SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0022R00302150001135 0001442591842 SRI WAHYUNI 05/02/2015 30/06/1989 P Poli Obstetri/Gyn. Supervision of normal pregnancy, unspecified Rawat Jalan RS PERMATA MADINA PANYABUNGAN Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas II Cetakan ke 1 - 3/17/2015 9:55:24 AM COB : Asal Faskes Tk. I : MUARASOMA Peserta : PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS
