers l'arthrosedonc il faut rétablir une articulation normale.

Les plus fréquentes sont les fractures de la base du premier métacarpien avec une fracture d'arrachement qui ontpour principal risque l'arthrose. Les fractures de la base du premier métacarpien non déplacées peuvent êtrepotentiellement instables car le muscle adducteur du pouce peut effectuer une tension sur les os fracturés et lesdéplacer : il faut évaluer la stabilité d'une fracture avant de plâtrer. CR : sur l'image de gauche la fracture n'estpas déplacée et après la pose du plâtre (image de droite) on remarque que la fracture s'est aggravée.

• Luxation en hyperextension de la métacarpo-phalangienne (Luxation de Farabeuf, en arrière)

• Entorses : elles siègent au niveau de la métacarpo-phalangienne du pouce par rupture du ligamentcollatéral ulnaire de l’articulation qui stabilise l'articulation dans la prise. On a des douleurs et unelaxité. Le mécanisme est souvent traumatique (le plus souvent au ski) : c'est une chute dans la neigeavec main qui s'enfonce et le pouce qui retient à la surface de la neige.

Le signe de gravité est la rupture ligamentaire ou une laxité anormale.Sur la radio on voit un arrachement osseux au niveau de la base de P1 (gravité). (cf. image suivante)L'échographie fait partie du diagnostic de gravité pour différencier une simple distension (→ traitementorthopédique) ou une rupture nécessitant un geste chirurgical. L'échographie est simple quand on voit la voitpendant la réalisation car elle est dynamique mais sur des images fixes elle est beaucoup plus complexe àcomprendre.

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Pathologie chronique

• La rhizarthrose : arthrose de l'articulation trapézo-métacarpienne. Le plus souvent c'est une femme (60ans), avec une arthrose idiopathique le plus souvent qui peut se manifester par des déformation dans lesstades évolués, mais le plus souvent par une simple douleur provoquée à la mobilisation de l'articulationavec une sensation de craquement.

On trouve souvent associée de l'inflammation autour des tendons (ténosynovite), une pathologie du canalcarpien ou un doigt à ressaut. A la radio de la colonne du pouce on voit un pincement de l'interligne, des ostéophytes et des déformations. Lepincement de l'interligne est dû à la disparition du cartilage entre les os.

• La polyarthrite est une pathologie chronique polyarticulaire avec des déformations dans tous les sens.

Le pouce est en Z mais dans l'autre sens par rapport à la rhizarthrose car c'estl'articulation métacarpo-phalangienne qui est atteinte.

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A retenir au niveau du Pouce : entorse de la colonne du pouce et rhizarthrose.

d) Les Doigts longs

On voit des déformations (maillet, boutonnière) et des œdèmes articulaires.

Il faut évaluer la mobilité, cette mobilité doit être complète (doigt repliable dans le pli métacarpo-phalangiendistal et extension complète). Il faut distinguer :

– la mobilité active (le médecin demande au patient de faire un mouvement)– la mobilité passive (le médecin bouge la main du patient).

→ Si la mobilité active est égale à la mobilité passive c'est un problème articulaire ; si la mobilitépassive est supérieure à la mobilité active c'est un problème tendineux.

Il faut évaluer les troubles de la convergence de tous les doigts par une flexion de la main.


• La fracture :évaluer à la radiographie s'il y a un déplacement, un trait de fracture, une stabilité ou unecomminution. Il faut avoir des bons clichés de face mais surtout de profil. A l'examen clinique onregarde la convergence des doigts.

• Les entorses : elles concernent surtout l'interphalangienne proximale et doivent être remises dansleur contexte car si le traumatisme s'est produit sur la paume de la main il y aura des pathologies sur lesstructures antérieures qui sont différentes des traumatismes postérieurs. Il faut tester l'articulation danstous les sens. On trouve souvent des laxités (hyperextension) et des douleurs provoquées. A la radio enprofil on voit des arrachements osseux souvent de P2.

NB : les entorses latérales des doigts sont rares car les doigts se protègent les uns des autres.

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CR : A gauche : entorse latérale ; à droite entorse postérieure de l'interphalangienne proximale de D4.

• Les luxations sont fréquentes, et se produisent lors d'activités sportives et sont souvent réduites par lepatient lui-même. Il faut vérifier que c'est bien réduit et que c'est stable et rechercher des fracturesassociées.

