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SENACYT . ..
CARACTERIZACION CLlNlCA Y EPlDEMlOLOGlCA DEL DENGUE EN CINCO SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA
PROYECTO 72/99
UNIDAD EJECUTORA
LABORATOWO NACIONAL DE SALUD MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
EQUIPO DE TRABAJO
Licda. Leticia del Carmen Castillo Signor Investigadora Principal
Licda. Dina Cruz Mérida Dr. Guillermo Villatoro
Investigadores Asociados
Dr. Carlos Flores Asesor en Epidemiologia y Estadística
Dr. Pedro Yax Programa Nacional de Vectores
Técnicas y Asistentes Silvia López Quiroz
Olga Bol Sandra Hernández
Nora Ramos Evelia Rodríguez
Licda. Rossana Mazariegos LNSIMSPAS Dr. Cesar Rolando Meneses UPS IIIIMSPAS
Dra. Eva Harris. Universidad de Berkely, California Dr. Augusto López CDC-Atlanta, EE.UU.
COLABORADORES
TIEMPO DEL PROYECTO 0 1/06/00 a 3 1/08/0 1
COLABORADORES EN LOS CINCO SITIOS CENTINELAS
Los Responsables del Área de Salud de Escuintla:
Q Dra. Velia Oliva, Directora del Área de Salud de Escuintla ;
*:* Dra. Liliana Roche, Epidernióloga del Area de Salud de Escuintla;
O Dr. Mario Argueta, Coordinador Municipal Centrol de Salud La Democracia
0:. Dr. Carlos Girón, Director Hospital IVacional de Tiquisate
Los Responsables del Área de Salud de Quetzaltenango:
*3 Dr. Jorge Chang, Director del Área de Salud de Quetzaltenango;
*3 Dr. Roberto Ovando, Epiderniólogo del Área de Salud de Quetzaltenango;
Dr. Hector Ulluan, Director Centro de Salud Coatepeque.
*:e Dr. Oscar Castillo, Pediatra Hospital Nacional de Coatepeque
l o s Responsables del Área de Salud Guatemala (Metropolitana):
+ Dr. Vlctor Manuel Merida, Director del Area Metropolitana;
*3 Dra. lleana de Posadas, Epidernóloga del Área Metropolitana;
*:* Dr. Jovanni Rosada, Director Centro de Salud El Milagro.
Los Responsables del Área de Salud Zacapa:
Q Dra. Ana Victora Arriaza de Franco, Directora Area de Salud Zacapa;
*:* Licda. Beatriz Nájera, Jefa del Laboratorio Hospital Nacional de Zacapa;
*:* Dr. Armando Cordon, Pediatra Hospital Nacional de Zacapa
CAPITULO 1
1.1 Resumen del Proyecto ........................................... iii
1.2 Introducción ............................................................ 1
1.3 Antecedentes .......................................................... 2
................................................................. 1.4 Objetivos 5
............................................................ 1.5 Metodología 5
CAPITULO 2
2.1 Resultados .............................................................. 10
........................................ 2.2 Discusión de Resultados 34
2.3 Conclusiones .......................................................... 38
2.4 Recomendaciones .................................................. 40
CAPITULO 3
......................................................... 3.1 Conclusiones 38
CAPITULO 4
4.1. Recomendaciones ................................................... 40
Bibliografía .......................................................................... 42
................................................................................ Anexos 43
GLOSARIO
ADN : Ácido desoxirribonucleico: molécula que almacena la información genética.
ADN Complementario: Fragmentos de ADN sintetizados a partir de ARN mensajero por medio de la actividad de la enzima transcriptasa reversa.
ADN - Recombinante: ADN híbrido formado por moléculas de diferentes orígenes por medio de una variedad de técnicas bioquímicas.
AMINOACIDO: unidad monómerica fundamental de las proteínas. Existen alrededor de20 diferentes.
ANTIGENO: sustancia extraña a un organismo, capaz de desencadenar la respuesta inmune. Blanco de los anticuerpos.
ARN: Ácido ribonucleico: molécula que transmite información genética. Además cumple con funciones estructurales y de acoplamiento en la maquinaria de traducción de la información.
BlOLOGlCA MOLECLILAR: rama de la biología nacida a raíz de la identificación de la naturaleza química (molecular) del material genético. Se refiere cuando se habla de estudios o técnicas centradas en los genes y sus productos inmediatos las proteínas.
Clon: Un grupo de moléculas, células u organismos genéticamente idénticos, que han descendido asexualmente de un antepasado común. Clonar es el proceso por medio del cual tales moléculas u organismos son propagados o reproducidos. Técnicas de ADN recombinante hacen posible el clonaje de genes individuales: clonaje molecular.
ELISA: Ensayo inmunoenzimático, es un ensayo de diagnósitco in vitro para la detección de inmunoglobulinas M e IgG.
Gen: Segmento de ADN que codifica un producto funcional tal como una cadena polipeptidica o una molécula de ARN.
Genoma: El ADN completo de un organismo o individuo.
lnmunoglobulina M: (IgM) Fracción de las proteínas plasmáticas ligada a la función anticuerpo después del inicio de los síntomas (2-4 días).
lnmunoglobulina G: (IgG) Fracción de las proteinas plasmáticas ligada a la función de anticuerpos, es un anticuerpo de memoria inmunológica.
Polimerasas: Enzimas que catalizan el ensamblaje de ribonucleótidos en el ARN o de desoxirribonucleótidos en el ADN.
Polimerasa I AND: Enzima aislada de E. col¡ que exhibe acitvidad exonucleasa (en las direcciones 3' a 5' y 5' a 3') y actividad polimerizante (5' a 3'). Se usa en vitro para el marcaje de ADN por traducción por ruptura ("nick translation").
PrimerllnicadorlCebador: Estructura (oligonucleótido) que sirve como punto de partida para la polimerización.
RT-PCR: Transcriptasa reversa - reacción en cadena de la Polimerasa.
Transcriptasa reversa: Enzima de ciertos virus ARN que cataliza la polimerización de ADN a partir de un sustrato de ARN (También se conoce como ADN Polimerasa, ARNdependiente).
Trascripción: Síntesis de ARN a partir de ADN usando ARN Polimerasa
LISTADO DE TABLAS
Tabla # 1:
NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS PARA VIGILANCIA VlROLOGlCA REFERIDAS POR LOS SlTlOS CENTINELAS.
Tabla # 2 :
RANGO DE DlAS DE SINTOMATOLOGIA DE LAS MUESTRAS OBTENIDAS PARA VIGILANCIA VlROLOGlCA DE DENGUE.
Tabla # 3:
POSlTlVlDAD PARA AISLAMIENTO VlRAL DE LAS MUESTRAS REFERIDAS POR LOS SlTlOS CENTINELAS.
Tabla # 4:
MUESTRAS RECIBIDAS DE LOS SlTlOS CENTINELAS PARA AISLAMIENTO VlRAL EN LOS ANOS 2000 - 2001.
Tabla # 5:
RANGOS DE EDAD DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE RECIBIDOS PARAAISLAMIENTO VlRAL DE LOS SlTlOS CENTINELAS.
Tabla # 6:
PORCENTA.IE DE POSTIVIDAD POR AISLAMIENTO VlRAL POR RANGOS DE EDAD DE LOS SOSPECHOSOS REFERIDOS.
Tabla # 7:
PORCENTAJE DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE REFERIDOS POR CADA MUNICIPIO DE LOS SlTlOS CENTINELAS.
Tabla # 8:
PORCENTAJE DE POSlTlVlDAD PARA AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE REFERIDO POR CADA MlNlClPlO DE LOS SlTlOS CENTINELAS.
Grafico # 1:
POSlTlVlDAD POR MESES PERIODO DE ESTUDIO 2000 A 2001
Grafico # 2 :
SEROTIPOS DE DENGUE IDENTIFICADOS EN 5 SlTlOS CENTINELAS. PERIODO 2000 -2001.
Grafico # 3:
CARACTERIZACION CLlNlCA EPlDEMlLOGlCA DEL DENGUE EN 5 SlTlOS CENTINELAS DE GUATEMALA, DlSTRlBUClON DE SEROTIPOS DURANTE JUNIO 2000 A AGOSTO 2001.
Tabla # 9:
SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VlRAL POSITIVO.
Tabla # 10:
SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS CON AISLAMIENTO VlRAL NEGATIVO.
Tabla #11:
MANEJODELOSCASOSSOSPECHOSOSDEDENGUE
Tabla # 12:
SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTARON LOS CASOS HOSPITALIZADOS.
Tabla # 13:
PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS.
Tabla # 14:
PACIENTES HOSPITALIZADOS CON AISLAMIENTO VlRAL POSITIVO E INMUNOGLOBULINA IgG.
a Tabla # 15:
DlSTRlBUClON GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE POR SITIO CENTINELA.
Tabla #16:
DISrRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DENGUE AISLADOS REFERIDOS DE LOS MUNICIPIOS DE LOS SITIOS CENTINELAS.
Tabla: # 17
RELACION ENTRE CASOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS CON RESPECTO AL SEROTIPO DEL VIRUS DENGUE.
Tabla # 18:
SITIOS QUE REFIRIERON MUESTRAS DE CASOS SOSPECHOSOS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE.
Tabla #19:
PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DEL DENGUE POR MUNICIPIOS.
