Seorang Pria Yang Sehat 50 Tahun Pemberitahuan Bahwa Wajahnya Terkulai Di Sisi Kanan

8/20/2019 Seorang Pria Yang Sehat 50 Tahun Pemberitahuan Bahwa Wajahnya Terkulai Di Sisi Kanan

http://slidepdf.com/reader/full/seorang-pria-yang-sehat-50-tahun-pemberitahuan-bahwa-wajahnya-terkulai-di-sisi 1/8

Seorang pria yang sehat 50 tahun pemberitahuan bahwa wajahnya terkulai di sisi kanan. Pada

pemeriksaan, asimetri wajah jelas, dan beberapa air liur menumpuk pada sisi kanan mulut

pasien. Ketika pasien mencoba untuk menutup matanya, mata kanannya tidak menutup,

meskipun gulungan ke atas, dan ia tidak mampu menunjukkan giginya atau mengembang

pipinya di sebelah kanan. Bagaimana seharusnya pasien dievaluasi !pakah dia memerlukan

perawatan segera

"asalah Klinis

Penyebab paling umum dari serangan tiba#tiba kelemahan wajah unilateral adalah stroke dan

Bell palsy. Sejarah dan neurologis pemeriksaan pasien akan menentukan apakah kelemahan

wajah adalah pusat atau peri$er. %ika kelemahan pusat, resonansi magnetik otak imaging

&"'() diperlukan untuk mengevaluasi pasien untuk iskemia dan penyakit menular dan

in$lamasi. Pemeriksaan lainnya # seperti pemeriksaan cairan serebrospinal, tingkat

sedimentasi, dan kadar glukosa* hitung darah* dan studi serologi untuk mengidenti$ikasi

si$ilis, human immunode$iciency virus &+( ), dan vaskulitis # mungkin diperlukan.

%ika kelemahan wajah adalah peri$er, tidak ada penyebab yang jelas akan ditemukan dalam

kebanyakan kasus &dalam kasus Bell palsy), dan tidak ada tes langsung ditunjukkan. (nsiden

Bell palsy adalah -0 sampai 0 kasus per /00.000 orang per tahun/* menyumbang 0 sampai

15 persen dari semua kasus paralysis.- wajah unilateral 2he jenis kelamin dipengaruhi sama.

3sia rata#rata saat onset adalah 40 tahun, tetapi penyakit dapat terjadi pada setiap age.

kejadian ini terendah pada anak#anak di bawah usia /0 tahun, meningkat dari usia /0#- ,

tetap stabil pada usia 0 sampai , dan paling tinggi pada orang yang berusia di atas 10. sisi

kiri dan kanan wajah terlibat dengan $rekuensi yang sama. Kebanyakan pasien sembuh

sepenuhnya, meskipun beberapa memiliki weakness.4 wajah permanen menodai $aktor

prognostik yang buruk termasuk usia yang lebih tua, / hipertensi, 5 gangguan rasa, nyeri

selain di telinga, dan weakness.1 wajah lengkap 6alam tiga hari pertama, listrik penelitian

mengungkapkan tidak ada perubahan dalam otot wajah yang terlibat, sedangkan penurunan

mantap dalam aktivitas listrik sering dicatat pada hari 4 sampai /0. Ketika rangsangan

dipertahankan, 0 persen pasien sembuh sepenuhnya* tanpa adanya rangsangan, hanya -0

persen pasien sembuh completely.7,

Penyebab lain kelemahan wajah peri$er diperoleh jauh kurang umum. Kondisi terkaittermasuk diabetes mellitus, hipertensi, in$eksi +( , penyakit 8yme, sindrom 'amsay Berburu



&$acial palsy dengan 9oster oticus disebabkan oleh virus varicella#9oster), sarkoidosis,

sindrom Sj:gren, tumor parotid#sara$, eklampsia, dan amiloidosis. Palsy Peripheral#wajah#

sara$ juga telah dilaporkan di antara penerima intranasal tidak akti$ vaccine./0 in$luen9a

Bell palsy jarang berulang. Berulang atau bilateral palsy wajah harus meminta pertimbangan

myasthenia gravis atau lesi di dasar otak, di mana sara$ wajah keluar dari pons* jenis seperti

palsy terjadi pada lim$oma, sarkoidosis, dan 8yme disease.// 6alam kasus yang jarang

terjadi, pasien dengan in$lamasi demielinasi polineuropati &sindrom ;uillain#Barr<) hadir

dengan wajah palsy tetapi relati$ sedikit kelemahan bilateral ekstremitas. Pada orang

imunokompeten, sindrom 'amsay +unt tidak berulang atau bilateral.