Pathologies dégénératives des doigts longs

• L'arthrose primitive touche le plus souvent les femmes avec des déformations progressives, desraideurs, des douleurs. Elles sont localisées le plus souvent au niveau de l'interphalangienne distale(IPD). Les demandes de chirurgie sont souvent esthétiques. La radio montre un pincement d'interligne etdes ostéophytes.

III. Les tendons

a) Les généralités anatomiques et physiologiques

Il existe deux sortes de tendons :– Les tendons fléchisseurs (face palmaire) :

– 1 au niveau du pouce : long fléchisseur du pouce inséré sur P3– 2 au niveau des doigts longs :

– fléchisseur superficiel qui s'insère à la base de P2 – fléchisseur profond qui s'insère à la base de P3

– Les tendons extenseurs (face dorsale)

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Il existe un tonus physiologique des tendons et donc au repos on a une petite flexion des doigts. S'il y a aurepos des doigts en extension avec une plaie de la face palmaire c'est qu'il y a une lésion des tendonsfléchisseurs.

b) Les tendons fléchisseurs

• Si on veut tester le fléchisseur profond des doigts longs ou le fléchisseur long du pouce : il fautmobiliser l'articulation interphalangienne distale (IPD).

• Si on veut tester les fléchisseurs superficiels, comme ils s'insèrent sur la base de P2, la mobilisation del'articulation interphalangienne proximale (IPP) met en jeu le tendon fléchisseur profond ET le tendonfléchisseur superficiel, il faut donc annuler l'action du tendon fléchisseur profond. Pour cela on met enextension les trois autres doigts longs ce qui détend le tendon fléchisseur profond : la dernière phalangene plie plus, et elle est molle.

NB: le fléchisseur superficiel du cinquième doigt est absent de façon fréquente dans la population


• Les plaies de la face palmaire peuvent atteindre les tendons mais aussi nerfs et vaisseaux. Il faudradonc analyser ces trois éléments. On peut se faire piéger par les plaies partielles qui n’empêchent pas lemouvement, mais quelques semaines plus tard le tendon qui ne tenait qu'à 10% se rompt quand lepatient a forcé.

• Les ruptures des tendons : en pathologie sportive il y a une lésion fréquente que l'on appelle le Jerseyou Rugby Finger qui est une rupture du fléchisseur profond du quatrième doigt (rugbyman qui tiresur le maillot, or D4 est le plus en avant). Cette rupture se manifeste par un défaut de flexion de l'IPD,une douleur et un hématome. La radio montre un arrachement osseux qui correspond à l'insertion dufléchisseur profond sur P3 qui migre en proximal et que l'on peut retrouver parfois dans la paume de lamain. L'échographie peut être utile. CR : Le traitement en cas d'arrachement osseux consiste en uneréinsertion du tendon.

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Pathologie infectieuse

• Les phlegmons des gaines des fléchisseurs : On va avoir des signes infectieux c'est à dire une douleurpulsative et de la fièvre (recherche des signes généraux +++). On retrouve parfois des portes d'entrée.CR : On a également une douleur des culs de sac synoviaux.

Attitude antalgique : Les doigts sont en flexion, car la gaine des fléchisseurs est dans la paume de la main etdonc quand on étend les doigts on a une tension sur la gaine qui provoque des douleurs.

Le risque de ces phlegmons est la rupture du tendon car l'infection de la gaine atteint le tendon qui peut senécroser. Il y a une possibilité d'évolution vers le phlegmon de bascule : Comme les gaines du fléchisseur dupouce et du cinquième doigt communiquent au niveau du poignet on peut avoir une transmission del'inflammation.

Pathologie inflammatoire

• Le doigt à ressaut (ou ressort) : les patients se plaignent de blocage, accrochage du doigt le matin(blocage à la flexion puis extension brutale avec sensation de claquement).

On a une inflammation de la gaine des fléchisseurs (synovite des fléchisseurs). Normalement le tendon estplaqué au squelette par des poulies, quand il s'enflamme il grossit, se coince, et ne passe plus à travers lespoulies. La nuit on a les doigts qui ne bougent pas et qui ont tendance à fléchir, l'inflammation nocturne faitgonfler le tendon en amont de la poulie ce qui bloque le tendon, l'extension forcée recalibre le tendon au réveil.Ce phénomène s'aggrave progressivement car le tendon enflé se coince et donc s'enflamme. Souvent, est associée une pathologie du canal carpien : l'inflammation de la gaine va comprimer le nerfmédian.CR : Le traitement consiste en une injection de cortisol.

c) Les tendons extenseurs

Ils sont au niveau du dos de la main.

