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Ética profissional aplicada ao exercício da Podologia

Entende-se por ética o conjunto de regras e mecanismos de comportamento

adotados para que uma atividade seja desempenhada dentro da maior lisura,

proporcionando o atendimento absoluto e pleno de todos os que são contemplados

por ela. Em outras palavras, ética é o conjunto de valores e princípios morais

aplicados à conduta humana para reger o comportamento de um segmento

profissional na sociedade.

Os profissionais da área da saúde orientam-se também pela bioética - estudo da

moralidade da conduta humana, que inclui a ética médica, mas vai além dos

problemas clássicos da medicina. A bioética leva em consideração os problemas

éticos suscitados pelas ciências biológicas, os quais não são primordialmente de

ordem médica.

O exercício da ética profissional garante o respeito às necessidades do cliente. Um

profissional não pode aproveitar-se de sua condição para usufruir de benefícios

indevidos, lesando seus pacientes.

Do mesmo modo, não deve denegrir ou desmerecer outros profissionais pares, com

o intuito de obter vantagens pessoais sobre seus clientes. Todas as atividades

desenvolvidas em sistema sociais são regidas por códigos de ética, a qual caminha

sempre junto com a moral.

Limites de ação do podólogo

Formado e habilitado para exercer a podologia, o podólogo deverá desempenhar

suas atividades respeitando os níveis de competência a ele estabelecidos.

Restrito à ação não invasiva, o podólogo deverá lançar mão de todos os recursos de

cura disponíveis entre suas atribuições para tratar das patologias dos pés, sem

transgredir em nenhuma hipótese seus limites de ação. De forma alguma, portanto,

o podólogo deverá ministrar tratamentos que sejam da competência de outros

profissionais da

área da saúde, por mais assemelhadas que sejam aos princípios da podologia.

Por exemplo, não compete ao podólogo realizar atividades que somente um médico,

um farmacêutico, um massagista ou um fisioterapeuta foram habilitados a exercer.

Para esclarecer melhor, selecionamos alguns profissionais da área da saúde, cujas

atividades o podólogo não é autorizado a desempenhar.2

Médico

Profissional de nível superior, graduado em anatomia e patologia humanas, com

capacitação de realizar cura com base em diagnose e terapias cirúrgicas alopáticas.

Não é da competência do podólogo receitar ou prescrever medicações ou mesmo

se utilizar de técnicas invasivas, como anestésicos injetáveis ou incisões

subcutâneas. Tais procedimentos necessitam de formação e habilitação somente

concedidas pelas faculdades de medicina, sendo inclusive consideradas como

práticas ilegais e como tal punidas com o rigor da lei.

Farmacêutico

Profissional coadjuvante que atua no comércio fornecendo os componentes

alopáticos prescritos pelo médico. Além da orientação específica ao paciente sobre

o uso de medicamentos, com base na prescrição feita pelo médico, o farmacêutico

tem habilitação para manipular medicamentos, mas não pode indicar macerações,

nem mesmo remédios considerados "inofensivos" para orientar terapias.

Massoterapeuta

Profissional da saúde, com formação técnica, que atua por meio da manipulação

corpórea, habilitado a trabalhar no trato musculo-articular genérico, que visa

resultados definidos quanto ao alívio de dores e obtenção de relaxamento.

Fisioterapeuta

Profissional da saúde, com graduação, habilitado á prescrição de condutas

fisioterapêuticas, sua ordenação técnicas de alongamento! ordenação e condução

no paciente, bem como o relaxamento, acompanhamento da evolução do quadro

funcional e sua alta do serviço. cura local' específica!

Nesse campo o podólogo pode contribuir apenas com intervenções reflexo lógicas

nos pés, com base na formação adquirida.

Nutricionista

Profissional habilitado a dimensionar padrões de alimentação específicos para

grupos ou pessoas de mesmo comportamento vivencial, buscando a manutenção

ou a reposição do ponto ideal, considerando o gasto energético.

Não é da competência do podólogo indicar técnicas alimentares ou de reposição e

suplementação nutricional para tratar nenhum problema dos pés, a não ser a

ingestão de água, exceto para pacientes renais crônicos.

Enfermeiro

Profissional de nível superior, habilitado para atuar diretamente no tratamento de 3

pacientes, para desenvolver atividades de estabilização. O enfermeiro é um

coadjuvante do médico, cumprindo suas prescrições.

O podólogo pode atuar apenas nos casos que necessitem de curativos em traumas

e lesões, com base na formação adquirida.

Professor de educação física

Profissional habilitado para ministrar conhecimentos e técnicas de valorização e

aptidão física, trazendo benefícios à saúde e à qualidade de vida de quem as

prática.

Psicólogo e assistente social

Profissionais habilitados para dar sustentação de natureza ambiental, comunitária,

psicológica e mesmo material aos membros de uma comunidade, visando estabilizá-

los para que consigam ter uma vida digna.

Com esses exemplos procuramos deixar claro que o podólogo jamais deverá invadir

as atribuições de qualquer um desses profissionais da área da saúde ou ainda de

qualquer outro que seja, quando sua competência não estiver atribuída de modo

específico e formal. Deve sobretudo agir com ética - modelo de comportamento

destinado a preservar as características da moral, de modo a estabelecer harmonia

nas relações.

A relação podólogo-paciente

Toda relação interpessoal envolve alguns quesitos básicos como:

• entendimento;

• sociabilidade;

• credibilidade;

• manutenção da relação.

Como cumprir esses quesitos é uma questão que varia de atividade para atividade e

de pessoa para pessoa. Não existe uma receita pronta. É necessário usar aptidões

pessoais, que constituem o componente psicológico mais importante no trato com

as pessoas.

Como as pessoas são diferentes umas das outras, precisamos usar nossa

sensibilidade para perceber e administrar as diferenças individuais.

Cada um é um, porém todos são iguais na questão de direitos.

Trabalhar as diferenças individuais, estabelecendo a igualdade de direitos na

relação, é uma arte cuja performance melhora quanto mais for exercida.

É importante para o podólogo estabelecer a melhor relação possível com seu

cliente. Isso lhe permitirá:4

• garantir seu sucesso profissional;

• manter o bom nível da relação;

ATENÇÃO

Não é da competência do podólogo indicar exercícios ou práticas esportivas a quem

tem problemas nos pés.

• fazer o que lhe cabe com competência, cumprindo os seus deveres para com os

seus clientes.

Para obter uma relação bem-sucedida, o profissional deverá adotar algumas regras

de comportamento:

- Ouvir o paciente com atenção, explorando todas as informações

obtidas, sem se dar importância exacerbada ou supervalorizar sua

atuação.

- Manter-se discreto em questionamentos de ordem pessoal que o paciente venha a

formular. O gabinete do podólogo pode gerar níveis de camaradagem e até mesmo

de relativa intimidade em assuntos que transcendam a atividade podológica e que,

portanto, deverão ser cuidadosamente tratados.

- Jamais se posicionar contra ou a favor de qualquer manifestação pessoal de seus

pacientes no que diz respeito à qualidade e/ou competência de profissionais pares

ou que atuem em outras áreas da saúde. É muito comum pacientes se queixarem

do atendimento de médicos e questionarem a qualidade de seus serviços.

- Esclarecer o máximo possível o paciente acerca da patologia da qual é portador e,

tanto quanto possível, revelar a evolução ou involução de seu quadro, alertando-o

sobre a importância da sua participação no processo terápico.

- Ser um elemento coadjuvante do médico de pacientes que estejam sob tratamento

ou que sejam portadores de patologias crónicas, como hipertensão, diabetes,

cardiopatologias, etc., mantendo sobre eles vigilância discreta, mas ativa, quanto à

sua persistência em manter o tratamento.

Gabinete do podólogo:

local de privacidade

Quando uma pessoa se entrega à atuação de um profissional, ela geralmente

deposita total confiança em seus serviços. Por isso, essa confiança não pode ser

desmerecida com uma atuação leviana ou inconseqüente.

Todo profissional, e entre eles naturalmente inclui-se o podólogo,5

deve nortear sua conduta pela ética.

Ao atender um paciente em seu gabinete, o podólogo deve sempre lembrar-se de:

• fazê-lo sentir-se único e o mais importante cliente naquele momento;

• nunca comparar sua patologia, nem a evolução de seu quadro, com a de outro

paciente;

• jamais comentar com outros pacientes, ou com amigos e parentes do paciente que

está sendo atendido, qualquer fato que o envolva ou informação dele recebida, salvo

em situações extremamente necessárias;

• não permitir que o gabinete seja invadido por pessoas estranhas durante o

atendimento;

• manter a porta do gabinete fechada, porém nunca trancada, durante o

atendimento, assegurando privacidade a ele e a seu paciente, sem, no entanto,

confiná-los.

O gabinete de um podólogo deve ser um espaço onde a intimidade dos pacientes é

preservada, tanto quanto o é a sala de um massagista ou de um médico, por

exemplo. Respeitar essa condição é dever de todo profissional sério e competente.

Troca de conhecimentos: uma forma de crescimento profissional.

Os profissionais em geral tendem a se unir quando pretendem conquistar maiores

benefícios para a categoria. Esse é o pensamento que orienta conselhos federais,

conselhos regionais, sindicatos de classe, associações, sociedades científicas ou

qualquer outra entidade assemelhada.

A união pressupõe a troca de informações e de conhecimentos, possibilitando o

emprego de novas técnicas a um maior número de profissionais, o que traz

benefícios a um grande número de pessoas. Entretanto, nem todos pensam assim.

Alguns, como cavaleiros solitários, passam a vida praticando técnicas ou adotando

métodos de trabalho, "J sem divulgá-los ou compartilhá-los, guardando para si

informações que, de um modo ou de outro, mais tarde serão descobertas e

divulgadas.

Numa atividade importante dentro da área da saúde como a podologia, torna-se

essencial a busca de novos conhecimentos e a troca de informações obtidas a partir

de estudos e pesquisas. Dessa forma, manter contatos com outros podólogos, além

de ajudar a esclarecer dúvidas e a descobrir novas formas de atuar em

atendimentos complexos, é ainda a melhor maneira de assegurar o crescimento

profissional e o amadurecimento pessoal.

A participação em congressos, seminários e encontros é um meio de fazer esses 6

contatos. É uma excelente oportunidade para todos os profissionais da área,

principalmente aqueles distantes dos grandes centros, receberem informações

valorosíssimas e trocar experiências. Entretanto, tais encontros e congressos têm se

caracterizado por uma enorme repetição, apresentando sempre os mesmos casos e

matérias restritivas às práticas médicas-cirúrgicas, não permitidas aos podólogos.

A formação de grupos de estudo de casos, reunindo podólogos de uma mesma

região, é uma das maiores necessidades atualmente. A troca de opiniões e de

conhecimentos técnicos que solitariamente um podólogo produziu pode ser de

grande valia para outros levarem a idéia adiante e aperfeiçoá-la. Caso você,

podólogo, se interesse em compor um desses grupos, entre em contato com o Autor

pelo endereço e fax registrados no início desta obra.

Ergonomia e higiene do trabalho

Ergonomia é a área da saúde que estuda e ajuda a definir condições ideais de

postura, ambientais ou situacionais, voltadas à saúde preventiva.

Os estudos de ergonomia permitem que se produzam móveis, utensílios,

equipamentos, aparelhos e dispositivos adequados ao uso e que não sejam

geradores de males, patologias ou seqüelas àqueles que deles se utilizem,

preservando sua integridade física.

A ergonomia se preocupa em possibilitar o exercício de uma atividade sem o

comprometimento das estruturas do corpo, por fatores posturais, viciosos ou de

risco.

Vamos considerar, por exemplo, o planeta Terra, que em seus movimentos de

rotação e translação nos submete a uma força centrípeta ultra-suficiente para nos

manter sobre sua superfície, mesmo que esteja se deslocando no espaço a uma

velocidade de cerca de 115.000 km/ hora. Somente essa força já é suficiente para

causar uma redução de 0,5 cm a 1,5 cm em nossa altura, todos os dias.

Imagine essa condição associada às seguintes situações:

• postura incorreta da coluna vertebral;

• esforços incorretos envolvendo os músculos dorsais e lombares;

• distâncias incompatíveis do campo visual, causando arqueamento da coluna

cervical;

• níveis de altura incompatíveis entre o paciente e o profissional. O exercício de uma

atividade, nas condições descritas acima, durante longos períodos, pode causar:

• lesão na coluna vertebral, nas regiões cervical, dorsal e lombar;7

• traumas musculares limitadores;

• dificuldade visual agravada.

Sendo o podólogo um profissional que muitas vezes se exercita naquelas

condições, deverá ter o cuidado de evitá-las, observando criteriosamente as

seguintes recomendações:

sentar-se corretamente, sempre ereto, em todas as modalidades de atendimento;

respeitar os níveis de altura paciente x podólogo. empunhar e manipular

corretamente os instrumentos de trabalho.

Riscos de contaminação no ambiente profissional

Em qualquer atividade da área da saúde, a higiene é necessidade fundamental para

garantir um mínimo de segurança ao paciente e, sobretudo, ao profissional que

estiver aluando, pois este permanece exposto ao ambiente em tempo integral.

Em podologia, considerando-se os procedimentos adotados, os níveis de

contaminação são intensos, podendo tornar-se muito graves caso os cuidados de

higienização não sejam cumpridos.

No atendimento das patologias, normalmente se verifica a ocorrência de:

• sangramento de traumas;

• purgamento e drenagem de traumas infeccionados;

• remoção de resíduos repletos de fungos instalados na pele e nas lâminas;

• desagregação dos espessamentos da pele ou das lâminas, gerando

aerodispersóides.

Todos esses fatores, portanto, constituem riscos de contaminação para o podólogo,

principalmente nas seguintes situações: ^ Ocorrência de sangramentos

epurgamentos — diretamente envolvidos com os sistemas vascular, linfático e

imunológico, são altamente contaminantes, principalmente considerando-se a

possibilidade de o paciente ser soropositivo (portador do vírus da aids) HIV e sofrer

de hepatite (tipos A, B e C).

- Presença de resíduos aerodispersóides de pele e queratina e de compostos

úmidos de resíduos córneos - transmissores potenciais de fungos e de várias outras

patologias que poderão estar associadas, em caráter secundário ou não.

ERGONOMIA E HIGIENE DO TRABALHO

Agentes externos, como a poluição que penetra no ambiente através das janelas do

gabinete ou poluentes trazidos pelos pés ou pela roupa dos pacientes, deverão ser 8

controlados por meio da higienização absoluta do local.

Quando falamos em higienização, não estamos nos referindo apenas aos cuidados

de limpeza para com a sala de atendimento pedológico, mas também para com

todas as áreas existentes no local, como a sala de espera, a área de circulação, os

sanitários.

Considerando-se as referências acima, recomenda-se que o podólogo não faça

refeições em seu gabinete de trabalho.

Processos de descontaminação, desinfecção e esterilização. Para cumprir os

dispositivos que regulam as atividades estabelecidas pelo Ministério da Saúde, é

preciso ter conhecimento das circunstâncias ambientais exigidas e uma certa

familiarização com determinados termos, principalmente aqueles vinculados à

Vigilância Sanitária.

O Ministério da Saúde criou as seguintes terminologias:

- Artigos - Todos os instrumentos, equipamentos, mobiliários e materiais envolvidos

na atividade.

- Artigos críticos - São os que penetram nos tecidos epiteliais, no sistema vascular e

em outros órgãos que estejam diretamente conectados com esse sistema. Bisturis,

expansores e agulhas hipodérmicas são exemplos de artigos críticos.

- Artigos semi-críticos - São aqueles que entram em contato com a pele não íntegra

ou com a mucosa íntegra, capaz de impedir a invasão dos tecidos subepiteliais.

Cotonetes, espátulas, bisturis recicláveis são exemplos de artigos semi-críticos.

- Artigos não-críticos - São aqueles que entram em contato com a pele íntegra e

ainda os que não entram em contato direto com o usuário. Papel descartável, loção

antisséptica, cadeira de atendimento, persiana ou cortina da sala são exemplos de

artigos não-críticos.

Existem diferentes processos para tratar esses artigos:

Limpeza

É o processo pelo qual se efetua a remoção mecânica da sujeira e do odor, com

água e sabão ou detergente biodegradável, em superfícies fixas, nos

estabelecimentos. Os mobiliários deverão ser lavados freqüentemente por esse

processo. As instalações sanitárias deverão ser lavadas diariamente com

bactericidas fenólicos. Os artigos não críticos que não puderem ser submetidos a

lavagem deverão ser limpos a seco, preferencialmente com aspirador de pó.9

Desinfecção

É o processo de destruição de microrganismos na forma vegetativa, mediante a

aplicação de agentes físicos ou químicos. Os artigos e as superfícies fixas que

tiverem contato com matéria orgânica deverão ser desinfetados, sendo antes

obrigatoriamente submetidos a lavagem escrupulosa, seguida de enxaguadura.

Para a desinfecção poderão ser empregadas:

- Solução aquosa de hipoclorito de sódio a 1%, na qual os artigos ficam

completamente imersos em solução, por 30 minutos.

- Solução aquosa de glutaraldeído a 2%, seguindo o mesmo procedimento do item

anterior, durante o mesmo tempo.

Esterilização

É o processo de destruição de todas as formas de vida microbiana, ou seja, de

bactérias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vírus, mediante a

aplicação de agentes físicos e químicos. Os artigos críticos termorresistentes

deverão ser esterilizados por calor seco ou por vapor de água; e os artigos críticos

termossensíveis, com glutaraldeído ou com formaldeído.

Para se proceder à esterilização, deve-se inicialmente lavar e enxaguar

cuidadosamente todos os artigos, a fim de remover os detritos neles existentes, tais

como: pele, sangue, gordura, fragmentos córneos, pus, etc. Para a lavagem,

deverão ser utilizadas escovas e detergentes biodegradáveis, e principalmente luvas

descartáveis, evitando-se dessa forma a contaminação do profissional fora do

procedimento.

ESTERILIZAÇÃO POR CALOR SECO

Para promover o aquecimento rápido, controlado e uniforme da câmara, emprega-se

estufa elétrica equipada com termostato e ventilador. O material a ser esterilizado

deverá permanecer na estufa, em calor de 170 °C, por um tempo mínimo de 120

minutos, contados a partir do instante em que o termómetro acusar a temperatura

determinada, após a colocação dos artigos na câmara.

ESTERILIZAÇÃO POR VAPOR DE ÁGUA

Utiliza-se uma autoclave, ou seja, um dispositivo semelhante a uma pequena 10

caldeira, que irá submeter a vapor e alta pressão os instrumentos a ser esterilizados.

Comumente utilizado em hospitais e centros cirúrgicos, esse dispositivo tem

excelente capacidade de esterilização e curto tempo de aplicação, geralmente em

torno de 30 minutos, dependendo do fabricante.

Esta é uma opção de alto custo, não necessária ao podólogo iniciante. Em

condições mais precárias, pode-se utilizar até mesmo uma panela de pressão

doméstica para essa finalidade, pois o tempo para a esterilização é o mesmo. Deve-

se apenas adaptá-la, colocando um fundo telado sobre o qual os instrumentos

deverão ser depositados para ser submetidos ao processo.

ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA

Utiliza-se solução aquosa de glutaraldeído concentrada a 2%, ou de formaldeído

concentrada a 10%, na qual os artigos deverão permanecer totalmente imersos,

livres de bolhas, em temperatura ambiente, por cerca de 18 horas. Antes, porém, é

preciso lavar os artigos em água destilada, removendo resíduos que venham a

sensibilizar e queratinizar a pele.

CUIDADOS NECESSÁRIOS

Em todas as etapas do processo de esterilização, recomenda-se o uso de luvas

cirúrgicas descartáveis, visando a segurança do profissional em atividade. As luvas

evitam a contaminação por resíduos contidos nos artigos, em virtude de possíveis

traumas decorrentes do manuseio ou ainda por agressões químicas verificadas no

procedimento.

Fundamentalmente, alguns procedimentos e cuidados básicos deverão sempre ser

observados:

- Os artigos críticos descartáveis deverão ser obrigatoriamente eliminados após o

uso.

- Os artigos não-críticos, com exceção do mobiliário, deverão passar por

procedimento de desinfecção a cada vez que forem utilizados.

- Todas as vezes que um artigo não-crítico entrar em contato com o sangue ou

algum ferimento da pessoa que estiver sendo atendida deverá ser tratado como

artigo crítico.

O uso de luvas cirúrgicas descartáveis por profissionais que atuam em gabinetes de 11

podologia precisa ser seriamente considerado, pois representa quase 100% de

garantia de não-contaminação, sobretudo quando esses profissionais portarem na

pele soluções de continuidade que venham a se tornar porta de entrada de agentes

infecciosos provindos de líquido corporal de pacientes infectados.

As luvas cirúrgicas são indicadas por preservarem a sensibilidade necessária ao

desempenho das atividades e oferecerem resistência mecânica satisfatória, mesmo

às lâminas de bisturis.

Evidentemente, o uso de luvas cirúrgicas descartáveis é importante nos

procedimentos traumáticos em que tenha ocorrido solução de continuidade ou

invasão anterior, razão freqüente de sangramentos e purgamentos.

Após o uso, tais luvas deverão ser descartadas, pois são destinadas apenas a uma

única utilização. Não devem em hipótese alguma serem reutilizadas, mesmo após

lavagem e esterilização térmica. Considerando-se fator econômico versus nível de

risco, o procedimento de lavar e esterilizar luvas já usadas não oferece nenhuma

vantagem. Ao contrário, denota a imaturidade do profissional que assim procede.

ESTERILIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS

Os instrumentos cirúrgicos e outros, não-descartáveis, cujo uso implica contato

direto com os pacientes, deverão ser esterilizados imediatamente após cada sessão

de atendimento. Entre esses instrumentos podemos incluir:

• pinças;

• alicates para corte de eponíquio;

• alicates de corte de lâminas ungueais;

• bisturis de todos os tipos;

• curetas;

• estiletes e gotejadores;

• demais congêneres metálicos.

A esterilização deverá ocorrer em estufa seca, à temperatura mínima de 170 °C,

pelo período mínimo de 120 minutos. Esse processo é obrigatório e necessário,

tendo-se em vista que vírus de moléstias como aids, hepatite tipo B, etc. somente

são exterminados à temperatura igual ou superior a 120 °C.

Após o uso, os instrumentos deverão ser lavados em água corrente, com escovas

de cerdas de náilon e sabão/detergente, para a remoção mecânica de detritos e

resíduos de epiderme, detritos contaminados por micoses, pus, substâncias 12

hemáticas, etc.

Em seguida, deverão ser mergulhados totalmente em solução de glutaraldeído com

concentração a 2%, pelo período mínimo de 30 minutos, procedendo-se, assim, à

desinfecção prévia.

Após permanecerem em imersão, os instrumentos deverão ser acondicionados em

estojo de aço, obrigatoriamente fechado, e levados à estufa seca para esterilização.

A pessoa que estiver realizando a esterilização deverá seguir os passos acima

descritos, utilizando luvas descartáveis.

Desde que o estojo não seja aberto, a esterilização tem validade por 48 horas. Após

esse prazo, mesmo não tendo sido utilizados, os instrumentos deverão ser

esterilizados novamente, antes de ser reutilizados.

Para controle, após cada esterilização realizada, deverão ser registrados em

formulário próprio os seguintes dados:

• data da esterilização;

• número do estojo de instrumentos;

• hora do início do processo de esterilização;

• hora do final do processo de esterilização;

• visto de quem efetuou a esterilização.

Como complemento, as luvas descartáveis também deverão se esterilizadas, desde

que não sejam estéreis, embora tal procedimento não seja obrigatório.

As luvas deverão ser esterilizadas na mesma estufa, por um período de 20 minutos,

à temperatura de 100 °C, acondicionadas em um envelope de tecido branco,

preferencialmente linho ou brim ou envoltas em papel para esterilização.

As luvas de procedimento, após o uso, em hipótese alguma poderão ser

reaproveitadas, mesmo sendo lavadas e esterilizadas. Constituem um produto 13

descartável, destinado a propiciar a máxima segurança

no atendimento, seja para o paciente ou para o profissional.

Procedimentos de higiene corporal

O maior e o mais propagante agente contaminante do ambiente do gabinete de

podologia indiscutivelmente são os aerodispersóides, produzidos pelo lixamento das

placas córneas, calos, espessamentos queratinizados, etc.

Uma camada de pó fino e quase imperceptível forma-se ao final do dia sobre tudo o

que há no interior da sala de atendimento. Portanto, é importante que, diariamente,

seja efetuada a limpeza dos artigos não-críticos que compõem a instalação.

Além dessa camada de pó, pode acumular-se no ambiente um conjunto de resíduos

decorrentes dos atendimentos, como:

• algodões sujos com resíduos hemáticos, pus, líquidos corporais, etc.;

• fragmentos de lâminas ungueais;

• resíduos córneos que aderem à cadeira, à roupa, às toalhas, etc.