Tabla # 20:
CLASlFlCAClON POR GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES CON VIGILANCIA DE DENGUE DE LOS SITIOS CENTINELAS.
Tabla # 21:
RESULTADOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE CLlSlFlCADOS POR SEXO.
Tabla # 22:
SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON I ~ M POS-~IVO.
Tabla # 23:
SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTO LA POBLACION DE SOSPECHOSOS ESTUDIADA POR MEDIO DE VIGILANCIA SEROLOGICA.
Tabla # 24:
RESUMEN DE LAS DIFERENTES TECNICAS DE DIAGNOSTICO PARA DENGUE
Tabla # 25:
CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPlDEMlOLOGlCAS DEL DENGUE EN 5 SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA.
Tabla # 26:
DE LOS 64 CASOS DE DENGUE HEMORRAGICO QUE SE NOTIFICARON AL DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EPlDEMlOLOGlCA DE LA DlRECClON GENERAL SE ESTABLECE QUE 42 DE LOS CASOS SE CONFIRMARON, LAS AREAS DE PROCEDENCIA SON.
Tabla # 27:
PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SE REALIZARON A LAS MUESTRAS DE LOS PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO (AÑO 2000)
Tabla # 28:
EDAD DE LOS PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO ANO 2000.
CARACTER~STICAS CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS DEL DENGUE EN CINCO
SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA
CAPITULO 1
1.1 Resumen del Proyecto
El presente proyecto tuvo como objetivo principal, la identificación de las características clínicas y epidemiológicas del dengue en cinco sitios centinelas del país los cuales fueron : Zacapa, Escuintla (Centro de Salud La Democracia, Hospital Nacional de Tiquisate, Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque) y Guatemala ( Centro de Salud El Milagro) Dichos sitios centinelas se seleccionaron de acuerdo a la incidencia de casos de Dengue reportada en los Últimos años por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la factibilidad de la toma de muestra. El diagnóstico se realizó en muestras de sangre de casos sospechosos de dengue clásico y10 hemorrágico, efectuándose las pruebas de aislamiento viral, RT- PCR, ensayo inmunoenzimatico IgM e IgG. El muestre0 se realizó en Junio 2,000 a Agosto 2,001). En la caracterización clínica, los síntomas mas frecuentes fueron: fiebre, cefalea, mialgias ,artralgias, calofrios, dolor retroorbital, vómitos, diarrea y erupción. La positividad en vigilancia virológica fue del 7%, los serotipos de dengue que circularon fueron Dengue 2 y Dengue 4 en cuatro de los sitios estudiados y la positividad para la vigilancia serologica por IgM fue de 45.30%. De los 98 casos confirmados por aislamiento viral a 93 se les realizó la prueba de IgG, de los cuales el 71% fueron confirmados con infección secundaria. Se concluyo la importancia del diagnóstico por el laboratorio para confirmar los casos sospechosos ya que la clínica no es suficiente para identificar los casos de dengue, debido a que los signos y sintomas son similares en los casos que se confirmaron positivos como en los que se descartaron.
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 1
La fiebre del dengue, la fiebre hemorrágica de derlgue y el síndrome de
shock por dengue, es la enfermedad viral, más importante transmitida por
artr6podos, que afecta a los humanos, constituyéndose un grave problema de
salud pública en las regiones tropicales y subtropicales. El virus del dengue esta
compuesto por cuatro serotipos que son dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue
4, son transmitidos por la picadura de la hembra de Aedes aegyptí. El virus del
Dengue se presenta como cuatro serotipos distintos antigenicamente. La infección
con uno de ellos generalmente se manifiesta como una fiebre limitante (Fiebre
Dengue). Sin embargo, hay una forma más severa de la enfermedad que involucra
anormalidades vasculares y hemostáticas (Dengue fiebre Hemorrágica- Dengue
Síndrome Shock [DFH-DSS]) y es responsable de una mortalidad alta,
especialmente en niños (1). Más de 58,000 muertes debido a DHF-DSS en niños
han sido reportadas en todo el mundo en los 40 años pasados. La infecci6n con
uno de los serotipos estimula la producción de anticuerpos neutralizantes contra la
proteína de envoltura y confiere inmunidad específica al serotipo durante toda la
vida. La existencia de anticuerpos neutralizantes a uno de los serotipos puede
promover la intensificaci6n de la infección subsiguiente con otro serotipo (Infecci6n
secundaria), se ha postulado que este modelo anticuerpo-dependiente, podría ser
la causa de una infección más severa (1).
Si la patogénesis severa es causada por esta intensificación anticuerpo-
dependiente o por algún otro mecanismo, es necesario un rápido y específico
diagnóstico de laboratorio, que incluya la tipificación del virus, necesario para una
apropiada intervención de prevención y control de la enfermedad (1.2.3).
El dengue es un problema grave de salud pública para muchos países
latinoamericanos, anualmente miles de personas son afectadas por esta
enfermedad en el área, en Centro América actualmente se hacen estudios, la
mayor información provienen de Cuba, Puerto Rico, Venezuela y Brasil, por lo
que los resultados obtenidos en esta investigación aportan datos importantes para
establecer el comportamiento de la enfermedad en nuestro país.
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 2
El Laboratorio Nacional de Salud, con el Departamento de Epidemiología y
el Programa Nacional de Dengue del Ministerio de Salud Pública, bajo el auspicio
del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología realizó el presente estudio que tuvo
como finalidad determinar el comportamiento del Dengue a través del
establecimiento de sitios centinelas: el Hospital Nacional de Tiquisate y el Centro
de Salud de la Democracia en Escuintla, el Centro de Salud de El Milagro en
Guatemala, el Hospital regional de Zacapa y el Hospital Nacional de Coatepeque
en Quetzaltenango.
Estos sitios centinelas permitieron captar en forma más eficiente, el mayor
número de casos de dengue y proporcionaron una visión más clara de la situación
de la enfermedad en las zonas con mayor incidencia, al mismo tiempo se
detectaron los principales problemas que se tienen en la toma de muestra para la
vigilancia epidemiológica, así como los pocos recursos diagnósticos que se utilizan
en los hospitales para la documentación de los casos, sobre todo de dengue
hemorrágico.
Con la metodología implementada en este proyecto, la trascripción inversa
de la reacción en cadena de la polimerasa, (RT-PCRJmétodo de lanciotti) (3), es
posible de una forma mas rápida (48hrs), detectar la presencia del virus e
identificar el serotipo ya que por aislamiento viral, el serotipo es identificado entre
5 a 7 días. También se implemento la prueba de IgG anti dengue, por el método
ELISA, y así establecer en los casos si la infección es primaria o secundaria.
1.3 ANTECEDENTES:
En Guatemala, en 1978 se detectaron los primeros casos de Dengue y
esporádicamente se registraron casos hasta 1983, posteriormente hubo un período
silencioso, hasta en 1987 se detectaron nuevos casos de la enfermedad. Estos
casos se detectaron en el Departamento de Izabal, informándose brotes en 6
departamentos mas, notificándose un total de 2,316 casos sospechosos. En 1988
aparecieron brotes en 8 departamentos con un total de 5,175 casos, en 1991 se
informó de 9,941 casos. En 1992 se informó del aparecimiento de casos en la
costa sur, región central, oriente del país y el Petén, reportándose para esa fecha
1,286 , en 1993 se reportaron un total de 1907, en 1994, 2,146 casos y en 1995,
2,354 casos. (4.5.6).
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 3
En el Laboratorio Central de Referencia, durante el año 1996 se confirmó
un total de 1760 casos de 3,936 muestras recibidas para vigilancia serológica,
(45%) con la medición de anticuerpos anti-lgM contra Dengue, y se reportaron 3 de
los cuatro serotipos del Virus Dengue. En 1997, se reportaron 2,155 casos
positivos de 4530 muestras analizadas (48%), y se reportaron los siguientes
serotipos de Dengue 1 ,2 y 3 como serotipos circulantes, predominando el serotipo
3. En 1998 en Vigilancia Serológica de Dengue se recibieron 3,842 muestras
obteniendo 1277 positivas (33.23%), el serotipo de dengue predorriinante fue el
Dengue 3, en 1999, se detectaron 926 muestras positivas de 2,755 (33.61 %),
predominando el serotipo 3, en el ailo 2,000 se reportaron 2,550 muestras
positivas de 5,867 (49.1%), el serotipo que predominó fue el dengue 2 (5,6). Ver
anexo 1. Durante este año se tuvo una epidemia con una tasa de mortalidad del
9%, con 64 pacientes con dengue hemorrágicos documentados, de estos hubo 10
fallecidos, en su mayoría niños. Ver tabla de Resultados No.25.
El total de casos sospechosos de dengue para el año 2,000 fue de 10,000,
las áreas que mas incidencia de dengue reportaron según indicadores de
morbilidad por 10,000 habitantes fueron: Escuintla, Santa Rosa y Zacapa según
documento de la Unidad de Planificación Estratégica del Sistema de Información
Gerencia1 en Salud (SIGSA) del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (6)
Ver anexo 1.
El impacto económico del dengue y aún más de la fiebre de dengue
hemorrágico, que con lleva la hospitalización del paciente, se ve reflejado en el
costo de servicios médicos y de la ausencia del trabajador a sus centros de trabajo.