Déformations : les tendons sont responsables de déformations particulières car pour un mouvement normal desdoigts il faut un bon équilibre de tout l'ensemble des extenseurs, ils ont une physiopathologie compliquée.

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Il existe une attitude de repos avec un tonus des extenseurs.

Test des extenseurs : Si lorsque la main est à l'horizontale les doigts tombent, c'est qu'il y a un problème auniveau des tendons extenseurs.

• Test du long extenseur du pouce : il s'insère sur la base de P2 du pouce, il permet donc l'extension del'interphalangienne mais on le teste en rétro-pulsion : la saillie du long extenseur apparaît.

• Test de l' extenseur propre de l'index (II) et du V :

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Pathologie de rupture, plaies

• Rupture de la bandelette terminale de P3 : déformation Mallet finger

Il y a un doigt qui tombe. C'est souvent sur des traumatismes bénins (faire le lit et taper sur le sommier). Cen'est pas une simple rupture.Les radios de profil montrent les arrachements osseux de P3, quand c'est un gros fragment qui est arraché on està la foie sur une rupture tendineuse mais aussi une fracture articulaire qui implique un traitement anatomiquepour éviter l'arthrose. CR : On a un déficit de l'extension active de l'IPD. Il faut faire un traitement anatomiquedes fractures articulaires pour éviter l'arthrose.

• Rupture de la bandelette médiane : déformation en boutonnière

La bandelette médiane s'insère au niveau de l'interphalangienne proximale. Quand il y a cette rupture il y aune déformation un peu complexe puisque le tendon inséré sur P2 est rompu donc on a une limitation del'extension mais latéralement il y a des bandelettes latérales qui restent intactes et ce sont elles qui fontl'extension de la dernière phalange. On appelle cette déformation la déformation en boutonnière avec unflexum IPP et une hyperextension IPD car les bandelettes latérales sont maintenues.

• Déformation en col de cygneC'est l'inverse de la boutonnière, on a une hyperextension de l'IPP et un flexum de l'IPD.Cette déformation concerne souvent les gens hyperlaxes. La physiopathologie est plus complexe, il s'agitparfois d'une évolution du mallet finger.

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• Rupture du long extenseur du poignet

Elle complique souvent les fractures du radius sur des fractures traitées orthopédiquement par un plâtre ouchirurgicalement par des broches de façon équivalente. En effet les tendons descendent à la face postérieure dubras et le long extenseur du poignet effectue un virage sur la tubérosité radiale. Quand il y a une fracture auniveau du poignet et qu'il y a un hématome au niveau de ce poignet, il peut y avoir une rupture du longextenseur (broche ou plâtre). Le diagnostic se fait par radio et échographie.

• Les ruptures spontanées dans le cadre d'une polyarthrite

Il y a une synovite au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale. Il y a une inflammation, or les tendonspassent à proximité et peuvent être abîmés par la synovite et se rompre.

Pathologie inflammatoire

• Les tendinites

La tendinite de De Quervain est une atteinte des extenseurs du poignet. Il peut y avoir une inflammation avecune douleur qui correspond à une synovite au passage de la gaine qui donne une douleur localisée et peutdonner une petite inflammation (gonflement). Pour chercher une tendinite il faut mettre en contrainte ces tendons et pour cela il faut demander au patient defléchir le pouce dans la main et d'avoir un mouvement d'inclinaison ulnaire. (= manœuvre de Finkelstein) L'échographie peut aider pour le diagnostic.

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A retenir : - Testing fléchisseur superficiel,– Pour les fléchisseur, rechercher des lésions vasculaires et nerveuses pour les plaies

palmaires– Pour les extenseurs : déformation mallet finger, boutonnière, col de cygne– Pour les lésions dorsales traumatologiques on a souvent des pertes de substance cutanée,

et des atteintes articulaires car les articulations sont très superficielles .

IV. Examen vasculaire

a) Examen et généralités

Deux éléments importants :

– La coloration : ischémie, gelure (nécrose digitale)– Le pouls capillaire (un appui sur le doigt et l'ongle => blanchissent puis se recolorent s'il sont

normaux)

On a souvent des troubles trophiques en plus des troubles vasculaires (ulcère). On trouve parfois un thrill à lapalpation : fistule artério-veineuse, sorte de vrombissement.