Nunca um podólogo deverá deixar de usar luvas de procedimento cirúrgico e

máscara de dispersóides descartáveis em seus atendimentos.

Após cada atendimento e tomadas as providências para a desinfecção do local de

trabalho, o profissional deverá observar algumas regras que o ajudarão a preservar

sua integridade física e manter-se saudável. Recolher todos os dejetos do

atendimento, utilizando luvas descartáveis, que deverão ser removidas somente

após completo expurgo de todo o material recolhido.

Lavar as mãos e os braços após a remoção das luvas descartáveis, eliminando

eventuais infiltrações pelo punho e resíduos do talco asséptico nelas contido, cujo

uso constante pode desenvolver alergia eczematosa ou atópica.

Lavar o rosto e o pescoço com sabonete, enxugando-os com toalha descartável.

Escovar os cabelos, penteá-los e se possível, utilizar touca descartável. Durante os

atendimentos usar sempre calçados fechados, toalha sobre as pernas ou, se

possível, avental descartável, evitando contrair fungos ungueais ou outras

manifestações dermatológicas, por gravito deposições.

Ao chegar em casa, tomar imediatamente um banho completo e colocar as roupas

para lavar, depois de tê-las deixado de molho em água com desinfetante fenólico.

Esse procedimento é recomendado mesmo que o podólogo tenha utilizado aventais 14

descartáveis.

Práticas podológicas e instrumentação no atendimento de patologias dos pés

O atendimento podológico abrange procedimentos amplos, que envolvem diferentes

técnicas cuja adoção é de responsabilidade absoluta do profissional atuante.

Cabe, portanto, ao podólogo - profissional da área de saúde, com formação técnica,

competência e habilitação para atuar sem a tutela de um médico - definir as técnicas

e os procedimentos necessários no atendimento de cada patologia dos pés que se

lhe apresentar em seu gabinete.

Respeitadas as particularidades de cada caso, sugerimos um rol de procedimentos

gerais que, ao nosso ver se observados e cumpridos, permitirão ao podólogo

realizar um atendimento padronizado e ter o controle da evolução do quadro de

cada paciente.

Queremos ressaltar quão importante é para o profissional disciplinar o uso de

técnicas, de materiais e de instrumentação em relação aos procedimentos aqui

estabelecidos. Um trabalho disciplinado facilitará a realização de inspeções, de

auditorias, a rastreabilidade das atuações e principalmente, a avaliação da

qualidade do atendimento prestado.

Em geral, os procedimentos aqui contidos foram estabelecidos pela medicina

convencional. Procuramos incluir novas técnicas aplicadas às atividades não

invasivas, discutidas em congressos, convenções, cursos de extensão e divulgadas

na literatura específica. Algumas são conquistas individuais de podólogos

pesquisadores, que estão sempre buscando alcançar uma condição melhor.

Lembrando que é preciso estabelecer procedimentos específicos para cada

atendimento, o podólogo deve procurar sempre atingir excelente nível de qualidade.

Para tanto, precisa:

• atuar de forma plena no atendimento da patologia apresentada;

• evitar procedimento incorreto no tratamento da patologia apresentada;

• evitar o uso de técnicas não compatíveis com a patologia apresentada;

• evitar o uso de produtos não compatíveis com a patologia apresentada;

• fazer a anamnese dos pacientes, estabelecendo classificação de risco;

• atuar como elemento de vigilância em casos que necessitem de atuação médica.15

Todos os procedimentos constantes desta apostila deverão ser atualizados a cada

vez que inovações inerentes à podologia venham a ocorrer. Só desse modo

garantiremos a melhoria contínua, fundamental em nossa filosofia de trabalho.

Atribuições do podólogo

Embora sua atuação esteja limitada ao nível superficial, não invasivo aos tecidos, o

podólogo deverá conhecer e saber diagnosticar todas as afecções e patologias de

origem interna, de modo a orientar e encaminhar o paciente a um médico

especialista, quando for o caso.

Em sua formação constam disciplinas como:

• higiene e segurança do trabalho;

• primeiros socorros;

• noções de legislação do trabalho;

• microbiologia;

• patologias aplicadas aos membros inferiores;

• farmacologia;

• anatomia humana;

• prática instrumental de trabalho;

• demais extensões correlatas à dermatologia e à ortopedia.

Com tais conhecimentos e formação, o podólogo tem competência para praticar

procedimentos terápicos no tratamento e no cuidado dos pés.

O que significa cuidar dos pés?

Temos inúmeros hábitos de higiene, que nos ajudam a manter nossa saúde e que

jamais poderão ser esquecidos, como: escovar os dentes,

Lavar as mãos, tomar banho, cuidar dos cabelos, cuidar das unhas das mãos e

também cuidar dos pés.

Cuidar dos pés significa dispensar a eles alguns cuidados fundamentais:

- Cortar adequadamente as unhas.

- Limpar cuidadosamente todas as pregas ungueais e interdígitos de cada artelho.

- Examinar as plantas e os dedos, identificando patologias.

- Higienizar cuidadosamente todo o pé, para combater fungos e micoses.

- Cuidar de encravamentos causados por calçados inadequados, cortes incorretos

das unhas ou por traumas.

- Remover e cuidar de verrugas plantares.16

- Remover e cuidar de calos e calosidades.

- Proporcionar hidratação adequada à idade, à estação do ano, ao tipo físico e ao

tipo de trabalho exercido.

- Estimular a circulação através de massagens, relaxando de modo simultâneo a

estrutura muscular.

- Elaborar suportes e dispositivos de alívio para pés com desvios nos artelhos.

- Definir modelos e tipos de calçados adequados para o uso.

Algumas pessoas precisam freqüentemente desses cuidados:

• pessoas da terceira idade;

• profissionais que se calçam permanentemente com modelos sociais;

• profissionais da indústria que calçam sapatos de segurança;

• profissionais que trabalham muito em pé (professores, vendedores, balconistas,

etc.);

• portadores de diabetes;

• portadores de fungos instalados nas lâminas das unhas ou nos pés;

• portadores de deficiência física;

• pessoas obesas;

• mulheres grávidas;

• atletas.

Entretanto, o podólogo não cuida somente de casos de reparação de pés com os

problemas acima descritos. Ele atua principalmente como agente preventivo dessas

patologias, indicando e recomendado hábitos específicos de higiene, tipo de calçado

adequado ao tipo de pé, práticas de hidratação, limites a respeitar em relação ao

corpo, à atividade profissional exercida e ao esporte praticado, efetuando o corte

correto das unhas, a higienização dos pés, etc.

Freqüentar um podólogo regularmente pode garantir à pessoa ter pés bem

cuidados, com menor probabilidade de contrair alguns desses males. É com a

prevenção que se promove a saúde adequada dos pés.

A estrutura dos pés é completamente diferente da estrutura das mãos. Veja os

esforços que os pés suportam e os trabalhos que realizam para o nosso corpo.

Confinados em calçados fechados, os pés passam a maior parte do tempo

apertados, quentes e úmidos, condições ideais para o aparecimento de fungos,

calos e calosidades, para o comprometimento da circulação, etc. Diante disso eles

se ressentem, e o desconforto é sinal de que algo precisa ser feito.17

Sessões mensais são indicadas para manter os pés sempre no "bom caminho"!

Uma visão dos quadros podológicos contemporâneos

Antes de falar sobre qualquer tipo de procedimento relativo à atuação do profissional

de podologia, queremos mostrar nossa realidade contemporânea, ou seja, as

patologias que estão acontecendo atualmente. Por isso, vamos a princípio dar

algumas informações que acreditamos ser muito úteis para que o podólogo se

aprimore tecnicamente em benefício de seus pacientes.

Dessa forma, reunimos alguns elementos importantes, que permitem tirar

conclusões sobre patologias apresentadas, bem como perceber futuras tendências

dos pacientes, levando em conta as circunstâncias em que vivem atualmente, seus

hábitos e limitações.

Não remova a cutícula

Todas as pessoas, quando vão fazer uma sessão de podologia pela primeira vez,

perguntam: "Você não vai tirar a cutícula? Gosto dela bem tirada!".

O eponíquio, nome anatômico e fisiológico da cutícula, serve como um dos mais

importantes mecanismos de defesa de nossos membros superiores (mãos) e

inferiores (pés) contra invasões bacterianas do meio externo no nosso corpo.

Protege-nos também contra a penetração de agentes químicos irritantes, como

produtos de limpeza (sabão, cloro, água de lavadeira, etc.), que causam grande

incômodo e podem levar a níveis insuportáveis de inflamação.

Localizado na parte arredondada do colo da unha, na direção da matriz (raiz), o

eponíquio funciona como um tampão, uma cortina da pele do dedo caída sobre a

lâmina da unha, impedindo que formas de vida não reconhecidas pelo nosso corpo

venham a nos invadir. A maioria das pessoas desconhece o fato de que as unhas

não crescem na ponta, mas dentro dos dedos, a partir da raiz, deslocando toda a

unha já existente para a ponta.

As unhas não são grudadas nos dedos. Aderem a eles por um processo de união,

mas deslizam permanentemente em direção às extremidades, enquanto crescem.

Sob as unhas existe um tecido muito sutil e muito sensível, que se descola

facilmente, mas tem a capacidade de aderir de novo, sem grandes problemas.

Quando removemos o eponíquio, o organismo rapidamente o repõe num ato de

preservação de sua segurança.

Como as pessoas possuem o hábito de retirar a cutícula quase toda semana, nem

sempre o corpo consegue nos salvar. Quando isso ocorre, alguns problemas se

verificam:18

• Pequenos sangramentos costumam infeccionar.

• A umidade excessiva causa a presença de fungos, que ali se instalam

inflamando o local.

• A sensibilidade do local aumenta.

Ocorre paroníquia, conhecida comumente como "unheiro".

Considerada a nítida desvantagem dos pés em relação às mãos (os pés vivem

confinados em calçados fechados), imagine com que facilidade adquirem tais

patologias e com que dificuldade se livram delas. A freqüência regular de

atendimento podológico e o abandono do hábito de retirar a cutícula regridem o

quadro patológico, reinstalando a condição saudável dos pés.

Pés cansados e doloridos

Nossos pés suportam o peso do nosso corpo, além de nos proporcionar equilíbrio,

movimento e sustentação. Tudo isso acontece simultânea e constantemente, o que

quer dizer que o tempo todo estamos exigindo esse comportamento dos nossos

pés.

Excessos, como peso acima do padrão ideal, prática de esportes de grande

impacto, uso de calçados inadequados, caminhadas muito longas ou mesmo

práticas profissionais que exijam a permanência em pé por longos períodos

(vendedores, ambulantes, balconistas ou assemelhados), colocam os pés no limite

de sua resistência mecânica.

Ao atingir o limite de sua resistência, os pés começam a sentir inicial-1 mente um

desconforto, seguido de dor. Começa a ocorrer um esgotamento da resistência das

estruturas muscular, neurológica, vascular e óssea, que, sobrecarregadas, não

conseguem mais atender às exigências do corpo de maneira harmônica e natural,

como deveria ser, se não ocorressem os excessos acima descritos. Geralmente, os

pés ficam cansados, pesados, parecem não caber mais no calçado e, por fim,

tornam-, se doloridos, despertando em nós o desejo de tirar os sapatos e perma-

necer sentados. Se não atendermos a esse apelo, patologias começarão a

aparecer, como calos, unhas encravadas ou ainda dificuldade circulatória causada

pelas limitações impostas.

Algumas recomendações para aumentar o conforto dos pés:

- Deixar de usar os calçados inadequados.

- Elevar os pés, sempre que puder. As pessoas que ficam muito tempo

sentadas no seu local de trabalho poderão mante-los elevados sobre o cestinho de

lixo.19

Para os trabalhadores que permanecem em pé o dia todo, recomenda-se sentar a

cada 2 horas pelo menos por 5 minutos.

Para os trabalhadores que, mesmo com os pés inchados, precisam continuar

trabalhando, recomenda-se não tirar os sapatos. Será pior calçá-los novamente

após a expansão da estrutura dos pés. Se tiverem oportunidade, eles deverão

elevar os pés por alguns minutos.

Quem tem pés inchados, sempre que possível, deverá deixá-los imersos em água

fria por 5 minutos. Além de reduzir a temperatura e a pressão interna, esse

procedimento provocará vaso constrição, ou seja, a menor passagem de sangue,

diminuindo a sensação de inchaço. Somente não se recomenda essa prática às

pessoas que tiverem patologias crônicas, como diabetes, ou restrição vascular em

escala elevada.

Massagear os pés, utilizando um creme hidratante de boa qualidade, se possível à

base de uréia, melhora a umectação da pele, causando conforto e bem-estar. As

massagens noturnas, feitas antes de deitar, são muito compensadoras,

considerando-se que por um bom período a pessoa estará inativa, sem utilizar as

estruturas dos pés, o que permite uma relativa recuperação. Os podólogos prestam

serviços de massagem específica para os pés, que podem complementar os

atendimentos normais, ou ser realizados em sessões especiais com duração

variada de 30 a 50 minutos, conforme o caso.

Meus pés mudaram?

Ao comprar um calçado, às vezes as pessoas se vêem diante das seguintes

situações:

• Percebem que o seu número está ficando pequeno.

• Notam que um pé sempre fica mais confortável que o outro dentro do calçado. Ou,

por exemplo, que o número 36 ficou apertado e o 37 meio largo.

O que será que ocorreu? Será que os pés dessas pessoas mudaram de tamanho?

Muitas coisas acontecem com os nossos pés durante a nossa vida, à medida que

avançamos na idade. Ao aumentarmos demais nosso peso, nossos pés passam a

suportar uma carga maior e têm de se acomodar de modo diferente, mudando o seu

formato, aumentando na largura ou na altura. Quando passamos a requerer que

nossos pés realizem trabalhos ou esforços aos quais não estavam habituados,

ocorrem essas acomodações, e os pés poderão ter suas dimensões alteradas, seja

pelo acréscimo muscular, seja pela acomodação dos ossos.

Quando emagrecemos demais, a perda de massa muscular também provoca 20

mudanças em nossos pés, que se alteram para poder continuar dando ao corpo a

sustentação necessária. No envelhecimento, quando pode ocorrer obesidade ou

emagrecimento, dependendo da natureza orgânica da pessoa, os pés sempre

estarão obedecendo a essa dinâmica. A percepção de que "o pé mudou de

tamanho" geralmente ocorre após os 40 anos.

Os fabricantes de calçados também têm participação nesse processo. Tendo em

vista o mercado externo e os ajustes à moda do exterior. modificaram muito as

formas e as dimensões dos calçados atuais. Um calçado 36 no Brasil equivale a

uma outra numeração nos Estados Unidos, na Ásia, na Europa, onde o biótipo da

população é diferente do brasileiro.

Recomenda-se que, ao escolher um calçado, a pessoa o faça sempre no período da

tarde, quando os pés já estarão mais repletos da água do corpo (mais inchados).

Recomenda-se também que experimente sempre o pé que costuma ficar mais

comprimido dentro do sapato, achando um calçado confortável para ele. É muito

importante comprar calçados que calcem confortavelmente os pés. Uma dica é

colocar a sola do sapato contra a planta do pé, observando se o pé cabe naquele

espaço sem grandes compressões. Um calçado confortável é uma das melhores

opções para se prevenir patologias nos pés.

É interessante lembrar que ninguém é jovem para sempre, que ao longo da vida

todos nós inexoravelmente envelhecemos.

Pés de diabéticos

21

Os portadores de diabetes apresentam insuficiência ou ausência de produção de

insulina pelo pâncreas, o que compromete seriamente a saúde e a maneira habitual

de viver, exigindo cuidados severos, como alimentação balanceada e controles

médicos regulares.

Em fase crônica, quando a doença já está bem adiantada, o diabético apresenta

comprometimento da circulação, principalmente nas extremidades, perda da

sensibilidade e dificuldade de conter hemorragias e cicatrizações em qualquer nível.

Acreditava-se que os casos de amputações das extremidades ocorriam pelo fato de

as moléculas de glicose presentes na circulação serem volumosas e causarem

obstruções que levavam a isquemias graves. Hoje sabemos que a presença de mais

de 150 unidades de glicose por mt de sangue o torna tóxico e agressivo para o vaso

que o transporta. Como mecanismo de defesa, o organismo reabsorve o vaso e,

dessa forma, sem este não há nutrição para o tecido, advindo daí a necrose que

motiva a amputação. Para exemplificar melhor esse caso, temos as mulheres que

vão ao médico para secar aqueles pequenos vasinhos telangiectásicos nas pernas.

O profissional injeta neles uma solução hipertônica de glicose concentrada a 160

unidades/ml que irá provocar tal condição de toxidade, motivando a absorção do

vaso, fazendo assim o vasinho desaparecer.

Por isso, é muito importante que os diabéticos procurem evitar qualquer tipo de

ferimento nos pés, devendo seguir uma certa rotina:

- Examinar os pés todos os dias, verificando a existência de ferimentos,

frieiras entre os dedos ou calos.

- Ao lavar os pés, enxaguar com carinho os espaços dos dedos.

- Usar diariamente um creme hidratante para os pés, evitando passá-lo entre os

dedos.

- Cortar as unhas em linha reta, de modo a não ferir os cantos dos dedos.

- Não usar sapatos apertados, de bico fino ou mesmo largos demais; nem sandálias

de plástico abertas ou com tiras entre os dedos.

- Evitar bolsas de água quente nos pés.

- Não cortar os calos nem utilizar receitinhas domésticas ou calicidas

para acabar com eles.

- Não andar descalço nem mesmo dentro de casa.

- Evitar fumar, pois o fumo reduz a taxa de oxigênio no sangue.

- Usar sapatos de couro macio, com meias de algodão ou de lã, mantendo os pés

sempre aquecidos e secos.22

-Examinar freqüentemente os sapatos, observando a existência de

pregos, pedrinhas, buracos ou qualquer outra irregularidade que

possa causar ferimentos.

- Observar freqüentemente a planta dos pés, de preferência durante o banho,

procurando identificar a existência de qualquer mal perfurante. Em caso de idade

avançada, obesidade ou outro impedimento, pedir a outra pessoa para ajudar

nessas observações.

- Manter acompanhamento médico constante. É extremamente importante não

descuidar da saúde!

Cabe ao podólogo realizar o atendimento de todas as patologia.-apresentadas pelo

pé diabético, respeitados os níveis de cuidados diferenciados e de risco.

Recomendam-se sessões mensais para o corte da unhas, a remoção de calos e

calosidades, a higienização geral e , hidratação do pé, e, principalmente, para

massagens reflexológicas estimulantes da circulação que é essencialmente

comprometida nos insulinodependentes.

É de grande importância, no atendimento de clientes diabéticos, que se faça uma

avaliação permanente de alguns valores biológicos significativos para a sua

integridade e que se fique atento durante o atendimento quanto a traumas

preexistentes, traumas provocados no atendimento e forma de cuidar dessas

patologias. Os curativos deverão ser aplicados e o nível de sucesso acompanhado,

se possível, diariamente junto ao cliente.

Uma das patologias que o podólogo deve cuidar, em parceria com o dermatologista

e o vascular, é o mal perfurante plantar. Essa lesão, que atinge geralmente a região

da articulação metatarsal, evolui a partir de uma úlcera que não consegue granular

adequadamente.

PRATICAS PODOLOGICAS E INSTRUMENTAÇÃO NO ATENDIMENTO DE

PATOLOGIAS DOS PÉS

O podólogo deve efetuar um trabalho profilático, com cuidados para a regeneração

da epiderme de conformidade com a prescrição, providenciar uma proteção

mecânica para o alívio da carga no local e acompanhar esse paciente bem de perto,

prestando cuidados médicos assim que necessário.

Veja abaixo algumas fotos que exemplificam a patologia:

23

A eficiência da perfusão, que é a capacidade da rede vascular de fazer o sangue

fluir pêlos tecidos superficiais, é muito importante para permitir a percepção de

dificuldade circulatória e pode ser verificada com facilidade.

Utilizando a região da cabeça dos metatarsos na polpa plantar, faça uma digito-

compressão por cerca de 3 segundos.

Acompanhando pelo relógio, verifique, em segundos, o tempo que a coloração

normal da pele irá demorar para se restabelecer em normalidade. Geralmente, 3

segundos são suficientes para que isso ocorra. Se isso ocorrer entre 3 e 5

segundos, já se percebe uma certa resistência ao fluxo sanguíneo, porém pode ser

entendida como fatores vinculados a idade, deficiências físicas ou estresse. Em

casos em que o retorno da normalidade da coloração da pele venha a ocorrer em

tempo superior a 6 segundos, pode ser percebida uma significativa dificuldade cir-

culatória e a orientação desse paciente no encaminhamento a um médico vascular

deverá ser efetuada.

É extremamente importante a verificação, em todos os atendimentos, do índice de

isquemia (II), que é forte indicador da restrição circulatória e que, no caso do

diabético, pode representar estases intensas e abrangentes, que geralmente são o

caminho das necroses, culminando em amputações.

24

A isquemia, que é a falta de sangue nos tecidos, a ponto de não conseguir alimentar

as células que morrem por falta de nutrientes e de oxigênio, pode ocorrer por:

• estases intensas, em que o sangue permanece tanto tempo sem circular que é

exaurido de todos os nutrientes e do oxigênio contido, resultando na morte das

células e do tecido que compõe;

• ausência de circulação motivada por bloqueios nas arteríolas e vênulas, por

obstruções de glicose e agregados celulares;

• constrições vênulo-arteriais dificultando, restringindo ou mesmo impedindo a

passagem do sangue.

Nesses casos, haverá nitidamente uma variação na PA (pressão arterial) que

poderá ser avaliada pela comparação dos valores sistólicos.

O procedimento para essa comparação é muito simples, rápido de fazer e pode

ajudar a identificar uma situação de risco a tempo de recorrer a providências

médicas.

Verifique a PA do membro superior, pelo braço, na artéria braquial, anotando

apenas o valor da leitura sistólica.

Em seguida verifique a PA do membro inferior, pelo tornozelo, na artéria tibial ou

fibular, anotando também apenas o valor da leitura

sistólica. O procedimento consiste em se dividir o valor obtido na avaliação do

tornozelo pelo valor obtido na avaliação do braço, encontrando-se um valor

chamado índice de isquemia (II).

Os valores de PA obtidos no tornozelo e no braço certamente não serão idênticos,

dada a localização e a distância que cada uma dessas estruturas se encontra em

relação ao coração e aos pulmões. O momento em que essas avaliações são

efetuadas também é significativo, pois a pessoa pode ter acabado de praticar um

grande esforço, estar irritada, nervosa ou alterada por qualquer outra razão.

Faça a apuração desses dados, se possível duas vezes, no início e no final do

atendimento, para certificar-se de não estar avaliando uma situação em pico. Esse

quociente apurado (tornozelo/braço) deverá ser classificado dentro da seguinte

tabulação de significados:

- Se o número encontrado for de l até 1,2 (20% de variação), considera-se um limite

aceitável de isquemia.

- Se o número encontrado for menor que l até 0,7, percebe-se uma deficiência

circulatória digna de ser observada e acompanhada, pois se acentua após os

primeiros 100 metros de caminhada empreendida.25

- Se o número encontrado for menor que 0,7 até 0,5, já existe comprometimento

instalado, com dificuldades de alimentação celular significativas e comprometedoras,

devendo o cliente ser encaminhado ao seu médico para constatação e providências

adequadas.

- Se o número for igual e menor que 0,5, já existe grave comprometimento arterial,

com riscos de necrose e o encaminhamento ao médico é indispensável. Sugere-se

que o podólogo nem atue no atendimento desse paciente antes da avaliação

competente de um médico, sob o risco de comprometer ou mascarar diagnósticos

que nessa situação são fundamentais para a integridade do cliente. Como exemplo

prático veja abaixo:

TABELAS. EXEMPLOS DE ESQUEMIA

Braço Tornozelo Cálculo (II) Significado quanto ao índice de

isquemia para providências

PA

14

PA

15

15/14 1,07 NormalPA PAU 11/14 0,78 Interessante

mantém ou regridePA 14 PA 8 8/14 0,57

Interessante alertar paciente e encaminhar para o médico

PA 14 PA 7 7/14 0,50

Encaminhe ao médico imediatamente, sem procedimento

Pés jovens, problemas futuros...

O pé humano possui uma estrutura ortopédica formada por cerca de 26 ossos, que

não estão grudados uns aos outros, ao contrário de que muitos pensam. Cada osso

se articula, ou seja, se junta a um ou mais ossos, possibilitando os movimentos

necessários para que possamos andar, correr, saltar, além de sustentarem em

perfeito equilíbrio todo o nosso corpo.