El costo de una epidemia desarrollada en Cuba fue estimado en $103 millones de
dólares, de los cuales $41 millones fueron en servicios médicos, $5 millones en
salarios de pacientes, $14 millones de pérdida de producción y $43 millones en
control de vector. (9). De aqui la necesidad de investigar los factores de riesgo
relacionados con enfermedad severa, la cual está más relacionada con la infección
secundaria, que con la primoinfección.
La fiebre del derlgue, el dengue hemorrágico y el síndrome de Shock por
dengue (FHDISSD) son los tres espectros de la enfermedad asociada a la
infección por virus del dengue, que constituye uno de los principales problemas en
Salud Pública en las regiones tropicales y subtropicales. Se estima que 2.5
Proyecto 72/99
Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 4
billones de personas se encuentran en riesgo de ser infectadas por dengue, de los
cuales 100 millones anualmente desarrollan dengue clásico y 250,000 progresan a
FHDISSD. (7,8,9,10,11,12).
El dengue y la FHD son causados por uno de los cuatro serotipos virales
(serotipos 1-4), del genero Flavivirus. La infección con uno de estos serotipos no
proveen inmunidad cruzada, por lo que personas que viven en áreas endémicas
del dengue pueden tener cuatro infecciones por dengue durante su vida. El
dengue es principalmente una enfermedad de los trópicos, y el virus que lo
ocasiona se mantiene en un ciclo que involucra humanos y Aedes aegypti, un
mosquito doméstico que se alimenta de humanos. Factores de virulencia del virus
así como también factores genéticos y adquiridos del huésped pueden ser
determinantes para la severidad de la enfermedad. (7,8,9,10,11,12)
La primera epidemia reportada de la fiebre del dengue ocurrió de 1779-
1780 en Asia, África y América del Norte; la simultaneidad en que ocurrieron estas
epidemias indica que el virus y su vector han tenido una distribución global en los
trópicos por mas de 200 años. Una pandemia global del dengue comenzó en el
sureste de Asia después de la II Guerra Mundial y se ha intensificado durante los
últimos 15 años. Las epidemias causadas por serotipos múltiples son mas
frecuentes, la distribución geográfica del virus del dengue y su vector mosquito se
ha expandido, y la FHD ha surgido en la región Pacifica y en América. (7,8)Ver
gráficas del CDC (Centro de control de enfermedades EE.UU.).(Anexo 2 y 3).
En anexo 4 se puede observar una gráfica de la circulación de los virus de
dengue desde 1994 hasta el 2001, es importante que el Dengue serotipo 2 ha ido
en aumento y aun mas en los años 2,000 y 2,001, este serotipo se ha asociado a
epidemias de dengue hemorrágico, en el anexo 5 se puede observar la localización
geográfica de los casos confirmados por el laboratorio durante los años 2,000 y
2,001, en el anexo 6 se localiza geográficamente los casos de dengue confirmados
por anticuerpos IgM, en el anexo 7 se observa la circulación viral y los casos de
IgM positivos durante el año 2,001 y en el anexo 8 se observa los casos de dengue
hemorrágico durante los años 2,000 y 2,001.
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 5
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL:
Identificar las características clínicas y epidemiológicas del dengue en los
cinco sitios centinelas seleccionados.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
a. Determinar las características demográficas y clínicas de los casos de Dengue
b. Determinar la distribución geográfica y temporal de los serotipos del virus de
Dengue circulantes y del estado inmune de los pacientes en los cinco sitios
centinelas seleccionados.
c. Investigar factores de riesgo relacionados con Dengue severo y hospitalización
d. Evaluar la relación entre casos primarios y secundarios con el serotipo del
virus y la severidad de la enfermedad.
1 .S METODOLOGIA:
1.5.1 RECLUTAMIENTO
En el estudio fueron incluidos en forma consecutiva, todos los casos sospechosos
de dengue que asistieron a los sitios centinelas (hospitales y10 unidades de salud).
1.5.2 Población estudiada:
Se tomo a toda persona que consultó al servicio de salud de los sitios centinelas,
siendo un total de 1797 casos sospechosos de dengue con las siguientes
características: fiebre, de toda edad, inclusive mujeres embarazadas y ancianos,
de toda raza, sexo y10 religión, que padeciera enfermedades agudas como:
neumonía, malaria, infecciones urinarias, leptospirosis, fiebre tifoidea y
exantemáticas, que padecieran enfermedades crónicas tales como asma, diabetes,
alergias dermatológicas y10 respiratorias, otras.
1.5.3 Criterios de Inclusión para Dengue Clásico en la etapa aguda:
Todo paciente que resida dentro de la cobertura del sitio centinela que esté
anuente a entrar en el estudio que dé muestra de sangre y que presente por arriba
de 38°C que refiera los siguientes síntomas:
Proyecto 72/99
Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 6
a. Fiebre alta, de comienzo agudo, continua, de 2 - 7 días de evolución.
b. Dolores musculares y articulaciones.
c. Dolor de cabeza y retroorbital y erupciones de piel (rash).
1.5.4 Para Dengue Severo y/o Dengue Hemorrágico:
Todo paciente que presente los siguientes síntomas:
a. Fiebre o antecedentes cercanos a fiebre aguda y manifestaciones
hemorrágicas que incluye uno de los siguientes:
prueba torniquete positiva
petequias (20 petequias 190mm Hg)
equimosis o púrpura
hemorragia de las mucosas del tracto gastrointestinal que
dichas hemorragias no hallan sido ocasionadas por
trauma o anticuerpos de enfermedades concomitantes
como cirrosis, varices esofágicas, ulceras gástricas
duodenales y de lugares de la venopunción. Que no
tenga antecedentes de problemas en los factores de
coagulación y10 tratamiento con anticoagulantes.
Se tomó todo paciente que reuniera la condición de caso presunto o probable
como se describe en el siguiente capitulo y que consultó en el periodo
comprendido entre Junio del 2,000 al 31 de agosto año 2,001.
1.5.5 Definiciones utilizadas para la selección de casos sospechosos:
Caso Confirmado por laboratorio: Todo paciente que llene los criterios de
clasificación de casos de Dengue confirmado virologicamente como positivo por
aislamiento viral o RT-PCR, o confirmado serologicamente por IgM (positivo,
densidad óptima arriba de 0.2), o titulo de anticuerpos por ELlSA IgG (positivo
arriba de 0.150 de densidad óptica). Esta prueba nos sirve para poder clasificar la
infección en primaria o secundaria.
Infección Primaria: Todo paciente que tenga IgM positivo y una IgG Negativa.
Infección Secundaria: Todo paciente que tenga IgG positiva. (Título arriba de
1 :40)
Trombocitopenia: Conteo de plaquetas menor de 1 00,000/mm3
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 7
Hemoconcentracion: Un cambio en el porcentaje de 20 o mas en el hematocrito
durante la enfermedad y la recuperación, o un hematocrito del 20% o mas sobre el
promedio para la edad, sexo y población.
Hipotensión: Presión sistólica e80 mmHg en pacientes menores de 5 años; e90
mmHg en pacientes mayores de 5 afios.
Clasificación de casos de dengue:
Fiebre de Dengue Clásico (FD): Todo paciente no importa edad, sexo y que
presente uno o mas de las siguientes manifestaciones en todas las definiciones
Enfermedad febril aguda con dos o mas de las siguientes manifestaciones: dolor
de cabeza, dolor retroorbital, mialgias, artralgias, erupción cutánea y leucopenia.
Fiebre de Dengue con manifestaciones hemorrágicas (FDHem): Fiebre de
dengue clásico con alguno de los siguientes signos hemorrágicos: petequias,
epistaxis, prueba del torniquete positiva, hematemesis, hematuria, gingivitis,
melena, sangrado vaginal.
Fiebre de Dengue Hemorrágico (FDH): Fiebre, manifestaciones hemorrágicas,
Trombocitopenia, Hemoconcentracion o algún otro signo de permeabilidad vascular
(Ascitis, efusión pleural).
Síndrome de Shock del Dengue (SSD): Criterios de FDH mas signos de shock
(hipotensión, piel fría y húmeda, llenado capilar, extremidades frías, palidez y
cianosis).
Dengue con Signos Asociados con Shock (DSAS): Signos de shock (hipotensión,
piel fría y húmeda, llenado capilar, extremidades frías, palidez y cianosis) en
ausencia de Trombocitopenia y10 Hemoconcentracion.
Dengue Severo o Dengue con complicaciones: FDH, SSD, o DSAS.
1.5.6 SITIOS CENTINELAS
Los hospitales y unidades de salud centinelas fueron escogidos de acuerdo a las
siguientes características:
a) que fuera un lugar endémico de dengue
b) que existieran las condiciones necesarias para que fuera factible la
toma de muestra
c) disponibilidad de laboratorio y personal entrenado para la toma,
procesamiento almacenamiento y envío de muestras.
En la etapa inicial del proyecto, se capacitó a todos los sitios centinelas,
sobre el contenido del proyecto, sobre las normas de laboratorio de dengue
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 8
y normas de atención a las personas del programa nacional de dengue, ver
en anexo 11 y 12 una serie de fotografías, sobre las diversas
capacitaciones realizadas tanto en el campo, como en el laboratorio.
1.5.7 RECOLECCION DE MUESTRAS
La recolección de las muestras se realizó durante los meses de Junio 2,000
a Agosto 2,001, se aprovechó la época de lluvias, que es cuando se registra la
mayor densidad del insecto vector y por lo tanto el mayor número de casos de la
enfermedad, se realizo el estudio durante 14 meses con el fin de observar el
comportamiento de la enfermedad
Después de un proceso de consentimiento individual, se procedió a llenar el
cuestionario respectivo el cual contiene preguntas demográficas y clínicas. A cada
individuo se le extrajo 5 mL de sangre venosa, según procedimiento rutinario.
