EKGEKG KURSUKURSU

RİTİM BOZUKLUKLARI

Doç. Dr. Serdar Bayataİzmir Atatürk Eğt. Ve Araş. Hast.

1.Kardiyoloji Kliniği

İİLETLETİİ SSİİSTEMSTEMİİ

EKG EKG DERDERİİVASYONLARIVASYONLARI

2 tip EKG derivasyonu vard2 tip EKG derivasyonu vardıırrEkstremiteEkstremite derivayonlarderivayonlarıı (DI, DII, DIII, AVR, AVL, (DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF) AVF) PrekordiyalPrekordiyal olanlar (V1olanlar (V1--6) 6)

Hastanelerde 12, alanda ise genellikle 3 Hastanelerde 12, alanda ise genellikle 3 leadlead((bipolarbipolar leadlerleadler) kullan) kullanııllıır.r.YaYaşşamamıı tehdit eden tehdit eden disritmilerindisritmilerin tantanıınmasnmasıı iiççin 1 in 1 derivasyon yeterlidirderivasyon yeterlidir

En sEn sıık tercih edilen k tercih edilen DIIDII’’dirdir, , çüçünknküü kalbin elektriksel akskalbin elektriksel aksııyla aynyla aynııyyööndedir.ndedir.

EKG REKG RİİTM TM ŞŞERERİİDDİİNNİİN N YORUMLANMASIYORUMLANMASI

HHıızzRitmRitmP DalgasP DalgasııPP--R R İİntervalintervaliQRS KompleksiQRS Kompleksi

HIZHIZ

•Bradikardi <60 Normal 100> Taşikardi

EKG REKG RİİTM TM ŞŞERERİİDDİİNNİİN N YORUMLANMASIYORUMLANMASI

EKG HIZ HESAPLAMASIEKG HIZ HESAPLAMASI

RR--R R intervalineintervaline ggööre yapre yapıılan hlan hıız z hesaplanmashesaplanmasıı::

300 / b300 / büüyyüük kare sayk kare sayııssıı1500 / k1500 / küçüüçük kare sayk kare sayııssıı

RitmRitm ddüüzensiz ise:zensiz ise:15 tane b15 tane büüyyüük kare ik kare iççindeki indeki QRSQRS’’lerlertoplanarak 20 ile toplanarak 20 ile ççarparpııllıırr

EKG HIZ HESAPLAMASIEKG HIZ HESAPLAMASI

EKG REKG RİİTM TM ŞŞERERİİDDİİNNİİN N YORUMLANMASIYORUMLANMASI

RRİİTMTM

• Ritm düzenli mi?•R-R intervallerinin düzenli olup olmadığı incelenir

EKG REKG RİİTM TM ŞŞERERİİDDİİNNİİN N YORUMLANMASIYORUMLANMASI

P Dalga AnaliziP Dalga Analizi

•P dalgası var mı?•P dalgaları birbirine benziyor mu?•P-P aralıkları düzenli mi?•Her P dalgasını QRS takip ediyor mu?•P dalgası +/- mi?

EKG REKG RİİTM TM ŞŞERERİİDDİİNNİİN N YORUMLANMASIYORUMLANMASI

P-R İntervali Analizi• Atriyal depolarizasyon + uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir.• 0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük kare).•Uzun PR intervali ile 1.derece AV blok tanısı konur

EKG REKG RİİTM TM ŞŞERERİİDDİİNNİİN N YORUMLANMASIYORUMLANMASI

QRS Kompleksi AnaliziQRS Kompleksi Analizi

•Bütün QRS kompleksleri benzer mi?•QRS’in süresi nedir?

-0.12’nin altında mı?-Geniş QRS kompleksi mi var?