Os ossos do pé se mantêm sempre organizados, ou seja, sempre voltam à posição

original, depois de realizarem um esforço. Quando caminhamos, flexionamos o

tornozelo, o calcâneo, o metatarso e artelhos, e todos esses ossos voltam à posição

anterior assim para que podemos andar. Isso ocorre porque existe também uma

estrutura muscular, responsável pelas contrações e relaxamentos que irão orientar .

intensidade, o tempo e a velocidade com que essas acomodações dirão ocorrer.

Enriquecidos por compostos de cálcio que preenchem os interior de sua estrutura,

os ossos do pé são extremamente fortes, pois, além de nos permitirem praticar

todos esses movimentos, ainda nos permitem exceder limites. Veja, por exemplo, o

26

esforço que os atletas, os bailarinos, os militares exigem de seus pés. Entretanto, a

cada dia os gabinete podológicos recebem um número cada vez maior de pessoas

com problemas nos pés.

Vamos considerar primeiramente um elemento muito importante quando se fala da

saúde dos pés: o calçado - um complemento adicional, criado para nos dar proteção

e conforto, portanto um corpo estranho à nossa estrutura, já que nascemos sem ele.

Por isso, se não for adequado aos nossos pés, o calçado fatalmente nos trará

problemas.

Antigamente, os sapateiros não apenas consertavam os sapatos desgastados, mas

principalmente faziam sapatos sob medida, levando em consideração as dimensões

exatas de comprimento, altura e largura dos pés, o que propiciava excelente

conforto e a adequação necessária do produto aos pés de quem o usasse. A

industrialização ainda não havia atingido os níveis atuais: hoje é mais raro

confeccionar algo sob medida.

Considerando que, até pés calçando o mesmo número apresentam diferenças, é

muito difícil comprar calcados efetivamente confortáveis hoje em dia. Muitas

pessoas, por priorizarem a estética, continuam utilizando calçados inadequados

para seus pés. Também é muito comum entre dois irmãos que o mais novo acabe

herdando do mais velho algum sapato que não lhe sirva mais e que ainda está em

bom estado de conservação.

É importante saber que, quando nascemos, nosso esqueleto ainda não se encontra

totalmente consolidado, ou seja, endurecido pelo cálcio.

O recém-nascido possui esqueleto ainda mole e maleável. Sua ossatura

cartilaginosa pode sofrer atrofia e deformidades com o uso de roupas e calçados

inadequados e, portanto, agressivos a um ser que ainda não está com sua estrutura

definida. Por isso, os pais precisam estar atentos.

Também as crianças e mesmo os jovens ainda não possuem a ossatura totalmente

estabilizada pelo cálcio, o que geralmente ocorre na puberdade, por volta dos 17

aos 19 anos.

Embora as crianças e os jovens possuam ossos mais duros que os recém-nascidos,

eles não são suficientemente resistentes para impedir deformidades parciais ou

alterações posturais que poderão provocar patologias ortopédicas variadas como:

dificuldade de andar, limitações ou impossibilidade de praticar esportes,

conseqüência reflexa na coluna vertebral, etc. Reflexos muito comuns são os calos

e as calosidades, os joanetes (hollux valgus), as unhas encravadas (onicocriptoses), 27

enfim, toda a gama de patologias dos pés poderão se instalar tanto quanto a

estrutura estiver fora do padrão ideal. É importante acompanhar os jovens nas

compras de seus calçados e tênis preferidos, auxiliando-os na seleção das opções.

As patologias poderão aparecer muito tempo depois, quando o biótipo estiver

formado, com hábitos posturais consagrados, maior massa muscular e maior peso e

a estrutura dos pés inadequada para sustentar a configuração do corpo. Os

cuidados com a adequação, grande parte dos casos se restringem em razão de

fatores como as preferências e, principalmente, de fatores econômicos que podem

levar a pessoa a trocar uma opção adequada de compra por uma inadequada, pelo

fato de ser mais barata.

Além das roupas íntimas, o calçado é o complemento que o ser humano utiliza mais

próximo do corpo. Por isso, a qualidade de um calçado é fator fundamental para que

a integridade dos pés seja garantida e preservada.

Os pés são uma das estruturas mais complexas e importantes que o corpo exerça

plenamente toda a sua potencialidade, desde o inicio do movimento até o direito de

ir e vir. Por isso as pessoas devem cuidar de seus pés pela prevenção, não lhes

impondo condições desfavorável como calçados inadequados, a prática de esportes

ou de atividades que ultrapassem os limites de resistência, traumas, etc. Os pés

precisam receber o descanso e o conforto merecidos, ao final do dia. É muito

importante freqüentar regularmente um podólogo, para cuidar adequadamente da

higiene e da manutenção da saúde dos pés.

Salto alto e meninas adolescentes

O uso do salto alto iniciou-se na Antiguidade para destacar, pela altura, pessoas

que possuíam menor estatura que a média e desejava ser percebidas como

superiores. Era o caso de soberanos, de personalidades da corte, de pessoas de

representatividade política e econômica. Era também uma maneira de essas

pessoas exibirem sua vaidade cortejos públicos.

Com o passar do tempo e com a ascendência feminina ao poder, no Egito, na

Mesopotâmia e no Velho Mundo, o salto alto passou a uma prerrogativa das

mulheres, que se elevavam diante dos seus súditos, aumentando sua estatura,

normalmente inferior à estatura dos homens da época. Visto sob a ótica atual, não

há mulher que resista a um bom salto nem homem que não a perceba usando-o.

O salto alto confere um indiscutível charme ao simples caminhar de uma mulher,

modificando totalmente sua postura, sua projeção corporal e ressaltando suas 28

formas, o que um sapato baixo ou um tênis.

Jamais conseguiriam. Sendo o carro-chefe da venda de qualquer marca de

calçados, os sapatos de salto têm público garantido entre as mulheres de todas as

idades, que deles não abrem mão para ir a uma festa, a um casamento ou mesmo

para o dia-a-dia. Entretanto, o salto exerce significativa interferência em nossa

estrutura corporal.

Nascemos descalços, sem salto, por isso ele é um corpo estranho ao nosso

organismo, com o qual passamos a intermediar todos os nossos movimentos.

Partindo do princípio de que nos movimentamos o tempo todo sobre nossos pés, os

calçados são a vestimenta social mais importante na nossa relação com o planeta,

em cujo solo pisamos o tempo todo.

Dada a sua conformidade estrutural óssea e muscular, as mulheres necessitam de

uma pequena elevação na parte posterior dos pés, que o salto até um nível 3 ou 4

propicia muito bem, principalmente no período de gravidez. Acima disso, as

mulheres estarão cometendo um exagero com conseqüências certas, como: dores

lombares, desvios ortopédicos, vícios de postura, incorreções de ordem muscular na

barriga da perna, nas coxas, etc.

Diante de tantos apelos e estímulos de compra e de tantos chamamentos visuais da

moda, as adolescentes acabam sendo vencidas pelo estigma do consumo e sem o

saberem irão submeter seus pés a experiências cujas conseqüências são

imprevisíveis.

Como vimos, na adolescência o biótipo ainda não está totalmente definido, o que

significa dizer que qualquer estímulo aplicado ao corpo terá resposta no futuro. Os

jovens até os 19 anos em média ainda estão consolidando sua estrutura óssea. Se

nessa fase os ossos dos pés forem agredidos, certamente haverá uma resposta,

que poderá vir muito tempo depois, numa fase da vida em que esse adolescente já

se tornou idoso e qualquer tentativa de retificação será impossível.

As fases da puberdade e da adolescência se misturam muito, principalmente nas

meninas que vislumbram a moda e os cuidados com a aparência muito mais cedo e

mais intensamente que os meninos. Até estar com as formas definidas, o corpo das

meninas passa por várias transformações: as meninas "esticam", ficando

relativamente magras, depois engordam um pouquinho e param de crescer;

"esticam" mais um pouquinho, começam a tomar formas femininas e só então

harmonizam seu corpo de acordo com o seu biótipo específico. Mesmo i irmãs, os

momentos de crescimento variam. Como é, então, que o i de um mesmo tipo de 29

salto poderá ser generalizado?

Queremos, portanto, alertar sobre a importância de se adequar uso do salto alto

nessa faixa etária, respeitando-se algumas condições. É importante que a altura do

salto nunca ultrapasse em centímetro o tamanho do hálux.

- Alternar o uso de sapatos de salto alto com sapatos de salto baixo. O uso

constante de salto alto causa alongamento dos músculos dorsais e encurtamento

dos músculos plantares.

- Usar preferencialmente salto em sapatos fechados, com bico alado, não com bico

fino, sempre com meias.

- Evitar sandálias de salto, com tiras fininhas, preferindo as largas.

Concluindo, queremos dizer que o uso de salto alto invariavelmente

irá acarretar às mulheres patologias como: calos, calosidades, desposicionamento

ortopédico dos artelhos, unhas encravadas, alongamentos musculares, entre outras.

Algumas dessas patologias somente serão sentidas muito tempo depois, quando a

pessoa já estiver em idade avançada e talvez nem use mais salto alto. Embora

sejam estruturas resistentes, os pés sempre acabam vencidos pelo salto, e essa

derrota, na maioria das vezes, é definitiva. :

Pés de nenês

Por incrível que pareça, um número significativo de crianças muito novas, ainda

dependentes do colo da mãe, podem apresentar problemas em seus pezinhos. Tais

problemas vão desde unhas com bordas irregulares e quebradiças a encravamentos

e lesões na pele causados pêlos traumas da movimentação.

Grande parte dos traumas nas unhas ocorrem quando o bebê começa a fazer seus

primeiros movimentos, durante o processo de aprendizado do engatinhamento. Ao

engatinhar, o bebê costuma dobrar o dorso dos pés e dos dedos, deixando as unhas

expostas ao contato direto com o chão. Essa exposição provoca lascamentos,

quebras e ferimentos.

As bordas irregulares e lascadas das unhas são responsáveis por lesões, como

arranhões e cortes na pele, que o bebê adquire durante a noite, quando se

movimenta.

O uso de agasalhos inteiriços também é um dos causadores de encravamento das

unhas maiores dos pés. Como os nenês crescem muito rápido, esses agasalhos

("mijões") logo ficam pequenos. Porém, como são confeccionados com tecidos que

"esticam" e são práticos de vestir, têm seu uso otimizado, sendo abandonados 30

somente quando o nenê realmente não cabe mais dentro deles. A resistência ao

esticamento provoca uma pressão que atua diretamente sobre os dedos dos pés,

provocando mecanicamente a tendência ao encravamento.

O corte das unhas delicadas do nenê deve ser reto e feito com muito cuidado, sem

exageros. Recomenda-se o uso de uma tesoura bem pequena, de formato reto e

pontas arredondadas. É preciso agir com calma, devagar, evitando arredondar as

bordas das unhas ou puxar os pedacinhos de pele que se formam nos cantinhos,

pois isso causa muita dor. O importante do corte é remover o suficiente para que o

nenê não se machuque. Efetuar o corte quando ele está dormindo é mais tranqüilo e

causa menos incômodo.

Cortar exageradamente as unhas, arrancar pelinhas ou fragmentos de unhas,

perfurando a pele, pode causar granulomas, que são inflamações purulentas nos

cantinhos das unhas, extremamente doloridas. O atendimento podológico de um

nenê na maioria das vezes é mais trabalhoso do que o de um adulto, além de exigir

a presença da mãe ou do pai para acompanhar o trabalho do podólogo.

Pés de mulheres grávidas

Como vimos, os pés são constituídos de uma ossatura e uma musculatura que lhes

dão grande resistência para suportar os níveis de carga a que são submetidos.

Quando uma pessoa engorda muito, os seus pés sofrem um arranjo biomecânico

para manter o equilíbrio, a movimentação e o deslocamento do corpo, assim como

para evitar o comprometimento das funções dos sistemas vascular e circulatório e

da musculatura. Entretanto, se a pessoa exerce uma profissão que exige que ela

permaneça muito tempo em pé ou carregue pesos excessivos, seus pés não

conseguirão suportar os esforços associados ao excesso de peso adquirido.

No caso da mulher grávida, o problema é ainda mais sutil, pois as grávidas

costumam ganhar peso rapidamente e continuam se esforçando para desempenhar

suas atividades normais. Seu sistema linfático fica comprometido, pois há grande

retenção de água, que demora mais para ser reabsorvida pelo sistema circulatório.

Conseqüentemente, os pés ficam inchados e doloridos, e é constante a sensação

de incômodo.

Nessa fase, é indicado o uso de meias de descanso de média compressão, para

ajudar a pressão interna e manter a temperatura equilibrada. Cremes ou loções

hidratantes à base de uréia, aplicados com massagens desde os pés até os joelhos,

trazem grande alívio, descongestionando a rede vascular e repondo a perda de 31

água da pele. Os espaçamentos, calos e calosidades que se formam são minorados

com o uso de hidratantes.

O uso de calçados de bico muito fino e salto excessivamente alto é rigorosamente

contra-indicado, pois irá predispor o aparecimento de calos e unhas encravadas.

Sugerimos à gestante comprar seus calçados no período da tarde, após as 15

horas, pois seus pés estarão inchados, o que, associado ao uso da meia de

descanso, na maioria das vezes justifica a compra do calçado um número maior.

Durante o período de gravidez, a gestante poderá ter diminuídas suas defesas

imunológicas, o que certamente fará aparecer micoses e onicomicoses. Como

nessa fase é proibido o uso de medicamentos micóticos sistêmicos ou tópicos, o

atendimento podológico deve ficar restrito à higienização e à prevenção mecânica.

As sessões podológicas para a gestante têm, complementarmente, uma massagem

nos pés, de fundo reflexológico, de forma a propiciar conforto, além de auxiliar na

vascularização da região. Recomenda-se também à gestante que, tantas vezes

quanto possível, durante o dia, mantenha seus pés elevados, apoiados numa

mesinha, num banquinho ou numa poltrona, para aliviá-los e descongestioná-los.

Dimensões padrão para a confecção de calçados.

Pesquisas feitas nos últimos anos mostraram que os calçados fechados

convencionais, em couro e salto baixo, representam os índices de venda mais

significativos desse segmento de mercado.

Esse padrão de calçado é usualmente consumido no dia-a-dia pela maioria dos

homens e das mulheres, representando, portanto, o elemento de maior interação

com os pés. Disputa lugar com os tênis no mercado de consumo, levando

vantagem.

Alguns calçados desse padrão causam reduzidíssima elevação do calcâneo, outros

não. As dimensões e o comportamento mecânico dos materiais que os compõem

tornam esses calçados bastante confortáveis para a maioria dos consumidores.

O público masculino tem menos opções de modelo que o feminino, restringindo-se

às formas clássicas ou mocassim.

As mulheres encontram mais alternativas quanto à forma e ao material empregado:

do clássico ao mocassim, passando pelos modelos soft fabricados em tecidos crus,

sintéticos, etc.

Deve-se evitar o uso de calçados estruturados ou injetados em plástico, pois eles

predispõem a patologias múltiplas, como fungos, onicomicoses, etc.

A grade de informações a seguir permite verificar número a número as dimensões 32

consideradas padrão pêlos fabricantes, utilizadas na confecção da grande maioria

dos calçados.

TABELA 4. DIMENSÕES DE CALÇADOSReferências 3

8

Masculino

39 40

41

4

2

3

5

Feminino

36 37

38

39

A 8,

5

9,

0

9,

5

1

0

10

,5

7,

5

8

,

9

,

9,

0

9,5B 8, 10 1 1 11 7, 8 8 8, 9,0C 2

6

,

0

27

,5

2

8,

2

8

29

,5

2

4,

2

5

26,02

6,5

27,5D 7, 7, 8, 8 9, 5, 5 6 6, 7,0E 2, 2, 2, 3 3, 1, 2 2 2, 2,4F 1

1

1

3

13

,5

9,

0

1

0

1

0

1

0,

10,5G 8,

0

8,

0

9,

0

9

,

9,

8

6,

0

6

0

7

,

7

5

7,5

OBS.: As dimensões acima são dadas em centímetros. Entendendo as diferenças

de estilo, modelos e estruturas de modelagem entre os fabricantes, considera-se

uma variação de até 3% como um desvio padrão aceitável.

Às vezes adquirimos um par de calçados e percebemos que um dos pés é

significativamente menor que o outro. Provavelmente isso ocorre por causa de:

• erro na embalagem cometido pelo fabricante;

• erro no recondicionamento cometido pelo distribuidor/lojista;

• diferença potencial entre as formas direita e esquerda daquele número.

Na impossibilidade de troca, esse calçado deverá ser tirado de uso para não

predispor a patologias ou agravar aquelas já existentes. Calçar um pé maior num pé

33

menor do sapato traz conseqüências mecânicas traumáticas. Ao efetuar a avaliação

biodinâmica de pacientes com patologias instaladas, o podólogo deverá comparar

os dimensionais do calçado com aqueles registrados. Às vezes, um simples contra-

relevo ou um protetor podem representar 70% do sucesso do tratamento.

Técnicas do trabalho podológico

Depois de fazermos as considerações que julgamos necessárias, vamos entrar na

parte operacional da podologia, ou seja, o atendimento do paciente.

O paciente sempre espera que o podólogo resolva seu problema, se possível na

hora, sem dor e por um preço acessível.

A prática exige que o podólogo utilize todos os conhecimentos adquiridos nas aulas

de anatomia, patologias dos pés, microbiologia e outras necessárias para a sua

formação técnica.

Considerando que o podólogo já reuniu os conhecimentos teóricos necessários para

a sua habilitação profissional, essa obra não pretende detalhar a teoria, mas a

prática do exercício da podologia.

Procuramos estabelecer, numa seqüência lógica, o envolvimento passo a passo do

podólogo com o seu paciente, desde o contato inicial até a finalização do tratamento

ou mesmo a conclusão da sessão podológica.

Lembre-se de que a competência do profissional e seu constante aprimoramento

técnico são elementos fundamentais para o sucesso no combate à patologia, que

deve ser sempre dividido entre você, podólogo, que atuou com eficiência, e o

paciente que o escolheu.

Recepção do paciente

O primeiro passo importante numa sessão inicial de atendimento podológico é o

profissional obter o maior número possível de informações acerca do paciente, pois

é o gerenciamento dessas informações que irá possibilitar o êxito da terapia a ser

adotada.

Caso o paciente esteja sendo atendido pela primeira vez, é preciso coletar seus

dados civis e informar-se sobre patologias que ele possui e que devem ser levadas

em conta durante o atendimento, cadastrando todas as informações obtidas.

Caso o paciente já seja cliente, conferir seus dados cadastrais, para verificar se não

houve nenhuma alteração.

Os atendimentos devem ser realizados com a máxima pontualidade. Itens que 34

devem constar de uma ficha cadastral:

1. Número do telefone ou do RG como código identificador

2. Nome completo

3. Endereço

4. Bairro

5. Município

6. CEP

7. UF

8. Data de nascimento

9. Se é aposentado ou não (caso o podólogo conceda benefícios a essa categoria)

10. Alergias a medicamentos, produtos ou ambientes

11. Se é diabético(a)

12. Se é hipertenso(a)

13. Se é cardíaco(a)

14. Se é fumante

15. Se é convulsivo(a)

16. Se consome álcool

17. Se já contraiu hepatite ou moléstia infecto-contagiosa

18. Se pratica alguma modalidade esportiva

19. Tipo de calçado que geralmente usa

20. Se fez alguma cirurgia nos pés

21. Se tem problemas de coagulação ou cicatrização

22. Se tem osteoporose

23. Data do cadastramento

Exame biomecânico dos pés para identificação de afecções e patologias

Acomode o paciente na cadeira, certificando-se de que ele esteja confortável,

tranqüilo e descontraído. Converse sobre assuntos amenos e que lhe despertem

interesse, principalmente se ele estiver tenso, nervoso ou alterado.

Caso o paciente não queira falar ou conversar, respeite-o, mas em nenhum

momento deixe de lhe passar segurança quanto à competência do profissional que

é e a quem ele confiou a solução de seu problema.

Quando atender pacientes do sexo feminino, trajando saia, use uma toalha, de

preferência de cor branca, cobrindo as partes expostas, para deixá-la confortável e

preservar sua privacidade. Esse procedimento deverá ser cumprido mesmo que o 35

atendimento esteja sendo realizado por uma podóloga.

Antes de tocar os pés do paciente, não deixe de colocar as luvas de procedimento.

Esse cuidado é necessário tanto para a segurança do podólogo, evitando possíveis

contágios, como para impedir o contato direto com o paciente, que poderá não

desejá-lo, ou ainda para não propagar a terceiros contaminações adquiridas nesse

contato.

Aplique abundantemente loção anti-séptica nos pés do paciente. Examine

detalhadamente toda a conformidade dos pés, buscando patologias evidentes e não

evidentes, para definir como será efetuado o atendimento e de que recursos

necessitará lançar mão.

Esteja atento a qualquer sinal como:

• dor por movimentos, toque ou compressões na região dos pés;

• escamações com ou sem aquosidade;

• condição anormal dos arcos plantares e transversos;

• mobilidade das articulações dos artelhos, do tornozelo e do eixo do metatarso;

• comprometimento das lâminas por presença de onicomicose;

• comprometimento das lâminas por traumatismos, onicocriptose ou outras

patologias;

• comprometimento dos interdígitos por tinha pedis, calos moles ou calos com

núcleos;

• desajuste no espectro gravado na palmilha dos calçados;

• desidratação localizada ou generalizada dos pés;

• desvio ortopédico nos artelhos ou no conjunto estrutural do pé;

• baixa temperatura e perfusão insuficiente, denotando má circulação.

Converse com o paciente, explicando o problema do qual é portador. Informe-o

sobre como será o atendimento e todas as suas decorrências, antes de iniciá-lo

efetivamente. Esse procedimento faz-se necessário para obter a concordância

prévia do paciente quanto à forma de realizar o tratamento.

Preparação padrão de pacientes para aplicação de emolientes

Após acomodar o paciente, eleve a cadeira e inicie o procedimento, aplicando os

emolientes específicos na região plantar, preparando-a para o desbaste e o

polimento.

Aplique o emoliente em compressas finas de algodão, envolvendo apenas as

patologias, evitando que aja sobre a pele íntegra, não comprometida.36

A tendência atual é usar gaze em vez de algodão, evitando assim algum tipo de

contaminação, pois, ao abrirmos sua embalagem, ele já começa a ser contaminado,

e, por menor que seja a embalagem, ela dura muito tempo, considerando a pequena

quantidade consumida em cada procedimento. A gaze vem embalada em poucas

unidades que praticamente são consumidas no procedimento.

As patologias plantares geralmente são mais densas, dada a sua natureza e os

níveis de pressão suportados. Por isso recomenda-se preparar primeiro essa região.

Abaixe a cadeira e continue o procedimento aplicando o emoliente em finas

camadas de algodão sobre cada lâmina ungueal. Evite ao máximo abranger áreas

não comprometidas da pele dos artelhos e que não serão trabalhadas.

Verifique todos os interdígitos e as bordas mediais e laterais do hálux. Se encontrar

patologias, aplique também o emoliente em compressas finas de algodão nesses

locais.

Eleve a cadeira e inicie o seu procedimento pela região plantar. Concluída essa

parte, abaixe a cadeira e complemente o procedimento pelas lâminas ungueais e a

região dorsal dos pés.

Dessa forma, evita-se o desnecessário subir e descer da cadeira, que incomoda o

paciente e torna o atendimento cansativo.

As novas tendências de segurança para o profissional e para o paciente tendem a

deixar de usar o Fenol (ácido fênico) indiscriminadamente, como vinha sendo feito

até o momento. Dessa forma, o uso de soluções sapono-antissépticas vem se

tornando a indicação mais segura para se trabalhar a preparação da pele para a

intervenção podológica. Tanto quanto possível, utilizar esse recurso, que atenderá

praticamente todos os tipos de pele e de espessamentos considerados normais nos

quadros da comunidade.

O fenol foi classificado como cancerígeno, ou seja, ele pode provocar câncer pela

exposição, principalmente, ao tato e pelas vias aéreas, tornando desaconselhável

seu uso pelo podólogo.

A escolha do emoliente deverá obedecer às seguintes referências:

TABELA 5. REFERÊNCIAS DE EMOLIENTES

Condição do paciente

Tipo de emoliente indicado

Pele européia/sul-americana

Solução sapono-antisséptica37

ou soro fisiológico

Diabéticos amenos

Solução sapono-antisséptica

ou soro fisiológico

Diabéticos insulinodependentes

Soro fisiológico com maior tempo de exposição

Plantar com hiperqueratoses

Solução sapono-antisséptica com

maior tempo de exposição

Dependendo do nível de comprometimento e do tempo de instalação da patologia,

mais de uma compressa emoliente deverá ser feita nos intervalos da

instrumentação, permitindo assim maior facilidade de remoção e mais conforto ao

paciente.

É importante frisar que os emolientes à base de ácido fênico produzem

vasoconstrição, que é a diminuição do calibre das vênulas e arteríolas. Por isso, são

contra-indicados nos casos de portadores de diabetes, que já possuem

comprometimento no quadro circulatório, e nos hipertensos.