En pacientes sospechosos de dengue y10 hospitalizados, se llenó la ficha
No.1 y ficha No.2, según sintomatología del paciente (Ver anexo No. 9 y No. lo),
en caso de que el paciente estuviera hospitalizado la ficha se adjuntó yfue llenada
por personal del hospital, en este tipo de pacientes se regresó a documentar los
casos, Dichas fichas epidemiológicas tenían un instructivo para su llenado, la
mayor parte de las muestras entraron al laboratorio como parte de la vigilancia
epidemiológica rutinaria que hacen los sitios centinelas, y donde se capacitó al
personal para lograr una mayor calidad de la información y de la documentación de
loscasossospechosos.
1.5.8 METODOLOGIA DE LABORATORIO
1.5.8.1 AISLAMIENTO VIRAL: para el aislamiento viral de Dengue se utilizó la
línea celular C6/36 de Aedes albopicfus. Las células fueron cultivadas en
tubos de tapa de rosca o botellas para propósitos de aislamiento, y la
muestra de suero fue inoculada a la más baja dilución que no produzca
toxicidad no específica en las células. Los cultivos fueron incubados por 5
a 7 días. La presencia del virus fue determinada por el uso de
fluorescencia directa. Un Anticuerpo policlonal fue conjugado a
fluoresceína y utilizado para detectar el flavivirus. La identificación del virus
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 9
fue hecha utilizando anticuerpos monoclonales serotipo-especifico en un
test de inmunofluorescencia indirecta.
1.5.8.2 RT-PCR:
A cada una de las muestras se extrajo el ARN, Se hizo una primera amplificación
con primers D I y D2 de virus Dengue tipo especifico en la mezcla de reacción
conteniendo los componentes ... Una segunda amplificación fue iniciada con
material diluido (1 : lo0 en agua destilada estéril) de una reacción de amplificación
inicial. La mezcla de reacción conteniendo todos los componentes y los primers
tipo especifico TS1, TS2, TS3 y TS4. Las muestras fueron sujetas a 20 ciclos de
desnaturalización (94"C, 30 S), la hibridación de los primers (55"C, 1 min.), y la
extensión (72"C, 2 min.). 15 VI del producto de la reacción se coloco en un gel de
Agarosa al 4% con buffer Tris-EDTA, y por medio de Electroforesis las bandas
separadas. Dependiendo del tamaño del ADN se clasificaron por el serotipo.(3) ver
anexo 13.
1.5.8.3 DENGUE MAC-ELISA :es un ensayo de diagnbstico in vitro para la
detección de inmunoglobulinas IgM en suero humano específicos contra el
virus de Dengue. Esta prueba es un ensayo inmunoenzimático de doble
sándwich con captura de los anticuerpos IgM del suero en la fase sólida
(microplacas recubiertas con anticuerpos de cabra anti IgM humana.). La
muestra de suero/ y o papel filtro fue diluida 1:40 e incubada 2 horas a
37°C. Luego de la incubación se lavo la placa y una solución de pool de
antígenos de Dengue fue luego incubado por toda la noche a 4°C. Luego
de lavar la placa un anticuerpo monoclonal anti virus dengue (6B6C-1)
conjugado con enzima peroxidasa (HRP) fue añadido e incubado por 1
hora a 37°C. Luego de la incubación se lava la placa y se añadió el
substrato ABTS (azinodiethylbenzthiazoline sulfonate). El cambio de color
fue proporcional a la cantidad de IgM específica al virus Dengue
determinado en la muestra. La lectura de la placa fue a 405 nm.
1.5.8.4 IgG DENGUE-ELISA
El IgG Elisa es un ensayo diagnóstico in vitro para la detección de
anticuerpos IgG, en infección primaria o secundaria causada por los cuatro
serotipos del Virus Dengue. Fluido ascítico hiperinmune diluido (mezcla de Dl ,D2,
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 10
D3 y D4), fue adherido en la superficie de los pozos de la placa de microtitulación.
Una mezcla de pool de antígenos (Dl, 2, 3,4) fue añadido e incubado a 37°C. El
material no unido fue lavado y el suero a examinar añadido en diluciones seriadas
1 en 4 e incubado a 37°C. El material no unido fue lavado y el conjugado añadido
(anti-lgG humana conjugada con HRP) e incubado a 37°C. El material no unido
fue lavado y la solución substrato (ABTS) añadida a cada pozo. Se incubo a
temperatura ambiente hasta el desarrollo del color en el control positivo. Se leyó a
405 nm blanqueando con el suero control negativo (1 3).
CAPITULO 2
2.1 RESLILTADOS
Se obtuvo un total 1,086 muestras para la vigilancia virológica y 71 1 para la
vigilancia serológica, durante el período de estudio comprendido de Junio 2,000 al
31 de Agosto 2,001, siendo en total 14 meses de estudio, para fines de
presentación de resultados, se dividirán en dos grupos:
Vigilancia Virológica
Vigilancia Serológica
Las muestras se dividieron en dos grandes universo:
1. Para vigilancia virológica, todas las muestras tomadas a los pacientes
que se encontraban en los primeros 5 días de sintomatología, dichas
muestras ingresaron para cultivo de virus y10 RT-PCR, obteniendo un
total de 1086 muestras. A todas las muestras se les realizó cultivo de
virus, a 65 RT-PCR, a 93 IgG, a 43 IgM dengue.
2. Para vigilancia serológica, todas las muestras tomadas a los pacientes
que se encontraban dentro del 6-15 día de sintomatología, dichas
muestras ingresaron para realizarles IgM dengue, haciendo un total de
711.
Para Dengue la definición de casos es crítica debido a que los síntomas
que produce son compatibles con varias enfermedades febriles, llevando en
muchos casos a diagnósticos erróneos.
En el presente estudio se estandarizó e implementó un nuevo método RT-
PCR (método modificado por Lanciotti) e IgG anti-dengue por el método ELISA.
Para la implementación de los anteriores métodos contamos con la asesoría de 2
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 11
expertos, que nos visitaron del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de San
Juan Puerto Rico, dicho centro es el de referencia a nivel mundial para Dengue,
habiendo logrado con ellos establecer un programa del control externo de calidad.
A las 1086 muestras que ingresaron para cultivo se les realizó cultivo de virus en
línea celular C6136, RT-PCR, IgG e IgM por ELISA. A las 71 1 muestras que
ingresaron para serología de dengue se les realizó IgM anti-dengue.
A los pacientes hospitalizados, localmente se les realizó hematocrito,
conteo de plaquetas, química sanguínea y otros exámenes. Todas las muestras
fueron acompañadas de su ficha epidemiológica.
2.2 CRITERIO DE POSITIVIDAD: un caso fue considerado positivo de dengue
cuando la muestra resultó reactiva a cualquiera de las técnicas realizadas:
a. Aislamiento Viral: se aisló el virus y se determino el serotipo
b. RT-PCR: Se detectó la presencia de ARN viral y su serotipo.
c. IgM: Se detectó la presencia de IgM que tuviera una lectura > 0.2
d. IgG: Se consideró positiva a toda muestra que tuviera un título
mayor de 1:40
Dichas muestras siempre estuvieron acompañadas de su respectiva boleta de
recolección de datos, que para propósitos del estudio se denominó Ficha No. 1 y
Ficha No. 2. Los resultados fueron tabulados en tablas de la 1 a la 28.
2.3 RESULTADOS CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA
VIROLOGICA:
Se recolectaron un total de 1,086 fichas epidemiológicas de los siguientes sitios
centinelas: Zacapa con el 48%, Escuintla con el 43 %, Guatemala (Centro de Salud
El Milagro) tuvo el 5% y Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque) el
3.60%. (Tabla No. 1)
Los días de sintomatología para la toma de muestra en vigilancia virológica, se
puede apreciar en la tabla No.2 donde observamos que el 66.1 % estuvo dentro
del l e r y 3er día de sintomatología, seguido del 21.10% entre el 4O y 5O día de
síntomas, EN LA TABLA No. 3 se observa la positividad por sitios centinela.
Dividiendo los casos por año se observa que se obtuvo el 48.40% de los
sospechosos en el año 2,000 y el 51.60% en el año 2,001 (Ver Tabla No.4).
Proyecto 72/99
Caracterización dínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 12
En general la edad de los pacientes estuvo comprendida así: mayores de
15 anos tenemos el 46.60% y en menores de 15 anos tenemos el 53.60% (Ver
Tabla No.5).
En la tabla No. 6 se observa porcentaje de positividad de aislamiento viral
por rangos de edad y en la tabla No. 7 se observa el porcentaje de muestras
referidas por municipios de los sitios centinelas y en la tabla No. 8 se observa la
positividad por municipio.
En la grafica #1 se observa la positividad según el mes y en la grafica #2 se
observa la distribución temporal de los serotipos de dengue en los 5 sitios
centinelas durante el periodo de estudio (2000 y 2001) y en la gráfica No. 3 se
observa la distribución geográfica de los serotipos de dengue 2 y dengue 4 en los
sitios centinelas del estudio.