Strategi dan Bukti

diagnosa

8angkah pertama dalam diagnosis adalah untuk menentukan apakah kelemahan wajah adalah

karena masalah pada sistem sara$ pusat atau salah dalam sistem sara$ peri$er. +al ini

dilakukan dengan cepat dengan observasi dan beberapa pertanyaan &;ambar /=igure

/>entral dan Peripheral Kelemahan wajah., ;ambar -=igure - oluntary >entral Kelemahan

wajah yang lebih besar dari mimesis &(nvoluntary) >entral Kelemahan wajah., 6an ;ambar

=igure "imetic &(nvoluntary) >entral Kelemahan ?ajah (tu !pakah 8ebih Besar dari

oluntary >entral Kelemahan wajah. dan 2abel /2able /6iagnosis Peripheral atau >entral

Kelemahan wajah dan Site o$ >edera.). Kelemahan utama dari unilateral daerah yang lebih

rendah wajah &;ambar /!), yang selalu karena lesi di atas tingkat inti wajah dalam pons dari

belahan kontralateral, dijelaskan oleh $akta bahwa sel#sel inti wajah yang innervate rendah

wajah menerima serat kortikobulbar terutama dari belahan otak kontralateral. Sebaliknya, sel#

sel inti wajah yang menginervasi wajah bagian atas menerima serat kortikobulbar berasal dari

kedua belahan otak. 6engan demikian, lesi unilateral di korteks atau mendasari serat

kortikobulbar biasanya menghasilkan kontralateral sukarela tengah#jenis kelumpuhan wajah

dan hemiplegia kontralateral tetapi tidak mempengaruhi sekresi saliva dan lakrimal atau

indera perasa &2abel -2able ->linical dan =itur !natomi Kerusakan ?ajah#sara$ .).

Palsy wajah peri$er, atau kelemahan atau kelumpuhan seluruh otot ekspresi wajah &;ambar

/B), biasanya disebabkan oleh lesi sara$ wajah ipsilateral tetapi juga dapat diproduksi oleh

lesi inti wajah ipsilateral atau sara$ wajah di pons . "eskipun tampaknya paradoks bahwa@pusat@ lesi di pons menghasilkan kelemahan wajah peri$er, nomenklatur ini tidak mungkin



untuk mengubah. Kelemahan wajah yang terbaik ditunjukkan oleh respon pasien terhadap

permintaan @2utup mata !nda@ &untuk menguji area wajah bagian atas) dan @2unjukkan gigi

!nda@ &untuk menguji area wajah yang lebih rendah). 6enervasi otot orbicularis oculi akan

mengakibatkan ketidakmampuan pasien untuk menutup kelopak mata secara e$ekti$, dan

denervasi otot risorius akan mengakibatkan pencabutan terbatas sudut mulut &;ambar /B).

+asil hyperacusis dari kelumpuhan otot stapedius, yang mengimbangi getaran pada tulang

telinga dan menyebabkan suara menjadi abnormal keras pada sisi yang terkena* tidak ada

gangguan pendengaran. %uga, karena intermedius nervus membawa serat parasimpatis yang

merangsang air liur dan lakrimasi, pasien dengan lesi proksimal ganglion geniculate sering

mengalami gangguan permanen rasa dan tidak dapat memproduksi air mata &;ambar 4=igure

4=unctional !natomi sara$ wajah dan 6iagnosa Peripheral =acial kelemahan. dan 2abel -).