Corte incorreto das lâminas dos pés

Desde crianças, as pessoas costumam ouvir as mães dizerem que devem cortar as

unhas bem curtinhas, para deixá-las limpinhas e bonitas! De fato manter a higiene

das unhas é muito importante, mas os cortes devem ser feitos sem exageros,

porque todo exagero gera conseqüências às vezes difíceis de serem corrigidas.

Os cortes arredondados ou agudos das lâminas das unhas são uma preferência

quase unânime das pessoas que freqüentam salões de beleza ou manicures

convencionais. Às vezes, tais cortes são feitos com exagero, provocando dor e

muito incômodo, ou chegando a causar inflamação dos artelhos comprometidos.

Como já dissemos, as unhas devem ser cortadas sempre retas, sem invadir as

pregas laterais para não ferir essas regiões ou desfigurar a estrutura do dedo. As

unhas são parte importante da estrutura do pé, representando contrapontos de

resistência à pressão do corpo exercida sobre a planta e compensada em cada um

dos dedos.

Exagerar no corte das lâminas das unhas, com o uso de "trim", de tesouras

inadequadas, de estiletes, de objetos pontiagudos ou mesmo dos dentes, pode

traumatizá-las. Por incrível que pareça, ocorrem mais traumatismos com as unhas 38

dos pés do que das mãos. Quando o nível da mutilação ou do traumatismo é muito

significativo, chegando a desconfigurar o formato do dedo comprometido,

geralmente ocorre um quadro infeccioso doloroso e extremamente incômodo,

porque há quebra das defesas orgânicas pela agressão sofrida. Fica impossível cal-

çar os sapatos e conseqüentemente caminhar!

Cabe ao podólogo restabelecer as condições originais das estruturas da lâmina da

unha e do dedo. Com curativos amplos, acompanhados passo a passo, até passar a

fase de dor, o quadro infeccioso é combatido. Inicia-se, então, a recuperação do

formato do dedo e da lâmina da unha, geralmente com o uso de órteses em acrílico,

moldadas de forma a recompor a unha e a reorganizar os músculos que ocuparam

os espaços vazios criados pela mutilação. Essa técnica é rápida e muito eficiente,

pois, além de restaurar a condição ideal da estrutura, recompõe imediatamente a

estética do dedo.

O tempo de tratamento é de médio a longo prazo, durando de 2 a 4 meses. Este é o

período necessário para que o crescimento da unha a reposicione adequadamente

no leito, já fora dos pontos de comprometimento. Uma unha cresce cerca de 1,5 mm

por mês, o que permite avaliar que o tempo necessário para restabelecer sua

condição normal é relativamente longo.

Procedimento de corte para lâminas normais dos pés

Após o paciente estar devidamente instalado e depois de feitas a higienização e a

aplicação dos emolientes, deverá ser efetuado o corte das lâminas ungueais e

executado o procedimento de remoção de detritos de todas as pregas periungueais.

O corte das lâminas ungueais geralmente é realizado depois de se cumprirem os

procedimentos de tratamento das patologias da região plantar. Entretanto, muitos

pacientes não possuem essas patologias, o que facilita e reduz sobremaneira o

tempo total da sessão.

É sabido que a estrutura dos artelhos e lâminas ungueais possui tempos

diferenciados de absorção dos emolientes. Por isso, sugerimos que o corte seja

iniciado pelo segundo artelho de cada pé e continuado seqüencialmente até o quinto

artelho, finalizando-se pelo hálux que, sendo o maior artelho da estrutura, necessita

indiscutivelmente de mais tempo para a emolição.

Inicie sempre o corte das lâminas ungueais pelo pé que foi preparado primeiro. Se

as compressas emolientes foram colocadas primeiro no pé direito e depois no

esquerdo, inicie o corte das lâminas primeiramente pelo pé direito e termine pelo 39

esquerdo, garantindo o mesmo tempo de ação do emoliente sobre as duas

estruturas.

O corte das lâminas deverá ser sempre reto, feito da extremidade de uma prega à

extremidade idêntica da outra prega periungueal, respeitando-se um limite mínimo

de comprimento, sem exageros, para não provocar dores na deambulação. Alguns

pacientes já possuem deformidade histórica da região distai do artelho e, nesses

casos, fazer uma leve curva ajuda a melhorar esteticamente o formato da lâmina,

sem jamais invadir os cantos.

Pressões excessivas sobre a estrutura do pé causam a formação de porções de

queratina sobre a superfície da pele, com a função de aumentar sua resistência a

um provável trauma por redução da massa muscular local, por incidência anormal

da epífise de um osso que se desajustou da estrutura ou ainda por obesidade.

Trata-se de uma patologia que geralmente ocorre na região plantar, nas cordas

laterais e mediais dos pés, nas bordas dos hálux e raramente no dorso dos pés.

Esse espessamento ocorre pela perda de água contida na pele, que fica

desidratada, o que provoca endurecimento da camada mais externa aparente.

Depois de higienizar o paciente e de fazer a aplicação dos emolientes, inicie o

desbaste da patologia, seccionando horizontalmente as camadas de queratina com

o uso de bisturi descartável nº 20 ou nº 21. É importante que o ângulo de incidência

do bisturi sobre a calosidade seja o menor possível, para evitar a invasão da derme

e conseqüente trauma hemorrágico.

O seccionamento deve ser efetuado até que apareça a pele íntegra, percebida pelo

relevo característico de seus sulcos naturais e pela coloração rósea, mais viva,

decorrente de irrigação sanguínea mais próxima.

Acople um disco de lixa grana 100 ou 120 ao mandril do motor e proceda ao

lixamento cuidadoso e suave da região, tendo o cuidado de não "queimar" o local

pelo atrito.

Aplique abundantemente loção antisséptica nos pés do paciente, enxugando-os com

papel descartável. Considerando abaixa umectação causada pelas calosidades, é

importante aplicar creme ou loção hidratante à base de uréia e silicone, após todo o

procedimento.

Procedimento para a remoção de calos de qualquer natureza

O instrumento adotado para o corte das lâminas, salvo em casos excepcionais, é o

alicate de eponíquio, dadas as suas dimensões menores, o que causa menos 40

traumatismos, e o corte mais eficiente.

Após o corte das lâminas ungueais, com o uso de bisturi nuclear estreito ou bisturi

descartável nº15, remova resíduos, detritos córneos e calosidades das pregas

periungueais, iniciando o procedimento pelas bordas das pregas e seguindo até o

centro da região do eponíquio, alternando os lados direito e esquerdo.

Depois, utilizando pedra cônica abrasiva acoplada ao mandril do motor, efetue o

polimento suave das pregas ungueais, iniciando por uma das extremidades e

contornando toda a estrutura da lâmina. Remova todos os dispersóides de pele solta

e fragmentos aderidos e dê acabamento suave à extremidade livre. Aplique

abundantemente loção antisséptica, enxugando toda a estrutura do pé com papel

descartável.

Às vezes algumas partes do pé começam a "engrossar", enroscando nas meias

mais finas ou provocando uma sensação desagradável ao simples toque de um pé

no outro. Nesses pontos, a pele fica amarelada, espessa e ressecada, tornando-se

incômodo o caminhar.

As calosidades são causadas pelo espessamento da camada córnea da pele, em

áreas extensas, de pequena concentração. Essas áreas, que possuem de l cm a 5

cm, geralmente localizam-se no calcanhar, nas bordas laterais dos dedos maiores,

na região da planta logo após os dedos, nas bordas externas dos pés e em outras

partes que têm grande contato com os calçados.

De consistência endurecida e desidratada, a calosidade forma-se como defesa a

atritos externos causados principalmente pelo uso de calçados inadequados, por

problemas ortopédicos, por vícios de postura, por obesidade ou ainda por natureza

congênita. Ao contrário dos calos, a calosidade não possui núcleo, pois a pressão

que a forma se distribui de maneira uniforme por toda a área atingida. Dependendo

do grau do espessamento, a calosidade pode ser dolorosa e até apresentar fissuras

ou rachaduras, com sangramento e o aparecimento de infecções secundárias.

Ingerir água é importante para regular a hidratação, reduzindo ou amenizando as

calosidades. O estado emocional também altera o nível de hidratação, contribuindo

para a formação de calosidade. Verifica-se que os portadores de calosidades bebem

pouca água e que as mulheres apresentam muito mais calosidades do que os

homens.

Cabe ao podólogo realizar a remoção da calosidade por instrumentação de suas

camadas, até expor a pele íntegra, fazendo um cuidadoso polimento com abrasivo

apropriado. É necessário eliminar as causas predisponentes para tratar a 41

calosidade. É importante avaliar o tipo ideal de calçado para cada caso, assim como

o uso de meias de algodão, de suportes ou estruturas específicas em silicone, e o

reestudo da postura ou do modo de caminhar. O uso de cremes hidratantes à base

de uréia é importantíssimo para manter a pele dentro de um nível de umectação que

impeça o seu ressecamento ou, pelo menos, prolongue o estado de hidratação.

Para manutenção recomendam-se sessões com intervalos de 3 a 4 semanas.

O uso de cal i ci das

Os calos são patologias extremamente dolorosas e insuportáveis, principalmente

depois que atingem determinado tamanho e nível de gravidade. Impedem-nos de

caminhar adequadamente, obrigando-nos a mudar nosso modo de andar, de pisar o

chão, e restringindo os tipos de calçados que podemos usar. Atrapalham nosso

humor e permitem até fazer a previsão do tempo. Há pessoas que dizem que vai

chover cada vez que seu calinho dói, e realmente sempre acertam.

Causado pelo atrito dos ossos do pé pressionando os músculos e a pele contra o

couro dos calçados, o calo é uma defesa na forma de couraça, que impede o

rompimento da pele e, conseqüentemente, um ferimento mais grave da região. Essa

couraça, formada por queratina - um componente natural da pele -, impede que

ocorra um esgarçamento dos tecidos, porém é incômoda e dolorosa.

A eliminação da causa certamente fará o calo desaparecer dentro de algum tempo.

Se o sapato que aperta o pé não for mais usado, certamente o calo desaparecerá.

Entretanto, determinadas pessoas, no desespero de se livrarem do problema de um

dia para o outro, utilizam medicamentos calicidas sobre essas lesões, sem saber o

risco a que poderão estar sendo submetidas.

Os calicidas são produtos ácidos, queratolíticos, que atacam a queratina por

corrosão, destruindo o tecido. Quando utilizados na planta dos pés, têm efeito 42

positivo; porém, quando utilizados em calos, sobre ou entre os dedos, seu efeito

geralmente é grave.

As substâncias corrosivas ficam empoçadas sobre o calo e continuam a corroer

permanentemente. Depois de destruírem toda a substância calosa, atingem a pele

íntegra, que está saudável, podendo também destruí-la.

É muito comum pessoas que utilizaram calicidas por 2 ou 3 dias procurarem os

gabinetes de podologia, apresentando ulcerações e quadros inflamatórios

extremamente intensos e dolorosos.

O uso de calicidas é uma prática que não deve ser realizada sem os cuidados

adequados quanto à aplicação, ao controle do tempo de permanência e à

instrumentação mecânica dos detritos córneos produzidos.

Quantas pessoas compram sapatos com belo design e, ao usá-los pela primeira

vez, sentem o dedinho doer e a queimar como fogo! Essa sensação indica que elas

acabaram de ganhar um calo, um presente eterno para algumas pessoas, que

dificilmente conseguem eliminá-lo de suas vidas.

Os calos são consolidações de queratina antiga, revestidas de espessamento

queratizado mais mole na estrutura da epiderme. São patologias resultantes de

atritos e pressões contínuas sobre o mesmo ponto da

pele, em direção à estrutura óssea. Pressionados entre os ossos e o calçado, os

tecidos musculares estreitam-se e tendem ao rompimento.

Como um mecanismo de defesa, o organismo envia ao cérebro um pedido de

socorro diante da ameaça de morte das células existentes na região. Para salvá-las,

é produzido sobre a epiderme um depósito espesso e resistente de queratina, cuja

função é servir de escudo, limitando os efeitos externos, ou seja, do calçado contra a

pele. A formação dos calos é lenta e predispõe enorme tempo de tratamento para a

sua erradicação. Podem atingir todas as áreas do pé: as bordas e as regiões

plantar, dorsal e interdigital.

Geralmente são causados pelo uso de calçado inadequado ou por

uma disfunção estrutural do pé; removida a causa, desaparecerá o efeito. Se os

sapatos estiverem apertados, a sua simples substituição por

um modelo mais confortável deverá desestimular a formação do calo.

Entretanto, se a causa predisponente não for rapidamente removida, o

efeito de bloqueio pelo organismo será intensificado. O uso de calçados

adequados, de protetores personalizados e a hidratação são funda

mentais para o desaparecimento dos calos, o que ocorre geralmente43

após meses ou até anos. |

Existem vários tipos de calo: os dorsais dos artelhos, os calos moles, os calos

miliares das plantas, os subungueais (que se formam sob as lâminas das unhas), o

vascular e o neurovascular, que possuem sensibilidade extrema e irrigação

sanguínea, os interdigitais (localizados entre os dedos), etc. Todos eles são

causados pêlos mesmos agentes mecânicos descritos acima. Normalmente muito

dolorosos, os calos com núcleo comprometem a deambulação do paciente e

restringem o uso da grande maioria dos modelos fechados de calçados.

Os calos são removidos mecanicamente, por instrumentação, devendo ser retirados

o núcleo, os resíduos e detritos decorrentes. Estando o paciente devidamente

higienizado e depois de efetuada a aplicação do emoliente adequado, inicia-se o

procedimento de remoção. Utiliza-se bisturi descartável nº 20 ou nº 21 para remover

os espessamentos maiores e bisturi nuclear estreito para extirpar o núcleo. Para a

remoção da calosidade superficial, o podólogo deverá adotar o mesmo

procedimento estabelecido para a remoção de calosidades, até encontro núcleo de

queratina endurecida, de aspecto translúcido cristalizado.

Recomenda-se nesse ponto reaplicar compressa pequena de emoliente, por alguns

minutos, para melhorar a qualidade do seccionamento. Por ser um ponto sensível,

evite pressionar mais do que o necessário o bisturi sobre a patologia, para não

causar dor ao paciente.

O núcleo deverá ser removido com bisturi nuclear estreito, com bisturi descartável nº

15 ou, preferencialmente, com bisturi descartável gúbia nº 2 ou nº 3 (abaixo, foto de

remoção de núcleo com gúbia). Pode-se usar também uma enucleadora — bisturi

rotativo para ser usado no micromotor que atualmente já é bem mais acessível aos

podólogos. A incisão deverá ser feita com o maior ângulo possível, para a remoção

total do núcleo, e não apenas do centro cristalizado, o que deixaria um orifício

profundo. Deve-se extrair o núcleo e rebaixar as bordas do orifício o máximo

possível, deixando-o com o aspecto de um prato raso, o que permitirá o retorno da

pele, pela pressão descendente dos músculos do pé, ao seu nível normal.

Utilize pedra cônica abrasiva, fresa estrutural ou fresa ventilada para fazer a

remoção final e sutil dos resíduos mais profundos do núcleo. Durante esse

processo, respeite os limites de sensibilidade do paciente à dor, adequando essas

condições à sua necessidade de realizar o procedimento. No caso de trauma

hemorrágico, faça hemostasia pressionando uma compressa de algodão com água

oxigenada até cessar o fluxo, seguida de um curativo padrão, cujos procedimentos 44

orientaremos.

Aplique abundantemente loção antisséptica nos pés do paciente, enxugando-os com

papel descartável. Considerando a baixa umectação causada pelos calos, é

importante aplicar creme ou loção hidratante, à base de uréia e silicone, após todo o

procedimento.

O uso de protetores vazados é imprescindível para auxiliar no alívio e na correção

da patologia plantar, como os auto-adesivos, em espuma de baixa densidade, que

podem ser afixados à palmilha dos calçados em casos brandos. Em casos múltiplos,

efetuamos o vazamento da própria palmilha. Nos casos interdigitais, utilizamos

protetores não vazados, dimensionados para essa estrutura, que devem ser

aderidos ao lado inverso ao da patologia instalada; ou podem também utilizar

dispositivos siliconados, cuja maneira de confeccionar orientamos neste curso.

Procedimento para a remoção de verrugas plantares.

Às vezes, as pessoas ao caminhar começam a sentir um determinado pontinho

incômodo, geralmente localizado na região plantar próxima aos dedos. Esse

pontinho começa a doer levemente e a crescer, adquirindo a forma de um pequeno

calo, que chega a ficar enorme, causando muita dor e sérios comprometimentos à

postura natural de andar. Trata-se do famoso olho-de-peixe.

45

Essa patologia tem levado muitas pessoas, inclusive profissionais da área da saúde,

a identificá-la incorretamente, pois dois males completamente diferentes se instalam

nessa mesma região, provocando o mesmo incômodo e manifestando-se da mesma

forma.

Como sabemos, os calos antigos, compostos de núcleos cristalinos duros,

apresentam a conformidade de um centro dolorido, recoberto por uma camada de

queratina. Após o seu desbaste e remoção, adquirem uma formação geométrica de

cratera, e debaixo do material removido encontra-se pele íntegra. Essa patologia é

enormemente confundida com um olho-de-peixe.

O olho-de-peixe caracteriza-se por apresentar uma lesão na pele, recoberta por uma

camada de queratina na forma de calosidade, que depois de removida adquire um

formato semelhante ao do olho de um peixe. Inicia-se com a formação de uma

verruga na planta do pé ou na polpa digital, originada por contágio virai e que, pela

pressão do corpo, se desenvolve para dentro, empurrando a estrutura da pele em

direção à estrutura óssea. Os vírus desenvolvem-se nesse espaço, produzindo uma

substância excretada, rígida, que causa dor em virtude da pressão exercida sobre a

musculatura e sobre as terminações nervosas existentes.

Por se tratar de uma colônia de organismos estranhos, nosso corpo cria irrigação

sanguínea no local, através da qual levará os anticorpos para combatê-los. Essas

alças de pequeninas veias são claramente visualizadas como uma série de pontos

agrupados na área da lesão. As colônias virais são muito parecidas com calos

duros, por isso são identificadas somente após a remoção da calosidade por instru-

mentação.

Sendo um processo viral, o olho-de-peixe é contagioso, podendo ser transmitido

para outros pontos dos pés ou das mãos, caso seja manuseado sem o asseio

adequado. Da mesma forma, pode ser transmitido a outras pessoas.

Para combater essa patologia, é preciso remover o espessamento queratinizado,

desbastar o máximo possível o núcleo contaminado e cauterizar quimicamente o

local, com toda a segurança, selando-o com curativo asséptico. Para maior clareza

detalharemos esse procedimento a seguir.

Estando o paciente devidamente higienizado e depois de fazer a aplicação do

emoliente, remova a calosidade superficial com bisturi descartável nº 20 ou 21. Para

isso adote o mesmo procedimento indicado para a remoção de calosidades. Após

esse desbastamento, deverá aparecer uma formação circular, anelada, de

densidade diferente da epiderme, opaca e com os pontilhados trombosados ou não 46

das arteríolas e vênulas comprometidas pelo ataque viral instalado.

A remoção do núcleo da massa viral não poderá ser feita como a do núcleo de um

calo, pois há perigo de contágio. Sendo os mesmos bisturis indicados para a

remoção de calos de qualquer natureza, retire a maior parcela possível de material,

sem causar lesão nos vasos aparentes, criando sangramentos. Caso isso ocorra,

faça uma hemostasia pressionando uma compressa de algodão com água

oxigenada por alguns minutos, até interromper o fluxo hemorrágico. Utilize uma

pedra cônica abrasiva, acoplada ao mancal do motor, para fazer um desbridamento

leve em toda a massa viral, deixando uma área de segurança ao redor.

Após esse procedimento, faça a cauterização cuidadosa de toda a massa viral com

ácido nítrico fumegante, sem permitir que o produto escorra para a pele íntegra, o

que provocará queimaduras. Utilize um protetor vazado, auto-adesivo, afixado à pele

do paciente, deixando exposta apenas a área a ser atacada. Aguarde alguns

minutos, para que o ácido nítrico seja absorvido, e sele o local com esparadrapo

antialérgico ou bandaid.

Esse procedimento deverá ser repetido a cada cinco ou sete dias dependendo do

quadro. Em média cinco sessões de cauterização são suficientes, mas existem

casos de persistência do vírus ocasionada pelos níveis de resistência do portador;

assim o número de procedimentos poderá chegar a doze ou quinze sessões.

Após a remoção do núcleo dessa patologia, é necessário avaliar a qualidade da

instrumentação realizada. Para isso é importante dispor de uma lupa que amplie

pelo menos 2 vezes o campo visual, o que permitirá constatar a qualidade da

instrumentação realizada do acabamento dado, facilitando a absorção de

medicamentos ou hidratantes, caso necessário. Além disso, é preciso considerar os

níveis de agressividade atribuídos pela instrumentação à estrutura comprometida,

definindo a necessidade ou não de curativos, repouso ou imobilização. Aplique

abundantemente loção antisséptica nos pés do paciente, enxugando-os com papel

descartável. Aplique creme hidratante e efetue massagem estimulante simples, sem

tocar nas áreas instrumentadas.

Procedimento para cuidar da unha com onicocriptose

Aquela dorzinha terrivelmente incômoda e persistente num dos cantinhos da unha

do hálux, quando ocorre, altera até o nosso humor. A unha fica inflamada, a pele

avermelhada, o local fica inchado e notamos a presença de pus. Nossa primeira

providência é limpar o local, colocar pomada e gelo. Mas a dor não passa. E no dia 47

seguinte não conseguimos calçar nem mesmo aquele sapato mais macio.

Esses sintomas caracterizam uma patologia chamada onicocriptose, comumente

conhecida como unha encravada.

A onicocriptose caracteriza-se pela penetração da unha, ou de parte dela, no sulco

da prega lateral do artelho, provocando uma lesão que rompe a epiderme e a

derme. Esse rompimento abre uma porta de acesso às bactérias, originando nesse

caso um processo inflamatório e infeccioso. Embora na grande maioria das vezes

essa patologia ocorra no dedo maior do pé (hálux), pode ocorrer em qualquer dedo.

A penetração de parte da lâmina ungueal na estrutura da pele, geralmente no sulco

periungueal, causa dor e pode ou não apresentar quadro infeccioso, associado ou

não à presença de granuloma piogênico.

Uma das causas mais freqüentes dessa patologia é o corte incorreto das unhas,

cujos fragmentos (espículas) deixados dentro da prega lateral do dedo causam o

rompimento da epiderme com o crescimento da unha.

O uso de calçados de bico muito estreito e curto, ou de calçados com a frente baixa

demais em relação à altura dos dedos, geralmente também provoca onicocriptose,

assim como um chute infeliz numa parti da de futebol, um pisão no pé ou qualquer

outro tipo de traumatismo com perfuração da epiderme.

48

Queremos alertar ao podólogo que é fundamental examinar minuciosamente a

prega ungueal, para diagnosticar se há espícula penetrante. Isso evita confundir

casos de onicocriptose com encravamentos simples sem infecção.

Para remover a espícula, é preciso proceder a uma instrumentação do local lesado,

fazendo a higienização e os curativos necessários para o combate à infecção, além

de utilizar técnicas que contribuem para eliminar o problema.

Paralelamente a esses cuidados, é importante eliminar as causas predisponentes e,

principalmente, retificar o corte das lâminas, até que se restabeleçam as condições

normais. Em casos de grande mutilação das lâminas das unhas, torna-se

necessário o uso de órteses, que são pequenos dispositivos metálicos ou acrílicos

fixados nas unhas, destinados a retificar, corrigir ou mudar o seu formato.

Um tratamento para corrigir um problema dessa natureza dura de 5 a 8 meses,

dependendo das características de cada paciente e de seu grau de participação no

processo, porém o quadro doloroso é eliminado na primeira sessão de atendimento.

Como nos casos anteriores, detalharemos a seguir os procedimentos necessários

para que o tratamento seja bem-sucedido.

49

Estando o paciente devidamente higienizado e depois de fazer a aplicação do

emoliente, localize a espícula ungueal, usando a haste angulada do estilete para a

prospecção.

Faça um pequeno corte ou pique na borda livre da lâmina, orientando um

seccionamento que deverá terminar após o ponto em que a espícula se encontra.

Esse seccionamento poderá ser efetuado com o

uso de um bisturi descartável nº 15 ou de um bisturi nuclear estreito convencional.

Se o descolamento ungueal observado for significativo e se for constatada a

presença de granuloma, utilize preferencialmente uma micro tesoura cirúrgica, cujo

uso não causa dor ao paciente.

Após o seccionamento da lâmina ungueal, remova o fragmento com o uso de pinça,

tracionando-o no sentido da borda livre, sem jamais levantá-lo perpendicularmente,

pois isso é extremamente doloroso e desnecessário ao procedimento.