Los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con aislamiento viral
positivo fue fiebre con el 100%, cefalea con el 89.8%, mialgias 77.6%, artralgias
77.6%, seguido de escalofríos, nauseas, vómitos y exantema (Ver Tabla No.9)
Los signos y los síntomas mas frecuentes en el grupo de pacientes que
tuvieron la prueba negativa para dengue son los mismos, (Ver Tabla No. 10)
En este grupo de pacientes 33 de ellos estuvieron hospitalizados (ver Tabla
No. 1 1)
La principal sintomatología presentada en estos pacientes corresponde a la
misma que tuvo el otro grupo de pacientes que se les confirmó la enfermedad del
dengue, pero no estuvieron hospitalizados. (Ver Tabla 12)
La procedencia de los pacientes hospitalizados fue: 2 pacientes de
Escuintla, 7 de Coate peque y 3 de Macapá. (Ver Tabla 13)
En los pacientes hospitalizados a 5 de ellos se les aisló el virus de Dengue
serotipo 2 de los cuales uno presentó infección primaria y 4 infección secundaria;
se aisló un dengue serotipo 4, el cual era una infección secundaria, la paciente
falleció, fue atendida en el Hospital de Coatepeque. (Ver Tabla 14)
Proyecto 72/99
Caracterización dínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 13
La distribución geográfica de los serotipos del virus de Dengue por sitio centinela la
observamos en la tabla 15.
En la distribución geográfica de los serotipos de virus de Dengue por
municipio que refiere a sitio centinela, se observa que en Escuintla se aislaron 14
Dengue serotipo 2 y 11 Dengue serotipo 4; en Coatepeque se aislaron 10 Dengue
2 y 2 Dengue 4 y en Zacapa se aislaron 35 Dengue serotipo 2 y 16 Dengue
serotipo 4; determinándose que el municipio donde mas cepas se logró aislar fue
Tiquisate con 7 Dengue serotipo 2 y 10 Dengue serotipo 4. (Ver Tabla 16)
Se hizo una relación entre el serotipo de Dengue aislado y el tipo de
infección Primaria o Secundaria, en Escuintla, de los 25 aislamientos, a 23
muestras se les realizó IgG, habiéndose encontrado 4 infecciones primarias y 19
infecciones secundarias, en Coatepeque de los 12 aislamientos, a 8 se les
realizó IgG, los 8 fueron infecciones secundarias, en Zacapa de los 51
aislamientos, a 43 se les realizó IgG, de los cuales 5 fueron infecciones primarias y
38 infecciones secundarias ver tabla No. 17.
2.4 RESULTADOS CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA
SEROLOGICA:
La prueba de detección de anticuerpos IgM-anti Dengue se realizo a un
total de 71 1 muestras recolectadas en los cinco sitios centinelas. Ver tabla No.
18.
Los municipios que acudieron a los sitios centinela, se destaca Tiquisate,
seguido de La Democracia, Gualan, cabañas Estancuela, como los que mas
realizaron vigilancia serológica para dengue. (Ver Tabla 19), en la tabla No. 20 se
observa una clasifiación por grupo de edad de los pacientes, donde se realizó
vigilancia sexológica de los sitios centinelas y en la tabla No.21 se observa la
clasificación por sexo de los pacientes.
Los signos y síntomas mas frecuentes en pacientes con IgM positivo,
fueron iguales al grupo donde se aisló el virus dengue. (Ver Tabla 22)
Los pacientes que dieron la prueba IgM negativa se agruparon de acuerdo a la
presencia de signos y síntomas presentes para fines de la caracterización clínica.
(Ver Tabla 23)
Proyecto 72/99
Caracterización clinica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 14
2.5 RESULTADOS DEL LABORATORIO DE DENGUE:
De las 1,086 muestras recibidas para realizarles aislamiento viral de dengue se
aislaron 76 cepas; 29 Dengue serotipo 4 y 47 Dengue serotipo 2, 12 muestras
dieron positivas para RT-PCR (ver anexo 13 y 14, donde se observan las bandas
de ADN, de las pruebas analizadas por RT-PCR) dichas pruebas, habían dado
negativo para el aislamiento viral, el resto de las muestras se confirmó son
serología de Dengue, 10 muestras positivas a IgM, siendo un total de 9% en
general (incluyendo virologia y serología en este grupo de pacientes
A 65 muestras se les realizó RT-PCR, de las cuales 54 fueron positivas, 53 a
Dengue serotipo 2 y 1 Dengue serotipo 4, 11 muestras fueron negativas a RT-PCR
y a aislamiento viral y 12 que habían dado negativo en el aislamiento viral fueron
positivas a RT-PCR para Dengue serotipo 2.
De los 98 pacientes que salieron positivos por las distintas pruebas
realizadas en el primer grupo de pacientes (vigilancia virológica, a 93 se realizó la
prueba de IgG, haciendo un total 71% de los casos fue infección secundaria de
Dengue.
En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad. Un
resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue, el
porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas se
aprecia en la tabla 24.
2.6 INFORME DE LOS CASOS DE DENGUE HEMORRAGICO AÑO 2,000
En la tabla No.25 se observa el total de los casos de dengue hemorragico que
se reportó a nivel nacional, fue un total de 64 pacientes, de los cuales 10
fallecieron, en la tabla No. 26 se observa la procedencia de los casos de dengue
hemorrágico, 42 fueron confirmados por alguna de las pruebas de laboratorio, 4 se
descartaron y 18 quedaron pendientes de documentar, en la tabla No.27 se
observa las pruebas de laboratorio que se les realizó a los pacientes con dengue
hemorrágico y en la tabla No.28 se observa la edad de los pacientes con dengue
hemorrágico.
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epiderniológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 15
TABLA No. 1
NUMERO DE MllESTRAS RECIBIDAS PARA VIGILANCIA VIROLOGICA
REFERIDAS POR LOS SITIOS CENTINELAS
TABLA No.2
M U NICIPIO
ZA CAPA
ESCUINTLA
GUA TEMA LA
QUETZs L TENANGO
TOTAL
RANGO DE DIAS DE SINTOMATOLOGIA DE LAS MUESiRAS OBTENIDAS LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA VIROLOGICA DE DENGUE
FRECUENCIA
No. MUESTRAS
521
521
55
39
1086
PORCENTAJE
PORCEIUTAJE
48%
43%
5%
3.60%
100%
TOTAL 1086 Fuente : Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 16
TABLA No.3
POSITIVIDAD PARA AISLAMIENTO VIRAL DE LAS MUESTRA
REFERIDAS POR LOS SITIOS CENTINELAS
TABLA No.4
CENTINELA
ESCUINTLA
GUA TEMA LA
COA TEPEQUE
ZACAPA
Total general
MUESTRAS RECIBIDAS DE LOS SITIOS CENTINELAS PARA AISLAMIENTO
VIRAL EN LOS AÑOS 2000-2001
N EGATiVO
445
5 5
24
464
988
TABLA No.5
AÑO
RANGOS DE EDAD DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE RECIBIDOS
PARA AISLAMIENTO VIRAL DE LOS SITIOS CENTINELA
POSITIVO
26
15
5 7
98
NUMERO
TOTAL
471
5 5
39
521
1086
PORCENTAJE
2000
GRUPO
PORCENTAJE
5.5
O
38.5
10.9
9.0
IYAS DE 15
526
FRECUENCIA
MENOS DE 15
Fuente: Fichas de recolección de datos
Proyecto 72199
48.40%
2001
PORCENTAJE
5 06
TOTAL
46.60%
580
5 60
53.40%
1086
51.60%
TOTAL
100%
1086 100%
Caracterización clinica y Epidemiologica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 17
Tabla No. 6
PORCENTAJE DE POSITIVIDAD POR AISLAMIENTO VIRAL POR RANGOS
DE EDAD DE LOS SOSPECHOSOS DE REFERIDOS
Tabla No. 7
PORCENTAJE DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO VIRAL DE DENGUE
REFERIDOS POR CADA MUNICIPIO DE LOS SlTIOS CENTINELAS
MUNICIPIO
1 USUMA lL.4 N 1 59 1 5.7% 1
TlQUISA TE U DEMOCRACIA
No. MUESTRAS
Proyecto 72/99
PORCENTAJE
253 219
COA TEPEQUE TECUL UTAN U UNION FLORES COSTA CUOl COLOMBA QUffZ4 L TENANGO
TOTAL
23.3% 20.2%
Fuente: Fichas de recolección de datos
25 17 8 7 1 1
1086
- -
2.3% 1.6% 0.7% 0.6% 0.1% 0.1%
100.000/0
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 18
Tabla No. 8
PORCENTAJE DE POSITIVIDAD PARA AISLAMIENTO VIRAL DE DENGUE
REFERIDO POR CADA MUNICIPIO DE LOS SITIOS CENTINELAS
Fuente: Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
Porcentaje
44.0
42.9
19.3
17.2
16.7
13.8
12.5
7.3
7.1
6.8
6.3
5.3
3.7
0.0
o .o 0.0
9 .O
Municipios
COA TEPEQUE
FLORES COSTA CU
USUMA TLA N
RIO HONDO
COLOMBA
ZACAPA
H U I E
GUALAN
7IQUISA TE
ESTANZUELA
TECUL UTA N
a BA NAS
LA DEMOCRACIA
LA UNION
MlXCO
QUETt4 L TENANGC
TOTAL
Positivos
11
3