Pengakuan yang cepat dari gejala terakhir ini penting, karena pasien ini membutuhkan air

mata buatan untuk melumasi kornea dan mungkin perlu memiliki mata ditempel menutup

untuk mencegah pengeringan dan in$eksi. Kelemahan wajah peri$er mungkin bingung dengan

kejang spasm, di mana sudut mulut ditarik dan mata adalah sebagian atau seluruhnya tertutup

karena kontraksi involunter dari risorius dan orbicularis oculi otot &;ambar />). Setelah

kelumpuhan wajah akut, serat parasimpatis preganglionik yang sebelumnya diproyeksikan

ganglion submandibula dapat tumbuh kembali dan masukkan besar sara$ petrosus super$isial.

'egenerasi menyimpang tersebut dapat menyebabkan lakrimasi setelah stimulus saliva

&sindrom air mata buaya).

otak "'(

Atak "'( tidak rutin diindikasikan, tetapi jika itu dilakukan, kelainan yang paling umum

terlihat adalah peningkatan kontras dari intracanalicular distal dan segmen labirin sara$

wajah* ganglion geniculate, serta proksimal dan timpani distal dan mastoid bagian dari sara$

wajah, juga mungkin terlibat &;ambar 5!=igure 5Brain "'( "embandingkan Bell Palsy

dengan >entral Pontine in$ark.). /- 8esi pontine pusat &misalnya, in$ark , seperti yang

ditunjukkan pada ;ambar 5B) juga dapat menghasilkan kelemahan wajah dan sering

dikaitkan dengan gejala neurologis tambahan dan tanda#tanda.

Studi elektrodiagnostik

Kembali lengkap $ungsi motorik wajah dan synkinesis &gerakan spontan otot#otot wajah yangmenyertai pergerakan wajah sukarela) adalah gejala sisa jangka panjang pada beberapa



pasien. ;ejala sisa ini diperkirakan oleh kurangnya perbaikan klinis awal kelumpuhan wajah

lengkap dan dengan hasil electroneurography* pengujian tersebut dapat berman$aat secara

klinis pada pasien dengan kelumpuhan lengkap. lectroneurography menggunakan stimulus

dan rekaman teknik elektrik yang dimunculkan maksimal untuk mengukur amplitudo

potensial aksi senyawa muscle/ wajah* tingkat degenerasi sara$ dapat ditentukan dengan

membandingkan sisi lumpuh wajah dengan sisi yang normal. Setelah kompresi wajah#sara$

atau transeksi lengkap oleh trauma, degenerasi aksonal tidak jelas selama beberapa hari.

6engan demikian, pengujian listrik tidak harus dilakukan sampai tiga hari setelah timbulnya

kelumpuhan lengkap.

6i antara pasien yang tidak memiliki 0 persen degenerasi dalam tiga minggu pertama, 70

hingga /00 persen kembali $ungsi yang sangat baik, dengan nilai baik / &kekuatan normal)

atau - &kelemahan wajah minimal) dalam skala +ouse#Brackmann. 6i antara pasien yang

memiliki 0 persen atau lebih degenerasi dalam tiga minggu pertama, hanya 50 persen

memiliki pemulihan yang baik $unction./4 wajah 2ingkat degenerasi juga memprediksi

prognosis* misalnya, pasien dengan 0 persen degenerasi pada hari ke#5 memiliki prognosis

yang lebih buruk dibandingkan dengan 0 persen degenerasi pada hari ke#/4

lectroneurography yang paling berguna bila dilakukan dalam waktu dua minggu setelah

kehilangan lengkap $ungsi wajah sukarela.

Pengobatan

Setiap evaluasi harus mempertimbangkan bahwa 1/ persen dari pasien yang tidak diobati

sembuh sepenuhnya dan 74 persen mencapai $unction.5 mendekati normal demikian, -0

sampai 0 persen yang tidak sembuh tetap $okus pengobatan. Berbagai temuan memberikan

alasan untuk perawatan dini dan agresi$. Pertama, selama lebih dari setengah abad, ahli bedah

yang melakukan operasi dekompresi pada pasien dengan Bell palsy telah dijelaskan

pembengkakan wajah#sara$, /5 temuan dikon$irmasi oleh "'(. Kedua, deteksi virus herpes

simpleks &+S ) dalam cairan endoneurial pada pasien dengan Bell palsy/ telah terlibat

virus dalam patogenesis penyakit.