La main est vascularisée par l'artère radiale, l'artère ulnaire et un peu par l'artère interosseuse.

Le test de AllenL'artère ulnaire et radiale communiquent au niveau d'une arcade de la paume de la main. Pour tester l'une desdeux artères on effectue le test de Allen : on comprime avec le doigt l'artère radiale ou l'artère ulnaire,normalement la main blanchit un peu et quand on déprime une des deux artères on va avoir une recoloration quisigne que l'arcade palmaire est fonctionnelle. Si on a une recoloration seulement en déprimant l'artère radiale ouseulement en déprimant l'artère ulnaire, c'est qu'il y en a une qui est pathologique (le plus souvent c'est l'artèreulnaire).

Les examensOn peut s'aider par le Doppler mais cet examen est limité car dans la main il y a des petits vaisseaux. On peutaussi faire une artériographie (indication exceptionnelle car le patient doit être sous AG pour éviter lesspasmes dus à la douleur ; image ci dessous)

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b) Pathologie traumatique

– Plaie palmaire : pour avoir une ischémie il faut avoir une lésion des deux artères.– Arrachement (par balle)– Pathologie microtraumatique : surtout de l'artère ulnaire (hammer syndrome ou syndrome du

marteau) quand on utilise le talon de la main en marteau ( +++ chez les carreleurs). L'artère radialeprend en charge presque toute la vascularisation tandis que l'artère ulnaire ne vascularise presque plusrien.

c) Pathologie médicale

Maladie de Reinaud : trouble ischémique à l'exposition au froid, les doigts du patient deviennent blanc puis ily a une phase très douloureuse de revascularisation.

A retenir : - les plaies palmaires- le hammer syndrome- imagerie : Doppler et exceptionnellement artériographie

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V. Examen neurologique

1. Lésions nerveusesa) 3 types de lésions

Neurapraxie : trouble de la conduction sans dégénéréscence. Il y a des signes de paralysie mais on récupèresouvent sur 15 jour 3 semaines.

Axonotmesis (souvent atteinte du plexus brachial) : le nerf est en sur-tension, les axones se rompent avec unedégénérence axonale mais les gaines (tube endoneural) sont intactes, donc les axones repoussent (1 mm parjour)

Neurotmesis : le nerf est coupé totalement, il n'y a pas de récupération spontanée, ça ne repousse pas et il fautopérer. Cela peut évoluer vers un névrome.

Quand on se coupe un nerf, comme les nerfs sont souvent mixtes (sensitif et moteur), on aura un déficitsensitif et moteur. Les déficits sensitifs donnent une anesthésie, les déficits moteurs donne une paralysie puisune amyotrophie (les muscles ne sont plus innervés). Les douleurs nerveuses sont de types électriques.

b) Territoires

Les territoires sensitifs :

Nerf médian pour la face palmaire des trois premiers doigts et le bord radial du quatrième doigt.Nerf ulnaire pour tout le bord ulnaire sur face dorsale et palmaire (tout le 5ème doigt et le bord ulnaire duquatrième doigt)Nerf radial pour la face postérieure de la première commissure.

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c) Bilan clinique

Le testing sensitif se fait de manière comparative par :– le toucher : effleurement– le trombone test qui permet d'évaluer la sensibilité discriminative entre deux points, normalement plus

on va vers le bout du doigt plus on a une sensibilité fine. Au niveau de la pulpe le patient ressent deuxpoints séparés de 4 mm alors que au niveau du poignet l'écart est de 25 mm.

Le testing musculaire se fait via une cotation de 0 à 5 :– 0: pas de mouvement– 5: mouvement normal– 3: mouvement montrant une résistance

Il faut également rechercher une amyotrophie peut faire évoquer une lésion nerveuse (on voit beaucoup lesmétacarpiens). Une déformation telle que la griffe cubitale ou ulnaire (elle est réductible et est liée à undéséquilibre entre les muscles extrinsèques et intrinsèques ; la griffe de la maladie de Dupuytren estirréductible) révèle une atteinte du nerf ulnaire.

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2. Distribution nerveuse : arborisation

Un nerf donne des branches le long de son trajet. Le niveau lésionnel s'évalue grâce à la connaissance del'anatomie, des différents muscles innervés, et des différents territoires sensitifs. Quand il y a une section, toutce qui est en aval ne va plus fonctionner correctement.