11
5
1
2 O
4
11
18
3
1
2
8
O
o O
98
Negativos
14
4
46
24
5
125
28
140
235
4 1
15
36
211
8
55
1
988
Total
25
7
57
29
6
145
32
151
253
44
16
38
2 19
8
5 5
1
1086
Caracterizacidn cllnica y Epidemioldgica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 1 g
Grafico # 1 Positividad por meses periodo de estudio 2000 a 2001
May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago
Meses Fuente: Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
Cmcterizacion clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 20
Grafica No. 2 Serotipos de Dengue lndentificados en 5 sitios centinelas, periodo
2000 - 2001
@ $ @Q Q @e Meses
[U DENGUE 2 DENGUE 4 Fuente: Boletas de Encuesta
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 21
GRAFICO No. 3
Caractstjzacidn Clinca Epidemiolgica del Deng en 5 sitios Centinelas de Guatemala, Diotribuci6
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 22
Tabla No.9
SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS
CON AISLAMIENTO VIRAL POSITIVO
Fuente: Ficha de recolección de datos
SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre
Cefalea
Mialgias
Artralgias
Escalofríos
Nauseas
Vomitos
Erupción
Diarrea
Epistaxis
Proyecto 72/99
AUSENTES
O
10
22
22
31
46
68
77
80
8 1
Hematemesis
Hematuria
PRESENTES
98
88
7 6
7 6
67
5 2
30
21
18
17
PORCENTAJE
100,O
89.8
77.6
77.6
68.4
53.1
30.6
21.4
18.4
17.3
98
98
O
O 0,O
oro
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 23
Tabla No. 10
SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN CASOS
CON AISLAMIENTO VIRAL NEGATIVO
Fuente: Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
SIGNOS Y SINTOMAS
Hematuria
Hepatomegalia
Pleural
Ascitis
1000
1001
1002
1002
3
2
1
1
0, 3
0,2
o, 1 0,l
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 24
Tabla No.11
MANEJO DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE
1 HOSPITALIZADOS 1 PORCENTAJE 1
TABLA No. 1 2
S I
TOTAL
SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTARON LOS CASOS HOSPITALIZADOS
PORCENTAJE
33
1086
Fuente: Ficha de recolección de datos
Proyecto 72/99
3.00%
100%
Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 25
Tabla No.13
PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
Tabla No.14
PACIENTES HOSPITALIZADOS CON AISLAMIENTO VIRAL POSITIVO E
INMUNOGLOBUUNA IgG
TOTAL
3
2 2
8
33
SITIOS CENTINELAS
ESCUINTLA
COA TEPEQUE
ZACAPA
TOTALES
Tabla No. 1 5
HOSPITALIZADOS
DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS'SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE
POR SITIO CENTINELA
NEGATIVO
1
15
5
2 1
NUMERO DE
CASOS
1
IgG DENGUE
POSITIVO
2
7
3
1 2
AISLAMIENTO
V (Serotipo)
Fuente:ficha de recolección de datos
NEGATIVO DENGUE 2
POSITIVO
SITIO CENTINELA
ESCUINTLA
GUA TEMALA
QUETL4 L TENANGO
=CAPA
Total general
Proyecto 72/99
DENGUE 4
DENGUE 2
DENGUE 2
14
O
1 O
35
59
1
4
NO PROCESADA
DENGUE 4
11
O
2
16
29
DENGUE 2
TOTAL
25
O
12
51
88
1
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 26
Tabla No. 1 6
DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS SEROTIPOS DEL VIRUS DENGUE AISLADOS
REFERIDOS DE LOS MUNICIPIOS DE LOS SITIOS CENTINELAS
TABLA No. 17
RELACION ENTRE CASOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS CON
TOTAL
GENERAL
2
11
1
3
3
11
4
8
5
1
18
11
20
9 8
RESPECTO AL SEROTIPO DEL VIRUS DENGUE
I 9 M
2
1
1
3
1
2
10
MUNICIPIOS
C~BAÑAS
COA TEPEQUE
COLOMBA
ESTANZUELA
FLORES COSTA CU
GUALA N
H U l E
LA DEMOCRACIA
N O HONDO
TECUL U TAN
TTQUISA TE
USUMA TLA N
Z4CAPA
Total general
SEROTIPOS VIRUS
DENGUE2
2
7
1
3
2
2
1
7
2
7
10
15
59
SITIOS
CENTINELAS
AISLADOS
DENGUE4
2
8
3
1
1
10
1
3
29
ESCUINTLA
SEROTIPO
COA TEPEQUE
Proyecto 72/99
INFECCI~N
PRIMARIA 1 SECUNDARIA
DENGUE2
DENGUE4
ZACAPA
Total general
DENGUE2
DENGUE4
3 1
6
2
Fuente: Fichas de recolección de datos
DENGUE2
DENGUE4
9
10
3 2
9
2 6 12
65
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 27
TABLA No.18
SITIOS QUE REFIRIERON MLIESTRAS DE CASOS SOSPECHOSOS
PARA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE
TABLA No.19
SITIO
CENTINELA
ESCUINTLA
GUA TEMA LA
QUETA L TENANGO
ZACAPA
TOTAL
PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS PARA VIGILANCIA
SEROLOGICA DE DENGUE POR MUNICIPIOS
DE
M U ESTRAS
276
3
60
372
7 1 1
ILA DEMOCRACIA 1 123 1
PORCENTAJE
38.80%
0%
8.40%
52.30%
100%
MLlNlClPlOS
ESCUINTLA
NUMERO DE
MUESTRAS
TlQUlSATE GUATEMALA MlXCO
QUETZALTENANGO
ESTANZUELA 42
GUALAN 110
HUITE 9 LA DEMOCRACIA 1
1 52
3
COA TEPEQUE
COLOMBA
EL PALMAR
QUETZALTENANGO
1 RlO HONDO 1 24 1
52
5
1
2
TECULUTAN
USUMATLAN GUALAN ZACAPA
VAC l AS
Fuente : Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 28
TABLA No. 20
CLASlFlCAClON POR GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES CON
VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE DE LOS SITIOS CENTINELAS
TABLA No. 21
RESULTADOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA DE DENGUE
CLASIFICADOS POR SEXO
Total
276
3
60
372
71 1
SITIOS
ESCUINTLA
G UA TEMA LA
QUETZALTENANC
ZA CAPA
Total general
Fuente:Ficha de recolección de datos
Niños
159
20
1 94
373
Adultos
116
3
38
176
333
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
TOTAL
Proyecto 72/99
No datos
1
2
2
5
NEGATIVO
192
197
389
POSITIVO
175
147
322
Total
367
344
711
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 29
Tabla No. 22
SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON
IgM POSITIVO
Fuente: Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
Yo
95.60%
92.40%
89.50%
88.30%
77.50%
71.70%
53.700/0
44.80%
40.00%
SINTOMAS
FIEBRE
CEFALEA
ARTRALGIAS
MIALGIAS
DOLOR RETROORBITAL
ESCALOFRIOS
vo~vrros
E RU PCIO N
DIARREA
CASOS
301
291
282
2 78
244
226
169
141
126
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 30
TABLA NO. 23
SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTO LA POBLACION DE SOSPECHOSOS
ESTUDIADA POR MEDIO POR VIGILANCIA SEROLOGICA
Fuente: Fichas de recolección de datos
SINTOMAS
Proyecto 72/99
CASOS O/o
95.40% FIEBRE 685
90.40% CEFALEA 648
MIALGIAS 616 85.90%
ASTRALGIAS 612 85.40%
65.80% ESCALOFRIOS 472
DOLOR RETROORBITAL 492 68.60%
DIARREA 252 35.10%
ERUPCION 2 13 29.70%
DOLOR ABDOMINAL 39 5.40%
VOMITOS 333 46.40%
TOS 18 2.50%
ANOREXIA 16 2.20%
NAUSEA 389 54.30%
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 31
TABLA No. 24
RESUMEN DE LAS DIFERENTES TECNICAS DE DIAGNOSTICO
PARA DENGUE
CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DEL DENGUE EN CINCO SITIOS CENTINELAS DE GUATEMALA
Tabla No.25
Informe de casos de Dengue Hemorrágico año 2000
TECNICA
1-M IgG R T-PCR
AV
POSITIVAS
3 2 2
7 7
5 4
7 6
Fuente: Fichas de recolección de datos
PORCENTAJE
45.3
82.8
83.1
7.0
MUESTRAS
PROCESADAS
711
9 3
65
1086
CONDICION
CONFIRMADO
DESCARTADO
ESTU DIO
Total general
Proyecto 72/99
NEGATIVAS
389
16
11
1010
Muertos
9
1
10
Vivos
3 3 4
17
54
Total general
42
4
18
64
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 32
Tabla No. 26
De los 64 casos de dengue hemorrágico que se notificaron al departamento de vigilancia epidemiológica de la dirección general se establece que 42 de los
casos se confirmaron, las áreas de procedencia son:
Tabla No. 27
Pruebas de laboratorio que se realizaron a las muestras de los pacientes con Dengue Hemorrágico (Año 2000)
Fuente: Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 33
Tabla No. 28
Edad de los pacientes con Dengue Hemorrágico año 2000
Fuente: Fichas de recolección de datos
Proyecto 72/99
Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 34
2.7 DISCUSIÓN DE RESULTADOS:
2.7.1 CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA VIROLÓGICA:
Se recolectaron un total de 1,086 fichas epidemiológicas de los siguientes
sitios centinelas: Zacapa con el 48%, Escuintla con el 43 %, Guatemala (Centro de
Salud El Milagro) tuvo el 5% y Quetzaltenango (Hospital Nacional de Coatepeque)
el 3.60%. (Tabla No. 1) observándose que el sitio centinela que mas muestras
refirió fue Zacapa.