Sangramentos são comuns durante esse processo, portanto é necessário realizar

uma hemostasia com compressas de água oxigenada até a interrupção do fluxo,

seguida de curativo padrão, cujos procedimentos orientamos neste curso.

GRANULOMA ADULTO, APÓS SESSÃO COM MANICURE.

GRANULOMA DE UMA CRIANÇA DE 4 ANOS CAUSADA POR UM PISÃO DO

PRÓPRIO PAI.

50

Quando a lâmina da unha estiver traumatizada, tente tanto quanto possível usar

grampos de abertura, permitindo assim maior liberdade de ação das mãos para o

seccionamento. É comum a lâmina adquirir formas geométricas obtusas ou

apresentar degraus na borda. Nunca corte porções de lâminas que estejam aderidas

ao leito ou cujo vértice angular termine próximo demais da região do eponíquio.

Em ambos os casos, o corte da lâmina deverá ser efetuado firmemente, de modo a

permitir que a borda adquira um formato harmônico com a prega periungueal,

principalmente com a borda frontal da polpa digital, prevendo assim um crescimento

não traumático e sem resistência mecânica.

Aplique abundamente loção antisséptica nos pés do paciente, enxugando-os com

papel descartável. Aplique creme hidratante e efetue massagem relaxante simples,

por 5 minutos. Esse procedimento relaxa, diminuindo o estresse inicial, melhora a

circulação e oferece enorme conforto.

Cuidar é a melhor forma de prevenção

Aqueles que geralmente sofrem com freqüência de unhas encravadas, daquelas

que chegam a sangrar, a infeccionar e a doer muito, precisam saber de alguns

detalhes que podem ser fundamentais para curá-los dessa patologia, livrando-os da

constante peregrinação aos gabinetes podológicos para tratamentos e curativos,

bem como da impressão de que nunca conseguirão se livrar desse mal.

Estatisticamente, a grande maioria das pessoas adquire encravamento de unha em

decorrência do uso de calçados inadequados. Não devemos nos esquecer de que

nossos pés passam por várias modificações durante o nosso crescimento e

envelhecimento, precisando dessa forma receber o conforto ideal proporcionado

pelo uso de meias e calçado adequados.

As mulheres, principalmente aquelas que costumam usar modelos sociais, têm

maior probabilidade estatística de adquirir essa patologia, pois confinam seus pés

em sapatos apertados, de saltos demasiadamente altos para sua condição

estrutural ortopédica, mantendo sob pressão constante as estruturas musculares e

ósseas dos dedos dos pés cerca de 10 horas por dia. Ao final do dia, como se sabe,

a própria força de gravidade pode causar o inchaço de nossos pés, diminuindo ainda

mais o espaço livre dentro dos calçados.

Na verdade, para causar o problema, o calçado não precisa necessariamente ser

afilado ou de salto alto. Basta que seja inadequado e que uma mínima carga de 51

pressão, constante e contínua, venha a ocorrer.

A preferência por um mesmo tipo de calçado também induz à formação dessa

patologia, principalmente se o tipo escolhido for inadequado.

As pessoas que para exercer suas atividades profissionais precisam andar muito,

como os vendedores externos, os cobradores, os office-boys, são candidatas a

adquirir o problema.

O uso constante de certos tipos de tênis ou de calçados folgados demais provoca o

que se chama de LER (lesão por esforço repetitivo), produzindo o atrito que gera

calor e a compressão ungueal que gera as terríveis unhas encravadas, seguidas de

quadros inflamatórios e piogênicos.

Muitas pessoas recebem atendimento podológico, resolvem o seu problema e algum

tempo depois percebem que a mesma patologia volta a se manifestar. Chegam a

duvidar de que receberam o atendimento adequado. Acontece que se elas não se

conscientizarem de que também precisam mudar seus hábitos, escolhendo

calçados adequados e adotando formas corretas de cortar as unhas, mesmo

sanado o problema, ele retornará.

Algumas pessoas, passado o quadro doloroso e desconfortável desencadeado pela

patologia, retornam aos hábitos anteriores, voltando inevitavelmente a adquirir o

problema.

Outras são imediatistas, desejam uma solução pronta para um problema que

depende de regeneração orgânica e de manifestação espontânea do nosso corpo, o

que nem sempre é rápido.

Hábitos saudáveis funcionam como medidas de prevenção.

Veja o caso de um atleta ou de uma bailarina. Avalie os esforços a que eles

submetem seus pés. No entanto, raros são os atletas ou bailarinas que possuem

unhas encravadas, pois eles têm consciência de que seus pés são muito

importantes para o sucesso de suas performances. Por isso, preocupam-se em

tratá-los cuidadosamente, usando calçados perfeitamente adequados ao seu tipo de

pé e à modalidade esportiva ou tipo de dança que praticam.

Existem técnicas mecânicas para a correção de unhas encravadas por deformidade

de ângulo, ou seja, de unhas muitos fechadas ou cujos lados têm o formato

irregular, o que provoca grande pressão, mesmo com o uso de calçados macios.

Essas técnicas são as órteses, pequenos aparelhos que corrigem lentamente o arco

das lâminas, do mesmo modo que um aparelho ortodôntico corrige uma dentição.

As órteses são indicadas para casos mais acentuados, passíveis de correção, e le-52

vam cerca de 5 a 7 meses para apresentar um resultado razoável (não existe 100%

de sucesso). Entretanto, esse processo não é definitivo, pois, se a pessoa voltar aos

hábitos antigos, o problema voltará rapidamente.

Ao iniciar um tratamento, o podólogo deverá alertar o paciente de que é muito

importante sua participação no processo. Muitas vezes, a simples mudança de

hábitos é suficiente para que ele se livre do problema, sem grandes sacrifícios e a

um custo menor.

Procedimento para cuidar de lâminas com onicomicose

Com a chegada do inverno, precisamos proteger nosso corpo do frio. Como não

poderia deixar de ser, nossos pés também recebem atenção, ficando abrigados em

sapatos fechados e botas bem quentinhas. Essa condição, que envolve

principalmente fatores como ausência de luz, calor, umidade, é propícia para que

alguns agentes que habitam nossa pele, como os fungos dermatófitos, se

multipliquem acima dos níveis de controle do nosso sistema orgânico de defesa.

Mantidos continuamente dentro de calçados fechados, os pés deixam de receber

luz, elemento importante para que uma série de estímulos sejam executados pela

pele. Passam também a ficar sob uma temperatura mais elevada, o que provoca a

dilatação de sua estrutura e transpiração, atividade que libera água e outros

componentes favoráveis à formação de fungos.

Rapidamente os fungos se multiplicam, constituindo colônias populosas que irão se

distribuir por toda a estrutura dos pés.

O alimento principal desse tipo de fungo é a queratina, responsável pelo

agrupamento das moléculas da pele, que possui cerca de 20% dessa substância. As

lâminas das unhas são constituídas por quase 100% de queratina, o que representa

um grande atrativo para os fungos, por ser a sua principal fonte de alimentação.

Atacadas pêlos fungos, as lâminas ficam amareladas e inicia-se um descolamento

nos cantos, que depois evolui para toda a lâmina. Resíduos esfarelados, com odor

desagradável, formam-se sob as unhas e a lâmina chega a ficar totalmente

destruída.

Geralmente esse quadro manifesta-se no dedo maior, mas a patologia pode ocorrer

em qualquer um dos dedos dos pés. O fato de não produzir dor pode ocultar a

gravidade do problema. Entretanto, caso não seja tratada, a onicomicose pode

desencadear patologias secundárias que, além da perda definitiva da lâmina da

unha, mantêm os fungos nos pés, agindo sobre a pele, o que certamente fará a 53

patologia evoluir para as demais unhas.

A ação do médico dermatologista é imprescindível para uma avaliação precisa do

quadro e dos micóticos adequados para combater os fungos instalados. Nesses

casos é extremamente importante evitar a automedicação e as "receitinhas"

domésticas.

O tempo de recuperação de uma unha com micose pode variar de 7 meses a l ano,

dependendo da dedicação do paciente, que na maioria das vezes abandona o

tratamento por achar que não está dando certo ou que está demorando muito.

Outros não se recuperam porque não seguem o tratamento com freqüência e tempo

necessários.

É função do podólogo promover a assepsia e a higienização do pé atingido pela

patologia, usando as técnicas existentes como:

• corte das lâminas com desbridamento;

• rebaixamento dos planos ungueais;

• remoção de detritos córneos nas pregas das unhas;

• remoção das partes já destruídas das lâminas;

• aplicação de órteses acrílicas micotisadas no lugar das partes removidas.

Dar orientação ao paciente quanto aos cuidados com os pés e os calçados, servindo

dessa forma de coadjuvante no tratamento médico.

A micose instalada na lâmina ungueal, em face da abundante oferta de queratina - 54

alimento preferido dos queratófilos, apresenta inicialmente aspecto amarelado e

resíduos córneos.

A lâmina torna-se espessa e praticamente interrompe o seu crescimento. Inicia-se,

então, um processo de deformação em seu aspecto natural. Como as lâminas

crescem de l mm a 1,5 mm por mês, o que corresponde à parcela devorada pela

colônia de fungos que nela se instalaram, elas entra em processo de destruição

lento e definitivo, sem possibilidade de recuperação.

Para auxiliar a atuação do podólogo, detalharemos a seguir os passos necessários

para o tratamento da onicomicose.

Estando o paciente devidamente higienizado e uma vez aplicado o emoliente, o

próximo procedimento é fazer o corte e a limpeza das pregas periungueais das

lâminas de todos os artelhos de ambos os pés.

Nesse caso, o podólogo é um importante coadjuvante do médico dermatologista,

profissional da saúde que tem a competência de identificar o fungo, assim como de

prescrever a medicação sistêmica, quando for o caso.

O podólogo deverá remover mecanicamente toda a parte lesada das lâminas com

onicomicose. Para isso deverá lançar mão de recursos

como alicates de eponíquio, pedras montadas, brocas, fresas, bisturis, etc.,

respeitando os limites de sensibilidade do paciente à dor.

A finalidade dessa remoção é reduzir o tamanho da população de fungos instalada

na estrutura da lâmina ungueal, tornando mais eficiente o processo de defesa, tanto

pelo sistema imunológico, quanto pelo estímulo dos medicamentos adotados.

Após a remoção, aplicar esmalte micótico convencional, de modo a formar uma

camada confinadora entre a lâmina, o leito ungueal e o meio externo.

Alertar o paciente sobre a importância de usar o calçado adequado e de higienizá-lo

com talco micótico, para aumentar as possibilidades de cura a médio prazo.

No caso de mulheres grávidas, o podólogo deverá cuidar apenas da higienização do

pé e da remoção mecânica da colônia de fungos, orientando a paciente a procurar o

seu ginecologista ou dermatologista para o tratamento tópico e/ou sistêmico.

Para finalizar a sessão, aplicar abundantemente loção antisséptica nos pés do

paciente, enxugando-os com papel descartável. Aplicar creme hidratante e fazer

uma massagem estimulante simples.

55

Procedimento para cuidar de atrofias ungueais

Além de serem esteticamente feias, as unhas atrofiadas podem comprometer o

andar de uma pessoa ou ainda inibi-la de usar calçados abertos, como sandálias, de

freqüentar piscinas, praias, etc.

Quando ocorre atrofia ungueal, verifica-se que a lâmina perde sua configuração

original, bem como sua coloração característica, e interrompe definitivamente o seu

crescimento. A unha muito curta provoca a elevação do tecido muscular,

principalmente na polpa digital, que tende a ficar maior, alterando o formato

harmônico do dedo comprometido.

Com uma coloração que vai do amarelo opaco ao marrom escuro, as unhas

atrofiadas são frágeis e quebradiças, desagregam detritos e apresentam espessura

e comprimento reduzidos.

A atrofia da lâmina das unhas, chamada onicoatrofia, pode ser causada por vários

fatores distintos:

Má formação congênita, ou seja, a pessoa já nasce com essa deficiência instalada

na estrutura do dedo. Evolução de uma micose mal curada ou de uma paroníquia

aguda, que tenha destruído a matriz da unha, de forma irreversível.

Arrancamento traumático da lâmina da unha, com lesão de alto grau na matriz.

A micoatrofia geralmente ocorre em conseqüência de uma patologia anterior:

onicomicose, onicogrifose, traumatismos amplos e infecções bacteriovirais. Por isso,

uma das formas de preveni-la é tratar as patologias citadas, lembrando que o

processo de cura das micoses de unha via de regra é muito lento, podendo demorar

cerca de 8 meses, tempo que uma unha necessita, em média, para ser reposta.

Todos

os tratamentos e medicações administrados deverão, respectivamente, passar pela 56

avaliação de um dermatologista e ser prescritos por ele.

Cabe ao podólogo fazer a higienização do pé a ser tratado e, especificamente, do

dedo comprometido, removendo por instrumentação os detritos córneos das pregas

laterais das unhas e dando polimento e ajuste estético às lâminas. É importante que

ele estimule o paciente a persistir no tratamento, que, por ser muito demorado,

geralmente desmotiva e causa a sua desistência.

Identificada a atrofia, o podólogo deverá, pelo menos por 3 sessões, medir o

perímetro da lâmina para se assegurar de que ela parou de crescer ou apresenta

crescimento vegetativo (menos de 1 mm em 3 meses).

Se o trauma ou a infecção comprometerem definitivamente a matriz da unha, não há

tratamento possível. Só resta colocar uma prótese ungueal, ou seja, uma unha ou

complemento de unha, moldado em resina, que irá recuperar a estética e a função

do dedo.

Estando o paciente devidamente higienizado e depois de feita a aplicação do

emoliente, efetuar o corte e a limpeza do remanescente da lâmina comprometida,

para a aplicação de uma prótese à base de resina acrílica ortodôntica polimerizável.

Use uma pedra abrasiva cônica ou uma fresa de pequeno calibre para rebaixar a

borda da lâmina que receberá a ancoragem da prótese, permitindo maior linearidade

e planicidade à órtese, na estrutura do artelho que irá ocupar.

Ao menor crescimento, a órtese deverá receber o mesmo tratamento de uma lâmina

ungueal natural quanto ao corte, lixamento, polimento e higienização.

Aplicar abundantemente loção antisséptica nos pés do paciente, enxugando-os com

papel descartável. Aplicar creme hidratante e fazer massagem estimulante simples.

Procedimento para cuidar de lâminas com onicogrifose

A onicogrifose é um espessamento anormal da lâmina, que decorre de micoses mal

curadas e da evolução de outras patologias causadas por fungos, além de suinismo,

que é a falta completa de higiene. Pode ocorrer também por traumatismos repetidos

ou por acidentes envolvendo seguidamente o mesmo dedo.

Embora se manifeste com maior freqüência em pessoas de idade, a onicogrifose

pode atingir qualquer pessoa que estiver sujeita às condições mencionadas acima.

Ataca comumente as lâminas dos dedos maiores, mas pode se instalar em qualquer

dedo dos pés e inclusive nos dedos das mãos.

É possível prevenir casos de onicogrifose decorrente da falta de higiene ou da

evolução de micose das unhas. Basta rever hábitos e se submeter ao tratamento 57

adequado, ingerindo medicamentos específicos. Para fazer uso de medicamentos, é

indispensável a avaliação de um dermatologista, que irá prescrever com segurança

a medicação adequada.

As unhas com onicogrifose crescem rápido e são muito resistentes. Por serem muito

espessas e muito mais duras do que o normal, oferecem grande dificuldade ao

corte, principalmente em casa, onde as tesouras e os cortadores convencionais

geralmente são inadequados.

Por não conseguirem fazer o corte das lâminas em casa, os portadores de

onicogrifose começam a ter dificuldade de deambulação. O jeito errado de pisar

gera o aparecimento de calos e calosidades em pontos diversos dos pés,

impedindo-os de usar a maioria dos modelos de calçados fechados existentes.

Mantida por longo tempo sem tratamento adequado, a onicogrifose se instala

definitivamente, de modo irreversível. A cura não poderá mais ser obtida, porque

houve comprometimento celular germinativo da matriz ungueal. As lâminas tornam-

se espessas, escurecem e adquirem o formato de garras, encurvadas nas

extremidades.

Quando a onicogrifose estiver definitivamente instalada, ou seja, quando nem

mesmo o tratamento conseguir a recuperação, o podólogo deverá promover o corte

e o lixamento escultural da lâmina, para que ela adquira melhor aspecto e não

comprometa o uso de calçados, o modo de andar, não cause ferimentos nem calos

em outros dedos. Nessas condições, as sessões poderão se realizar dentro de um

intervalo de 3 a 4 semanas ou num tempo menor, se o incômodo for significativo.

Quando é possível curar a patologia, cabe ao podólogo manter as melhores 58

condições de higienização, especificamente das unhas comprometidas, sem

descuidar do pé como um todo, realizando instrumentação e remoção mecânica de

todos os detritos ou resíduos, de forma a aumentar a defesa orgânica e a ação dos

medicamentos.

Estando o paciente devidamente higienizado e feito a aplicação do emoliente por um

tempo um pouco maior do que em outros tratamentos, realize o corte e a limpeza da

lâmina comprometida, utilizando alicates e seccionadores de maior dimensão, dada

a dureza da unha.

Com o auxílio de mancais acoplados ao motor, use discos mínimos de lixa grana

120, pedras cônicas abrasivas ou fresas tubulares, para acertar o formato da lâmina.

Observando sempre a espessura em relação ao leito ungueal, que poderá ter sido

projetado para cima, rebaixe a altura da lâmina, tanto quanto possível, respeitando

os limites de sensibilidade do paciente à dor.

Aplique abundantemente loção antisséptica nos pés do paciente, enxugando-os com

papel descartável. Aplique creme hidratante e efetue massagem estimulante

simples.

Procedimento para tratar de granuloma telangiectásico

Quando algo atinge nossa pele, perfurando-a e geralmente produzindo

sangramentos, mesmo que insignificantes, abre-se uma porta para o acesso de

bactérias e outras microformas de vida no interior do nosso corpo.

Esses elementos que se encontram no ar penetram imediatamente por essa porta

aberta e se instalam em um ambiente rico em nutrientes vitais, iniciando

imediatamente um ciclo reprodutivo intenso e ininterrupto para formar sua colônia.

Nosso sistema imunológico se articula para acionar suas defesas e expulsar os

invasores, mas nem sempre sua ação consegue impedir o crescimento da colônia, e

esse combate acaba durando muito tempo. É uma verdadeira batalha, com morte

para os dois lados. No nosso organismo, as células que servem de alimento para os

invasores são destruídas. Por outro lado, a colônia de bactérias é duramente

atingida pelo nosso sistema imunológico, que trabalha para destruí-la. Isso traz

como conseqüência a debilitação do local comprometido, associada a inflamação,

infecção, sangramento, formação de pus, dor e, na maioria das vezes, limitação do

uso da parte do corpo que foi danificada.

Quando esse problema atinge a unha do pé, a cura é mais difícil e mais demorada,

considerando que ficamos muito tempo calçados, que usamos os pés para nos 59

movimentar, depositando o peso do nosso corpo sobre eles, e que em nossos

dedos termina e reinicia o processo de irrigação e retorno sanguíneo. Por isso,

lembramos mais uma vez que as pessoas devem evitar:

• cortar as unhas excessivamente curtas;

• arredondar excessivamente os cantos das unhas, pois a lâmina poderá cortar as

bordas internas do dedo;

• não ferir o dedo durante o corte da unha, principalmente dentro das pregas, que é

o melhor local para uma colônia se instalar.

Quem gosta de caminhar ou de praticar esportes que exijam a participação dos pés

não deve usar tênis muito apertados ou inadequados para a estrutura do pé, pois a

lâmina poderá cortar a pele que fica dentro da prega. Traumas nos dedos, muito

comuns contra cantos de móveis, pés de mesas, na prática de atividades esportivas,

provocam os mesmos ferimentos nas pregas dos dedos.

Pessoas com pés pequenos, ou cujos dedos são constituídos de unhas pequenas,

devem tomar cuidado com o uso excessivo dos alicates de cutículas, normalmente

utilizados para a remoção da pele que ocupa as pregas ungueais. O uso desses

alicates geralmente causa sangramentos, que podem gerar os problemas descritos

acima. O hábito de freqüentar um podólogo regularmente possibilita cuidados que

irão corrigindo gradativamente essas irregularidades, melhorando a condição e

prevenindo a saúde dos pés.

Feitas essas considerações iniciais, vamos falar do granuloma - formação

vascularizada, de intensas proporções, encarregada de levar volumes adicionais de

irrigação a células novas, infiltradas em área de

risco, localizada em solução de continuidade à pele. Geralmente está associada à

piogenia, que é a produção de pus, em nível extremo de defesa dos fagócitos e

leucócitos na luta das células contra as bactérias e vírus que se instalam em suas

estruturas.

O granuloma é a resposta do organismo contra a existência de um corpo estranho

no interior da estrutura da pele e que, percebendo o perigo de uma invasão

microbacteriana, estimula uma mitose acelerada das células do tecido afetado. Essa

mitose produzirá uma infiltração celular (novas células se formam no mesmo

espaço, produzindo um edema), que irá exigir alimentação adicional, seja pelo

sistema vascular, pelo sistema linfático ou ainda pelo sistema neurológico e de

enervamento. Dessa forma, acompanhando esse edema, haverá sempre um

eritema, revelando a ocorrência de volume adicional de irrigação sob um nível de 60

pressão mais elevado.

Se todo esse mecanismo de defesa não for suficiente para combater as invasões

microbacterianas, ocorrerá um problema secundário, a piogenia - uma zona de

combate intenso, localizada em solução de continuidade à pele, que se constitui na

ação dos glóbulos brancos (leucócitos, fagócitos, etc.), envolvendo as colônias

invasoras e formando um composto de pus.

Por estar sob pressão, o local torna-se extremamente sensível a qualquer estímulo

e, principalmente, muito doloroso, pois os terminais nervosos já estão no seu limite

de resistência mecânica.

O tratamento consiste simplesmente na remoção do corpo estranho, desobstruindo

a solução de continuidade provocada por ele na pele. É importante observar que,

quando instalado, o corpo estranho passa a fazer parte da estrutura invasora

secundária, que será combatida, servindo inclusive de ancoragem para os

microrganismos invasores. A remoção mecânica dessa estrutura é muito importante,

pois diminui consideravelmente o tamanho da colônia invasora, permitindo uma

rápida regressão do quadro. Com menos elementos invasores, o nível de resistência

orgânica natural aumenta e torna-se mais eficiente para o combate, sendo os

agentes farmacomedicamentosos coadjuvantes na ação da cura. Casos menos

comprometedores deverão ser tratados com cremes antibióticos de uso tópico e.

Compatíveis com o tipo do paciente (considerar alergias, estados crônicos, males

potenciais, etc.).

Casos mais graves deverão ser tratados do mesmo modo descrito anteriormente,

porém encaminhados a médicos dermatologistas para a avaliação do quadro, que

61

poderá requerer o uso de medicação sistêmica de sustentação.

Técnicas cirúrgicas de extração ou de cantoplastia deve ser a última opção de

tratamento, pois as terapias e as técnicas podológicas existentes vêm resolvendo

100% dos casos. No entanto, dependendo do comportamento do paciente, o

problema poderá retornar.

O granuloma sempre modifica a estrutura muscular do local afetado, mesmo depois

de tratado. Dessa forma, é comum a grande maioria dos portadores de granuloma

precisar do uso de órteses corretivas ou mesmo de intervenção plástico-cirúrgica

pós-tratamento.

Procedimento para dessensibilizar granulomas piogênicos

Na grande maioria das vezes, o paciente portador de granuloma somente procura o

socorro podológico quando o quadro torna-se insuportável e já existe

comprometimento da deambulação.

A dor intensa e a baixa resistência que o paciente apresenta prejudicam bastante a

atuação do podólogo que em geral é simples e não exige muita técnica.

Nesse caso, o ideal seria administrar um anestésico troncular invasivo, que tira

totalmente a sensibilidade local, possibilitando uma atuação plena. Entretanto, como

esse recurso não é permitido ao podólogo, torna-se necessário o uso de outras

técnicas que dêem uma condição confortável ao paciente e não lhe causem um

trauma maior do que aquele do qual é portador.

Como sabemos o podólogo, no exercício de suas atividades, pode lançar mão

somente de recursos tópicos, não de recursos invasivos.

A xilocaína tópica anestésica, muito conhecida e amplamente utilizada nos

procedimentos odontológicos na forma de creme, na grande maioria das vezes

funciona como agente de efeito psicológico, pois não exerce ação real sobre a

sensibilidade. Agindo apenas na mucosa, ela não consegue efetuar o bloqueio dos

terminais nervosos da derme.

Já existe um tipo de anestésico dermatológico contendo prilocaína/ lidocaína em sua

composição, que consegue atuar satisfatoriamente na derme, garantindo um bom

nível de dessensibilização local. Age na irrigação e nos terminais nervosos,

proporcionando de 65 % a 90% de conforto no atendimento do granuloma.