NORMAL QRS KOMPLEKSNORMAL QRS KOMPLEKSİİ

SSüüre < 0.12 sn (3 kre < 0.12 sn (3 küçüüçük kare) k kare) Anormal derecede geniAnormal derecede genişş QRS durumunda; QRS durumunda; sasağğ veya sol dal bloveya sol dal bloğğuu, ventrik, ventriküüler ritim, ler ritim, hiperkalemihiperkalemi

Patolojik Q dalgalarPatolojik Q dalgalarıı yokturyokturGGööğğüüs derivasyonlars derivasyonlarıında 0.04sn.nda 0.04sn.’’den kden kıısa sa ve aynve aynıı derivasyondaki R dalgasderivasyondaki R dalgasıınnıın n 1/41/4’ü’ünden knden küçüüçük olmalk olmalıı

NORMAL SNORMAL SİİNUS RNUS RİİTMTMİİ

EKG EKG öözellikleri; zellikleri; Belirgin olarak izlenebilen P dalgalarBelirgin olarak izlenebilen P dalgalarıı olmalolmalııHer P dalgasHer P dalgasıınnıı bir QRS kompleksi takip etmelibir QRS kompleksi takip etmeliQRS komplekslerinin hQRS komplekslerinin hıızzıı sabit olmalsabit olmalııPR PR intervaliintervali normal ve sabit olmalnormal ve sabit olmalııP dalga hP dalga hıızzıı 6060--100 aras100 arasıında olmalnda olmalııVaryasyon >10% = sinVaryasyon >10% = sinüüs aritmisis aritmisi

SSİİNUZAL ARNUZAL ARİİTMTMİİ

Kalp hızı

Genelde 60-

100/dk

Ritim

İnspirasyonla artar, expirasyonla azalır

Düzensiz

P dalgası PR intervali QRSHer QRS’den önce,

birbirinin aynı p dalgası

0.12-0.20sn <0.12sn

RRİİTM ve TM ve İİLETLETİİM BOZUKLUKLARIM BOZUKLUKLARI

Erken vurularErken vurularKaKaççak vurularak vurularTaTaşşiaritmileriaritmilerBradiaritmilerBradiaritmiler

Temel bazTemel bazıı tantanıımlamalarmlamalar

Ektopik vuru, erken vuru, kaEktopik vuru, erken vuru, kaççak vuru?ak vuru?

VentrikVentriküüler, ler, supraventriksupraventriküülerler??

KompansatuvarKompansatuvar veya veya nonkompansatuarnonkompansatuar

pausepause??

RentryRentry??

Beklenen vuruBeklenen vuru

Beklenen vurugelmemiş

Beklenen vurugelmemiş

Kaçak vuruKaçak vuru

Erken vuruErken vuru

AA

BB

SupraventrikülerSupraventriküler

VentrikülerVentriküler

Kavşak (Nodal-Junctional)Kavşak (Nodal-Junctional)

Fibröz iskeletFibröz iskelet

VentrikVentriküüler, ler, supraventriksupraventriküülerler??

< 2RR< 2RR

= 2RR= 2RR

Nonkompansatuvar pauseNonkompansatuvar pause

Kompansatuvar pauseKompansatuvar pause

Kompansatuar veya Nonkompansatuar pause

ReentryReentry

Yeniden giriYeniden girişş!!BirBirççok taok taşşikardi ve ikardi ve ritmritm bozuklubozukluğğundan undan sorumlusorumlu

AVNRTAVNRTAVRTAVRTA A FlatterFlatterVTVT

Aksesuvar yol(WPW sendromu)

Aksesuvar yol(WPW sendromu)

ReentranReentran halkalar nerelerde halkalar nerelerde oluoluşşabilir?abilir?