Los días de sintomatologia para la toma de muestra en vigilancia virológica,
se puede apreciar en la tabla No.2 donde observamos que el 66.1 % estuvo
dentro del l e r y 3er día de sintomatología, seguido del 21 .lOOh entre el 4O y 5O día
de síntomas; lo que se evalúa que los sitios centinelas cumplieron con la norma de
laboratorio, y además las capacitaciones que se hicieron a los sitios centinelas
cumplieron su cometido.
Cuando analizamos la positividad por sitio centinela, tenemos que el sitio
centinela que mayor porcentaje de positividad fue Coatepeque con el 38.5%,
seguido de Zacapa con el 10.9% y de Escuintla con el 5.5%, el Centro de Salud El
Milagro (área Guatemala) obtuvo 0% de positividad (ver Tabla No.3)
Dividiendo los casos por año se observa que se obtuvo el 48.40% de los
sospechosos en el año 2,000 y el 51.60% en el año 2,001 (Ver Tabla No.4).
En general la edad de los pacientes estuvo comprendida así: mayores de 15 años
tenemos el 46.60% y en menores de 15 años tenemos el 53.60% (Ver Tabla 110.5).
Cuando se hace el análisis de edad con respecto a la positividad, tenemos que la
edad mas afectada fue de 0-9 años con el 10.9% (Ver tabla No.6).
De los municipios que refirieron muestras a dichos sitios centinelas se
obtiene que el municipio que refirió mayor número de muestras fue Tiquisate,
seguido de La Democracia, Gualan, Zacapa, (ver Tabla No.7) cuando se analiza
municipio con respecto a la positividad, se obtiene que el muriicipio nias afectado
fue Coatepeque, seguido de Flores Costa Cuca, seguido por Usumatlán y Río
Hondo Zacapa, (Ver Tabla No.8).
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 35
En la grafica #1 se observa la positividad según el mes y en la grafica #2 se
observa la distribución temporal de los serotipos de dengue en los 5 sitios
centinelas durante el periodo de estudio (2000 y 2001), en la gráfica No. 3 se
observa la distribución geográfica de los serotipos de dengue 2 y 4 de los sitios
centinelas del estudio.
La procedencia de los pacientes hospitalizados, que enviaron muestras
para confirmación de dengue, se puede observar en la Tabla No. 13 y fue la
siguiente: 3 pacientes de Escuintla, 22 de Coatepeque y 4 de Zacapa, dichos
casos fueron documentados dos veces, se regresó a los sitios centinela para la
revisión del expediente médico y documentar con que diagnóstico había egresado
el paciente, así como otras pruebas que se le realizaron localmente, se comprobó
que a la gran mayoría de pacientes, no se les había realizado las pruebas
diagnosticas, tanto del nivel local (ultrasonido, hematología completa, recuento de
plaquetas, hematócrito seriados y otros), como las que se pueden hacer en el nivel
central (virología, serología y biología molecular de dengue). De los pacientes
hospitalizados de Escuintla, 1 dio negativo y 2 positivos, de los pacientes
hospitalizados de Coatepeque 7 dieron positivo y 15 no dio positivo a ninguna de
las pruebas de laboratorio de dengue, por lo que estos pacientes estuvieron
hospitalizados, por otras causas, de Zacapa 3 dieron positivo y 2 negativos, sin
embargo, en Zacapa, cuando se regresó a documentar los casos, había habido
como 40 pacientes sospechosos de dengue sin tener pruebas de laboratorio de
dengue para confirmar el diagnóstico.
En los pacientes hospitalizados a 5 de ellos se les aisló el virus de Dengue
serotipo 2 de los cuales uno presentó infección primaria y 4 infección secundaria;
se aisló un dengue serotipo 4, el cual era una infección secundaria, la paciente
falleció, fue atendida en el Hospital de Coatepeque. (Ver Tabla 14).
En la tabla No. 15 se observa que el lugar de donde mas se aisló dengue
serotipo 2 y 4 fue de Zacapa, con un total de 51 cepas aisladas, seguido de
Escuintla con un total de 25 cepas de dengue aisladas.
Proyecto 72199
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 36
En la tabla No. 16 se observa que la mayoría de virus aislados fue en los
siguientes municipios, Zacapa, Gualan, Tiquisate y Coatepeque, todos con historia
de pacientes fallecidos con diagnostico de derlgue hemorrágico.
En la tabla No. 17 se observa la relación entre casos primarios y
secundarios, con respecto al serotipo del virus los sitios centinelas de Escuintla
tuvieron 19 infecciones secundarias y 4 primarias, en Coatepeque tuvo 8
infecciones secundarias y Zacapa tuvo 38 infecciones secundarias y 5 primarias,
estos resultados son sumamente importantes, ya que demuestran, que tener
anticuerpos previos de dengue, es un factor de riesgo para padecer dengue
hemorrágico, tradicionalmente, para saber si era una infección secundaria de
dengue debía tenerse 2 sueros pareados de los pacientes, pero esto ultimo es
difícil de conseguir, porque los pacientes no vuelven a otra consulta a la semana
siguiente para extraerles la segunda muestra de suero, sin embargo con el método
de IgG de El-ISA implementado en este proyecto, solamente con un suero y un
aislamiento viral positivo, podemos establecer si fue una infección primaria o
secundaria.
2.7.2 CLlNlCO EPlDEMlOLOGlCOS DE LA VIGILANCIA SEROLOGICA:
En la tabla No. 18, se observa la referencia de muestras de los sitios
centinelas, para vigilancia serológica, estableciéndose que las áreas de salud que
mas muestras enviaron fue Zacapa seguida de Escuintla.
En la tabla No. 19 se observa la procedencia por municipios de los sitios
centinelas, estableciéndose que el municipio que mas muestras refirió fue
Tiquisate, seguido de la Democracia y de Gualan, municipios que históricamente,
han sido los mas afectados con epidemias de dengue.
En la tabla No. 20 se puede observar que los niños, son los mas afectados
en la enfermedad por dengue, en la tabla No. 21 observamos que el sexo no es
determinante en esta enfermedad, en la tabla No. 22 observamos que los signos y
síntomas mas frecuentes en pacientes con IgM positivo, fueron iguales al grupo
donde se aisló el virus como son: fiebre, cefalea, artralgias, mialgias, dolor
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 37
retroorbital, escalofríos, vómitos, erupci6n y diarrea, los pacientes que dieron la
prueba IgM negativa se agruparon de acuerdo a la presencia de signos y sintornas
presentes para fines de la caracterización clínica. (Ver Tabla 23).
En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad.
Un resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue,
el porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas
se aprecia en la tabla 24.
2.7.3 RESULTADOS DE LABORATORIO DE DENGUE;
De las 1086 muestras recibidas para realizarles aislamiento viral de dengue
se aislaron 76 cepas; 29 Dengue serotipo 4 y 47 Dengue serotipo 2, 12 muestras
dieron positivas para RT-PCR y habían dado negativo para el aislamiento viral, el
resto de las muestras se confirmó son serología de Dengue, 10 muestras
positivas a IgM.
A 65 muestras se les realizó RT-PCR, de las cuales 54 fueron positivas, 53
a Dengue serotipo 2 y 1 Dengue serotipo 4, 11 muestras fueron negativas a RT-
PCR y a aislamiento viral y 12 que habían dado negativo en el aislamiento viral
fueron positivas a RT-PCR para Dengue serotipo 2, todas estas cepas aisladas de
dengue 2 se enviaron al Centro de Control de Enfermedades de Puerto Rico
(CDC), para realizarles control de calidad y para que se les realizara subtipo, el
subtipo de dengue 2 fue el tipo Jamaica, que ha estado asociado en otros países a
epidemias de dengue hemorrágico.
De los 98 pacientes que salieron positivos por las distintas pruebas
realizadas en el primer grupo de pacientes (vigilancia virológica, a 93 se realizó la
prueba de IgG, haciendo un total 71% de los casos fue infección secundaria de
Dengue.
En la vigilancia serológica para dengue se obtuvo un 45.3% de positividad.
Un resumen de las diferentes técnicas de laboratorio para diagnóstico de dengue,
el porcentaje de positividad según la prueba y el número de muestras procesadas
se aprecia en la tabla 24.
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 38
CAPITULO 3
CONCLUSIONES:
3.1 Los signos y síntomas más frecuentes en los pacientes confirmados con
dengue fueron: fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, calofríos, dolor retroorbital,
vómitos, diarrea y exantema.
3.2 Los serotipos de dengue que circularon en los sitios centinelas del país durante
el periodo de estudio fueron Dengue 2 y Dengue 4, identificándose el pico
máximo por serotipo en el mes de Agosto del 2000 y Julio del 2001
respectivamente.
3.3 Los serotipos 2 y 4 del virus Dengue fueron identificados en 4 de los 5 sitios
centinelas, (no en el área de Guatemala), el subtipo de dengue 2 fue tipo
Jamaica, asociado a epidemias de dengue hemorrágico.