Sejumlah penelitian terhadap pasien dengan Bell palsy telah membandingkan pengobatan

dengan glukokortikoid dengan pengobatan dengan asiklovir atau plasebo* studi yang

membandingkan pengobatan antivirus tanpa pengobatan belum dilakukan. Satu studiobservasional besar dibandingkan / 4 pasien yang diobati dengan prednisone selama /- hari



&40 mg selama 4 hari meruncing sampai 7 mg sehari hari /-) dengan //0 pasien yang tidak

diobati dalam kelompok kontrol sejarah* kelumpuhan wajah lengkap diamati di $ollow#up

tidak ada pasien pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan /0 persen pasien dalam

diobati group./1 kemudian secara acak, double#blind, kontrol plasebo menunjukkan tingkat

yang lebih tinggi dari pemulihan $ungsi wajah &sebagaimana dinilai oleh sistem penilaian

+ouse#Brackmann) antara 5 pasien yang diobati dengan prednison & 0 mg dua kali sehari

selama lima hari meruncing sampai 5 mg sehari hari /0), dibandingkan dengan 4/ pasien

yang diberi plasebo* semua pasien dalam penelitian ini diperlakukan dalam waktu lima hari

setelah onset paralysis./7 Pada pasien diabetes dengan lengkap Bell palsy yang diobati

dengan prednisolon &-00 mg selama dua hari meruncing sampai 10 mg hari 1), tingkat

kesembuhan &yaitu, kembali ke $ungsi wajah normal) adalah 1 persen, dibandingkan dengan

57 persen pada pasien yang tidak diobati &P C0,0/) ./

"eta#analisis juga telah dilakukan membandingkan glukokortikoid dengan plasebo. Salah

satu analisis tersebut, yang dikombinasikan temuan dari empat penelitian yang diterbitkan

&salah satunya adalah tidak buta atau plasebo#terkontrol), menunjukkan perbaikan yang

signi$ikan kelemahan wajah dengan glukokortikoid therapy.-0 Sebuah meta#analisis kedua

&termasuk hanya acak, terkontrol) menunjukkan bahwa pengobatan dengan glukokortikoid

yang dimulai dalam waktu tujuh hari setelah onset kelumpuhan wajah lengkap meningkatkan

kemungkinan pemulihan wajah lengkap dengan /1 persen &P D 0,005), dibandingkan dengan

placebo.-/

Eamun, tidak semua penelitian telah menunjukkan man$aat terapi glukokortikoid. 6alam satu

terkontrol, percobaan double#blind, tingkat pemulihan tidak berbeda secara signi$ikan antara

kelompok prednison dan plasebo setelah enam months--* 2emuan ini dianggap berpotensi

disebabkan sampel kecil serta persentase yang tinggi dari pasien dengan kelemahan pada

awalnya parah. Studi lain dari - pasien dengan Bell palsy yang secara acak ditugaskan

untuk menerima prednisone atau plasebo menunjukkan pemulihan lengkap kekuatan wajah di

77 persen pasien glukokortikoid diobati dan 70 persen pasien dalam kelompok kontrol,

perbedaan yang secara statistik tidak signi$ikan, - yang mungkin dijelaskan oleh $akta

bahwa pasien diikuti sampai pemulihan lengkap atau selama satu tahun.

Salah satu uji coba secara acak dengan tidak ada kelompok plasebo termasuk /0/ pasien dandibandingkan prednison oral &/ mg per kilogram berat badan selama /0 hari dikurangi



menjadi 0 hari / ) dengan asiklovir &700 mg tiga kali sehari selama /0 hari)* pemberian

kedua obat studi dimulai dalam waktu 4 hari setelah timbulnya kelemahan wajah. Penelitian

ini menunjukkan bahwa pada tiga bulan atau lambat, kekuatan otot wajah#lebih baik setelah

pengobatan dengan prednison daripada setelah pengobatan dengan acyclovir.-4 6i acak,

percobaan lain double#blind yang mencakup pasien, kombinasi prednison dan asiklovir

&yang kedua dengan dosis 400 mg lima kali sehari) lebih unggul kombinasi prednison dan

plasebo dalam memulihkan $ungsi otot#otot wajah sukarela &P D 0,0-) dan mencegah

degenerasi sara$ parsial &P D 0,05) .-5 secara keseluruhan, data menunjukkan bahwa

glukokortikoid menurunkan kejadian kelumpuhan wajah permanen, meskipun lebih studi

diperlukan untuk menentukan apakah terapi antivirus memberikan man$aat tambahan.