İnfarktüsSkar dokusuİnfarktüs

Skar dokusuAV düğümAV düğüm

SA düğümSA düğüm

AtriyumAtriyum

ATRATRİİYAL ERKEN VURULARYAL ERKEN VURULAR

AEV AEV İİÇÇİİN 3 FARKLI SONLANIN 3 FARKLI SONLANIŞŞ

1. Normal IV iletili AEV2. İletilmemiş EAV3. RBBB aberasyonu gösteren AEV

KAVKAVŞŞAK ERKEN VURUSUAK ERKEN VURUSU

UNUNİİFOKAL VENTRFOKAL VENTRİİKKÜÜLER LER ERKEN VURULARERKEN VURULAR

MULTMULTİİFOKAL VENTRFOKAL VENTRİİKKÜÜLER LER ERKEN VURULARERKEN VURULAR

BBİİGEMGEMİİNE VENTRNE VENTRİİKKÜÜLER LER ERKEN VURULARERKEN VURULAR

VENTRVENTRİİKKÜÜLER COUPLETLER COUPLET

VENTRVENTRİİKKÜÜLER TRLER TRİİPLETPLET

Atriyal fibrilasyonAtriyal fibrilasyon

Değişken bloklu A flatter

Değişken bloklu A flatter

Multifkal. atr. taş.Multifkal. atr. taş.

AVNRTAVNRT

AVRTAVRT

Atriyal taşikardiAtriyal taşikardi

Atriyal flatterAtriyal flatter

Aberran iletimliSVTAberran iletimliSVT

AVRTAVRT

Monomorfik VTMonomorfik VT

Polimorfik VTNormal QT

Polimorfik VTNormal QT

Polimorfik VTUzun QT

Polimorfik VTUzun QT

WPW + A fibWPW + A fib

Düzenli Düzensiz Düzensizpolimorfik

Düzenlimonomorfik

TAŞİKARDİLERTAŞİKARDİLER

DAR KOMPLEKSLİ(QRS < 0.12 sn)

DAR KOMPLEKSLİ(QRS < 0.12 sn)

GENİŞ KOMPLEKSLİ(QRS > 0.12 sn)

GENİŞ KOMPLEKSLİ(QRS > 0.12 sn)

Sinüs taşkSinüs taşk

SSİİNUZAL TANUZAL TAŞİŞİKARDKARDİİ

Her QRS kompleksinden önce bir p dalgası mevcut

25 mm/sn 1mV / 10mm

V1

SinSinüüs tas taşşikardisiikardisi

Kalp hızı 155/dkSağ dal bloğu

Kalp hızı 155/dkSağ dal bloğu

SinSinüüs Tas Taşşikardisi + Sol Dal Bloikardisi + Sol Dal Bloğğuu

Her QRS kompleksinden önce bir p dalgasımevcut

AVRTAVRTAAtriyoventriktriyoventriküülerler RReentraneentran TTaaşşikardiikardi

Atriyumlar ile Atriyumlar ile ventrikventriküüllerilleri birlebirleşştiren tiren aksesuvaraksesuvar iletim iletim yollaryollarıı ile normal AV iletim sisteminin bir kile normal AV iletim sisteminin bir kıısmsmıından ndan oluoluşşan an reentranreentran halkayhalkayıı kullanan bir takullanan bir taşşikardi tikardi tüürrüüddüürr..

AksesuvarAksesuvar yol varlyol varlığıığında nda ventrikventriküülluyaruyarıılmaslmasıı ((PreeksitasyonPreeksitasyon))

WolfWolf--ParkinsonParkinson--WhiteWhite SendromuSendromu

Kısa PR intervali

Delta Dalgası

AVRT sAVRT sıırasrasıında EKG bulgularnda EKG bulgularıı

QRS hQRS hıızzıı 150150--240/240/dkdk arasarasıında olabilirnda olabilir

QRSQRS’’ninnin hemen bitiminde o hemen bitiminde o

derivasyondaki normal P dalgasderivasyondaki normal P dalgasıınnıın n

yyöönnüüne ters yne ters yöönlnlüü (yukar(yukarııdan adan aşşaağığıya ya

yyöönlnlüü) bir p) bir p’’ dalgasdalgasıı izlenir. izlenir.

AVRT sAVRT sıırasrasıında EKG bulgularnda EKG bulgularıı

ReenteranReenteran uyaruyarıı ventrikventriküüllere normal AV llere normal AV yolu kullanarak iner ve yolu kullanarak iner ve atriyumlaraatriyumlaraaksesuvaraksesuvar yol yol üüzerinden dzerinden döönerse nerse QRSQRS’’lerlernormal gnormal göörrüünnüümde, yani dar komplekslidir mde, yani dar komplekslidir ((ortodromikortodromik tataşşikardiikardi))Aksi durumda (yani Aksi durumda (yani aksesuvaraksesuvar yoldan yoldan aaşşaağığı, normal AV yoldan yukar, normal AV yoldan yukarıı) ise ) ise QRSQRS’’lerler genigenişş olur (olur (antidromikantidromiktataşşikardiikardi))

OrtodromikOrtodromik AntidromikAntidromik

II

AVRT (AVRT (ortodromikortodromik tataşşikardi)ikardi)

10mm/mV 25mm/sn

AVRT (AVRT (antidromikantidromik tataşşikardi)ikardi)

AVNRTAVNRTAAtriyotriyoVVentrikentriküülerler NNodal odal RReentraneentran TTaaşşikardiikardi

SSıık rastlanan dar kompleks tak rastlanan dar kompleks taşşikardilerden ikardilerden biridirbiridirGenellikle P dalgalarGenellikle P dalgalarıı ayayıırdrd edilemezedilemezQRS kompleksi normaldirQRS kompleksi normaldirQRS hQRS hıızzıı 150150--240/240/dkdk arasarasıında olabilirnda olabilirVagal Vagal menevralarmenevralar veya adenozin ile veya adenozin ile sonlandsonlandıırrıılabilirlabilir

AVNRTAVNRTAAtriyotriyoVVentrikentriküülerler NNodal odal RReentraneentran TTaaşşikardiikardi

Yavaş iletimKısa refrakter periyod

Yavaş iletimKısa refrakter periyod

Hızlı iletim, Uzun Refrakter periyod

Hızlı iletim, Uzun Refrakter periyod

Refrakterlikten kurtulmamışRefrakterlikten kurtulmamış

Refrakterlikten kurtulmuşRefrakterlikten kurtulmuş

25 mm/sn 1mV / 10mm

DII

AVNRTAVNRT

Atriyal taAtriyal taşşikardiikardi((FokalFokal atriyal taatriyal taşşikardi)ikardi)

AtriyumlardaAtriyumlardabelirli bbelirli böölgelerdeki lgelerdeki otomatiklik artotomatiklik artışıışısonucunda ortaya sonucunda ortaya ççııkan dar QRS kan dar QRS kompleksli bir kompleksli bir tataşşikardiikardi

Atriyal taAtriyal taşşikardiikardi

DDüüzenlizenli PP’’ dalgalardalgalarıı vardvardıırr. Bu . Bu dalgalardalgalar her her zamanzaman ggöörrüülemeyebilirlemeyebilir..Atriyal hAtriyal hıız 160z 160--250/250/dkdk arasarasıındadndadıır.r.QRS QRS aralararalarıı genelde genelde ddüüzenlidirzenlidir, 1:1, 2:1, , 1:1, 2:1, 3:1 gibi AV iletim s3:1 gibi AV iletim sööz konusu olabilir.z konusu olabilir.DeDeğğiişşken AV iletim varlken AV iletim varlığıığında dnda düüzensiz zensiz QRSQRS’’lerler ggöörrüülebilir. lebilir. QRS QRS morfolojisimorfolojisi sinsinüüss ritmindekiritmindeki gibidirgibidirancak bazen ancak bazen aberranaberran iletim olabilir.iletim olabilir.

MULTMULTİİFOKAL ATRFOKAL ATRİİYAL TAYAL TAŞİŞİKARDKARDİİ

Hız > 100/dk, ≥ 3 değişik morfolojide “p “ dalgası mevcut

Atriyal Atriyal fibrilasyonfibrilasyon

AtriyumlardakiAtriyumlardaki ççok ok saysayııda mikroda mikro--reentranreentranhalkalar ile ortaya halkalar ile ortaya ççııkan kan bir bir ritmritm bozuklubozukluğğu.u.AV dAV düüğğüüm m refrakterrefrakterperiyoduna uygun periyoduna uygun olarak dolarak düüzensiz zensiz ventrikventriküüler aktivasyon ler aktivasyon

