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Sepsis & septischer Schock
Lukas Hunziker Med. Intensivstation
Universittsspital Basel
Sepsis und septischer Schock
Definition Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik Therapie
Definition
T>38 oder 90 AF>20, pCO212000 Zellen/mm3; < 4000 Zellen/
mm3, >10% Stabkernige
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
Sepsis
SIRS im Rahmen einer dokumentierten Infektion (Kultur; visualisierte Infektion (freie Luft im Abdomen etc.)
Schwere Sepsis
Thrombozyten 3sec
kardiale Dysfunktion
Urin < 0,5ml/kg KG >1h oder Nierenersatzverfahren
Laktat >2 mmol/L
acute lung injury/ARDS akute Bewusstseinsvernderung oder pathologisches EEG
2
Septischer Schock Schwere Sepsis + MAP < 60 mmHg (< 80 mm Hg bei Pat. mit art.
Hypertonie) nach 40 bis 60 mL/kg Kristalloiden Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten
Refraktrer septischer Schock >0.25 mcg/kg KG Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten
Epidemiologie
- USA: 750000 Flle mit schwerer Sepsis/Jahr; Kosten 22100 $/Fall
(Angus DC et al., Crit. Care Med 2001; 29:1303-1310)
- Zunahme der Inzidenz: (Martin GS et al., N Engl. J Med 2003; 348:1546-1554) 1979 83/100000 2000 240/100000
- Deutschland (Engel C et al., Intensive Care Med 2007; 33: 606-618.-1554) 76-110/100000
Vincent JL et al., Crit Care Med. 2006, 34(2):344-53.
Fall: 60 j. Patient
bisher gesund Verlegung aus peripherem Spital, intubiert,
kreislaufinstabil, vasoaktivapflichtig Anamese: 1 Woche Hftschmerzen rechts, verstrktes
Schwitzen, Fieber nicht gemessen Eintrittstag: neben dem Bett nicht ansprechbar
aufgefunden
Fall Status bei Eintritt: T 38.8, GCS 4-6 (Propofol fr Tubus),ITN,
BD 109/63 (15ug/min Noradrenalin), reine HT, ZVD erhht, AF 46/min mit unauffllige Auskultation, Abdomen weich, rege DG. Anurie. Integument unauffllig
CT-Schdel-Thorax-Abdomen-Becken: kein relevanten Befund, Atelektasen basal bds.
TTE: hyperdyname Ventrikel, Vitien nicht beurteilbar
Labor: pH 7.0, Lactat 10,3, pO2 6,3 kPa Leukocyten 3,1, CRP 202 Thrombocyten 28, Fibrinogen 0,8
Beurteilung: Septischer Schock mit Multiorganversagen (4)
3
Hmodiafiltration NA bis 100ug/min
Frage
Was wrden Sie als nchstes tun? 1. Herzchirurgie 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem
Protein C (Xigiris) 3. erneute Bildgebung/TEE 4. Therapieabruch
Frage
Was wrden Sie als nchstes tun? 1. Herzchirurgie 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem
Protein C (Xigiris) 3. erneute Bildgebung/TEE 4. Therapieabruch
Beurteilung
Refraktrer septischer Schock bei Staphylokokken Aortenklappenendokarditis mit multiplen septischen Embolien cerebral, Niere und GI (Darmischmie)
Elbers PWG Critical Care 2006 Cinel I et al., Crit Care Med 2009
normal
Sepsis
4
Mikrosystem Bakterien, Endotoxine
unspezifische immunologische Reaktion
Mitochondriale Dysfunktion
Mikrozirkulationsstrung Shunt
Hypoxmie auf zellulrer Ebene (cytopathic hypoxia); ATP Mangel, Lactatanstieg
Organdysfunktion
Multiorganversagen
Exitus (Vasoplegie, Asystolie)
metabolische Azidose (zellulre Hypoxmie, renale Ursache)
respiratorische Erschpfung
Makrosystem
verminderter peripherer O2-Ausschpfung (SvO2 hoch)
Multiorgan- versagen
Diagnostik Anamnese und klinische Untersuchung :
Vorerkrankungen? Immunstatus? Krzliche Operation (Anastamoseninsuffizienz)? Splenektomie? Tropenrckkehr?
Labor : 2x2 Blutkulturen/Urinstatus und Kulturen je nach
Fokus: Aszites, Liquor, Sputum, Wunden
ABGA oder VBGA (Lactat, pH)
Bildgebung: abhngig von Klinik
Therapie
Grundstzlich: erkennen frhe Antibiotikagabe Kreislaufstabilisierung (Volumen,
Vasoaktiva) rasche Fokussanierung
5
2004, Revision 2008 Dellinger RP et al., Crit Care Med 2008
GRADE system:
Empfehlung: 1 = stark
2 = schwach
Qualitt der Evidenz A = hoch B = mittel
C = schwach D = sehr schwach
severe sepsis bundles
E. Rivers, et al. N Eng J Med 2001; 345:1368-1377
< 6h: GRADE 1C
ScvO2 ~ Hb und HZV
Antibiotika
Beginn < 1h septischer Schock 1B schwere Sepsis 1D
Adquate Kultivierung vor Antibiotikagabe (ohne Verzgerung) 1D
Kontrolle des infektisen Fokus
spezifische anatomische Diagnose < 6h (1C) Kontrolle des infektisen Fokus so rasch wie
mglich (nach initialer Stabilisierung) 1C (Ausnahmen: infizierte nekrotisierende Pankreatitis)
Minimal-invasive Fokussanierung (1D) Katheterentfernung (1C)
Vasopressoren
Noradrenalin oder Dopamin (1C) De Baker D et al. N Eng J Med 2010; 362:779-789
Noradrenalin
kein Epinephrin, Phenylephrin oder Vasopressin als erste Wahl (2C)
kein low-dose Dopamin zur renalen Protektion 1A
Inotropika
Dobutamin bei myokardialen Dysfunktion (tiefes HZV, hohe Fllungsdrcke) 1C
keine Maximierung vom Herzindex 1B
6
Kortikosteroide
Hydrocortison (4x50mg/24h; = 25
2B (aber, bis 30 Tage postoperativ 2C) Kontraindikationen beachten (Thrombozytopenie, OAK,
Clopidogrel < 3 Tage , GI-Blutung 10mmol/l (mit Zielwert um 8.3mmol/l)
Diverses
Ziel Hmoglobin 70-90g/l 1B Sepsis induziertes ARDS
Ziel Tidalvolumen 6ml/kg Idealkrpergewicht 1B Plateau-Druck < 30cmH20 1C
Nierenersatzverfahren: kontinuierliche Hmodiafiltration vs intermit.
Dialyse bei schwerer Sepsis sind vergleichbar 2B Kontinuierliche Hmodiafiltration ist bei
hmodynamisch-instabilen Patienten vorzuziehen 2D
DANKE
Referenzen Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International
guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008
De Backer D et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New Engl J Med 2010, 362, 779-789.
Finfer S et al. Intensive versus conventional glucose control in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 360, 1283-1297.
Bellomo R et all. Intensity of continous renal-replacement therapy in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 361, 1627-1628.
Cruz DN et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009, 301, 2445-2452.
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Potentielle Therapien und aktuelle Studien
Cruz DN, et al. JAMA 2009; 301:2445-52
Polymyxin-B-Hmoperfusion Bindung von Endotoxinen
PROWESS SHOCK rhAPC bei Patienten mit schwerem septischem
Schock (Multiorganversagen) TLR4 Blockierung, Statinen