PEMERINTAH KOTA BANJARMASINDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMURUS DALAMJL. Darmawangsa RT.17 No.01 Komp. Beruntung Jaya

BANJARMASIN Kode Pos : 70248

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATANNOMOR: 045.2/ 0192 / PKM-PD/2015

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:I. Nama : Bendrian Sari, Amd

NIP : 19840820 201001 1 009Sebagai bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pemurus Dalam yang lama, berdasarkan surat keputusan walikota Banjarmasin Nomor 170 Tanggal 26 Februari 2014 yang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.

II. Nama : Eti Nuryati, SKMNIP : 19670228 199103 2 008Sebagai Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pemurus Dalam yang baru, berdasarkan Surat Keputusan Walikota Banjarmasin Nomor 7 Tanggal 2 Januari 2015 yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua. Selanjutnya pihak pertama dan pihak kedua melakukan serah terima jabatan dengan ketentuan sebagai berikut :1. Pihak pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dan pihak kedua menerima penyerahan

tersebut berupa :a. Jabatan Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pemurus

Dalam.b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusanya yang berkaitan dengan

jabatan tersebut.2. Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai akibat segala

tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima dan pihak kedua bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima dilaksanakan.

3. Pihak pertama dan pihak kedua masing-masing menyadari dan menginsyafi serta bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh masih didalam tanggung jawab masing-masing.

4. Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud pasal 1 hurup b diatas adalah buku kas Umum dan buku Pembantunya serta bukti-bukti pengeluaran.

5. Berdasarkan hasil pemeriksaan pembukuan bendaharaa. Saldo Kas Bendahara : Rp.-b. Saldo Bank : Rp.72.926.500’-

Di Buat : di BanjarmasinPada Tanggal : 31 Desember 2014.

Yang menyerahkan yang MenerimaPihak Pertama pihak kedua

Bendrian Sari, Amd Eti Nuryati, SKMNIP.19840820 201001 1 009 NIP. 19670228 199103 2 008

Saksi I Nama : A. RahmatJabatan: Kepala Tata Usaha Puskesmas Pemurus Dalam

Saksi II Nama : Rahmawati, AMKJabatan: Pengelola JKN Puskesmas Pemurus Dalam

Mengetahui/Mengesahkan Kepala Puskesmas Pemurus Dalam

dr. Hj. NovitaNIP.19761124 200501 2 011

PEMERINTAH KOTA BANJARMASINDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMURUS DALAMJL. Darmawangsa RT.17 No.01 Komp. Beruntung Jaya

BANJARMASIN Kode Pos : 70248

Nomor : 045.2/056 /III/PKM-PD/2015 Kepada Yth,

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Pimpinan Cabang Utama

Perihal : Permohonan Pergantian Bendahara Bank Kal-Sel Banjarmasin

JKN Puskesmas Pemurus Dalam di -

Banjarmasin

Dengan Hormat,Sehubungan dengan adanya kebijakan baru pada Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin yang memisahkan tugas dan fungsi Pengelola Keuangan Puskesmas dan Bendahara Dana Kapitasi JKN Di Puskesmas, Maka dari itu kami mengajukan surat permohonan seperti perihal tersebut diatas, dengan formasi sebagai berikut :

I. Nama : Bendrian Sari, AmdNIP : 19840820 201001 1 009Sebagai bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pemurus Dalam yang lama, berdasarkan surat keputusan walikota Banjarmasin Nomor 170 Tanggal 26 Februari 2014 yang selanjutnya di sebut pihak pertama.

II. Nama : Eti Nuryati, SKMNIP : 19670228 199103 2 008

Sebagai Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Pemurus Dalam yang baru, berdasarkan Surat Keputusan Walikota Banjarmasin Nomor 7 Tanggal 2 Januari 2015 selanjutnya disebut pihak kedua.

Berdasarkan perihal tersebut, maka untuk selanjutnya segala sesuatu yang berhubungan dengan Transaksi Rekening Giro Nomor 001.00.04.01261.1 pada Bank Kal-Sel Menjadi Wewenang dan Tanggung Jawab Pihak Kedua.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan semoga dapat diperkenankan, Terima Kasih.

Di Buat : di BanjarmasinPada Tanggal : 11 Maret 2015 Kepala Puskesmas Pemurus Dalam

dr. Hj. NovitaNIP.19761124 200501 2 011