Apresentado sob a forma de creme, esse anestésico deve ser aplicado diretamente

sobre o local a ser dessensibilizado, que deve ser protegido com uma oclusão por

cerca de 60 minutos. Pesquisas na área dermatológica revelaram que esse é o 62

tempo necessário para o anestésico percorrer a epiderme (células queratinizadas,

densas, oleosas, impermeáveis) até chegar à derme, onde na realidade irá

promover o bloqueio sensorial das terminações nervosas.

Na grande maioria dos casos de granulomas, mesmo os crônicos, é perfeitamente

possível atuar sem o uso de anestésicos.

Diferentemente do que se pensa, quanto pior estiver o granuloma, menos sensível

ele será ao procedimento.

Um granuloma recente possui terminações nervosas ainda muito ativas e

inflamadas, que enviam seguidos avisos e pedidos de socorro ao cérebro. No caso

de um granuloma antigo, com o tecido já degenerado, grande parte das terminações

nervosas não possui comunicação tão eficiente, portanto a sensibilidade não é tão

grande, havendo maior suportabilidade ao toque.

O instante doloroso da remoção da espícula não dura mais que 5 segundos, o que é

muito rápido.

Lembre-se que a parte mais importante do cuidado com o granuloma está na sua

recuperação.

Região subcutânea

63

Procedimento para tratar de bolhas de atrito

Determinados calçados, principalmente quando são novos ou cujo formato não é

adequado à estrutura dos nossos pés, pode produzir rapidamente zonas de atrito

intenso, sem dar tempo de o nosso organismo acionar sua defesa, produzindo

queratina.

Como a produção de queratina é lenta e gradativa, em caso de pressão aguda e

incidente, forma-se uma bolha de proteção à derme, a parte mais importante da

pele.

Sentindo o risco iminente, o sistema de defesa do corpo produz um colchão de

água, cedido pelas células da derme, deslocando a epiderme da sua base, na

tentativa de preservar as células germinativas e toda a estrutura vascular e

neurológico presente.

Caso a bolha tenha menos de 1 cm de diâmetro, pode-se desinfetá-la com água e

sabão asséptico ou assepsia à base de PVPI (caso não haja restrições alérgicas),

cobrindo-a com um bandaid ou esparadrapo texturizado. Sentindo a proteção

recebida, o próprio organismo reverterá o processo, reabsorvendo a água e

ajustando a epiderme à estrutura da pele.

Se a bolha for maior e o nível de algia significativo, ou se ela se romper, é

necessário removê-la, evitando deixar a derme exposta, o que propicia a invasão de

bactérias e vírus.

Utilizando microtesoura cirúrgica, remova toda a epiderme desprendida,

aproximando-se ao máximo da borda aderida. Para trabalhar nesse ponto use bisturi

descartável nº 15, o que permitirá melhor atuação e acabamento.

É preciso fazer uma assepsia local rigorosa, seguida de curativo oclusivo renovável

a cada 24 horas, pelo menos por 3 vezes consecutivas.

Procedimento para tratar de higromas de calos

A formação de um calo geralmente provoca uma situação de desconforto na

estrutura do pé e permanente estado de defesa do local atingido.

Alguns calos apresentam:

• núcleos muito endurecidos;

• grande profundidade do núcleo;

• excessiva pressão sobre o tecido muscular;

• pouco tecido muscular entre o núcleo e a estrutura óssea.

Esses tipos de calo geralmente criam um quadro inflamatório nos pontos de baixa 64

resistência, formando-se uma bolha interna de substância aquosa, chamada

higroma.

Essa patologia agrega mais um volume à estrutura do artelho, aumentando o

desconforto presente. Com o desbaste e o tratamento do calo, o higroma tende a

desaparecer, pois cessada a causa cessa o efeito, por conta das defesas do

organismo.

Entretanto, em determinados níveis de inflamação ou mesmo durante o desbaste do

calo e da remoção de seu núcleo, o higroma pode ser rompido, expondo pontos

desprotegidos da derme a colônias invasoras do meio ambiente, que certamente se

instalarão produzindo infecção no local.

Nesse caso, remova o máximo possível a queratina presente, usando bisturi nuclear

estreito, bisturi descartável nº 15 ou, preferencialmente, bisturi descartável gúbia nº 2

ou 3.

Faça depois o desbridamento local com fresa ventilada ou pedra cônica abrasiva,

para eliminar totalmente partículas de queratina que venham a permanecer ali,

servindo de alimento a queratófilos remanescentes.

Por fim, faça a desinfecção local com solução de soro fisiológico, selagem com

PVPI, seguida de curativo oclusivo renovável a cada 24 horas, pelo menos por 3

vezes consecutivas, sob acompanhamento do podólogo.

Procedimento para tratar de calos no sulco ungueal

 pressão constante do couro do calçado contra as bordas mediais e laterais dos

artelhos, principalmente do hálux, causa a formação de calos - dispositivos de

defesas do corpo para evitar a penetração da lâmina, o rompimento da pele ou

ainda a formação de bolhas aquosas.

Esse tipo de calo torna as bordas e as paredes internas das pregas periungueais

mais espessas, endurecendo-as, além de causar a produção relativamente intensa

de queratina, se considerado o pequeno ponto que ocupa.

Dependendo da sua intensidade e dos hábitos de seu portador (uso de calçados

inadequados e deambulação), esses calos podem ser dolorosos, porque limitam a

expansão da estrutura do artelho.

65

Depois de fazer a higienização do local e a aplicação dos emolientes, efetue o corte

das

lâminas ungueais e remova os detritos presentes em todas as pregas periungueais.

66

Para remover o calo, utilize bisturi nuclear estreito ou bisturi descartável nº 15,

fazendo incisões cuidadosas primeiro na superfície externa da prega e depois no

interior do sulco ungueal, tracionando de baixo para cima toda a queratina

desprendida.

Efetue esse procedimento cuidadosamente, evitando provocar trauma hemorrágico,

o qual, se o contr, deverá ser tratado com curativo padrão.

Recomendamos aplicar um anteparo de algodão simples, impregnado de loção

hidratante no fundo da prega, aumentando a hidratação e melhorando o conforto

pós-remoção.

Procedimento para tratar de calos subungueais

Via de regra, o uso de calçados curtos, de frente baixa ou mal dimensionados em

relação à altura da região frontal dos pés, costuma causar pressão contínua sobre a

lâmina do hálux, forçando-a para baixo, provocando o seu descolamento e

produzindo nesse ponto a formação de calosidade.

Essa calosidade que se forma entre o leito e a lâmina ungueal associa ao

descolamento uma coloração opaca, esbranquiçada, que muitos profissionais da

saúde erroneamente diagnosticam como onicomicose, orientando todos os

procedimentos para o tratamento dessa patologia.

A insistência no uso de calcados com essa conformidade aumenta gradativamente o

nível da patologia, até que a algia instalada torne insuportável o uso de qualquer 67

calcado fechado.

Em alguns casos, o calo se eleva de tal modo que desconfigura o formato da lâmina,

desde a sua matriz, obrigando o uso de órtese corretiva após sua remoção.

Depois de fazer a higienização do local e a aplicação dos emolientes, efetue o corte

da lâmina ungueal comprometida, até o nível máximo de seu descolamento.

Deixe o calo exposto e remova-o totalmente, chegando até o epitélio íntegro do leito

ungueal ou, pelo menos, até o nível máximo que o paciente conseguir suportar.

Com pedra cônica abrasiva afixada ao motor, faça um desbridamento cuidadoso das

bordas da lâmina remanescente, da sua intersecção com o leito ungueal e do

próprio leito, removendo o máximo de queratina que puder.

Prepare uma prótese de resina acrílica ortodôntica polimerizável, que irá ocupar a

área removida da lâmina ungueal, garantindo dessa forma:

• a manutenção da estrutura das pregas ungueais, impedindo sua desconfiguração

durante o período de crescimento da lâmina;

• a manutenção da estética do artelho.

Caso ocorra trauma hemorrágico, faça um curativo, seguindo os procedimentos

convencionais. Solicite ao paciente que retorne no dia seguinte para a aplicação de

órtese acrílica na área visada da lâmina ungueal.

Procedimento para tratar de fissuras e desidratação plantar

Espessamentos significativos, acompanhados de desidratação plantar, são

produzidos por fatores como:

• obesidade;

• baixo consumo de água;

• desproporcionalidade entre pés e estatura;

• diminuição do funcionamento das glândulas sudoríparas;

• patologias dermatológicas e endócrinas.

A pele fica roncada, espessa e geralmente observam-se soluções de continuidade

na forma de fissuras, acompanhadas ou não de sangramento e algja.

A falta de água na estrutura da pele é a causa fundamental desse problema,

devendo, portanto, ser compensada de todos os modos possíveis.

De preferência, o paciente deverá ingerir água pura, evitando dessa forma que

outras componentes venham a comprometer os sais minerais nela contidos e que

são fundamentais para:

• dar condição ideal ao tráfego de informações neurológicas dos terminais nervosos;68

• manter o eido de descarte da epiderme em um tempo ideal.

Depois de fazer higienização do local e a aplicação de emolientes, remova todo o

espessamento verificado na região plantar.

Para a remoção usar bisturi descartável nº 20 ou nº 21, tomando cuidado para não

provocar trauma hemorrágico. Caso isso ocorra, aplique compressa hemostásica

com algodão e água oxigenada até cessar o fluxo, seguida de curativo padrão.

Remova cuidadosamente toda a queratina circundante à fissura e contida em seu

interior. Há casos em que a fissura desaparece durante a remoção de queratina,

ficando apenas o seu registro dermatológico gravado na estrutura da pele, o que

indica que ela poderá reaparecer, se as condições de hidratação não forem

satisfatórias. Em caso de fissura com sangramento em solução de continuidade,

faça um curativo padrão.

A seguir faça um desbridamento cuidadoso, com abrasivo brando do tipo lixa grana

120, seguida de uma hidratação profunda dos pés, com massagem demorada, para

obter boa penetração do hidratante. Recomende ao paciente que hidrate seus pés

com regularidade, usando o mesmo procedimento, principalmente à noite, ao deitar-69

se.

O composto mais comum encontrado em todos os produtos hidratantes, cosméticos

ou alopáticos são os sais, principalmente o cloreto de sódio (sal de cozinha). Dessa

forma, um banho de imersão em água e sal por cerca de 15 minutos, a cada 3 dias,

é um procedimento que permite obter excelente hidratação. Para cada litro de água

pode-se concentrar uma colher de sopa de sal.

Procedimento para tratar de tungíases

A tunga penetra é uma espécie de pulga encontrada em regiões

arenosas, em currais com esterco ou em locais com excrementos, que se

instala na região dos pés entre o plantar, as laterais circundantes e os

interdígitos. r

Identificada como um ponto escuro circundado por áreas amareladas, eritematosas

e relativamente incômodas, a tunga ou bicho-de-pé, como é comumente conhecida,

apresenta prurido e exibe lesão dermatológica. Alimenta-se dos nutrientes da pele e

aí permanece, depositando seus ovos.

Para tratá-la, faça a assepsia dos pés do paciente, usando abundantemente loção

antisséptica. Aplique compressa emoliente de algodão com fenol a 4%, por cerca de

5 minutos, preparando a área lesada para a intervenção superficial.

Faça uma incisão circundante ao ponto escuro, com um ângulo aproximado de 45

graus, utilizando bisturi descartável nº 15. Será encontrada uma bolsa dentro da qual

estarão a pulga e seus ovos, que deverá ser totalmente removida.

Efetue o desbaste da pele existente, respeitando o nível de sensibilidade do

paciente à dor. Procure não deixar nenhum vestígio de material não íntegro. Esse

procedimento não costuma provocar sangramentos; por isso não cometa exageros

para não causar trauma hemorrágico desnecessário. Caso isso ocorra, faça

hemostasia com compressa de algodão embebido em água oxigenada, até cessar o

fluxo, seguida de curativo padrão.

70

Após a remoção, faça a higienização do local, lavando-o com soro fisiológico a

0,9%, para hidratar o epitélio e precipitar o processo de cicatrização.

Independentemente de ter havido trauma hemorrágico ou não, faça um curativo

padrão protegendo o local com uma oclusão simples.

Procedimento para a realização de curativos

Um curativo tem a finalidade de:

• isolar a lesão ou a solução de continuidade dos riscos do ambiente externo;

• ceder ao organismo elementos coadjuvantes à regeneração da estrutura;

• eliminar eventuais colônias invasoras instaladas na lesão ou solução de

continuidade. Sugerimos a seguir um roteiro básico para um curativo padrão,

seguro e eficaz no tratamento de soluções de continuidade:

- Limpe o local lesado, removendo mecanicamente todos os resíduos hemáticos, de

pele desagregada e de pus decorrente de piogenia, caso tenha havido. Faça

inicialmente uma lavagem local com soro fisiológico para a hidratação e

conseqüente emolição. Utilize bisturis descartáveis.

- Limpe todo o local com uma compressa de gases embebida em água oxigenada,

caso o soro fisiológico não tenha sido eficiente para uma remoção ideal. Destinada a

remover crostas, resíduos hemáticos, bactérias anaeróbicas e hidratar as células

remanescentes, a água oxigenada é um produto de limpeza. Evite aplicar esse

produto dentro da lesão, dada a sua relação de efeitos com as bactérias aeróbicas.

- Reaplique soro fisiológico para hidratar e melhorar as condições de condutibilidade 71

do local lesado, agora mais limpo e mais íntegro.

- Aplique uma fina camada de creme antibiótico no local, cobrindo-o com uma

compressa de curativo fibrorregenerador ou, na falta deste, com gases esterilizada,

aderindo-a à pele com esparadrapo.

Use de preferência os tipos texturizado ou micropore.

Alguns casos exigem procedimentos específicos:

Granulomas - Coloque dentro da prega um anteparo de fibra regenerativa. Além de

afastar a lesão da lâmina ungueal, esse procedimento facilita a cicatrização e

acelera a cura. Em granulomas intensos e comprometidos, em vez de anteparo,

efetue o enchimento da prega com cimento cirúrgico, o qual deverá cobrir todo o

granuloma. Usado em cirurgias maxilobucais, o cimento cirúrgico é extremamente

eficiente no combate a infecções e na cicatrização rápida. Faça oclusão, utilizando

preferencialmente gases tubular.

Higromas - Certifique-se de que a lesão não apresenta mais drenagem de solução

aquosa. Preencha o espaço profundo deixado pelo núcleo com bastante creme

antibiótico, selando-o com gases esterilizada. Faça a oclusão, utilizando

preferencialmente gases tubular.

Trauma hemorrágico - Causado por cortes de bisturi, o trauma hemorrágico deverá

receber curativo padrão, conforme orientações dadas anteriormente. Pequenas

soluções de continuidade não necessitam de oclusão, sendo suficiente apenas um

bandaid ou mesmo um esparadrapo texturizado aplicado sobre o creme antibiótico.

Em todos os casos, é necessário proceder e intermediar as etapas do processo com

lavagens e hidratações, usando soro fisiológico concentrado a 0,9%.

O uso de medicamentos é prerrogativa médica, e cabe ao podólogo

administrar essa restrição com muito cuidado para não agir com prática de

invasão de atribuições.

É difícil por meio de uma anamnese simples, como a de um gabinete de podologia,

associada a uma ficha clínica não amparada por exames específicos e pela falta de

maiores informações sobre o biótipo do paciente estabelecer uma relação

medicamentosa acertada. Portanto, é importante saber quais são as limitações de

alguns dos medicamentos mais conhecidos e usados nos curativos. Veja a tabela 6.

72

73

Recomendações de caráter geral para medicamentos

- Não usar continuadamente nenhum medicamento por período superior a dez dias

para não predispor o aparecimento de formas de vida suplementares ao ambiente,

inclusive fungos.

- Suspender o uso do medicamento caso ocorram edema, eritema, prurido, ardor,

dor, eczema, que possivelmente serão causados por sensibilidade ao princípio ativo.

- O uso prolongado do medicamento pode provocar redução auditiva nos casos em

que o princípio ativo é produzido pela bacitracina e pelo sulfato de neomicina.

Orteses corretivas para lâminas ungueais - Oclusivas

Esta talvez seja a parte mais inovadora e mais moderna da podologia: as órteses

corretivas, que envolvem planejamento, acompanhamento e controle de qualidade,

deixando de lado o improviso - procedimentos fundamentais para o uso bem-

sucedido desse importante recurso técnico.

Consideramos importante tecer alguns comentários para que o podólogo não tenha

dúvidas sobre essa técnica e possa transmitir com clareza todas as informações

necessárias para os seus pacientes.

Aparelhos para unhas encravadas

Após o atendimento de uma unha encravada, em geral o dedo continua sensível

durante um período, principalmente se houve inflamação e sangramento.

Depois de tratado o ferimento, o crescimento da unha revelará se o encravamento

tende a voltar ou não. Observa-se que o uso de calçados fechados, mesmo que

macios, pode provocar o retorno do encravamento. Por isso, é importante o

acompanhamento podológico.

Normalmente, em casos dessa natureza, as unhas ficam extremamente acentuadas

e profundas nas bordas, impedindo um corte doméstico simples. A reincidência do

encravamento provoca dor e um incômodo permanente ao caminhar.

Existe uma técnica de correção das lâminas das unhas, que consiste em utilizar

dispositivos semelhantes a aparelhos ortodônticos, usados para a correção dos

dentes. Baseados no mesmo princípio dos aparelhos ortodônticos, esses

dispositivos são afixados nas lâminas de unhas encravadas por meio de adesivos,

pequenos grampos de aço ou plaquetas de resina, que funcionam como uma mola,

mudando gradativamente o arco da unha.

Do mesmo modo que um aparelho ortodôntico corrige a posição dos dentes, essa 74

órtese corrige o arco da lâmina da unha, desde a raiz, elevando as bordas, de modo

a evitar o seu aprofundamento e, conseqüentemente, o seu encravamento.

Para cada caso de unha encravada, é preciso dimensionar o tipo de órtese a ser

usada, assim como a carga, a pressão e a força aplicada pela mola que irá corrigir o

arco da unha.

Totalmente indolor, essa técnica leva de 5 a 7 meses para corrigir efetivamente uma

unha encravada, tempo que essa mesma unha levaria para crescer cerca de 8 mm,

saindo do ponto de encravamento.

Resolvido o problema, o formato da lâmina estará totalmente recuperado e a pessoa

sentirá mais conforto ao calcar e caminhar.

Se o paciente não fizer cortes abusivos, não usar sapatos apertados e não

traumatizar o dedo, o encravamento não deverá mais se manifestar. Alguns casos

exigem manutenções periódicas nos primeiros 2 anos.

O que são e para que servem as órteses

Órtese é um dispositivo construído para auxiliar na recuperação, na reestruturação e

na modificação postural de um órgão ou estrutura do corpo.

Como exemplos de órteses, podemos citar:

• colete ortopédico para males da coluna vertebral;

• calçados corretivos e palmilhas para deambulação;

• limitadores de curso para membros inferiores (MMII);

• aparelhos ortodônticos para correção da arcada dentária.

Muitas pessoas costumam confundir órtese com prótese.

A prótese é um substituto parcial ou total de uma estrutura ou de membros do corpo,

perdidos ou mutilados. Como exemplos de próteses podemos citar:

• pernas e braços mecânicos;

• partes siliconizadas para seios e outras modelagens;

• olhos de vidro para substituir globos oculares perdidos.

A órtese é um dispositivo cuja principal finalidade é corrigir ou adequar uma

estrutura do corpo, direcionando-a o mais próximo possível do padrão ortostático.

Para nós, podólogos, as órteses representam a possibilidade de mudar o formato e

o posicionamento de lâminas ungueais, acarretando:

• alteração da postura;

• alteração do formato do artelho;

• provável mudança na deambulação;75

• provável mudança do tipo de calçado habitualmente usado. Em geral, torna-se

necessário o uso de órteses para corrigir danos causados pelas seguintes situações:

• onicocriptose;

• onicofose;

• traumatismos pelo uso de calçados inadequados;

• traumatismos mecânicos acidentais;

• corte incorreto das lâminas.

As principais conseqüências desses traumatismos são:

• dor intensa, com dificuldade de deambulação;

• aparecimento de outras patologias, como calosidades, calos, etc.;

• problemas lombares secundários;

• infiltração nas pregas envolvidas;

• comprometimento generalizado da estética do pé.

O podólogo deve ser muito cuidadoso e criterioso na identificação da causa, pois

disso dependerão a escolha do tipo de órtese adequado, o tempo de tratamento e o

custo envolvido. Na maioria das vezes, a onicocriptose e a onicofose são as

principais causadoras da necessidade do uso de órteses.

A aplicação de órteses traz o alívio imediato da dor, que é a característica

preponderante de qualquer uma dessas patologias, proporcionando solução de

impacto ao paciente.

Deve-se evitar o uso desnecessário da órtese, mesmo que por um período pequeno.

Uma aplicação inconseqüente pode causar danos irreversíveis à lâmina

(rompimento, rachadura, descolamento), causando um comprometimento definitivo.

O paciente deve ser informado de toda a dinâmica do tratamento com órteses.

Para conscientizá-lo, é importante que o podólogo ressalte algumas informações:

- É um processo lento e progressivo, que compreende várias etapas e requer

manutenção constante.

- O prazo de tratamento presumidamente estabelecido de 150 a 180 dias poderá ser

alongado em função de diferenças orgânicas e potenciais, variáveis de pessoa para

pessoa.

- Cumprir as recomendações e submeter-se aos procedimentos necessários é

fundamental para o sucesso do tratamento.

- Mesmo após o tratamento bem-sucedido, a volta aos antigos hábitos ou condições

predisponentes poderá provocar a reincidência do quadro.

Tipos de órteses corretivas ungueais76

As órteses corretivas geralmente são classificadas em dois tipos fundamentais:

metálicas e de memória reta.

Órteses metalicas

Confeccionado com material ortodôntico e estruturado com material adesivo à

lâmina ungueal, esse tipo de órtese tem fundamentalmente a função de concentrar

uma carga de força sobre o centro de lâmina, aliviando carga idêntica nas duas

laterais.

As órteses metálicas devem ser fixadas na lâmina ungueal por meio de ganchos nas

bordas, bracket ortodôntico e estruturas de apoios, aderidas com resinas de

metacrilato ou resina ortodôntica tipo OBS, ou ainda resinas fotossensíveis.

Essas órteses apresentam eficiente capacidade de tração mecânica inicial, sendo

inegavelmente a melhor opção para o início dos tratamentos corretivos de lâminas

ungueais.

Tendo em vista as reduzidas pesquisas na área e a falta de divulgação entre os

podólogos brasileiros, o modelo consagrado foi o ômega, muito conhecido e

divulgado na Europa.

Lâminas de memória reta

Conhecidas como clip system ou lâminas de memória reta, essas pequenas lâminas

ovóides possuem grande capacidade de voltar à posição original, mesmo quando

deformadas por longo tempo. Construídas em resina, possuem menor capacidade

de tração do que as órteses metálicas, o que aumenta o tempo de tratamento.

Esteticamente mais apresentáveis, de coloração tendendo à das lâminas ungueais,

são geralmente preferidas pelas mulheres, pois não danificam as meias finas, o que

é uma constante no caso das órteses metálicas. Apresentam-se em tamanhos,

espessuras e dimensões variadas.

Aplicadas por meio de adesivos nas extremidades das lâminas, as órteses devem

ser escolhidas de acordo com o tamanho e a dimensão da lâmina que será

trabalhada, o que varia de paciente para paciente.

Adesivos instantâneos à base de ésteres de metacrilato poderão ser usados na

grande maioria dos casos, desde que o paciente não seja atópico, patologia que

provoca sensibilidade epidérmica por falta ou redução de sebo cutâneo. Nesses

casos, recomenda-se o uso de resinas ortodônticas do tipo OBS.

Produto importado durante um longo tempo, as lâminas de memória reta podiam ser

adquiridas somente por meio de representante importador ou diretamente dos

fabricantes, na Espanha e Argentina. Hoje, o Brasil já produz similares muito bons 77

desse produto.

Escolha do tipo de órtese

A escolha do tipo de órtese deverá sempre ser feita em função do quadro

apresentado pelo paciente.

Se o paciente apresentar lâminas sensivelmente acentuadas, curvas, deformadas e

com espessura significativa, deve-se pensar em uma órtese metálica.

Geralmente, este é o quadro apresentado por pessoas idosas; lâminas grossas,

com bordas acantonadas ou caracoladas, e grandes artelhos.

Se o paciente apresentar lâminas pouco deformadas, ou extremamente delicadas e

com pequena espessura, deve-se pensar em uma órtese de memória reta.

Em geral, este quadro é encontrado em mulheres, em pessoas de estatura tnignon e

em crianças de pouca idade, portadoras de artelhos pequenos.