dekompresi bedah

Beberapa pasien dengan Bell palsy mungkin menjadi kandidat untuk operasi. Sara$ wajah

dapat dikompresi &dan konduksi yang diblokir) pada titik tersempit, pintu masuk ke $oramen

meatal, diduduki oleh labirin segmen dan geniculate ganglion. 6i antara /- pasien dengan

kelumpuhan wajah#sara$ yang menjalani operasi dekompresi, pembengkakan bulat dari sara$

wajah terlihat proksimal ganglion geniculate di //, dan intraoperati$ membangkitkan#potensi

elektromiogra$i dilakukan dalam didokumentasikan blok konduksi proksimal ganglion.-

geniculate

Peran dekompresi bedah dalam manajemen masih kontroversial. 6alam sebuah studi

observasional prospekti$ dari / pasien dengan kelumpuhan lengkap dan 0 persen atau

degenerasi sara$ lebih sebagaimana ditentukan oleh electroneurography, / persen dari

mereka yang menjalani dekompresi memiliki hasil yang baik &yaitu, kelas / atau - pada skala

+ouse#Brackmann) oleh bulan ketujuh, dibandingkan dengan 4- persen dari mereka yang

diobati dengan glucocorticoids.-1 studi observasional lain membandingkan hasil pada

sampai bulan setelah pengobatan prednison dengan hasil setelah decompression-7# /

belum mengkon$irmasi man$aat dari operasi, namun. 6ata dari percobaan acak yang kurang

untuk membandingkan operasi dengan terapi medis, dan data yang tersedia dibatasi oleh

sampel kecil, kemungkinan bias dalam pemilihan pasien untuk operasi, penggunaan berbagai

pendekatan dan sistem operasi untuk menilai $ungsi wajah, dan kurangnya membutakan

dalam studi menilai hasil $ungsional.

Setelah operasi dekompresi, tuli unilateral permanen dapat terjadi, dengan perkiraan mulai



dari kurang dari / percent-1 sampai /5 percent- pasien. Karena degenerasi parah pada sara$

wajah mungkin ireversibel setelah - sampai minggu, - dekompresi tidak boleh dilakukan

/4 hari atau lebih setelah onset kelumpuhan.

!rea Ketidakpastian

Penyebab Bell Palsy

Beberapa kasus Bell palsy telah dikaitkan dengan iskemia dari diabetes dan arteriosklerosis,

yang membantu menjelaskan peningkatan insiden Bell palsy pada pasien usia lanjut*

gangguan analog dengan mononeuropati iskemik sara$ kranial lainnya pada pasien dengan

diabetes. , 4 Eamun, +S tipe / &+S #/) mungkin adalah penyebab kebanyakan kasus

Bell palsy. !nalisis virologi cairan endoneurial diperoleh selama dekompresi surgery/

mengungkapkan +S #/ 6E! di // dari /4 pasien dengan Bell palsy. +S #/ 6E!

tampaknya khusus untuk Bell palsy, karena tidak ditemukan pada siapa pun dengan sindrom

'amsay Berburu atau penyakit neurologis lainnya. "eningkatnya insiden Bell palsy dengan

bertambahnya usia sejajar serokonversi +S #/, 5 Karena seropositi$ +S mapan dengan

kehidupan dewasa, ketika Bell palsy adalah yang paling umum, penyakit ini mungkin

mencerminkan virus reaktivasi dari latency di ganglion geniculate, bukan primer in$eksi.