NORMAL VENTRNORMAL VENTRİİKKÜÜLER YANITLI LER YANITLI ATRATRİİYAL FYAL FİİBRBRİİLASYONLASYON

HHıızlzlıı VentrikVentriküüler yanler yanııtltlıı Atriyal Atriyal FibrilasyonFibrilasyon

Ritim irregüler, Ventriküler hız ≈ 150/dk

Aberran iletili vurularST depresyonları

10mm/mV 25mm/sn

AksesuvarAksesuvar yolda atriyal yolda atriyal fibrilasyonfibrilasyonssıırasrasıında nda ççok hok hıızlzlıı iletim iletim

Atriyal Atriyal FlatterFlatter

EKGEKG’’de dde düüzenli zenli P P dalgadalgalarlarıı yerineyerine testeretestere

didişşii şşeklindeeklinde flatter flatter dalgalardalgalarıı ggöörrüüllüürr

Atriyal Atriyal ritmritm ddüüzenlizenli veve hhıızlzlııddıırr (250(250--350/dk)350/dk)

QRS QRS morfolojisi morfolojisi geneldegenelde normaldirnormaldir

AV iletimin durumuna gAV iletimin durumuna gööre re QRS QRS aralararalarıı

ddüüzenlizenli veyaveya dedeğğiişşkenken olabilirolabilir

Atriyal Atriyal FlatterFlatterSaSağğ, sol veya , sol veya herikiherikiatriyumu iatriyumu iççine alabilen ine alabilen makroreenteranmakroreenteran bir bir aritmi taritmi tüürrüüddüür. r. SaSağğ atriumdaatriumdacounterclockcounterclock veya veya clockwiseclockwise ddöönnüüşştipik A tipik A flatterflatterDiDiğğerleri erleri atipikatipik A. A. flatterflatterveya veya makroreenteranmakroreenteranatriyal taatriyal taşşikardi. ikardi.

2:1 Ge2:1 Geççiişşli Atriyal li Atriyal FlatterFlatter

Ventriküler hız: 150/dk

Atriyal hız: 300/dk

Flatter dalgalarının yarısı QRS içinde gömülü

10mm/mV 25mm/sn

Vagal StimülasyonVagal Stimülasyon

2:1 iletim2:1 iletim 5:1 iletim5:1 iletim

Atriyal flatterAtriyal flatter

MonomorfikMonomorfik VTVTEEşş bibiççimli imli QRSQRS’’lerler

PolimorfikPolimorfik VTVTDeDeğğiişşik biik biççimli QRSimli QRS’’ lerler

--TorsadesTorsades De De PointesPointes

VT SINIFLAMASIVT SINIFLAMASI

VENTRVENTRİİKKÜÜLER TALER TAŞİŞİKARDKARDİİ((prekordiyalprekordiyal derivasyonlarda derivasyonlarda konkordanskonkordans mevcut)mevcut)

VENTRVENTRİİKKÜÜLER TALER TAŞİŞİKARDKARDİİ

AV Disosiasyon

VENTRVENTRİİKKÜÜLER FLER FİİBRBRİİLASYONLASYON

Kaba DalgalKaba Dalgalıı VFVFElektriksel tedaviye daha iyi yanElektriksel tedaviye daha iyi yanııt verirt verir

İİnce Dalgalnce Dalgalıı VFVFElektriksel Tedavisi geciken kaba dalgalElektriksel Tedavisi geciken kaba dalgalııVFVF’’ninnin ddöönnüüşşüümmüüTedaviye yanTedaviye yanııttıı kkööttüüddüürr

TORSADES DE POTORSADES DE POİİNTESNTES((PolimorfikPolimorfik ventrikventriküüler Taler Taşşikardi)ikardi)

BRADBRADİİKARDKARDİİK RK RİİTTİİMLERMLER

SinusSinus BradikardisiBradikardisiSinoatriyalSinoatriyal ççııkkışış blokublokuSinuzalSinuzal arrestarrestAV blokAV blok