Pode-se optar também pelo elástico ortodôntico, fixado como elemento de tração

entre dois brackets, com ou sem o uso de ganchos.

É possível efetuar um tratamento, combinando-se esses três tipos de

órtese: inicia-se com a órtese metálica e, passada a fase inicial, aplica-se

o elástico ortodôntico ou a órtese de memória reta como reforço ou

manutenção. ;

Essa opção normalmente é utilizada para mulheres que apresentam lâminas

espessas, bastante deformadas, e precisam usar meias finas.

As órteses metálicas apresentam maior resistência quanto à perda do formato

original do arqueamento. As molas devem ser substituídas a cada 15 dias, nas 3

primeiras sessões, e depois a cada 30 dias, até finalizar o tratamento. Para que o

tratamento tenha sucesso, é preciso um número aproximado de 9 sessões.

As órteses de memória reta apresentam menor resistência quanto à perda do

formato original do arqueamento. Esse comprometimento é resultante da ação da

cola instantânea, que anula parte significativa da capacidade de tração da órtese. As

lâminas devem ser substituídas a cada 15 dias, até o final do tratamento.

É preciso, em média, um número aproximado de 14 sessões para que o tratamento

seja concluído.

A órtese de elástico ortodôntico apresenta as mesmas características da órtese de

memória reta, exceto o fato de ter um processo de colocação mais fácil e isento de

colagem.

O tratamento com esse tipo de órtese é cerca de 20% mais demorado do que outro 78

que opta pelo uso da órtese metálica.

79

80

Órtese ômega e órtese lira

Órtese ômega - Assim conhecida pelo seu formato que imita a letra grega de

mesmo nome. A mecânica de sua construção aproveita a resistência do material,

que, ao ser tracionado e torcido, encontra um ponto mediano de alavancamento,

sem que a deformação conseqüente dessa força aplicada se verifique totalmente.

Dessa forma, a carga aplicada a cada uma das pontas da mola tende a se anular no

centro, gerando uma pressão para baixo, no centro da unha, e revertendo idêntica

pressão para cima, em cada uma das extremidades da mesma mola.

Para a construção desse artefato, o podólogo obrigatoriamente necessita de um

alicate específico de ortodontia, do tipo 053, que, além de ter um custo relativamente

alto, somente permite confeccionar esse tipo de curva no fio ortodôntico.

O podólogo precisa também ter certa habilidade, pois, ao menor descuido na torção

do material ou no acerto do ponto de conicidade do alicate, o artefato fica inutilizado.

A falta de habilidade do podólogo pode levá-lo a produzir um ômega grande demais,

pequeno demais ou inadequado para o relevo ungueal ao qual será afixado. Não se

deve esquecer de que toda órtese é um dispositivo específico para a lâmina daquele

paciente, não sendo aproveitada para mais ninguém.

Órtese lira — Com um alicate simples de bico, o menor e o mais barato possível,

consegue-se produzir um compensador de pressão com o formato de uma lira de 81

compensação. Esse dispositivo, extremamente utilizado em engenharia, absorve

para si toda a carga aplicada, sem alterar a integridade do restante da estrutura.

Assim sendo, com apenas três movimentos é possível produzir uma lira de

compensação no centro do fio ortodôntico. Comprovadamente pelo menos 10%

mais resistente que o ômega, a lira de compensação permite maior número de

graduações quanto à pressão e ajustes feitos diretamente na lâmina, no momento

da colocação. Veja as seqüências abaixo:

Orteses ômega/lira ancorada com ganchos

Esse tipo de órtese é produzido a partir do assentamento das molas ômega/lira,

centradas no plano ungueal, no alinhamento da anomalia.

A mola ômega/lira deverá ficar centralizada na lâmina, distribuindo a carga, caso a

anomalia seja comum aos dois lados. Caso ocorra anomalia somente em um dos

lados, a ômega/lira deverá ser deslocada mais para o lado normal (ou menos

anormal). O lado maior da mola deverá ser fixado no lado a ser corrigido.

Fixe os ganchos, primeiro do lado mais acentuado e depois do lado mais regular, 82

evitando ferir as pregas ungueais do paciente. Use éster de metacrilato, ou

preferencialmente resina ortodôntica do tipo OBS, sobre a órtese, nunca

ultrapassando 30% do tamanho da mola para não comprometer sua ação. Fixe

apenas os pontos dos ganchos e da ômega/lira.

Órtese ômega/lira ancorada com brackets ortodônticos

Idêntica ao modelo de ancoragem por ganchos, essa órtese requer mais técnica

para a sua fixação, permitindo melhor definição, sobre a lâmina ungueal, dos pontos

de atuação da carga aplicada. Recomenda-se o uso de brackets do tipo S2R-01Z ou

equivalentes. Os brackets tubulares somente deverão ser utilizados no caso de o

paciente apresentar artelhos grandes, com sulcos profundos e aberturas. O uso de

brackets é aconselhável quando não há condição de aplicar ortese com ganchos.

Fixe os brackets próximo às pregas, porém sem tocá-las, para evitar que eles

provoquem ferimentos ou calosidades no momento da deambulação.

O orifício de introdução do fio ortodôntico deverá ficar direcionado a extremidade da

lâmina ungueal e visível pelo podólogo durante o processo. Pode-se usar éster de

metacrilato ou preferencialmente resinas ortodôntica do tipo OBS para a sua fixação.

O comprimento das hastes de introdução não deverá ser maior do 1cm a extensão

do bracket, ou seja, não deverá ultrapassá-lo.

Órtese ômega/lira com fixação estrutural na superfície

Idêntica à órtese ômega/lira ancorada com brackets ortodônticos, esse tipo de

órtese possui as projeções um pouco mais longas, pois estas deverão ser aderidas

nas laterais da lâmina ungueal. Para a fixação pode-se usar éster de metacrilato ou

preferencialmente resina ortodôntica do tipo OBS.

Especificamente nesse caso, não cole a ômega/lira da órtese sobre a lâmina, pois

isso restringiria significativamente a tração desejada. Cole primeiro um lado,

deixando-o secar pelo menos por 5 minutos, antes de colar o outro.

Essa opção de órtese é indicada para lâminas com as duas extensões laterais 83

totalmente deformadas ou artelhos com pregas e sulcos ungueais muito profundos.

Órtese senoidal ancorada com bracket ortodôntico

Do mesmo modo que o processo de lira de dilatação, esse tipo de mola foi

desenvolvido em nossa clínica com base em diversos estudos que evidenciaram

sua maior eficiência em relação ao padrão convencional ômega.

Para o uso dessa órtese, os brackets devem ser colados à lâmina do paciente,

voltados um para o outro, no sentido lateral, sendo o furo de acesso ao fio

ortodôntico não visível pelo podólogo.

A grande vantagem é que essa mola é colocada sob pressão e dispensa colagem

sobre a lâmina ungueal. Sua capacidade de tração é 100% livre e seu índice de

deformidade por fadiga do material é nulo. Poderá também ser confeccionada com

ganchos, sem o uso de brackets. Nesse caso, porém, a mola deve ser fixada em

três pontos, com o uso preferencial de resina ortodôntica do tipo OBS, ou

fotossensível.

Órtese elástica ancorada com bracket ortodôntico

Esse tipo de Órtese é indicado para os casos de tração com intensidade leve a 84

moderada, ou ainda como coadjuvante do tratamento iniciado com aplicação de

Órtese metálica.

É mais indicado para crianças, deficientes físicos com restrições nos MMII ou para

pessoas que possuem lâminas ungueais com pequena espessura, casos em que o

uso de uma Órtese metálica, por exemplo, poderia causar danificações.

Aparentemente frágil e embora com menor poder de tração do que a mola

ortodôntica, o elástico ortodôntico possui a característica de manter constante sua

capacidade de retornar à forma original. Para esse tipo de Órtese é indicado

preferencialmente o uso de bracket do tipo botão lingual. Entretanto, na falta deste

ou em caso de ser necessária uma associação com Órtese metálica, pode-se usar o

bracket convencional. Os brackets devem ser colados em posição idêntica à das

molas usadas para órteses do tipo ômega/lira, com os furos de introdução do fio

ortodôntico visíveis para o podólogo.

Para a montagem, coloque o elástico ortodôntico unindo os dois brackets e fixando-

os com uma leve porção de éster de metacrilato ou preferencialmente com resina do

tipo OBS.

Recomenda-se essa órtese para a correção do primeiro terço da lâmina ungueal,

dadas as suas características de tração.

Órtese de memória reta

Indicado para casos brandos de correção, para manutenção ou como reforço do

tratamento, esse tipo de órtese é extremamente simples de ser colocado, mas exige

cuidado na escolha. Uma órtese com tamanho, espessura e graduação

inadequados, além de não conseguir a correção desejada, poderá causar à lâmina

danos com conseqüências imprevisíveis.

A órtese deverá ser aderida à lâmina ungueal com éster de metacrilato, aplicado em

camada bem fina apenas nas extremidades. A lâmina de fibra deverá ser lixada no

local que receber a cola, devendo ficar limpa e isenta de pó. Para a higienização da 85

lâmina, utilize ar comprimido ou ar de um secador de cabelos, depois de ter limpado

o local com álcool. Cole uma extremidade por vez, pressionando firmemente cada

parte por cerca de 1 minuto e aguardando cerca de 7 minutos entre a colagem de

um ponto e outro.

Para o uso de órteses é importante considerar:

- Nem sempre os dois lados da lâmina ungueal necessitam ser tratados

com órtese.

- Podemos combinar dois tipos de órteses para a mesma lâmina.

- A montagem da órtese deverá respeitar sempre a liberdade das pregas ungueais,

permitindo que o corte das lâminas, a limpeza de detritos córneos, a remoção de

calosidades e epiderme das pregas possam se realizar sem dificuldade nem

traumatismos para o paciente.

- O tratamento através de Oclusão está muito mais voltado para o processo de

manutenção do que na verdade para a colocação da órtese. Um bom

acompanhamento é fundamental para, se for o caso, mudar o tratamento em curso

escolhendo-se outro tipo de órtese mais eficiente.

- Sempre faça um molde em gesso para averiguar de forma segura o grau de

sucesso do tratamento escolhido. Faça um molde no início e outro no término do

tratamento. Considerando-se as diferenças individuais de aspecto, peso, altura e

estrutura, imagine quantas variedades de formas as órteses poderiam

apresentar.

Órteses combinadas

Dependendo do quadro apresentado, poderão ser aplicadas diversas combinações

de órteses simultâneas para a solução mecânica do problema ungueal existente:

• bracket com ômega com gancho;

• bracket com elástico com gancho;

• gancho com elástico com gancho;86

• bracket com elástico com bracket.

Somente em casos muito especiais poderão ser utilizadas órteses duplas na mesma

lâmina ungueal. É preciso tomar o cuidado de avaliar a tensão do arame ortodôntico

para evitar o rompimento da resistência mecânica da lâmina.

Se a lâmina apresentar deformidade concentrada apenas em uma das laterais,

recomenda-se que a órtese seja feita a partir do centro e estruturada em resina, de

forma a tracionar apenas a área envolvida.

Manutenção e controle da qualidade da órtese aplicada

Quando um tratamento exige a aplicação de órtese, é preciso fazer um

acompanhamento constante, com monitoração criteriosa. Além da manutenção do

tratamento, esse procedimento possibilitará mudar critérios, se necessário.

Como já dissemos, recomenda-se a confecção de moldes no início e no final do

tratamento para documentar tecnicamente os resultados obtidos.

Tão importante quanto a confecção de moldes é fazer o registro de todos os dados

apurados antes e durante o tratamento:

• medidas em milímetros da abertura das lâminas;

• medidas em milímetros do arco de elevação;

• expectativas em relação às medidas finais desses dimensionais;

• órtese adotada em primeira escolha;

• data da colocação da primeira opção de órtese;

• órtese adotada em segunda escolha;

• data da colocação da segunda opção de órtese;

• outras escolhas e datas de colocação;

• medidas finais dos dimensionais de abertura e arcos;

• data da medição final.

Dentro de prazos compatíveis com o quadro que se está tratando, o paciente deverá

receber manutenção, conforme requer o tipo de órtese escolhido. A freqüência da

manutenção será estabelecida pelo podólogo em função dos progressos

observados, devendo ser registrados todos os procedimentos adotados em cada 87

atendimento.

É muito importante que, antes, durante e principalmente depois de concluído o

tratamento, o podólogo ressalte para o paciente algumas informações essenciais:

- A correção pela órtese nunca é definitiva.

- A estabilização dependerá exclusivamente do paciente.

- A mudança dos hábitos predisponentes é condição obrigatória.

- Em alguns casos, são necessárias manutenções periódicas.

- O uso de calçados inadequados é proibido.

- O corte das lâminas deverá ser correto, não invasivo.

- Algumas modalidades de esporte deverão ser evitadas.

Alertamos para a importância de o podólogo conscientizar o paciente, sobretudo

porque observa-se que parte significativa das pessoas não cumpre criteriosamente

essas recomendações, retornando apenas eventualmente para manutenção e

muitas vezes necessitando se submeter a um novo tratamento. O profissional

deverá se preparar inclusive para lidar com pacientes que, embora não sigam essas

instruções, afirmem que o tratamento não resolveu, alegando que a unha voltou a

encravar...

Procedimento de preparação de resina copolimerizável

Componente à base de metacrilato, a resina copolimerizável é um material

extremamente resistente a práticas mecânicas de tração, torção e compressão,

além de ser impermeável e responder muito bem em processos de assepsia,

desinfecção e esterilização químicas.

Suporta variações bruscas de temperatura, apresentando excelente coeficiente de

dilatação e não manifestando nenhuma rejeição, como alergias ou afecções

correlatas, quando usada no corpo humano. O uso da resina acrílica é significativo

na odontologia, principalmente em restaurações parciais da estrutura intrabucal e na

construção de próteses substitutivas totais ou complementares.

O uso dessa resina na podologia fica restrito apenas às práticas voltadas para as

lâminas ungueais, ou seja, para as intervenções que necessitem de:

• próteses de lâminas atrofiadas ou perdidas;

• complementos parciais de lâminas;

• dispositivos compensadores de pressão nos casos de onicofose ou equivalentes;

• adesivo das órteses metálica e de memória reta;

• próteses ou complementos parciais de lâminas, associados a88

micóticos, como coadjuvantes no combate a onicomicoses. Composta de um pó

(polímero) e de um líquido (monômero), sua preparação é simples:

- Dimensione a quantidade de pó necessária para o uso que se fará. A experiência

pessoal no dia-a-dia ajudará a dimensionar precisamente a dosagem ideal.

- Gota a gota, adicione o líquido (monômero) até obter a consistência desejada

(pastosa ou bem fluida) para o uso que se fará. Para tal manipulação, aconselha-se

o uso do pote de Dapen, pois outro material, que não o vidro, teria aderência dos

resíduos da resina. O pote deve ser descartado após o término da reação.

Tão logo estiver homogeneizada, a resina iniciará o processo de endurecimento.

Para ser moldada, deverá ser mantida umedecida com o polímero. Para tal, colete o

líquido diretamente do frasco, usando a mesma espátula manipulada na moldagem

da resina.

Alguns minutos após a interrupção do umedecimento, a resina já estará solidificada

o suficiente para ser submetida a cortes, lixamentos e polimentos, como uma lâmina

ungueal íntegra. Com certa prática e experiência, é possível obter um acabamento

com 90% de qualidade, usando-se apenas a espátula. Os demais 10% poderão ser

obtidos com o uso de lixas rotativas, pedras cônicas ou abrasivo em pasta.

Procedimento para a confecção de próteses padrão em metacrilato

Recomenda-se o uso desse tipo de prótese nos casos de:

• lâminas ungueais com atrofias definitivas;

• lâminas ungueais semi-atróficas com crescimento vegetativo;

• lâminas ungueais perdidas por traumatismos que apresentem fragmentos basais.

Por requerer experiência do podólogo para a sua confecção, é mais conveniente e

mais prático, na grande maioria dos casos, efetuar a moldagem diretamente no

artelho cuja lâmina deverá ser beneficiada.

Utilizando-se de fresa ou pedra cônica abrasiva, efetue o desbaste da borda da

lâmina remanescente, delineando um pequeno degrau, para permitir a ancoragem

da prótese. Remova o pó resultante e mantenha bem seco o local.

89

Aplique uma base de polímero na região para dar maior adesividade

à resina.

Utilize anteparos de algodão umedecidos pelo polímero nas pregas para dar

conformidade às bordas das lâminas e evitar uma onicofose estimulada. Após a

moldagem, remova esses anteparos, puxando-os pelas extremidades.

Com movimentos laterais num único sentido, vá deslizando a resina do centro para

as extremidades, em direção às pregas periungueais, apoiando nelas as bordas da

prótese que se está moldando. Tente conferir a maior proporcionalidade possível

nas dimensões de largura, comprimento, conicidade, arqueamento e espessura.

Dê bom acabamento às bordas e à extremidade livre, tentando reproduzir a lâmina

sempre o mais próximo possível da original. Procure deixar a lâmina livre de arestas

90

e cantos vivos que possam ser agressivos à pele ou danosos a peças do vestuário.

Nunca aplique uma prótese sobre áreas lesadas, feridas ou infeccionadas.

Procedimento para a complementação de lâminas

Normalmente, perdem-se partes de lâminas ungueais em decorrência de:

• traumatismos por agressão de objetos ou cortes invasivos;

• remoção de espículas ungueais;

• alívio de bordas ungueais no tratamento de granulomas.

O procedimento para a complementação da lâmina ungueal pela prótese parcial em

resina obedece ao mesmo procedimento indicado para prótese padrão em

metacrilato. Nesse caso, deve-se repor em resina estritamente o que se removeu de

lâmina ungueal. Não aplique uma prótese maior que a área removida da lâmina ou

mesmo com formato diferente.

Uma boa referência do dimensional de uma lâmina ungueal é a sua equivalente do

pé inverso. Geralmente, as pessoas possuem lâminas com formatos muito

semelhantes nos artelhos equivalentes.

Nunca aplique uma prótese sobre áreas lesadas, feridas ou infeccionadas.

Procedimento para a colocação de compensadores acrílicos de pressão

supra-ungueal

Indicados para os casos de onicofose ou sensibilidades equivalentes, essa

aplicação de resina é simples e rápida, obtendo em geral excelentes resultados.

Prepare a lâmina de modo convencional, como em um atendimento podológico

padrão:

- Corte a lâmina.

- Limpe as pregas ungueais e os detritos córneos.

- Efetue o lixamento e o polimento da lâmina.

- Efetue o desbridamento da pele ao redor da lâmina tratada.

- Remova todo o pó decorrente dessa abrasão.

Prepare as pregas a ser tratadas e proteja-as com um leve anteparo de algodão,

umedecido em polímero líquido.

Aplique a resina já reagida sobre o primeiro terço da lâmina, na sua extremidade

livre, e estenda-a por sobre as pregas que deseja tratar, apoiando a sua borda logo

após o seu limite natural.

Durante esse processo, utilizando-se do polegar ou do indicador da mão que segura 91

o pé do paciente, mantenha as pregas abaixadas, de modo que essa posição

predomine quando a resina endurecer.

Esse procedimento favorecerá:

• o crescimento mais rápido da lâmina;

• a sensível elevação do seu arco;

• a diminuição da zona de pressão.

A resina poderá ser recolocada quantas vezes forem necessárias. Sua remoção

pode ser feita por alavancamento mecânico, solvência por acetona ou por abrasão

direta com lixa.

Nunca aplique uma prótese sobre áreas lesadas, feridas ou infeccionadas.

Procedimento para a aplicação de prótese associada a micótico

Aplicada como importante coadjuvante do tratamento alopático convencional, essa

terapia de prótese ou complemento protético é usada com as seguintes finalidades: -

Remover toda a área da lâmina ungueal lesada pelas colônias de fungos.

- Higienizar profundamente toda a estrutura do artelho e da lâmina ungueal.

- Manter presente no local componente que isole a estrutura ungueal do meio

externo, impedindo o acesso de outras patologias.

- Manter presente no local componente que ceda substâncias micóticas

à estrutura, por longo período.

Limpe a área a ser tratada. Para isso, use fresas, pedras cônicas, bisturis

descartáveis nº 15 ou discos abrasivos, acoplados ao mancal do motor. Respeite

sempre o nível de sensibilidade do paciente à dor. Em caso de trauma hemorrágico,

a prótese não poderá ser aplicada, devendo a patologia ser tratada adequadamente,

conforme procedimentos existentes. O paciente deverá retornar em data posterior,

somente depois de adquirir a sanidade necessária para a aplicação da prótese.

Se tudo correr bem, após o procedimento de limpeza, aplique uma base de esmalte

micótico em todo o leito, pregas e remanescentes de lâmina, deixando secar por 5

minutos. Sobre essa base, aplique a resina. Para moldar e dar acabamento à lâmina

siga o mesmo procedimento recomendado para a prótese padrão em metacrilato.

A lâmina irá retomar o seu crescimento, por isso a confecção da prótese deve prever

o reposicionamento da lâmina nas pregas ungueais, nos sulcos periungueais e no

alongamento do artelho, com uma curva suave no sentido longitudinal, para evitar

traumas por pressão do bico dos calçados.

Sobre a nova estrutura com prótese, o paciente deverá usar regularmente o esmalte 92

micótico indicado pelo seu dermatologista. O esmalte será absorvido naturalmente e

terá ação mais eficaz do que na condição anterior, por causa do reduzido tamanho

da colônia de fungos presente.

Nunca aplique uma prótese sobre áreas lesadas, feridas ou infeccionadas.

Procedimento para uso da resina de metacrilato como adesivo

Tendo em vista sua alta capacidade de ancoragem, a resina de metacrilato pode ser

utilizada como adesivo de componentes e como acessório de órteses.

Usada como qualquer adesivo líquido deve ser aplicada entre as superfícies que se

deseja aderir.

O procedimento é simples:

- Prepare a resina utilizando mais polímero (líquido) do que normalmente, de modo a

deixá-la bem fluida.

- Aplique a resina entre as partes a ser coladas, mantendo-as unidas sem

pressionar.

- Aguarde até que a resina comece a adquirir uma cor opaca: ela perde o brilho e

torna-se transparente.

- Com um instrumento de calibre diminuto (bisturi nuclear, por exemplo), aplique

polímero sobre o conjunto, umedecendo e homogeneizando a junção.

- Caso necessário, adicione maiores quantidades de resina sobre o conjunto a ser

colado. Trabalhando com o instrumento e o polímero, dê ao conjunto a forma

desejada.

Nesse caso não se recomenda nenhum tipo de acabamento (como lixar ou polir),

pois esses procedimentos poderão comprometer a ancoragem e a própria fixação.

Protetores e separadores para os pés

Algumas pessoas possuem de longa data problemas nos pés gerados por má-

formação, por esforços repetitivos ou ainda por hereditariedade.

Freqüentemente, os podólogos atendem pessoas portadoras de joanetes (hallux

valgus) - deformidade que atinge os dedos maiores dos pés, aproximando suas

extremidades e afastando a articulação principal da estrutura do pé. Forma-se um

enorme volume projetado para fora, criando calosidades, dores e até mesmo o

rompimento da pele, além de intensa dificuldade para caminhar e usar calçados.

Casos crônicos, muito antigos, podem exigir cirurgia.93

Extremamente delicado, o ato cirúrgico é da competência de um médico ortopedista,

dada a sua complexidade e o nível de experiência exigido do profissional,

considerando-se que cada caso é um caso. O tempo de recuperação pós-cirúrgico é

longo, exigindo paciência e total cumprimento das recomendações médicas.

Dedos encavalados, sobrepostos uns aos outros, são outro exemplo de

imperfeições que atingem os pés. Desorganizando-se em relação ao formato natural

do pé, acabam por ficar com um formato totalmente incompatível com os calçados

usuais, gerando desconforto, dor, calos e calosidades. Nem sempre a cirurgia pode

corrigir o problema, devendo o portador se adaptar ao uso de calcados adequados

ao novo formato que os pés adquiriram.

Outra patologia das quais muitas pessoas são portadoras, às vezes sem saber, é a

queda do arco transverso do pé. Existe uma linha imaginária bem esticada, que

atravessa os dedos do pé, de lado a lado, mantendo-os fortemente unidos uns aos

outros. Algumas pessoas acabam tendo essa linha imaginária afrouxada, que leva a

uma acomodação imperfeita dos músculos, com o conseqüente rebaixamento da

parte inferior. Observa-se nesses casos que as pontas dos dedos ficam levantadas,

sem tocar o chão, e que a largura dessa parte do pé aumenta, provocando

geralmente a formação de calos dorsais nos dedos mínimos e de calosidades na

planta.

Ainda na região plantar, pode ocorrer outra patologia - o esporão -, que em casos

crônicos exige cirurgia. Formado por um acréscimo ósseo, o esporão tem esse

nome por parecer uma espora de galo que se projeta da superfície do osso em

direção aos músculos e à pele, comprimindo-os com o peso do corpo. A pressão

contínua chega a ser insuportável. O esporão se manifesta muito freqüentemente na

região dos calcâneos (calcanhares), podendo se localizar debaixo deles ou mesmo

atrás, na parte que fica em contato com o contraforte dos calçados.