3.4 Entre los factores de riesgo que se lograron identificar, incluso que la literatura
reporta están: exposición previa a otros serotipos del dengue. En el caso de los
sitios centinelas se establece que el 71% de los casos habían estado
expuestos previamente a otro serotipo.
3.5 De los 98 casos confirmados, para vigilancia virológica, a 93 se les realizo la
prueba de IgG, de los cuales el 71% (Infección secundaria) ya habían estado
en contacto con uno o más de los serotipos de dengue.
3.6 El sexo de los pacientes no es determinante para la afección del dengue.
3.7 En el presente estudio, se demostró la importancia de utilizar el recurso de
laboratorio para confirmar los casos sospechosos de dengue ya que la clínica
no es suficiente para identificar los casos de dengue, haciéndose indispensable
el uso de laboratorio, debido a que los signos y síntomas son similares tanto en
los pacientes confirmados como en los que dieron las pruebas negativas para
el diagnóstico de dengue
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 39
3.8 Las edades mas afectadas (1 0.9%) por dengue durante el periodo de estudio,
fue la comprendida entre O a 9 anos. El análisis de los casos con IgG,
demuestra que el 40% de los menores de 9 años ya habían estado en contacto
con algún serotipo del virus del dengue.
3.9 De los cinco sitios centinelas estudiados, 10 de los casos confirmados por
laboratorio presentaron signos y síntomas de dengue hemorrágico o con
manifestaciones hemorrágicas, durante el año 2,000, de los cuales, se recibió
notificación de cuatro muertos (40%), de los cuales todos se determino como
casos secundarios (con anticuerpos IgG positivos), en el año 2,001 se
documentaron 4 casos de dengue hemorrágico, de los cuales se reportó una
defunción.
3.10 Con respecto a las edades el 50% de los casos, se presentaron en menores
de 9 años. La mayoría de las muertes se detectaron en el año 2000, entre los
meses de agosto a noviembre, en el año 2,001 hubo una defunción en el área
de Coatepeque. El 70% de los casos de dengue severo fueron hospitalizados, y
el serotipo circulante identificado fue el Dengue serotipo 2 ( Serotipo asociado a
epidemias de dengue hemorrágico en otros países) y Dengue serotipo 4.
3.1 1 La positividad para vigilancia virológica fue del 7%.
3.12 La positividad para vigilancia serológica fue de 45.30%.
3.13 Se observa un alto porcentaje de positividad, cuando se hace vigilancia
serológica 43.90%.
3.14 Es sumamente útil contar con la metodología de Biología Molecular (RT-
PCR), ya que esto permite ahorrar tiempo y dar una respuesta oportuna de
parte del laboratorio a las epidemias de dengue.
3.15 La estrategia de utilizar sitios centinelas, fortalece la vigilancia
epidemiológica de la enfermedad, ya que la mayor fuente de muestras
provienen de estos sitios.
Proyecto 72/99
Caracterización clinica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 40
CAPITULO 4
RECOMENDACIONES:
4.1 Es importante realizar una validación de aislamiento viral contra RT-PCR, para
establecer claramente, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de
dichas metodologías.
4.2 Es importante utilizar todos los recursos diagnbsticos que se tienen en los
niveles locales, como lo es el laboratorio del hospital, haciendo recuento de
plaquetas, hematocritos seriados, hematologias completas, así como también
si se cuenta con el recurso del ultrasonido y los Rayos X, para documentar los
casos y poder establecer de esta manera la clasificación de los dengues
hemorrágicos, según los grados que existen, ya que al no tener la
documentación completa esta clasificación se dificulta.
4.3Es sumamente importante confirmar los casos de dengue, y por ello
recomendamos que cuándo la prueba del cultivo viral, sale negativa, es
importante tomarle una segunda muestra al paciente, para confirmar
anticuerpos IgM anti dengue.
4.4 Se recomienda realizar otros(s) estudios para identificar otros factores de
riesgo, que en este estudio no fue posible documentar, como lo es la raza,
ocupacibn, enfermedades crónicas tales como asma, alergias nasales y en piel,
diabetes y agudas como influenza malaria, leptospirosis, sarampión, y
ru béola.
4.5 Se recomienda hacer estudios en todos los pacientes que dieron a la prueba de
dengue negativo, para saber que otro@) virus circulan conjuntamente con el
virus de dengue y10 que factores influyen para tener un porcentaje tan bajo de
positividad en las muestras de aislamiento viral.
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 41
4.6 Se recomienda implementar en el laboratorio la vigilancia serológica y
virológica de otras enfermedades virales transmitidas por artropodos, y que
pertenecen al genero de los arbovirus y a la familia flaviviridae, como lo son:
fiebre amarilla, encefalitis equina venezolana, virus del nilo occidental,
encefalitis equina de San Luis, así como también la vigilancia de los virus
respiratorios tales como Influenza, que es el primer diagnostico diferencial de
dengue.
4.7 Se recomienda a todos los epidemiólogos del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social, que la vigilancia de dengue se realice de la siguiente forma,
en tiempos de no epidemia, vigilancia de febriles y en épocas de epidemia,
casos altamente sospechosos de dengue, para mejorar la calidad de la
vigilancia epidemiológica y tomar todas las medidas de control en base a casos
sospechosos y en indices aedicos debidamente estratificados y no realizar sus
acciones de control en base a resultados de laboratorio de dengue.
4.8 Se recomienda implementar en el área de biología molécular, una prueba que
contenga primers universales de flavivirus incluyendo juegos de primers tipo
especifico para todos los arbovirus de importancia en general
4.9 Es importante continuar con la estrategia de sitios centinelas, y debe
incorporarse a este tipo de estudios, la parte entomológica de la enfermedad,
para tener un mejor conocimiento de la enfermedad y de la situación
epidemiológica en general.
Proyecto 72/99
Caracterización clínica y Epidemiológica del Dengue en cinco sitios centinelas de Guatemala 42
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Proyecto 72199
Y e I eCrCrluA Y c MN I I C r u C n r u a igm DENGUE SEROLOGICO PERIODO 1998 - 2001
Fuente: Flchas recolección de dstos Proyecto 72/99
AISLAMIENTO VlRAL DE DENGUE 1997 - 2001
2000
200 1
1951
1938
1307
1650
1 O0
77
14
35
5.12Oh
3.90%
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXO 4
ANEXO 5
ANEXO 6
ANEXO 7
Dengue, casos hemorrágicos
Puente: LABORATORIO NACIONAL DE SALUD Nigilancia Epidemiológica
Leyenda: 1 punto = 1 caso f Defuncion
ANEXO 9
Caracteiisticas Clínicas y Epidemiológicas del Dengue en Sitios Centinelas. Investigación de Casos de Dengue
Caso Sospechoso de Dengue: Todo paciente (sin importar la edad y sexo) con enfermedad febril aguda de 2-7 días de evolución que presente: cefalea frontal, dolor
- -
retroorbital, erupción de la piel dolor de músculos y articulaciones.
Datos Generales: Hospitalizado Si No Nombre del paciente: No. De ficha clínica Dirección: Municipio Departamento Seso: F M Edad: Años- Mes- Fecha de Nacimiento D M A
Si es menor de 5 años por favor llenar este recuadro. Peso: libras. Talla Cm
Nombre de Persona responsable Por si hay necesidad de buscar posteriormente al niño
Marque con una X en el cuadro Correspondiente: Fecha d e inicio d e Síntomas: 1 1 Fecha d e toma de muestra: 1 1 Signos y síntomas del paciente
Factores de Riesgo 1 Raza: l ~ e a r a lladino lndiaena 1 1 procedencia
" Y
1 ~ r b a n o l ~ u r a l 1 l~ lera ia Nasal
l
Embarazo Isi Aleraias en ~ i e l 1 l l 1
NO
urinarias Otras
Neumonía Malaria
Meses de Embarazo 1
Infección- Viajo en el último mes S I NO a Donde ocupación: Se ha sentido iaual otras veces1 Si NO
ANEXO 10
Características Clínicas y Epidemiológicas del Dengue en Sitios Centinelas. Investigación de Casos de Dengue
Segunda Muestra: se debe de realizar segunda muestra 7 días después, a todo paciente que se le halla tomado la primer muestra para dengue en el servicio. El propósito de esta segunda muestra es la de establecer a través de laboratorio una infección previa a dengue.
Datos Generales: Nombre del paciente: Numero de Ficha Clínica Municipio Departamento Sexo: F M Edad: Años- Mes Marque con una X en el cuadro Correspondiente si el paciente -
continua presentando los siguientes signos y síntomas : Fecha de inicio de síntomas: / / Fecha de toma de muestra: / /
ANEXO 11
FASE INICIAL DEL PROYECTO 72/99
ANEXO 12
UNIDAD DE DIAGNOSTICO LABORA1 ORlO NACIONAL DE SALUD
Microscopio invertido, observacidn de células de Aedes albopictus clone ~6136
Base de datos en el programa Epi-lnfo en Ambiente Windows
ANEXO 13
ANEXO 14
RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2
r- *. ,- n'2 ". -, , . . i
RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2
Y SE OBSERVA EL CONTROL CEPA H-87 (D3)
ANEXO 15
RESULTADO DE LAS MLIESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2 Y 4
RESULTADO DE LAS MUESTRAS ANALIZADAS POR RT-PCR, SE OBSERVA DENGUE SEROTIPO 2 Y
CONTROL POSITIVO DENGUE 2 (CDC)