1.derece AV blok1.derece AV blok2. derece tip 1 ve tip 2 bloklar2. derece tip 1 ve tip 2 bloklarTam AV blokTam AV blok

Bloklu Bloklu AtrialAtrial FibrilasyonFibrilasyon ve ve FlatterFlatterNodal ve ventrikNodal ve ventriküüler kaler kaççak ritimlerak ritimlerAsistoliAsistoli

SSİİNUZAL BRADNUZAL BRADİİKARDKARDİİ

SSİİNOATRNOATRİİYAL YAL ÇÇIKIIKIŞŞ BLOKUBLOKU

SSİİNUZAL ARREST (PAUSE)NUZAL ARREST (PAUSE)

BLOKLU ATRBLOKLU ATRİİYAL FLATTERYAL FLATTER

YAVAYAVAŞŞ ATRATRİİYAL FYAL FİİBRBRİİLASYONLASYON

ATRATRİİYOVENTRYOVENTRİİKKÜÜLER BLOKLER BLOK

I.I. DERECE AV BLOKDERECE AV BLOKPR PR aralaralığıığınndada uzamuzamaa (5 (5 kküçüüçükk karedenkareden dahadahafazlafazla; > 0.20 sn; > 0.20 sn))Her Her P P dalgasdalgasıınnıı birbir QRS QRS kompleksikompleksi izlerizlerGenellikle tGenellikle tedaviedavi gerektirmezgerektirmez

75

II. DERECE AV BLOK:Mobitz Tip I (Wenckebach)

• PROGRESİF PR UZAMASI• PR uzaması, bir P dalgasına QRS yanıtı oluşmayana

kadar devam eder. • Bir P dalgası bloke olduktan sonra normal bir PR aralığı

ile başlayan yeni bir siklus başlar

II. Derece AV BlokII. Derece AV BlokMobitzMobitz Tip 2Tip 2

PR aralPR aralığıığı sabit ancak normal veya uzamsabit ancak normal veya uzamışış olabilir. olabilir. Normal Normal ritmritm ssüürerken drerken düüzenli olarak bir P dalgaszenli olarak bir P dalgasıına na QRS yanQRS yanııttıı alalıınamaz. namaz. Kalbin ileti sisteminde kalKalbin ileti sisteminde kalııccıı bir hasar oldubir hasar olduğğunu unu ggöösterir ve sterir ve AV tam bloAV tam bloğğaa ilerleyebilir. ilerleyebilir.

III. DERECE AV BLOKIII. DERECE AV BLOK(Tam Blok)(Tam Blok)

Atriyumlar ve Atriyumlar ve ventrikventriküüllerller birbirinden babirbirinden bağığımsmsıız z VentrikVentriküüll hhıızzıı genellikle dgenellikle düüşşüüktktüür r P dalgalarP dalgalarıı ile ile QRSQRS’’lerler kendi aralarkendi aralarıında dnda düüzenli zenli olarak oluolarak oluşşur ve ur ve QRSQRS’’lerler genigenişştir. tir. PR aralPR aralııklarklarıınnıın sabit olmamasn sabit olmamasıı, 2. derece , 2. derece MobitzMobitztip tip IIII’’denden ayrayrıımmıında nda öönemlidir.nemlidir.

NODAL KANODAL KAÇÇIIŞŞ RRİİTMTMİİ

QRS komplekslerinden önce p dalgasıyok

Hız: 50/dk

İİDDİİYOVENTRYOVENTRİİKKÜÜLER RLER RİİTMTM

VentrikVentriküüler ler AsistoliAsistoli (P(P--wavewave asistoliasistoli))

AtrialAtrial + Ventrik+ Ventriküüler ler AsistoliAsistoli

PrognozuPrognozu ççok kok kööttüüddüürr

İİnce dalgalnce dalgalıı VF ile karVF ile karışışabilirabilir

Kalp pili ona hasta Kalp pili ona hasta (DDD: atriyal (DDD: atriyal pacepace--ventrikventriküüler ler

pacepace))

Atriyal pace spike

Ventriküler pace spike