Bagaimana kerusakan virus sara$ wajah tidak pasti.

pengobatan

!cak, percobaan double#blind besar diperlukan untuk lebih menilai e$ektivitas

glukokortikoid, obat antivirus, atau keduanya dibandingkan dengan plasebo, serta untuk

menilai man$aat dekompresi bedah antara pasien dianggap berisiko tinggi untuk paralysis. 1

permanen secara khusus, penelitian diperlukan untuk menentukan waktu setelah perawatan

medis atau operasi tidak ada nilainya. Selanjutnya, data tambahan yang diperlukan untuk

menentukan apakah kombinasi terapi antivirus dan kortikosteroid lebih baik daripada

pengobatan dengan kortikosteroid saja. 6ari catatan adalah pengamatan baru#baru ini bahwa

pemulihan jangka panjang $ungsi vestibular peri$er pada pasien dengan neuritis vestibular,

kondisi juga dikaitkan dengan in$eksi +S , secara signi$ikan ditingkatkan dengan

pengobatan dengan kortikosteroid tetapi tidak dengan valacyclovir. 7

pedoman

Kualitas Standar Sub#komite dari !merican !cademy o$ Eeurology menyatakan bahwa pengobatan dini dengan kortikosteroid oral mungkin e$ekti$ dalam meningkatkan hasil wajah#



$ungsi dalam Bell palsy, bahwa penambahan acyclovir untuk prednisone ini mungkin e$ekti$,

dan bahwa ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan $acial# decompression. 1 sara$

'ingkasan dan 'ekomendasi

8angkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan kelumpuhan wajah akut adalah untuk

menentukan apakah kelumpuhan pusat atau peri$er. %ika perangkat tanpa sebab yang jelas

&dan dengan demikian Bell palsy), dan didiagnosis dalam satu minggu setelah timbulnya

gejala, seperti pada pasien dijelaskan dalam sketsa, tidak ada tes ditunjukkan kecuali de$isit

tengkorak#sara$ lainnya berkembang &menunjukkan lebih luas penyakit), tidak ada pemulihan

tiga sampai enam minggu setelah timbulnya gejala, atau kedutan wajah atau spasme

didahului Bell palsy &menunjukkan terus menerus iritasi wajah#sara$ sugesti$ tumor). 2emuan

kolekti$ wajah bengkak#sara$, "'( perubahan konsisten dengan peradangan, dan data yang

tersedia mengenai hasil klinis mendukung penggunaan kursus singkat prednison dalam waktu

- sampai /4 hari setelah timbulnya gejala. Karena Bell palsy dikaitkan dengan in$eksi +S ,

pengobatan antiviral dapat membantu, meskipun data yang kurang untuk menunjukkan

bahwa pengobatan tersebut mempercepat pemulihan atau mengarah ke hasil jangka panjang

yang lebih baik. 6alam kasus yang dijelaskan dalam sketsa, saya akan memperlakukan pasien

dengan valacyclovir oral &/ g dua kali sehari selama tujuh hari) atau $amciclovir &150 mg tiga

kali sehari) dan prednison oral &/ mg per kilogram per hari selama tujuh hari). Prednison

harus digunakan dengan hati#hati pada pasien dengan diabetes, penyakit ulkus peptikum,

dis$ungsi ginjal atau hati, atau hipertensi berat. ntah valacyclovir atau $amciclovir adalah

lebih baik untuk asiklovir karena kepatuhan terhadap pengobatan lebih baik daripada dengan

asiklovir, yang membutuhkan lima dosis harian 700 mg. Pada anak#anak, dosis prednison dan

antivirus harus disesuaikan dengan berat badan. Perlakuan yang sama dapat diberikan selama

kehamilan, meskipun keamanan antivirus pada kehamilan belum ditetapkan. 2idak perlu

untuk lancip dosis prednisone setelah hanya satu minggu pengobatan.

%ika kelumpuhan wajah lengkap masih ada setelah satu minggu pengobatan medis,

electroneurography harus dilakukan. %ika dokumen electroneurography 0 persen degenerasi

sara$, dekompresi dapat dipertimbangkan, meskipun tidak ada data dari uji klinis untuk

mendukung use.-1 nya %ika dekompresi dilakukan, waktu sangat penting. Easib sara$ wajah

di Bell palsy mungkin memutuskan dalam dua sampai tiga minggu setelah timbulnya

symptoms. - !khirnya, untuk pasien dengan kelumpuhan wajah permanen, berbagai prosedur bedah ada untuk rekonstruksi dinamis dari nerve. wajah

Documents

Seorang Pria Yang Sehat 50 Tahun Pemberitahuan Bahwa Wajahnya Terkulai Di Sisi Kanan