Para eliminar, reduzir ou evitar todas as possibilidades de pressão e de atrito, que

são as causas maiores de todas essas patologias, o podólogo lança mão de uma

série de recursos mecânicos. O uso de plasma de silicone para a confecção de

órteses, modeladas diretamente no pé do paciente, permite confeccionar

separadores de pressão para os joanetes, estruturas de acomodação para dedos

encavalados, plataformas elevadoras do arco plantar, bases vazadas para

calcâneos com esporão, entre outros artefatos.

Esse recurso tem se mostrado muito eficiente no alívio do desconforto, permitindo

correções de postura, melhorando a condição de andar e, principalmente, 94

eliminando ou até reduzindo as dores decorrentes dessas patologias.

De textura muito sutil, bem mais macio que a pele e com alto grau de resistência, o

plasma de silicone tem grande durabilidade e funcionalidade: não requer adaptação,

não causa o menor desconforto ou qualquer manifestação alérgica. A grande

vantagem do uso do silicone moldável é a personalização adequada da órtese ao pé

do paciente.

Os protetores para os pés têm papel importante no atendimento de pacientes

portadores de patologias derivadas de atritos e compressões habituais, decorrentes

de traumas por calçados inadequados, e outras anomalias da mesma natureza.

Entre essas patologias geralmente verificam-se aquelas oriundas de atritos

associados a pressões:

• entre epífises dos ossos dos artelhos;

• de epífises dos ossos dos artelhos contra os calçados;

• de projeções ósseas contra os calçados.

Além dessas, ocorrem também outras anomalias ortopédicas mais sérias como:

• hallux valgus; minimus valgus;

• deformidades estruturais adquiridas ou não.

Algumas deformidades são decorrentes de mutilações e extirpamentos de parte da

estrutura dos pés. É muito importante que o podólogo, em seu diagnóstico, saiba

identificar essas patologias e conheça a funcionalidade do plasma de silicone,

usando-o para propiciar alívio ao paciente e, se possível, erradicar essas

manifestações.

Considerada a importância dos pés para a estabilidade e a sustentação do nosso

corpo, podemos imaginar como é fundamental para a sua dinâmica o

comportamento adequado de cada osso, de cada músculo, de cada ligamento, de

cada movimento espacial executado.

Compreendendo a dinâmica da estrutura dos pés, o podólogo poderá mais

facilmente identificar qual parte dessa estrutura não está no lugar correto,

executando sua função natural, por causa da existência de zonas de pressão, de

atrito e de sobrecarga funcional.

O maior indicador de que existe algum problema é a sensação de desconforto,

imediatamente acompanhada de dor.

Antes de efetuar a aplicação de um protetor, localize o problema, diagnosticando a

causa e conferindo as conseqüências. Use o bom senso, procurando adotar um

compensador adequado para neutralizar a irregularidade.95

Escute seu paciente, estudando o seu histórico. Pergunte sobre hábitos passados,

cirurgias que porventura tenha realizado, acidentes, fraturas, cortes profundos, enfim

tudo o que possa ajudá-lo a conhecer o pé que irá tratar.

Efetue a compensação com o protetor adequado e fique tranqüilo, pois o corpo se

encarregará de fazer o resto.

É importante ressaltar para o paciente que um calo geralmente leva meses para ser

eliminado.

O que é um protetor?

Protetor é um dispositivo macio, que tem a finalidade de proporcionar alívio e isolar

determinado atrito ou pressão exercida por calçados ou pêlos artelhos.

Construídos com materiais suaves, existem no mercado infinidades de modelos,

tipos e formatos de protetores, cada qual com uma finalidade específica. Entretanto,

o que ocorre com esse tipo de produto já industrializado é a perda da

personalização adequada à estrutura do pé no qual deverá interagir. Ou seja, o

protetor industrializado é encontrado nos tamanhos P, M e G, mas essas três

variações não são suficientes para atender às diferentes dimensões de pés

existentes. Por exemplo, um protetor tamanho M para quem calça 37 pode ser

grande ou incômodo se a pessoa tiver a região dorsal do pé baixa ou os dedos

gordinhos. Entretanto, para outra pessoa com dorsal mais elevada ou pés mais

alongados, o mesmo protetor poderá ser aceitavelmente adequado.

Se uma mesma pessoa possui um pé diferente do outro, imagine então a diferença

em relação a outra pessoa. O seu pé esquerdo é diferente do seu pé direito, pois

não possui as mesmas dimensões em largura, comprimento e altura. Existem

pacientes que chegam a calçar um número de diferença de um pé para outro, ou

seja, o esquerdo calça 37 e o direito, 38.

Considerando tudo isso, é importante que o protetor seja específico e adequado ao

problema e à conformidade dos pés de seu paciente. É perfeitamente possível

confeccionar de modo artesanal protetores de qualidade e dessa forma oferecer um

atendimento personalizado.

Procedimentos para a confecção de protetores

Para a confecção de protetores, podemos usar basicamente o seguinte material:

• espuma expandida com densidade 18 kg/cm2 a 24 kg/cm2 ou pastasóide;

• plasma de silicone moldável;

• mantas de silicone.96

Costumava-se confeccionar protetores e separadores com plastis-puma, esponjas

de cozinha, feltros, tecidos aflanelados, etc. Hoje não se aconselha o uso desses

materiais, a não ser que eles sejam tecnicamente preparados por meio de

processos como autoclavagem e ionização.

O uso desses materiais não é conveniente, porque eles apresentam:

• contaminação ambiental e predisponência a fungos;

• natureza e qualificação não adequadas ao uso na saúde.

Para a confecção de protetores e separadores que necessitam de aderência, deve-

se utilizar adesivo de dupla face da linha da saúde. A fixação do artefato deve ser

feita na epiderme ou no calçado, que é o local mais indicado. Quando a fixação

ocorrer na epiderme, observe atentamente se o paciente não apresenta reações

alérgicas, alterando a técnica, caso necessário.

Como dissemos, os protetores devem ser confeccionados de modo artesanal para

se obter maior qualidade possível quanto à forma, espessura, contornos e

acabamento. Pode-se usar tesoura ou estilete no corte do material, ou ainda

estampá-lo com vazadores de borda, convencionais no mercado de couro.

A seguir, detalharemos as técnicas de confecção dos tipos mais comuns de

protetores.

PROTETOR VAZADO PARA CALO PLANTAR

Esse tipo de protetor é utilizado após a remoção do calo e de seu núcleo para aliviar

a pressão exercida sobre o local pelo peso do corpo, desestimulando a produção de

queratina. Localizado geralmente na RCM (região da cabeça dos metatarsianos), o

calo é produzido pela contundente ação das epífises proximais das articulações dos

artelhos com as epífises distais dos metatarsos. Essa dinâmica de ossos provoca

uma grande pressão de dentro para fora do pé, comprimindo os músculos e a pele

contra o calçado ou contra outros artelhos.

Na tentativa de impedir que haja um esgarçamento dos tecidos (músculos, pele,

etc.), o organismo aciona um mecanismo de defesa que deposita sobre a pele,

especificamente sobre a epiderme, uma proteína chamada queratina, espessando o

local da provável lesão. Em alguns casos crônicos, como o hallux valgus, chega a

haver ulcerações, úlceras ou soluções de continuidade local.

Preparada a manta com a espuma ou silicone e com o auto-adesivo já aplicado,

recorte com a tesoura ou estampe com o vazador um círculo de 25 mm a 30 mm de

diâmetro. No centro desse círculo recorte outro círculo de 5 mm a 8 mm de 97

diâmetro. Esse vazio será o espaço de compensação que a lesão resultante

necessita para se exteriorizar, compondo maior massa muscular no intervalo osso-

músculo-pele.

Mapeie e identifique na sola do calçado do seu paciente o local exato com o qual o

calo entra em contato, afixando aí o protetor. Para efetuar esse mapeamento, basta

observar na palmilha do calçado do paciente a impressão gravada pelo atrito, pela

gordura dos pés e pelo peso aplicado, que irão desenhar perfeitamente o ponto em

que cada parte do pé se acomoda dentro do calçado.

Evite ao máximo aderir o protetor ao pé do paciente, pois, além de ser uma

aplicação de curta duração, peles mais oleosas poderão oferecer dificuldade de

aderência, sem falar na possibilidade de uma reação alérgica. Caso deseje afixá-lo à

pele, remova metade da espessura da manta, com o uso de um estilete, tornando

assim o relevo do protetor mais baixo e mais maleável aos contornos do pé. Pode-

se optar também por um protetor de tecido, pois tecnicamente o protetor de espuma

é mais eficaz.

PALM I LHA VAZADA

Quando se verifica a existência de mais de um calo plantar e, principalmente, se

eles estiverem posicionados nas bordas ou no centro da RCM (região da cabeça

dos metatarsianos), ou ainda na porção final dos calcâneos, é mais interessante

usar uma palmilha vazada, texturizada e ventilada, ou de silicone, do que vários

protetores vazados individuais em cada calo.

As palmilhas vazadas são confeccionadas do mesmo modo que os protetores

vazados.

Mapeie cuidadosamente e com a maior precisão possível a região plantar do

paciente, vazando-se a palmilha nesses pontos. Para tal, utilize preferencialmente

um vazador de diâmetro um pouquinho maior que o da lesão resultante da remoção.

Em alguns casos, a palmilha não precisa ser inteira, podendo ter apenas a parte

98

anterior ou posterior. É interessante que, principalmente nesses casos, a palmilha,

antes de ser vazada, seja previamente preparada com fita adesiva dupla face da

linha da saúde, para se manter fixa no local correto, dentro do calçado. O

movimento da palmilha provocaria um desposicionamento das áreas de alívio.

É importante cuidar para que a espuma utilizada seja pouco espessa e de textura

dura. Se for muito espessa, poderá causar uma elevação do pé dentro do calçado

além do limite, o que provocará calos dorsais, bolhas, desconforto ou mesmo

traumas ungueais. Se não for suficientemente dura, não suportará a pressão do

corpo e dessa forma não proporcionará o alívio necessário.

Poderão ser confeccionadas palmilhas convencionais, dessas encontradas no

mercado, inclusive para tênis. Se preferir, para personalizar, use mantas de espuma

soft, ou de silicone, recortadas com estilete ou tesoura convencional.

PROTETORES INTERDIGITAIS VAZADOS OU NÃO

Como a finalidade dos protetores é isolar as partes da estrutura do pé que se atritam

e resistem sob pressão, esse tipo de protetor é muito útil e muito eficiente, dada a

sua ação bloqueadora.

Confeccionado preferencialmente em espuma soft, ou em silicone, com base em

auto-adesivo da linha da saúde, esses protetores deverão ser aplicados nos

intervalos interdigitais.

Os calos interdigitais normalmente se formam nas articulações das epífises mediais

e proximais, sendo muito freqüentes nos intervalos do 3º ao 5º artelhos. Verifica-se

que essas formações ocorrem em geral no pé de apoio e de referência do paciente,

ou seja, o pé que ele mais usa e sobre o qual se mantém apoiado quando não está

deambulando.

Tais calos apresentam espessamento superficial, de espessura reduzida, núcleo

99

raso facilmente desbastável e extirpável, sem algia durante o procedimento.

Os protetores interdigitais poderão ser:

- Circulares, de 8 mm, com 5 mm de vazamento, aderidos diretamente sobre a lesão

resultante do procedimento.

- Circulares de 5 mm a 8 mm, sem vazamento, aderidos ao artelho inverso ao da

lesão, posicionado sobre a mesma. Esse tipo de protetor pode ser o

reaproveitamento do vazamento efetuado para confeccionar o protetor vazado para

calos.

- Retilíneos, com uma das bordas suavizada, largura de 8 mm, vazado no ponto

coincidente do calo e aderido sobre a lesão resultante do procedimento.

- Retilíneos com uma das bordas suavizada e outra depressiva, com largura de 8

mm, sem vazamento, aderido ou não sobre a área lesada pelo procedimento. É

indicado também para o alívio de pressões em casos de minimus valgus.

Tais protetores possuem ampla gama de utilizações, cabendo ao podólogo usar sua

criatividade para descobri-las.

CONTRA-RELEVO DA RCM (REGIÃO DA CABEÇA DOS METATARSIANOS)

Geralmente percebemos que o arco transverso do pé do paciente está caído ou

abaixo do arqueamento ideal ao padrão harmônico do seu tipo físico, quando

notamos a presença associada de:

• calos dorsais do 5º artelho;

• calos com ou sem núcleo na borda lateral da RCM;

• calos com núcleo, planos ou espessamento intenso no centro da RCM;

• espessamento ou calos nas bordas mediais dos hálux;

• eventuais desconfortes nas regiões dorsal e lombar.

Pessoas obesas, via de regra, apresentam essas associações patológicas, porém

os não obesos podem apresentar o mesmo quadro. Assim sendo, caracterizada a

presença dos fatores acima, pode-se usar o dispositivo de contra-relevo como

neutralizador ou compensador da deficiência do plano no qual o pé está se

apoiando.

Preparando previamente uma manta de espuma soft, ou silicone, com fita

autocolante dupla face da linha da saúde, recomenda-se cortar com tesoura ou com

vazador as seguintes opções:

• disco com diâmetro de 30 mm;

• ovóide com dimensões de 40 x 30 mm; ,100

• gotícula com dimensões de 45 x 30 mm.

Tais formatos e dimensões são compatíveis com a maioria dos pés e tipos físicos

dos pacientes atendidos em podologia. Em alguns casos, para pés de proporções

muito acima do normal, o podólogo deverá ajustar essas medidas, utilizando regras

de proporcionalidade dimensional, como a regra de três.

Qualquer que seja a opção de dispositivo, o mesmo deverá ser aplicado na palmilha

do calçado, no ponto central da RCM. Identifique o local, observando na palmilha as

marcas deixadas pela digito-compressão provocada pelo peso do corpo, pela

gordura e pelo desgaste do uso. Tais dispositivos produzem uma elevação sutil da

estrutura, compensando de modo tímido a amplitude do arco transverso, reduzindo

todas as patologias descritas no início e produzindo conforto imediato, sem

nenhuma contra-indicação.

PROTETOR SILICONADO

Técnica relativamente recente, considerando-se o histórico da podologia, o uso de

dispositivos à base de plasma de silicone vem ocupando lugar importante no

atendimento de patologias provocadas por compressões e atritos, e principalmente

daquelas decorrentes de deformidades e má-formação estrutural. O uso dessa

técnica tem possibilitado obter excelentes resultados sobretudo no atendimento de

patologias de natureza atrito-pressuráveis.

Trata-se de uma tecnologia importada, amplamente utilizada em países da Europa,

não apenas em situações de traumas agudos ou crônicos, mas como uma atitude

preventiva contra as patologias dos pés.

101

De aplicação medicinal, o uso de plasma siliconado não apresenta nenhuma contra-

indicação, por se tratar de produto atóxico e anti-alérgico.

Utilizado principalmente como dispositivo de ajuste nas separações interdigitais, o

plasma siliconado também pode ser usado como protetor para calos dessa região.

Entretanto, o custo significativamente elevado desse produto, restringe seu uso a

casos mais delicados. Um calo de pouca significância e pequena dimensão pode ser

tratado, por exemplo, com protetores de espuma convencionais.

Preparado por meio de reação com um catalisador isotérmico adicionado ao plasma,

o plasma siliconado apresenta-se hoje também como uma das mais versáteis

ferramentas para dar conforto e alívio a pessoas com disfunções estruturais nos

pés. É usado principalmente para tratar hallux valgus e minimus valgus e como

suporte reestrutural para pacientes com deformidades crônicas, que exigem o

reposicionamento dos artelhos o mais próximo possível do quadro ortostático

harmônico.

Com relativa habilidade, podem-se moldar dispositivos que, além de auxiliar

imensamente no conforto dos pacientes, contribuem para corrigir e melhorar a

postura dos artelhos, da região plantar ou do pé como um todo.

De grande resistência mecânica à tração, ao arrasto, à torção e à compressão, esse

produto é de longa durabilidade, mesmo com o uso constante e diário. Pode ser

usado, por exemplo, em:

• calos interdigitais, como separador mecânico;

• calos dorsais do 5fi artelho, como anilha de isolamento;

• hallux valgus e abduções em geral, como alavancador postural;

• rebaixamento dos arcos transversos, como contra-relevo da RCM.

O plasma siliconado oferece ao podólogo a possibilidade de infindáveis aplicações.

Basta usar a criatividade. Por isso, não sugerimos formatos ou modelos específicos.

O formato ideal dessa órtese dependerá da conclusão do podólogo acerca da

compensação dinâmica requerida pela patologia e pelo pé do paciente.

Para confeccionar esse dispositivo, é preciso ter o seguinte procedi

mento:

- Colete da embalagem e coloque sobre a palma da mão a quantidade de plasma

necessária para o atendimento da patologia que se deseja atender. A experiência e

as atuações do dia-a-dia irão ajudá-lo a fazer esse dimensionamento.

- Adicione o catalisador, misturando-o bem e na quantidade suficiente para dar ao 102

plasma maior maciez, deixando-o deslizar sob seus dedos durante o manuseio, que

não deverá ultrapassar l minuto.

- Molde rapidamente o dispositivo diretamente sobre a patologia a ser tratada,

tentando dar-lhe a melhor forma estrutural, sem descuidar da estética, se possível.

- Aplique sobre o pé com o dispositivo já moldado no local, um pedaço de plástico

termorretrátil, o mais esticado possível, para dar um acabamento liso e perfeito.

- Coloque o calçado do paciente comprimindo-o firmemente contra o pé + dispositivo

+ plástico, de modo a ajustar as dimensões reais sobre as quais o dispositivo terá de

atuar.

- Aguarde cerca de 5 minutos para remover o dispositivo. Lave-o em água fria para

finalizar a reação e examine-o detidamente, avaliando sua qualidade. No caso de

permanecerem arestas ou excedentes de material, remova-os utilizando tesoura

cirúrgica, microtesoura cirúrgica ou bisturis. Não poderá haver pontos rompidos,

vazados ou transparentes nas áreas de junção ou de maior pressão. Caso isso

ocorra, refaça o dispositivo.

- Mantenha essa órtese em repouso durante pelo menos 6 horas, até aplicá-la no

paciente, garantindo assim a conclusão total da reação do catalisador sobre o

plasma e aumentando ao limite máximo a resistência e a vida útil do dispositivo.

As órteses moldadas em plasma siliconado deverão sempre, ao ser confeccionadas,

buscar apoio de fixação em outro artelho, aumentando sua estabilidade em relação

ao movimento praticado pelo próprio artelho e ainda pelas ações de expansão

muscular provocadas pelo pé durante o processo de deambulação. A esse apoio

chamaremos ancoragem.

Vejamos a seguir alguns exemplos e sugestões para o uso de órteses siliconadas

nos atendimentos podológicos:

- Separador protetor para desvio simples em caso de hallux valgus, ajuda a diminuir

a dor provocada pela articulação disforme, criando um plano de resistência ao

progresso da deformidade na região interdigital do 1º e do 2º pododáctilos (A).

K Separador, protetor ou mesmo isolador, destina-se aos casos de minimus valgus,

calos interdigitais dos 4º e 5º artelhos, além de calos dorsais do 5a artelho (B).

- Protetor interdigital e da região articular que antecede a polpa digital dos artelhos

menores, destina-se a auxiliar nos casos de atritos interdigitais e, principalmente,

nos casos de dedos em martelo, que comprometem a deambulação, produzem

algias e calos nessas mesmas polpas digitais (C).

- Separador interdigital destinado aos casos de calos produzidos por atrito e 103

compressão nos intervalos dos 3a e 5- artelhos, geralmente comuns em quem usa

sapatos muito apertados e com saltos muito altos (D).

Separador e protetor geralmente utilizado quando de desvio ortopédico do 3a artelho

que remonta sobre os demais, ou, ainda, que possua declinagem lateral de sentido,

pressionando as epífises e provocando calos interdigitais e dores (E).

Separador interdigital e protetor para casos de hallux valgus com desvio ortopédico

já acentuado. Nos casos de ulceração nessa articulação maior, aconselha-se

efetuar o vazamento no local, permitindo maior conforto mecânico no calçar, no

andar e até em medicar, se for o caso (F).

Protetor de calo dorsal, com ancoragem no artelho adjacente, utiliza-se para aliviar o

atrito com o teto do calçado e para produzir um rebaixamento mecânico dessa

articulação. Indicado para casos em que o 2º artelho é predominante, ou seja, bem

maior que o primeiro pododáctilo e onde, indiscutivelmente, somente o uso de

calçados sob medida e dessa órtese podem trazer benefícios para a patologia (G).

- Contra-relevo protetor da região das cabeças dos metatarsianos, indicado nos

casos de calosidades próximas da polpa muscular, geralmente causada por arcos

transversos caídos, ou excessivo uso de saltos altos. Serve também para proteger

verrugas plantares ou lesões durante o tratamento, devendo nesses casos ser

providenciado um vazamento no local para alivio da pressão e prover acesso (H).

104

- Protetor moldado para calcâneos, indicado para os casos de fissura de borda,

calos sutis no retro calcâneo ou na sua parte inferior (I).

- Compensador para pés levemente cavos. Destina-se a preencher o espaço vago

do arco longitudinal, de forma a distribuir o peso por cm2 de modo mais abrangente

(J).

Na linha siliconada encontramos também esse produto oferecido em placas de

espessuras e tamanhos variados, muito úteis para dispositivos de alívio e de

proteção, importantes por permitir grande dose de criatividade por parte do

podólogo, no que diz respeito à imensa diversificação de biótipos e patologias

apresentadas. Veja, a seguir, algumas sugestões:

- Protetor para esporão, localizado no retro calcâneo. Pode ser ou não vazado,

dependendo do grau de alteração do relevo da pele, permitindo maior conforto ao

usuário (K).

105

M

106

N

- Protetor para esporão de calcâneo, localizado na parte inferior dessa região,

podendo ou não ser vazado, dependendo do grau de ocorrência (L).

- Protetor vazado ou não, indicado para exostose dorsal, geralmente incômoda e

dolorida no uso de calçados fechados (M).

- Contra-relevo ou piloto, para simular o arco transverso, indicado para as pessoas

que possuem queda acentuada no arco transverso e que são habituais usuárias de

saltos altos e esportes de impacto (N).

Observações gerais sobre o uso de protetores

O uso de protetores deverá ser técnica e adequadamente estabelecido para não

provocar efeitos como:

• dermatites de contato, eczemas, desencadeamento de efeitos atópicos, etc.;

• irritabilidade da região, causada por efeito mecânico;

• predisponência para colônias hospedeiras de fungos e outras formas microbianas.

Assim sendo, os protetores deverão ser confeccionados com os materiais

mencionados no início deste tópico, os quais deverão ser impreterivelmente:

• adquiridos de fonte confiável e de qualidade assegurada;

• acondicionados em embalagens adequadas, não ficando expostos ao ambiente e

seus agentes;

• fornecidos aos pacientes com correta orientação de uso.

Respeitadas as dimensões e limitações mecânicas das áreas a ser tratadas, o uso

de separadores ou protetores não oferece nenhum risco à estrutura do pé.

Entretanto, somente aplique-os ou recomende-os em caso de real necessidade,

definida por:

• proteção vazada das bordas dos calos plantares ou interdigitais;

• separações de epífises interdigitais;

107

• reestruturações harmônicas de deformidades;

• elevação sutil do relevo transverso plantar.

No uso de separadores ou de protetores, é importante observar:

Na grande maioria das aplicações, a espessura máxima da espuma

deve ser de 4 mm.

A densidade dos separadores interdigitais e dos protetores vazados

plantares deve ter no mínimo 18 kg/cm2 e no máximo 24 kg/cm2 de área.

• A densidade dos dispositivos de contra-relevo da RCM deve ser no máximo de 26

kg/cm2.

• Os separadores aderidos aos artelhos ou regiões plantares devem ser substituídos

diariamente, após o banho, evitando predisponência a patologias secundárias.

Os separadores interdigitais de qualquer tipo somente deverão ser utilizados quando

o paciente estiver usando calçados fechados.

• Para a aplicação de separadores interdigitais, os pés deverão estar totalmente

secos, sem talco anti-séptico ou creme hidratante. Essas condições impedem a

fixação ideal do adesivo do protetor, além de predispor, pela umidade residual, ao

aumento da colônia de fungos na epiderme.

Siga as recomendações para o uso de protetores vazados para calos plantares.

Caso algum paciente apresente aversão ou desconforto dermatológico ao uso dos

separadores de espuma, confeccione-os em plasma moldável de silicone, que é

totalmente antialérgico e de textura sutil, 15 vezes menor que a média das

epidermes.

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