Le signe de Tinel (irritation nerveuse) se recherche à la percussion ascendante le long du trajet nerveux quidéclenche une sensation de décharge électrique dans le territoire nerveux correspondant quand la percussion estau niveau de la lésion : diagnostic et évaluation de la repousse.

a) Le nerf médian moteur

– il innerve les thénariens externes → myotrophie et opposition entre le pouce et le cinquième doigtimpossible si le nerf est lésé. Son atteinte ancienne donne une amytrophie des thénariens externes.

– au niveau du poignet il permet la flexion du poignet et la flexion des fléchisseurs profonds dudeuxième et troisième doigts, du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur commun des doigts.

Une atteinte basse (poignet) donne une paralysie des thénariens externes et un déficit sensitif des 3ème et 1ersdoigts.Une atteinte haute (tronc du nerf) donne une paralysie des thénariens externes, des fléchisseurs du poignet(FRC et PL), des fléchisseurs des doigts (LFP, FP II III, FCS) et un déficit sensitif des 2ème et 1er doigts.

b) Le nerf ulnaire moteur

– il innerve tous les intrinsèques de la main sauf ceux innervés par le nerf médian (amyotrophie desintrinsèques si atteint ancienne du nerf ulnaire).

Normalement on a un équilibre crée par les intrinsèques mais quand ils ne sont plus fonctionnels, le doigt semet en griffe. CR : Cette griffe provient de l'hyperextension de l'articulation MP et de la flexion de l'IPD . Ellen'est visible que sur le quatrième et cinquième doigt car il existe les muscles lombricaux au niveau des 2ème et3ème doigts qui sont innervés par le nerf médian et donc non atteints lors d'une lésion isolée du nerf ulnaire.

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NB: si on se coupe le nerf médian et le nerf ulnaire on aura une griffe sur tous les doigts. On appelle cettedéformation la main en singe.

Testing des intrinsèques : Le nerf ulnaire se teste par opposition du pouce et du deuxième doigt (perte de force) et l'écartement des doigts.

Le signe de froment:Tenir une feuille de papier entre le pouce et le deuxième doigt. La façon de pincer sera différente s'il y aatteinte du nerf ulnaire, on aura une flexion de l'inter phalangienne distale.

Atteinte haute du nerf : il y a une atteinte au niveau du 4ème et 5ème doigtAtteinte basse du nerf : il y a une griffe et une amyotrophie

c) Le nerf radial moteur

– au niveau sensitif il innerve la face postérieure de la première commissure – et au point de vue moteur il étend le poignet et les doigts.

Une atteinte au niveau du poignet sera une atteinte sensitive pure car toutes les branches motrices sont donnéesau niveau de l'avant-bras (pas de déficit moteur).Une fracture de l'humérus peut atteindre le nerf radial et donner un déficit global sensitivo-moteur donc il fautévaluer la fonction de ce nerf avant et après la prise en charge de ce genre de fracture (une paralysie radialeavant l'intervention modifie les indications).

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L'électromyogramme teste les différents nerfs par de la stimulation pour évaluer des vitesses de conductionnerveuse ou les atteintes musculaires. Il est basé sur la clinique. L'EMG n'a pas de valeur avant 3 semainessuivant le traumatisme (il n'est pas effectué en urgence), il permet de faire le diagnostic et de suivre l'évolution.

Conclusion

L'examen de la main possède une sémiologie riche, il est basée sur l'anatomie.Il est important d'avoir un examen comparatif et analytique de tous les appareils sachant que 90% desdiagnostics seront cliniques. Par exemple, le patient qui se fait une plaie sur le bord cubital de la main doit être analysé :

– Plaie de la face palmaire → fléchisseur, artère, nerf?.– Plaie du canal de Guyon (nerf ulnaire) → on teste la force d'écartement et la sensibilité sur les 4ème et

5ème doigts.

CR : Un profond respect et une admiration totale pour l'ensemble des équipes de soin qui ont été remarquablespendant les récents événements tragiques. Donc pour cette fois ce sera simplement une dédicace au magnifiquemétier que nous apprenons.

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Documents

Sémiologie de la main©miologie-main.pdf · APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main Par exemple sur ces images on voit un patient qui a une plaie de la face antérieure du